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ANATOMA QUIRRGICA DeL PNCReAS

CARLOS OCAMPO
Jefe de Unidad Ciruga General en el Hospital Municipal C. Argerich de Buenos Aires

HUGO ZANDALAZINI
Mdico Cirujano del Servicio de Ciruga General del Hospital Municipal C. Argerich de Buenos Aires

Debido a su localizacin, el pncreas fue durante mucho tiempo un rgano inaccesible. Su posicin retroperitoneal en el abdomen superior dificulta tanto su exploracin clnica como la radiolgica. En la actualidad, la incorporacin de modernos mtodos por imgenes permite determinar con exactitud el tamao, la localizacin y las relaciones del pncreas. El conocimiento de la anatoma del pncreas es de fundamental importancia no slo para una correcta exploracin quirrgica sino tambin para una adecuada interpretacin de los estudios por imgenes. El propsito del captulo es describir los principales aspectos de la embriologa y la anatoma del pncreas. ANATOMIA QUIRURGICA El pncreas esta dispuesto transversalmente en el retroperitoneo entre el duodeno a la derecha y el bazo a la izquierda, a la altura de L1 -L2. Se relaciona con la trascavidad de los epiplones por arriba, el mesocolon transverso por adelante y el epipln mayor por abajo. La glndula pancretica pesa entre 85 a 100 gr y mide entre 14 a 18 cm. Su peso esta constituido por agua en el 71% y por protenas en el 13%, mientras que su composicin grasa es variable y puede oscilar entre 3 y 20%. Anatmicamente esta dividido en 4 porciones, la cabeza (la porcin hacia la derecha de los vasos mesentricos) el cuello (por delante de los vasos mesentricos) y el cuerpo y la cola a la izquierda de los vasos mesentricos). (Fig. 1) Cabeza: Se relaciona hacia adelante con el estmago, el colon y el mesocolon transverso. Por detrs se relaciona con el rin derecho, hilio renal y vena cava inferior. Esta relacin con los vasos mesentricos. a.h : arteria heptica, v.e.: vena esplnica, ntimamente relacionado con la cara interna del duodeno y adherido al plano posterior mediante la fascia de coalescencia de Treitz. La adherencia del duodeno al pncreas empieza aproximadamente a 3 cm del ploro, en donde la arteria gastroduodenal, preglandular,
OCAMPO C y ZANDALAZINI H; Anatoma quirrgica del pncreas Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-468: 1-6.
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Fig. 1. Divisin anatmica del pncreas en cabeza, cuerpo y cola de acuerdo a la a.m.s.: arteria mesentrica superior, v.m.s.: vena mesentrica superior.

cruza la cara posterior de la primera porcin del duodeno. La segunda porcin duodenal esta ntimamente pegada a la superficie del pncreas lo que hace imposible la separacin total de estos dos rganos. La tercera porcin del duodeno es fcil de separar del pncreas, ya que solo esta unida por hojillas peritoneales y elementos vasculonerviosos con un plano de despegamiento muy laxo. La cuarta porcin esta situada a cierta distancia del tejido pancretico, y para liberarla basta con seccionar los vasos, dispuestos en forma de arcos junto al duodeno. Sobre la cara anterior del duodenopncreas se implanta la raz del mesenterio describiendo una ligera oblicuidad hacia arriba y a la izquierda. La implantacin de la raz del mesocolon divide a la cabeza en una porcin supramesocolonica y otra inframesocolonica. Esta ltima porcin esta adherida al mesocolon a travs de la fascia de coalescencia preduodenopancreatica o fascia de Fredet. Pncreas menor: la cabeza de pncreas presenta en su extremidad inferior e izquierda una prolongacin, el gancho (uncus, o pncreas menor de Winslow). El mismo se localiza por detrs de la vena mesentrica superior, en el 41% de los casos no supera la vena, en el 32% de los casos alcanza el intervalo entre la arteria y la vena mesentrica superior, en el 15% de los casos se extiende por detrs de la arteria mesentrica superior y en el 12% de los casos llega

