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ARTIGO ORIGINAL/ Research report/ Artculo

- Centro Universitrio So Camilo - 2008;2(2):204-213

Percepo do enfermeiro em relao ortotansia*


Perception of the nurse in relation to ortothanasia Opinin de las enfermeras en lo referente a la ortothanasia
Aline Balla** Ruth Elisabeth Haas***

RESUMO: A morte uma realidade certa e incontestvel, porm aceit-la um desafio. Na prtica profissional, necessrio que se esteja atento ao compromisso de proporcionar uma morte digna, mantendo o paciente assistido e confortvel. Atualmente, a distansia (obstinao teraputica) um problema tico que interfere no desejo do paciente e da famlia, bem como no cotidiano dos profissionais da sade, ignorando o momento de parar de se investir no tratamento. Em contraposio, na ortotansia, o paciente deve ser atendido de maneira individualizada, sendo auxiliado em suas necessidades fsicas, emocionais e espirituais, respeitando seu tempo de vida. Buscando conhecer a percepo do enfermeiro em relao ortotansia, foi realizada esta pesquisa descritivo-exploratria de carter qualitativo. Participaram sete enfermeiros com atuao nos hospitais gerais de Passo Fundo-RS, que responderam a uma entrevista semi-estruturada. Os dados foram analisados pela tcnica temtica. Dos discursos, surgiram quatro categorias: o desconhecimento sobre o termo ortotansia; os enfermeiros e a prtica da ortotansia: da compreenso aceitao; a importncia do conhecimento sobre ortotansia para a famlia e equipe de enfermagem; e a humanizao da morte a partir do entendimento da ortotansia. Esse estudo demonstrou que os profissionais da sade recebem pouca informao com relao morte na sua formao acadmica. Concluiu-se, tambm, que a ortotansia, mesmo sendo um termo pouco conhecido uma situao que ocorre no cotidiano do ambiente hospitalar, e o enfermeiro participa desse processo, atuando como um elo de ligao entre paciente, famlia e equipe. PALAVRAS-CHAVE: Direito a morrer. Enfermagem. Biotica. ABSTRACT: Death is a sure and undisputed reality, but to accept it is a challenge. In professional practice, it is necessary that one be committed to provide a death with dignity, keeping the patient cared and calm. Currently dysthanasia (therapeutic stubbornness) is an ethical problem that affects the desire of the patient and the family, as well as the daily work of health professionals, ignoring the moment when one must stop insisting in the treatment. In contraposition, ortothanasia the patient must be cared in an individualized way, being assisted in her physical, emotional and spiritual necessities, respecting her life span. This qualitative descriptive-exploratory research was carried through in order to know the perception nurses have in relation to ortothanasia. Subjects were seven nurses working in the general hospitals of Passo Fundo, Rio Grande do Sul, and they answered a half-structured interview. Data were analyzed by the thematic technique. From the discourses, four categories appeared: no knowledge about the expression ortothanasia; nurses and the practice of ortothanasia: from understanding to acceptance; the importance of knowing about ortothanasia for the family and the nursing team; and the humanization of death from the knowledge of ortothanasia. The study demonstrated that health professionals are given little information regarding death in their academic formation. One also concluded that ortothanasia, just due to being a little known expression, is a situation that occurs in daily work in the hospital setting and that nurses participate in this process, acting as a connector link between patient, family and team. KEYWORDS: Right to die. Nursing. Bioethics. RESUMEN: La muerte es una realidad segura e indiscutible, pero aceptarla es un desafo. En la prctica profesional, es necesario que uno se comprometa con proveer una muerte digna, manteniendo al paciente cuidado y tranquilo. La dysthanasia (obstinacin teraputica) es hoy un problema tico que afecta al deseo del paciente y de la familia, as bien el trabajo diario de los profesionales de salud, puesto que no hace caso del momento en que uno debe parar de insistir en el tratamiento. En contraposicin, la ortothanasia propone que al paciente se debe cuidar de una manera individualizada, asistiendo a sus necesidades fsicas, emocionales y espirituales, respetando su vida. Esta investigacin descriptivo-exploratoria cualitativa se ejecut para saber qu opinin las enfermeras tienen en lo referente a la ortothanasia. Los sujetos fueran siete enfermeras que trabajaban en los Hospitales Generales de Passo Fundo, Rio Grande do Sul, y contestaron a una entrevista semi-estructurada. Los datos fueran analizados segn la tcnica temtica. De los discursos, cuatro categoras aparecieron: ningn conocimiento acerca de la expresin ortothanasia; enfermeras y la prctica de la ortothanasia: de la comprensin a la aceptacin; la importancia de saber sobre la ortothanasia para la familia y el equipo de enfermera; y la humanizacin de la muerte a partir del conocimiento de la ortothanasia. El estudio demostr que se dan a los profesionales de salud poca informacin respecto a la muerte en su formacin acadmica. Uno tambin ha concluido que la ortothanasia, debido a ser una expresin poco conocida, es una situacin que ocurre en el trabajo diario del ambiente del hospital y que las enfermeras participan de ese proceso, actuando como mediadoras entre el paciente, la familia y el equipo. PALABRAS LLAVE: Derecho a morir. Enfermera. Biotica.

