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Proposta de Seguro de Automvel

Verso JAN/2013A

Proposta N: 13322820/11130076307227

Dados da Proposta Aplice Endosso Retificao Condies Gerais Verso Allianz Itens Vigncia das 24h de: s 24h de: 000000 0000 00 DEZ/12 JAN/2013A 0001 09/01/2013 09/01/2014 Dados do Proponente Proponente CNPJ/CPF Telefone ANDRE LUIZ SCHIMIT 216.040.898-06 (16) 97333948 Tipo Documento N Docto Orgo Expedidor Data Expedio RG 28.703.657-1 SSP 23/11/1999 Endereo CEP AV JOO PIERINI, 22 - JD DUMONT - ARARAQUARA - SP 14808-612 Dados da Seguradora Seguradora Cdigo CNPJ I.E. ALLIANZ SEGUROS S.A. 517-7 61.573.796/0001-66 108.063.509.113 Processo SUSEP Endereo CEP VMR 15414.002216/2004-57 e VD 15414.002216/2004-57 RUA LUIS COELHO , 26-SAO PAULO-SP 01309-900 Dados do Corretor Filial Corretor SUSEP 1A 07120 - M.S. SOLSSIA CORRETORA DE SEGUROS LTDA 100064297 Pagamento do Prmio (valores em R$) Prmio Tarifa Total Custo de Aplice IOF Total Prmio Total Vista 1.149,79 0,00 84,85 1.234,64 Taxa Mensal de Juros Adicional IOF Adicional Prmio Total 0,00 0,00 0,00 1.234,64 Parc. Vencimento Valor Modo Pagamento Parc. Vencimento Valor Modo Pagamento 01 19/01/2013 205,79 Dbito em conta 02 19/02/2013 205,77 Dbito em conta 03 19/03/2013 205,77 Dbito em conta 04 19/04/2013 205,77 Dbito em conta 05 19/05/2013 205,77 Dbito em conta 06 19/06/2013 205,77 Dbito em conta

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Proposta N: 13322820/11130076307227

Dados do Veculo Item 1 FIPE Modelo 0044245 803012 - ONIX LT 1.0 SPE/4 Flex 4p Placa Ano Modelo Valor de Novo Cobertura Bsica 2013 Sim Compreensiva Marca Chassi Tipo de Seguro 17 - CHEVROLET 9BGKS48B0DG166987 Seguro Novo CEP Pernoite Produto Tipo Franquia Verso Regio de Circulao do Veculo 14808-612 AD-PASSEIO Reduzida 2237 Conforme CEP de Pernoite Informado Opo 1: Coberturas (valores em R$) Limite Mximo de Indenizao Prmio Franquia CA001 Compreensiva - Valor Mercado Referenciado 100% FIPE 822,07 998,45 RC003 Responsabilidade Civil - Veculos- Danos Morais 10.000,00 9,17 0,00 RC001 Responsabilidade Civil - Veculos - Danos Materiais 50.000,00 223,06 0,00 Responsabilidade Civil - Veculos - Danos RC002 50.000,00 55,57 0,00 Corporais AP001 Acidentes Pessoais por Passageiro - Morte 5.000,00 19,96 0,00 Acidentes Pessoais por Passageiro - Invalidez AP002 5.000,00 19,96 0,00 Permanente Total do Item 1.149,79 Servios Agregados (valores em R$) Telefone Franquia 960 Assistncia 24 HS - Carro Reserva 15 dias - km livre 0800-130700 0,00 450 Vidros- Faris/ lanternas e retrovisores 0800-7709866 40,00 450 Vidros- Para-brisa 0800-7709866 90,00 Clusulas (para mais detalhes consulte as Condies Gerais) Incio Vigncia Fim Vigncia 903 Incluso de Danos Morais 252 Valor de Mercado Referenciado - Valor Econmico 253 Molicar-2a. Tabela de Referncia-Revista Carro Documentos Obrigatrios: Vistoria Prvia Obrigatria p/ o Veculo 1 - ONIX LT 1.0 SPE/4 Flex 4p, Nota Fiscal Obrigatria p/ o Veculo 1 - ONIX LT 1.0 SPE/4 Flex 4p Questionrio de Avaliao de Risco Assinado Pelo Proponente. Observaes do Item - Escolhida a opo "Questionrio de Avaliao de Risco" de acordo com as caractersticas do motorista principal em anexo. Veculo blindado = No

