Febre Amarela Silvestre, Brasil, 2009.

BOLETIM DE ATUALIZAO Dezembro/2009

Emergncias em Sade Pblica de Importncia Nacional (ESPIN) de Febre Amarela Silvestre em So Paulo e no Rio Grande do Sul e a Situao Epidemiolgica Atual no Brasil (2008/2009).
1. SITUAO DOS CASOS HUMANOS DE FEBRE AMARELA

A partir de 2008, com a re-emergncia do vrus da febre amarela na regio Centro Oeste, Sudeste e Sul e diante da necessidade de acompanhar a rea de ocorrncia e disperso do vrus no Brasil, o Sistema Nacional de Vigilncia e Controle da Febre Amarela, passou a monitorar os casos humanos suspeitos e as epizootias de primatas no humanos (PNH), durante todo o perodo que antecede o perodo sazonal de transmisso no Brasil (dezembro a maio) e se estende at, pelo menos, 8 semanas consecutivas sem registro de evidncias de transmisso na rea atingida. O monitoramento para o perodo sazonal visa aumentar a oportunidade das aes do servio de sade pblica e ampliar o alerta para recomendar a vacina s populaes sob risco. So dadas

orientaes para todas as etapas da investigao e controle de acordo com a situao epidemiolgica, de modo a facilitar o trabalho local e a comunicao entre estados e pases vizinhos ou de interesse. As recomendaes incluem ainda a articulao da rede de assistncia e de apoio e referncias no diagnstico, principalmente nas reas onde a ocorrncia de febre amarela no esperada por no ter sido registrada durante dcadas (rea indene, sem recomendao de vacina populao (ASRV)). O perodo de intensificao da vigilncia e monitoramento da febre amarela em 2008/2009 iniciouse na semana epidemiolgica 40 de 2008 (28 de setembro) e se prolongou durante um ano, estendendo-se at setembro de 2009. Neste perodo, foram notificados 274 casos humanos suspeitos de febre amarela silvestre (FAS), com 51 casos (18,6%) confirmados. Destes, 21 evoluram para o bito e a (taxa de letalidade foi de 41,2%. A mediana de idade foi de 31 anos, com intervalo entre 8 dias de vida e 73 anos. O sexo masculino foi predominante com 37 casos (72%). Os primeiros registros que alertaram para o risco de febre amarela no perodo foram epizootias de primatas confirmadas por laboratrio que ocorreram no municpio de Tiradentes do Sul, localizado na regio noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, fronteira com a Argentina. Epizootias subseqentes foram registradas na regio e no Estado, com expanso progressiva para reas onde a circulao do vrus da febre amarela no era registrada h dcadas (1966) e, portanto, no era recomendada a vacina populao residente, visitante e viajante. A regio do Estado do Rio Grande do Sul que at ento era considerada de risco restringia-se s reas prximas de municpios onde o vrus da FA foi documentado laboratorialmente entre 2001 e 2003, por meio de isolamento viral em material de primatas mortos e em mosquitos capturados na regio. A recente expanso da rea de ocorrncia registrada entre 2008 e 2009 no Rio Grande do Sul atingiu reas que extrapolaram aquelas classificadas como de risco, e essa situao passou a ser 1