*Trabalho desenvolvido na disciplina de Iniciao Cientfica do curso de Enfermagem da Universidade de Passo Fundo (UPF). **Acadmica do curso de Enfermagem da Universidade de Passo Fundo. E-mail: linyballa@yahoo.com.br ***Mestre em Assistncia em Enfermagem. Professora nas disciplinas de Fundamentos do Processo de Cuidar em Enfermagem e Tanatologia no Cuidado Sade do Curso de Enfermagem da Universidade de Passo Fundo. E-mail: ruth.e.haas@via-rs.net

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INTRODUo O objetivo fundamental da enfermagem o cuidado. Cuidado esse que est presente em todo o ciclo vital, do nascer ao morrer. Porm, para muitos profissionais da sade, a morte ainda no aceita como parte do processo existencial do ser humano. A evoluo tecnolgica e cientfica se d atualmente a passos largos, e o tempo de vida tem se prolongado cada vez mais. No mesmo compasso, o processo de morrer tambm est sendo estendido, e isto pode ser um fator a mais de sofrimento para os doentes. A partir da vivncia no ambiente hospitalar, observa-se como complicado para o profissional lidar com o processo de morrer do outro, j que h grandes limitaes em aceitar a prpria finitude. Esse quadro precisa ser mudado, para que, dessa forma, seja desenvolvido um cuidado integral e humanizado, respeitando a vontade e a dignidade do paciente na sua fase final de vida. A morte sempre foi vista de forma inquietante pelo ser humano, mesmo sendo certa e inevitvel. Atualmente, a sociedade compreende a morte como um tabu, sendo percebida pelos profissionais da sade como um fracasso e no como fato natural que faz parte do ciclo da existncia. A formao profissional do enfermeiro visa a fornecer subsdios para a educao em sade, promovendo, mantendo e recuperando o bem-estar do viver. Entretanto, quando o profissional se defronta com a morte, fica deslocado e por vezes desorientado, sem saber qual a melhor forma de conduzir e administrar essa situao no mbito pessoal e interpessoal. Diante disso, formam-se profissionais despreparados para lidar com a morte, que est sofrendo rapidamente um processo de institucionalizao. A forma de encarar a morte depende muito da formao cultural e religiosa de cada um. Tambm apresenta diversos significados. Para alguns, representa o fim de tudo; para outros, uma passagem de um mundo para outro; ou, ainda h aqueles que a vem como a libertao do esprito e o incio de uma nova vida. No mbito emocional, representa perda, sofrimento e impotncia diante da situao1. Para o paciente terminal que vivencia esse contexto, podem ser considerados dois processos de perda: de si prprio e das pessoas prximas. Com o agravamento da doena, ocorre o distanciamento do trabalho e da famlia; vai-se perdendo a autonomia e a independncia. Tudo isso envolve dor, incerteza e medo2.

Kbler-Ross3 traz uma seqncia no processo de enfrentamento de perdas significativas. Os estgios descritos por ela so: negao, raiva, barganha, depresso e aceitao. Segundo a autora, as fases de enfrentamento do paciente no se sucedem necessariamente na ordem e nem obrigatrio que se passe por todas elas. Muitas doenas que no passado eram consideradas incurveis so atualmente facilmente tratadas ou sofrem cronificao. Do mesmo modo, existem as doenas que causam dependncias e limitaes, levando o paciente a uma morte social2. Segundo Kbler-Ross3, a morte no mudou; o que mudou foi a forma de lidar e conviver com ela. Quando o quadro do paciente se agrava, ele levado s pressas para o hospital, sendo retirado abruptamente do seu lar, sem ter, ao menos, o direito de opinar. Nessas situaes, parar, ouvir, olhar e tentar interpretar gestos e trejeitos o que qualifica a assistncia ao cuidado. Cabe tambm lembrar que o paciente tem sentimentos, opinies e, principalmente, o direito de ser ouvido, quando possvel, devendo em todos os casos eleger-se um facilitador na assistncia, preferencialmente o enfermeiro. Retoma-se, assim, a idia de que a morte vista como um tabu, como algo no conversado. A viso que se tem a de fazer tudo a todo o custo, de manter uma vida na qual a morte j est instalada. Essas atitudes fazem com que a vida seja preservada por parafernlias tecnolgicas, causando ao paciente dor, sofrimento e solido. Nesse contexto mantm-se a vida, mas onde ficam a qualidade e a dignidade desta?2 A morte digna um direito do ser humano, bem como o direito vida. Manter a vida com dignidade e qualidade, mesmo com todos os percalos, algo claro na mente dos profissionais. Porm, diante da morte, uma tarefa quase impossvel preservar esse paciente como ser completo, sendo um grande desafio para os profissionais da sade4. O morrer com dignidade um processo que envolve o direito e o respeito s opinies do paciente como ser atuante e responsvel por si mesmo, quando consciente. Tambm se deve ter como objetivo o alvio da dor e do sofrimento por meio de medidas teraputicas e farmacolgicas. Em suma, deve-se promover o bem-estar fsico, emocional e espiritual, buscando, assim, uma melhor qualidade de vida ao paciente e seus familiares. diante dessa realidade que os cuidados paliativos esto ganhando cada vez mais espao e reconhecimento

