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Recorte de: VILELA, S. C. Escala de observao da interao enfermeiro-cliente: construo e validao. 2012. 220 f.

Tese (Doutorado em Cincias) - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade So Paulo, Ribeiro Preto, 2012. Esse material que segue um recorte da tese a cima referenciada. No permitida a reproduo ou citao caso no seja citado a fonte.

1.1 Fundamentao Terica da Abordagem Centrada na Pessoa

A pedra fundamental da Abordagem Centrada na Pessoa de Carl Ransom Rogers a crena de que existe em todo organismo, em qualquer nvel, um fluxo subjacente de movimento para realizaes construtivas de suas potencialidades intrnsecas, porque h no homem uma tendncia natural ao desenvolvimento completo, ou seja, o homem tende a crescer e a se atualizar (ROGERS, 2001a, p. 8). Ele cr que, mesmo que as circunstncias do meio ambiente possam alterar os resultados deste crescimento, o ser humano tem um organismo positivo e construtivo (ROGERS, 1987). Esclarece que tal capacidade pode ser latente ou manifesta, embora no seja automtica, pois requer certas condies, como um clima interpessoal facilitador, para sua atualizao eficaz (ROGERS, 1975). Assim, o ambiente com o clima facilitador ser o agente desencadeador dos recursos para a autocompreenso e para a modificao dos autoconceitos, das atitudes e do comportamento autnomo do homem (ROGERS, 1987). Para Rosenberg (2005) a premissa bsica de Rogers, de que todo homem um organismo em que se pode confiar, no trata de negar as condies externas que podem alterar ou destruir as tendncias ao crescimento ou que haja um desligamento do homem em relao a tais condies, mas de destacar o grau malevel da liberdade humana. Ela complementa que, como o homem influenciado por circunstancias externas, e elas podem estabelecer ameaas e imposies ao eu, podendo tambm agir de forma a facilitar o caminho para o desenvolvimento integrado do soma, ou seja, do raciocnio, dos afetos e do corpo. Nesse nterim, a liberdade individual complementa a culturalizao do universo e no a contradiz. Tambm no significa uma iluso no sentido do homem essencialmente bom tendendo polaridade de bom-mau enquanto virtude e do julgamento qualitativo.

O fator teraputico da relao interpessoal a reunio de percepo e escolhas das pessoas, enquanto que a relao pessoal facilitadora representa o elemento catalizador. Assim, todas as escolhas do ser humano so consideradas por Rogers como tentativas de autorrealizao e de crescimento integrado (ROSENBERG, 2005). O papel do terapeuta na relao de ajuda fundamentada na ACP criar um clima facilitador para o desenvolvimento e o crescimento do eu do outro e, por isso, Rogers o tem como facilitador. Rogers pontua, como um alerta, que na ACP o facilitador deve renunciar a qualquer controle sobre o outro ou a qualquer tomada de deciso pelo cliente, visto que o lcus da tomada de deciso e da responsabilizao pelos efeitos desta deciso exclusivamente do cliente (ROGERS, 2001a). Dessa forma, ele entende que a abordagem politicamente centrada no cliente, cabendo a ele ajudar na liberao da capacidade do outro quando se relaciona de forma real, exprimindo seus sentimentos, quando vivencia o cuidado, o amor no possessivo e quando compreende com aceitao o mundo interno do outro. Crendo na tendncia atualizante do homem, o facilitador depender de outros trs elementos essenciais para estabelecer a relao teraputica: a autenticidade ou congruncia, a aceitao incondicional e a compreenso emptica (ROGERS, 1987, 2001a,2001b; ROGERS; KINGET, 1977; ROGERS; ROSENBERG, 2005; TAMBARA; FREIRE, 2010). Rogers pontua esses elementos como atitudes ou princpios que promovero o clima de crescimento no relacionamento do facilitador com o cliente, de professor e aluno, de pai e filho, de lder e grupo, de administrador e equipe, ou seja, tanto nas relaes didicas quanto nas grupais (ROGERS, 2001a). O princpio da congruncia ou autenticidade, utilizada no sentido de pessoa unificada e integrada, uma espcie de vivncia com conscincia, na qual a pessoa precisa de consistncia entre o eu consciente e o campo existencial ou fenomenal. O autor amplia tal concepo ao dizer que a congruncia abrange adequadamente a experincia, a conscincia e a comunicao. Segundo Rogers (2001b), quando as relaes se do fundamentadas na autenticidade, sem uso de mscaras e expressando os sentimentos e atitudes abertamente, a transformao pessoal positiva. Quanto mais a pessoa, na figura do facilitador, tiver conscincia do que est vivenciando e puder comunicar ao outro seus sentimentos positivos ou negativos de forma transparente, mais ele ter condies de desenvolver a relao de ajuda e ser capaz de facilitar o crescimento do cliente. Alerta

que o que promove a relao facilitadora a comunicao congruente de sentimentos e no de opinies ou julgamento sobre a outra pessoa (ROGERS, 2001a). Em termos prticos, o autor acrescenta que isso significa comunicar ao cliente a capacidade de sentir compreenso, compaixo, ternura, mas tambm tdio, raiva, medo como so simbolizados na conscincia. Assim, h uma equiparao ou congruncia entre o que est sendo vivenciado no nvel visceral, o que est na conscincia e o que est sendo expresso ao cliente. Para Rogers, a congruncia a principal atitude na relao interpessoal, por possibilitar a relao genuna. A segunda atitude facilitadora a aceitao incondicional positiva, ou seja, a condio do facilitador prezar o cliente tal qual ele , sem julgamento ou avaliao, sem uma determinada condio, livre de qualquer juzo de valor (ROGERS, 1987, 2001a, 2001b). Essa atitude positiva, aceitadora em relao ao cliente, contribui para o movimento teraputico e, quanto mais esta atitude vivenciada pelo facilitador, maior habilidade ele ter para o sucesso da sua aplicao e da mudana positiva no cliente (ROGERS, 2001a). O facilitador ser visto pelo cliente como algum que o compreende, o respeita e o aceita tal como ele prprio se percebe e se conceitua. Essa atitude faz com que o cliente perceba que ele pode ser ele mesmo, livre de julgamento e tenso. Tal fato possibilita-lhe atitudes livres de mecanismos coercivos e ameaadores. O inverso favorece ao cliente falsear ou negar internamente a sua vivncia, reprimir sentimentos e desejos e agir de maneira a defender a integridade do eu. Por fim, o terceiro aspecto a compreenso emptica. Rogers, em 1959, definiu a empatia como a capacidade de aperceber-se com preciso o quadro de referncia interno de outra pessoa, juntamente com os componentes emocionais e significados a ele pertencentes, como se fssemos a outra pessoa, sem perder jamais a condio de como se[...] (ROGERS, 2005, p. 72). Posteriormente, ele descaracterizou a empatia como um estado, por acreditar ser mais um processo. No conceito atual da empatia, Rogers a coloca no de forma operacional, mas a descreve como o facilitador deve ser na relao com a outra pessoa:
Significa penetrar no mundo perceptual do outro e sentir-se totalmente vontade dentro dele; requer sensibilidade constante a mudanas que se verificam nesta pessoa em relao aos significados que ela percebe, ao medo, raiva, ternura, confuso ou ao que quer que seja que ela esteja vivenciando; significa viver temporariamente sua vida, mover-se delicadamente dentro dela sem julgar, perceber os significados que ela quase no percebe, tudo isso sem tentar revelar sentimentos dos quais a pessoa no tem conscincia, pois isso poderia ser muito ameaador; implica transmitir a maneira como voc sente o mundo dela, medida que examina, sem vis e sem medo, os aspectos que a pessoa teme; significa, frequentemente, avaliar com ela a preciso do que sentimos e

