Diagnstico em Endodontia - endo-e Pgina Principal O diagnstico de fundamental importncia em endodontia para determinao do tratamento a ser realizado, sendo

o definido como a arte de identificar uma doena a partir dos seus sinais e sintomas, pois baseado essencialmente na interpretao ponderada dos dados obtidos com o exame do paciente. Caso o diagnstico no puder ser feito ou a causa no puder ser determinada, ento o tratamento no deve ser iniciado. Observar radiografia panormica evidenci ando tratamento endodntico em todos os dentes, O diagnstico pode ser imagem original representado por uma corrente, na extrada de:Cohen, falta de um elo, a corrente ser S. & Hargreaves, K. rompida, colocando em risco o M. Caminhos da sucesso do tratamento Polpa 9a. Ed. Mosby, Elsevier 2007, p59.

Radiografia panormica evidenciando tratamento endodntico em todos os dentes, qual seria o dente causal?

Recomendamos que, antes da leitura do captulo diagnstico em Endodontia de fundamental importncia ler o captulo das doenas pulpares e periapicais, no link: Doenas Endo. O roteiro com a classificao das doenas e resumo esquemtico, est disponvel no link ao lado. Posteriormente, seria interessante fazer os exerccios de casos clnicos, no link: Casos Clnicos, no menu lateral da pgina principal. ANAMNESE

Para chegarmos ao correto diagnstico, iniciamos com a tomada dos dados iniciais do paciente e preenchimento da ficha clnica. A anamnese deve ser realizada de forma minuciosa, tomando-se nota da queixa principal, histria pregressa e atual da dor. Modelo da ficha clnica, para fazer o download no formato PDF, clique na figura. Queixa principal, histria pregressa e atual da dor

Questionamento sobre tratamentos odontolgicos anteriores, tratamentos ortodnticos e periodontais, bem como histrico de traumatismos so de extrema importncia. Deve-se levar em considerao as caractersticas da dor, se esta Preenchimento da ficha O interrogatrio deve espontnea ou provoca da, assim como a durao, ser objetivo e direcionadopelo clnica deve ser feito com o uso profissional das barreiras: sobrese curtaou prolongada. luvas e saquinhos Da mesma forma devemos plsticos (gelinho chup-chup) analisar a sede da dor, ou filme de PVC na caneta trata-se de uma dor irradiada, difusa, refl exa (mal localizada, o paciente tem dvidas?) ou localizada? O paciente consegue indicar o dente responsvel pela dor? Surgimento e evoluo (quando, como e onde apareceu?) aumentou ou diminuiu? E a freqncia da dor contnua ou intermitente? A intensidade da dor deve ser quantificada, numa escala de 0 a 10, sendo 10 a mais severa Com que a dor aumenta/exacerba ou alivia/mitigada? Por vezes, o paciente relata que o dente j doeu h algum tempo, permaneceu assintomtico por um perodo e, atualmente est doendo novamente. Pode relatar tambm que, aps troca da restaurao, o dente passou a doer. Com relao aos frmacos, como os analgsicos, foi eficaz? Com esses dados em mos, partiremos para o exame fsico extra-oral. EXAME FSICO EXTRA-ORAL

Inspeo Clnica Extra-Oral Observar a presena de assimetria facial evidenciadora de aumento de volume externo ou alteraes de estrutura e colorao da face do paciente. Toda e qualquer modificao presente deve ser analisada comparando o lado homlogo, devido as A inspeo deve ser feita com o paciente caractersticas de normalidade variar de paciente para paciente. devidamente posicionado e iluminao adequada

Palpao ExtraOral Trata-se de um recurso semiotcnico q ue tem por finalidade detectar e analisar as regies que denotem aumento de volume, alterao na consistncia, limites marginais da tumefao, grau de fixao ou mobilidade e sensibilidade. Usando as extremidades dos dedos Usando ambas as mos

Procurar por ndulos, desvios de contorno sseo, desvios/estalos em ATM e condio de abertura de boca.

Palpao das cadeias ganglionares manual das reas submandibular, pr e ps auriculares e cervicais

Palpao da ATM, por meio da avaliao da trajetria condilar e abertura de boca

Ateno para a presena de edemas ou tumefaes, vermelhido e/ou qualquer tipo de assimetria facial. Sempre que o paciente relatar qualquer tipo de edema na face, o qual pode ser de difcil visualizao pelo clnico, recomenda-se avaliar pela vista superior. Exclusivamente aps o Assimetria facial, edema difuso na regio superior esquerda da adequado exame face. Dente responsvel 25 -abscesso perirradicular agudo. clnico e exames complementares podemos i Na vista superior, evidente o edema difuso na face esquerda dentificar a doena, o dente responsvel, se doena da polpa (viva) ou doena do peripice (morta), aguda ou crnica, indicar o tratamento eprocediment o clnico na primeira sesso e nas demais sesses.

