Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 40-330-A

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Gastrectomas por cncer: principios generales, anatoma vascular, anatoma linftica, vaciamientos ganglionares
D Mutter J Marescaux

Resumen. La ciruga de exresis gstrica por cncer implica un conocimiento perfecto de la anatoma, tanto vascular como linftica. Con el impulso de las escuelas japonesas, esta ciruga ha evolucionado de forma considerable y requiere actualmente una metodologa rigurosa, tanto para la realizacin de la intervencin quirrgica como en la presentacin de las piezas para anatoma patolgica, cuyo anlisis permite hacer un pronstico preciso de la enfermedad. Este artculo describe la anatoma vascular del estmago y determina la anatoma quirrgica de los 16 grupos ganglionares que componen los elementos de los distintos niveles de vaciamientos ganglionares gstricos. La estandarizacin de su identificacin y su anlisis individual deberan permitir la correcta comparacin de las series quirrgicas europeas y japonesas de exresis del cncer gstrico.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: estmago, anatoma vascular, anatoma linftica, ganglios, vaciamiento ganglionar.

Anatoma general
El estmago es un reservorio mvil en forma de J situado entre dos puntos fijos, el cardias, que es la zona de unin con la porcin abdominal del esfago, y el ploro, o zona de unin con el duodeno. La descripcin ms simple del estmago permite dividirlo en una parte vertical y otra horizontal. La parte vertical se proyecta a la izquierda de la columna vertebral, y comprende la tuberosidad mayor y el cuerpo del estmago. La porcin horizontal cruza la lnea mediana y se dirige hacia la derecha. El estmago se comunica a travs del ploro con el duodeno. Desde el punto de vista quirrgico, se distinguen dos partes en la primera porcin del duodeno. La primera parte no est pegada al pncreas, sino que se encuentra separada de l por la prolongacin derecha de la trascavidad de los epiplones, que se extiende hasta la arteria gastroduodenal. Esta porcin duodenal est incluida en la mayora de las gastrectomas, aunque algunos autores proponen actualmente la realizacin de gastrectomas con conservacin del ploro [11, 13]. La descripcin anatmica del estmago difiere de su descripcin fisiolgica, que distingue

el antro, que es una zona cida, y el fondo del estmago. El lmite de estas dos zonas funcionales no se corresponde con la unin entre la parte horizontal y la parte vertical del estmago (fig. 1).

Anatoma vascular
La ciruga gstrica, en concreto la ciruga de exresis, implica un buen conocimiento de la vascularizacin del estmago y de la primera porcin del duodeno, en general incluida en la reseccin. La irrigacin arterial del estmago proviene del tronco celaco y se reparte en cuatro pedculos, dos en la curvatura menor y dos en la curvatura mayor. Dichos pedculos se conectan a travs de una rica red anastomtica que permite el aporte vascular en caso de obliteracin o ligadura de uno de los troncos principales. La descripcin de la anatoma vascular del estmago se considera desde el punto de vista topogrfico, abordando sucesivamente la vascularizacin aportada por el epipln menor, el duodeno, el epipln mayor y el ligamento gastroesplnico.
VASCULARIZACIN DE LA CURVATURA MENOR

Didier Mutter : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Jacques Marescaux : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Clinique chirurgicale A et European Institute of Telesurgery (EITS) - IRCAD, hpital civil, 1, place de lHpital, 67091 Strasbourg cedex, France.

El epipln menor es una membrana peritoneal, tendida a modo de puente desde el pedculo heptico hasta la curvatura menor gstrica y que abarca tres zonas. La primera

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Gastrectomas por cncer: principios generales, anatoma vascular

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Anatoma general y anatoma funcional del estmago. 1. Parte horizontal; 2. parte vertical; 3. fondo del estmago; 4. antro.

