Sexualidad y esclerosis mltiple

por el D R . O RLANDO G ARCEA Jefe del Departamento de Enfermedades Demielinizantes del Servicio de Neurologa del Hospital Ramos Meja. Miembro del Comit Mdico Asesor de EMA.

Es evidente que el tema de la sexualidad no es fcilmente abordable por parte de la gente en general y de las personas con EM en particular. Y esto sucede a pesar de que, si bien no es una queja frecuentemente expresada durante la entrevista con el neurlogo, tanto en el hombre como en la mujer la disfuncin sexual constituye un sntoma comn dentro de la EM. La comunicacin franca entre mdico y paciente facilita el encuentro con diversos recursos que permiten recuperar una vida sexual plena.

Informacin supervisada por el Comit Mdico Asesor de EMA y los profesionales del Centro de Atencin.
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Una estadstica
Errneamente, pero de a-cuerdo con parmetros sociales actuales, el sexo parece estar reservado para personas jvenes y con atractivo fsico, mientras que pensar en actividad sexual en el contexto de situaciones como la vejez, la enfermedad o la discapacidad, genera en el comn de la gente cierto malestar o inclusive rechazo. Sea como fuere, la forma de expresar nuestra sexualidad est en un permanente proceso de cambio en la medida que transitamos distintos perodos de la vida. Varios factores inciden en este proceso: emociones, cambios fsicos, religin, cultura. Dentro de estos factores, la aparicin de una enfermedad fsica como la EM puede condicionar el comportamiento sexual de la persona e indudablemente podr repercutir en el vnculo de la pareja. No son muchos los trabajos cientficos dirigidos a estudiar las disfunciones sexuales en la

Hombres y mujeres
Por lo general, las disfunciones sexuales en la EM estn asociadas a los trastornos esfinterianos. Esto obedece a que las vas nerviosas se encuentran ntimamente relacionadas, determinando que el compromiso neurolgico de una de ellas casi siempre involucre a la otra. Los cambios que se registran dentro del sistema nervioso con motivo de la enfermedad constituyen la primera causa de disfuncin sexual en ambos sexos.

Entre las mujeres, los problemas ms frecuentes son la falta de deseo sexual, la disminucin en la lubricacin vaginal y la ausencia de orgasmo. En cuanto a los hombres, la disfuncin erctil es la alteracin ms comn, aunque tambin se observan eyaculacin precoz o retardada, adems de falta de inters sexual.

EM, a pesar de lo cual se puede afirmar que, tanto en hombres como en mujeres, alrededor de un 70% presentan algn tipo de trastorno o modificacin en su sexualidad de manera tran-

sitoria o definitiva luego de contrada la enfermedad. El grado de discapacidad tambin resultar un elemento condicionante en el desarrollo de una disfuncin sexual.

El tratamiento de las disfunciones

Cuando la transmisin nerviosa se ve comprometida (como sucede en la EM) pueden aparecer signos de disfuncin sexual, que en el hombre se manifestarn en una dificultad para iniciar y mantener la ereccin.

El tratamiento actual de la disfuncin erctil es por medio de frmacos. Una alternativa consiste en la inyeccin en la base del pene de sustancias que provocan dilatacin de los vasos y un aumento del flujo sanguneo para inducir la ereccin. La Prostaglandina E1 y, en menor medida, la Papaverina son las drogas ms utilizadas con este sistema. En algunos pases, la Prostaglandina E1 est disponible en forma de supositorios que se introducen en el pene a travs de la uretra, evitando de este modo las inyecciones. Uno de los

problemas que pueden generar estos tratamientos es la ereccin prolongada (priapismo) que puede derivar en un trastorno circulatorio en el pene. El Vacum es un tubo plstico que, una vez fijado al pene, genera un mecanismo de aspiracin que induce un aumento del flujo sanguneo y ereccin. Una banda elstica colocada en la base del pene permite mantener la ereccin al impedir el retorno de la sangre. El uso de la banda elstica Tanto en el no debe exceder hombre como de algunos mi- en la mujer nutos para evi- la disfuncin tar complicacio- sexual nes. ste mto- constituye do es muy poco un sntoma utilizado en la frecuente dentro actualidad. de la EM. Otra forma de
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tratamiento de Actualmente, la disfuncin la disfuncin erectil es la imerctil se trata plantacin quieficazmente por rrgica de una medio prtesis peneade frmacos na, la cual puey bajo control de ser de tipo mdico. semi-rgida o bien inflable, a travs de un reservorio implantado en la pared del abdomen. La necesidad de

