0rupo Tcr|co de Aud|lor|a er 3aude

1




P
P
a
a
r
r
e
e
c
c
e
e
r
r
d
d
o
o

G
G
r
r
u
u
p
p
o
o
T
T

c
c
n
n
i
i
c
c
o
o
d
d
e
e

A
A
u
u
d
d
i
i
t
t
o
o
r
r
i
i
a
a
e
e
m
m
S
S
a
a

d
d
e
e

0
0
1
1
1
1
/
/
0
0
5
5











T Te em ma a: : B Bi is st tu ur ri i h ha ar rm m n ni ic co o



0rupo Tcr|co de Aud|lor|a er 3aude

2
I Data: 16/03/2005

II Grupo de Estudo:

Dra. Silvana Mrcia Bruschi Kelles
Dra. Llia Maria de Almeida Carvalho
Dra. Marta Alice Gomes Campos
Dr. Adolfo Orsi Parenzi

III Tema: Bisturi harmnico - Ultracision

IV Especialidade(s) envolvida(s): Cirurgia Geral e demais especialidades
cirrgicas

V Questo Clnica / Mrito:
Existem vantagens na utilizao do bisturi ultrassnico? Em que situaes sua
utilizao mais custo-efetiva? Quais as limitaes para o seu emprego?

VI Enfoque: Tratamento

VII Introduo:

O bisturi harmnico um instrumento de corte e coagulao de tecidos, que
vibra com freqncia de 55,5 KHz. O dispositivo utiliza um transdutor
piezoeltrico entre dois cilindros de metal, que converte a energia eltrica em
movimento mecnico. A vibrao da lmina provoca a denaturao das fibras
de colgeno entre os tecidos. A intensidade para corte e coagulao pode ser
ajustada.
Esse aparelho no transfere corrente eltrica atravs do paciente, o que
confere segurana quando o cirurgio est prximo a estruturas como
cateteres vasculares ou a interveno se d em portador de marca passo.

0rupo Tcr|co de Aud|lor|a er 3aude

3
Atualmente na literatura so relatados inmeros trabalhos mostrando as
vantagens da utilizao do bisturi harmnico nas mais diversas cirurgias, seja
por via convencional ou vdeo-laparoscpica.

VIII Metodologia:

1. Bases de dados pesquisadas: Bireme, Cochrane, Pub Med.

2. Descritores utilizados: Ultracision, harmonic scalpel, ultrasonic
scalpel.

3. Desenhos dos estudos procurados: Reviso Sistemtica com
homogeneidade de ensaios clnicos controlados e
randomizados, comparando a utilizao do bisturi harmnico e
o eletro cautrio, bisturi convencional.

4. Populao includa e excluda: Pacientes de todas as idades e
sexos, submetidos a intervenes cirrgicas tanto via
convencional como por via laparoscpica.

5. Perodo pesquisado: 1994 a 2005.

6. Resultados: Foram avaliados 6 Ensaios clnicos randomizados
ou no, 7 Trabalhos com relato de casos, 1 Trabalho de
Reviso e 1 descrio em Livro Texto.


IX Reviso Bibliogrfica:
A bibliografia sobre o bisturi harmnico muito vasta, tendo em vista sua
utilizao, com sucesso, nas mais diversas reas da cirurgia geral, torcica,

0rupo Tcr|co de Aud|lor|a er 3aude

1
endcrina, ginecolgica, etc. Os primeiros trabalhos publicados remontam a
1994.
O procedimento mais estudado com utilizao do bisturi harmnico a
colecistectomia. No captulo da Gastrointestinal Endoscopic Clinics of North
Amrica de 1993, o autor enumera as caractersticas ideais para forma de
energia para laparoscopia (13):
- Sem fumaa;
- Bom corte;
- Coagulao como o bisturi monopolar;
- Sem fulgurao;
- Pode ser usado para disseco;
- Leso tecidual mnima;
- Que no retenha restos biolgicos na ponteira do instrumento.
Procuramos agrupar os trabalhos avaliados conforme as caractersticas do
equipamento, com os resultados mais relevantes.