caracterizada como uma Emergncia de Sade Pblica de Importncia Nacional (ESPIN), baseado no Regulamento Sanitrio Internacional, 2005 (RSI-2005). Ainda neste perodo, em fevereiro de 2009, foi registrada nova ESPIN de febre amarela no Estado de So Paulo, em reas classificadas como indene e, portanto, sem recomendao de vacina populao at ento. Os primeiros registros surgiram a partir de casos humanos suspeitos que posteriormente foram confirmados por laboratrio. A partir da, foram investigadas, retrospectivamente, epizootias de primatas que no haviam sido informadas, oportunamente, ao servio de sade pblica. Essas ocorrncias tambm foram registradas na regio dos casos humanos confirmados de febre amarela silvestre (FAS). Em So Paulo, a rea de disperso e ocorrncia de FAS ficou restrita a regio sul/sudeste do Estado, nas proximidades da divisa com o Estado do Paran. No Estado do Paran, foram registradas epizootias suspeitas, entretanto, apenas no Municpio de Ribeiro Claro, divisa com So Paulo, foi possvel documentar e confirmar a causa por febre amarela. No foram notificados casos humanos suspeitos ou confirmados para FA no Paran neste perodo. Embora as primeiras evidncias de febre amarela do perodo tenham sido epizootias de primatas registradas em meados de outubro (2008), a ocorrncia de casos humanos por febre amarela foi registrada em dezembro (2008) e se estendeu at a semana epidemiolgica 16 (25 de abril) com o ltimo registro de caso humano na regio afetada de SP e RS. Posteriormente, outros trs casos humanos foram confirmados em regies consideradas endmicas para a febre amarela nos Estados de Minas Gerais (um caso ou n=1) e Mato Grosso (dois casos ou n=2). A data de incio dos sintomas se deu nas semanas epidemiolgicas (SE) 21, 34 e 37, respectivamente. Os locais provveis de infeco (LPI) foram reas silvestres, rurais ou de mata, sendo um no municpio de Ub/MG, e os outros dois nos Municpio de Feliz Natal/MT. Esses trs casos foram detectados a partir da vigilncia laboratorial das sndromes febris cterohemorrgicas agudas (SFIHA). O caso procedente do Estado de Minas Gerais teve suspeio inicial de leptospirose e os casos de Mato Grosso tiveram suspeitas iniciais de dengue e hantavirose.

Figura 1. Curva epidmica dos casos notificados, suspeitos e confirmados, de febre amarela silvestre (FAS), distribudos por semana epidemiolgica, Brasil, de outubro/2008 a setembro/2009. 2

2. SITUAO DAS MORTES DE PRIMATAS E EPIZOOTIAS POR FEBRE AMARELA

Para classificar e mapear as notificaes de ocorrncia de morte de primatas e epizootias confirmadas por FAS considerou-se: Rumor de morte de primata: morte de primata, informada por qualquer cidado, que no foi investigada no local de ocorrncia por tcnicos das Secretarias Estaduais e/ou Municipais de Sade. Morte de primata: morte de primata investigada no local por tcnicos das Secretarias Estaduais e/ou Municipais de Sade, com verificao do nmero de animais acometidos (doentes e mortos) e definio da localizao geogrfica (referncia ou preciso por GPS), sem coleta de amostras para diagnstico. Epizootia de primata em investigao: morte de primata, investigada, com coleta de material biolgico e envio para laboratrio da rede oficial do SUS, aguardando resultado laboratorial. Epizootia de primata por febre amarela confirmada Por laboratrio: morte de primata com evidncia laboratorial de pelo menos um animal; Por vnculo epidemiolgico: 1) Epizootia de primata, com pelo menos quatro animais acometidos, registrada em municpio da rea afetada ou ampliada; 2) Epizootia de primata, com pelo menos 10 animais acometidos, registrada em municpios contguos aos municpios da rea ampliada; 3) Epizootia de primata em regio prxima, com caractersticas ambientais semelhantes das reas afetadas ou ampliadas; essa situao dever ser avaliada, caso a caso, em comum acordo entre as esferas de gesto do SUS (critrio vlido durante a ESPIN). Epizootia de primata descartada para febre amarela: morte de primata, investigada, com coleta de material biolgico e resultado laboratorial negativo para febre amarela. Entre outubro de 2008 e setembro de 2009, foram notificadas 1295 epizootias de primatas, envolvendo pelo menos 2542 animais, distribudos em 14 estados. Foram coletadas amostras de 440 epizootias e a taxa de coleta foi de 34%. Os resultados laboratoriais de confirmao para a febre amarela foi obtido para o Estado de So Paulo, Paran e o Rio Grande do Sul, totalizando 177 epizootias confirmadas, distribudas em 69 municpios diferentes. Destas, 174 (98%) ocorreram no Rio Grande do Sul, duas (1,3%) em So Paulo e uma (0,7%) no Paran.
N casos
100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 40 42 44 46 48 50 52 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