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como uma terapia inovadora no processo do cuidar. A Organizao Mundial da Sade5 definiu, em 2002, cuidados paliativos como: [] uma abordagem que aprimora a qualidade de vida dos pacientes e famlias que enfrentam problemas associados com doenas ameaadoras de vida, atravs da preveno e alvio do sofrimento, por meios de identificao precoce, avaliao correta e tratamento da dor e outros problemas de ordem fsica, psicossocial e espiritual. Na opinio de Kovcs2, a proposta fundamental dos cuidados paliativos oferecer conforto, calor e proteo, favorecendo uma sensao de segurana. A palavra-chave o cuidado (p. 127). O paciente deve estar ciente da sua condio clnica, das possibilidades de tratamento e se ainda h formas de reverter o quadro atual. A partir disso, discutir com familiares e equipe a melhor conduta a ser tomada. No havendo chance de cura, o paciente tem o direito de recusar tratamentos extraordinrios. Dessa forma, o processo de morrer torna-se menos doloroso e mais tranqilo. no intuito de solucionar toda essa questo conflituosa, inerente ao ser humano, que envolve o processo de morrer, seu enfrentamento e o respeito dignidade do paciente que se prope a rehumanizao da morte, que proposto pela ortotansia. Porm, ela traz consigo dilemas bioticos, abordando termos ainda no bem entendidos e, conseqentemente, pouco aceitos pela sociedade. Em primeiro lugar, necessrio diferenciar alguns conceitos para uma melhor compreenso: Distansia: o prolongamento da vida s custas de dor, sofrimento e agonia. De acordo com Pessini6, entendida como uma ao, interveno ou um procedimento mdico que no atinge o objetivo de beneficiar a pessoa em fase terminal e que prolonga intil e sofridamente o processo de morrer, procurando distanciar a morte (p. 330). O mesmo autor6 tambm usa sinnimos para a distansia como obstinao teraputica ou tratamento ftil/intil (p. 30). A distansia um problema tico que passou a interferir diretamente no desejo do paciente e da famlia, bem como no cotidiano dos profissionais da sade, ignorando o momento de parar de se investir no tratamento. Ortotansia: a morte de forma correta, em que so dispensados recursos extraordinrios quando no h mais esperana de cura ou melhoria da qualidade de vida7. Para

Pessini6, a ortotansia remete idia de morte digna, sem abreviaes e sem sofrimentos adicionais, isto , a morte em seu tempo certo (p. 31). A dignidade humana deve ser respeitada em qualquer circunstncia, o paciente deve ser atendido de maneira individualizada, recebendo um cuidado emptico e holstico, sendo auxiliado em suas necessidades fsicas, emocionais e espirituais. Atualmente, a Biotica e o movimento dos cuidados paliativos trouxeram de volta a possibilidade de rehumanizao do morrer, pela qual a morte vista como fato natural que faz parte do processo da vida, e no como um inimigo que deve ser vencido a todo custo. O que se prope so a qualidade e o bem-estar do viver, mesmo quando a recuperao no mais possvel. Visando a essa conduta, deve-se ter em mente que nem sempre o prolongamento da vida a melhor escolha2. A ortotansia permite ao doente em fase terminal encarar o processo de morrer de uma forma mais tranqila e serena, porque ele entende que o objetivo no curar, pois para a morte no h cura; a finalidade manter a vida enquanto for vantajoso para o paciente e permitir a morte quando a sua hora chegar. Vida biolgica no significa necessariamente vida humana. Deixar a pessoa morrer com dignidade eticamente o melhor a ser feito. A cura deixa de ser o foco principal para dar espao ao cuidado6. Os profissionais mais atuantes e presentes no cuidado do paciente terminal so os da enfermagem, que tm um contato direto, alm de diariamente estar sempre prximo, existindo uma troca mtua e contnua. Para prestar este atendimento intenso alm de espao fsico harmonioso com arquitetura adequada e confortante so necessrios os conhecimentos tcnicos, cientficos e empricos, mas, sobretudo, a prevalncia de uma conduta tica-profissional refletindo numa postura humana e respeitosa dignidade do paciente8. Nesse sentido, o enfermeiro tem um papel fundamental como coordenador da equipe de enfermagem. dele a responsabilidade pelo bom andamento do trabalho e pelo cuidado prestado ao paciente. Criar um momento de troca de experincias em que os profissionais possam desabafar, falar de suas angstias, sentimentos e medos pode ser salutar e auxiliar de maneira positiva o enfrentamento da morte e do processo de morrer. Nesse aspecto, Papalo Netto9 faz uma importante considerao, dizendo que se estamos inseguros com a maneira de enfrentar a nossa prpria condio emocional,