Caracterstica do bisturi harmnico:

- Corte e coagulao
Por suas caractersticas de denaturao de protenas e coagulao de
vasos at 3 mm, foi realizado um estudo com 39 pacientes submetidos a
cirurgia de resseco de fgado por via aberta e 2 pacientes por via
laparoscpica. O sangramento nas cirurgias laparoscpicas foi de 50 ml em
mdia e de 820 ml na cirurgia aberta. No foi observado extravasamento
biliar ou abscessos. (1)

Reviso de 41 trabalhos publicados entre 1974 e 2002 avaliando a cirurgia
anti-refluxo gastroesofgico com fundoplicatura gstrica e cirurgia
laparoscpica. O uso de bisturi ultrassnico comparado com utilizao de
clips e cauterizao com bisturi bipolar para a disseco de pequenos

0rupo Tcr|co de Aud|lor|a er 3aude

5
vasos gstricos no mostrou efeitos significativos na diminuio do tempo
cirrgico, complicaes ps-operatrias e custos.(3)

Estudo retrospectivo de 42 pacientes submetidos a parotidectomia
superficial por doena benigna de partida, sendo que 19 foram submetidos
a cirurgia utilizando o bisturi harmnico (grupo A) e 21 submetidos a cirurgia
com bisturi convencional (grupo controle). O uso do bisturi harmnico
mostrou diminuio significativa do tempo cirrgico (grupo A- 167,5 42,6
min vs 195,5 37,4 min para controle, p=0,03), da perda sangunea per-
operatria ( 37,5 25,8 vs 60 37,1 ml, p=0,03). No houve diferena
significativa no ps-operatrio quanto funo do nervo facial.(4)

Ensaio clnico randomizado avaliando a tonsilectomia utilizando o bisturi
harmnico e o bisturi convencional. Os resultados mostraram menor perda
sangunea (6,2 vs 58,8 ml respectivamente, p<0,0001), dor no ps-
operatrio at 3 h avaliada por score de 1 a 10 (3,5 vs 4,4; p=0,0042);
sangramento tardio, aps 24 h de cirurgia ocorreu apenas no grupo que
utilizou o bisturi harmnico.(5)

Relato de srie de casos, com 100 pacientes submetidos a colecistectomia
laparoscpica utilizando o bisturi harmnico para disseco de ducto e
artria cstica e disseco do leito da vescula, sem utilizao de clipe.
Apenas dois pacientes com cstico maior que 5 mm receberam ligadura
adicional. Nenhum paciente apresentou sangramento no ps-operatrio ou
extravasamento de bile.(6)

Ensaio clnico randomizado, avaliando a utilizao do bisturi harmnico
comparado com a cirurgia convencional para tratamento de neoplasias
benignas da tireide. Foram 200 pacientes submetidos a tireoidectomia por
tcnica convencional (100) ou com a utilizao do bisturi harmnico (100).

0rupo Tcr|co de Aud|lor|a er 3aude


Foi avaliada a mdia de tempo cirrgico 61 6min para o bisturi
harmnico, versus 78 10 min para a cirurgia convencional para lobectomia
e 86 20 e 101 16, respectivamente, para tireoidectomia total. A
permanncia hospitalar foi a mesma nos dois grupos, assim como as
complicaes no ps-operatrio. (7)

Relato de srie de casos em que foi realizada simpatectomia torcica em
100 pacientes utilizando o bisturi harmnico para tratamento de rubor facial.
Os pacientes no apresentaram complicaes per ou ps-operatrias, no
foi observada leso de parnquima pulmonar por disperso de calor como
nos casos em que se utiliza bisturi bipolar.(8)

Ensaio clnico duplo cego, randomizado, com n=85 pacientes, submetidos a
hemorroidectomia convencional ou com a utilizao de bisturi harmnico. O
estudo conclui que o bisturi harmnico to efetivo quanto o bisturi bipolar
nesta cirurgia no que se refere a perda sangunea, dor e
conseqentemente, satisfao do paciente. Entretanto, os benefcios
observados so pequenos. O perodo de retorno ao trabalho permanece
inalterado pelas duas tcnicas.(9)

- No transmite corrente eltrica atravs do corpo do paciente
O equipamento no permite a passagem de corrente eltrica atravs do
corpo do paciente, o que aumenta a segurana quando a interveno do
cirurgio prxima a cateteres vasculares centrais ou fios de marca-passo.
Publicao com relato de caso de paciente portador de marca-passo,
submetido a endarterectomia de cartida. No houve qualquer interferncia
com o marca-passo.(2)

- No carboniza o tecido que ser enviado para antomo-patolgico.
Trabalho mostrando os benefcios da utilizao do bisturi harmnico em
cirurgias para tratamento de carcinoma de lngua e de palato mole.