Edema e/ou vermelhid o normalmente so sinais de doenas agudas do peripice (sintomticas), tendo como nomenclaturaabscesso Edema perirradicular agudo difuso, (APA), consultar captulo envolvimento Edema difuso e das doenas da polpa e da asa do vermelhido. peripice (Denas Endo). nariz.e regio Dente responsvel 26 abscesso perirradicular infraagudo orbitria, dente 23 APA

Edema localizado e vermelhido. Dente responsvel 46 abscesso perirradicular agudo

Edema localizado e vermelhido. Dente responsvel 42 abscesso perirradicular

Edema difuso. Dente responsvel 46 - abscesso perirradicular agudo. Na vista superior, evidente o edema difuso na face inferior direita

agudo Fstulas so sinais de doena crnica do peripice(assintomti cas), tendo como nomenclatura absces so perirradicular crnico (APC). Sempre que nos deparamos com uma fstula, necessrio se fazmape-la ou introduzir um contraste, com Fstula na base da asa do nariz. auxlio do cone de Dente responsvel 23, abscesso gutapercha secundr perirradicular crnico io e tomada radiogrfica, identificando o dente responsvel.

Fstula na base do mento. Dente responsvel 41,abscesso perirradicular crnico

EXAME FSICO INTRA-ORAL Inspeo Clnica Intra-Oral Recomenda-se a secagem com gaze de qualquer regio mucosa que, durante a inspeo, conote alterao evidente, pois tal recurso elimina a disperso da luz pela pelcula de saliva, comparando-se com a normalidade.

Inspeo da mucosa das bochechas e lbios

Abaixadores de lngua descartveis

Inspeo da mucosa superior

Inspeo da mucosa inserida do vestbulo e assoalho bucal

Inspeo da mucosa inserida do vestbulo

Inspeo da mucosa inserida do palato

Edema localizado. Dente responsvel 21 abscesso perirradicular agudo

Fstula vestibular anterior superior direita. Dente responsvel 11, abscesso perirradicular crnico

Edema localizado. Dente responsvel 14 abscesso perirradicular agudo

Edema localizado. Dente responsvel 16 abscesso perirradicular agudo

Edema localizado. Dente responsvel 12 (raiz com curvatura apical distopalatina) - abscesso perirradicular agudo

Fstula palatina anterior esquerda. Dente responsvel 22 (raiz com curvatura apical distopalatina), abscesso perirradicular crnico

A localizao do edema e/ou caminho fistuloso estar condicionado por fatores de ordem anatmica, tais como inseres musculares, presena de cavidades naturais e espessura da cortical ssea tpicas de cada grupamento dentrio ou at das particularidades de cada dente ou raiz envolvidas no processo.

Edema localizado. Dente responsvel 26, raiz palatina -abscesso perirradicular agudo

Fstula palatina posterior esquerda. Dente responsvel 26, raiz palatina- abscesso perirradicular crnico

Inspeo dos Dentes

Ateno para a cor e translucidez dos dentes, presena de crie ou restaurao extensa e infiltraes, trincas, fratura de coroa e/ou raiz, abraso, atrio,eroso ou defeit os de desenvolvimento, condies periodontais, grau de mobilidade e verificao da ocluso, observando desvios de ocluso, contatos prematuros assim como perda ou ausncia de contato interdental. Tal inspeo deve ser feita por quadrantes com a regio seca com gaze e isolamento relativo.

Coroas rosadas (origem Coroas escurecidas podem Coroas com translucidez hemorrgica) podem significar conotar mortificao pulpar. alterada (tonalidade dentes traumatizados e Observar restauraes amarelada ou opaco-leitosa) conseqente mortificao visivelmente infiltradas. podem pulpar, caracterizarcalcificao Dependendo do quadro dependendo se tem sintomtico, agudo oucrnico: difusa, dente 21. dor ou no, agudo ou crnico: periodontite apical Caractersticas da periodontite apical aguda ou periodontite apical dor: assintomtica, aguda ou periodontite apical crnica, respectivamente detectvel radiograficamente crnica, respectivamente

Mancha rsea dente 11, Leses cariosas, inspecionar sugerindo reabsoro interna profundidade, exposio pulpar na coroa (cmara pulpar), e associar com as devido a cor da polpa ser caractersticas da dor para refletiva atravs da determinar o diagnstico e transparncia do esmalte. tratamento adequado Caractersticas da dor: assintomtica, detectvel radiograficamente

Restauraes extensas, inspeo de infiltraes

Inspeo de trincas e seu envolvimento pulpar, dente 11

Fratura coronria e seu envolvimento pulpar

Abraso cervical dentria associada a escovao nos dentes 31 e 41. Avaliar o envolvimento pulpar

Atrio dentria e seu envolvimento pulpar

Observar eroso ou defeito Condio periodontal e de desenvolvimentono 35 e seu envolvimento pulpar, por extensa leso cariosa no 36, meio dos testes de podendo ou no ter exposio sensibilidade pulpar

Condio periodontal, observar o dente 26, vista vestibular Condio periodontal, dente e palatina e seu envolvimento pulpar, por meio dos testes de 36 e seuenvolvimento pulpar sensibilidade As condies periodontais s o importantes para distinguir as leses de origem endodnticas daquelas de origem periodontal. Os testes de sensibilidade

Presena ou ausncia de bolsa

Dente 11 perda de contato

pulpar, juntamente com a sondagem periodontal e as radiografias, so essenciais para essa diferenciao. Se a leso for de origem periodontal, a polpa dental poder estar com vitalidade. No caso de mortificada, poder ser uma leso associada endodntica e periodontal conjuntamente, conhecida como endoperio.

periodontal com auxlio da sonda milimetrada

interdental e mobilidade grau 3. Leso endo-perio, com envolvimento primariamente periodontal, comprometendo a vitalidade secundariamente ou posteriormente. Testes de sensibilidade = negativo