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certamente no seremos capazes de transmitir segurana e o apoio que o paciente necessita (p. 95). fundamental que seja aceita e assimilada a idia de finitude como fato natural, visto que se transmite ao doente, mesmo que inconscientemente, nossos valores e crenas pela comunicao no-verbal. A morte deve ser desmistificada, pois no pode e nunca poder ser superada ou vencida; fato inerente existncia. Portanto, fazer com que esse final de vida se d de uma forma mais humana, tranqila, individualizada, respeitando a dignidade do paciente e, inclusive seu desejo em no manter tratamentos desnecessrios que lhe causem dor ou sofrimento, o papel dos profissionais da sade e do cuidado. Dessa forma, a assistncia prestada ser emptica, holstica e humanizada. Assim, o objetivo deste estudo foi conhecer a percepo do enfermeiro em relao ortotansia, identificando a sua atuao frente a essa situao e verificando de que maneira se d o cuidado aos pacientes terminais. MTODOS Trata-se de uma pesquisa exploratrio-descritiva com abordagem qualitativa, realizada entre maro e abril do ano 2008, com enfermeiros que estivessem atuando em um dos quatro hospitais gerais de um municpio da Regio Norte do estado do Rio Grande do Sul. A escolha dos hospitais ocorreu de maneira intencional, em que a pesquisadora delibera quem participa da sua pesquisa, atendendo aos seus pressupostos e trazendo informaes valiosas para o assunto, cessando a coleta por saturao dos dados10. Os dados foram coletados por meio de entrevista semi-estruturada conduzida por questes norteadoras. A mesma foi gravada em MP4 para transcrio e anlise. Realizadas estas etapas as gravaes foram destrudas. Os dados foram analisados qualitativamente, utilizando a tcnica de anlise temtica proposta por Minayo11. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), em observncia s diretrizes da Resoluo n. 196/96 do Conselho de Sade do Ministrio da Sade, garantindo seu sigilo e anonimato. O projeto foi apreciado e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo, registro nmero 320/2007.

DISCUSSO DOS RESULTADOS Caracterizao dos sujeitos Foram entrevistados sete sujeitos, caracterizados no decorrer da discusso como E1, E2, E3, E4, E5, E6 e E7, sendo todos do sexo feminino e catlicos, com idade mdia de 33 anos, variando de 24 a 50 anos. Os participantes desenvolvem suas atividades em diferentes setores do hospital, como: Unidade de Internao, Centro de Terapia Intensiva (CTI), Oncologia e Quimioterapia. O tempo de atuao na enfermagem variou de 1 ano e 6 meses a 18 anos. A partir da anlise dos dados, foram identificadas quatro categorias: o desconhecimento sobre o termo ortotansia; os enfermeiros e a prtica da ortotansia: da compreenso aceitao; a importncia do conhecimento sobre ortotansia para a famlia e equipe de enfermagem; e a humanizao da morte a partir do entendimento da ortotansia. O DESCONHECIMENTO SOBRE O TERMO ORTOTANSIA Encontrar publicao que contemplasse o assunto com uma discusso mais aprofundada foi um desafio, visto que o que mais se discute a questo da morte em si e tambm os cuidados paliativos. Porm, com a definio de ortotansia, a busca revelou-se mais complexa. Com o relato das entrevistadas, essa realidade ficou ainda mais evidente, como pode ser constatado nas falas dos profissionais. A gente muito pouco ouve esse termo, ortotansia. Ouvi alguma coisa assim, pelos profissionais oncologistas [E3]. No, nenhum [] no com esse nome pelo menos. E no hospital tambm no. Na minha formao acadmica nunca foi abordado [E7]. Na ortotansia, como j foi abordado anteriormente, o objetivo priorizar a qualidade de vida que resta. A morte vista como fazendo parte da existncia e no como uma inimiga a ser vencida. O tratamento tem por finalidade aliviar a dor e o sofrimento do paciente, mesmo que isso signifique reduzir seu tempo de vida. Resgata-se o paradigma do cuidar e no do curar12. Na formao acadmica do enfermeiro, a questo da morte, finitude, cuidados paliativos e ortotansia so temas abordados em raras oportunidades, em que no se