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hasta la aorta. Cuando ya se ha liberado la cabeza y seccionado el istmo, la pieza de exresis esta todava fija por una lmina conjuntiva densa que fija al pncreas a la arteria mesentrica superior y a la aorta. En dicha lamina transcurren elementos nerviosos y linfticos y el segmento inicial de las arterias pancreaticoduodenales posterior y las casi totalidad de las laminas nerviosos procedentes del ganglio semilunar, del plexo preartico y del plexo mesentrico. Durante la pancreatectoma ceflica, hay que prestar especial atencin a esta lmina ya que por su espesor transcurre la arteria heptica aberrante rama de la arteria mesentrica superior. Cuerpo: El cuerpo de pncreas es completamente supramesocolnico. Anteriormente, esta cubiertos por el estmago, el ligamento gastroclico y el colon transverso. Su cara anterior se transparenta a travs de la hojilla peritoneal que constituye la pared posterior de la bolsa retrogstrica de la tras cavidad. Esta fijo al plano posterior por la fascia de coalescencia retropancretica de Toldt. Por mediacin de esta fascia la cara posterior se corresponde con el pilar izquierdo del diafragma, el rin izquierdo y su pedculo y con la cara anterior de la vena suprarrenal. El mesocolon transverso se fija a la porcin inferior del cuerpo y cola del pncreas. En contacto con la cara posterior del cuerpo discurre la vena esplnica, la misma tiene un recorrido rectilneo y esta ntimamente adherido a la cara posterior del cuerpo pncreas. Por detrs del istmo del pncreas se une a la vena mesentrica superior para formar la vena porta. A partir del istmo del pncreas, el borde superior del cuerpo esta en relacin con la arteria esplnica, la misma finaliza en el hilio esplnico dividindose en ramas esplnicas, vasos cortos y vasos gastroepiplicos izquierdos. Cola de pncreas: es el nico segmento intraperitoneal del rgano , esta contenido en el espesor del epipln pancreaticoesplnicio. La hojilla anterior de este ligamento prolonga la hojilla preglandular que tapiza el fondo de la trascavidad. La hojilla posterior se refleja sobre el peritoneo parietal posterior. A nivel del hilio esplnico, la unin de los epiplones pacreaticoesplnicos y gastroesplnicos forma el limite izquierdo de la bolsa retrogstrica de la trascavidad. Segn la extensin del adosamiento del peritoneo de la cara posterior del pncreas al peritoneo parietal primitivo, y segn la longitud del epipln pancreaticoesplncio, el pedculo esplnico ser ms o menos fcil de exteriorizar. Conductos pancreticos: El conducto pancretico principal o conducto de Wirsung drena la secrecin exocrina del pncreas. El mismo nace en la cola a partir de la confluencia de pequeos conductos, recorre todo el pncreas y desemboca junto con el coldoco intrapancretica en la ampolla de Vater. El conducto de Wirsung en el cuerpo y cola se encuentra en la porcin media entre el margen superior e inferior. En el cuello se aproxima a la cara poste2

rior y se inclina en direccin caudal y dorsal atravesando la cabeza para finalmente unirse al borde izquierdo del coldoco intra pancretico y formar la ampolla de Vater. Durante su trayecto el conducto de Wirsung recibe en ngulo recto numerosos conductos secundarios que drenan la secrecin exocrina de todo el pncreas. Un drenaje adicional del pncreas puede ser realizado a travs del conducto accesorio (Santorini) que se anastomosa con el conducto pancretico principal y drena su contenido en el duodeno a travs de la papila menor, localizada aproximadamente a 2cm por arriba de la papila mayor.4 ANATOMIA ARTeRIAL El pncreas recibe su irrigacin del tronco celiaco y la arteria mesentrica superior. Una vez que han penetrado las arterias en el pncreas las mismas se interconectan a travs de una rica red de anastomosis arteriales que hacen del pncreas un rgano particularmente resistente a la isquemia. Aproximadamente 1025% de la irrigacin vascular total del pncreas va hacia los islotes, por lo tanto estas clulas que constituyen el 1 al 2% de la masa pancretica son irrigadas de 10 a 20 veces ms que la secrecin exocrina. Cabeza: La cabeza esta irrigada por las arterias pancretico duodenales superior rama de la arteria gastroduodenal y por las arterias pancreaticoduodenal inferior rama de la arteria mesentrica superior. Ambas arterias pancreaticoduodenales se dividen en ramas anteriores y posteriores para anastomosarse y formar las arcadas arteriales anterior y posterior. Las arterias pancreaticoduodenales superiores anterior y posterior son casi constantes en su origen, mientras que las arterias pancreaticoduodnelanel inferiores anterior y posterior pueden nacer en forma separada o de un tronco comn de la arteria mesentrica superior. La arcada posterior generalmente discurre por detrs del coldoco retroduodenal y luego detrs de la cabeza del pncreas, en el espesor de la fascia de coalescencia de Treitz. La arcada anterior que es la rama terminal de la arteria gastroduodenal discurre a 1,5 cm de distancia de la pared interna del duodeno. La irrigacin de la porcin terminal del coldoco y la ampolla de Vater es provista por las ramas de la arcad posterior. Cuerpo y cola: Esta irrigada por la arteria pancretica dorsal que discurre por detrs del cuello del pncreas. Su origen es variable, puede ser rama de la arteria esplnica (40%), del tronco celiaco (22%), de la arteria mesentrica superior (14%) o de la arteria heptica comn (12%). Transcurre hacia el borde inferior y se divide en la porcin media en rama izquierda y derecha. Hacia la izquierda se convierte en la arteria pancretica transversa y a la derecha