nos guiarmos pelas respostas obtidas. Passando a ser um companheiro confiante dessa pessoa em seu mundo interior, mostrando os possveis significados presentes no fluxo de suas vivencias, ajudando a pessoa a focalizar essa modalidade til de um ponto de referncia, a vivenciar os significados de forma mais plena e a progredir nessa vivncia (ROGERS, 2005, p. 73).

Isso significa que o facilitador capta com preciso os sentimentos e significados que o cliente est vivendo tal como lhe comunica essa compreenso. Em um nvel mximo de empatia, o facilitador no apenas capta os significados simbolizados pelo cliente, mas aqueles no conscientes ou no simbolizados (ROGERS, 1987, 2001a, 2001b). Contudo, o alerta est no sentido de que o facilitador deve ser capaz de apreender a vivncia do outro como ele a sente e a v, sem que a sua prpria identidade se dissolva nesse processo, ou seja, apreender os significados experienciados pelo outro na condio de ser do outro, deixando de lado os prprios pontos de vista e valores, ou seja, deixar de lado o prprio eu do facilitador (ROGERS; ROSENBERG, 2005). Esses autores apontam que a empatia talvez seja a atitude que desencadeia as demais, pois tanto a congruncia quanto a aceitao s emergem quando se compreende a experincia do outro tal qual ele a sente e vive. Rogers verificou que, quando um cliente se depara com um facilitador que escuta seus sentimentos com aceitao, torna-se capaz, tambm, de aceitar-se. Assim como, quando encontra um facilitador que aprecia e valoriza mesmo os seus aspectos desagradveis, ele comea a vivenciar o apreo e afeio por si mesmo e, medida que o facilitador percebido como uma pessoa real, o cliente deixa de usar fachadas para mostrar abertamente sua vivncia e experincia interna (ROGERS, 2001a). Por outro lado, acrescenta que, medida que o cliente conhece seus sentimentos internos, ele reduz o poder dos outros em inculcar-lhe culpas, medos e inibies; quando o cliente se aceita possibilita o comando do eu dominando a si mesmo e, assim que o cliente torna-se autoconsciente, mais auto-aceitador e menos defensivo, ele tem mais liberdade para crescer e mudar as suas direes e escolhas. nesse sentido que se possibilita o crescimento teraputico (ROGERS, 2001a). Dessa forma, quando a congruncia, a aceitao incondicional e a empatia so expressas claramente ao outro, este comea a afastar-se de funcionamento esttico, insensvel e impessoal, caminhando para uma experincia fluida e receptiva. A consequncia de tal movimento a alterao do comportamento, condizendo, ento, com a sade, a maturidade psquica e relaes mais realistas consigo mesmo, com os

outros e com o mundo (ROGERS, 2001b). Sinaliza que, na interao genuna, tanto o cliente quanto o facilitador se modificam. A est o verdadeiro significado do processo teraputico (ROGERS, 2001a, 2001b). A comunicao interpessoal fundamental no processo teraputico, pois as referidas atitudes s se tornam facilitadoras quando expressas ao cliente de forma clara, aberta, transparente na relao eu-tu fazendo com que ele as perceba e as experimente. Ela se constitui numa relao complexa, por meio de smbolos verbais e no-verbais com os quais a mensagem ser interpretada pelos comunicadores, fazendo com que eles se percebam mutuamente, avaliem suas aes e intenes e tambm respondam apropriadamente ou no relao (LITTLEJOHN, 1982). Na concepo rogeriana ou acepista, a congruncia entre comunicao verbal e no-verbal uma forma de demonstrar a aceitao incondicional, a empatia e a autenticidade na relao, fazendo com que o outro se sinta aceito tal qual ele , valorizado e compreendido (ROGERS, 2001a,b; ROGERS; ROZENBERG, 2005). A incongruncia se d quando o que falado, demonstrado ou percebido no condiz com o eu real da pessoa comunicante. Da a importncia da comunicao interpessoal. Ela se d entre a conscincia e a experincia, entre a conscincia e a comunicao e entre a experincia e a comunicao (ROGERS, 2001b). Assim, a comunicao no-verbal tem um valor pondervel na manifestao e na percepo da incongruncia, numa relao entre os comunicantes. Todavia, para que a relao seja teraputica, Rogers e Kinget (1975) entendem que a experincia imediata do facilitador deve ser corretamente simbolizada na conscincia e que este esteja em estado de acordo interno. Eles exemplificam que, se o facilitador acredita experimentar sentimentos como a considerao positiva e a compreenso emptica quando, na realidade, ele sente angstia e mal-estar, ento no se encontra em acordo interno e as relaes, bem como a comunicao, ficaro prejudicadas. Embora sejam atitudes que dependam de algumas condies internas do facilitador, elas podem ser aprendidas e treinadas, passando para a esfera das habilidades interpessoais. A empatia, para ele, talvez seja a atitude mais fcil de treinar, pois envolve uma escolha por parte do facilitador para com a escuta (ROGERS, 2001a). Dessa forma, ela tanto uma atitude quanto uma habilidade. Ainda que as atitudes facilitadoras sejam passveis de aprendizado, cabe ao facilitador compreender, pois se ele ignora as suas atitudes dominantes, que determinam

