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Dobutamina Introduo

As drogas vasoativas so medicaes utilizadas rotineiramente nas UTIs com a finalidade de restaurar a presso de perfuso tecidual em pacientes hemodinamicamente instveis, depois de adequada reposio de fluidos. Nessa situao, o sistema circulatrio incapaz de manter o equilbrio entre a demanda e a oferta de oxignio, caracterizando o estado de choque. As drogas vasoativas mais empregadas atualmente so as catecolaminas, tambm denominadas aminas vasoativas, drogas simpatomimticas, drogas cardiotnicas no-digitlicas e drogas vasodilatadoras. As catecolaminas, tambm denominadas aminas simpaticomimticas, derivam da beta-fenilefrina, que consiste de um anel benznico e de uma cadeia lateral etilamina. Essa estrutura qumica permite substituies no anel benznico, nos tomos de carbono do grupo etil e no grupo terminal que propiciam a formao de produtos com atividade simpaticomimtica. de conhecimento que, alm da reproduo sinttica das trs catecolaminas naturais (dopamina, noradrenalina e adrenalina), tambm so sintetizadas a dobutamina, o isoproterenol, a dopexamina e a ibopamina. As aminas atuam sobre receptores especficos localizados na membrana celular e encontrados nas clulas endoteliais e miocrdicas denominados: DA-1 (DOPA)|: localizam-se nas membranas ps-sinpticas e produzem vasodilatao nos leitos vasculares renal, mesentrico, cerebral e coronariano; DA-2 (DOPA): localizam-se nas membranas pr-sinpticas inibindo a liberao de noradrenalina; Alfa-1: predominam na musculatura lisa arteriolar e venosa produzindo vasoconstrio; Alfa-2: encontram-se nas terminaes nervosas e agem como mediadores da inibio pr-sinpticas da liberao de noradrenalina; Beta-1: localizam-se no miocrdio produzindo aumento da velocidade de conduo do impulso eltrico, da contratilidade miocrdica e da freqncia cardaca; Beta-2: localizam-se nas artrias e veias produzindo vasodilatao e nos brnquios relaxamento.

Dobutamina
A dobutamina uma catecolamina sinttica, produto de estudos que procuraram modificar a molcula da isopropil-noradrenalina com a finalidade de se obter uma substncia com propriedades inotrpicas positivas, mas com menor efeito arritmognico. A dobutamina tem efeito inotrpico predominantemente beta-adrenrgico apresentando um relativo baixo efeito cronotrpico e diferentemente da dopamina no causa liberao de noradrenalina endgena. uma amina simpatomimtica sinttica e exerce potente ao inotrpica positiva, com pouca ao sobre o tnus muscular e menor propenso a promover taquicardia e arritmias. A ao do frmaco decorre de complexa interao com os receptores alfa e beta-adrenrgicos no corao e na vasculatura perifrica. Dobutamina mistura racmica de ismeros L e D, com diferentes aes farmacolgicas. O ismero L agonista Alfa-adrenrgico potente e agoniza beta-1 e beta-2 agonista, com mnima ao alfa-adrenrgica. Os efeitos cumulativos da dobutamina nos receptores alfa e beta do miocrdio, combinados com os efeitos opostos dos dois ismeros na vasculatura, podem explicar a preponderante ao inotrpica positiva desse agente, sem aumento da frequncia cardaca. A dobutamina no tem ao nos receptores dopaminrgicos renais, portanto, no aumenta o fluxo renal seletivamente dose baixa de dopamina pode ser associada dobutamina se efeito natriurtico for desejvel. Ao contrrio da dopamina, dobutamina no libera noradrenalina nas terminaes nervosas. Dobutamina e seus efeitos nos diversos receptores adrenrgicos Receptores 1 +++

Dobutamina

Dopa -

2 +

1 +/-

2 -

-/+ ou + estimulao relativa - ausncia de estimulao

Dose As doses habitualmente empregadas variam de 2,5 a 15 ug/kg/min, podendose chegar at 40ug/kg/min. A dobutamina disponvel na forma de hidrocloridrato de dobutamina, em ampolas de 20 ml, com 250 mg da droga. Dilui-se uma (1) ampola (250 mg) em 230 ml de soluo (exceto solues alcalinas). A concentrao final ser de 1mg/ml. Sua utilizao sempre diluda, endovenosamente, em infuso contnua, em doses de 3 a 15 g/kg/ min, que dever ser individualizada para cada paciente de acordo com o efeito hemodinmico que se espera obter. O incio da ao ocorre em dois minutos, com efeito mximo em dez minutos.