Tcnicas quirrgicas

1 2 3 4

6 7 8 9

3 1 2 4
5

2 Vascularizacin arterial de la curvatura menor.

est representada por la pars vasculosa, que corresponde al pedculo heptico y al arco arterial de la curvatura menor. La segunda es una zona intermedia y avascular: la pars flaccida. La tercera es la pars condensa, que corresponde a la parte superior del epipln menor, y se extiende entre el lbulo izquierdo heptico y la porcin vertical de la curvatura menor, ocultando el lbulo de Spiegel. El epipln menor forma el lmite superior derecho de la trascavidad de los epiplones. Su abertura permite llegar al tronco celaco, del que irrigan vasos para el hgado, el estmago, el epipln mayor, el bazo y parte del pncreas. Dicho tronco nace en la cara anterior de la aorta, por encima del borde superior del pncreas, tiene una longitud de 1 a 3 cm y acaba dividindose en tres ramas: la arteria gstrica izquierda, la arteria heptica comn y la arteria esplnica.
s

1. Tronco celaco; 2. arteria heptica propia; 3. arteria heptica comn; 4. arteria gstrica derecha; 5. arteria gastroduodenal; 6. arteria heptica izquierda accesoria; 7. arteria cardioesofgica; 8. arteria gstrica izquierda; 9. arteria esplnica.

lo ms posible su vascularizacin con el fin de limitar el riesgo de fstulas operatorias. La porcin mvil del duodeno est irrigada por ramas que en su mayor parte provienen de la arteria gastroduodenal. As, la seccin duodenal se efecta en contacto con la arteria gastroduodenal, procurando conservar las ramas directas entre sta y el duodeno (fig. 3).
VASCULARIZACIN DE LA CURVATURA MAYOR

Arteria gstrica izquierda

En el 90 % de los casos, la arteria gstrica izquierda nace en el tronco celaco y, en ocasiones, directamente de la aorta, de una arteria diafragmtica inferior, de un tronco gastroesplnico o de un tronco hepatogstrico. Con forma de un cayado, transcurre a lo largo de la curvatura menor, a dos traveses de dedo por debajo del cardias. Cuando se realiza una gastrectoma, se liga esta arteria en su origen en caso de patologa cancerosa, o en el borde del estmago en caso de patologa benigna. La arteria gstrica izquierda se divide en dos ramas, una anterior y otra posterior, que descienden a lo largo de la curvatura menor (fig. 2), y terminan anastomosndose con las ramas terminales de la arteria gstrica derecha o arteria pilrica. La arteria gstrica izquierda origina varias ramas: una arteria heptica inconstante y funcional en el 30 % de los casos; y arterias cardioesofgicas anteriores y posteriores que irrigan el cardias y la porcin abdominal del esfago.
s

La curvatura mayor del estmago est bordeada por el epipln mayor y el ligamento gastroesplnico. El epipln mayor comprende las dos hojas del peritoneo visceral gstrico, y se extiende sobre el colon transverso, superndolo ampliamente hacia abajo a nivel del cuerpo y de la porcin horizontal del estmago, y constituye el ligamento gastroesplnico a nivel de la tuberosidad mayor. La hoja anterior del epipln mayor contiene una arcada vascular compuesta por los vasos gastroepiploicos derechos e izquierdos y por vasos cortos.
s

Arteria gastroepiploica derecha

Arteria gstrica derecha

La arteria gastroepiploica derecha nace de la divisin de la arteria gastroduodenal, en el borde inferior del duodeno, en las arterias pancreaticoduodenal inferior derecha y gastroepiploica derecha (fig. 3). La arteria discurre de derecha a izquierda a lo largo de la curvatura mayor del estmago, de la que dista siempre aproximadamente 1 cm. En su trayecto, origina ramas que se dirigen a las dos caras del estmago y al epipln.
s

La arteria gstrica derecha nace habitualmente en la arteria heptica propia y ms raramente en las arterias heptica comn, gastroduodenal o heptica izquierda. Alcanza el ploro originando una de sus principales ramas terminales y despus se divide en las ramas gstricas anterior y posterior. Sus porciones terminales se anastomosan con las terminaciones de la arteria gstrica izquierda en el ngulo del estmago, la unin de las partes vertical y horizontal. Las arterias gstricas derecha e izquierda constituyen el arco vascular de la curvatura menor (fig. 2).
VASCULARIZACIN DE LA UNIN PILORODUODENAL

Arteria gastroepiploica izquierda

La arteria gastroepiploica izquierda es una rama de divisin de la arteria esplnica. Alcanza la curvatura mayor del estmago en su parte media, discurre por el ligamento gastroclico y se anastomosa con las ramas terminales de la arteria gastroepiploica derecha. Las arterias gastroepiploicas derecha e izquierda constituyen el arco vascular de la curvatura mayor (fig. 4).
s

Vasos cortos

La realizacin de una gastrectoma exige casi siempre una seccin del estmago por debajo del ploro, en la primera porcin del duodeno. Por lo tanto, es importante preservar 2

Los vasos cortos estn constituidos por ramas terminales de la arteria esplnica. Pueden proceder del tronco de la arteria esplnica o de sus ramas terminales. Discurren, en grupos de dos a seis vasos, desde el hilio esplnico al estmago por el epipln gastroesplnico. Uno de ellos, ms volumi-

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Gastrectomas por cncer: principios generales, anatoma vascular

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Vascularizacin arterial de la regin piloroduodenal. 1. Arteria gastroduodenal; 2. arteria pancreaticoduodenal superior; 3. arteria pancreaticoduodenal inferior; 4. arteria gastroepiploica derecha.

