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MEDICINA TROPICAL EN URGENCIAS

Autores:
D Ana Bandera Florido. Mdico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica y en Medicina Familiar y Comunitaria . D Adolfo Rivera. Mdico residente de Microbiologa y Parasitologa y Especialista en Medicina Interna D Manuel Carnero Varo. Mdico Especialista en Medicina Preventiva

INDICE

Pg.

I. INTRODUCCION:CONCEPTO DE MEDICINA TROPICAL. ......................1-3 II.ETIOLOGIA .....................................................................................................3-11 III.DIAGNOSTICO CLINICO ...........................................................................11-15 IV. DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO .......................................................15-18 V. TRATAMIENTO. ............................................................................................18-27 V.1 Protozoos intestinales V.2 Protozoos extraintestinales V.3 Nematodos intestinales V.4 Nematodos extraintestinales V.5 Trematodos V.6 Cestodos

VI. FIEBRES HEMORRAGICAS VIRALES .........................................................28

I. INTRODUCCION: CONCEPTO DE MEDICINA TROPICAL. La geografa mdica o geopatologa se encarga del estudio de los patrones de salud y enfermedad en relacin a unas caractersticas geogrficas determinadas. Desde este punto de vista se pueden distinguir enfermedades universales, autctonas e importadas. Estas ltimas se adquieren en un pas donde son ms o menos frecuentes y se manifiestan o diagnostican en otros donde son muy raras o pocos frecuentes. Una variante seran las enfermedades inducidas, que se adquieren por transfusiones o uso de jeringas comunes. La patologa infecciosa es ms frecuente en regiones socioeconmicas y sanitariamente pobres (tercer mundo), que corresponden en su mayora a las zonas clidas tropicales. El concepto mdico de tropical es distinto del concepto geogrfico: patologa predominantemente infecciosa prevalente en los pases con las condiciones higinico-sanitarias, socio-econmicas y ambientales conocidos como trpicos". Estas condiciones determinan una patologa especial en tanto en cuanto suponen un hbitat adecuado para gran nmero de microorganismos, vectores y reservorios y albergan una gran poblacin con enorme diversidad de caractersticas raciales, genticas y culturales. A efectos prcticos, medicina tropical equivale a medicina de la pobreza, ya que en las zonas mdicamente correspondiente a tropicales viven el 75 % de la poblacin mundial, ocurren el 86 % de los nacimientos y se producen el 97 % de las muertes en nios menores de 5 aos. De los 157 pases existentes, se consideran que 120 estn en vas de desarrollo, por lo que los problemas de salud que afecten a estas comunidades deberan ser una prioridad mundial. Y de ellos, 31 corresponderan a los pases "menos adelantados" o "pobres entre los pobres". Sus pirmides poblacionales son de base ancha y pico estrecho, sus economas fundamentalmente agrcolas y su situacin general de enorme pobreza, que pese al paso del tiempo, va en aumento. Por tanto, el paciente que acude a Urgencias susceptible de padecer una enfermedad tropical puede corresponder de modo general a dos patrones: Poblaciones autctonas que visitan zonas tropicales por motivos de recreo o trabajo. Representaran generalmente personas con buenos estados nutricionales, mayor o

menor cultura y acceso a medidas sanitarias. En estos pacientes los datos de mayor inters radicaran en el lugar y tiempo de permanencia; y en las medidas de profilaxis desarrolladas antes, durante y despus del viaje o estancia. Poblaciones procedentes de zonas tropicales: generalmente corresponderan a personas en malas condiciones nutricionales, procedentes de zonas con viviendas y hbitos insalubres, ausencia de agua potable y alcantarillado, e inexistencia de proteccin sanitaria. En estos pacientes, concurren diversos factores que explican la frecuencia, variedad y gravedad de las enfermedades tropicales: Gran riqueza y variedad en grmenes productores de enfermedad, as como en posibilidades de multiplicacin y expansin. En estos pacientes la poliinfeccin o poliinfestacin es la norma, siendo adems el SIDA un problema verdaderamente frecuente en determinadas latitudes. Escasas o nulas medidas de control epidemiolgico as como de atencin sanitaria individual. Existencia de un crculo vicioso establecido entre malnutricin e infeccin, de tal modo que la primera favorece el establecimiento de la segunda y sta determina un gasto calrico en aportes ya de por s insuficientes. No debemos olvidar que ambos tipos de potenciales enfermos estn en progresivo aumento. Por una parte el aumento del poder adquisitivo de los habitantes del primer mundo y la actual facilidad para viajar convierten en atractivos lugares antao considerados exticos. Y por otra, la creciente miseria en el tercer mundo favorece el fenmeno de la inmigracin y la llegada masiva en situaciones no controladas de personas enfermas o portadoras de patologas tropicales. De todos modos, clases acomodadas de zonas pobres y viajeros occidentales que viajan a zonas deprimidas (misioneros, cooperantes, etc.) constituyen interesantes contrapuntos. As mismo, no debemos olvidar que numerosas enfermedades no son importadas por personas sino que son animales, alimentos u objetos los responsables de la transmisin. Y el problema puede hacerse ms cercano si consideramos que algunos de los organismos as como de los vectores pertenecen o encuentran en medios como el nuestro hbitats perfectamente tolerantes para su establecimiento y transmisin.

II. ETIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES TROPICALES. EPIDEMIOLOGIA. Partiendo del hecho de que nos referiremos a enfermedades infecciosas, microorganismos de muy diversos tipos pueden causar patologas tropicales, incluyendo bacterias, hongos, virus y sobre todo, parsitos: protozoos, helmintos y artrpodos. Aunque a efectos prcticos la patologa tropical corresponde mayormente con infestaciones, no debemos olvidar otras entidades infecciosas sobre todo en viajeros procedentes de determinadas zonas. A modo de introduccin referiremos una somera clasificacin de las posibles enfermedades tropicales obviando taxonomas microbiolgicas que siempre son complejas y en algunos casos incluso estn en continua revisin. Enfermedades por parsitos protozoos Tabla II.1
Clase: Flagelados

Hemoflagelados

Leishmania

donovani tropica brasiliensis mexicana

kala

azar

formas

viscerales botn de oriente y formas cutneas Enfermedad del sueo (T. africana) Enfermedad de Chagas (T. Americana) Giardiasis Trichomoniasis Paludismo

Trypanosoma

gambiense rhodesiense cruzi

Flagelados intestinales Clase: Esporozoos

Giardia Trichomonas Plasmodium

lamblia vaginalis vivax ovale falciparum malariae

Toxoplasma Clase: Rizpodos Amebas intestinales Amebas cerebrales Entamoeba Naegleria Acanthamoeba

gondii coli

Toxoplasmosis Amebiasis Meningoencefalitis amebiana primaria

Enfermedades por parsitos helmintos: Tabla II.2 Platelmintos Clase: Trematodos


Schistosoma haematobium mansoni japonicum Fasciola Clonorquis Paragonimus Taenia Clase: cestodos Diphilobotrium Echinococcus Nematelmintos Nematodos hemohsticos Wuchereria Brugia Loa Onchocerca Anisakis Nematodos intestinales Ascaris Enterobius Trichuris Ancylostoma Necator Stronyloides bancrofti malayi loa volvulus simplex lumbricoides vermicularis trichuria duodenale braziliensis americanus stercolaris Filariasis linftica Filariasis linftica Loiasis (cutnea, ocular) Oncocercosis Anisakiasis Ascaridiasis Enterobiosis Tricuriasis Ancilosotomiasis Larva migrans Ancilosotomiasis Estrongiloidosis Trichinella spiralis Triquinosis heptica sinensis westermani solium (cerdo) saginata (buey) latum (pescado) granulosus Teniasis Cisticercosis Difilobotriaisis Hidatidosis E. urinaria E. hepatointestinal E. oriental Distomatosis o fasciolosis Colangiocarcinoma

Descartaremos en este captulo grupos de enfermedades tremendamente importantes pero que se estudian en otros captulos, como son las enfermedades de transmisin sexual y las ectoparasitosis. Un informe de la OMS de 1986 cita que las tasas de prevalencia de las enfermedades parasitarias son de una magnitud tan asombrosa que la mente tiene dificultad para entender las estadsticas descriptivas. As mismo, seala que la cantidad total de infecciones por protozoos y helmintos que existen hoy en el mundo supera ampliamente a la poblacin mundial total, ya que las infecciones mltiples son la regla ms que la excepcin". Buena muestra de ello es que cuando se cre en 1977 el Programa Especial De Investigaciuones Y Enseanzas Sobre Enfermedades Tropicales (TDR: Tropical Diseases Research) diseado por la OMS para fortalecer la lucha contra las enfermedades tropicales, las seis enfermedades seleccionadas fueron por este orden: paludismo, tripanosomiasis, leishmaniasis, esquistosomiasis, filariasis, lepra. En la tabla siguiente se resume la prevalencia mundial estimado de enfermedades parasitarias, considerando que corresponden a aproximaciones procedentes de distintas fuentes de datos

Tabla II.3 ENFERMEDAD PARASITARIA Amebiasis Giardiasis Ascaridiasis Tricuriasis Uncinariasis Estrongiloidosis Enterobiasis Teniasis Difilobotriasis Esquistosomiasis Fasciolasis Clonorquiasis Paragoniminasis Paludismo Leishmaniasis Tripanosomiasis africana Tripanosomiasis (Enf. Chagas) Oncocercosis Filariasis Equinococosis 20 90 1/100.000-150/100.000 PREVALENCIA GLOBAL (MILLONES DE PERSONAS) 500 200 800 800 900 50-100 42 1 % de la poblacin en paises endmicos 5-10 200 1-2 20 (China) 4-5 100-270 12 25 20.000 casos nuevos/ao 15 1.500.000 1.000 65.000 750.000 20.000 MORTALIDAD ANUAL 75.000

Tan importante como conocer la frecuencia de las enfermedades parasitarias es conocer su distribucin, pues el primer paso para el correcto diagnstico de estos procesos es el conocimiento de la zona de origen del viajero y de las patologas prevalentes en esos pases.

Respecto a la geografa parasitaria la distribucin de estas enfermedades no es uniforme. Existen parasitosis de distribucin universal (tricomoniasis, giardiasis, oxiuriasis, ...), aunque afectan ms frecuentemente a poblaciones desfavorecidas. Otras seran las propiamente tropicales, destacando el paludismo, amebiasis, filariasis, esquistosomiasis y tripanosomiasis. Dentro de este grupo algunas no afectaran a toda la franja tropical sino que seran caractersticas de determinadas zonas, por ejemplo la tripanosomiasis africana, la americana o las trematodiasis de Extremo Oriente. Por ltimo, algunas parasitosis u otras enfermedades tropicales se encuentran en ecosistemas muy localizados, infestando al hombre cuando se introduce en sus focos naturales (por ej. Viriasis con ciclos selvticos). En las siguientes tablas se recogen las principales parasitosis humanas as como su distribucin geogrfica.