Verificao da ocluso: observar desvios de ocluso, contatos prematuros assim como ausncia de contato interdental Palpao intra-Oral Deve ser feita na mucosa vestibular e na regio apical dos dentes, com a polpa digital, possibilitando a obteno de dados relativos sintomatologia, aumento de volume e extenso do processo. Trata-se de uma manobra importante na localizao do dente alggeno, principalmente quando da dor difusa. Lembramos que vrios dentes devem ser palpados previamente ao dente suspeito. Intensidade da dor: + suave, ++ moderada e +++ severa Palpao apical

Percusso Vertical e Horizontal A percusso do elemento dentrio representa um recurso semiotcnico de extrema aplicabilidade, pois propicia avaliao clnica da condio inflamatria da regio periapical, alm de ser til na localizao do dente responsvel pela crise lgica difusa. Este exame pode ser feito de maneiras distintas, seja efetuando-se uma leve presso ou mesmo percusso com o dedo indicador sobre a face incisal ou oclusal dentria ou, ainda, com auxlio do cabo do espelho, de forma vertical e horizontal. Quando o dente encontra-se bastante sensvel, uma simples presso com o dedo j ser suficiente para provocar a dor. Caso contrrio, pode-se utilizar o cabo do espelho. A percusso jamais deve ser feita primeiro no dente suspeito, mas antes nos dentes vizinhos, avaliando a sensibilidade durante a percusso de cada dente. Intensidade da dor: + suave, ++ moderada e +++ severa

Percusso com o dedo indicador (leve) sobre a face incisal ou oclusal

Percusso no exagerada

Percusso com o cabo do espelho vertical

Percusso com o cabo do espelho horizontal

Mobilidade A avaliao da mobilidade deve ser feita com a utilizao de um instrumento rgido (cabo do espelho) em uma face do dente e a ponta do dedo na face oposta. Mobilidade grau 1: o primeiro sinal perceptvel de movimento acima do normal Mobilidade grau 2: movimento do dente em sentido horizontal menor que 1mm Mobilidade grau 3: movimento horizontal do dente maior que 1mm Mobilidade grau 3 Exames Complementares Os testes trmicos com o frio e o calor, eltrico e de cavidade so recursos auxiliares do diagnstico, tendo como propsito avaliar a sensibilidade pulpar e pressupor sua vitalidade, que s ser confirmada, e se ocorrer, durante a cirurgia de acesso e anlise do sangramento presente e da textura e consistncia do tecido pulpar.

Entretanto, os demais exames complementares e recursos auxiliares do diagnstico, tais como, de anestesia, transluminao, de mordida, radiogrfico, entre outros, tambm so de grande valia, como veremos mais adiante. Testes Trmicos com Frio e Calor

Tubetes Aquecimento por meio de frico Lpis de gelo solto da forma (tubetes anestsicos manual para desenformar o lpis ou anestsicos vazios) preenchidos com basto de gelo gua para obter o lpis de gelo, acondicionados em coletor universal e armazenados no congelador

Lpis de gelo envolto por gaze e pronto para uso

Podemos tambm utilizar como Lpis de gelo aplicado sobre a forma, embalagem de agulha superfcie dentria, tero mdio para cervical. Observar isolamento relativo e a rea seca com gaze

Orientar o paciente para apoiar a mo esquerda no descanso do brao da cadeira, aps o estimulo trmico (frio ou calor)levantandoa assim que surgir a crise lgica e abaixando gradativamente na medida em que a dor declina e desaparece. Intensidade da dor: + suave, ++ moderada e +++ severa Variaes no declnio, tempo para abaixar a mo: Declnio rpido (aproximadamente 5") orientado pela a mo do paciente, conotando normalidade pulpar. Declnio lento (superior 5") orientado pela a mo do paciente, conotando comprometimento pulpar - inflamao pulpar com diferentes nveis de comprometimento. Ver o videoclipe do declnio rpido e lento durante aplicao do gs refrigerante. Aplicao do estimulo com frio ou calor na rea de menor espessura amelo-dentinria e

maior volume da cmara pulpar, facilita a condio do estmulo trmico. Entretanto, no caso de se aproximar demais do periodonto, as fibras nervosas periodontais podero responder ao estimulo, ao invs do dente, tendo como resultado, falso-positivo. O estimulo jamais deve ser feito primeiro no dente suspeito, mas antes nos dentes homlogos ou vizinhos, avaliando a sensibilidade durante os testes trmicos, frio e calor de cada dente, percebendo o que normal daquele com alterao. A neve carbnica ou gs carbnico pode ser utilizado no teste trmico com o frio, Barletta & Pesce, 1994.

Cilindro metlico contendo CO2

Produo do basto de neve carbnica Gs Refrigerante

Basto de neve carbnica

Recentemente, com a otimizao dos gases refrigerantes (como o diclorodifluorometano e o tetrafluoretano), agentes que promovem um decrscimo acentuado da temperatura na superfcie dentria, estabeleceu-se uma maior confiana nestes testes quanto avaliao clnica da polpa, Caldeira et al., 1996 e 1998. Atualmente o emprego dos aerossis refrigerantes, proporcionou uma melhoria na avaliao da resposta pulpar, principalmente onde os mtodos usuais (lpis ou basto de gelo) mostravam-se mais instveis, como, por exemplo, em dentes permanentes jovens, dentes com grande espessura de esmalte e/ou dentina e dentes traumatizados, entre outras condies, perfilando hoje em dia, entre os testes mais preciosos e confiveis na avaliao da vitalidade pulpar.