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tem a chance de pensar, opinar e discutir sobre a prpria existncia e a melhor maneira de lidar com o processo de morrer do outro. praticamente inexistente e tambm muito recente a discusso sobre este assunto. Pode-se observar isso claramente nas falas das enfermeiras: Durante a vivncia acadmica a gente teve uma leve abordagem sobre esse tema [] relacionado a biotica, mas era uma coisa muito superficial que a gente no tem domnio, e depois de formada isso no mencionado. So coisas que a gente no tem na vivncia do dia-a-dia como enfermeiro [E1]. Na formao acadmica de enfermagem eu no tive nada relacionado a isso [] no tive. E agora na psgradua o a gente teve assim uma leve pincelada sobre a ortotansia mais como conceito mesmo [E3]. Kbler-Ross3 j havia constatado em seus seminrios a dificuldade de aceitao da morte e tambm de preparo dos profissionais, relatando que, no meio de doze enfermeiras, s uma achava que os moribundos tambm precisavam dos cuidados delas e, mesmo que no pudessem fazer muito, podiam, pelo menos, proporcionar um certo conforto fsico. Diante disso, formam-se profissionais despreparados para lidar com a morte, a qual, desde o sculo passado, passou de um processo mais familiar e domstico para um processo institucionalizado. O hospital, cada vez mais, a fronteira entre a vida e a morte, porm, no est preparado para receber e prestar a assistncia adequada aos doentes nesta condio9. A morte tornou-se um processo solitrio. Morrer isolado muito mais comum agora do que em qualquer outro perodo da histria. Pelas rotinas institucionalizadas dos hospitais, torna-se difcil a fala espontnea com os moribundos no momento em que eles mais precisam13. Para [E4], enfermeira formada h mais tempo, o assunto morte era ainda mais distante: essas situaes a gente nem abordava. A educao para a morte deveria ser trabalhada durante a academia, auxiliando as pessoas a elaborar seus conceitos, seus lutos e pensar sobre o assunto, para que dessa forma possam dar suporte a quem necessita. Os limites pessoais e profissionais esto intimamente ligados, por isso o profissional precisa ter clareza de seus sentimentos, transparecendo confiana e segurana ao familiar e paciente12.

Os cursos de formao profissional carecem, em seus currculos, de disciplinas que abordem com mais profundidade temas relacionados morte e ao processo de morrer. Deveria haver a preocupao em educar para a morte j na academia. Bem como nas instituies de sade, v-se como essencial um espao de cuidado ao cuidador, onde os profissionais de sade compartilhem suas experincias e expressem seus sentimentos com relao ao enfrentamento de situaes em que a morte, a dor e as perdas esto presentes12. OS ENFERMEIROS E A PRTICA DA ORTOTANSIA: DA COMPREENSO ACEITAO Mesmo no sendo utilizado o termo ortotansia no cotidiano dos enfermeiros, na prtica profissional uma situao que est tomando uma dimenso cada vez maior e que ocorre diariamente dentro do ambiente hospitalar. Nesse sentido, v-se a importncia do entendimento e da compreenso que os profissionais de sade, e principalmente o enfermeiro, devem ter com relao ao processo de enfrentamento da morte. O cuidador precisa assimilar e aceitar a idia de finitude, a fim de trabalhar com o paciente, conversando, orientando, e, principalmente, mostrando-se aliado na superao dos obstculos. Olha, agora mesmo, no setor a gente ta vivenciando uma experincia [...] e mediante a conversao com familiares, com a equipe de enfermagem e com os prprios mdicos foi entrado num consenso de que no ser investido. [...] s vai ser respeitado o tempo de morte dela, sem sofrimento, sem dor [] [E1]. A gente teve uma experincia aqui no andar na semana passada em que a famlia optou, era um paciente jovem, mas era um cncer e o paciente no tinha volta, no tinha mais o que fazer [...] foi naturalmente assim, tanto que a famlia antes do paciente ir a bito conversaram [] ele referiu a vontade de doar as crneas [] tudo nesse momento [] foi uma coisa extremamente tranqila [E7]. Eugene OKelly14, em seu livro Claro como o dia, fala da ddiva de pensar sobre sua prpria morte: Fui forado a pensar sobre minha prpria morte e, como conseqncia, passei a refletir melhor do que nunca sobre minha vida. Apesar de ser desagradvel, reconheci que estava no ltimo estgio da vida, me obri-

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guei a decidir como passar os meus ltimos cem dias e me esforcei para levar a cabo essas decises (p. 13). A medicina moderna, na luta contra a morte, acaba por esquecer que somos mortais, e que existe uma pessoa que traz consigo uma histria de vida. E nessa histria de vida deve estar includa tambm sua histria de morte. O processo de morrer de cada indivduo envolve uma srie de fatores biolgicos, psicolgicos, emocionais e espirituais. Por isso, os profissionais da enfermagem e medicina que esto diretamente ligados a esse processo precisam estar cientes de seu papel12. A deciso de optar ou no pela ortotansia mdica, e o enfermeiro tem um papel muitas vezes de mediador nesse contexto: o enfermeiro o elo de tudo [E4]. Na vivncia profissional de [E1], ela refere ter o respaldo para se dirigir equipe mdica e propor isso: [] os familiares enxergam, eles vem o sofrimento do paciente e muitas vezes remetem a ns esse pedido e a gente conversa com a equipe mdica que muitas vezes aceita numa boa. A gente consegue ter essa autonomia aqui. O movimento dos cuidados paliativos prope uma mudana, abandonando uma posio paternalista, em que o mdico detm o poder das decises, passando a adotar uma posio participativa, envolvendo o enfermeiro, os familiares e o prprio paciente nas tomadas das decises com relao ao tratamento2. Em outras realidades, o enfermeiro est presente, mas no participa ativamente de como vai ser conduzido o tratamento desse paciente: O que a gente tem que fazer a viso do mdico, porque ns como enfermeiros no podemos decidir. Como eu te disse: teria que ter uma conscientizao maior de quem responsvel por esse tipo de deciso [E7]. Analisando as falas anteriores, pode-se observar que mesmo apesar de cada profissional estar inserido em uma realidade diferente existe a prtica da ortotansia. Situaes que h pouco tempo nem eram mencionadas, na realidade atual j comeam a ser discutidas e cada vez mais surgem novos termos e definies, visando a facilitar a compreenso e entendimento dos profissionais. A questo do processo de morte e dos cuidados paliativos vem sendo debatida visando melhor conduta no sentido de preservar a dignidade do paciente. At h pouco tempo, havia uma diviso entre cuidados ativos, que visam recuperao do paciente, e os

