Los recientes avances en la fisiopatologa molecular de la fibrilacin auricular

Reza Wakili 1, 2, Niels Voigt 3, Stefan Kb 2, Dobromir Dobrev 3 y Stanley Nattel 1

Centro de Investigacin, Departamento de Medicina, Montreal Heart Institute y la Universidad de Montreal, Montreal, Quebec, Canad. 2Departamento de Medicina I, Klinikum Grohadern, Universidad de Munich, Munich, Alemania. 3 Divisin de Cardiologa Experimental, Facultad de Medicina de Mannheim, Universidad de Heidelberg, Mannheim, Alemania.
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La fibrilacin auricular (FA) es un trastorno del ritmo cardaco muy comn que causa una morbilidad sustancial y contribuye a la mortalidad. Los mecanismos que subyacen a FA son complejos, implicando tanto el aumento de disparo ectpico espontneo de clulas auriculares como la reentrada del impulso a travs del tejido auricular. Durante los ltimos diez aos, ha habido un enorme progreso en la comprensin de la patobiologa molecular subyacente. En este artculo se revisan los mecanismos bsicos y los procesos moleculares causantes de la FA. Se discuten las formas en que los estados de enfermedades cardacas, factores extracardacos y control gentico anormal conducen a la arritmia. Concluimos con una discusin de las implicaciones teraputicas potenciales que podran derivarse de una mejor comprensin mecanicista.

Introduccin
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia cardaca sostenida ms comn, y su prevalencia est aumentando con el envejecimiento de la poblacin. El ritmo cardiaco normal muestra la iniciacin de ritmo regular en el ndulo sinoauricular (SA), seguido por la activacin atrial y ventricular a continuacin (Figura 1A). La activacin espontnea anormal (actividad ectpica) a partir de fuentes que no sean el nodo SA es ausente. La FA se refleja en el registro de ECG por el reemplazo de las ondas P regulares por una lnea de base ondulada (que refleja la rpida, continua, y espacialmente heterognea activacin auricular) y complejos QRS ventriculares irregulares (Figura 1B). La actividad auricular no coordinada evita la contraccin auricular efectiva, dando lugar a la formacin de cogulos en el saco ciego del apndice atrial. La actividad ventricular irregular e inapropiadamente rpida interfiere con la funcin contrctil cardiaca. FA contribuye significativamente a la morbilidad y mortalidad de la poblacin, y los enfoques teraputicos disponibles en la actualidad tienen limitaciones importantes, incluyendo la eficacia limitada y los efectos secundarios potencialmente graves como la induccin de arritmias ventriculares malignas. Es necesaria una mejor comprensin de los mecanismos subyacentes a FA para el desarrollo de nuevos enfoques teraputicos. Una revisin detallada hace nueve aos destac los avances en la comprensin de la fisiopatologa de la FA, y esboz importantes cuestiones sin resolver, y desde entonces, el conocimiento ha aumentado considerablemente. El propsito de este artculo es resumir estos hallazgos recientes, en particular en el mbito de la fisiopatologa molecular.

Mecanismos fisiopatolgicos
Mecanismos fisiopatolgicos y su relacin con las formas de FA
Para comprender los mecanismos moleculares que subyacen a FA, es necesario colocarlos en un contexto fisiopatolgico. Debido a su importancia, se discutirn estos mecanismos brevemente.

Actividad ectpica focal. Los mecanismos que se cree producen actividad ectpica de focos auriculares se ilustran en la Figura 2. Las clulas auriculares normales ("Potenciales de accin atrial normal" en la Figura 2A) muestran cambios tpicos de tensin con el tiempo. Comienzan a un potencial de membrana intracelular negativo (potencial de reposo); se convierten en muy positivos al ser disparados (despolarizados) durante un perodo llamado fase 0; y luego van a travs de una serie de pasos de repolarizacin para volver al potencial de reposo, en la que permanecern hasta el siguiente potencial de accin. La actividad automtica ocurre cuando un aumento en las corrientes despolarizantes hacia el interior dependientes de tiempo realizadas por Na+ o Ca2+ (haciendo que el interior de la clula sea ms positivo), o una disminucin en la repolarizacin de corrientes hacia el exterior realizadas por K + (que mantienen el interior de la clula negativa) provocan despolarizacin progresiva de las clulas dependientes de tiempo. Cuando se alcanza el potencial umbral, la clula de disparo produce actividad automtica. Si el disparo automtico se produce antes del siguiente latido normal (sinus), resulta en una activacin auricular ectpica. Las posdespolarizaciones retardadas (DAD; Figura 2B) constituyen el mecanismo ms importante de arritmias auriculares focales. Son el resultado de fugas diastlicas anormales de Ca2+ del principal organelo de almacenamiento de Ca2+ del cardiomiocito, el retculo sarcoplsmico (SR). Los principales mecanismos de manipulacin de Ca2+ que rigen el disparo relativo a DAD (actividad desencadenada) se muestran en la Figura 2D. El Ca2+ entra en los cardiomiocitos por canales de Ca2+ voltaje-dependientes durante la meseta del potencial de accin, lo que provoca liberacin de Ca2+ del SR a travs de canales de liberacin de Ca2+ conocidos como receptores de rianodina (RyRs; RyR2 es la forma cardaca). Este lanzamiento sistlico de Ca+2 es responsable de la contraccin cardiaca. Despus de la repolarizacin del potencial de accin, la relajacin cardaca diastlica ocurre cuando el Ca2+ es removido del citosol de vuelta al SR por una bomba de absorcin de Ca2+, la SR Ca2+ ATPasa (SERCA). Las DADs se producen de la prdida anormal de Ca2+ diastlico a travs de RyR2 del SR en el citoplasma. El exceso diastlico de Ca2+ es manejado por el transportador de Na+/Ca2+ de la membrana celular (NCX), que transporta tres iones Na+ hacia dentro de la clula por un solo ion de Ca2+ extruido, creando una red de corriente despolarizante (llamada corriente transitoria hacia adentro o Iti ) que produce DADs. Las DADs que son lo suficientemente grandes como para alcanzar el umbral causan disparo ectpico. Las DADs repetitivas causan taquicardias auriculares focales (taquicardia es un ritmo cardaco > 100 latidos por minuto). RyR2s son Ca2+ sensibles, y la fuga de RyR2 resulta de la sobrecarga de SR Ca2+ o la disfuncin intrnseca de RyR2. La funcin de RyR2 es modulada por la fosforilacin del canal: la hiperfosforilacin genera prdidas de RyRs y arritmogenia. La prdida o disfuncin de calsecuestrina (CSQ), la principal protena de unin a Ca2+ SR, expone RyRs al exceso libre de Ca2+ del SR. Cuando la duracin del potencial de accin (APD) es excesivamente prolongada, las corrientes de Ca2+ de la membrana celular se recuperan de la inactivacin y permiten que el Ca2+ se mueva hacia adentro, causando posdespolarizaciones tempranas (EADs; Figura 2C). La prolongacin del APD es espacialmente variable. Las clulas que generan EADs adyacentes a ms clulas con repolarizacin normal, elevan este ltimo al umbral, haciendo que se disparen e iniciando la actividad focal. Se debe enfatizar que los mecanismos representados en la Figura 2 se basan en los conceptos desarrollados previamente en el tejido ventricular, y que las pruebas de su implicacin en las arritmias auriculares, particularmente FA clnicas, siguen siendo fragmentarias. En particular, la limitacin es la falta de modelos animales clnicamente pertinentes y fiables de ocurrencia espontnea de FA.