AMERICA Tabla II.4. Amrica Central y Mxico Protozoos Leishmaniasis Leishmania sspp. Paludismo Plasmodium sspp. Enf. de Chagas Trypanosoma sspp. Trematodos Squistosomiasis S. mansoni Paragonimiasis Paragonimus sspp. Cestodos Diphyllobotriasis Diphyllobotrium sspp. Taeniasis Taenia solium Enfermedad hidatdica Equinococcus granulosus Nematodos Filariasis W. bancrofti Filariasis O. volvulus X X X X X X X Slo Argentina y Chile X X X X X X X X X X X X X X X Caribe Amrica del Sur

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AFRICA Tabla II.5. Norte Protozoos Leishmaniasis Leishmania sspp. Paludismo Plasmodium sspp. Enf. Del Sueo Trypanosoma brucei. Trematodos Squistosomiasis S. haematobium y S. Mansoni Paragonimiasis Paragonimus sspp. Cestodos Enfermedad hidatdica E. granulosus Nematodos Filariasis W. bancrofti Filariasis O. volvulus Filariasis Loa loa X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Slo X X Slo X X Slo X X Slo T. rhodesiense Oeste Central Este Sur

T. Gambiense T. gambiense T. Rhodesiense

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ASIA Tabla II.6. Sur Oeste Protozoos Leishmaniasis Leishmania sspp. Paludismo Plasmodium sspp. Enf. Del Sueo Trypanosoma brucei. Trematodos Fasciolopsis F.buski Schistosomiasis S. haematobium Paragonimiasis Paragonimus sspp. Cestodos Enfermedad hidatdica Equinococcus granulosus Nematodos Filariasis W. bancrofti Filariasis B. malayi X India X X X INDIA X Slo la cutnea X Cutnea y visceral X Slo T. gambiense Sur Centro

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EUROPA Tabla II.7. Centro Protozoos Leishmaniasis Leishmania sspp. Trematodos Clonorchiasis Opisthorchiasis Cestodos Diphyllobotriasis Diphyllobotrium sspp. Enfermedad hidatdica Equinococcus granulosus X X X X X X X X Slo la cutnea X Este Litoral Mediterrneo

III. DIAGNOSTICO CLINICO La actitud frente al enfermo potencialmente afecto de una patologa tropical no difiere de la habitual ante cualquier paciente, pero es necesario tener en cuenta algunos aspectos especiales que optimizarn su rendimiento. Y por supuesto, si trabajamos en el rea de Urgencias es el estado del enfermo el que nos imprimira la velocidad y las medidas iniciales de la atencin mdica. Si el paciente est grave, lo primero es salvarlo, lo siguiente tratarlo, y si se puede, diagnosticarlo. La responsabilidad del mdico de urgencias no exige el diagnstico de certeza de estos procesos, sino decidir que paciente precisa una atencin y estudio ambulatorio, cual un ingreso hospitalario y cual medidas de soporte especializado o vital. En primer lugar es importante definir ante qu tipo de paciente nos enfrentamos: Paciente occidental que regresa de viaje o estancia en zonas tropicales. En este caso debemos recoger las zonas visitadas, el tiempo transcurrido y permanecido, las

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condiciones de salubridad sufridas y las medidas profilcticas empleadas. Generalmente padecern infecciones o infestaciones aisladas. El menor riesgo corresponde con la persona que viaja por negocios y se aloja en hoteles de primera clase en grandes ciudades y por cortos periodos. En el extremo opuesto estaran voluntarios o misioneros que viven en tiendas o viviendas de nativos en mbitos rurales. Intentar adjudicar una enfermedad tropical a una persona por el mero hecho de haber visitados regiones potencialmente transmisoras es un error tan grave como olvidar en el interrogatorio la existencia de viajes en un paciente infeccioso. Paciente nativo que viaja a nuestro pas. En este caso deben averiguarse su origen y condiciones de vida y enfermedades padecidas. Segn qu caso, podemos enfrentarnos ante un paciente inmunodeprimido por malnutricin o SIDA con varias infecciones o infestaciones intercurrentes. En ambos casos es importante recordar que estos enfermos pueden padecer exactamente las mismas patologas (infecciosas o no) que cualquiera, incluyendo los trastornos ms frecuentes o banales. El siguiente paso en la aproximacin al enfermo sera una rigurosa historia clnica, donde se recogeran los antecedentes personales de forma detallada y una anamnesis completa que junto a la inevitable exploracin permita orientar el proceso. Al igual que en otros campos de la medicina, no hay nada ms intil que una mala historia y exploracin fsica, que solo conducirn a dar palos de ciego usando muchas veces pruebas complejas, caras, o lo que es peor, molestas para el enfermo. La rentabilidad de una prueba no depende tanto de ella misma como del grado de precisin con el que se elija. Uno de los posibles modos de acercarse racionalmente al diagnstico de una enfermedad tropical es sindrmicamente, orientado el proceso por sntomas y foco: La erupcin cutnea (de origen alrgico por paso a la circulacin de productos metablicos o lticos parasitarios) tambin puede acompaar a las parasitosis, generalmente en forma de urticaria generalizada. Otras infecciones tropicales pueden acompaarse de afectacin cutnea (exantemas virales o bacterianos,

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fiebres hemorrgicas, cuadros ulcerosos parasitarios - leishmaniasis cutneas- o fngicos, lesiones lepromatosas, ...). Puede producirse prurito focal en la piel en el sitio de penetracin de larvas de uncinarias o cercarias de esquistosomas. Los ndulos subcutneos localizados o las reas serpiginosas en la piel pueden detectarse en la oncocercosis, dracunculiasis o larva migrans cutnea causadas por uncinarias del perro u otros animales. El sntoma ms comn de las infecciones parasitarias intestinales es la diarrea, que puede ser sanguinolenta o purulenta. Los clicos abdominales pueden caracterizar a enteropatas invasoras de la mucosa o la pared como las producidas por uncinarias, los esquistosomas de Manson u orientales y los trematodos intestinales. Las diarreas bacterianas tropicales (disenteras, y diarreas del viajero) tambin pueden presentarse como cuadros enteroinvasores. Las diarreas lquidas muy abundantes son tpicas de los sndromes coleriformes. Una infestacin intensa por Ascaris lumbricoides puede provocar obstruccin de intestino delgado. Los pacientes con cestodos pueden carecer de sntomas excepto por la prdida de peso, a pesar del aumento de apetito y de la ingesta. Puede observarse distensin abdominal, eructos y esteatorrea en los pacientes con giardiasis. La fiebre, cada ao mueren una gran cantidad de personas con un cuadro febril adquirido durante un viaje a pases tropicales, de vacaciones o trabajo. La mayora de esas muertes corresponden a malaria. El conocimiento de los periodos de incubacin puede ayudar a incluir o descartar etiologas en un cuadro febril.(Tabla III.1) La hepatoesplenomegalia es una manifestacin comn del Kala azar y las infestaciones hepticas por trematodos. Schistosoma japonicum en particular puede producir hipertensin portal siendo la ictericia un signo de presentacin comn. Las miocardiopatas por gusanos o triapnosomas pueden producir cirrosis cardigena con sus complicaciones. Tambin puede aparecer ictericia en hepatitis virales tropicales, como la fiebre amarilla o virus hepatotropos, y en sndromes hemolticos como el paludismo o la babesiosis. Las lesiones qusticas ocupantes de espacio pueden encontrarse en hgado, pulmn, cerebro, y otros rganos durante la amebiasis, equiniococosis, y cisticercosis (estado larval de T. Solium). Las pruebas de imagen confirmarn su existencia en