as suas inclinaes e averses, ser incapaz de fazer uma representao realista das coisas que lhes so contadas pelo cliente. O funcionamento da personalidade do facilitador no trata da imagem intelectual do eu, mas da existencial, de maneira que seja um conhecimento do eu tal qual ele age na situao imediata. Tomando as palavras de Rogers, uma abertura constante para a experincia (ROGERS; KINGET, 1975). Pessoas enrijecidas que tenham problemas com essa abertura tero mais dificuldades de trabalhar com a ACP, tal como aquelas que necessitam de exercer controle sobre as demais. A poltica da ACP implica que o facilitador evite e renuncie conscientemente a qualquer controle sobre o cliente e abdique de qualquer tomada de deciso do mesmo (ROGERS, 2001a). Na medida em que tenta controlar o outro, o facilitador se contradiz na concepo fundamental da abordagem, ou seja, a tendncia atualizante. No contexto cultural, considera-se que a natureza da pessoa tal que no se pode confiar nela, de maneira que o indivduo deve ser guiado, instrudo, recompensado, punido, controlado pelos mais sbios ou por indivduos que possuam status superior. A ACP uma prtica contestadora (ROGERS, 2001a). Assim, parece que pode ser de difcil aplicao no sistema de sade e de educao, como tambm se torna uma vertente que contradiz a hegemonia do militarismo e da disciplina presentes nesses sistemas e que tm sido amplamente discutidas e negadas, tal como se tem negado a noo dominante do modelo biomdico. Essa uma das questes que conduziu escolha deste referencial terico. Alm disso, mesmo aqueles que tm dificuldades na Abordagem Centrada na Pessoa, se desejarem, podero desenvolver a sua capacidade emptica e de congruncia, pois, segundo Rogers e Rosenberg (2005), estas atitudes bsicas podem se beneficiar do treinamento cognitivo e vivencial. A Abordagem Centrada na Pessoa passou a ser aplicada, com o passar do tempo, para o domnio das cincias sociais, da educao, das relaes interpessoais em diversos contextos (familiares, conjugais, profissionais, dentre outras), da comunicao interpessoal, da gesto de recursos humanos, gesto de empresas, mediao e resoluo de conflitos (FONSECA, 2010). Isso se justifica pela percepo de Rogers de que a ACP aplicada em qualquer relacionamento interpessoal, seja na famlia, no trabalho, na educao e na psicoterapia (RUDIO, 1999; ROGERS, 2001a). Tambm aplicada tanto em relaes interpessoais entre duas ou mais pessoas, constituindo-se a a aplicao nos grupos.

Na dcada de setenta, Carl Rogers, juntamente com outros colegas americanos, dedicaram-se construo do que ele chamou de Comunidades, nas quais trabalharam com grupos (ROGERS, 1987). Nessa obra, Rogers comenta que, nas comunidades temporrias, a maioria dos participantes vivencia tanto uma percepo aguda do seu poder quanto um sentimento de unio estreita e respeitosa com os membros do grupo. A comunicao interpessoal se torna cada vez mais aberta e uma psique coletiva e harmoniosa de natureza quase espiritual se forma. A nomenclatura adotada para se referir a tais comunidades so os grupos de encontro que se realizam por meio dos Workshops centrados na pessoa, nos quais os experimentos sociais genunos so colocados em prtica (ROGERS, 1987). Tais workshops eram intensivos, ou seja, as pessoas se reuniam por alguns dias (um final de semana, uma ou mais semanas) experienciando as relaes interpessoais, os processos e tenses grupais, praticavam as atitudes facilitadoras da Abordagem Centrada na Pessoa, adquirindo habilidades nas relaes interpessoais, ou seja, a liberdade para ser um indivduo e trabalhar visando suas metas numa harmonia de diversidades. Quanto ao sistema educacional, parece que Rogers desacreditava do sistema tradicional pela massificao e burocratizao do ensino tal como a transmissibilidade de contedos valorizando apenas o intelecto, ou seja, no modelo tradicional de ensino. Ele descreve que o sistema educacional o lcus do intelecto e no da pessoa integral, ou seja, no h lugar para os sentimentos e vivncias dos educandos (ROGERS, 1986). Para ele a aprendizagem deve ser significante, ou seja, aquela que envolve a pessoa como um todo, em seus aspectos sensrios e cognitivos, ou seja, experiencial e auto iniciada, por acreditar que mesmo que o estmulo venha do exterior, o senso da descoberta, de alcance, de apreenso e compreenso vem de dentro. Ela abrange a pessoa integral por acrescentar o lgico e o intuitivo, o intelecto e os sentimentos, o conceito e a experincias, as idias e o significado (ROGERS, 1986, p. 29), utilizando todas as capacidades humanas. Esse tipo de aprendizagem agrega significado para o aprendiz por ser experiencial e faz diferena no comportamento, na atitude e at mesmo na personalidade (ROGERS, 1978, 1986). Quanto ao campo epistemolgico, na concepo de Rogers o conhecimento adquirido deve ser usado pela pessoa no sentido de mudana de comportamento, ou seja, ele existe para ser utilizado. Este um dos sentidos em que a aprendizagem se torna significativa, provocando mudanas quer seja no comportamento, na orientao

para uma ao futura ou nas atitudes e na personalidade (ROGERS, 2001a, 2001b; ROGERS; ROSENBERG, 2005). Segundo Rogers (1978, 1986) e Rogers e Rosenberg (2005), certas qualidades atitudinais devem existir na relao interpessoal entre o facilitador e o aprendiz, as quais se aproximam daquelas atitudes apontadas no processo teraputico. Elas so: autenticidade ou genuinidade; apreo, confiana e aceitao; compreenso emptica. Nesse contexto terico, percebe-se que na Abordagem Centrada na Pessoa, independentemente de estar situada no contexto psicoteraputico ou educacional, no encontro individual ou em grupo, as atitudes facilitadoras do processo de crescimento da pessoa se do por meio da relao interpessoal. Fica claro tambm que a tendncia atualizante o cerne para que se possa desenvolver tal relao. Dessa forma, entende -se que o jeito de ser, mais que a teoria, ser o fator agregante nessa abordagem. Esse jeito de ser vai se transformando medida que encontra o ambiente e as relaes propcias e, com isso, as atitudes facilitadoras se intensificam, em quantidade e qualidade, e as relaes estabelecidas ficam mais humanizadas. Na enfermagem, um dos termos utilizados que se aproxima do referencial da Abordagem Centrada na Pessoa o Cuidado Centrado no Paciente ou na Pessoa. ODonovan (2007); Innes, Macpherson e Mccabe (2006) referem que o cuidado centrado na pessoa teve origem no Reino Unido, na ateno ao idoso, particularmente na demncia, e que est crescendo tanto naquela regio quanto na Austrlia, com indcios de crescer tambm na Europa Ocidental e Amrica do Norte. Acrescentam que um mtodo que ganhou ateno considervel na literatura de enfermagem e est sendo amplamente utilizado na literatura terica e de pesquisa. Para ODonovan (2007), ele ainda est mal compreendido na prtica e existem vrias definies para descrev -lo, sendo que, tal variedade de modelos adotados, por causar conflitos. Por outro lado, diferentes instncias, como Sainsbury Centre for Mental Health, Department of Health and Children e Mental Health Commission, ambos da Irlanda, tm recomendado que em todos os cuidados de sade sejam adotados com o princpio do cuidado centrado no paciente. ODonovan (2007) relata que os modelos de cuidado centrado no paciente que esto sendo tratados relacionam se ao cuidado de idosos, na comunidade ou hospitalizados, e em especial so: Authentic Consciousness Model de McCormacks (2003), Burford Model de Johns (1994), Positive Persons Work model de Kitwoods (1990), Senses Framework de Nolan, Davies e Brown (2004), Skilled Companionship