Farmacologia Clnica
A dobutamina um agente inotrpico de ao direta. Sua atividade primria resulta da estimulao dos receptores beta 1 do corao; tem poucos efeitos em receptores alfa 1 (vasoconstritor) e beta 2 (vasodilatador). A ao da dobutamina, ao contrrio da dopamina, no depende da liberao de norepinefrina endgena e, portanto no depende das reservas cardacas desse mediador. A dobutamina produz um menor aumento da freqncia cardaca e uma menor diminuio da resistncia vascular perifrica do que o isoproterenol. Em pacientes com depresso da funo cardaca, a dobutamina e o isoproterenol aumentam o dbito cardaco at nveis semelhantes. A fraca elevao da presso arterial se explica pela compensao do aumento do dbito cardaco concomitante com a diminuio da resistncia vascular perifrica. A dobutamina aumenta o volume sistlico e o dbito cardaco. Diminui a presso ventricular de enchimento (reduz a pr-carga) e as resistncias vascular pulmonar e sistmica total. Como a dobutamina no age sobre receptores dopaminrgicos, no dilata seletivamente os vasos renais ou esplnicos; assim, a dobutamina pode melhorar o dbito sangneo renal, a taxa de filtrao glomerular, o dbito urinrio e a excreo de sdio. Experimentos clnicos mostraram que a dobutamina no aumenta ou aumenta pouco o consumo de oxignio pelo miocrdio, salvo nos casos onde a freqncia cardaca ou a presso arterial, ou ambos, aumentou. A dobutamina demonstrou facilitar a conduo trio-ventricular em estudos eletrofisiolgicos no homem e em casos de pacientes com fibrilao ou flutter atrial. A alterao da concentrao sinptica de catecolaminas, tanto com a reserpina quanto com antidepressivos tricclicos, no altera as aes da dobutamina em animais, indicando que as aes da dobutamina no dependem de mecanismos pr-sinpticos. A velocidade de infuso efetiva de dobutamina varia amplamente de paciente para paciente, e a titulao sempre necessria. Os estudos demonstram que a dobutamina aumenta o dbito cardaco em 20 a 60%, com melhora do trabalho ventricular esquerdo de 23 a 37% com aumento da freqncia cardaca em 0 a 25%.

Farmacocintica
O incio da ao da dobutamina ocorre 1 a 2 minutos aps o incio da infuso, entretanto, podem ser necessrios at 10 minutos quando a velocidade de infuso baixa. As concentraes plasmticas de dobutamina atingem o estado de equilbrio aproximadamente 10 minutos aps o incio da infuso. A meia-vida plasmtica da dobutamina em humanos de 2 minutos. A meiavida de eliminao de cerca de 9 minutos. A durao da ao de menos de 5 minutos. A metabolizao ocorre no fgado, gerando produtos inativos. As principais rotas de metabolismo da dobutamina so a metilao do grupo catecol e conjugao. Conjugados de dobutamina e o seu principal metablito, o 3-O-metildobutamina, so eliminados principalmente na urina e uma pequena parte nas fezes.

