Rev Sade Pblica 2009;43(3):548-54

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Renato Veras

Envelhecimento populacional contemporneo: demandas, desaos e inovaes

Population aging today: demands, challenges and innovations

RESUMO
O estudo discute as conseqncias sociais e, particularmente, da sade, decorrentes da ampliao do nmero de idosos no Brasil em um curto perodo. Foram utilizados dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, de 1998 e 2003, que indicam melhoria das condies de sade dos idosos e uma distribuio de doena crnica semelhante para todos os grupos de renda. Se, por um lado, os idosos apresentam maior carga de doenas e incapacidades, e usam mais os servios de sade, por outro, os modelos vigentes de ateno sade do idoso se mostram inecientes e de alto custo, reclamando estruturas criativas e inovadoras, como os centros de convivncia com avaliao e tratamento de sade. A agenda prioritria da poltica pblica brasileira deveria priorizar a manuteno da capacidade funcional dos idosos, com monitoramento das condies de sade, com aes preventivas e diferenciadas de sade e de educao, com cuidados qualicados e ateno multidimensional e integral. DESCRITORES: Envelhecimento da Populao. Assistncia a Idosos. Sade do Idoso. Condies Sociais. Assistncia Sade. Servios Preventivos de Sade. Brasil.

Universidade Aberta da Terceira Idade. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil Correspondncia | Correspondence: Renato Veras R. So Francisco Xavier, 524/10 andar Bloco F Maracan 20559-900 Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail: veras@uerj.br Recebido: 09/05/2008 Aprovado: 30/11/2008

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ABSTRACT The paper discusses the social and, particularly, the health consequences resulting from the expansion of the numbers of elderly people in Brazil over a short period. The data used were from the 1998 and 2003 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (the national household sampling survey), and they express an improvement in elderly peoples health conditions and similar distribution of chronic diseases across all income groups. If, on the one hand, elderly people present greater disease burden and incapacities and they use healthcare services more, on the other hand, the current models for healthcare for the elderly are shown to be inefcient and high-cost. Creative and innovative structures are required, such as social centers with health assessments and treatment. Foremost on the agenda for Brazilian public policy, priority should be given to maintaining elderly peoples functional capacity, with monitoring of their health conditions; preventive and differentiated actions relating to health and education; and qualied care and multidimensional comprehensive attendance. DESCRIPTORS: Demographic Aging. Old Age Assistance. Health of the Elderly. Social Conditions. Delivery of Health Care. Preventive Health Services. Brazil.

INTRODUO O prolongamento da vida uma aspirao de qualquer sociedade. No entanto, s pode ser considerado como uma real conquista na medida em que se agregue qualidade aos anos adicionais de vida. Assim, qualquer poltica destinada aos idosos deve levar em conta a capacidade funcional, a necessidade de autonomia, de participao, de cuidado, de auto-satisfao. Tambm deve abrir campo para a possibilidade de atuao em variados contextos sociais e de elaborao de novos signicados para a vida na idade avanada. E incentivar, fundamentalmente, a preveno, o cuidado e a ateno integral sade. Atualmente, chegar velhice uma realidade populacional mesmo nos pases mais pobres. Ainda que a melhora substancial dos parmetros de sade das populaes observada no sculo XX esteja longe de se distribuir de forma eqitativa nos diferentes pases e contextos socioeconmicos, envelhecer no mais privilgio de poucos. O crescimento da populao idosa um fenmeno mundial e, no Brasil, as modicaes ocorrem de forma radical e bastante acelerada. As projees mais conservadoras indicam que, em 2020, o Brasil ser o sexto pas do mundo em nmero de idosos, com um contingente superior a 30 milhes de pessoas.1 A velocidade do processo de transio demogrca e epidemiolgica vivido pelo Pas nas ltimas dcadas traz uma srie de questes cruciais para gestores e pesquisadores dos sistemas de sade, com repercusses para a sociedade como um todo, especialmente num contexto de acentuada desigualdade social, pobreza e fragilidade das instituies. O cenrio se torna mais complexo quando se observa que, simultaneamente carncia geral de recursos, h dois segmentos etrios, idosos e jovens, demandando programas especcos e recursos pblicos, bem como habilidade, criatividade gerencial e capacidade de inovao para administrar a escassez por parte dos gestores. O Brasil hoje um jovem pas de cabelos brancos. A cada ano, 650 mil novos idosos so incorporados populao brasileira, a maior parte com doenas crnicas e alguns com limitaes funcionais. Em menos de 40 anos, o Brasil passou de um cenrio de mortalidade prprio de uma populao jovem para um quadro de enfermidades complexas e onerosas, tpica dos pases longevos, caracterizado por doenas crnicas e mltiplas que perduram por anos, com exigncia de cuidados constantes, medicao contnua e exames peridicos. O nmero de idosos no Brasil passou de 3 milhes, em 1960, para 7 milhes, em 1975, e 20 milhes em 2008 um aumento de quase 700% em menos de 50 anos. Conseqentemente, doenas prprias do envelhecimento passaram a ganhar maior expresso no conjunto da sociedade. Um dos resultados dessa dinmica a maior procura dos idosos por servios de sade. As internaes hospitalares so mais freqentes e o tempo de ocupao do leito maior quando comparado a outras faixas etrias. Desta forma, o envelhecimento populacional se traduz em maior carga de doenas na populao, mais incapacidades e aumento do uso dos servios de sade.