un procedimiento quirrgico limita la utilizacin de prtesis, que por esta razn se considera una alternativa slo cuando fracasan otros tratamientos.

Lo que sin duda ha revolucionado el tratamiento de la disfuncin erectil es el advenimiento de la droga sildenafil (Viagra). En forma de comprimidos, e ingerida alrededor de una hora antes de la relacin sexual, esta droga induce una

Dialogar honestamente
Un problema relativamente frecuente se plantea cuando la pareja sexual de la persona con EM es adems su cuidador. Ambos pueden tener dificultades en adaptarse a la situacin de cuidador o enfermo y ms tarde, a la de compaero sexual. En la medida de lo posible, la persona encargada de los cuidados o ayuda a la persona con EM no debera ser su pareja. Situaciones de este tipo pueden generar sensacin de dependencia y tambin de vergenza, que pueden finalmente producir resentimiento entre los miembros de la pareja. La aparicin de la EM en la vida de una persona puede ser causa de angustia, cambios en el humor o depresin que suelen expresarse a travs de una prdida del deseo sexual o la sensacin de que la persona ya no resulta deseable para su pareja; mientras tanto, sta puede sentirse rechazada, con el consiguiente enojo. Esto llevar al aislamiento de ambas partes, provocando situaciones angustia y resentimiento. Slo una conversacin abierta y honesta ayudar a resolver estas situaciones.
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ereccin eficaz. Y su eficacia ha sido demostrada recientemente, en un estudio realizado en un grupo de hombres con EM que padecan trastornos en la ereccin. De todas formas, existen algunas contraindicaciones para su uso (sobre todo de indole cardiolgicas), que determinan que slo puede ser

utilizada bajo control mdico. En la mujer, la disminucin de la lubricacin vaginal puede llevar a una relacin sexual no placentera e inclusive dolorosa. Este problema puede ser fcilmente resuelto con la aplicacin de un gel lubricante soluble en agua previo al acto sexual.

Disminucin de la sensibilidad
En cuanto a la disminucin de la sensibilidad en el rea genital, puede constituir un problema tanto en el hombre como en la mujer. Esto puede llegar a compensarse a travs de un estmulo ms vigoroso, ya sea manual o con el uso de vibradores. Este tipo de instrumentos deberan ser seriamente considerados para incrementar la sensibilidad de la zona genital. En la actualidad pueden adquirirse telefnicamente o por La aplicacin correo, mante- de un gel niendo de este lubricante modo la privaci- resuelve dad. Siempre se- fcilmente r necesario un la disminucin dilogo abierto de lubricacin y sincero con vaginal. la pareja sexual, tratando de buscar reas ergenas alternativas capaces de generar placer.

Una actitud abierta

No se pueden dejar de lado las situaciones psicolgicas, sociales y culturales que pueden influir en el funcionamiento sexual. En este sentido, la EM puede inducir cambios fsicos que comprometen la autoestima y la forma en que la persona se ve
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a s misma desde una perspectiva sexual. Su deseo sexual puede verse afectado, as como la capacidad de comunicarse afectivamente con su pareja.