Indicaes
A dobutamina indicada quando necessrio o suporte inotrpico para o tratamento de pacientes com estados de hipoperfuso nos quais o dbito cardaco insuficiente para suportar as demandas circulatrias. indicada tambm quando necessrio o suporte inotrpico para o tratamento de pacientes nos quais a presso de enchimento ventricular anormalmente aumentada pode levar a um risco de congesto pulmonar e edema. A dobutamina usada para aumentar a contratilidade cardaca na insuficincia cardaca aguda resultante tanto de doena cardaca orgnica como de procedimentos cirrgicos cardacos. utilizada tambm no tratamento em curto prazo para aumentar a contratilidade cardaca na descompensao cardaca da insuficincia cardaca congestiva ou na contratilidade deprimida devido a uma cirurgia cardaca ou a uma cirurgia vascular de grande porte. A experincia com dobutamina intravenosa em ensaios controlados no se estende alm de 48 horas de administrao. um vasopressor de escolha em pacientes com presso arterial normal e funo cardaca diminuda. , habitualmente, utilizada em pacientes com sndrome de baixo dbito cardaco aps a correo da volemia, como no choque cardiognico. A dobutamina, com seu efeito beta-adrenrgico, considerada a terapia de padro-ouro como agente inotrpico no tratamento do choque sptico que apresenta um dbito cardaco elevado, porm insuficiente para atender as demandas metablicas do organismo. Os sinais que indicam a necessidade de dobutamina so oligria, queda da saturao venosa de oxignio (<70%) aps adequada reposio volmica (PVC > 12mmHg) e sangunea (Ht >30%). A administrao de dobutamina deve atingir a dose mxima 20mg/kg/ min conforme os consensos atuais, baseados no trabalho de Rivers, que demonstrou significativa diferena na mortalidade.

Contra-indicaes
A dobutamina est contra-indicada em casos de estenose subartica hipertrfica idioptica (a obstruo pode aumentar), feocromocitoma (pode ocorrer hipertenso grave), taquiarritmias ou fibrilao ventricular (pode ocorrer exacerbao da arritmia) e em pacientes com hipersensibilidade dobutamina. Tambm no deve ser utilizada em pacientes com cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva.

Reaes adversas
Aumento na freqncia cardaca, presso arterial e atividade ectpica ventricular: Uma elevao de 10-20 mmHg na presso sistlica e de 5-15 batidas/ minuto na freqncia cardaca tm sido notadas em muitos pacientes. Aproximadamente 10% dos pacientes em estudos clnicos tiveram aumentos de 30 batimentos/minuto ou mais, e cerca de 7,5% tiveram aumentos de 50 mmHg ou mais na presso sistlica. Aproximadamente 5% dos pacientes

tiveram um aumento extra-sistoles ventriculares durante infuses de cloridrato de dobutamina. Esses efeitos so geralmente relacionados com a dose. Hipotenso: Ocasionalmente tm sido relatadas quedas repentinas na presso arterial associadas terapia com dobutamina. Diminuio da dose ou interrupo da infuso resulta em rpido retorno da presso arterial aos valores anteriores, contudo, em raros casos, pode ser necessria interveno e a reverso pode no ser imediata. Reaes no local da infuso intravenosa: Ocasionalmente tem sido relatada a ocorrncia de flebite. Tem sido descrita inflamao local aps infiltrao acidental. Reaes incomuns: As seguintes reaes adversas foram relatadas em 1 a 3% dos pacientes: nusea, dor de cabea, dor anginosa, aumento da freqncia cardaca, aumento da presso arterial, dor torcica inespecfica, palpitaes ou respirao difcil. A administrao de dobutamina, como de outras catecolaminas, tem sido associada com a diminuio nas concentraes sricas de potssio, raramente a nveis hipocalmicos. Segurana a longo prazo: Infuses at 72 horas no revelaram reaes adversas alm das mencionadas com as infuses curtas. H evidncia de tolerncia parcial desenvolvida com infuses contnuas de cloridrato de dobutamina por 72 horas ou mais; portanto, doses mais altas podem ser necessrias para manter os mesmos efeitos.