Figura 1
Registros de ECG de ritmo sinusal y FA. (A) Parte inferior: una grabacin de ECG normal muestra ritmo sinusal. Arriba: Esquemas de los principales sucesos en un ciclo de activacin cardaca: el ritmo es iniciado por el marcapasos del nodo SA, lo que resulta en la activacin auricular, seguido por la conduccin auriculoventricular a travs del nodo AV y el sistema de conduccin His-Purkinje, lo que lleva a la activacin ventricular. (B) ECG que muestra el inicio de la FA despus de un latido sinusal regular. La activacin auricular es ahora rpida e irregular, la produccin de una lnea de base ondulante que es visible cuando no est oscurecido por grandes ondas QRS y T (la actividad auricular continua durante esta fase est representada por lneas de puntos). Durante la FA, la actividad auricular rpida y descoordinada conduce a la contraccin auricular ineficaz. Las activaciones ventriculares (complejos QRS), ahora impulsadas por la fibrilacin auricular se producen con rapidez e irregularmente, lo que debilita la eficiencia de la contraccin cardaca y causa sntomas clnicos.

Reentrada. La reentrada requiere propiedades de tejido apropiadas, un "sustrato" vulnerable. Los substratos de reentrada pueden ser causados por propiedades elctricas alteradas o por cambios estructurales fijos. El tejido cardaco presenta un perodo refractario discreto (intervalo inexcitable despus del ltimo disparo, gobernado por APD). La iniciacin de la reentrada por lo general requiere un latido ectpico prematuro que acta como un disparador. Figura 3, A-C, muestra un latido prematuro surgido en un punto de ramificacin (con la etiqueta I"). El impulso resultante conduce a travs de la va al punto de registro II, que ya no es refractario, pero bloquea en la va que conduce al registro del punto III debido a su perodo ms largo refractario. El impulso prematuro llega al extremo distal del sitio III previamente refractario e intenta volver a entrar. En condiciones normales, sin un sustrato de reentrada (Figura 3A), el tiempo de conduccin desde el punto I alrededor del circuito, a travs del punto II, y de regreso a travs del punto III, es ms corto que el perodo refractario, y el impulso no puede volver a entrar.

Cuando se reduce APD, reduciendo el periodo refractario suficientemente (Figura 3B), la excitabilidad es recapturada ms tempranamente y el impulso para la reentrada ahora puede sostenerse a s mismo en todo el circuito. La conduccin lenta puede permitir de manera similar el impulso para reentrar (sin abreviatura de APD), debido a que ms impulso de conduccin lento, deja tiempo adicional de refractariedad para disipar (Figura 3C). La figura 3D ilustra el desarrollo de un sustrato de reentrada estructural fijo. Una combinacin de dilatacin auricular y fibrosis crea vas de conduccin del potencial para el reingreso ms largas, disminuye la conduccin, e impone barreras de conduccin que favorecen el inicio y mantenimiento de mltiples circuitos de reentrada irregulares que sustentan FA.

Figura 2
Mecanismos celulares subyacentes a la actividad ectpica focal. (A) El potencial de accin atrial normal (potencial transmembrana como una funcin del tiempo, en negro) tiene un valor de reposo estable cercano a -80 mV. El disparo de la clula causa la despolarizacin rpida (fase 0) a un valor positivo. Despus de la repolarizacin inicial, hay una fase plana (meseta) y luego la repolarizacin de vuelta al potencial de reposo. Las clulas auriculares normales permanecen en el potencial de reposo hasta que se disparan a travs del sistema de marcapasos ndulo SA. La automaticidad atrial anormal resulta de la despolarizacin diastlica espontnea a un valor umbral para la activacin. (B y C) posdespolarizaciones: despolarizaciones anormales de membranas despus de la finalizacin de AP. DADs se producen despus de la repolarizacin completa (B); EADs preceden a la repolarizacin completa (C). (D) Mecanismos fundamentales que llevan a DADs, la fuente ms importante de la actividad ectpica en FA. DADs resultan de liberaciones espontneas de Ca2+ SR diastlico a travs de canales llamados RyR2s. RyR2s son sensibles a la concentracin de Ca2+ libre intra-SR. Emisiones de Ca2+ RyR2 diastlicas anormales pueden resultar de un exceso de Ca2+ intraluminal SR (bombeado al SR por SERCA); o una unin reducida de Ca2+ SR por el principal buffer Ca2+ SR, la calsecuestrina (CSQ). La hiperfosforilacin de RyR2 aumenta la sensibilidad al Ca2+ SR, causando eventos de liberacin de Ca2+ RyR2 anormales. La liberacin diastlica de Ca2+ RyR2 aumenta el Ca2+ citoslico, que tiene que ser eliminado por el NCX. NCX mueve tres iones de Na+ hacia la clula por cada in de Ca 2+ trasladado fuera, creando un movimiento hacia el interior de cargas positivas que produce una despolarizacin de Iti. Las conductancias de repolarizacin se oponen a Iti, protegiendo contra el exceso de oscilaciones de voltaje diastlicas de membrana.