Conviene recordar que la idea de sexualidad en nuestra cultura est casi exclusivamente relacionada con el coito y el orgasmo como objetivos fina-

Diversos recursos
En algunas personas la actividad sexual puede verse comprometida de manera indirecta por la presencia de sntomas como fatiga, trastornos de los esfnteres, dolor o espasmos musculares, que son habituales en la EM. Frecuentemente la falta de deseo o la incapacidad de sostener una actividad sexual se deben a la fatiga. La utilizacin de medicamentos como la Amantadina, la Pemolina o el Modafinil pueden disminuir la sensacin de fatiga. Si esto no resulta, puede planearse la actividad sexual para un momento del da como la maana, en que se dispone de mayor energa, as como adoptar posiciones que resulten menos fatigosas durante el acto sexual. Un mejor control de la vejiga puede conseguirse evitando ingerir lquidos unas horas antes de la actividad sexual y tratando de evacuar la vejiga con anterioridad. En ocasiones, una medicacin anticolinrgica puede reducir la necesidad de micciones muy frecuentes, aunque deber tenerse en cuenta que sta u otras drogas pueden ser causa de disminucin en el rendimiento sexual. Siempre deber consultarse al mdico sobre esta posibilidad. Medicamentos como la tizanidina o el baclofn pueden ser administrados previamente para evitar la aparicin de espasmos musculares que puedan interferir con el acto sexual. Distintos sntomas de la EM pueden influir en el rendimiento sexual de la persona, pero se pueden tratar enrgicamente con el fin de manejar las limitaciones fsicas y lograr un estado de confort que permita una actividad sexual plena.
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les a alcanzar. Los mdicos Otras expresiodeberan nes de la sexuaabordar ms lidad como cadirectamente ricias, besos, el tema de la actitudes ertisexualidad con cas y diversos sus pacientes. estmulos sexuales slo son consideradas como pasos previos y no como sexo real. En este punto, una vez ms conviene recordar que los integrantes de la pareja deberan adoptar una actitud ms abierta y estar dispuestos a descubrir nuevas formas de brindar y recibir placer como un medio de compensar limitaciones sexuales, sin sentirse avergonzados ni con temor al ridculo. La sexualidad, como proceso en permanente cambio y adaptacin, requiere de cada miembro de la pareja un permanente esfuerzo y dedicacin para encontrar formas de nutrir y mantener la intimidad. Las personas con EM debe-

ran considerar a los trastornos de sexualidad como un sntoma de la enfermedad que merece suficiente consideracin e importancia como para ser consultado con los profesionales sin sentirse avergonzados. Por nuestra parte, los mdicos deberamos abordar ms directamente el tema de la sexualidad sin temor a que esto sea interpretado como una intromisin en Es necesario la vida ntima y posible que la de nuestros pa- pareja aprenda a hablar cientes. La consulta sinceramente profesional, el en torno de sus dilogo con la dificultades pareja y con sexuales. otras personas afectadas por la EM, adems de la bsqueda de informacin sobre sexualidad, permitir resolver los problemas que puedan presentarse y, de este modo, continuar manteniendo una vida sexual activa y plena.

Los tres pasos de la respuesta sexual

De qu depende la respuesta sexual normal? De estmulos de diverso origen (tctiles, visuales, emocionales) que llegan al cerebro y generan una respuesta en forma de seales elctricas que determinan la excitacin y la respuesta sexual. Los estmulos son transmitidos desde el cerebro, pasando por la mdula espinal, para llegar finalmente a los rganos sexuales. Como vemos, esta va nerviosa es lo suficientemente larga como para que un proceso desmilienizante en algn nivel pueda llegar a comprometer su funcionamiento, provocando una especie de cortocircuito. Existen evidencias de otro centro sexual ubicado en la parte baja de la mdula espinal. Si este centro permanece ntegro podran producirse respuestas sexuales reflejas, como por ejemplo una ereccin en el hombre ante un estmulo apropiado. La respuesta sexual normal consta de tres pasos:

Deseo Lubricacin vaginal/turgencia peneana Orgasmo.

La estimulacin sexual provoca una serie de respuestas del organismo: aumento de la frecuencia cardaca, tensin muscular y aumento de la presin arterial y de la respiracin que se acompaan de una aumento en el flujo de la sangre al rea genital, generando mayor lubricacin vaginal y ereccin peneana. Finalmente sobreviene el orgasmo, determinando la eyaculacin en el hombre y contracciones musculares alrededor de la vagina y el tero en la mujer.
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Planificacin familiar y esclerosis mltiple

por el D R . J ORGE C ORREALE Jefe de la Seccin Neuroinmunologa y Enfermedades Desmielinizantes, departamento de Neurologa, Instituto de Investigaciones Dr. Ral Carrea, FLENI. Presidente del Comit Mdico Asesor de EMA.