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Fig. 2. Esquema que muestra la irrigacion arterial del pncreas. a.h.:arteria heptica, a.e.:arteria esplnica, a.gd.:arteria gastroduodenal, a.p.s.a.:arteria pancreaticoduodenal superior anterior, a.p.s.p.: arteria pancreaticoduodenal supeiror posterior, a.p.i.a.:arteria pancreaticoduodenal inferior anterior, a.p.i.p.:arteria pancreaticoduodenal inferior posterior, a.p.d:arteria pancreatica dorsal, a.p.t:arteria pancretica transversa

Fig. 3. Esquema que muestra la distribucin del sistema venoso del pncreas. v.p: vena porta, v.e.:vena esplnica, v.m.i.:vena mesentrica inferior, v.m.s.:vena mesentrica superior, v.p.d.p: vena pancreaticoduodenal posterior, v.p.d.a: vena pancreaticoduodenal anterior.

enva ramas para irrigar la cabeza y el gancho anastomosndose con la arterias pancreaticoduodenales superiores. La arteria pancretica transversa tambin puede ser rama de la arteria gastroduodenal, la gastroepiplica derecha o la arteria pancreaticoduodenal superior. Discurre por la parte inferior y posterior del pncreas para anastomosarse con la arteria pancretica magna. La arteria pancretica magna es la colateral mas grande de entre 2 a 10 colaterales que emite la arteria esplnica a lo largo de su recorrido por la porcin superior del pncreas. Generalmente nace entre el cuerpo y la cola de pncreas y desciende hacia el borde inferior del pncreas y emite ramas derecha e izquierda para anastomosarse con la arteria pancretica transversa. (Fig. 2) Anomalas arteriales: La mayora de las anomalas arteriales que tiene importancia en la ciruga pancretica involucran la arteria heptica comn y sus ramas. Una heptica comn aberrante o una arteria heptica derecha naciendo directamente de la arteria mesentrica superior se encuentra en 4,5% y 25% de los casos respectivamente.4-6 ANATOMIA VeNOSA El drenaje venoso del pncreas drena en el sistema portal a travs de la vena esplnica, la vena mesentrica superior, la vena mesentrica inferior y la propia vena porta (Fig. 3). La vena esplnica, discurre por debajo de la arteria esplnica en la porcin posterior del cuerpo y cola del pncreas, y se une por detrs del cuello del pncreas con la vena mesentrica superior para forma la vena porta. La vena mesentrica inferior puede drenar en la vena esplnica (60%) o en la vena mesentrica superior (40%). En general, las venas pancreticas corren paralela a las arterias. La cabeza del pncreas es drenada por las venas pancreaticoduodenales superior e inferior con sus respectivas
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ramas anteriores y posteriores. La rama posterior de la vena pancreaticoduodenal superior es casi constante y pasa el coldoco por detrs y termina en la cara lateral derecha de la vena porta. Las venas anterior y posterior de la vena pancreaticupduodenales inferior drena en la primera vena yeyunal en forma separada o por un tronco comn, pasando por detrs de la vena mesentrica superior. La vena pancreaticoduodenal anterior y superior drena en la vena mesentrica superior a travs del tronco venoso gastroclico o tronco venoso de Henle. Dicho tronco esta formado por la unin de tres venas, la mencionada vena pancreaticoduodenal anterior y superior, la vena gastroepiplica derecha y la vena clica media. El cuerpo y la cola de pncreas esta drenado por la vena esplnica arriba y la vena transversa por debajo. En su recorrido la vena esplnica recibe de 3 a 13 vasos cortos del pncreas.4 ANATOMIA LINFATICA El tejido intralobular del pncreas esta desprovisto de tejido linftico, el mismo comienza a partir de capilares linfticos en el tejido interlobular. Estos linfticos capilares se conectan por anastomosis para formar conductos linfticos mayores que trascurren por la superficie del pncreas generalmente alrededor de los vasos sanguneos. Los linfticos del pncreas vacan su contenido en ganglios linfticos regionales. Se han propuesto varias clasificaciones de los ganglios regionales del pncreas. Drenaje linftico de la cabeza: El drenaje linftico principal de la cabeza se hace a travs de los ndulos pancreaticoduodenales anterior17 y posterior.13 Algunos linfticos de la cabeza drenan directamente en los ndulos de la porcin inferior de la cabeza (14b,cd,v), los yuxtaarticos (9,14a) y los paraarticos.16 Los linfticos eferentes de los ndulos pancreaticoduodenales anteriores drenan en los ndulos de la porcin inferior de la