2008

Semana Epidemiolgica
N epizootias suspeitas

2009
N epizootias confirmadas

Figura 2. Curva epidmica das notificaes de epizootias em PNH, suspeitas e confirmadas, distribudas por semana epidemiolgica, Brasil, de outubro de 2008 a setembro de 2009. 3

A confirmao laboratorial para a febre amarela foi obtida em 46 casos humanos (90%). O vnculo clnico epidemiolgico foi critrio de confirmao utilizado para outros cinco casos notificados (10%). O teste de MAC-ELISA foi o mais utilizado, com 42 confirmaes 82%, seguido do RT-PCR com 18 confirmaes 35%, Imunohistoqumica 03 (6%) e o isolamento viral em um (2%).

Figura 3. Mapa da distribuio espacial das epizootias de primatas e casos humanos, de acordo com o municpio de local provvel de transmisso. Brasil, outubro/2008 a setembro/2009.

3. REA AFETADA E AMPLIADA PARA FEBRE AMARELA SILVESTRE DURANTE ESPIN

O Brasil possui uma extensa rea geogrfica considerada de risco para FAS onde a vacinao contra a doena adotada na rotina para toda a populao residente, a partir de nove meses de idade. Nessa rea recomenda-se manter elevadas as taxas de cobertura vacinal, intensificando a vigilncia de epizootias de primatas como alerta de risco. Eventualmente, sem periodicidade definida, o vrus da FA emerge em novos espaos geogrficos, podendo invadir reas onde no tem sido documentado durante anos, caracterizando assim uma ESPIN de FA. Nessas situaes de emergncia de sade pblica os municpios com indicao de intensificao de vacina contra febre amarela so definidos em conformidade com o Regulamento Sanitrio Internacional (RSI-2005). So estabelecidos critrios epidemiolgicos que permitem classificar as reas de acordo com a situao: rea afetada ou ampliada, cuja finalidade priorizar as aes de resposta do servio de sade pblica e intensificar o uso da vacina, a vigilncia de casos humanos, de hospedeiros e vetores Para as ESPIN(s) de 2008/2009, foram adotadas as classificaes: a) rea afetada: constituda por municpios com evidncia da circulao do vrus da FA: Caso humano confirmado (considerando o LPI); Epizootia de primata por FA confirmada por laboratrio; Epizootia de primata por FA confirmada por vnculo epidemiolgico; Isolamento do vrus da FA em vetores silvestres. 4

b) rea ampliada: municpios contguos e/ou prximos rea afetada

4. SITUAO DA VACINAO CONTRA FEBRE AMARELA DURANTE A ESPIN

No perodo de outubro de 2008 a agosto de 2009 foram distribudas 22.452.800 doses da vacina febre amarela. Foram disponibilizadas 6.712.120 e 4.180.000 de doses, para os estados do Rio Grande do Sul e So Paulo, respectivamente. No mesmo perodo, foram aplicadas 9.797.771 doses de vacina em reas com recomendao de vacina durante a intensificao das aes de vigilncia.

Eventos adversos vacina contra FA No mesmo perodo, foram notificados 112 eventos adversos graves ps-vacinao no pas, sendo 56 classificados como confirmados, 11 como provveis, 29 inconclusivos, 9 descartados e 7 permanecem como suspeitos. Dos casos confirmados, 9 foram classificados como doena viscerotrpica aguda e todos evoluram para o bito e 47 como doena neurotrpica aguda, sem registro de bitos.