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Estudos recentes12,20 tm mostrado que doenas crnicas, bem como suas incapacidades, no so conseqncias inevitveis do envelhecimento. A preveno efetiva em qualquer nvel, mesmo nas fases mais tardias da vida. Portanto, a nfase na preveno a chave para se mudar o quadro atual. Cotidianamente, os idosos brasileiros convivem com medo de violncias, falta de assistncia mdica e de hospitais e escassas atividades de lazer, alm de angstias com os baixos valores das aposentadorias e penses. Apesar do substancial aumento desses valores nos ltimos anos, e os valores ainda serem reconhecidamente pequenos, j se observam reexos positivos, conforme indicado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD).11,18,19 desinformao, ao preconceito e ao desrespeito aos cidados da terceira idade, somam-se a precariedade de investimentos pblicos para atendimento s necessidades especcas da populao idosa, e mesmo de recursos humanos, tanto em quantidade como em qualidade. Os fatos e as evidncias apontam urgncia de mudanas no cuidado populao idosa. Os modelos vigentes se mostram inecientes e de alto custo. Assim, tornam-se necessrios novos mtodos de planejamento e gerncia, pois a prestao dos cuidados reclama estruturas criativas e inovadoras, com propostas de aes diferenciadas, de modo que o sistema ganhe ecincia e o idoso possa usufruir integralmente os anos proporcionados pelo avano da cincia.7 No Brasil, os esforos ainda so pontuais e desarticulados. Recentemente, o Ministrio da Sade incluiu a sade do idoso como item prioritrio na agenda de sade do Pas, promulgando uma nova poltica nacional de sade da pessoa idosaa que objetiva, no mbito do SUS, garantir ateno integral Sade da populao idosa, enfatizando o envelhecimento saudvel e ativo baseada no paradigma da capacidade funcional, abordada de maneira multidimensional.b Mas o efeito prtico ainda no foi observado. O peso assistencial ainda preponderante e o notvel grau de desarticulao dentro do sistema de sade diculta a operacionalizao de qualquer lgica baseada em uma avaliao capaz de abranger os mltiplos aspectos da vida do idoso (Veras & Caldas, 2004).17 O marco terico desta abordagem multidimensional possui a chancela da Organizao Mundial de Sade (OMS), que adotou o documento Envelhecimento ativo: um marco para elaborao de polticas. Este texto apresenta os principais desaos a serem enfrentados no mundo, relacionados ao envelhecimento da populao,
a b