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cabeza, en los yuxta y pararticos. Los linfticos eferentes de los ndulos pancreaticoduodenales posteriores drenan en los ndulos yuxta y pararticos. Los ndulos linfticos paraarticos16, reciben en forma directa o indirecta el drenaje linfticos del pncreas, este grupo ganglionar esta localizado en las regiones bilaterales y anteriores de la aorta desde el tronco celiaco hasta el origen de la mesentrica inferior. Drenaje linftico del cuerpo y cola de pncreas: La mayora de los linfticos del cuerpo y cola de pncreas drenan en los ganglios esplnicos.10 Algunos linfticos tambin drenan directamente en ndulos de la porcin inferior de la cabeza o paraarticos. Los linfticos eferentes de los ndulos esplnicos drenan en los ganglios yuxta y paraarticos. ANATOMIA De LOS NeRVIOS Como cualquier otro rgano abdominal el pncreas esta inervado por nervios simpticos y parasimpticos. Los nervios simpticos se originan principalmente de los nervios esplcnicos mayores y menores El nervio esplcnico mayor esta usualmente formado por ramas del ganglio simptico T4-10 y el nervio esplcnico menor por los ganglios T9-L2. Los nervios esplcnicos pasan a travs del diafragma para formar el plexo celiaco. La innervacin parasimptico del pncreas se origina de los nervios vagos y llegan al pncreas a travs del plexo celiaco. La principal ruta tanto de nervios simpticos y parasimpticos desde el plexo celiaco hasta el pncreas se realiza de la siguiente forma: 1) Va directa del ganglio celaco a la parte posterior de la cabeza de pncreas (plexo pancretico capitali I) 2) La va desde ganglios celacos bilaterales al margen izquierdo del proceso uncinado va el plexo alrededor de la arteria mesentrica superior (plexo pancretico capitalis II) 3) La va alrededor de la arteria heptica hacia la regin anterior del pncreas a travs de la arteria gastroduodenal y sus tributarias 4) La va desde el ganglio celiaco izquierdo hacia el cuerpo y la cola a travs del plexo de la arteria esplnica y sus tributarias 5) La va directa del ganglio celiaco izquierdo hacia la regin posterior del cuerpo de pncreas A travs de estas rutas, fibras nerviosas extrnsecas entran en la glndula pancretica a travs de la cpsula, habitualmente siguiendo el curso de la irrigacin vascular. Las fibras simpticas postganglionares directamente inervan los vasos sanguneos y los islotes, mientras que las fibras postganglionares parasimpticos son distribuidas en los acinos y los conductos pancreticos. El plexo nervioso del pncreas, especialmente el plexo pancretico capitali I y II sirve como ruta principal para la propagacin extrapancretica perineural del cncer de cabeza.4
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ANATOMIA MICROSCOPICA Las clulas exocrinas del pncreas constituyen la mayor proporcin de la masa pancretica, aproximadamente el 85 % corresponde a clulas acinares, el 11% al epitelio ductal, y slo el 1 al 2% a clulas insulares. El pncreas esta dividido tanto funcional como estructuralmente en una porcin exocrina (acinos y clulas ductales) y una porcin endocrina (los islotes de Langerhans). La unidad anatmica y funcional del pncreas exocrina es el acino. La estructura acinar esta formada por mltiples conductos pequeos interconectados entre si. Cada clula acinar esta equipada con importantes elementos ultraestructurales asociado con la sntesis, transporte, almacenamiento y secrecin de enzimas pancreticas. Fundamentalmente un abundante retculo endoplasmtico, vesculas trancisionales, un buen desarrollado aparato de Golgi y grnulos cimgenos localizados en forma apical. Composicin de la secrecin pancretica: El pncreas excreta diariamente alrededor de 15 gr. de enzimas diversas en aproximadamente 2000 ml de liquido. La composicin del jugo pancretico es una mezcla de dos diferentes fluidos. Uno de ellos es una solucin de alto volumen de bicarbonato de sodio. El otro es una solucin de cloruro de sodio que contiene altas concentraciones de enzimas digestivas. Todas las enzimas digestivas son secretadas del citoplasma de la clula acinar dentro de membranas y en forma de cimgenos inactivos, la activacin de estos cimgenos ocurren normalmente en la luz del intestino. El bicarbonato secretado neutraliza el cido gstrico y mantiene el ph intraluminal arriba de 6 principalmente en los primeros 15cm del intestino delgado. El mantenimiento del ph por arriba de 6 es importante para: 1) previene el dao de la mucosa duodenal por el cido gstrico y la pepsina, 2) provee un ambiente qumico optimo para la accin de las enzimas pancreticas y 3) mantiene determinadas sales biliares en su forma soluble. ANATOMIA SeCCIONAL Para visualizar radiolgicamente el pncreas es necesario reconocer estructuras vasculares adyacentes al mismo. La cabeza de pncreas esta localizado en el espacio pararrenal anterior, por delante de la aorta y la vena cava inferior. El tronco celaco es la primer rama anterior de la aorta abdominal y esta ubicada en el margen superior del cuello de pncreas. La arteria esplnica, rama del tronco celiaco, se dirige a la izquierda y se localiza en el margen superior y posterior del pncreas. Debido a su trayecto tortuoso solo se ven pequeos segmentos de la misma en los cortes tomogrficos. Ocasionalmente, calcificaciones de la arteria esplnica pueden ser confundidas con litiasis ductal o cal-