5. SITUAO DA ESPIN DE FEBRE AMARELA NO RIO GRANDE DO SUL, 2008/2009

Na ESPIN do Rio Grande do Sul o primeiro caso humano confirmado para FAS teve o incio dos sintomas em 10 de dezembro de 2008 e o ltimo em 25 de abril de 2009. Foi notificado um total de 118 casos suspeitos, distribudos em 59 municpios diferentes. Do total, 97 casos (92%) foram descartados e 20 (8%) foram confirmados, dos quais nove evoluram para o bito (letalidade 45%). Entre os confirmados, o sexo masculino foi o predominante com 15 casos (71%), a mediana de idade foi 32 anos e o intervalo foi entre 10 e 72 anos. Todos os casos confirmados eram no vacinados contra a febre amarela e tiveram como LPI ambientes silvestres, de mata ou na zona rural.

Municpio provvel de infeco Augusto Pestana Bossoroca Espumoso Jia Pirap Santa Cruz do Sul Santo ngelo Vera Cruz Total

Notificados Casos 1 1 1 1 2 9 5 4 24

Descartados Letalidade % 0 50 25% Casos 1 1 1 1 2 7 3 4 20

Confirmados Letalidade % 100 100 50 0 100 50 45%

Letalidade % Casos 100 0 0 100 50 0 80 50 38% 2 2 4

*Os bitos esto includos no total dos casos.

Figura 4. Tabela de distribuio de casos humanos notificados, suspeitos de febre amarela silvestre, por classificao e municpio provvel de infeco. Rio Grande do Sul, outubro/2008 a junho/2009.

Durante o perodo de monitoramento, na ESPIN do Rio Grande do Sul foram notificados 1.000 eventos envolvendo epizootias de primatas que acometeram mais de 2.100 animais. Do total de epizootias 5

notificadas, 992 (99%) acometeram primatas do gnero Allouatta sp, 06 epizootias o gnero Cebus sp. e em apenas 02 epizootias o gnero Callithrix sp. A taxa de coleta de amostras foi de 29%, com amostras de primatas obtidas em 294 eventos. Destes, 174 epizootias foram confirmadas por laboratrio e o teste mais utilizado foi a imunohistoqumica. Os resultados laboratoriais confirmatrios evidenciaram a circulao viral em 67 municpios diferentes do Estado do Rio Grande do Sul.

Figura 5. Mapa de distribuio dos casos humanos confirmados de febre amarela silvestre, mortes de primatas no humanos (PNH) e epizootias por febre amarela, por municpio de provvel infeco. Rio Grande do Sul, outubro/2008 a setembro/2009.

5. SITUAO DA ESPIN DE FEBRE AMARELA EM SO PAULO, 2008/2009

A ESPIN de So Paulo iniciou-se em fevereiro de 2009, a partir da confirmao de um bito por FAS detectado por meio da vigilncia das SFIHA(s), no municpio de Sarutai, regio Sudeste do Estado. . A deteco de novos casos em municpios vizinhos, sem registros de circulao do vrus da FA, tambm h dcadas, caracterizou a situao como uma ESPIN. At abril de 2009, foram notificados 101 casos suspeitos de FAS na rea de provvel transmisso (rea afetada e ampliada), dos quais 28 (28%) foram confirmados, distribudos em cinco municpios da regio sul do estado. Do total de casos confirmados, 11 evoluram para o bito e a letalidade foi de 39%. Outros 55 casos foram descartados. Os municpios dos locais provveis de infeco (LPI) constam na Figura 6. O primeiro caso foi confirmado em fevereiro e o ltimo em abril de 2009. Entre os 28 casos confirmados, 18 (64%) eram do sexo masculino. A idade variou entre 8 dias de vida e 52 anos, com mediana de 30 anos. Todos os casos confirmados para a FAS eram no vacinados, e desenvolviam atividades em ambiente silvestre, de mata ou em rea rural no momento da infeco.

Como atividade complementar de vigilncia foi realizada busca ativa de casos suspeitos nos LPI dos casos confirmados. Durante a investigao epidemiolgica de campo foram detectados indivduos com sintomatologia leve, dos quais 80% foram descartados e 20% confirmados e includos na lista dos casos.

Municpio provvel de infeco Sarutai Avar Piraj Buri Tejup Total

Total Casos 38 10 27 7 1 83 Letalidade % 5 10 18 42 0 25%

Descartados Casos 31 6 16 2 55 Letalidade % Casos 7 4 11 5 1 28

Confirmados Letalidade % 28 25 45 60 0 39%

* Os bitos esto includos no total dos casos.