Relacin de los mecanismos bsicos a formas clnicas

La Figura 4A muestra cmo los mecanismos bsicos se refieren a la fisiopatologa de la FA. La actividad ectpica puede ser transitoria, manifestndose como extrasstoles aisladas, o sostenida, causando taquicardia. Cualquier fuente de taquicardia auricular rpida sostenida, si un foco ectpico o un circuito de reentrada descarga regularmente, se llama un conductor. Los conductores que descargan rpidamente y con regularidad pueden causar actividad irregular caracterstica de FA si las ondas de propagacin que emanan, rompen en el tejido atrial funcionalmente heterogneo, lo que lleva a la conduccin fibrilatoria. La reentrada relacionada con FA se presenta en dos formas generales: (a) la reentrada de circuito nico, que implica un conductor de circuito primario de reentrada; y (b) la reentrada de circuito mltiple, que implica mltiples circuitos de reentrada desincronizados simultneos. La rpida activacin causada por FA produce remodelacin taquicrdica auricular (ATR) de las propiedades elctricas auriculares, promoviendo la reentrada funcional. Los efectos de ATR varan en diferentes regiones atriales, causando heterogeneidad espacial que promueve la reentrada de circuito mltiple. La FA clnica puede ser paroxstica (auto-terminacin), persistente (que requiere intervencin mdica para suspender) o permanente (Figura 4B). Los conductores focales, particularmente los sitios ectpicos en mangas de cardiomiocitos alrededor de las venas pulmonares, producen formas de FA paroxstica. Los substratos de reentrada funcionales causan FA persistente que puede ser finalizados, restableciendo el ritmo normal. La FA ser permanente tanto como el sustrato se vuelva fijo e irreversible, debido a la remodelacin estructural. La FA por s misma induce remodelacin: ATR promueve la reentrada funcional, as como la remodelacin estructural.

Figura 3
Factores promoviendo la reentrada. Esta se produce a travs de las interacciones entre las zonas interconectadas de tejido, iniciadas por un latido prematuro (*). I, II, y III indican registros de microelectrodos en tres zonas de un circuito de reentrada potencial. (A) Es poco probable mantener la reentrada en tejido auricular normal. El mantenimiento de la reentrada puede resultar de un perodo refractario acortado (B) o de conduccin lenta (C). (D) Una variedad de condiciones cardacas causan substratos de reentrada estructurales, caracterizados por dilatacin atrial y fibrosis. LA, atrio izquierdo; RA, atrio derecho.

Contribuyentes etiolgicos
Una variedad de factores etiolgicos contribuyen a la aparicin de FA (Figura 5). En la mayora de los pacientes, la FA resulta de las interacciones entre mltiples factores operando simultneamente. Ms del 70% de los casos de FA han asociado enfermedades del corazn. El envejecimiento es un factor de riesgo importante, en gran parte a travs de la remodelacin estructural. La insuficiencia cardiaca congestiva (CHF), la hipertensin, la enfermedad cardaca valvular, y la enfermedad arterial coronaria (CAD) son contribuyentes comunes. Condiciones predisponentes menos comunes incluyen peri o miocarditis, mixomas auriculares, y la miocardiopata hipertrfica. Condiciones extracardacas tambin promueven la aparicin de FA. Estudios de suficiente poder estadstico sugieren que el consumo excesivo de alcohol promueve FA. El hipertiroidismo es un factor bien conocido, y el papel de la apnea del sueo y la obesidad son cada vez ms reconocidos. El tono autonmico es un factor bien establecido. Hace diez aos, los determinantes genticos de la FA fueron en gran parte desconocidos, pero desde entonces ha habido una explosin de la informacin. Muchas mutaciones causantes de enfermedades se han identificado y analizado su fisiopatologa. Aunque se han proporcionado nuevos conocimientos, estos resultados plantean tantas preguntas como respuestas. El reciente y rpido desarrollo de los estudios de asociacin de todo el genoma a gran escala (GWASs) ha proporcionado interesantes pistas sobre la predisposicin gentica a la FA, mientras que aumentan los problemas fisiopatolgicos desafiantes. Ahora vamos a considerar cmo cada una de las tres principales categoras de contribuyentes etiolgicos en la Figura 5 (enfermedades del corazn, factores extracardacos, y determinantes genticos) actan a travs de los mecanismos fisiopatolgicos de las figuras 2-4 (actividad ectpica focal, substratos de reentrada funcionales y substratos de reentrada fija).

Mecanismos subyacentes de la actividad ectpica promotora de FA

Enfermedades relacionadas con la actividad ectpica del corazn
Muestras de tejido auricular de pacientes con FA proporcionan una visin de fisiopatologa causada por FA y/o de la enfermedad cardaca subyacente. Las aurculas de FA muestran manipulacin anormal Ca2+ SR, lo que provoca eventos de liberacin diastlica espontneos de Ca2+ SR. La carga de Ca2+ SR no se incrementa, lo que sugiere que liberaciones espontneas de Ca2+ se producen debido a la funcin alterada de RyR2. La patobiologa molecular detallada de DADs relacionadas con FA se resume en la Figura 6. La fosforilacin de RyR2 por PKA en Ser2808, y por quinasa II dependiente Ca2+/calmodulina (CaMKII) en Ser2814, se incrementa en la FA. La actividad de CaMKII es normalmente autoinhibida. La unin a Ca2+/calmodulina elimina la autoinhibicin, activando CaMKII y causando autofosforilacin que hace CaMKII Ca 2+-independiente. Activaciones similares pueden resultar de la oxidacin de CaMKII. Los cambios en la PKA y en los estados de fosforilacin de CaMKII RyR2 pueden resultar no slo de la actividad quinasa cambiada, sino tambin de las alteraciones en las fosfatasas. La fosforilacion de RyR2 aumenta su sensibilidad al Ca2+, mejorando la probabilidad de apertura de canal. Los ratones que carecen de protena 12.6 de unin a FK506 inhibidora de RyR2, o que tienen ganancia de funcin de mutaciones del RyR2, exhiben aumento de la susceptibilidad a la FA, junto con una incrementada prdida de Ca2+ SR en clulas atriales y actividad activada. La angiotensina promueve FA, quizs va oxidacin de CaMKII y aumentada fosforilacin por CaMKII de RyR2, adems de su efecto bien conocido de promover la remodelacin estructural. La disfuncin de RyR2 tambin puede ser inducida por la sobrecarga Ca2+, resultante de la hiperfosforilacin de fosfolamban, que elimina la inhibicin de fosfolamban de SERCA y mejora la captacin de Ca2+ SR.