model de Titchens (2001) e Tidal Model de Barkers (2000). Entretanto, segundo a autora, necessitam ainda de ter avaliada sua eficcia na prtica, bem como alguns ainda esto em estgio conceitual inicial e necessitam ser trabalhados e operacionalizados. Tais modelos so fundamentados nas teorias humansticas, como por exemplo, o Tidal Model de Barkers (2001), que foi desenvolvido no Reino Unido, na Newcastle University, com nfase no trabalho multidisciplinar da enfermagem em sade mental e na espiritualidade, que traz referncia teoria de Peplau e enfoca a abordagem centrada na pessoa similar ACP. Valoriza o significado da experincia vivida pela pessoa e a importncia do relacionamento interpessoal, representando intervenes centradas na capacidade de gerar solues, usando trs dimenses: o mundo, o eu e o outro. O modelo de McCormacks (2003) explora o sentido da autonomia do idoso no poder de deciso, valorizando suas perspectivas, crenas e valores. Seu referencial terico se apoia em Kant e Frankfurt. Nesse modelo, a enfermagem, por meio de interaes interpessoais, deve facilitar a conscincia autntica do sujeito, criar um ambiente de confiana sendo flexvel, recproca, transparente, simptica e negociante (LANDERS; MCCARTHY, 2007; MCCORMACK, 2003, 2004). Alguns estudiosos do cuidado centrado na pessoa tm adotado, em seus estudos, esses referenciais, tais como Green (2006) que descreve as atividades de enfermagem em centro de cuidados paliativos no Reino Unido; utiliza o estudo de caso para analisar o aconselhamento, fundamentado na abordagem centrada na pessoa. Conclui que, a ACP pode ser utilizada pela enfermagem facilitando a abordagem emocional, psicolgica e mesmos as necessidades fsicas dos clientes no final de vida. Acrescenta que, a empatia, a congruncia e a aceitao pode permitir o crescimento de confiana, favorecendo a maior expresso de sentimentos e de pensamentos antes suprimidos, sendo, assim, de importncia vital para ajudar as pessoas e seus familiares na transio final de vida. Baumann (2007), Buron (2010), Grosch, Medvene e Wolcott (2008), Lawson (2008), Levesson (2009) e Rosemond (2009) trazem o uso da ACP como fundamento da enfermagem no trabalho com idosos nos Estados Unidos; Hall et al. (2007) utilizaram na prtica da colaborao interprofissional; Talerico (2003) discorre sobre a sua importncia para a qualidade dos servicos de sade americanos. Esses estudos citados mostram algumas das habilidades do cuidado centrado no paciente que podem ser usadas no desenvolvimento da relao enfermeiro-paciente para facilitar a abordagem emocional, psicolgica e mesmo as necessidades fsicas dos

pacientes. A congruncia, empatia e aceitao podem permitir o crescimento da confiana e invocam a necessidade de irem alm da competncia tcnica, exigindo dos enfermeiros a execuo de prticas autnticas de cuidado humanstico, abraando todas as formas de conhecer e agir. No Brasil, Pettengill, Nunes e Barbosa (2003) compartilham da experincia de ensino-aprendizagem centrada no aluno na disciplina de enfermagem peditrica, acompanhando a verso de Rogers da aprendizagem significativa. Todavia, cabe ressaltar que muitos estudos, embora no definam a ACP como a abordagem terica, referenciam ou citam Rogers e seus pressupostos nos trabalhos sobre relacionamentos humanos, relao de ajuda, relao ou interao teraputica. Evidencia-se isso pelos estudos de Fanes e Maftum (2002), Kantorski et al. (2005), Kantorski, Pinho e Schrank (2003), Mariutti et al. (2005), Paula, Furegato e Scatena (2000), Scanlon (2006), Simes, Fonseca e Belo (2006) e Siqueira Jnior, Furegato e Scatena (2001). Por outro lado, outros estudos embora no trazem referncia a Rogers, citam Alfred Benjamin, Furegato Rodrigues, Franz Victor Rudio, Maguida Costa Stefanelli, sendo que esses estudiosos da relao teraputica na origem de seus trabalhos citam, referenciam e discutem a fundamentao terica da Abordagem Centrada na Pessoa. Como exemplo, pontuam-se os estudos de Bertone, Ribeiro e Guimares (2007), Ribeiro e Pedro (2005) e Roehrs et al. (2007) e outros. Nesse sentido, pode-se inferir que a ACP tem, direta ou indiretamente, influenciado a enfermagem nas suas relaes teraputicas.

1.2 A Enfermagem no campo das relaes interpessoais

O processo de trabalho da enfermagem varia de acordo com trs elementos no dissociados: o cuidado, as aes gerenciais e a educao em sade. Tais elementos tm como objetivo a manuteno e o restabelecimento da sade, proporcionando a melhoria na qualidade de vida, independentemente da rea de atuao. Seu dinamismo marcado por uma multiplicidade de fatores, ou seja, o multiculturalismo, aspectos histricos, sociais e polticos, a natureza relacional e os processos comunicativos. As relaes interpessoais tm sido valorizadas na enfermagem nos trs campos de prxis. Na concepo de gerenciamento, a nfase se d nas competncias e

habilidades interpessoais para a resoluo de conflitos, liderana, trabalho em equipe, comunicao, dentre outras. Braga, Dyniewicz e Campos (2008) apontam que competncia interpessoal a habilidade de lidar com pessoas de forma adequada s necessidades e exigncias da situao, enquanto que Fernandes et al. (2003) sinalizam que a competncia interpessoal um subsdio para a reorientao do saber-fazer no campo da sade. Nesse campo, no bastam tcnica e os procedimentos corretos, ou seja, exigem-se habilidades para lidar com as emoes do EU do profissional, do cliente e da equipe, bem como o autoconhecimento e a empatia. Na Educao, a novas diretrizes pedaggicas direcionam-se para as teorias da complexidade, do interacionismo e outras, as quais compreendem o aprendizado numa comunho de valorizao do contexto, do social e do pessoal. Saupe et al. (2007) afirmam que a Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional, por meio das diretrizes curriculares, direciona para a articulao entre os projetos poltico-pedaggicos e as polticas nacionais de sade, na expectativa de profissionais cada vez mais competentes para com as novas exigncias da sociedade. No domnio do cuidado, atualmente evidencia-se uma demanda pela escuta, pelo cuidado humanizado, pelo estabelecimento de vnculos como aponta a poltica nacional de humanizao do SUS (BRASIL, 2004b, 2006b, 2009), por certos estudos realizados com enfoque na necessidade de mudana de paradigmas e de modelos assistenciais (PAIM, 2003; PAIM; ALMEIDA FILHO, 2000), tal como nos estudos relacionados ao processo de trabalho da enfermagem (AYRES, 2006; CORBANI; BRTAS; MATHEUS, 2009; MORAIS et al., 2009; SCHOLZE; DUARTE JNIOR; SILVA, 2009; SILVA; PORTO; FIGUEIREDO, 2008; TRAD; ESPERIDIO, 2009). Frente a esse contexto histrico-poltico que se refere ao enfermeiro enquanto agente teraputico na tica da relao, da subjetividade e da compreenso do cliente/usurio como um ator agregador ao profissionalismo da enfermagem. Um ato de interao entre pessoas torna-se teraputico quando o enfermeiro utiliza de sua pessoa e sua personalidade, da comunicao e da relao interpessoal como ferramentas de trabalho (STUART; LARAIA, 2002). Nesse sentido, Rogers (2005) difundiu a crena na fora das atitudes da pessoa facilitadora como fator teraputico em si. No ponto de vista de Stuart e Laraia (2002) e de Townsend (2002) certas qualidades so consideradas essenciais, como a autoconscincia, crescimento pessoal, valores, crenas, explorao de sentimentos, altrusmo, tica e responsabilidade, uso

teraputico do EU e atitudes positivas para efetivar uma relao teraputica na enfermagem. 1.5 Relaes interpessoais na enfermagem, consolidando o papel teraputico do enfermeiro.