Gs refrigerante Endo-Frost Roeko -50 C

Gs refrigerante borrifado sobre a bolinha de algodo

Aspecto da bolinha de algodo

Bolinha de algodo aplicada sobre a superfcie dentria, tero mdio para cervical

Pequenas espumas com 4x4mm para aplicao do teste trmico com o frio, valendo-se do gs refrigerante. Cotonetes tambm podem ser utilizados.

Endo-Frost Pellets Roeko Teste trmico com o frio - gs refrigerante Observar o declnio rpido (aproximadament e 5") orientado pela a mo do paciente, conotando normalidade pulpar. Teste trmico com o frio - gs refrigerante Observar o declnio lento (superior 5") orientado pela a mo do paciente, conotando comprometiment Aplicao do gs refrigerante, Aplicao do gs refrigerante, o pulpar estimulando o dente 11, com declnio estimulando o dente 21, com declnio inflamao rpido ( 5" ). lento ( > 5" ). pulpar. Observar a intensidade da dor: + suave, ++ moderada e+++ severa Teste Trmico com o Calor A guta-percha aquecida foi durante algum tempo, um recurso bastante empregado, sendo que tal teste sempre foi implacavelmente criticado, no obstante possibilidade de ocorrncia de resultados falso-negativos. Contudo, quando do emprego em dentes com comprometimento pulpar crnico podemos ter como resultado falso-positivo. Orientar o paciente para elevar a mo quando o dente for sensibilizado e, abaixar quando o estimulo cessar, observando o declnio, rpido ou lento e sua ligao com o comprometimento pulpar, semelhante ao teste com o gs refrigerante. Orientar o paciente para apoiar a mo esquerda no descanso do brao da cadeira, aps o estimulo trmico (frio ou calor) levantando-a assim que surgir a crise lgica e abaixando gradativamente na medida em que a dor declina e desaparece. Intensidade da dor: + suave, ++ moderada e +++ severa

Variaes no declnio, tempo para abaixar a mo: Declnio rpido (aproximadamente 5") orientado pela a mo do paciente, conotando normalidade pulpar. Declnio lento (superior 5") orientado pela a mo do paciente, conotando comprometimento pulpar - inflamao pulpar com diferentes nveis de comprometimento.

Endo PTC e seringa

Seringa com Endo PTC

Gutapercha em basto

Aplicao do Endo-PTC ou vaselina slida sobre a superfcie dentria com inteno de lubrific-la

Aquecimento do basto de gutapercha, aproximadamente 65C Teste Eltrico

Aplicao da gutapercha aquecida sobre a superfcie dentria, tero mdio para cervical

Os testes eltricos utilizam a passagem de corrente eltrica estimulando diretamente as fibras sensoriais e tm sido utilizados com sucesso particularmente em dentes pouco restaurados e dentes maduros jovens. Entretanto, em casos de traumatismos dentrios, apresenta inmeras limitaes que geram tanto respostas falso-positivas (na estimulaao de fibras periodontais ou em necroses pulpares, por exemplo) ou falso-negativas em dentes com grande espessura dentinria, restauraes extensas e em dentes portadores de coroas totais protticas. Est contra-indicado em pacientes portadores de marca-passo cardaco. Esse teste, serve exclusivamente para determinar se o dente est vivo ou mortificado, no determinando o grau do comprometimento pulpar - inflamao, fase reversvel, transio ou irreversvel. Em casos de dentes com restauraes metlicas interproximais, isolar com matrizes de polister, colocadas entre os dentes. Podemos utilizar como condutor eltrico na superfcie dentria, alm do Endo PTC o fluor gel, anestsico tpico ou creme dental. Instruir o paciente para que, assim que sentir (positivar) o estimulo eltrico, o mesmo deve soltar o cabo do aplicador de teste eltrico. No caso de mortificao pulpar, o paciente no soltar o cabo do aplicador, mesmo aps o estimulo eltrico. Calibrar a intensidade da descarga eltrica expressa em nmeros (1 a 9) em relao massa da coroa dentria. 2 a 5 para dentes anteriores, 6 e 7 pr-molares e 8 ou 9 para molares.

Aparelho para teste eltrico

Ponta aplicadora: eletrodo

rea seca, isolamento relativo, aplicao de Endo PTCsobre a superfcie para melhorar a conduo do estimulo eltrico

Contato do eletrodo (teste eltrico) sobre a superfcie dentria

O paciente fecha o circuito segurando na superfcie metlica do aplicador de teste eltrico, observar que a luz acende quando o circuito fechado adequadamente Teste de Cavidade

Clique para assistir o videoclipe da aplicao do teste eltrico

ltimo teste a ser realizado, pode ser utilizado para confirmar a ausncia de vitalidade de um elemento dentrio. Consiste em realizar a cirurgia de acesso do dente suspeito sem anestesia. Se conseguimos atingir a cmara pulpar sem que o paciente sinta dor sinal de que esta polpa no apresenta mais vitalidade. Ao realizarmos a trepanao, o paciente pode apresentar algum tipo de sensibilidade, que significa estar frente a uma polpa com vitalidade. Por vezes, poderemos ter a estimulao de uma terminao nervosa que ainda resistiu. A concluso de se tratar de uma polpa vital se d pela anlise do sangramento presente e da textura e consistncia do tecido pulpar.