0rupo Tcr|co de Aud|lor|a er 3aude

Z
Foram avaliadas a necessidade de eletrocoagulao adjuvante e a
possibilidade do estudo das margens da pea cirrgica enviada para
antomo-patolgico.
82% dos pacientes com tumor de palato no necessitaram eletrocoagulao
ou ligadura de vasos, o mesmo ocorreu em 68% das cirurgias de lngua.
A pea cirrgica mostrou-se adequada para a avaliao pelo antomo-
patologista, principalmente no que se refere s margens cirrgicas, que no
mostraram leso tecidual por calor.(11)

- No produz fumaa ou odores no campo operatrio.
Estudo com 50 pacientes submetidos a cirurgia laparoscpica que foram
divididos em 2 grupos o primeiro grupo com 25 pacientes que foram
operados utilizando-se para cauterizao laser ou eletrocautrio
geradores de fumaa. O segundo grupo com 25 pacientes que foram
submetidos a cirurgia com o bisturi harmnico que no provoca fumaa.
Em ambos os grupos foi avaliada a metahemoglobina dos pacientes antes e
aps o procedimento. O primeiro grupo mostrou elevao da
metahemoglobina, portanto reduo na capacidade de transporte do
oxignio pela hemoglobina.
O estudo avalia ainda 2 categorias de fumaa a biolgica, que contem
fungos, bactrias, vrus e restos celulares e a qumica contendo alergenos,
irritantes para o sistema respiratrio e mutagens. O autor alerta para a
necessidade de comprovao da infectividade de partculas ou efeito
irritante tanto para o paciente quanto para a equipe cirrgica, durante o ato
operatrio.

- factvel a coagulao de vasos de at 5 mm sem necessidade do
uso de outro tipo de ligadura.(10)
A denaturao das protenas forma um cogulo que oclui os vasos
sangrantes. (14)

0rupo Tcr|co de Aud|lor|a er 3aude

8
Trabalho mostrando a eficcia da seco de vasos em tumores benignos de
tireide, abordados com o bisturi harmnico por via endoscpica. Foram
avaliados 170 pacientes submetidos a esse procedimento. Nenhum dos
pacientes apresentou sangramento ou hematoma importante no ps-
operatrio. Ramos dos principais vasos podem ser satisfatoriamente
seccionados com o bisturi harmnico sem uso de ligadura ou hemo-clipe. O
sangramento intra-operatrio foi satisfatoriamente controlado com a
coagulao promovida pelo bisturi harmnico. Os autores concluem que a
utilizao do bisturi harmnico simplifica grandemente o manejo intra-
operatrio da tireide. (15)

Estudo com 20 pacientes mostrando o benefcio do emprego do bisturi
harmnico em pacientes submetidos a parotidectomia. A hemostasia foi
eficiente em 85% dos pacientes para os quais no foi necessrio o uso de
ligaduras ou eletrocoagulao. No houve dano a tecidos vizinhos ou ao
nervo facial. (16)

Relato de casos de pacientes com telangectasia hemorrgica hereditria
com o uso de bisturi harmnico. O uso desse equipamento evitou a
carbonizao e incrustao na mucosa nasal que comum com o uso do
eletrocautrio ou da cauterizao a laser. (17)

Estudo mostrando resultados da hepatectomia usando o bisturi harmnico.
O resultado de 16 cirurgias consecutivas mostrou que o bisturi harmnico
promove disseco eficiente do parnquima heptico, de estruturas
intrahepticas e boa hemostasia, diminuindo o tempo cirrgico e a utilizao
de outros tipos de ligadura. (18)





0rupo Tcr|co de Aud|lor|a er 3aude

9
- Pode ser utilizada tanto em cirurgias abertas quanto
laparoscpicas.
Diversos trabalhos anteriormente listados avaliam a utilizao do bisturi
harmnico em cirurgias abertas ou por vdeo-laparoscopia. (1,3,15,18)


X Anlise de Utilizao:

a) Cirurgias ano 2004 Unimed BH 50.629
b) Valor total cirurgias (em R$) 201.771.084,70
c) Cirurgias passveis de utilizao de bisturi harmnico
(42,65% do total de cirurgias realizadas)