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Fig. 4. A: Corte tomogrfico que uestra el cuerpo de pncreas (p) por delante de la vena esplnica (v.e.).

Fig. 6. Corte tomogrfico que muestra el gancho del opncreas por detrs de los vasos mesentricos. h: hgado, b:bazo.

Fig. 5. Corte tomogrfico que muestra la cabeza de pncreas (cp) a la derecha de los vasos mesentricos, v.m.s:vena mesentrica superior, a.m.s.:arteria mesentrica superior.

cificaciones glandulares, resultando en un diagnostico incorrecto de pancreatitis crnica. La arteria heptica se dirige hacia la derecha y su primer rama es usualmente la arteria gastroduodenal que transcurre en direccin caudal a travs de la superficie anterior y lateral de la cabeza de pncreas. Las anomalas arteriales del nacimiento de la arteria heptica pueden ser identificadas en los cortes tomogrficos. La arteria mesentrica superior nace de la cara anterior de la aorta a 1 o 2 cm del nacimiento del tronco celiaco. Esta en relacin con la cara inferior del cuerpo de pncreas y sirve como reparo importante para la localizacin del mismo. El sistema venoso del pncreas es bastante constante y sirve como reparo fundamental en la identificacin radiolgica del pncreas. Debido a su recorrido ligeramente oblicuo hacia arriba y a la izquierda, largos segmentos del recorrido de la vena esplnica son visualizados en los cortes tomogrficos. (Fig. 4) El cuerpo de pncreas esta localizado por delante de la vena esplnica en prcticamente todos los pacientes. La unin de la vena esplnica y la vena mesentrica superior es vista como una dilatacin redondeada u oval a la derecha de la lnea media, inmediatamente por detrs del cuello del pncreas. La cabeza de pncreas se localiza a la derecha de la vena mesentrica superior y por delante de la unin de la vena renal izquierda y la vena cava inferior (Fig. 5). El proceso uncinado se extiende por detrs de la vena mesentrica superior, entre la vena y arteria mesentrica superior y la aorta y la vana cava inferior. A excepcin del gancho del pncreas y la arteria gastroduode5