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pacientes con focalidad neurolgica o de otro tipo y pueden servir adems para dirigirt la toma de muestras. El dolor suprapbico, la frecuencia urinaria y la hematuria son altamente sospechosas de infeccin por S. haematobium. La insuficiencia renal progresiva junto a neumopata severa puede iniciar infeccin por hantavirus. El sndrome nefrtico opuede ser una manifestacin de la nefropata paldica. La presencia de sntomas pulmonares y fiebre mantenida debe hacernos sospechar tuberculosis. Estos cuadros pueden ser indistinguibles de las infecciones profundas por hongos exticos. Puede experimentarse una neumonitis transitoria durante la fase migratoria larval de las infestaciones por ascaris o uncinarias. La tos, el dolor torcico y la hemoptisis, junto con la formacin de quistes parabronquiales son manifestaciones comunes del trematodo pulmonar Paragominus westermani. La febrcula, la prdida de peso, el edema facial y el dolor muscular esqueltico indican una posible infeccin por Trichinella spiralis. Fiebre y artromialgias generalizadas pueden hacernos sospechar la existencia de Dengue (fiebre "quebrantahuesos"). Los sntomas constitucionales generalizados son ms comunes despus de las infecciones de los parsitos de la sangre. La fiebre, los escalofros, el sudor nocturno, la laxitud, mialgias y prdidas de peso son comunes en el paludismo, la leishmaniasis y las tripanosomiasis. Se suelen acompaar de diversos grados de espelenomegalia y adenopatas. El compromiso del SNC suele ser difuso en la tripanosomiasis africana (enfermedad del sueo), el paludismo falciparum (cerebral) y la toxoplasmosis, mientras que los abscesos o LOES son ms comunes en infecciones por Entamoeba histolytica, T. Solium (cisticercosis) y Echinococcus granulosus. Los abscesos por toxoplasma se pueden presentar en SIDA u otras inmunodepresiones. La miocardiopata (junto a la dilatacin esofgica) es una de las complicaciones ms graves de la tripanosomiasis sudamericana (enfermedad de Chagas), pero tambin puede acompaar a las parasitosis por microfilarias. La inmensa tumefaccin de extremidades y escroto (elefantiasis) es comn en las filariasis, por la obstruccin que el gusano adulto produce en los vasos linfticos,

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con la consiguiente inflamacin crnica y fibrosis. Los edemas migratorios en personas de Africa occidental sugieren una loiasis. Algunos datos biolgicos en el contexto apropiado tambin pueden orientar a la existencia de una enfermedad tropical: La eosinofilia (de 15 a 20 %) en sangre perifrica es uno de los marcadores ms importante de parasitosis. Tambin puede detectarse en esputo, heces diarreicas, exudados, lquidos de pseudoquistes o cavidades corporales. caracterizan por eosinofilia. La hipergammaglobulinemia policlonal orienta hacia el kala azar, y la de IgM, hacia la tripanosomiasis africana. IV. DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO La confirmacin del diagnstico de las enfermedades infecciosas exige la demostracin en el paciente con sospecha clnica y epidemiolgica de la existencia de un microorganismo causal o de una seal biolgica especfica que su accin ha desencadenado. Sin embargo, es crtico dirigir la bsqueda de tal modo que el papel del laboratorio sea racional y eficiente. En este sentido el primer paso es la consulta con el Microbiolgo, quien a partir de los datos clnicos seleccionar las pruebas ms acertadas en los distintos niveles de intervencin (diagnstico en urgencias, seguimiento en consulta u hospitalizacin, controles postratamieto, etc.). Es esencial no slo recoger la muestra adecuada, sino hacerlo del modo y en el momento apropiado, garantizar correcto transporte y conservacin, elegir adecuadamente la tcnica para su procesamiento e interpretar correctamente los resultados. Recoleccin y transporte de las muestras. Muestras fecales: reservorio limpio de boca ancha con tapa. No vlidas muestras mezcladas con agua (por ej. del inodoro) u orina, o en pacientes que hayan sido sometidos a enemas baritados o tomen antibiticos, antipaldicos, aceite mineral, bismuto y otras sustancias qumicas (al menos dejar una semana de lapso). En general se recomiendan tres muestras (dos obtenidas en das consecutivos y una Sin embargo, su ausencia no excluye la existencia de parasitosis de baja carga o que no se