e destaca o fato de que a sade s pode ser criada e mantida com a participao de vrios setores. Alm disso, a OMS recomenda que polticas de sade na rea de envelhecimento levem em considerao os determinantes de sade ao longo de todo o curso de vida (sociais, econmicos, comportamentais, pessoais, culturais, alm do ambiente fsico e acesso a servios), com particular nfase sobre as questes de gnero e as desigualdades sociais. Dessa forma, a organizao do sistema para uma eciente ateno populao idosa agura-se como um dos principais desaos que o setor sade tem que enfrentar, o mais rpido possvel. O presente artigo visa a estimular a discusso para a necessidade de polticas pblicas efetivas de manuteno da capacidade funcional dos idosos, de novas estratgias de preveno e ateno integral, e de foco inovador no cuidado do idoso. CAPACIDADE FUNCIONAL E PREVENO Quando se pensa na elaborao de uma nova poltica de cuidado para o idoso baseada na qualidade de vida, assume importncia basilar o conceito de capacidade funcional, isto , a capacidade de se manter as habilidades fsicas e mentais necessrias para uma vida independente e autnoma. A maioria das doenas crnicas dos idosos tem seu principal fator de risco na prpria idade. No entanto, esta longevidade no impede que o idoso possa conduzir sua prpria vida de forma autnoma e decidir sobre seus interesses. Esse idoso, que mantm sua independncia e autodeterminao capacidade de o indivduo poder exercer sua autonomia deve ser considerado um idoso saudvel, ainda que apresente uma ou mais doenas crnicas. As diretrizes bsicas da Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa so bons exemplos das preocupaes com a promoo do envelhecimento saudvel, com a manuteno e a melhoria, ao mximo, da capacidade funcional dos idosos, com a preveno de doenas, com a recuperao da sade dos que adoecem e com a reabilitao daqueles que venham a ter a sua capacidade funcional restringida.4 Constituem diretrizes da Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa: a) promoo do envelhecimento ativo e saudvel; b) ateno integral, integrada sade da pessoa idosa; c) estmulo s aes intersetoriais, visando integralidade da ateno; d) provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da ateno sade da pessoa idosa; e) estmulo participao e fortalecimento do controle social; f) formao e educao permanente dos prossionais de sade do SUS na rea de sade da pessoa idosa; g) divulgao e informao sobre a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa para

Brasil. Lei 10.741, de 1 de outubro de 2003. Dispe sobre o Estatuto do Idoso e d outras providncias. Dirio Ocial da Unio, 3 out. 2003. Ministrio da Sade. Portaria n 2.528, de 19 de Outubro de 2006. Aprova a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa. Dirio Ocial da Unio, 20 out. 2006.

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prossionais de sade, gestores e usurios do SUS; h) promoo de cooperao nacional e internacional das experincias na ateno sade da pessoa idosa; e i) apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas. Do ponto de vista de sade pblica, este conceito o mais adequado para se estruturar e viabilizar uma poltica de ateno sade do idoso. Portanto, todas as iniciativas de promoo de sade, de assistncia e de reabilitao em sade devem ter como meta aprimorar, manter ou recuperar a capacidade funcional do indivduo pelo maior tempo possvel, valorizar a autonomia e a independncia fsica e mental, excedendo um simples diagnstico e tratamento de doenas especcas.8 A dependncia, fsica ou mental, um fator de risco importante para mortalidade, mais at do que as prprias doenas que levaram dependncia, uma vez que nem toda pessoa doente se torna dependente. Assim, devem ser estabelecidas novas prioridades e aes de sade que devero nortear as polticas de sade contempornea.5,9,10 OPERACIONALIZAO DE UM MODELO PREVENTIVO Embora os principais conceitos de preveno da sade j estejam assimilados pelos prossionais da rea, percebe-se muita diculdade na operacionalizao, particularmente quando nos concentramos no grupo etrio dos idosos. Apesar da presena do discurso da preveno,a a maioria dos servios so curativos e tradicionais e argumentam ser difcil mensurar a efetividade para tais programas do ponto de vista nanceiro. Desde o ano de 1986 j havia a preocupao em mostrar a efetividade do modelo preventivo e caracterizar prticas ecazes que conduzam mudana nos determinantes de sade.b Apesar de a dicotomia continuar presente entre o discurso (amplamente incorporado) e a sua implementao (pouco executada), alguns passos j foram dados. DIAGNSTICO PRECOCE E MONITORAMENTO DA SADE No campo da sade coletiva, a informao epidemiolgica deve ser valorizada por sua capacidade em prever eventos e possibilitar o diagnstico precoce, especialmente em relao s doenas crnicas, e assim retardar o aparecimento desses agravos e melhorar a qualidade de vida e abordagem teraputica.17 O monitoramento das condies de sade de uma dada populao, assim como dos fatores associados a essas condies, um instrumento-chave para oriena