Teste de cavidade

Teste de Anestesia ou Anestesia Seletiva

Por vezes, nos deparamos com situaes onde o paciente apresenta odontalgias ou dores projetadas (dores irradiadas, difusas ou reflexa) de dente para dente, sendo mesmo arco dentrio ou arco dentrio antagnico, como tambm dente para locais no dentrios, podendo comprometer vrias reas da cabea e pescoo. Contudo, frente uma dor difusa ou reflexa o paciente encontra-se impossibilitado a localizar o dente comprometido ou alggeno. Notoriamente, um 1o. pr-molar superior direito com envolvimento endodntico (alggeno) pode apresentar dor referida nos pr-molares inferiores direito, sendo reconhecido como sinlgicos.

2o. pr-molar superior refletindo a dor no 1o. molar superior ou at mesmo para locais no dentrios

Nas radiografias ao lado superior e inferior do mesmo paciente, podemos observar que o dente 15 pode ser o responsvel pela dor ou dente alggeno e, o dente 45 o sinlgico no arco dentrio antagnico. Entretanto, o paciente afirma enfaticamente ser o 2o. prmolar inferior o responsvel pela dor. Apesar dos dentes 15, 16 e 45 apresentarem cries e infiltraes nas restauraes, pouco provvel que a dor acometeria todos os dentes ao mesmo tempo. Nesse caso seria muito interessante fazer uso do teste de anestesia, por meio da tcnica anestsica infiltrativa subperistea nas

imediaes do pice do 2o. pr-molar superior, caso a dor cessar, podemos afirmar que, o dente responsvel pela dor o 2o. pr-molar superior. Entretanto, aps instalao da anestesia e a dor no cessar, podemos anestesiar, por meio do bloqueio do alveolar inferior direito, e aguardar a dor cessar, significando nesse caso o 2o. pr-molar inferior o responsvel pela dor. Podese tambm fazer uso da anestesia intraligamentar, na distal do 2o. pr-molar inferior direito.

Na radiografia ao lado, podemos observar que o dente 46 o responsvel pela dor ou dente alggeno e, o dente 44 osinlgico no mesmo arco dentrio. Mediante essa suspeita, desde que os dentes no sejam contguos, a anestesia intraligamentar no sulco distal do 1o. molar inferior poder ser decisiva no diagnstico, na possibilidade da dor cessar, o mesmo seria o responsvel e, no o 1o. pr-molar inferior.

Outros Testes de Anestesia Paralelament e, podemos utilizar a anestesia infiltrativa na margem gengival, prximo ao Presena de plipo pulpar no dente 46, clinicamente contido no interior da coroa e fcil visualizao, no deixando dvidas que no h relao com a gengiva tecido marginal hiperplsico, quando no conseguimos delimit-lo, se gengival ou pulpar, caso o mesmo tornar-se- isqumico, trata-se de hiperplasia gengival.

Anestesia infiltrativa na gengiva marginal prximo ao Dente 36, hiperplasia conotando dvidas da sua origem, pulpar tecido hiperplsico. No houve ou gengival? isquemia do tecido hiperplsico, ento trata-se de plipo pulpar

Anestesia infiltrativa na gengiva marginal prximo ao Dente 46, hiperplasia conotando dvidas da sua origem, pulpar tecido hiperplsico. Todo o ou gengival? tecido tornou-se isqumico, tratando-se de uma hiperplasia

gengival. A gengivectomia deve ser feita antes do isolamento absoluto Transluminao Em casos de suspeita de trincas ou rachaduras, fraturas incompletas, principalmente em dentes traumatizados, o teste de transluminao pode ser utilizado

Aparelho fotopolimerizador

Dente 21 traumatizado, sem alterao clnica visvel Teste de Mordida

Transluminao evidenciando rachadura na estrutura dentria

Por vezes, durante a inspeo clnica com o uso do espelho e explorador possvel constatar fraturas coronrias e/ou radiculares, porm em alguns casos, necessrio se faz, lanar mo de recursos alternativos, como o teste de mordida com instrumentos oclusais para melhor investigar a possibilidade de fraturas (completas ou incompletas) sem alteraes clnicas visveis em dentes com sensibilidade mastigao. A radiografia periapical nesses casos no permite visualizar ou interpretar tais fraturas, salvo se os fragmentos estiverem separados. Dente 25 apresentando fratura proximal oblqua oclusal-palatina e, dente 26 fratura da restaurao em amlgama. Uma cunha de madeira foi colocada no dente 25 para afastar os fragmentos durante a tomada fotogrfica, figura ao lado.

Aps anestesia e remoo do fragmento do dente 25 e remoo da restaurao do 26, ambos receberam restaurao

Vista palatina e proximal do fragmento da cspide palatina e restaurao em resina. O paciente foi encaminhado para o Periodontista para avaliao e possibilidade de aumento da coroa clnica do dente 25

provisria e ajuste oclusal

Instrumento oclusal ou Fracfinder

Dente 16 em tratamento endodntico, entre sesses O teste de mordida foi aplicado apresentou sensibilidade suave 1o. nas cspides vestibulares, mastigao, sem alterao o paciente acusou normalidade visvel, aps anlise (sem dor) radiogrfica periapical

Posteriormente o teste de mordida foi aplicado na cspide palatina, o paciente acusou sensibilidade moderada (com dor)