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tercera tras purga con sulfato de magnesio) aunque para giardiasis y amebiasis pueden ser necesarias seis muestras. Las muestras posterapia deben esperar 3-4 semanas en infecciones protozoarias y 5-6 en teniasis. El traslado al laboratorio debe ser inmediato para evitar la desintegracin de amebas, aunque para otros agentes pueden conservarse en nevera (ms resistencia cuanto ms formes). No se recomiendan la adicin de conservantes (ej. formalina). Muestras entricas no fecales: para el diagnstico de giardiasis o infestaciones por S. stercolaris puede ser necesario la recoleccin de aspirados duodenales. El diagnstico de enterobiasis exige la realizacin de un test de Graham (prueba del celofn). Esputo: imprescindible para el diagnstico de tuberculosis (baciloscopias y cultivos). Recomendados tres das consecutivos. En casos raros, las larvas de uncinarias, ascaris, o S. stercolaris o los huevos de P: westermani pueden detectarse en esputo con un montaje de solucin salina. Orina: mejor muestras abundantes que deben dejarse reposar una o dos horas, y tomarse unos 50 ml del sedimento para su centrifugacin. Biopsias de tejidos y aspirados: no aadir formol ni otros conservantes, aunque se debe procurar enviar material a patologa que si puede conservarse. Aspiraciones con aguja fina de lceras, ndulos y adenopatas. Si se sospecha leishmaniasis, la aspiracin debe hacerse por debajo del lecho ulceroso. Biopsias cutneas para el diagnstico de leishmaniasis y micosis. Raspados o biopsias de crnea en la sospecha de queratits por acantamoebas.. Biopsias musculares para la visualizacin de larvas espiraladas de triquina. Ciruga reglada para extirpar quistes de tenias. Muestras para diversas serologas. En el caso de las parasistosis su valor es limitado, por la complejidad de la respuesta inmnuitaria frente al agente que facilita la existencia de reacciones cruzadas y dificulta distinguir infecciones activas de pasadas. Son muy importante para el diagnstico de viriasis como el dengue y la fiebre amarilla Realizacin de preparaciones para la visualizacin de parsitos hemticos (plasmodium, babesia): la realizacin de gota gruesa y extensiones perifricas

Sangre:

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son tcnicas sencillas que se llevan a cabo a la cabecera del enfermo, pero requieren personal familiarizado. Deben tomarse por lo menos tres muestras en das consecutivos. En el caso de sospecha de paludismo se debe repetir frotis de sangre perifrica repetido(gota fina con tincin de Wright o gota gruesa con tincin de Giemsa ). En la tabla siguiente se resumen los medios biolgicos a analizar en el paciente con sospecha de patologa tropical: Tabla IV.1 Sangre Paludismo Tripanosomiasis Kala azar (raro) Filariasis M.O. y bazo Aspirado ganglionar o linfa LCR Orina Flujo vaginal y uretral Esputos Kala azar Tripanosomiasis africana Lepra Tripanosomiasis Encefalitis por amebas Trichomoniasis Esquistosmiasis Tricomoniasis Tuberculosis Paragonimiasis Estrongiloidosis pulmonar Heces Amebiasis Giardiasis y otros flagelados intestinales Helmintiasis Fascioliasis Clonorquiasis Esquistosomiasis Paragonimiasis

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Lquido duodenal

Fasciolosis Clonorquiasis Estrongiloidosis Giardiasis

Biopsia de piel

Oncocercosis Cisticercosis Leishmaniasis cutnea Micosis

Biopsia de hgado Biopsia de msculo Biopsia de recto Biopsia de vejiga Biopsa pulmonar

Esquistosomiasis Toxocariasis Triquinosis Sarcocistosis Amebiasis (raspado de lcera) Esquistosomiasis Esquistosomiasis Pneumocistosis Dirofilariasis Micosis profundas

Biopsia ganglionar

Tripanosomiaisis africana Toxoplasmosis Kala azar

Tabla IV.1. V. TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES TROPICALES Como en cualquier enfermedad infecciosa, el tratamiento conlleva el conocimiento del organismo productor para poder instaurar terapias especficas. Sin embargo, en muchos casos este conocimiento precisar de un lapso de tiempo en el cual el paciente puede necesitar de la instauracin de un tratamiento sintomtico, as como una vez realizada una correcta toma de muestras, un tratamiento emprico en funcin de la sospecha clnica. Es muy importante resaltar que la mayora de los frmacos antiparasitarios son difciles de encontrar e incluso de utilizar, con frecuentes y potencialmente graves

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efectos secundarios que obligan a consultar el prospecto correspondiente siempre que se vayan a utilizar. La informacin y los medicamentos se pueden obtener llamando a Medicamentos Extranjeros (MADRID tfno. (91) 733 08 24) o contactando con los Servicios de Farmacia Hospitalaria. Adems, es muy importante de cara a la recuperacin de la salud del paciente atender a las otras posibles necesidades que presente, como son la correcta nutricin, higiene personal, disponibilidad de medicacin y seguimiento, etc. Dada las caractersticas de muchos potenciales enfermos puede ser imprescindible contactar con otros servicios como Asistencia Social o diversas organizaciones responsables. Recordaremos en este punto que dada la potencial transmisibilidad de estas enfermedades es importante iniciar un despistaje epidemiolgico contando para ello con el Servicio de Medicina Preventiva o Distritos de Salud. De hecho, algunas de estas enfermedades son de Declaracin Obligatoria. En la siguientes tablas se resumen los tratamientos recomendados para algunas de las enfermedades ms importantes.