tar estratgias de preveno, que devem ter como objetivo: interferir favoravelmente na histria natural da doena; antecipar o surgimento de complicaes; prevenir as exacerbaes e complicaes das doenas crnicas; aumentar o envolvimento do paciente no autocuidado; construir uma base de dados sobre os doentes crnicos. O modelo clssico de preveno sistematizado no livro Medicina Preventiva, de Leavell & Clark,6 no tem sido aplicado de forma completa, pois apenas valoriza uma dimenso para cada um dos trs nveis de preveno primria, secundria e terciria propostos pelos autores. Leavell & Clark preconizavam dois nveis para a preveno primria e dois nveis para a preveno secundria. Para os idosos, o ideal seria avanar este conceito e trabalhar nos trs nveis preventivos, com dois graus distintos de interveno.22 Iniciemos pela atualizao da terminologia. Por exemplo, para um primeiro nvel da preveno secundria, utilizar diagnstico e tratamento precoce, dirigido a idosos com capacidade funcional preservada, que poderiam ser atendidos no servio por mdicos clnicos ou generalistas no geriatras, desde que treinados e qualicados. Em um grau de maior complexidade, como aqueles j fragilizados e em estgio mais avanado, o cuidado deve estar centrado na presena do mdico geriatra e de prossionais de sade com capacidade resolutiva no cuidado dos idosos fragilizados, com mltiplas sndromes geritricas e com perda da capacidade funcional, com aes de tratamento e reabilitao. A avaliao do grau de capacidade funcional feita mediante o uso de instrumentos multidimensionais. Para um planejamento assistencial efetivo so essenciais o prognstico e o julgamento clnico adequados para se precisar o diagnstico. A prtica mdica mostra que a diminuio da capacidade funcional do idoso o que o tornar dependente de um nvel mais complexo de assistncia. E ela poder ser ocasionada pela evoluo da prpria patologia de base, por sua m administrao e seqelas, ou pela inadequada assistncia recebida, seja familiar, social ou institucional. EQUVOCOS E MUDANAS NECESSRIAS Muitos idosos apresentam mltiplos problemas coexistentes e freqentemente procuram inmeros

O termo preveno no garantia de um programa efetivo. Existem inmeros programas e aes de promoo de sade e de preveno primria inecientes. b Carta de Ottawa: promoo da sade nos pases industrializados. In: 1 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade; 1986; Otawwa, Canad. [citado 2009 mar 10]. Disponvel em: http://www.saudepublica.web.pt/05-PromocaoSaude/Dec_Ottawa.htm