Prosseguimos com teste de Aps anestesia isolamento mordida aplicado com a relativo, absoluto, remoo da projeo piramidal do restaurao provisria e instrumento oclusal na fosseta limpeza da cavidade, foi central (acunhamento), o possvel constatar a fratura no paciente acusou sensibilidade sentido proximal moderada (com dor)

Vista mesial do dente 16 extrado

Como alternativa, podemos utilizar esptula de madeira Razes vestibulares e palatina partida longitudinalmente ao do dente 16 meio como instrumento oclusal ou cotonetes

Em alguns casos, necessrio se faz, fazer uso de corantes para melhor visualizar e diagnosticar as fraturas ou trincas coronoradiculares. O azul de metileno, como tambm detectores de cries podem ser utilizados. Por vezes, a utilizao de 2 recursos alternativos associados a esses, se fazem necessrios no diagnstico das fraturas, principalment e as incompletas: translumina o e/ou microscpio operatrio, como no caso do 2. prmolar superior a seguir.

Dente 36, com os mesmos sinais e sintomas do molar anterior

Todos procedimentos anteriormente citados foram executados, porm foi necessrio utilizar corantes, para melhor diagnosticar a fratura: extrao

Azul de metileno

Detector de cries

2. pr-molar superior, restaurao extensa e tratamento endodntico, dor suave mastigao

2. pr-molar superior, tratamento endodntico satisfatrio sem nenhum sinal visvel de fratura

Instrumento oclusal, acunhamento

Aps isolamento relativo, Foi necessrio associar absoluto, remoo da corantes, transluminao e restaurao e limpeza da microscpio operatrio para cavidade, houve dificuldades diagnosticar a trinca no 2. prpara diagnosticar qualquer molar superior indicio de trinca ou fratura

Transluminao

Corante: azul de metileno

Microscpio operatrio

Exame Radiogrfico, Intra-Oral e Extra-Oral Salienta-se que, a inflamao pulpar no se evidencia atravs do exame radiogrfico. A radiografia presta informaes relativas s condies das estruturas dentrias e s eventuais modificaes volumtricas e morfolgicas da cavidade pulpar, e mostra ainda como se apresenta a regio ssea do dente suspeito e dos vizinhos com relao aos aspectos periodontais e periapicais. Entretanto, nas fases avanadas do processo inflamatrio pulpar possvel a identificao radiogrfica de aumento do espao pericementrio do dente pulptico decorrente da reabsoro cementria e ssea presente nesta fase do curso inflamatrio. Para tanto, apenas a radiografia no constitui um exame capaz de firmar o diagnstico da inflamao aguda, mas, bem avaliada, fornece dados que acrescidos s outras informaes permitem esclarecer dvidas, por vezes, facilitando o estabelecimento do diagnstico clnico provvel, sobretudo na fase irreversvel, quando da identificao do dente envolvido. necessrio tornar relevante que, a radiografia um exame auxiliar do diagnstico. A radiografia possui as qualidades ilusrias de todas as sombras. Deve-se observar a presena de cries, cmara pulpar, ndulos pulpares, o endodonto, qualidades das obturaes endodnticas, fratura de instrumentos ou corpos estranhos, fraturas radiculares, reabsores internas e externas e a existncia de leses radiolcidas sugerindo necrose pulpar.

Paciente apresenta dor irradiada nos prmolares

Tratamento endodntico insatisfatrio no 36 (responsvel). Observar sobreposio do forame mental no peripice do 34, podendo levar a uma falsa interpretao

Leses cariosas, inspecionar profundidade, exposio pulpar e associar com as caractersticas da dor, por meio dos recursos semiotcnicos para determinar o diagnstico e tratamento adequado

Observar rarefaes Dente 46, observar a relao teto da cmara pulpar e assoalho, sseas periapicaiscircunscrita praticamente encostados, como s no 12 e 22, rarefao forma de defesa da polpa, muita ssea ateno no momento da cirurgia periapicaldifusa no 21 de acesso, pode levar e aumento do espao perfurao pericementrio no 11

Imagem sugestiva Dente 32, segundo paciente, degranuloma, apresentado bordos cortantes tratamento e assintomtico penetrao desinfetante

Dente 32, segundo paciente, apresenta sangramento gengival quando escova e assintomtico

Imagem sugestiva de cisto, tratamento penetrao desinfetante

Alterao inflamatria fase irreversvel, presena dendulo pulpar no 46

Aps isolamento relativo, absoluto, e cirurgia de acesso

Remoo do Ndulo pulpar com curetas afiadas e pulpectomia

Observar tratamento endodntico insatisfatrio eperfurao na raiz distal do 46, pino pr-fabricado

Dente 36, perfurao durante tratamento endodntico, zona de perigo - furca. O tratamento ser condicionado extenso do envolvimento periodontal

Dente 26, imagem sugestiva de instrumento fraturado na raiz msio-vestibular

Fraturas Destruio cariosa coronria com transversais nos envolvimento da furca, associada dentes 11 e 21, fratura proximal (vestibulo-lingual). mobilidade grau 3. Trata-se de uma imagem Tratamento radiolscida caracterstica de fratura conteno rgida radicular (fio ortodntico)

O paciente apresenta suave sensibilidade mastigao e mobilidade no dente Fratura radicular do 45 visvel 45, fratura radicular radiograficamente, os longitudinal, devido fragmentos encontravam-se restaurao indevida aps separados clinicamente tratamento endodntico e sobrecarga, em funo da falta dos demais dentes