La hiperfosforilacin de fosfolamban puede ser resultado de una mayor PKA y/o aumento de actividad de CaMKII; o de una disminuida funcin de la fosfatasa, debido a la incrementada actividad de una protena fosfatasa-inhibidora, la I-1, causada por la hiperfosforilacin de I-1. El aumento de expresin y/o funcin de NCX se observan comnmente en la FA, lo que sugiere que el Iti resultante de cantidades dadas de fuga de Ca2+ SR diastlico se puede amplificar, aumentando el riesgo de actividad de DAD/activados. Los receptores de inositol 1,4,5-trifosfato cardiaco (IP3R2), actan como vas transportadoras de Ca2+ que facilitan la fuga de Ca2+ SR arritmognica. La expresin de IP3R2 se incrementa por ATR. La amplificacin acoplada a IP3R2 de eventos de liberacin de Ca2+ SR atrial y arritmognesis relacionadas, puede contribuir de este modo a la actividad ectpica relacionada con la FA. La FA es muy comn en pacientes con CHF, con una prevalencia que vara de aproximadamente el 10% de los pacientes en las clases de insuficiencia cardiaca II-III de la New York Heart Association (NYHA), hasta aproximadamente 50% en la clase funcional IV. Los conductores focales y la actividad desencadenada contribuyen a la FA relacionada a CHF. CHF aumenta la carga de Ca2+ SR atrial, y reduce la expresin de CSQ, promoviendo as liberacin espontnea de Ca2+ SR. Los ratones que sobreexpresan TNF, desarrollan CHF junto liberacin anormal de Ca2+ diastlico en clulas atriales sobre la carga de Ca2+. CAD aumenta el riesgo de FA aproximadamente 3,5 veces. La isquemia auricular promueve FA, en parte por causa de eventos de liberacin espontnea de Ca2+ e incrementada funcin de NCX, llevando a actividad disparada y ectopia atrial.

Figura 4
Mecanismos de tejidos que conducen a FA y formas clnicas. (A) La actividad ectpica puede actuar como un controlador de mantenimiento de FA o como un disparador en un sustrato vulnerable, resultando en la reentrada (de circuito simple o mltiple). Los mecanismos controladores locales (ectpicos o de un solo circuito de reentrada) producen actividad fibrilatoria irregular va conduccin fibrilatoria. La actividad auricular rpida (taquicardia) causa un remodelado auricular, promover el reingreso de circuito mltiple. (B) La FA clnica puede manifestarse como FA paroxstica (auto-terminacin), FA persistente (se requiere tratamiento farmacolgico o cardioversin elctrica para terminar) , y FA permanente (no termina). Los conductores ectpicos focales se asocian principalmente con formas paroxsticas, substratos de reentrada funcionales con FA persistente y sustratos fijos crecientes con formas permanentes.

Figura 5
Presentacin esquemtica de los factores que regulan la aparicin AF.

Factores extracardacos que contribuyen a actividad ectpica. La fosforilacin de RyR2

adrenrgica-dependiente promueve fugas espontneas de Ca2+ SR. Las condiciones clnicamente relevantes que causan manipulacin anormal de Ca2+ promovida por DAD, pueden requerir estimulacin adrenrgica que provoquen chispas de Ca2+ y arritmias disparadas. La hiperinervacin autonmica causa FA paroxstica espontnea en perros, con descargas del nervio simptico vagal inmediatamente anterior a paroxismos de FA. La activacin vagal puede promover arritmognesis espontnea por reduccin de APD, permitiendo postdespolarizaciones inducidas adrenrgicamente para inducir actividad ectpica en regiones susceptibles, como las venas pulmonares.

Contribuyentes genticos a la actividad ectpica

Los factores genticos se dividen en dos grandes grupos: las variantes genticas raras con efectos fuertes y un fenotipo claro (las mutaciones de un solo gen); y las variantes genticas comunes con efectos ms dbiles y un fenotipo menos abierto (polimorfismos de un solo nucletido [SNP]). La figura 7 proporciona una visin general de las mutaciones/SNPs que predisponen a la FA y sus mecanismos fisiopatolgicos potenciales. Variantes de genes que se cree causan actividad ectpica, se indican en la Figura 7A. Una mutacin en el gen codifica la protena adaptadora ankirina-B (sndrome de QT largo-4 [LQT4]), lo que perjudica la focalizacin de mltiples protenas a la membrana celular, altera la manipulacin de Ca2+, y conduce a actividad DADs/disparada. Una prdida prevista de la funcin de SNP en el gen que codifica la protena SERCA-inhibidora sarcolipina, tambin se asocia con FA. La primera causa gentica potencial de FA vinculada a un mecanismo de EAD, fue una prdida de la funcin de SNP en KCNE1, que codifica el canal de K+ rectificador-retardado lento (IKs) minK subunidad-, involucrado en LQT5. La clsica mutacin LQTS congnita promotora de EAD, tambin predispone a la FA. Una mutacin simple del gen KCNA5 codifica la Kv1.5 subunidad- del canal rectificador-retardado ultrarrpido IKur (identificado en un individuo con FA idioptica), y promueve EAD bajo estimulacin adrenrgica. Otras variantes de genes en KNCA5 sugieren un papel de las tirosina quinasas en la FA. Trabajos recientes en un modelo de ratn LQTS gentico, implicaron directamente los mecanismos de EAD en FA. Recientemente, han sido reportadas dos mutaciones del canal de Na+ con ganancia de funcin (SCN5A) asociadas con la FA, pero sin evidencia de prolongacin de APD promotores de EAD. Estas mutaciones pueden favorecer la iniciacin de FA mediante el aumento de la disponibilidad de canales de Na+, promoviendo as la actividad ectpica. Loci genticos en los cromosomas 4q25, 16q22 y 1q21, se han asociado con FA por GWAS. El primer locus en el cromosoma 4q25, desde entonces ha sido replicado en dos cohortes europeas adicionales. El gen ms cercano es el homeodominio-2 tipo par (PITX2), que codifica un factor de transcripcin que es crucial para el desarrollo cardiaco y la formacin de la vena pulmonar.