Figura 6. Tabela de distribuio de casos humanos notificados, suspeitos de febre amarela silvestre, segundo a classificao e municpio de provvel infeco. So Paulo, fevereiro/2009 a junho/2009.

Durante a ESPIN em So Paulo, foram notificadas 79 epizootias de primatas que acometeu mais de 124 animais. Do total de epizootias notificadas, 30 (38%) envolveram primatas do gnero Allouatta sp., 29 (37%) do gnero Callithrix sp. e 08 (10%) acometeram primatas do gnero Cebus sp. Em 45 eventos foi possvel obter amostras dos animais para o diagnstico laboratorial, apresentando uma taxa de coleta de 57%, entretanto em apenas 02 epizootias foi possvel confirmar o diagnstico de febre amarela.

Figura 7. Mapa de distribuio dos casos humanos confirmados de febre amarela silvestre, mortes de primatas no humanos (PNH) e epizootias por febre amarela, por municpio de provvel infeco. So Paulo, outubro/2008 a setembro/2009. 7

5. RECOMENDAES PARA CONTENO DA ESPIN Tendo em vista que a ocorrncia de epizootias e/ou de casos humanos de FAS compreende uma ampla rea geogrfica, recomenda-se: 1. Priorizar a imunizao das pessoas a partir de nove meses de idade, no vacinadas nos ltimos 10 anos, residentes ou viajantes que se deslocam para os municpios de rea afetada ou ampliada. Observao: para os municpios maiores e de regio metropolitana que passaram a ser classificados como afetados ou ampliados, a vacinao para a populao deve ser priorizada a partir de populaes de reas rurais, silvestres e ribeirinhas, incluindo aqueles indivduos que se deslocam para reas silvestres ou rurais da regio. 2. No est indicada a revacinao em perodo inferior a 10 anos da ltima dose. 3. Deve ser realizada busca ativa de no vacinados em todos os municpios com indicao de vacinao, independentemente de suas coberturas vacinais, especialmente em reas rurais. 4. Diante de um rumor de morte de primata, as autoridades de sade locais devem imediatamente fazer a investigao preliminar, verificando o nmero provvel de animais acometidos (doentes e mortos), prioritariamente, com coleta de material para diagnstico e definio da localizao geogrfica por GPS ou ponto de referncia quando no disponvel essa ferramenta. O evento ser classificado como epizootia por FAS aps avaliao adequada por tcnicos dos estados envolvidos e da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. As mortes de macacos epidemiologicamente caracterizadas como epizootia por FAS sero priorizadas para coleta, envio de amostras e exame no laboratrio de referncia nacional. Nestes episdios, se necessrio, devem ser tambm coletados vetores para buscar evidncia de circulao viral. 5. Notificar como caso suspeito de FA aquele que atenda seguinte definio:
Caso suspeito de febre amarela: todo indivduo no vacinado* contra FA, residente ou procedente de rea de risco, afetada ou ampliada h menos de 15 dias e que apresentou febre de incio sbito, acompanhada de ictercia e/ou hemorragia. * no vacinado = indivduo no vacinado contra FA ou vacinado h menos de 10 dias e mais de 10 anos.

6. Todo caso humano suspeito de FA ou morte de macacos deve ser notificado, pelo meio mais rpido, s Secretarias Municipais de Sade que, com apoio da Secretarias de Estado e Secretaria de Vigilncia em Sade, definiro as aes e rotinas que devem ser imediatamente desencadeadas, alm daquelas j recomendadas nos manuais de vigilncia da febre amarela e de vigilncia de epizootias em primatas.