Aspecto do dente 45 aps extrao

Dente 11 coroa com translucidez alterada (tonalidade amarelada ou opaco-leitosa), assintomtico

Observa-se radiograficamente calcificao difusa no 11, tratamento esttico, se necessrio: faceta

Detectvel radiograficame Mancha rsea dente 11, Dente 12 com nte (dente 11), Dente 12 reabsoro interna, caractersticas sugerindo reabsoro interna tratamento assintomtico, tratamento dereabsoro na coroa (cmara pulpar), pulpectomia. pulpectomia interna assintomtico Dente 21 reabsoro externa

Aspecto clnico do dente 21 durante controle clnico e radiogrfico aps trauma, assintomtico

Dente 21 com caractersticas dereabsoro externa, pulpectomia

Dente 21, segundo paciente apresenta sangramento gengival quando escova, assintomtico

Imagem sugestiva dereabsoro externa, estgio avanado

Dente 21 aps extrao, vista vestibular

Dente 21 aps extrao, vista palatina

Explorao cirrgica no 22 e constatao de trinca, extrao. Trata-se do ltimo recurso do diagnstico

Curetagem de Furca, como mtodo adicional ao radiogrfico

Aspecto clnico do 36

Dvida do envolvimento da furca

Aps, anestesia, gengivectomia, isolamento relativo e absoluto, curetagem e limpeza da cavidade

Dente 36, foi possvel preservar o dente aps curetagem e anlise do envolvimento da furca, seguido de tratamento endodntico convencional

Dente 16, dvida do envolvimento da furca

Aps, anestesia, isolamento relativo e absoluto, curetagem e limpeza da cavidade, no foi possvel preservar o dente, extrao

Traado ou Mapeamento de Fstulas, como mtodo adicional ao radiogrfico Outro recurso de fundamental importncia o traado de fstulas, mesmo diante de dentes sem leso aparente. Introduz-se um cone de gutapercha secund rio M (mdio) na fstula, com auxlio de uma pina clnica, sob isolamento relativo, at encontrar resistncia, normalmente a anestesia dispensada. No caso em questo, observa-se que, a fstula encontra-se na altura do 1 pms e, qualquer um dos dois pr-molares podem ser o responsvel. Aps traado, podemos afirmar que o responsvel o 2 pms (abscesso perirradicular crnico), claro o 1 pms tambm dever receber retratamento endodntico.

Suspeita de fstula externa no mento

Rarefao ssea periapical circunscrita

Fstulas so sinais de doena crnica do peripice (assintomti cas), tendo como nomenclatur a abscesso perirradicula r crnico.

Traado da fstula

Dente responsvel 41, abscesso perirradicular crnico

Radiografia Oclusal (Intra-Oral)

Aspecto clnico do 12

Radiografia Radiografia oclusal para periapical, Edema anterior superior direito dente envolvido melhor 12, cisto visualizar e periapical delimitar a rea

Radiografia Panormica (Extra-Oral) Por vezes, necessrio o uso da radiografi a panormica, em funo da extenso e envolvimento da leso.

Edema anterior superior direito

Panormica evidenciando a extenso da leso, dente envolvido 12, cisto periapical

Tomografia Computadorizada TC Extra-Oral Para melhor detalhar os limites da leso, previamente o tratamento ou cirurgia, a tomografia computadorizada s eria de grande valia.

Aspecto clnico

Panormica evidenciando a extenso da leso, dente envolvido 11, cisto periapical

Cortes longitudinais

Cortes transversais

Diferentes cortes transversais mostrando extenso da leso com aspecto cstico

Tomografia Computadorizada de Feixe Cnico TCFC Para melhor investigar as provveis falhas durante o diagnstico, podemos lanar mo da tomografia computadoriza da de feixe cnico. Observar os cortes transversais e longitudinais, localizando Aspecto clnico do dente 25. evidncias de Apresenta dor com intensidade leve e rarefao ssea irradiada periapical, estendendo-se para palatina, nos levando a suspeitar de trinca radicular.

Radiografia periapical, dente 25. Tratamento endodntico satisfatrio, porm com sobre-obturao e imagem radiolcida periapical mal definida

Imagem do escaneamento dentrio, lado direito

Imagem do escaneamento dentrio, lado esquerdo

Imagem microtomogrfica de escaneamento dentrio com corte transversal, observar o tratamento endodntico no dente 25

Imagem do escaneamento dentrio panormico

Imagem microtomogrfica de escaneamento Imagem microtomogrfica de dentrio com corte escaneamento dentrio com corte longitudinal longitudinal proximal, em diferentes proximal cortes mostrando rea maior de reabsoro ssea por palatino

Imagem microtomogrfica de escaneamento dentrio com corte longitudinal proximal mostrando rea maior de reabsoro ssea por palatino, em diferentes cortes

Imagem microtomogrfica de escaneamento dentrio com corte longitudinal proximal mostrando rea maior de reabsoro ssea por palatino, em diferentes cortes

Testes de Vitalidade: Fluxometria Laser Doppler e Oximetria de Pulso Na dcada de 1980 surgiu uma tcnica para avaliar a vitalidade pulpar denominada Fluxometria Laser Doppler, que permite mensurar o fluxo sanguneo no interior dos vasos, capilares, vnulas e arterolas, atravs do efeito Doppler. Tal efeito consiste na

variao do comprimento de onda sofrida por um corpo ao se deslocar, quanto mais prxima a fonte, maior sua freqncia e menor o seu comprimento de onda. Vale lembrar que a Fluxometria Laser Doppler um mtodo no invasivo que se baseia na deteco dos movimentos de clulas sanguneas atravs da emisso nos tecidos de uma luz de HeNe emitida a partir de uma fibra ptica. Nogueira (2003) estabeleceu parmetros de utilizao desta nova tecnologia, alm de criar novos critrios para a anlise de resultados analisados por meio do estabelecimento de variao percentual de fluxo entre dente vital e no vital. O valor mdio da variao de fluxo para os dentes vitais foi de 92,01% e para os dentes desvitalizados 35,52%, conseguindo detectar corretamente todos os dentes desvitalizados e no identificou nenhum dente saudvel erroneamente.