cuidados paliativos, que eram iniciados quando no havia mais possibilidade de cura. Atualmente, existe uma congruncia entre cuidados ativos e paliativos; h um atendimento integrado e contnuo, visando qualidade de vida em todas as etapas da doena. Visando a essa qualidade de vida nos ltimos momentos de existncia e dignidade no processo de morrer fundamental a implantao desses cuidados, que devem garantir a satisfao do paciente dentro de suas possibilidades e no o prolongamento da vida s custas de intervenes desnecessrias que causam dor e sofrimento2. Partindo do pressuposto do no prolongar o sofrimento e de proporcionar uma morte digna ao paciente que j no tem mais chance de cura, verificou-se que as enfermeiras so favorveis ortotansia. Com o passar do tempo, a gente adquirindo conhecimento, a gente vivenciando o dia-a-dia do sofrimento das pessoas, amadurecendo. A gente percebe que s vezes o melhor para o paciente, para a famlia do paciente, no prolongar o sofrimento [...] Eu acho que o mais digno tu poder proporcionar nesse tempo de vida que o paciente tem ainda [...]condies pra que ele possa viver da melhor forma [E3]. O posicionamento em relao distansia, que tambm uma prtica que acontece principalmente em Centros de Terapia Intensiva (CTI), pode ser evidenciado com a indignao de [E7]: [] a minha opinio como enfermeira eu acho que eu sou favor que as coisas sejam como tem que acontecer. Eu sou totalmente contra a distansia. O paciente ficar sendo um moribundo dentro de um centro de terapia intensiva at que ele tenha uma infeco, at que ele morra por outras conseqncias [...] que acaba acometendo o paciente ali na UTI. No a UTI que vai salvar sabe. Ramn Martin Mateo apud Borges15 apresenta um contraponto com relao a ortotansia. Segundo ele, com o intenso desenvolvimento do conhecimento cientfico, a determinao de irreversibilidade de um quadro de sade pode ser falha. Os limites da tecnologia so superados dia-a-dia; por isso, definir o quadro de doena de um paciente como irreversvel requer muito cuidado. Pessini6 prope uma mudana de paradigma para evitar excessos entre a eutansia e a distansia: Enquanto o referencial da medicina for predominantemente curativo, ser difcil encontrar caminho que

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no parea desumano, de um lado, ou descomprometido com o valor da vida humana, do outro. Uma luz importante vem da mudana da compreenso da sade que vem sendo impulsionada pela redefinio deste conceito pela Organizao Mundial da Sade. Em vez de entender sade como mera ausncia de doena, prope-se uma compreenso dela como bem-estar global da pessoa: bem-estar fsico, mental e social. Quando se acrescentam a essas dimenses tambm a preocupao com o bem-estar espiritual, criam-se contexto e abertura intelectual favorveis a uma revoluo de cuidados com o doente crnico ou terminal (p. 227). A IMPORTNCIA DO CONHECIMENTO SOBRE ORTOTANSIA PARA A FAMLIA E EQUIPE DE ENFERMAGEM Deve-se lembrar que no processo de ortotansia, que envolve a tomada de deciso e a opo por determinado tipo de conduta no tratamento, esto inseridos, alm do paciente, seus familiares e a equipe de enfermagem. Em virtude disso, a orientao e a discusso sobre o assunto so imprescindveis. O paciente tem o direito de coreografar sua morte. Uma vez que a morte certa, torna-se primordial discutir o acompanhamento desse paciente, dando a ele o poder maior de escolha e deciso12. Para [E4]: [...] quando se decide isso eu acho muito importante que a equipe toda esteja em contexto com os familiares. [...] O mdico vem fala a situao, da gravidade, do que que vai ser feito e tudo, mas no momento que ele sai isso tudo comea acontecer [...] as modificaes acontecem aos nossos olhos e a ns temos que comunicar, ns temos que tomar as primeiras atitudes. O exerccio da autonomia e autodeterminao deve ser favorecido. A pessoa deve ser respeitada e apoiada nas suas decises sobre o que considera morrer bem. A equipe de sade deve auxiliar com informaes verdadeiras, compreensveis e confiveis que lhe proporcionem apoio emocional e confiana16. Diante de toda essa situao que gera tenso e estresse, o enfermeiro ainda tem que administrar o sentimento emocional da equipe. Cada indivduo tem uma viso diferente e, conseqentemente, atua de maneira diferente.