Para Buber (1979), o homem um ente de relao, ou seja, a relao essencial e o fundamento da existncia humana, pois a palavra proferida uma atitude efetiva e atualizadora do homem; no entanto, o seu princpio ontolgico de que homem um ser dialogal. Para ele, o valor existencial da relao o encontro dialgico, assim o homem s existe por meio da relao estabelecida entre as palavras -princpio EU-TU e EU-ISSO. Rigol (2007) pontua que as relaes tm caractersticas diferentes, mas quando situam no contexto profissional elas adquirem implicaes e constitutivas especficas. Quando a relao estabelecida com pessoas que requerem ajuda ou enfermos, com fins teraputicos, entendemo-la como relao teraputica ou relao de ajuda. Acrescenta que esses termos tm conotaes similares, e suas diferenas residem nas definies de diferentes autores e nos modelos conceituais, resultando numa difcil diferenciao. Entretanto, no entendimento de Novel (2007), esses termos so indistintos, porque tanto a sua finalidade como os seus contedos so sinnimos. Assim, no Brasil, depara-se com os termos relao teraputica, relao de ajuda, relacionamento teraputico, relacionamentos interpessoais e interao; cada termo parece representar uma determinada teoria, como o apontado por Rigol (2007), mas em grande parte dos trabalhos a teoria no fica claramente definida. Opta-se por tentar proceder com alguns esclarecimentos desses termos, a fim de situar o leitor no contexto das relaes interpessoais, no pretendendo eliminar todas as possibilidades. Rogers (2001b) define a relao de ajuda como sendo a relao na qual pelo menos uma das partes, procura promover no outro o crescimento, o desenvolvimento, a maturidade, um melhor funcionamento e uma maior capacidade de enfrentar a vida, o que incorre em um dos participantes, ou ambos, procurar promover no outro uma maior apreciao, expresso e utilizao funcional dos recursos internos latentes. Todavia, tal definio abrangente, fazendo com que a Relao de Ajuda envolva qualquer

modalidade de relao, cunho educacional, familiar, vocacional, dentre outras, cujo objeto central facilitar o crescimento pessoal. Furegato e Morais (2009), ao descreverem as bases do relacionamento interpessoal em enfermagem, tratam da Relao de Ajuda como sendo uma atividade do enfermeiro em qualquer de suas especialidades, em hospitais, ambulatrios, rede de ateno primria e comunitria, envolvendo tanto atividades individuais como grupais. Para elas, a relao de ajuda, em se tratando do enfermeiro em sade mental, um processo dialgico que, alm de ajudar a pessoa a identificar e resolver suas necessidades, a auxilia no encontro dos pontos positivos ajudando a lidar com problemas e, consequentemente, promovendo o crescimento e amadurecimento possveis. Rudio (1999) define Relao de Ajuda como uma conversa estruturada, com fins de resolver um problema ou uma dificuldade com base na no-diretividade. Stefanelli, Fukuda e Arantes (2008) elucidam que a Relao de Ajuda centra-se em auxiliar o outro na resoluo de um problema, implica na disposio para ajudar a quem necessita de apoio em um dado momento e no tem o objetivo de promoo, de manuteno ou de recuperao de sade. Furegato (1999) e Rudio (1999) apontam caractersticas bsicas do profissional ao se desenvolver Relao de Ajuda como sendo compreender-se e aceitar-se, o contato num clima efetivo tendo para com o cliente a considerao positiva incondicional, a compreenso emptica e a congruncia. Frente a isso, entende-se que a matriz do pensamento rogeriano, quanto s atitudes facilitadoras, influencia tais autores. Quanto ao relacionamento teraputico, Furegato (1999) e Furegato e Morais (2009) situam o na enfermagem em duas modalidades estruturais: sob a forma de interaes teraputicas e sob a forma de seguimento ou processo. Para essas autoras, as interaes interpessoais incluem todos os contatos entre enfermeiro-cliente, em diferentes ambientes de cuidado, desde que no tenham durao maior que o contato em si, com o proposto de prover conforto, higiene ou procedimentos tcnico especficos, ou seja, tm o propsito de cuidar. Por outro lado, o relacionamento teraputico na forma de seguimento, acontece em fases, numa sequncia ou em etapas, a fim de atingir o objetivo de aporte psicolgico, tendo como propsito ajudar a pessoa no enfrentamento de uma doena, de um sofrimento e/ou de uma situao de crise. Nas duas interaes, o foco do cuidado no a tcnica nem a doena, mas a pessoa em si. Assim como exigem-se que desenvolvam em locais que favoream

a abertura relao, formando-se de encontros programados com definio de acordos quanto ao local, horrio e objetivo estabelecido, assim como o pacto ou contrato teraputico. Em se tratando de interaes, Williams e Irurita (2004) diferem as interaes interpessoais nesses dois contextos; nas suas palavras, eles trazem a seguinte diferenciao: interaes interpessoais so situaes em que esto presentes duas ou mais pessoas e nelas ocorre a comunicao verbal e no verbal entre enfermeiro e cliente; j a interao interpessoal teraputica aquela interao que facilita o conforto emocional, aumentando o sentimento do paciente quanto ao controle pessoal, ajudandoo a sentir-se seguro, informado e valorizado. Nesse sentido, o desenvolvimento de uma relao em que o enfermeiro ajuda o cliente pode ocorrer em situaes de interaes interpessoais teraputicas, relaes teraputicas ou relaes de ajuda e relacionamentos teraputicos, cada qual com suas peculiaridades prprias. Quanto noo de processo, todas essas possibilidades abrangem etapas ou fases, quer sejam num contnuo de encontros ou no mesmo encontro. As fases de incio, desenvolvimento e trmino ou inicial, intermediria e final como so classificadas por Furegato (1999), Rodrigues (1986, 1996) e por Novel (2007), respectivamente, acontecem tambm em interaes de enfermagem teraputicas ou no. Novel (2007) informa que, de um modo em geral, a relao teraputica compreende de trs a cinco fases, segundo diferentes autores e, que cada uma dessas fases possui objetivos, caractersticas e necessidades de interveno diferentes. Quanto ao relacionamento interpessoal, Peplau (1993) e Travelbee (1982) descrevem quatro fases. As fases para Travelbee so pr-interao, introdutria ou de orientao, identidade emergente e termino; enquanto para Peplau so: orientao, identificao, explorao e resoluo. Ambas descrevem as caractersticas de cada fase, que trazem uma lgica em comum medida que o relacionamento vai se firmando por meio do estabelecimento de vnculo, maior abertura e, por conseguinte, maior explorao da necessidade ou problema, as atividades tanto do enfermeiro quanto do cliente vo caminhando para o desfecho, para a emancipao da autonomia e da independncia do cliente. Para Rogers (2001b) o processo teraputico, em psicoterapia, envolve sete estgios, os quais se caracterizam pela abertura do cliente e do facilitador, desde um estgio de fixidez e distanciamento e rigidez psicolgica at a maior abertura do Eu