La esclerosis mltiple es una enfermedad que en la mayor parte de los casos se inicia entre los 20 y 40 aos de edad. Por otra parte, aproximadamente el 70% de los pacientes afectados son mujeres. Por lo tanto, no es sorprendente que surjan a menudo cuestiones referidas a fertilidad, embarazo y anticoncepcin.

1 Puedo tener un hijo si sufro de EM?

En general, la decisin de tener un hijo deber basarse en una serie de factores personales, familiares y econmicos. Dado que la EM no afecta la fertilidad, esta decisin no deber basarse nicamente en la presencia de EM en uno de los miembros de la pareja: la misma es absolutamente individual y deber valorarse en relacin a las necesidades de la pareja, adems de los recursos familiares y econmicos. La futura e hipottica aparicin de un nuevo brote de la enfermedad puede limitar la capacidad de atencin o dedicacin hacia los hijos. No

obstante, en este como en otros aspectos del desarrollo personal, el esfuerzo de adaptacin, junto con el apoyo familiar, puede contribuir a superar las dificultades y desempear una vida activa y satisfactoria.
2 Puede la EM afectar mi embarazo?

La EM no afecta el curso del embarazo, el trabajo de parto, o el parto en s mismo. Por otra parte, esta enfermedad no se ha visto asociada con un incremento en la incidencia de embarazos ectpicos, abortos espontneos, malformaciones fetales o complicaciones durante el trabajo de parto.

El factor hereditario
La EM no es una enfermedad hereditaria. Es posible transmitir cierta susceptibilidad a contraer la enfermedad, pero de todas formas esta transmisin est relacionada a mltiples genes. Por s sola, no implica que el recin nacido desarrolle EM. El riesgo de contraer la enfermedad en un nio gestado por una madre portadora de EM es del 3% durante el transcurso de su vida. Si el padre es el portador de la enfermedad, el riesgo es de alrededor de un 2%. Estas cifras son mayores a las observadas en la poblacin general, donde el riesgo de padecer EM es de alrededor de 0.1%.
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3 Puede el embarazo empeorar mis sntomas asociados a EM?

Hasta 1950 se consider que el embarazo presentaba un efecto negativo sobre el curso de la EM, y por lo tanto se aconsejaba evitarlo. Estudios posteriores demostraron que los nueve meses de gestacin (particularmente el segundo y tercer trimestre) se asocian con un descenso en las posibilidades de nuevos brotes. El embarazo protege contra la EM. Probablemente, esta observacin refleje el hecho de que la gestacin es un estado natural de inmunosupresin. Factores maternos, placentarios y fetales combinados producen una regulacin de la respuesta inmunolgica en EM, la cual es probablemente mediada por los cambios hormonales propios del embarazo o bien por una serie de protenas inmunoreguladoras asociadas a la gestacin. Por el contrario, durante los primeros 3-6 meses posteriores al parto, entre el 20 y el 40 % de las mujeres experimentan nuevos ataques o empeoramiento de los sntomas previos. Este

riesgo es 3 veces mayor al obser- La EM no afecta vado en cada pa- por s misma ciente fuera del la capacidad de perodo de em- la madre para barazo. Por lo amamantar tanto, es aconse- a su beb. jable planear el perodo postparto para recibir adecuada ayuda en el cuidado del recin nacido si fuera necesario. Las mujeres con EM deberan contar con 3 meses de licencia postparto, si fuera posible. Hasta hace algunos aos, a fin de disminuir el riesgo de exacerbaciones en esta etapa, slo se poda sugerir un adecuado reposo y aliviar el estrs postparto. Actualmente es aconsejable, adems, que las flamantes mams comiencen a recibir medicacin inmunomoduladora dentro de la primera semana posterior al parto.
4 Puede mi disabilidad incrementarse como resultado del embarazo?