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especialistas, sobrecarregando o sistema de sade. Alm de aumentar o custo da assistncia, no representam necessariamente uma interveno custo-efetiva, pois dela podem ocorrer iatrogenias importantes. Para evitar o excesso de consultas desnecessrias nos servios de sade preciso, portanto, organizar uma estrutura distinta daquelas existentes para as demais faixas etrias. Um dos gargalos do modelo assistencial so a insuciente identicao e a precria captao da clientela, que deveriam seguir o critrio da severidade.25 A falta de um sistema estruturado faz com que, em geral, o primeiro atendimento ocorra em estgio avanado de uma patologia, o que aumenta os custos e reduz as possibilidades de um prognstico melhor.17 Outro bice est na abordagem mdica tradicional, focada em uma queixa principal. O hbito de reunir todos os sintomas e sinais em um nico diagnstico certamente no se aplica aos idosos, que geralmente apresentam doenas crnicas e mltiplas. Portanto, um modelo de ateno sade do idoso que pretenda apresentar efetividade e ecincia precisa aplicar todos os nveis da preveno e possuir um uxo bem desenhado de aes de educao, de promoo sade, de preveno de doenas evitveis, de postergao de molstia e de reabilitao de agravos. Deste modo, deve existir no modelo, para o momento posterior captao e identicao de risco dos clientes idosos, uma etapa na qual estejam includas a possibilidade de tratamento de patologias no geritricas e o referenciamento para cuidado geritrico, quando houver a necessidade de tratamento especializado.18 A ampliao do nmero de idosos e a maior utilizao do sistema de sade, conseqncia do maior tempo de vida e das mltiplas patologias crnicas, conguram-se, portanto, como o grande gargalo e desao do sistema de sade.15,16,21 COMENTRIOS Polticas de promoo e preveno de sade tm provado efetividade em todo o mundo. Estudos internacionais mais recentes conrmam estas tendncias e apontam uma reduo na disfuncionalidade entre os idosos.15 Temos, assim, um cenrio de uma populao idosa mais saudvel, a despeito das conseqncias que o processo de envelhecimento da populao acarreta no que diz respeito ao aumento das doenas crnicas e maior necessidade de atendimento de sade da populao que envelhece e que vive, cada vez mais, at idades mais avanadas. Desde 1998, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) vem, a cada cinco anos, incluindo
a

100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

0 a 4 5 a 19 20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 ou mais 1998 68,5 43,3 52,8 59,3 64,9 72,2 2003 77,7 52,8 59,7 66,7 73,2 78,0

Fonte: IBGE/ COREN/ PNAD 1998 e 2003. Figura 1. Proporo de pessoas que realizaram consultas nos ltimos 12 meses, segundo os grupos de idade. Brasil, 1998-2003.

100,0

80,0

60,0

40,0

20,0

0,0 1998 2003

muito bom e bom 81,2 83,9

regular 15,9 13,2

ruim e muito ruim 2,9 3,0

Fonte: IBGE/PNAD 1998 e 2003. Figura 2. Avaliao da populao idosa sobre o atendimento prestado pelo Sistema nico de Sade. Brasil, 1998- 2003.

o Suplemento de Sade na PNAD. A amostra deste inqurito foi desenhada para ser representativa da populao brasileira e se constitui na mais ampla fonte de informao de sade disponvel no Pas. As amostras referentes aos anos 1998 e 2003 foram compostas, respectivamente, por 28.943 e 35.042 pessoas de 60 anos ou mais. Os dados da PNADa mostram que o nmero de consultas se amplia (Figura 1) medida que a populao envelhece e os idosos possuem mais doenas crnicas.

Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD): acesso e utilizao de servios de sade. Rio de Janeiro; 1998.

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40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 Quinto 2 Quinto 3 Quinto PNAD 1998 4 Quinto PNAD 2003 5 Quinto Total

Figura 3. Proporo de pessoas idosas que referiram doena crnica, por renda mdia familiar, por quintos de renda per capita. Brasil, 1998-2003.