livre de mscara e tenso psicolgica, no qual a pessoa se aproxima dela mesma, aceitando-se, com uma comunicao interior livre, com uma confiana slida na sua prpria evoluo e com uma conscincia subjetiva e reflexiva de sua existncia. Tanto Travelbee, Peplau, Rogers, Furegato entendem que as fases num processo teraputico so inter-relacionadas. De uma forma em geral, suas caractersticas e intervenes so peculiares em conformidade com o crescimento pessoal alcanado, a abertura do sujeito que, por conseguinte, se consegue por meio da qualidade da relao estabelecida, ou seja, desenvolvimento de vnculo e de aliana teraputica, dentre outras questes. Na Abordagem Centrada na Pessoa, a qualidade da relao interpessoal o elemento mais significativo para sua eficincia, sendo mais importante que o conhecimento do terapeuta e sua orientao terica, ou seja, o encontro que se d durante a relao teraputica, propicia ao cliente ser compreendido e reconhecido como pessoa, firmando a plena existncia (ROGERS, 2001b, 2005). Para Novel (2007), uma relao teraputica tem as seguintes caractersticas: primeira que uma relao multiforme, visto que a relao estabelecida entre enfermeiro-cliente nica e no se repete, pois cada um tem forma distinta de se relacionar e os resultados diferem entre si segundo as caractersticas pessoais de cada um. Nesse sentido, acrescenta que no existe um protocolo sobre a forma de iniciar e manter uma relao de ajuda, devendo esta estar adequada pessoa, situao e ao momento presente. O que condiz com os dizeres de Rogers (2001b) ao elucidar que o processo teraputico uma experincia dinmica e nica, diferindo de indivduo para indivduo. Nesse contexto, para Tambara e Freire (2010), a relao teraputica, por ser de orientao no-diretiva, nica e sui generis. Para esses autores, as atitudes do terapeuta devem ser vivenciadas de forma genuna, autntica, sincera e espontnea. A segunda caracterstica que a relao teraputica implica um processo de crescimento pessoal, no qual tanto o cliente quanto o enfermeiro vivenciam uma experincia mpar de aprendizagem e de crescimento. Na concepo de Rogers (2004), a ACP uma maneira de ser que se expressa em atitudes e comportamentos que criam um clima facilitador do crescimento; tambm uma filosofia que, se vivida, ajuda a pessoa a expandir o desenvolvimento de suas prprias capacidades e estimula mudanas construtivas nas pessoas sua volta. Bower (2004) acrescenta que as trs atitudes facilitadoras que a ACP enfatiza em relao aos clientes devem tambm ser

internalizadas pelo terapeuta, as quais devem estar interligadas e coexistirem compondo o todo para, assim, facilitar a mudana. A terceira que cada relao teraputica se estrutura e evolui de acordo com um processo determinado, ou seja, cada tipo de relao se desenrola em um contexto e momentos determinados e pode-se falar em atitudes necessrias sua evoluo, assim como a existncia de fase ou de etapas na sua evoluo. Rogers (2001b) tambm pontua o processo teraputico em sete estgios, nos quais o indivduo sai da rigidez psicolgica para uma unidade em movimento equilibrado em direo experincia organsmica. A quarta caracterstica difere dos demais tipos de relao como, por exemplo, a social. A relao teraputica ou relao de ajuda difere das demais em algumas caractersticas: pelo calor e a capacidade de resposta por parte do terapeuta tornando a relao possvel de evoluir a um nvel mais profundo; por existir uma permissibilidade na expresso de sentimentos livre de qualquer julgamento ou atitude moralista por parte do terapeuta, ou seja, a atitude de compreenso impregna toda a entrevista; mesmo diante da completa liberdade de expresso, existem limites definidos quanto ao do cliente na entrevista teraputica, como por exemplo, as questes do contrato estabelecido entre o terapeuta e o cliente, que envolve, dentre outras coisas a questo de tempo e local; a consulta livre de qualquer tipo de presso ou coero, como tambm na orientao existencialista, quando o profissional evita toda anlise, deduo, interpretao e linguagem tcnica (KINGET, 1975). A quinta refere-se exigncia de conhecimentos, habilidades e competncias especficas a respeito de diferentes questes como diversidade cultural, problemas emocionais, crenas, manejo de situaes difceis, habilidades relacionais, tomada de deciso e ser capaz de reconhecer as formas mais eficazes de apoio em cada situao. Tambm exige do enfermeiro autoconhecimento suficiente para identificar e compreender as prprias necessidades, as crenas, os valores e as causas do prprio comportamento. Por fim, o enfermeiro deve possuir certas atitudes facilitadoras da relao como a empatia, aceitao, autenticidade, escuta e disponibilidade. Nesse sentido, para Rogers (2001a, 2001b), as atitudes do facilitador que determinam a eficcia da relao, embora no se possa desconsiderar que a percepo do cliente quanto a tais atitudes que as far efetivas. Por fim, a relao teraputica se desenvolve cogitando sempre de acordo com objetivos teraputicos, os quais devem ser definidos em consenso com o cliente, com a famlia e/ou com grupo, com um acordo mtuo e explcito, como um contrato

teraputico, permitindo responsabilidades de cada um, os limites e a participao ativa da pessoa em seus prprios cuidados (NOVEL, 2007). Os resultados da relao teraputica sero sempre o crescimento e o desenvolvimento tanto da pessoa do cliente e como do facilitador. Para Tambara e Freire (2010), Rogers identificou trs caractersticas bsicas que emergem numa pessoa quando passa por uma terapia centrada na pessoa bem sucedida: a crescente abertura experincia, crescente confiana no prprio organismo e crescente engajamento no processo de se tornar ela mesma. Isso leva a identificar a necessidade de certas habilidades como a comunicao interpessoal, com suas tcnicas, princpios e a entrevista de ajuda. A capacidade de comunicao tem um valor especial na qualidade da relao e Rogers (2001b) explica que, medida que o terapeuta consegue comunicar ao cliente as atitudes facilitadoras, sendo genuno e o cliente percebe tais atitudes de forma clara, o processo teraputico se inicia; assim possvel perceber que no adianta o terapeuta ter as atitudes facilitadoras, preciso comunic-las/express-las ao cliente, de forma que ele as perceba claramente. Com base em um levantamento bibliogrfico sobre comunicao e enfermagem, Spagnoulo e Pereira (2007) concluem que, para o enfermeiro enfrentar os desafios de agentes transformadores e de mudana, deve abandonar as estratgias informais e unilaterais da comunicao e adotar prtica dialogada sensvel demanda, compartilhando com o outro. Corroborando com isso, Schaurich e Crossetti (2008) compreendem a enfermagem como um dilogo vivo, constitudo de um encontro vivido e dialogado, o qual exige do enfermeiro a disponibilidade para ajudar, a existncia de uma pessoa que necessita de ajuda e que ambos estejam abertos relao dialgica. Braga e Silva (2007) comentam que a comunicao se torna competente quando o enfermeiro a compreende como um processo interpessoal, sendo ento uma habilidade fundamental a ser adquirida por esse profissional. A comunicao interpessoal para Littlejohn (1982) ocorre no contexto da interao face a face por meio da permuta de signos verbais e no-verbais, envolvendo troca de mensagem, a codificao dos signos e significantes, relativamente carente de estrutura, marcada por certa informalidade e flexibilidade. Ocorre em interaes simtricas ou complementares.