Nuestro conocimiento actual sobre EM sugiere que el embarazo no afecta la disabilidad a largo plazo de la EM.
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5 Puede la interrupcin del embarazo afectar mis sntomas?

Por s mismo, el padecimiento de EM no es una indicacin para finalizar el embarazo. Existe un riesgo de exacerbacin de la enfermedad luego de la interrupcin del embarazo, independientemente del momento de la gestacin en el cual se realiza. Los abortos teraputicos o espontneos son seguidos de un incremento del riesgo de exacerbacin de la enfermedad, similar al observado en el postparto de un embarazo a trmino.
6 Puede la EM afectar mi parto?

mar la decisin ms adecuada El trabajo para cada pa- de parto debe ciente. Deber ser similar considerarse la al de cualquier posibilidad de otro embarazo. recibir esteroides durante el trabajo de parto y el parto mismo, si la paciente ha recibido corticoesteroides durante ms de 2 semanas en el ao previo.
7 Qu anestsicos son seguros durante el trabajo de parto o cesrea?

El trabajo de parto debe ser similar al de cualquier otro embarazo. En trminos generales, las pacientes con EM pueden tener un parto por va vaginal como cualquier otra mujer. No obstante, esta aseveracin debe ser tomada con cautela en aquellas pacientes con disabilidad importante, o con fatiga que limite su trabajo de parto. En todos los casos, el trabajo conjunto de obstetras, anestesistas y neurlogos facilitar to12

Las opciones son similares a las de la poblacin general. El uso de anestesia peridural se ha incrementado tanto durante el trabajo de parto como durante la ciruga de pacientes con EM. No obstante, no existen evidencias que demuestren una mayor seguridad de la anestesia peridural comparada con la anestesia general.
8 Puedo amamantar a mi beb si tengo EM?

Esta enfermedad no afecta por s misma la capacidad de la madre para amamantar a su beb. No obstante, las pacientes que

comienzan a recibir tratamiento inmunomodulador en el postparto inmediato deben in-

terrumpir la lactancia, dado que estas drogas pueden vehiculizarse a travs de la leche materna.

Planificacin familiar
La planificacin familiar en pacientes con EM debe considerar dos grupos de cuestiones. Por una parte, hay que tomar en cuenta el impacto en el corto plazo: embarazo, post-parto, lactancia y salud del recin nacido. En los prrafos previos hemos procurado dar respuesta a las dudas ms frecuentes que se generan con respecto a estos temas. El segundo grupo de cuestiones est referido a la evolucin de la enfermedad y su impacto en el largo plazo. Con frecuencia, pacientes con EM desean conocer cmo podrn desempear sus tareas maternas/paternas en un futuro. Sin lugar a dudas, estas cuestiones son ms difciles de responder, dado que la EM es una enfermedad impredecible en su curso y sintomatologa. Por tal razn, en estas instancias los mdicos se deben manejar con cifras que expresan tan slo la posibilidad y no una certeza absoluta. En referencia a la evolucin de la enfermedad, la pareja debe ser estimulada a considerar la siguientes cuestiones: La seguridad econmica y emocional futura. La forma en la cual desean llevar a cabo su maternidad/paternidad futura cada uno de los integrantes de la pareja. La flexibilidad existente en el cumplimiento de los diferentes roles en el mbito familiar La consideracin de estas diferentes cuestiones permitir arribar a distintas conclusiones, dado que cada persona y cada pareja seguramente tendr respuestas diferentes. El conocimiento de todos estos factores en su conjunto permitir que cada pareja pueda tomar por s misma la decisin personal de tener un hijo.
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Anticoncepcin
Cualquiera de los mtodos anticonceptivos utilizados por otras mujeres puede utilizarse durante el curso de EM. La eleccin del mejor mtodo deber discutirse con el profesional gineclogo y adaptarse a cada paciente en particular. Al momento actual, si bien distintos componentes hormonales parecen tener efecto sobre el curso de la enfermedad, no existen evidencias de que el uso de anticonceptivos orales modifique el riesgo de desarrollar EM o aumente la frecuencia de exacerbaciones. De igual manera, no existen evidencias que demuestren que la utilizacin de dispositivos intrauterinos (DIU) pudiera desencadenar reacciones inmunolgicas indeseables en pacientes con EM. La eleccin deber basarse en adoptar el mtodo ms efectivo y fcil de ser instrumentado para cada paciente. No existen datos que indiquen que el uso de inmunomoduladores en hombres pueda determinar la aparicin de alteraciones en el recin nacido. Por lo tanto, no se sugiere interrumpir su utilizacin durante la bsqueda de un embarazo.