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relacionados. As es posible efectuar una descripcin topogrfica de los ganglios [9]. No obstante, la descripcin actual del drenaje linftico gstrico tiene una orientacin quirrgica y sigue las recomendaciones de la Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC), editadas en 1962. Constituye una descripcin sistemtica del drenaje linftico del estmago y define grupos de invasin ganglionar de gravedad creciente en funcin de la localizacin del tumor primitivo del estmago. En este captulo se describen los 16 lugares de drenaje ganglionar gstrico, tal y como son definidos en la clasificacin de la JRSGC, y que actualmente la mayora de los equipos quirrgicos han adoptado (fig. 5) [5]. Seguidamente se describen los principios quirrgicos de los vaciamientos ganglionares, precisando en qu fase de la gastrectoma se deben resecar estos grupos ganglionares.
CLASIFICACIN DE LAS ESTACIONES GANGLIONARES GSTRICAS

3 4 5

4 Vascularizacin arterial de la curvatura mayor. 1. Arteria gastroepiploica derecha; 2. vasos cortos; 3. ventana avascular; 4. arteria esplnica; 5. arteria gastroepiploica izquierda.
noso, alcanza la cara posterior del estmago y se ramifica desde la tuberosidad mayor hasta el cardias: es la arteria gstrica posterior. Entre el ltimo vaso corto y el origen de la arteria gastroepiploica izquierda existe una ventana avascular constituida nicamente por dos hojas peritoneales. Su abertura permite entrar en la trascavidad de los epiplones a la altura de la arteria esplnica (fig. 4).
VASCULARIZACIN VENOSA

La clasificacin de las estaciones ganglionares gstricas (cuadro I) permite distinguir las estaciones locorregionales (N1 y N2) y las estaciones ganglionares consideradas como metastsicas en caso de tumor (N3 y N4). En las estaciones regionales, es posible distinguir las estaciones ganglionares de proximidad: N1, que siempre se extirpan cuando se realizan gastrectomas por cncer, y las estaciones ganglionares distales: N2. Los grupos 1, 2, 3 y 4 se consideran de proximidad (N1) para los cnceres del cardias y del cuerpo del estmago, y distales (N2) para los cnceres del antro. Del mismo modo, los grupos 3, 4, 5 y 6 son de proximidad (N1) para los tumores antrales, y distales (N2) para los tumores del cardias. Los otros grupos ganglionares distales son los grupos 7, 8, 9 y 10 (N2). Por ltimo, los ganglios a distancia situados fuera de estos lmites definen las afectaciones metastsicas cuando resultan invadidos: son los grupos 1213 (N3) y 15-16 (N4) (cuadro I) [7].

Realizacin de los vaciamientos ganglionares

La descripcin anatmica precisa de las estaciones ganglionares permite realizar vaciamientos ganglionares sistemticos, cuyo anlisis anatomopatolgico se puede reproducir. La realizacin de la ciruga gstrica para el cncer asociada a un vaciamiento ganglionar exhaustivo abarca un campo operatorio amplio. Aunque se pueden tener en cuenta varios accesos, es preferible una va media amplia, que permite una excelente exposicin. La incisin va ms all del apndice xifoides, que eventualmente puede ser resecado, y desciende ampliamente por debajo del ombligo. Se puede realizar una incisin subcostal bilateral. La colocacin de un separador que empuje los arcos costales, facilitando la exposicin del campo operatorio, permite una visin correcta de la regin diafragmtica. La intervencin siempre comienza con una exploracin de la cavidad abdominal en busca de posibles extensiones tumorales que hubieran pasado desapercibidas en la evaluacin preoperatoria: carcinomatosis peritoneal, invasin del pncreas o del colon transverso por el tumor, metstasis hepticas. Si se pone de manifiesto la existencia de estas extensiones, es intil realizar un vaciamiento ganglionar ampliado. Se puede completar con un lavado de la cavidad abdominal con suero fisiolgico, seguido por un examen anatomopatolgico del lquido recogido para buscar la presencia de clulas neoplsicas libres. La estrategia de la diseccin linftica se basa en la anatoma de los vasos abdominales supramesentricos, que forman las referencias anatmicas que van a guiar al cirujano. La inyeccin de un colorante (tinta china), propugnada por Maruyama et al [4], puede mejorar la identificacin de las 3