Tem funcionrios que eles no aceitam, e querem que seja feito de tudo [...] porque aquele sentimento que muitas vezes a pessoa no consegue assimilar [...] que aquilo o melhor pro paciente [...] eles no entendem [E1]. De acordo com [E5], para a equipe entender a ortotansia importante o conhecimento cientfico e da patologia do paciente: Eu acho que eles no pensam diferente, mas o que eu observo: quem entra novo [...]bah, mas no vo fazer nada?? Ento o que que eu vejo que falta, falta conhecimento sobre a patologia. Para os familiares, esse paciente um ente querido, muitas vezes a base do lar, o provedor dos recursos financeiros e o mediador dos atritos familiares, e toda essa situa o desencadeia conflitos na famlia refletindo principalmente no prprio paciente2. Na iminncia da doena e da morte, os profissionais tornam-se um alicerce para a famlia. De acordo com Hall, Kirschling apud Esslinger12: [...] estranhos tornam-se importantes para a famlia, pois como cuidadores profissionais, podem ser uma extenso ou substitutos dos cuidados familiares (p. 53). Quando o quadro clnico avana e o paciente no pode mais responder por si, os familiares ou um representante legal assumem este papel. Diante dessa responsabilidade, muitos pensam no que gostariam para si e relatam que prefeririam terminar logo com o sofrimento. Outros exigem o melhor tratamento, mesmo sendo intil, pois temem o remorso de no ter feito tudo que podiam2. E3 vivenciou uma situao em que a famlia no aceitou a ortotansia: a paciente no falava mais ento no sei qual era o desejo dela, de repente no sei o que ela queria [...] a paciente sofreu dias. Mas foi obedecida a deciso da famlia. Por isso, de suma importncia discutir e explicar detalhadamente para a famlia o quadro e se h possibilidades de tratamento, mostrando sempre os prs e os contras de cada deciso. Se essa comunicao existir desde o incio da doena, ficar mais fcil assimilar o desenrolar dos acontecimentos. Se o contato for somente no final, tambm importante a comunicao, mas os esclarecimentos ficam centrados nos pontos mais importantes, no podendo trabalhar cada etapa do processo de morte com a devida importncia17.

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Na viso de [E4]: [...] os mdicos esto melhores nesse sentido sabe [...] a orientao mais clara, mesmo que s vezes tenha resistncia da famlia que no quer saber. Na experincia de [E6], ela diz que: [...] quando existe uma equipe que trabalha com esse familiar e quando se tem tempo de trabalhar isso, a morte muito calma, muito tranqila. Agora quando uma coisa rpida acaba chocando mais o familiar, ento a gente leva o paciente para a CTI pra fazer todos os cuidados. Assim, a ortotansia mais bem compreendida quando a morte consegue ser assimilada pela famlia e equipe de enfermagem. Segundo Echeverri18, preparar-se para a morte um complexo processo intelectual, emocional e espiritual, que envolve os mais variados sentimentos e indagaes. Devese levar em conta os desejos da pessoa sobre as condies de sua morte, respeitando e atendendo suas necessidades, crenas e anseios. A HUMANIZAO DA MORTE COMO CONSEQNCIA DO ENTENDIMENTO DA ORTOTANSIA Se a finalidade humanizar a morte, deve-se ter uma viso holstica do paciente, prestando a assistncia no sentido de proporcionar qualidade de vida, bem-estar e dignidade humana. Se a morte no mais vista como fracasso ou erro, e sim como decorrncia da vida, cabe ao enfermeiro proporcionar o melhor atendimento s demandas do paciente, favorecendo a boa morte2. No cotidiano dos enfermeiros, de acordo com as falas das participantes, a execuo desse cuidado segue um determinado padro: Paciente que t em fase final ou mesmo que se opta por ortotansia, ele monitorizado, recebe todo o aparato, todos os cuidados de enfermagem [...] nada, nada diminudo, muito pelo contrario intensificado os cuidados [...] respirao, monitorizado. Muitas vezes passado para um quarto individual pra dar a oportunidade dos familiares ficarem com ele pelo menos enquanto ele estiver bem [...] lcido. [...] aumentado o cuidado, a ateno, o zelo e muitas vezes equipamentos [...] Porm, muitas vezes no utilizado os meios invasivos [E1].