En el caso de que la paciente opte por no recibir tratamiento en el perodo postparto, deber cuidarse que tenga fuerza suficiente y adecuada coordinacin para sostener al beb de manera segura. Asimismo, deber evitarse un cansancio extremo, por lo cual la alimentacin nocturna deber adecuarse a fin de permitir un mayor reposo nocturno de la madre. La alimentacin del beb debera
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complementarse durante este perodo con frmula proporcionada por otro miembro de la familia.
9 Qu precauciones debera tomar si deseo buscar un embarazo y estoy recibiendo tratamiento inmunomodulador?

Durante la utilizacin de tratamientos inmunomoduladores, las pacientes deben utilizar m-

todos anticonDurante ceptivos seguel perodo ros. El uso de en el cual interfern ha la pareja sido asociado se encuentra con abortos esbuscando pontneos en un embarazo animales de deber experimentaevitarse recibir cin y en casos cualquier aislados de padroga. cientes que reciban la medicacin y en las cuales los mtodos anticonceptivos fallaron. Pacientes tratadas con interferones o copolmero I, que quedaron embarazadas accidentalmente y que concluyeron sus embarazos a trmino, tuvieron partos normales con recin nacidos tambin normales. Hasta el momento, el seguimiento de estos nios no ha evidenciado problemas en su desarrollo. Dado que los embarazos reportados bajo estas circunstancias representan casos aislados, es imprescindible el uso de un mtodo seguro de anticoncepcin a fin de recibir tratamiento inmunomodulador. A pesar de que los efectos intrauterinos de estos frmacos

no son an totalmente conocidos, si la paciente queda embarazada accidentalmente debe interrumpir la utilizacin del frmaco inmediatamente, y a lo largo de la duracin del embarazo. En pacientes cuya enfermedad se encuentra estable, el inicio del tratamiento inmunomodulador debera postergarse si se desea buscar un embarazo en un trmino menor de un ao desde el diagnstico de la enfermedad. Si el deseo de la pareja es la bsqueda de un embarazo en un perodo mayor de un ao, podra iniciarse el tratamiento y suspenderse 2-3 ciclos menstruales antes de intentar la concepcin. Durante el perodo en el que no se recibe la medicacin, las pacientes estarn expuestas a un riesgo de exacerbaciones similar al que presentaban antes del inicio del tratamiento.
10 Qu drogas son seguras durante el embarazo?

Durante el embarazo o durante el perodo en el cual la pareja se encuentra buscando un embarazo deber evitarse recibir cualquier droga.
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Los corticoides son frecuentemente utilizados para tratar exacerbaciones, pero su uso debera evitarse si fuera posible: el riesgo de masculinizacin de fetos femeninos es alto en el primer trimestre del embarazo, mientras que los trastornos de las glndulas suprarrenales son mayores al final de la gestacin. Drogas inmunosupresoras y citotxicas tales como azatioprima y ciclofosfamida debern ser interrumpidas en todos los casos. Como mencionamos previamente, las drogas inmunomoduladoras debern ser tambin suspendidas, ya que no existen

actualmente datos suficientes La EM no es una para descartar la enfermedad posibilidad de hereditaria. que produzcan malformaciones congnitas durante su uso. Dado que la utilizacin de medicaciones sintomticas es electiva en la mayora de los casos, la recomendacin general es interrumpir toda medicacin que fuera posible. Algunas drogas deben suspenderse gradualmente a fin de evitar convulsiones, alucinaciones o cuadros confusionales causados por interrupcin brusca.

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