Por tanto, esta variante del gen puede estar implicada en las fuentes ectpicas de venas pulmonares de FA. Un SNP asociado a FA del gen KCNN3 en el cromosoma 1q21, afecta al canal de K+ activado por Ca2+. Basado en el trabajo anterior, esta mutacin puede actuar abreviando APD en las venas pulmonares; promoviendo la micro-reentrada; o causando actividad ectpica a travs de mecanismos de EAD.

Figura 6
Factores que promueven FA por induccin de fuga de Ca2+ SR diastlico. La disfuncin de RyR puede resultar de la hiperfosforilacin o la exposicin a un exceso de Ca2+ intraluminal. La sobrecarga de Ca2+ SR puede resultar de la hiperfosforilacin por fosfolamban o la reducida expresin de sarcolipina (SLN), que desinhibe SERCA y mejora la captacin de Ca2+ SR. La incrementada entrada celular de Ca2+ debido a la alta frecuencia auricular, facilita la unin Ca2+/calmodulina (CaM) al dominio regulador de CaMKII, dando lugar a la desinhibicin de la subunidad cataltica. Despus de la activacin inicial de la holoenzima por Ca2+/CaM, la oxidacin a Met281/282 o la fosforilacin en Thr287 bloquea la reasociacin del dominio cataltico, produciendo una persistente actividad de CaMKII. La supresin de PP1 por el inhibidor-1 de compartimento SR mejorado (actividad I-1) contribuye a un aumento de fosfolamban (PLN) y fosforilacin de RyR. NADPHox, NADPH oxidada.

Mecanismos moleculares subyacentes a reentrada de sustratos funcionales para mantenimiento de FA

Reentrada funcional relacionada con enfermedad del corazn
FA inducida por acortamiento de APD. La FA, y de hecho todas las taquiarritmias auriculares muy rpidas, promueven la iniciacin y el mantenimiento de FA a travs de ATR. Un importante componente de la promocin de FA por ATR, es la reduccin del perodo refractario debido a la abreviatura de APD (Figura 3B). La disminucin de la corriente de despolarizacin de Ca2+ tipo L (ICa,L), junto con el incremento de corrientes de repolarizacin de K+ rectificadoras-entrantes (IK1), y la corriente dependiente de acetilcolina constitutivamente activa (IK, ACHC), subyacen al acortamiento de APD inducida por ATR. La base molecular de la reduccin de ICa,L inducida por ATR es compleja (Figura 8A). La activacin auricular rpida produce carga de Ca2+, que activa el sistema de Ca2+/calmodulina/calcineurina/NFAT, causando regulacin transcripcional a la baja de subunidad- Cav1.2. Otros posibles contribuyentes incluyen regulacin a la baja de las subunidades accesorias 1 -, 2a -, 2b -, 3 - y 2 2; desfosforilacin del canal de Ca2+ debido a la activacin de fosfatasa de protenas tipo 1 (PP1) y tipo 2A (PP2A) serina/treonina; y una mayor S-nitrosilacin de la subunidad- Cav1.2. Los microRNAs (miRNAs) parecen jugar un papel importante en la FA. Un trabajo reciente implica un incremento de miR-328 en la regulacin a la baja de ICa, L inducida por ATR. Finalmente, un daado trfico de protenas Cav1.2, inducida por una protena de unin al zinc (ZnT-1), puede contribuir a una reduccin de ICa, L. Las corrientes de K+ rectificadoras-entrantes juegan un papel importante en el mantenimiento de la FA, por tanto reducen la APD y aceleran los rotores del mantenimiento de la arritmia por hiperpolarizacin de las clulas atriales, eliminando de este modo la inactivacin INa dependiente de voltaje. La figura 8B muestra los mecanismos que subyacen a los cambios relacionados con la FA en IK1 e IK, Achc. IK1 aumenta debido al incremento de la expresin de la subunidad Kir2.1 subyacente, probablemente debido a la reduccin de los niveles de miRNAs Kir2.1-inhibidoras, especialmente miR-1, miR-26 y miR-101. Una desfosforilacin ms fuerte de IK1 (y por lo tanto su activacin) debido al aumento de actividad de PP1 y PP2A, tambin podran contribuir. La activacin de IK, ACh mediada por receptores colinrgicos muscarnicos, es reducida en la FA. La prdida del control del canal IK, ACh mediado por receptor, est asociado con IK, Achc agonista-independiente incrementado ("constitutivo"). El aumento de IK, Achc es debido a una mejorada frecuencia de apertura del canal IK, ACh, sin cambios en la conductancia, densidad, o dependencia de voltaje de un solo canal. La probabilidad de apertura mejorada est relacionada con la alteracin del balance de la isoforma PKC, con aumentada funcin de la isoforma nueva estimuladora de IK, ACh y reducida influencia de la isoforma clsica inhibitoria. El bloqueo de IK, Achc suprime la abreviatura de APD inducida por ATR y la promocin de FA. Alteraciones de la conduccin auricular asociadas a FA. La desaceleracin de la conduccin promueve la reentrada (Figura 3C). Las uniones GAP son cruciales para el acoplamiento de clula a clula y la conduccin; sin embargo, la informacin en la literatura sobre la remodelacin de uniones GAP en la FA es inconsistente. Las alteraciones en la conexina es probable que varen con la duracin de la FA, la patologa subyacente, y las especies.

La remodelacin espacialmente heterognea de la conexina-40 se produce en el bien controlado sistema de remodelacin de FA de cabra, consistente con la evidencia clnica que los variantes del gen conexina-40 predisponen a FA. La importancia de la desfosforilacin y lateralizacin de conexina-43 atrial en la CHF no est clara, ya que la conduccin desacelerada inducida por CHF y la promocin de FA permanece seguida de la recuperacin de CHF, a pesar de la resolucin completa de las anormalidades de la conexina. La corriente de sodio (INa) es un determinante principal de la velocidad de conduccin. La densidad de INa se reduce en ATR canino, con disminuciones correspondientes en ARNm subunidad Nav1.5 y expresin proteica. Gaborit et al. no observaron cambios en el INa atrial a nivel genmico en pacientes con FA. Los miocitos auriculares de pacientes con FA se presentan ya sea sin cambios o slo ligeramente reducidos en INa. La isquemia/infarto atrial produce un sustrato para la FA a travs de circuitos de reentrada funcionales estabilizados por una lnea de bloqueo de la conduccin en la zona isqumica. Con la isquemia aguda, el bloqueo de la conduccin est probablemente relacionado al desacoplamiento de la unin GAP.