Vendo a ortotansia como dirigida para a dignidade do paciente [...] Eu acho que no meu entendimento esse paciente prioridade e os profissionais de enfermagem sejam eles tcnicos e principalmente o enfermeiro tem que ter essa viso porque a famlia t envolvida. [...] ento se nessa situao difcil se voc no cuidar da pessoa que t na iminncia deles perderem que o valor deles naquele momento... ento meu Deus o que que ns estamos fazendo aqui enquanto profissional, enquanto cuidador [E4]. A equipe de enfermagem a de maior proximidade permanente com o doente, por isso deve ajustar seus interesses aos da pessoa colocada sob seus cuidados. O tratamento difere muito do de pessoas com possibilidade de cura. As normas administrativas hospitalares podero ser amenizadas, as visitas permitidas com mais freqncia, o ambiente pode ser modificado para promover bem-estar e tranqilidade. Tudo isso no intuito de confortar o paciente e sua famlia nesse momento19. Os profissionais esto cada vez mais demonstrando preocupao com esses temas controversos, procurando o conhecimento para respaldar suas opinies. Segundo [E5]: Ns estamos assim mais crticos em relao a isso, ns falamos mais, ns buscamos mais conhecimento [...] Hoje se fala, hoje se sabe como que quer morrer, se quer doar rgos, se no quer [...] E existe uma conscincia de humanizar a morte e usar todos os recursos e todos os meios pra extinguir o sofrimento. A no interveno no uma forma de eutansia, pois a morte no est sendo provocada ou acelerada. humano deixar que a morte ocorra sem a utilizao de meios artificiais que prolonguem a agonia e o sofrimento15. A partir do momento que se compreende o real significado da ortotansia, que nada mais do que a morte digna, o sentimento do enfermeiro ao participar desse ato de alvio e de dever cumprido. As vezes que eu vivenciei toda essa experincia foram experincias muito conscientes, e tava muito claro que no se podia fazer nada herico para aquele paciente. Ento assim, eu vivenciei esses momentos com tranqilidade, com a conscincia tranqila [E5]. evidente que o ser humano sofre com as perdas, afinal de contas, so experincias dolorosas que deixam uma sensao de desamparo e vulnerabilidade20. s vezes d uma sensao, um aperto no peito por voc ver a paciente ali [...] t morrendo e voc no t fazendo

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nada. Ento essa impotncia que a gente sente s vezes muito ruim, mas voc sabe que se voc entubar ou fizer qualquer coisa no vai mudar em nada a situao dela [E1]. Tu te envolve emocionalmente e acaba sendo como um familiar, tu acaba no querendo que a pessoa morra e ai tu fica naquela no, mas como assim [...] de repente [E4]. Para Elias13, o problema social da morte especialmente difcil de resolver porque os vivos acham difcil identificar-se com os moribundos (p. 9). A mente humana nica e complexa, nunca haver uma conduta padronizada para lidar com a perda, com a dor e com a morte. O direito de protagonizar a prpria morte deve ser remetido ao paciente, a final de contas, de quem a vida? A morte faz parte da histria de cada um, e precisa ser vivida com dignidade, qualidade e humanizao12. CONSIDERAES FINAIS A realizao deste estudo demonstrou que os profissionais da sade recebem pouca informao com relao morte na sua formao acadmica. Temas mais especficos e complexos como distansia, ortotansia e cuidados paliativos praticamente no so abordados. Porm, mesmo no utilizando esses termos, essas vivncias acontecem na prtica profissional dos enfermeiros.

A ortotansia, assunto central da pesquisa, uma situao que ocorre no cotidiano do ambiente hospitalar. O enfermeiro no tem o papel de decidir, mas participa desse processo e atua como um elo de ligao entre o paciente, a famlia e a equipe de sade. Vendo a ortotansia como sinnimo de morte digna ou morte no tempo certo, os profissionais se mostraram favorveis a sua execuo. Afirmam sentirem-se competentes e gratificados quando conseguem manter o paciente como ser completo at sua morte. Podemos concluir tambm que, a partir do momento em que a morte vista como fato natural pela equipe de sade, e a famlia do paciente consegue assimilar como algo inevitvel, a aceitao da ortotansia vem como conseqncia, favorecendo assim morte digna. Diante disso, fica clara a importncia da formao profissional da equipe de sade e, no caso dos sujeitos do estudo, dos enfermeiros, no processo de assistncia aos pacientes em fase final e seus familiares. imprescindvel saber lidar com o sofrimento, perda e morte, pois somente dessa forma o cuidado se dar de maneira holstica e humanizada. V-se, assim, a relevncia desta pesquisa no mbito cientfico, por ser um tema ainda pouco explorado e que gera delicadas discusses na rea da biotica. Deve-se ressaltar, tambm, a contribuio deste estudo para a construo de novos conceitos e quebra de paradigmas, bem como na formao de futuros profissionais da sade, que devem estar cientes da seriedade do seu papel nesse contexto.

REFERNCIAS

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Recebido em: 19 de abril de 2008. Verso atualizada em: 18 de junho de 2008. Aprovado em: 23 de julho de 2008.

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