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PROTOZOOS INTESTINALES ELECCIN Balantidium coli Entamoeba histolytica Portador de quistes Paramomicina horas oral 7 das oral 20 das Intestinal, disentrico 500 mg/8 Dicloxacilina Furoato 500 mg/8 horas oral 10 das a quistes oral 10 das ALTERNATIVA 5 das

Tetraciclina 500 mg/6 horas Metronidazol 750 mg/8 horas

Iodoquinol 650 mg/8 horas Metronidazol no activo frente Metronidazol 750 mg/8 horas Tinidazol 1g/12 horas oral oral 10 das seguido de tres dias u ornidazol 500 mg/ Iodoquinol 650 mg/8 horas 12 horas 5 das seguido de oral 20 das o Paromomicina Iodoquinol 650 mg/8 horas 500 mg/8 horas oral 7 das Extraintestinal, heptico (serologa positiva) Giardia lamblia quistes Tabla V.1. oral 20 das o Paromomicina 500 mg/8 horas oral 7 das absceso Metronidazol 750 mg/8 horas Tinidazol 600 mg/12 horas o IV 10 das seguido de 800 mg/8 horas oral tres dias mg/8 horas oral 20 das Iodoquinol 650 mg/8 horas seguido de Iodoquinol 650 oral 20 das Metronidazol 250 mg/8 horas Tinidazol 2 g orales un da o mg/24 horas oral 5 das tras comidas 5 das

Enfermos y portadores de oral 5 das o albendazol 400 quinacrina 100 mg/8 horas

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PROTOZOOS EXTRAINTESTINALES ELECCIN Meningoencefalitis amebiana Naegleria fowleri Meningoencefalitis amebiana Acanthamoeba spp. Leishmaniasis visceral L. donovani (India/Africa) L. infantum(Mediterrneo) L. chagas (Amrica) Estilboglutonato o Anfotericina 14 B IV das 1 o antimnoniato de meglumina mg/kg/d 20 das 0.5 20 mg/Kg/d IM o IV en dos mg/kg/d dosis por 28 das anfotericina B dispersin coloidal IV 2 mg/kg/d 10 das o anfotericina lipdico B IV IV B 3 1 complejo Leishmaniasis mucosa Igual que visceral Curacin del 60 % Leishmaniasis cutnea Igual que visceral Anfotericina B 1 mg/kg/da IV + 0.1-1 mg intraventricular Pentamidina IV ALTERNATIVA

mg/kg/da 5 das Anfotericina mg/kg/d 20-30 das Curacin de > 75 % o Paromomicina 15 % + pentamidina 2 mg/k/d IV 7 metilbenzetonio cloruro 15 das o 3 mg/kg/d IV 4 das Muchas espontneamente % tpico /12 horas 10 das braziliensis) curan (no efectivo frente a L:

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Paludismo P. vivax P. ovale

Cloroquina (1 g 600 mg P.

vivax

resistente (Oceana

a y

base-) oral 0.5 g en 6 horas, cloroquina

luego 0.5 g/da 2 das; o 1 g Sudamrica): halofantrine 8 oral, luego 0.5 g oral a las mg/k y repetir a las 6 y 12 12, 24 y 36 horas horas y al da 7 + Total ambas pautas: 2.5 g + primaquina 52.6 mg (30 mg primaquina 26.3 mg (15 mg base)/da oral 28 das base)/da oral 14 das

P. malariae P. falciparum cloroquina

Cloroquina como anterior No necesita primaquina mg/8 horas oral 3 das + oral y una 2 dosis de 10 mg doxiciclina 100 mg/12 base/kg oral 8-24 horas ms tarde Dosis nica mxima de 1.250 mg Otros: artemether + mefloquina; halofantrine; de horas oral 7 das

P. falciparum resistente a Sulfato de quinina 600 Mefloquina 15 mg base/kg

atovaquona + proguanil P. falciparum en enfermos Gluconato de quinidina 10 Sal graves Tto (malaria efectivo fallo renal) si dihidroclorada cerebral, mg/k IV sobre 1 hora, quinina 20 mg/Kg IV sobre luego 0.02 mg/k/min; o 15 4 horas, luego 10 mg/Kg la mg/kg IV sobre 4 horas y sobre 2-8 horas / 8 horas por horas/8 horas 72 horas o mg/kg IM, luego 2 mg/Kg

parasitemia disminuye 75 luego 7.5 mg/kg IV sobre 4 72 horas; o artemether 4 % a las 48 horas del inicio. 15% Si la parasitemia supera el hasta que el paciente pueda IM /8 horas considerar tomar la medicacin oral exanguinotransfusin

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Trypanosomiasis T. brucei gambiense T. brucei rhodesiense normal

Suramina 0.2 g IV, luego Isotianato de pentamidina 4 20 mg/Kg hasta un mximo mg/kg IM da 10 das o de 1 g IV en das 1, 3, 7, Eflornitina 100 mg/kg/6 horas IV 14 das Luego 75 mg/kg oral 21-30 das para gambiense (no para rhodesiense)

Infeccin precoz con LCR 14, 21

Infeccin

tarda

con Melarsoprol IV

2-3, 3

6 En pacientes debilitados se dosis, puede comenzar con

sntomas de SNC y LCR mg/kg/da aumento de proteinas)

anormal (5 cl/microlitro o repetir despus y otra vez suramina 0.2 g/d IV 2 das y alos 10 y 21 das (activo luego con melarsoprol frente a rhodesiense) 10 % de pacientes T. brucei gambiense Recaida tras melarsoprol Eflornitina 100 mg/kg/6 horas 14 das luego 75 mg/Kg oral durante 21-30 das (T. rhodesiense es resistente a eflornitina y nifurtimox) Enfermedad de Chagas o Nifurtimox 8-10 mg/kg/D Benzonidazol 7.5 mg/kg/d Tripanosomiasis americana T. cruzi oral en 4 dosis (tras oral en dos dosis 60 das comidas) 120 das Ajustar por edad Tabla V.2 Prednisolona encefalopata. 1 mg/kg/d la Produce encefalopata en el puede mejorar