Factores extracardacos que contribuyen a reentrada funcional.

La FA clnica es ms probable en condiciones vagotnicas, con FA en algunos pacientes dependientes claramente del nervio vago. La liberacin de acetilcolina de las terminaciones nerviosas vagales, estimula los receptores colinrgicos muscarnicos cardacos que activan IK,ACh. La inervacin vagal es irregular, por lo que los efectos de la activacin vagal son espacialmente heterogneos, promoviendo el inicio y la estabilizacin de mltiples rotores reentrantes de mantenimiento de FA. El knockout de la subunidad formadora de poros Kir3.1 de IK, ACh, impide FA colinrgica en ratones.

Los factores genticos contribuyen a la reentrada funcional

Acortamiento de APD. Tal vez el paradigma gentico promotor de FA ms comn es acortamiento de ADP, causado por mutaciones de ganancia de funcin del canal de K+ (Figura 7B). La primera mutacin de un gen relacionado con FA aislada provoc ganancia de funcin en la subunidad- (KCNQ1) del rectificador retrasado lento IKs. Otros genes con mutaciones de ganancia de funcin del canal de K+ inductores de FA incluyen KCNH2, KCNJ2, y KCNE2, correspondiente a las subunidades de los canales inicos de IKr, IK1, y posiblemente, IKs, respectivamente. Las mutaciones con prdida de funcin en subunidades de ICa, L tambin se espera que disminuyan APD y promuevan FA. En 82 pacientes con fenotipo de sndrome de Brugada/QT corto del ECG, las mutaciones con prdida de funcin de los genes CACNA1C y CACNB2, que codifican subunidades y ICa, L, se asociaron con FA. Los pacientes con sndrome de QT corto han reducido APDs y estn predispuestos a FA. A pesar de la correlacin entre estos mecanismos fisiopatolgicos y las alteraciones funcionales, muchas preguntas siguen sin respuesta, por ejemplo, por qu las mutaciones que parecen estar asociadas con el aumento de la funcin en el nivel atrial, dejan repolarizacin ventricular inalterada o incluso retrasada. Desaceleracin de conduccin. Algunas variantes genticas promueven FA apuntando a los canales inicos que regulan la velocidad de conduccin. El gen GJA5 codifica la conexina-40, un canal inico de unin GAP que es particularmente importante en las aurculas. Los ratones que carecen de la conexina-40 demuestran alteraciones de la conduccin y arritmias auriculares. Mutaciones con prdida de sentido somticas en GJA5 fueron identificadas en 4 de 15 pacientes con FA idioptica. Las variantes de la secuencia promotora GJA5 que disminuyen la transcripcin de genes, se asocian con un aumento de la vulnerabilidad de FA.

Figura 7
Las variantes genticas que predisponen a la FA. Las variantes genticas (mutaciones de un solo gen: rojo; polimorfismos de nucletido nico: azul) se muestran en relacin con los mecanismos supuestos de promocin de FA: (A) actividad ectpica; (B) reingreso con sustratos funcionales, (C) reentrada con sustratos estructurales fijos.

Las variantes genticas que daan la funcin del canal de Na+ promueven FA, presumiblemente a travs de la conduccin desacelerada que favorece la reentrada. La prdida de la funcin por mutaciones de la subunidad- del canal de Na+ (SCN5A), se asociaron por primera vez con FA en una familia con miocardiopata dilatada, FA, alteracin de la automaticidad y desaceleracin de conduccin. Posteriormente, SNPs y mutaciones de SCN5A con prdida de funcin adicionales se identificaron en pacientes con FA idioptica. Las mutaciones de SCN5A con prdida de la funcin, son la causa genticamente definida ms comn del sndrome de Brugada, que produce clsicamente muerte sbita por fibrilacin ventricular, pero que tambin frecuentemente causa FA. Ms recientemente, las mutaciones con prdida de funcin en las subunidades- SCN1B, SCN2B, y SCN3B del canal cardiaco de Na+, se han asociado con FA. La FA se ha asociado con un SNP del gen NOS3 que codifica eNOS. Los datos experimentales sugieren que eNOS puede regular la actividad vagal cardiaca y ICa, L, proporcionando enlaces plausibles para la reentrada de sustratos.