Mais consultas levam a maior consumo de medicamentos, mais realizao de exames complementares e maior hospitalizao. As necessidades em sade tm um padro de distribuio segundo a idade em J, ou seja, as pessoas no incio e particularmente no nal da vida apresentam mais problemas de sade. A grande diferena que as doenas da faixa jovem so agudas e, portanto, de custo menor, enquanto as dos idosos so crnicas e de alto custo.18 O levantamento da PNAD sobre a sade da populao idosa no Brasil indica que houve, entre o perodo de 1998 e 2003, uma melhoria das condies de sade das pessoas de 60 anos ou mais.13As causas que justicam esta reduo so multifatoriais, como a melhoria da tecnologia mdica, maior acesso aos servios de sade, mudanas comportamentais, aumento do nvel educacional e do status socioeconmico dos idosos, conseqncia dos programas sociais de transferncia de renda focados nos mais pobres, como a ampliao do programa Bolsa Famlia, o benefcio de prestao continuada, a aposentadoria rural e o aumento do valor do salrio mnimo.11,14 O Benefcio de Prestao Continuada consiste no pagamento de um salrio mnimo por ms aos idosos que comprovarem renda familiar per capita de at do salrio mnimo; recebem um. As informaes da PNAD mostram uma reduo drstica na proporo de idosos nos grupos de renda mais baixa, que era de 21,5%, em 1993, entre os idosos com renda familiar de at meio salrio mnimo per capita, para 12,5% em 2003.14 As pesquisas da PNAD tambm desmisticam a idia de insatisfao dos usurios do Sistema nico de Sade (SUS). Ao avaliar o atendimento recebido, uma expressiva maioria dos idosos aprova o servio prestado, e apenas 2,9%, no ano de 1998, e 3%, em 2003, acham o seu funcionamento ruim ou muito ruim (Figura 2). Outra constatao da PNAD pouco difundida refere-se

semelhante distribuio na proporo de pessoas com doenas crnicas para todos os grupos de renda na populao (Figura 3). Dessa forma, pobres e ricos possuem nmeros semelhantes de doenas crnicas. Na populao, em cada trs indivduos, um portador de doena crnica e, entre os idosos, oito em cada dez possuem pelo menos uma doena crnica. Os dados comparativos da PNAD deveriam estimular o setor sade a desenhar e/ou ampliar os modelos mais contemporneos, que oferecessem maior resolutividade e de custo mais adequado do que disponibilizado nos dias atuais. Sabendo-se que grande a parcela de pessoas idosas no fragilizadas portanto, com boas condies de sade, a maioria em idade mais avanada e com renda, em mdia, superior ao conjunto da populao poderse-ia propor uma poltica com foco na manuteno da capacidade funcional, em programas de preveno, no investimento de metodologias para a deteco precoce de doenas, no monitoramento das doenas crnicas, no sistema do mdico personalizado, entre outras medidas, em lugar do modelo de demanda espontnea que tem no hospital a pea central do sistema. Um exemplo emblemtico das prticas no setor privado de sade pode ser observado no Reino Unido. Os clientes de uma das maiores seguradoras recebem benefcios nanceiros para deixar seus carros parados, caminhar e usar o podmetro com monitor cardaco. Tambm obtm descontos na compra de frutas e legumes em um supermercado associado empresa de sade, e h incentivo nanceiro para a prtica de exerccios fsicos em academias. Todos esses fatores positivos podem levar reduo de at cinco vezes no valor da aplice de sade. Esta experincia inglesa no chegou ao Brasil e no se sabe se teria efeito positivo e aceitao da sociedade. De qualquer forma, a mensagem de que os planos de

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sade operam numa espcie de mutualismo, em que os menos saudveis consomem mais servios mdicos e inacionam os valores pagos por quem est com sua capacidade funcional preservada e em boa forma. Por muitos anos, o setor sade no Brasil teve diculdades de aceitar estmulos nanceiros objetivando um maior cuidado com a sade como, alis, prtica corriqueira entre outros setores privados, como por exemplo entre as empresas seguradoras de carro.

Portanto, a nfase deve ser conferida manuteno da capacidade funcional na busca da compresso da morbidade, termo cunhado por Fries.2,3 Isto signica desenvolver estratgias que visem postergar a morte ao mximo possvel, retardando a evoluo das doenas, a m de levar a vida para o limiar mais prximo possvel do limite mximo da existncia da espcie humana, mas com qualidade de vida, com autonomia e independncia, ou seja, com capacidade funcional.

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