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NEMATODOS INTESTINALES Ascaridiasis Ascaris lumbricoides Oxiuriasis Enterobius vermicularis Albendazol 400 mg oral 1 Pamoato de pyrantel 11 dosis o mebendazol 100 mg/kg oral 1 dosis (mx. 1 mg/12 horas 3 das g) Albendazol 400 mg oral 1 Pamoato de pyrantel 11 dosis y repetir en 2 semanas mg/kg oral 1 dosis (mx. 1 o mebendazol 100 mg oral 1 g) y repetir cada 2 semanas dosis y repetir en 2 semanas dos veces Anquilostomiasis Necator americanus Ancylostoma duodenale Estrongiloidasis Strongyloides stercolaris Albendazol 400 mg oral 1 Pamoato de pyrantel 11 dosis o mebendazol 100 mg/kg/d (mx. 1 g) oral 3 mg/12 horas 3 das Ivermectina dosis 200 Thiabendazol 25 mg/kg/12 snd. 100 de mg/12

microgr/Kg/d 2 dosis o horas oral 2 das (7-10 das albendazol 400 mg/d oral 3 para das superinfeccin; mx 3 g) horas oral 3 das

Trichuriasis Trichuris trichuria Tabla V.3

Albendazol 400 mg oral 1 Mebendazol dosis

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NEMATODOS EXTRAINTESTINALES Anisakiasis Anisakis simplex erupcin progresiva Ancylostoma braziliense Dracunculus medinensis Excisin La quirrgica en de Metronidazol agua la 250 mg/8 Extraccin endoscpica o Mebendazol quirrgica microgr/Kg oral 1 dosis 100 mg/12 horas oral 3 das 150 Albendazol 200 mg /12 horas oral 3 das

Larva migrans cutnea o Ivermectina

gusanos preemergentes inmersin templada Filariasis Linftica Wuchereria bancrofti Brugia malayi Brugia timori Los frmacos no eliminan gusanos Dietilcarbamazina 21 das: Da 1 y 2 50 mg/8 horas Da 3 100 mg/8 horas Da 4-21 2 mg/Kg/8 horas Filariasis cutnea Onchocerca volvulus (oncocercosis) Los frmacos no microfilarias adultos Ivermectina microgr/Kg 1 dosis Repetir/6 eliminan eliminar meses hasta microfilarias 150 microfilarias adultos Filariasis cutnea Loa-Loa (gusano ocular) Ivermectina microg/kg 1 dosis promueve

horas oral 10 das

salida del gusano 100-440 Dietilcarbamazina 21 das: Da 1 y 2 50 mg/8 horas Da 3 100 mg/8 horas Da 4-21 2 mg/Kg/8 horas

gusanos drmicas y oculares En ocular prednisona 1 mg/kg/da oral varios das antes de Ivermectina

Cavidad corporal

Mebendazol

100

mg/12 Ivermectina es ineficaz

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Mansonella perstans Cavidad corporal Mansonella streptocerca Asintomtica; hipopigmentadas pueden lepra Cavidad corporal Mansonella ozzardi Asintomtica; asociarse Toxocariasis Larva migrans visceral a puede artralgias, confundirse que con

horas oral 30 das Dietilcarbamazina como wuchereria o ivermectina

lesiones 150 microgr/kg 1 dosis

Ivermectina 150 microgr/kg 1 dosis

prurito y linfadenopata Dietilcarbamazina mg/Kg/8 horas 10 das 2 Albendazol 400 mg/12 horas oral o Mebendazol 100-200 mg/12 horas oral 5 das Toxocariasis Larva migrans ocular Primeras 60 4 semanas oral de + enfermedad prednisona 30mg/da triamcinolona subtenon 40 mg/sem 2 semanas Triquinosis Trichinella spiralis Albendazol 400 mg/12 Mebendazol 5 mg/kg/12 horas oral 14 das Aadir prednisona 40-60 mg/da orales Tabla V.4 horas 10-13 das

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TREMATODOS ELECCION Clonorchis sinensis Fasciola heptica Paragonius westermani Schistosoma haematobium Schistosoma japonicum Schistosoma mansoni Praziquantel Bitionol 25 horas oral 1 da 30-40 25 mg/kg/d mg/kg/8 (mx 2 g/d) 10-15 das Praziquantel horas oral 2 das Praziquantel 20 mg/kg/12 horas oral 1 da Praziquantel 20 mg/kg/8 horas oral 1 da Praziquantel 20 mg/kg/12 horas oral 1 da Esquistosomiasis toxmica Praziquantel aguda Japonicum o S. mansoni Tabla V. 5 Infeccin masiva con S. comidas 25 mg/kg/4 horas oral 3 dosis con las ALTERNATIVA mg/kg/8 Albendazol 10 mg/kg/da oral 7 das

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CESTODOS ELECCION Hidatidosis Echinococcus granulosus Combinar drenaje percutneo con 3 ciclos de ALTERNATIVA

Uso de sal hipertnica o Albendazol oral etanol como escolicida a la >60 kg: 400 mg/12 horas vez que con el drenaje con comidas 28 das >60 Kg: 15 mg/kg/da en dos dosis con comidas 28 das (mx 800mg) Ciclo: 28 das, luego 14 das sin frmaco. Taenia saginata Taenia solium Diphylobotrium latumDipylidium caninum Hymenolepis nana Hymenolepis nana Neurocisticercosis Larva de T. Solium Valorar dexametasona Praziquantel 25 mg/kg. oral 1 dosis Praziquantel 50 mg/kg. oral Albendazol 8-30 das 3 dosis 15 das > 60 kg: 400 mg/12 horas oral con comidas < 60 kg: 15 mg/Kg/d en dos dosis con comidas (mx 800 mg/d) Tabla V.6 Praziquantel 10 mg/Kg oral 1 dosis

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VI. FIEBRES HEMORRAGICAS VIRALES (FH): Constituyen un conjunto de enfermedades parecidas entre s, tanto en el sndrome clnico como en el parentesco de sus agentes etiolgicos. Los virus se pueden clasificar, por zona endmica, vector transmisor fuente de infeccin: Areno virales de Sudamrica: Fiebre hemorrgica Junin (Argentina) Fiebre hemorrgica de Machupo (Bolivia) Fiebre hemorrgica Guaranito (Venezuela) Fiebre hemorrgica Sabia (Brasil) Fiebre Crimea-Congo (fiebre del centro de Asia) Fiebre hemorrgica OMSK y KFD (Kyansasur forest disesase) Dengue Fiebre amarilla Lassa Hantavirus. Ebola/Marbug.