Los mecanismos moleculares que conducen a un sustrato fijo para la reentrada

La fibrosis auricular juega un papel importante en muchas patologas promotoras de FA. Una vez formada, la fibrosis auricular revierte lentamente, en todo caso; por lo tanto, la prevencin es muy importante. Un esfuerzo considerable se ha invertido en la seleccin de mecanismos que conducen a la fibrosis auricular para desarrollar la terapia profilctica efectiva. Enfermedad del corazn relacionada con fibrosis atrial La fibrosis auricular ocurre en muchos entornos fisiopatolgicos, incluyendo la senescencia, disfuncin cardaca, enfermedad valvular, y enfermedad cardaca isqumica. Las vas de sealizacin profibrticas (Figura 9) demuestran extensa comunicacin; la fibrosis probablemente sea el resultado de mltiples factores que trabajan simultneamente en vez de cualquier otro componente individual. Hay una amplia interaccin entre cardiomiocitos y fibroblastos. Los fibroblastos producen protenas de ECM fibrticas y mediadores cardioactivos que afectan al fenotipo de cardiomiocitos, mientras que los productos derivados de cardiomiocitos tales como ROS, TGF-, PDGF, y factor de crecimiento de tejido conectivo (CTGF), modulan las propiedades de fibroblastos y la sntesis de la ECM. Ang II, una molcula profibrtica bien caracterizada, juega un papel importante en la FA. Receptores tipo 1 de Ang II (Ang AT1Rs) tienen acciones profibrticas mediadas a travs del aumento de la expresin de TGF-, Smad2/3, Smad4, Arkadia, y ERK MAPK activada. Arkadia reduce la expresin de Smad7 marcndolo para ubiquitinacin, incrementando la sealizacin de TGF- mediante la eliminacin del antagonismo de Smad7 en el receptor de TGF-. Adems, la sealizacin de AT1R a travs del complejo protena-adaptador Shc/Grb2/SOS, activa la protena Ras GTPasa, lo que aumenta la fosforilacin profibrtica de MAPK. La estimulacin de AT1R activa la fosfolipasa C (PLC), que acta adems a travs de fosfatidilinositol 4,5-bifosfato (PIP2), diacilglicerol (DAG) e IP3. DAG activa la PKC, mientras que IP3 causa liberacin intracelular de Ca2+, contribuyendo ambos a la remodelacin. La va de JAK/STAT estimulada por AT1R, activa factores de transcripcin tales como activacin de la protena-1 (AP-1) y NF-kB, que promueven la remodelacin de cardiomiocitos. Por otra parte, la activacin de AT2R contrarresta la activacin de MAPK mediante el aumento de la desfosforilacin a travs de PP2A y fosfotirosina fosfatasa (PTP). TGF-1, secretado por fibroblastos y cardiomiocitos, es un importante mediador profibrtico. La sobreexpresin cardaca constitutivamente activa de TGF-1 causa fibrosis selectiva auricular, heterogeneidad de conduccin, y susceptibilidad de FA. TGF-1 funciona como un mediador rio abajo de la Ang II, tanto en forma paracrina como autocrina. Acta principalmente a travs de la va Smad para estimular la activacin de fibroblastos y la produccin de colgeno. El disparo atrial rpido causa que miocitos auriculares produzcan sustancias, recientemente identificadas como Ang II y ROS (actuando a travs de una mayor produccin de TGF-), que causan la diferenciacin de fibroblastos en miofibroblastos ECM-secretores. Este efecto probablemente contribuye a la remodelacin estructural progresiva durante la FA de larga data. PDGF estimula la proliferacin y diferenciacin de los fibroblastos. Receptores de PDGF contienen dos dominios transmembrana, que dimerizan en la estimulacin y activacin de una tirosina quinasa. Esta tirosina quinasa autofosforila otros dominios intracelulares que activan el receptor PDGF, e inician la sealizacin a travs de Ras/MEK1/2 y MAPK, JAK/STAT y PLC. La sobreexpresin de PDGF causa fibrosis cardiaca y miocardiopata. PDGF tambin es secretada por clulas cebadas, que pueden contribuir a las respuestas de fibroblastos profibrticos asociados con la inflamacin auricular de bajo grado.

Los genes que codifican PDGF y su receptor se expresan ms fuertemente en los fibroblastos ventriculares que en los atriales, y el receptor de inhibicin de la tirosina quinasa de PDGF suprime la hipersensibilidad de los fibroblastos atriales, lo que sugiere que el PDGF puede contribuir a respuestas fibrticas ms intensas de las aurculas versus los ventrculos. CTGF, un miembro de la familia de protenas CCN (cyr61/ctgf/nov), es un mediador ro abajo de sealizaciones profibrticas de TGF-1 y Ang II. CTGF activa fibroblastos a travs de la quinasa Src y MAPK. Anlisis genmicos apuntan a CTGF como un actor central en la remodelacin estructural de la aurcula. Trabajos recientes implican a CTGF como una molcula de sealizacin ro abajo clave de Rac1. Los miRNAs estn emergiendo como actores potencialmente importantes en la fibrosis auricular. miR-29 marca e inhibe los genes del colgeno. La regulacin a la baja de miR-29 en el tejido auricular precede y probablemente contribuye a la fibrosis auricular profibrilatoria. Del mismo modo, miR-30 y miR-133, que suprimen la produccin de CTGF, son regulados a la baja en el sustrato de CHF profibrtico atrial, promoviendo FA. miR-21 auricular es regulado al alza en CHF. Un distinguido trabajo sugiere efectos profibrticos de miR-21 a travs de la supresin de la sprouty 1 (Spry1), que aumenta la fosforilacin y supervivencia de MAPK en fibroblastos; sin embargo, estos resultados han sido recientemente cuestionados.

Factores extracardacos que contribuyen a fibrosis auricular

Los pacientes con apnea del sueo, obesidad y diabetes estn en mayor riesgo de FA, pero la exploracin de los mecanismos subyacentes acaba de comenzar. La apnea del sueo aumenta la presin auricular, causando distensin auricular que podra promover la remodelacin. La diabetes causa fibrosis auricular, junto con aumento de expresin del receptor para productos finales de glicosilacin avanzada (AGEs) (RAGE) y CTGF. La supresin de la produccin de AGE impidi remodelado auricular relacionado con diabetes y regulacin al alza de CTGF en un modelo de rata. La estimulacin adrenrgica activa MAPKs y paradigmas de remodelacin profibrticos; sin embargo, ningn papel claro ha sido demostrado todava en la remodelacin fibrtica atrial.

Los factores genticos que contribuyen a fibrosis atrial

Los SNPs en genes contribuyen a la integridad estructural del atrio, afectan la inflamacin y las vas neurohumorales, y se han asociado con FA por enfoques de genes candidatos. Notables son los polimorfismos en los genes que codifican la enzima convertidora de angiotensina (ACE), MMP2, e interleucina-10. GWASs ha identificado SNPs en el cromosoma 4q25, con PITX2c sospechoso de ser el gen diana, y un SNP en el cromosoma 16q22 cerca del gen del factor de unin a AT (ATBF), tambin conocido como dedo de zinc homeobox 3 (ZFHX3). Adems de un posible mecanismo que implica la ectopia de la vena pulmonar, el rol de PITX2c en el desarrollo cardiaco plantea la posibilidad de que su disfuncin podra causar remodelado estructural atrial. ATBF/ZFHX3 es un gen supresor de tumores, y promueve la supervivencia de las neuronas mediante la induccin de la expresin del receptor de PDGF y la proteccin contra el estrs oxidativo . Estas propiedades son consistentes con un rol en los procesos de remodelacin estructural auricular.