Aparelho Laser Doppler para Fluxometria (LDF) Moor Instruments

Instalao da sonda do aparelho evitando movimentao e luminosidade, que podem interferir na medio

A oximetria de pulso um mtodo no invasivo para determinao da saturao de oxignio e taxa de pulso de um tecido, o principio consiste em dois diodos emissores de luz, um vermelho e outro infravermelho, que so ligados e desligados em ciclos de 500 vezes por segundo. As emisses destas fontes de luz, que exibem uma onda pletismogrfica, so captadas por um fotodiodo receptor e convertidas por circuitos eletrnicos em saturao arterial de oxignio e taxas de pulso. A proporo de absoro de dois comprimentos de onda de luz que detectam hemoglobina oxigenada (sangue arterial) e hemoglobina desoxigenada (sangue venoso) fornece a percentagem de oxigenao do sangue, a taxa de pulso determinada pelas trocas entre o sangue arterial altamente saturado de oxignio sobre o sangue venoso livre de oxignio e a mudana na recepo da luz. Na tentativa de estabelecer parmetros para a utilizao do oxmetro de pulso como teste de vitalidade pulpar, Calil (2003), avaliou comparativamente os nveis de saturao de oxignio obtidos entre dentes clinicamente sem alterao inflamatria. Utilizando-se um aparelho modelo OXIGRAPH (SYSTEM PARTNER) no qual foi acoplado um sensor desenvolvido pela mesma para uso odontolgico, foram testados incisivos centrais e caninos superiores, verificando que o mtodo determinou o nvel de oxigenao sangunea da polpa, capacitando-o como teste de vitalidade pulpar.

Aparelho Oxmetro de Pulso

Sensor desenvolvido para uso odontolgico

Instalao do Oxmetro de Pulso

Outros Recursos: Cintilografia e Termografia

A cintilografia (ou cintigrafia) um mtodo de investigao clnica que consiste na injeo endovenosa ou ingesto de uma substncia radioativa (geralmente utiliza-se o Tecncio) com afinidade eletiva para determinado rgo ou tecido, permitindo o estudo da distribuio topogrfica do istopo radioativo nesse rgo ou tecido por meio de um detector especial chamado cmara de cintilao ou gama-cmara. As reas de maior concentrao do radiofrmaco so consideradas hipercaptantes e podem se apresentar como imagens enegrecidas ou com colorao mais quente. Considera-se que o exame cintilogrfico apresenta uma alta sensibilidade mesmo nos estgios iniciais das mudanas metablicas do organismo, revelando alteraes funcionais cerca de 20% antes do tempo em que se observam alteraes estruturais, vistas nos exames radiogrficos usuais, como as radiografias periapicais e panormicas (Davidowicz, 1992). Portanto um caminho a ser utilizado principalmente quando as provas trmicas, mecnicas e fisiomtricas apresentarem resultados duvidosos ou pouco confiveis.

Exame cintilogrfico com reas hipercaptantes em cores avermelhadas e hipocaptantes em cores azuladas

Exame cintilogrfico em tons cinza. Verificar rea mais densa na regio de canino e prmolares do lado esquerdo

A termografia (teletermografia ou imagem infravermelha) consiste numa avaliao objetiva da dor atravs da imagem cutnea do aumento ou diminuio da microcirculao da regio afetada, baseada no princpio de que todo objeto emite calor na forma de radiao eletromagntica, que somente necessita ento ser captada atravs de uma cmera infravermelha. Nesta captao as regies lgicas aparecem nos termogramas como reas hiper ou hipotrmicas em diferentes graus e formas, indicando a presena de um problema e sua extenso. O aumento de temperatura se apresenta tambm com colorao mais quente e pode ser comparativamente analisada em funo de outras reas consideradas sadias.

Termografia de face

Termografia dentria

Outros Exames Complementares: Hematolgicos e Bipsia O exame hematolgico consiste na anlise e verificao da crase sangunea, enquanto na bipsia faz-se a retirada de parte de tecido ou contedo patolgico que, analisado sob microscopia tica, contribui para determinao do diagnstico.

Exame hematolgico

Dente 31, suspeita de cisto periapical

Radiografia do dente 31

Cirurgia parendodntica do 31

Dimenses da leso cstica

Formol 37%

Recipiente com a leso e formol

Resultado do exame microscpico: cisto periapical

Radiografia de controle, 1 ano

Radiografia oclusal com extensa leso, compatvel com cisto periapical, dente responsvel 12. Puno aspiratria e bipsia, resultado: cisto periapical REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Barletta FB, Pesce FH. avaliao in vitro dos efeitos na superfcie do esmalte dentrio humano utilizando-se basto de neve carbnica. Rev. Odontol. USP, 1994, 8:11, 5.

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