Virus transmitidas por garrapatas:

Virus transmitidos por mosquitos:

Virus transmitidos por roedores Con sndrome renal Fuente de infeccin desconocida

La distribucin de estas enfermedades y los pases donde se pueden encontrar, se muestran en siguiente tabla, esto no ayudar a dirigir la investigacin clnica.

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Fiebre Hemorrgica Fiebre amarilla Dengue Chikunguya Enfermedad del bosque de Kyanasur Fiebre hemorrgica de Omsk Fiebre hemorrgica de Crimea-Congo Hantaan Seoul Puumala Porogia Marburg Ebola Fiebre de Lassa Machupo Junin Guaranito Suramrica, Africa Caribe, Sureste asitico Sureste asitico India Rusia Africa,Europa oriental, Oriente Medio, Asia Corea, Japn, pases escandinavos, URSS, Europa Central. Corea, Japn Escandinavia, Europa Central Balcanes europeos Uganda, Kenia, Zimbawe (tambin Africa subsahariana) Zaire, Sudn (tener en cuenta frica subsahariana) Africa occidental Bolivia Argentina Venezuela

De todos ellas la ms frecuente es el Dengue, seguido de la fiebre amarilla. Para sta ultima, producida por un flavivirus, existe una vacuna viva atenuada de gran eficacia, por tanto, si nos encontramos con un viajero correctamente vacunado, debemos descartar esta enfermedad como probable. La clnica se caracteriza por sndrome febril, acompaado en mayor o menor medida , de ditesis sangunea. La equmosis es frecuente, sangrado gastrointestinal, petequias, etc., la plaquetopenia que progresa y fallo renal al final del proceso. El diagnstico de certeza se har por serologa. El problema ante el que nos encontramos es que las tcnicas no estn disponibles en todos los hospitales, y mucho menos, si no es zona endmica de ese virus, tendremos que enviar muestras para estudio serolgico al

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instituto Majadahonda, que procese o enve los sueros a aquellos sitios concertados (Atlanta, OMS) donde lo puedan hacer. Ante la sospecha de uno de estos virus, deberemos informar a las autoridades pertinentes: Servicio de medicina preventiva si es en da laborable, telefonear al nmero 952-229600 en da para hacer declaracin urgente del caso. Por regla general, son cuadros para los que no existe tratamiento efectivo, aunque se intentan introducir frmacos que ayudan a la respuesta inmunitaria del individuo como la ribavirina y las inmunoglobulinas inespecficas, aunque no hay resultados satisfactorios; tambin es cierto que una parte de ellos son cuadros autolimitados. Una de las medidas ms importantes del tratamiento es el mantenimiento el equilibrio hidro-electroltico, con abundante aporte de lquido, plaquetas e incluso plasma fresco transfusiones.

TRATAMIENTO Con sndrome renal Sabia (FH brasilea) Junin (FH argentina) Machupo(FH boliviana) Guaranito (FH venezolana) Lassa Con sndrome pulmonar Hantavirus Virus sin nombre F.H. Congo-Crimea Ebola/Marburg Dengue Dengue hemorrgico Fiebre amarilla Tabla VI. Ribavirina oral 4g/d 4 das; 2.4 g/d 6 das No hay datos No hay datos Ribavirina IV 2 g dosis de carga, luego 1 g/6 horas 4 das y luego 0.5 g/ 8 horas 6 das. Inmunoglobulinas inespecfica.

COMENTARIOS

No se ha demostrado el S. gripal, trombopenia y beneficio de la Ribavirina SDRA tras exposicin a roedores. Serologa posible

Resurgencia

en

Sudeste

Imprescindible soporte vital asitico, Amrica central y del Sur, Caribe. No hay datos Resurgencia en Africa y Sudamrica

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Existe tambin otro grupo de virus, prevalente en zonas tropicales, cuyas manifestaciones son predominantemente del Sistema Nervioso Central, y aparecen como meningitis aspticas y/o encefalitis. Slo existe vacuna para la encefalitis japonesa , por lo que la profilaxis estar centrada en el control de sus vectores y la proteccin individual a travs del correcto uso de repelente de insectos. Al igual que ocurre en las fiebres hemorrgicas el diagnstico es serolgico y el tratamiento de sostn. ENCEFALITIS / MENINGITIS ASEPTICA Kemerovo Encefalitis equina venezolana Europa central, antigua URSS Atlantico, costas del Golfo, Estados Unidos, norte de Nueva York, Caribe, oeste de Michigan Encefalitis equina occidental Encefalitis de San Luis Encefalitis japonesa Tabla VI.2 Norte de Sudamrica, Centroamrica, Mxico, Florida. Estados Unidos, Caribe Japn, Corea, China, India, Filipinas, Sureste asitico, Tailandia, antigua URSS.

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Tabla III.1 Periodo de Incubacin Corto (menos de 10 das) Infeccin Infecciones por arbovirus, incluido dengue y fiebre amarila Salmonelosis no tifoideas

Intermedio (10 a 21 das)

Fiebres hemorrgicas, incluida Lassa Tifoideas y paratifoideas, fiebre Q Fiebre entrica Brucelosis, Plasmodium falciparum, ovale, vivax, malariae Tripanososma africano

Prolongada Ms de 21 das

Infeccin aguda de VIH Rabia Hepatitis virales (A,B,C, D y E) Tuberculosis Abceso heptico de ameba P.vivax, P.malariae, y P.ovale Leishmaniasis visceral Filariasis Schistosomiasis aguda

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