Na enfermagem, consenso que a comunicao um de seus instrumentos bsicos, segundo Cianciarullo, (2003), Furegato, (1999), Furegato e Morais (2009), Mendes, (1994), Morais et al. (2009), Peplau (1993), Pontes, Leito e Ramos (2008), Stefanelli, (1993), Stefanelli e Carvalho (2005), Stuart e Laraia (2002), Taylor (1992), Townsend (2002) e Travelbee, (1982) dentre outros, uma vez que evidenciam que os objetivos dessa profisso no se dariam se no por meio de processo de comunicao, quer seja a interpessoal, a de grupo e a de massa. Contudo a comunicao interpessoal talvez seja a mais valorizada e enfatizada, principalmente ao se tratar do papel teraputico da enfermagem. Santos et al. (2010) e Silva (1996) sinalizam que o profissional de enfermagem somente poder ajudar seu cliente a conceituar seus problemas, enfrent-los, buscar alternativas de soluo dos mesmos, decidir de forma autntica e conscienciosa, desenvolver novos padres de comportamento e avaliar possveis consequncias de seus atos pelo uso da comunicao efetiva, interagindo diretamente com ele e atentando s tcnicas de comunicao interpessoal. Quando a Comunicao interpessoal se processa com o objetivo de ajuda, tendo como foco as necessidades e satisfaes do outro, ela se torna teraputica, pois facilita o enfermeiro ampliar seu papel, ou seja, identificar e explorar os problemas com o cliente, desenvolver maneiras saudveis de satisfazer as necessidades dos mesmos e ter uma relao interpessoal satisfatria (TOWNSEND, 2002). Tambm deve oferecer elementos ao cliente para identificar, enfrentar e resolver uma necessidade, desenvolver o autocuidado e o potencial para participao no tratamento, na recuperao e na reintegrao na famlia e na comunidade, alm de satisfazer as necessidades de incluso e afeio social, criar oportunidades de aprendizagem e promover nos pacientes sentimentos de confiana (STEFANELLI; FUKUDA; ARANTES, 2008). Stefanelli (1993) e Stefanelli e Carvalho (2005) conceituam a comunicao teraputica como sendo a habilidade do enfermeiro em utilizar os conhecimentos sobre comunicao e suas estratgias para tornar efetiva a ajuda s pessoas. Para isso, utilizam a facilitao de expresso, a clarificao da mensagem (signos e significantes) e a validao da mesma (STEFANELLI; FUKUDA; ARANTES, 2008). Para Tambara e Freire (2010), as atitudes facilitadoras se expressam e se tornam presentes na relao teraputica por meio da comunicao interpessoal entre o terapeuta e o cliente. Contudo, elas acrescentam que a comunicao no se restringe ao processo verbal; os sinais no-verbais emitidos pelo terapeuta compem o quadro dinmico da

relao, sendo que o calor, a acolhida, a receptividade, a segurana e a confiana so comunicados muito mais por esses sinais que pelas palavras. Na ACP, o potencial teraputico est diretamente ligado habilidade do terapeuta em comunicar ao cliente as trs atitudes facilitadoras - a empatia, a aceitao incondicional e a congruncia. Enquanto que as duas primeiras atitudes esto na perspectiva do terapeuta para com o cliente, a terceira perspectiva especialmente em relao ao terapeuta consigo mesmo. A congruncia se refere a uma atitude do terapeuta em relao autenticidade e a harmonia em trs nveis - entre a sua experincia organsmica, a conscincia e sua representao, assim como a comunicao. Rudio (1999) relata que o comportamento congruente um processo que envolve as seguintes situaes: primeiramente, sentir o que est acontecendo no seu organismo, experiment-lo como real, ou seja, percebendo a experincia, representando-a conscientemente, aceitando-a e assumindo-a como prprio, por fim, manifestar essa experincia tal como foi aceita. O fruto do comportamento congruente ser a comunicao congruente daquilo que o terapeuta sentiu, simbolizou e comunicou no ato existencial da relao e ser percebido pelo cliente como um comportamento harmnico, genuno e sincero, proporcionando-lhe agir de tal forma (ROGERS, 2001a, 2001b). A relao interpessoal teraputica, na ACP e na enfermagem, toma a dimenso estrutural de entrevista ou encontro fundamentado na orientao no-diretiva. A entrevista amplamente utilizada na enfermagem e apresenta-se em vrios contextos e com diferentes objetivos, como recorrer informao e proporcion -la, detectar necessidades, ensinar e favorecer a relao teraputica (LLUCH, 2007). Na relao teraputica, a entrevista, geralmente, denominada de entrevista de ajuda. Para Benjamin (2008), a entrevista de ajuda uma interao ampla, cuja finalidade o ato de capacitao, de maneira que o entrevistador capacita o entrevistado a reconhecer, sentir, saber, decidir e escolher se deve mudar. Como na relao ou relacionamento teraputico, Benjamin (2008) define trs estgios principais de uma entrevista de ajuda a abertura ou colocao do problema, desenvolvimento ou explorao e encerramento. Quanto sua forma estrutural, as entrevistas de ajuda geralmente so do tipo abertas e livres, o que Pags (1976) e Rudio (1999) denominam como no diretivas. Embora grandes sejam as discusses a respeito desse tema na abordagem rogeriana, inclusive, com o passar do tempo o prprio Rogers deixou de fazer tal meno, na