Fig. 7. Esquema que muestra los lmites de los diferentes tipos de reseccin pancretica. A: duodenopancreatectoma, B: duodenopancreatectoma ampliada, C: pancreatectoma central, D: pancreatectoma izquierda, E: pancreatectoma izquierda ampliada, F: pancreatectoma total

nal, el pncreas esta localizado en forma ventral a las estructuras vasculares de reparo (Fig. 6). Los reparos anatmicos vasculares antes mencionados son de utilidad en la visualizacin del pncreas tanto en los exmenes ecogrficos como en los tomogrficos. La morfologa tomogrfica del pncreas puede ser lisa y homognea o irregular y lobulada. Estas dos apariencias depende de la cantidad de grasa dentro de los septos intralobulares que separan los acinos. Los pncreas con alto contenido en grasa pueden aparecer con aspectos lobulados e irregular, y con reas hipodensas en el parnquima que pueden confundirse con ectasias ductales. El conducto de Wirsung puede visualizarse normalmente y su dimetro normal oscila entre 2 y 3 mm. CONOCIMIeNTO ANATOMICO IMPReSCINDIBLe PARA LA CIRUGIA PANCReATICA 1) La arteria gastroduodenal, la vena mesentrica superior y el ngulo duodenoyeyunal son los principales reparos anatmicos para determinar la extensin de la reseccin pancretica. (Fig. 7)

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2) La vena porta no recibe ramas del pncreas por su cara anterior, esto permite realizar sin dificultad el tnel entre el cuello y la vena porta. Dicha maniobra es de fundamental importancia para definir la resecabilidad de los tumores ceflicos de pncreas. 3) Inmediatamente antes del borde inferior del pncreas la vena porta recibe por su cara anterior o lateral derecha el tronco venoso de Henle. Dicho tronco esta formado por la vena pancreaticoduodenal superior, la vena gastroepiplica derecha y la vena clica media. La ligadura de las dos primeras ramas permite acceder a la vena mesentrica superior y constituye el primer paso en la realizacin del tnel retropancretico. . 4) En el cuerpo y cola de pncreas el mesocolon esta adherido a su borde inferior, la liberacin del mismo permite la reseccin de estos segmentos del pncreas. 5) El conocimiento de las fascias de coalescencias de Treitz, Told y Fredet son imprescindible para la liberacin y exposicin del pncreas, 6) La raz del mesocolon se implanta en la cara anterior de la cabeza de pncreas, la liberacin del mismo es una de las primeras maniobras a realizar para exponer la cabeza de pncreas. 7) La rama heptica aberrante que nace de la arteria mesentrica superior discurre por la lamina ubicada entre el gancho y la arteria mesentrica superior. Antes de proceder a resecar dicha lamina, habitualmente ultima maniobra de la reseccin, se debe examinar la posibilidad de la existencia de esta anomala vascular

BIBLIOGRAFA 1. KURODA A, NAGAI H : Surgical anatomy of the pancreas. In: Howard JM, Idezuki Y, Ihse I, Prinz RA (eds) Surgical diseases of the pancreas, 3rd edn. Williams and Wilkins, Baltimore, 1998, pp 11-21 ORA A: Pncreas. En Ferraina, Ora (Eds). Ciruga de Michans, 5ta edicin, El Ateneo, 1997, pp 643-651 RAVITCH MM. The pancreas in infants and adults.. Surg Clin North Am 1975; 55:377-85.

4.

5.

2. 3.

SAKAMOTO Y, NAGAI M, TANAKA N y colab.:Anatomical segmentectomy of the head of the pancreas along the embryologically fusion-plane: A feasible procedure? Surgery. 2000;128:822831 TADOKORO H, KOZU T, TOKI F y colab. : Embryological fusion between the ducts of the ventral and dorsal primordia of the pancreas occurs in two manners. Pancreas. 1997;14:407-414.