6. REA DE RECOMENDAO DE VACINAO CONTRA FEBRE AMARELA PS ESPIN Considerando o recente e recorrente aumento da rea de ocorrncia do vrus da FA nas regies Centro Oeste, Sudeste e Sul do Pas e diante da necessidade de conter a expanso da transmisso e se antecipar ao perodo de transmisso sazonal de 2009 e 2010, a rea com recomendao de vacinao na rotina foi ampliada aps os resultados das ESPIN(s), com a incluso de 330 municpios. Foram includos 271 municpios no Rio Grande do Sul, 44 em So Paulo, 11 em Santa Catarina e 4 no Paran. Atualmente, essa rea de expanso da ocorrncia da febre amarela e, conseqentemente, da

recomendao da vacina na rotina, composta por um contingente populacional de 8.596.106 habitantes: 993.289 em So Paulo, 96.897 em Santa Catarina, 76.380 no Paran e 7.429.540 no Rio Grande do Sul. A expanso das reas com recomendao de vacina deve ser acompanhada, principalmente, da vigilncia de epizootias de primatas e de vetores a fim de detectar de forma precoce a ocorrncia da doena, preferencialmente, ainda no ciclo enzotico (primatas e vetores). Para que o objetivo da deteco precoce seja alcanado os servios devem ser alertados (vigilncia de hospedeiros e reservatrios) e a rede deve ser articulada a fim de estabelecer uma vigilncia colaborativa, robusta e articulada, com capacidade de se comunicar de forma clara, objetiva e oportuna, permitindo ao diversos setores (Vigilncia epidemiolgica, ambiental, de hospedeiros, assistncia ao paciente, laboratrio, comunicao) atuar em situaes de emergncia epidemiolgica, visando a evitar a ocorrncia de casos humanos de FAS e impedir a transmisso urbana. Assim, algumas aes e atividades devem ser realizadas de forma priorizada, de acordo com as reas e a recomendao da vacina (ACRV e ASRV), conforme apresentadas na figura 8 (Mapa das reas de recomendao de vacina).

Figura 8. Mapa das reas com e sem recomendao de vacinao para febre amarela no Brasil.

6.1. Prioridades para a rea com recomendao de vacina (ACRV) Vacinar 100% da populao residente a partir dos 9 meses de idade Monitorar coberturas vacinais em todos os municpios Investigar os eventos adversos ps-vacinao Vigilncia de casos suspeitos de FA e epizootias de primatas Captura de vetores e primatas na investigao de casos humanos e epizootias Monitoramento da circulao do vrus na rea 9

6.2. Prioridades para as reas sem recomendao de vacina (ASRV) Disponibilizar Vacinas aos viajantes com destino para ACRV 1) Ampliar e desenvolver estratgias que visem vacinao de viajantes, oportuna, para reas com recomendao de vacina ou com ESPIN em curso. Desenvolver estratgias de deteco precoce da circulao viral: 1) Identificar reas receptivas e vulnerveis 2) Vigilncia passiva de epizootias de primatas 3) Vigilncia ativa de primatas de vida livre em reas vulnerveis ou receptivas 4) Vigilncia ativa vetores silvestres para levantamento de fauna entomolgica e pesquisa viral Ampliar a vigilncia de casos humanos: 1) Vigilncia de sndromes febris ctero-hemorrgicas 2) Vigilncia de sndromes febris ctero-hemorrgicas em Ncleos de Vigilncia Hospitalar 3) Vigilncia de bitos por quadro febril ctero-hemorrgico sem causa conhecida Ampliar capacidade de resposta do servio: 1) Capacitar profissionais para investigao de casos humanos, epizootias de primatas, investigao entomolgica e controle vetorial. 2) Capacitar profissionais em aes de investigao de surto de febre amarela e medidas de preveno e controle (Resposta Rpida em Emergncias de Sade); 2) Ampliar a Interface com a rede de ateno bsica, divulgar informao e articular para ampliar a vigilncia (notificao) e apoio nas aes de imunizao. 3) Integrar as aes com outros setores como do turismo, meio ambiente e comunicao.

Outras informaes sobre FA esto disponveis por meio do Disque Sade (0800-61-1997) do Ministrio da Sade alm dos sites oficiais: www.saude.rs.gov.br e www.saude.gov.br/svs.

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