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Questionrio de Avaliao de Risco Modelo 803012 - ONIX LT 1.0 SPE/4 Flex 4p Placa Ano Modelo Chassi 2013 9BGKS48B0DG166987 Data Sada NF Renovao Mesmo Veculo Senha de Vistoria 07/01/2013 0KM00001A0712033 Dispositivo Anti-Furto Tipo de Dispositivo Marca do Dispositivo NAO 0 - Nenhum Motorista Principal CPF Data Nascimento ANDRE LUIZ SCHIMIT 216.040.898-06 14/11/1979 Caractersticas do Condutor Sexo condutor Masculino. Estado civil: Casado(a) ou convive em unio estvel. O condutor reside com pessoas que tm entre 17 e 25 anos? No reside com pessoas desta faixa etria. Tempo de Habilitao: 10 anos. O principal condutor reside em: Casa. Mantm o veculo em garagem na residncia? Sim, mantm o veculo segurado em garagem. Mantm o veculo em garagem no trabalho? Sim, mantm o veculo segurado em garagem. Mantm o veculo em garagem na faculdade/universidade/escola/ps-graduao/cursos? No estuda/No freqenta cursos. A utilizao do veculo comercial? A utilizao no comercial. Quantos veculos existem na residncia do motorista principal, considerando o veculo segurado: 1 veculo. Motorista principal utilizado: Quem dirige o veculo segurado por mais de 85% do tempo semanal. Relao do motorista principal com o segurado: o prprio segurado. O motorista principal o mesmo da aplice anterior? O seguro no renovao Allianz. Declarao Declaro estar ciente de que o questionrio preenchido parte integrante da Proposta de Seguro e que as informaes constantes neste documento, Incluindo o CEP do local onde o veculo pernoita, so verdadeiras e completas. Estou ciente que perderei o direito a uma eventual indenizao, caso constatada a falsidade ou omisso de qualquer informao, conforme artigo 766 do Cdigo Civil Brasileiro. Comprometo-me a comunicar imediatamente seguradora qualquer alterao do questionrio do presente documento. Declaro estar ciente e que expressamente autorizo a incluso de todos os dados e informaes relacionadas ao presente seguro, assim como de todos os eventuais sinistros e ocorrncias referentes ao mesmo, em banco de dados, aos quais a seguradora poder recorrer para anlise de riscos e na liquidao de processos de sinistros. Autorizo tambm a consulta junto a banco de dados de instituies de perfil de crdito, bem como o registro da consulta de tais instituies. Autorizo o dbito na conta corrente n 01006302-8, Agncia 3432 do Banco 33 do valor correspondente s parcelas e nas datas acordadas nesta proposta. Estou ciente que o kit da minha Aplice ser o parcial digital e concordo em abrir mo da via impressa do Manual do Segurado (Condies Gerais), uma vez que poderei acess-lo no site do Segurado dessa Seguradora e ainda se necessrio, posso requisit-lo atravs da Linha Direta Allianz. Declaro que fui devidamente esclarecido(a) sobre meus direitos e obrigaes relacionados ao seguro contratado. So Paulo, 09 de janeiro de 2013 _______________________________________________________ ANDRE LUIZ SCHIMIT

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Declaraes do Corretor O corretor de seguros devidamente habilitado pela SUSEP sob n 100064297 declara que as informaes acima foram prestadas pelo proponente e que forneceu a ele todos os esclarecimentos necessrios. A formalizao desta proposta feita por meio de transmisso eletrnica dos dados, os quais atestamos terem sido obtidos diretamente do segurado. So Paulo, 09 de janeiro de 2013 Observaes Adicionais - A aceitao desta proposta ficar condicionada anlise da seguradora, podendo ser recusada dentro do prazo de 15 dias a partir da data do protocolo de recebimento da mesma. Em caso de recusa desta proposta, haver a restituio dos valores eventualmente pagos, atualizados desde a data do pagamento at a data da efetiva restituio atualizado pelo IPCA do perodo. ______________________________________________________ 07120 - M.S. SOLSSIA CORRETORA DE SEGUROS LTDA

Contato Para mais informaes consulte o seu Corretor ou ligue para a Linha Direta Allianz: 3156-4340 (Grande So Paulo) ou 0800 7777 243 (outras localidades), atendimento de 2 a 6, das 8h s 20h e sbado das 8h s 14h. SAC 24h: 0800 115 215. Atendimento pessoa com deficincia auditiva ou de fala 24h: 0800 121 239.

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