Potenciales implicancias teraputicas

La FA es un problema de proporciones crecientes de que se ha denominado "epidemia". Las actuales opciones teraputicas tienen una eficacia limitada y desconcertantes riesgos de efectos adversos. Por lo tanto, una gran variedad de nuevos enfoques basados en mecanismos estn en desarrollo. Un enfoque ha sido apuntar al remodelado auricular, con el uso de intervenciones de terapia ro arriba" que interfieren con las vas de sealizacin putativa.

Figura 8
Remodelacin de ICa, L y de la corriente de K+ rectificadora/interior por FA/taquicardia. (A) La alta frecuencia auricular en la FA aumenta la carga intracelular de Ca2+, activando calcineurina a travs del sistema Ca2+/calmodulina. La calcineurina estimula la translocacin nuclear del factor nuclear de los linfocitos T activados, (NFAT), reduciendo la transcripcin de la principal subunidad ICa, L, Cav1.2. El aumento de la traduccin de protena daada/degradacin de mRNA de Cav1.2 y la ruptura de protenas Cav1.2 por calpainas, pueden tambin contribuir. El aumento de expresin del transportador de zinc-1 (ZnT-1) perjudica el trfico de membrana de Cav1.2. La Reduccin de la fosforilacin de Cav1.2 debido al aumento de la actividad de protena fosfatasa (PP), y el aumento de nitrosilacin del canal tambin puede disminuir la ICa, L. GSH: glutatin. (B) El aumento de la densidad de IK1 resulta de la regulacin al alza de la principal subunidad Kir2.1, probablemente debido a la reduccin de los niveles de miRNAs inhibitorios (miR-101, miR-26, miR-1). El Aumento de IK, AChC es causado por alteraciones en la regulacin de PKC: aumento de abundancia en la membrana de PKC estimulante, y reduccin de la expresin de PKCa inhibitorio.

Intervenciones como las estatinas, cidos grasos omega-3, e inhibidores del sistema renina-angiotensina previenen el remodelado auricular en modelos experimentales. Si bien los anlisis retrospectivos de los datos clnicos son prometedores, los pocos ensayos clnicos prospectivos aleatorizados completados hasta la fecha han sido negativos o no concluyentes. A pesar de que la idea de la prevencin de la remodelacin es muy atractiva, queda por demostrar su viabilidad. El conocimiento de los mecanismos de FA puede permitir la focalizacin ms directa de los contribuyentes fisiopatolgicos especficos. La importancia de APD como determinante de la reentrada, condujo al uso generalizado de los agentes "clase III" ADP-prolongadores en FA; sin embargo, la mayora de estos agentes toman como blanco IKr, y su uso est limitado por la induccin potencialmente mortal de arritmia ventricular, debido a los mecanismos de EAD. Varios enfoques se estn estudiando para el tratamiento de la FA por la prolongacin de la DPA auricular sin afectar a los ventrculos . Uno de ellos es apuntar a IK, ACh, que est destacadamente involucrado en FA, pero ausente en los ventrculos.

Figura 9
Mecanismos moleculares que conducen a fibrosis auricular. Se muestran las principales vas de sealizacin profibrticas implicadas en la generacin de fibrosis. MR: receptor de mineralocorticoides.

Un inhibidor de IK, ACh altamente selectivo recientemente se ha demostrado eficaz en varios modelos experimentales de AF. Otro blanco basado en mecanismo bajo estudio es la corriente de K+ dependiente de Ca2+ (IKCa), que parece ser importante en la FA. Una pequea conductancia selectiva del inhibidor del canal IKCa, suprime la FA en una serie de modelos animales. Incluso otro enfoque es el uso de la transferencia de genes para entregar subunidades de canal de K+ dominante negativo para selectivamente prolongar la APD atrial, que suprime la FA en un modelo porcino. La actividad ectpica debido a la liberacin diastlica de Ca2+ RyR2 es tambin un objetivo potencial. Estabilizadores de RyR2 muestran valor en la prevencin de la FA. La hiperfosforilacin de CaMKII juega un papel en la disfuncin de RyR2 relacionada con la FA, e intervenciones apuntando a CaMKII se mantienen promisorias.

El nuevo papel de los miRNAs en el remodelado auricular que induce FA, presenta oportunidades teraputicas potencialmente interesantes. Los miRNAs son estables en la sangre, y las intervenciones han sido desarrolladas para mejorar o suprimir la expresin de miRNAs implicados en la progresin de la enfermedad. La aparente participacin de miRNAs en una amplia gama de mecanismos inductores de FA, incluyendo liberacin anormal de Ca2+ SR, reduccin de APD, modulacin de conexina, y fibrosis del tejido, apunta a mecanismos de objetivos potenciales. Conocimientos recientes en la fisiopatologa molecular de FA abren nuevas oportunidades en la evaluacin de riesgos y el seguimiento de las respuestas teraputicas. Nuevos biomarcadores bajo investigacin, incluyen ndices no invasivos de fibrosis auricular y biomarcadores plasmticos que reflejan mecanismos o respuestas bioqumicas subyacentes. Una gran cantidad de informacin sobre la fisiopatologa molecular de la FA se ha obtenido en los ltimos 10 aos. Esta informacin ha proporcionado ideas, planteado muchas nuevas preguntas, y provedo nuevas oportunidades teraputicas. Se espera que puedan surgir mejoras concretas en el manejo de FA, pero slo el tiempo y una gran cantidad de investigaciones adicionales lo dirn.

Agradecimientos
Los autores agradecen a Francia Thriault por una excelente ayuda secretarial. Este trabajo fue financiado por los Institutos Canadienses de Investigacin en Salud (MGP6957 y MOP44365), el Quebec Heart y la Stroke Foundation, la Fundacin Leducq (Alianza europeo/norteamericano para la investigacin de fibrilacin auricular [ENAFRA]), la Red MITACS, el Ministerio Federal Alemn de Educacin y la Red de Competencia de Investigacin de la Fibrilacin Auricular (concesin 01Gi0204); la Deutsche Forschungsgemeinschaft (Haga 769/1-3), la Unin Europea (Red Europea para la Investigacin Traslacional en la fibrilacin auricular [EUTRAF]) , Friedrich-Baur-Foundation, "Frderprogramm fr Forschung und Lehre der LMU" (FFoLe); Universidad de Munich, la Red Nacional de Investigacin del Genoma (NGFN) Plus, y la Iniciativa de Excelencia Ludwig-Maximilians-Universitt (LMU).