Cuidados de administrao
A dobutamina no substituto da reposio de sangue, plasma, fluidos ou eletrlitos. Antes da administrao da dobutamina, a hipovolmia deve ser corrigida, se possvel com sangue total ou com um expansor do volume plasmtico. Usar uma bomba de infuso ou outro aparelho capaz de controlar a velocidade de infuso, para evitar a administrao de doses macias. As doses devem ser ajustadas de acordo com a resposta clnica individual. Alguns pacientes podem necessitar de doses mais elevadas que as usuais. Administrar a dobutamina em veia de grosso calibre ou diretamente na circulao central. Ao interromper a medicao, as doses devem ser reduzidas gradualmente (a interrupo rpida pode causar hipotenso). Se necessrio, para evitar hipotenso, deve-se repor fluido intravascular. Cuidado para evitar extravasamento, que pode danificar os tecidos atingidos. Conduta em casos de extravasamento (isquemia por extravasamento): para prevenir a necrose em reas onde o extravasamento ocorreu, o local deve ser infiltrado prontamente com 10 a 15 mL de NaCl 0,9 para injeo com 5 a 10 mg de fentolamina. Deve ser utilizada uma seringa com agulha hipodrmica fina e a soluo deve ser infiltrada por toda a rea afetada. Se a rea infiltrada dentro de 12 horas, o bloqueio simptico com fentolamina produz imediatas

e visveis mudanas locais hipermicas. Este tratamento deve ser proporcionalmente reduzido para pacientes peditricos. Medicamentos intravenosos devem ser inspecionados visualmente e no devem ser usados se houver presena de material particulado.

Cuidados de monitorao
Pacientes recebendo simpaticomimticos necessitam ser bem monitorados. Recomendam-se as seguintes medidas: Monitorar continuamente a presso arterial, o eletrocardiograma (ECG) e o fluxo urinrio do paciente. Adicionalmente, monitorar tambm: Dbito cardaco Presso venosa central Presso capilar pulmonar de ocluso Potssio srico

Precaues
Nenhuma melhora pode ser obtida na presena de obstruo mecnica importante. Gerais - Durante a administrao de dobutamina, como qualquer catecolamina ,

Quedas repentinas na presso sangnea so descritas em associao com uma terapia de dobutamina. A diminuio da dose ou a interrupo da infuso geralmente resulta num rpido retorno da presso sangnea a nveis basais, mas raramente a interveno pode ser necessria e a reversibilidade pode no ser imediata. Uso aps infarto agudo do miocrdio - A experincia clnica com a dobutamina aps infarto do miocrdio insuficiente para estabelecer a segurana do medicamento para este uso. H consenso que qualquer agente que aumente a fora contrtil e a freqncia cardaca pode aumentar a rea de infarto por intensificao da isquemia, mas no conhecido se a dobutamina exerce tal efeito. Hipotenso - Em geral, quando a presso arterial menor que 70 mmHg, na ausncia de um aumento da presso de enchimento ventricular, a hipovolemia pode estar presente e pode ser necessrio tratamento com solues repositoras de volume antes da dobutamina ser administrada. Testes de Laboratrio - A dobutamina pode produzir leve reduo nas concentraes sricas de potssio, raramente causando nveis de hipocalemia. Deve-se considerar a monitorizao do potssio srico. Mes amamentando - No se sabe se este medicamento excretado no leite materno humano. Por precauo recomenda-se que o aleitamento seja interrompido enquanto durar o tratamento. Sensibilidade ao sulfito - Dobutrex contm bissulfito de sdio, um sulfito que pode causar reaes do tipo alrgicas, incluindo sintomas anafilticos

e episdios asmticos menos graves ou com risco de vida em indivduos suscetveis. A prevalncia total de hipersensibilidade ao sulfito na populao geral desconhecida e provavelmente baixa. A sensibilidade ao sulfito tem sido observada mais freqentemente em pessoas asmticas do que em no asmticas. Ruptura cardaca como complicao do infarto do miocrdio - A ruptura cardaca uma complicao potencial do infarto do miocrdio. O risco da ruptura cardaca pode ser influenciado por diversos fatores, incluindo localizao, momento e durao do infarto. Foram raramente reportados casos de ruptura cardaca durante o teste de estresse com dobutamina. Estes eventos ocorreram durante a examinao de pr-descarga em pacientes hospitalizados com infarto do miocrdio recente (entre 4 e 12 dias). Pacientes que possuem risco de apresentar uma ruptura cardaca durante o teste com dobutamina devem ser cuidadosamente avaliados.