21.592
d) Valor das cirurgias passveis de bisturi harmnico pago em
2004 (em R$)

90.222.335,62
e) valor das cirurgias com utilizao do Bisturi harmnico 110.803.614,10
Diferena (e-d) - percentual 23% 20.581.278,48


XI Parecer do GTAS:
Tendo em vista a efetividade do equipamento e seu alto custo mdio, o GTAS
recomenda sua incorporao com os seguintes critrios:
- Pacientes que necessitem cirurgias de mdio e grande porte, portadores
de marca-passo.
- Pacientes que demandem cirurgias parciais em rgos slidos fgado,
bao, rim, pulmo.
- Para glossectomias.






0rupo Tcr|co de Aud|lor|a er 3aude


10
XII Referncias Bibliogrficas:

1- Schmidbauer S et al. Experience with Ultrasound Scissors and Blades
(Ultracision) in open and Laparoscopic Liver Resection. Annals of
Surgery, 2002; 235(1):27-30.
2- Paredes et al. Early Impressions of the Harmonic Scalpel.
Anesthesiology, 1996; 85(4):947.
3- Catarci M et al. Evidence Based Appraisal of Antireflux Fundoplication.
Annals of Surgery, 2004; 239(3):325-337.
4- Blankenship D et al. Harmonic Scalpel versus cold knife dissection in
superficial parotidectomy. Otolaryngol-Head-Neck Surgery, 2004;
131(4):397-400.
5- Collison et al. Harmonic scalpel versus conventional tonsillectomy: a
double-blind clinical trial. Ear Nose Throat J, 2004; 83(10):707-10.
6- Westervelt J et al. Clipless cholecystectomy: broadening the role of the
harmonic scalpel. JSLS. 2004; 8(3):283-5.
7- Ortega J. Efficacy and cost-effectiveness of the Ultracision harmonic
scalpel in thyroid surgery: an analysis of 200 cases in a randomized trial.
J. Lapar. Adv. Surg. Tech A; 2004; 14(1):9-12.
8- Callejas MA et al. Simpatectomia torcica por vdeoartroscopia para el
tratamiento del rubor facial: bistur ultrasonic frente a diatermia. Arch
Bronconeumol; 2004 40(1):17-9.
9- Chung CC et al. Double-blind, randomized trial comparing harmonic
scalpel hemorrhoidectomy, bipolar scissors hemorrhoidectomy, and
scissors excision: ligation technique. Dis. Colon Rectum; 2002;45(6):789-
94.
10- Amaral JF et al. Laparoscopic Nissen Fundoplication without clips or
electrosurgery, 2nd Asian Pacific Congress for Endoscopic Surgery,
1995, Hong Kong.

0rupo Tcr|co de Aud|lor|a er 3aude


11
11- Metternich FU et al. The (Ultracision Harmonic Scalpel) ultrasound
activated scalpel. Initial results in surgery of the tongue and soft palate.
HNO; 2002; 50(8):733-8.
12- Ott D. Smoke Production and Smoke Reduction in Endoscopic Surgery.
Preliminary Report. End. Surg. 2003;1:230-232.
13- Amaral JF. Laparoscopic application of an ultrasonically activated
scalpel. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North Amrica. 1993;
3(2)1993:381-92.
14- Tulandi et al. Histopathological and Adhesin formation after Incisin
using Ultrasonic Vibrating Scalpel and Regular Scalpel in the rat. Fertility
and Sterility, 1994; 61(3):548-50.
15- Gao L et al. Using Ultrasonically activated Scalpel as Major Instrument
for Vessel Dividing and Bleeding Control in Minimally Invasive Video-
assisted Thyroidectomy. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2003; 41(10):733-7
Abstract.
16- Metternich FV et al. Preliminary results for superficial parotidectomy
using the ultrasonically activated scalpel (Ultracision Harmonic Scalpel).
Laryngorhinootologie. 2003; 82(7):514-9 Abstract.
17- Ishibashi T et al. Hereditary hemorrhagic telangectasis treated by the
harmonic scalpel. Head Neck; 2003; 25(4):333-6.
18- Gertsh P et al. Initial experience with the harmonic scalpel in liver
surgery. Hepatogastroenterology. 2000; 47(33):763-6.

XIII Anexos:
Bibliografia
Processo original de solicitao de incluso