enfermagem a orientao de escolha ao se tratar de relao de ajuda. Isso por acreditar que os mtodos no-diretivos facilitam a comunicao do cliente com ele mesmo, abstm-se de interpretao e provoca a espontaneidade. Pags (1976), situando a noo de no-diretividade, esclarece que essa noo, antes de uma tcnica ou mtodo, uma atitude do terapeuta em face ao cliente, pela qual se recusa imprimir nele uma direo e um plano qualquer. Isso testemunha a confiana na capacidade de autodireo do cliente e acredita -se no processo natural de auto-desenvolvimento, auto-realizao, autonomia e ajustamento do cliente (PAGS, 1976; RUDIO, 1999). O papel do terapeuta criar condies facilitadoras que auxiliam o cliente a libertar-se de tenses psicolgicas e emocionais, como ser avaliado, julgado e interpretado por meio de um referencial de juzo de valor. Tal referencial seria o critrio de aceitabilidade e incluso, contudo, tais abstenes levam o cliente a sentir, perceber, simbolizar e experienciar aceitao de si pelo outro (o terapeuta) (PAGS, 1976; RUDIO, 1999). Esses so os pontos positivos das tcnicas ou mtodos no-diretivos e em funo deles que a enfermagem adota tal referencial. Vrios autores tm abordado a relao ou relacionamento teraputico e a comunicao interpessoal teraputica na enfermagem como Alves (2008), ArrendondoGonzlez e Siles-Gonzles (2009), Briga (2010), Chistforo, Zagonel e Carvalho, (2006), Coelho et al. (2009), Courey et al. (2008), Lima, Silva e Gentile (2007), Monteiro e Pagliuca, (2008), Moraes, Lopes e Braga, (2006), Oliveira et al. (2005), Roehrs et al. (2007), Veiga, Fernandes e Sadigursky (2010) e Waidman, Elsen e Marcon, (2006). Sendo consenso, nesses estudos, os resultados positivos desses temas para a enfermagem em diferentes especificidades, como na relao de ajuda com mes de recm-nascidos internados em unidade de tratamento intensivo, no cuidado em properatrios, com idosos oncolgicos, na conduo de grupos, na questo da violncia sexual, com familiares de adolescentes, na formao do enfermeiro, na relao com pessoas impossibilitadas de se comunicarem, na reduo do estresse em pr-operatrios, dentre outros. Com a nfase na ateno aos portadores de transtornos mentais, esto os estudos de Hoga (2004), Macedo et al. (2006), Manetti e Marziale (2007), Paes et al. (2009), Ramos, Pedro e Furegato (2009), Ribeiro e Pedro (2005), Rodrigues e Botti (2009), Rolim (2008), Rolim, Pagliuca e Cardoso (2005) e outros. Os componentes da relao enfermeiro cliente so citados por Novel (2007) e Townsend (2002) como merecedores de habilidades e competncia por parte do

enfermeiro e citam como atitudes facilitadoras: a atitude emptica, a aceitao, a congruncia e a autenticidade, dentre outras. A empatia tem sido amplamente estudada em vrias reas como, por exemplo, na psicologia, na enfermagem, na medicina (ALCORTA-GARZA et al., 2005; CARVAJAL et al., 2004; DECETY; LAMM, 2006; DUARTE, 2009; OLIVEIRA; FALCONE; RIBAS JUNIOR, 2009; WEBSTER, 2010; YEGDICH, 1999) e outros. Segundo os estudos de Brunero, Lamont e Coates, (2010), inar et al. (2007), Duarte, (2009), Falconi, Gil e Ferreira, (2007), Mercer et al. (2004), Mercer e Reynolds, (2002), Oliveira, Falcone e Ribas Jnior, (2009), Yegdich (1999) e Yu e Kirk, (2009) a empatia um componente importante, fundamental e essencial na formao, no desenvolvimento e na continuidade nas relaes interpessoais, principalmente as teraputicas. Ela tida tambm como uma habilidade que pode ser adquirida por meio de processos educacionais como treinamentos (BRUNERO; LAMONT; COATES, 2010; FALCONE, 1999; ROGERS, 2001a). Quanto considerao positiva incondicional e congruncia, alguns autores como Furegato (1999), Furegato e Morais (2009), Stefanelli (1993), Stefanelli, Fukuda e Arantes (2008), Stuart e Laraia (2002), Townsend (2002) referem-se a esses termos quando tratam do relacionamento teraputico e da comunicao teraputica. Segundo Stefanelli, Fukuda e Arantes (2008), a aceitao envolve aceitar ao outro sem julg-lo, no necessariamente aceitar o comportamento do outro, mas a pessoa. Alguns trazem esta aceitao como respeito por no querer que os padres de comportamento do cliente satisfaam determinados padres sociais, morais, etc. (TOWNSEND, 2002). A congruncia encontra-se evidente no cenrio da comunicao teraputica e, s vezes, apresenta-se como autenticidade, ou seja, implica na capacidade do enfermeiro de ser franco e autntico e na capacidade de demonstrar aquilo que est realmente sentindo (STUART; LARAIA, 2002). No mais, elas acrescentam que, isso no significa que o enfermeiro deve se expor por completo, mas que tudo o que vier a demonstrar seja real, assim como no significa que ele deve adotar relaes ou comportamentos sociais, de familiares ou de amizade para o cliente, mas manter -se atento, pois suas necessidades devem dar lugar as do cliente. Os conceitos das atitudes facilitadoras: aceitao positiva incondicional, atitude emptica e congruncia, os quais foram adaptados para a enfermagem pela autora da tese ficando assim expostos:

Considerao positiva incondicional refere-se predisposio do enfermeiro em acolher, por meio da escuta reflexiva, o referencial interno da pessoa de seu cliente sentimentos, desejos, fantasias, pensamentos, vontade que esteja sendo experienciado e manifestado, em um determinado momento, sem que haja julgamentos ou condies e nem concordncia ou aprovao de todas as atitudes e comportamentos do cliente, sendo necessrio express-la ao cliente de forma lmpida na relao teraputica. Atitude emptica a predisposio do enfermeiro em perceber e compreender corretamente o campo de referencial do cliente sentimentos, fantasias, desejos, valores, vontades e os significados pessoais que essa pessoa esteja experienciando como se fosse essa pessoa, sem, contudo perder de vista o como se, ou seja, de que esse campo de referncia interno est relacionado experincia da outra pessoa em expressar a sua percepo e os seus sentimentos como sendo seus e no como fatos sobre a pessoa ou sobre o mundo exterior quando melhor convier. Congruncia a correspondncia entre o que est sendo experienciado em seu nvel interno (quadro de referncia interno) e o que est simbolizado na sua conscincia, possibilitando a predisposio a um comportamento correspondente a esse alinhamento, ou seja, significa que os sentimentos que o enfermeiro estiver vivenciando esto disponveis para ele, em sua conscincia, e ele pode viver esses sentimentos, assumi-los e comunic-los, se for o caso. Operacionalmente, os construtos tomaram a dimenso de atributos e ficaram na sequente modelagem: Atitude de considerao positiva incondicional: a capacidade de demonstrar e/ou expressar a atitude de aceitao do cliente tal qual ele e esteja se manifestando num determinado momento, independentemente se o enfermeiro aprecia, concorda com o comportamento ou discorda dele, ao ou atitude do cliente naquele momento. Atitude emptica: a capacidade do enfermeiro em demonstrar ou expressar a ateno, o interesse e o apreo pelo outro; a capacidade de ouvir reflexivamente o que est sendo expresso e a capacidade de se colocar no lugar do outro como se fosse o outro, sem contudo identificar-se com ele. Congruncia: a capacidade do enfermeiro em comunicar seus sentimentos, impresses experienciadas, naquele momento, de forma harmnica, como sendo uma experincia sua e no como um fato relacionado ao cliente; os sentimentos do profissional podem fazer sentido com a realidade do paciente, mas ainda assim so sentimentos do profissional.