Interaes medicamentosas
Os efeitos da dobutamina podem ser reduzidos em pacientes que receberam tratamento recente com drogas betabloqueadoras. Durante o tratamento com betabloqueadores, baixas doses de dobutamina podero manifestar graus variados de atividade alfa adrenrgica, como vasoconstrio. A dobutamina pode: Aumentar os efeitos pressores dos vasoconstritores (epinefrina, norepinefrina, levonordefrina). Pode tambm aumentar a vasoconstrio com: ergotamina; ergonovina; metilergonovina; metisergida; oxitocina; Aumentar os riscos de arritmias cardacas e de hipertenso arterial grave com: antidepressivos tricclicos; maprotilina; Ter sua ao inibida ou pode inibir a ao de betabloqueadores; Sofrer ou provocar aumento de reaes adversas graves com: cocana; IMAO* (inibidores da monoamina-oxidase), incluindo furazolidona, procarbazina e selegilina. *Pacientes que receberam IMAO at 3 semanas antes podem exigir doses de simpatomimticos muito menores que as habituais (chegando mesmo a um dcimo da dose usual), para tentar evitar reaes adversas graves; Aumentar os riscos de arritmias cardacas com digitlicos; Aumentar a ao ou ter sua ao aumentada por doxapram. O uso concomitante de dobutamina e nitroprussiato resulta no aumento do dbito cardaco e, geralmente em uma menor presso pulmonar de ocluso do que quando estes medicamentos so utilizados sozinhos. Anestsicos hidrocarbonetos halogenados podem sensibilizar o miocrdio aos efeitos da dobutamina; h risco de ocorrer arritmia grave.

Diagnsticos de Enfermagem
Risco de desequilbrio do volume de lquidos; Dbito cardaco diminudo; Risco de perfuso tissular cardaca diminuda; Risco de choque

Ansiedade Integridade da pele prejudicada Nusea Dor aguda

Intervenes de Enfermagem Realizar monitorizao continua do paciente; Monitorar: o potssio srico, o balano hdrico, o dbito cardaco, o

ECG, a PA; A medicao deve ser administrada exatamente como prescrita e o tratamento no deve ser interrompido sem o conhecimento do mdico; Informar ao paciente as reaes adversas mais comuns relacionadas ao uso da medicao; A hipovolemia deve ser corrigida com expansor plasmtico de volume; Observar para que no ocorra extravasamento da droga, evitando inflamaes; Se possvel no administrar concomitantemente com outras drogas; A droga incompatvel com soluo alcalina e no deve ser misturado com bicarbonato de sdio, diluir em SF 0,9% ou glicosado 5%, ringer lactato, infundir em tempo curto;

Referncias Bibliogrficas
Guimares HP, Falco FLR, Orlando JMC. Guia Prtico de UTI. Volume 1. Editora Ateneu. So Paulo 2008. Captulo 41 Drogas vasoativas. Bulrio Eletrnico da ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Disponvel em: <http://bulario.bvs.br/index.php> Acesso em: 20 de setembro de 2012. Bulrio digital Dobutrex. Disponvel em: <www.anm.org.br/img/.../ Insuficincia%20Cardaca%20Aguda.pdf> Acesso em 20 de setembro de 2012. Informao tcnica Dobutamina. Disponvel em: < http:// www.bulas.med.br/bula/7121/dobutamina.htm> Acesso em 30 de agosto de 2012. O USO DE DROGAS VASOATIVAS EM TERAPIA INTENSIVA THE USE OF VASOACTIVES DRUGS IN THE INTENSIVE CARE UNIT Ftima Magro Ostini1; Paulo Antoniazzi1; Antonio Pazin Filho1; Reinaldo Bestetti1; Maria Camila M. Cardoso2 & Anibal Basile-Filho AME Dicionrio de administrao de medicamentos na enfermagem. 2007-2008. Editora de publicaes biomdicas Ltda. Diagnsticos de Enfermagem da NANDA, Definies e classificaes. 2009-2011. Editora Artmed.