El sistema venoso es paralelo a la red arterial, con una vena por arteria. La red venosa gstrica derecha se dirige directamente a la vena porta. La red venosa gastroepiploica derecha alcanza la vena clica superior derecha para formar el tronco venoso gastroclico (o tronco de Henle) y alcanzar la vena mesentrica superior antes de desembocar en la vena porta. La red venosa gstrica izquierda llega a la vena esplnica despus de su paso por el ligamento gastroesplnico, donde corre paralela a la red arterial.

Anatoma linftica
El conocimiento del sistema linftico se remonta a varios siglos. Rouvire realiz su descripcin detallada a partir de 1932. Los ganglios son satlites de las arterias, y un mismo rgano puede drenar en varias cadenas ganglionares a la vez. Los ganglios se designan con el nombre del rgano del que dependen, o bien con el nombre de la arteria con la que estn

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Tcnicas quirrgicas

2 4a 1 7 12p 12a 8 12b 5 4sa 9 3

6 4sb 4d

11 12 8 9 14

10

16

13 15

5 Drenaje linftico del estmago.

Cuadro I.
Localizacin del tumor primitivo Grupo CMA N1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 A, AM 3 4 5 6 MA, M 3 4 5 6 1 C, CM, MC 1 2 3 4

estaciones ganglionares. El colorante se debe inyectar cerca de la lesin primitiva. Las estaciones ganglionares implicadas en el drenaje del tumor se van a opacificar rpidamente, delimitando las principales zonas que deben ser disecadas (fig. 6). Es preciso hacer una observacin en cuanto a la eleccin de una tcnica de exresis en monobloque o de exresis selectiva por grupos ganglionares. La tcnica en monobloque es ms rpida, ya que precisa menos ligaduras o grapas, pero el anatomopatlogo tendr problemas para identificar de forma precisa los diferentes grupos ganglionares. Por ello, exige que el cirujano realice una diseccin postoperatoria de la pieza para aislar y numerar los grupos ganglionares, lo que permitir realizar posteriormente una evaluacin precisa de la extensin. La reseccin en monobloque presenta adems la ventaja de respetar los criterios de la ciruga oncolgica, limitando los riesgos de siembras tumorales relacionadas con la exresis grupo por grupo. No obstante, esta tcnica es ms difcil de realizar en los pacientes obesos. La mayora de las veces, los ganglios N1 se extraen con la pieza operatoria y los ganglios N2 y los ganglios ms alejados se disecan por separado. Para poder llevar a cabo la ablacin de un nmero importante de ganglios, que a veces tienen un tamao milimtrico, es necesario realizar la reseccin de las hojas peritoneales y de la grasa que rodea a los pedculos vasculares. Esta grasa, presente en cantidad variable segn los pacientes, puede hacer que la diseccin sea hemorrgica, larga y laboriosa. La hemostasia y la linfostasia deben ser una preocupacin constante a lo largo de la intervencin. La prctica de ligaduras sobre pinzas es con frecuencia complicada y, teniendo en cuenta su nmero, es preferible utilizar clips, sean o no reabsorbibles. La descripcin de los vaciamientos ganglionares puede seguir varias formas: describir sucesivamente los vaciamientos por grupos ganglionares, perigstricos (N1), regionales de segundo orden (N2) y despus metastsicos distales (N3 y N4); describir los vaciamientos por territorios de drenaje, distinguiendo los principales ejes arteriales: gstrico, esplnico, heptico, pancretico y celaco; describir cada grupo ganglionar y su vaciamiento especfico siguiendo nmero a nmero la nomenclatura japonesa. Los autores han optado por este enfoque, sabiendo que la exresis global o en monobloque se describe en las tcnicas de gastrectoma en el cncer. La identificacin de los grupos ganglionares segn la clasificacin japonesa permite una descripcin sistemtica, reproducible y comparable de los vaciamientos, incluso aunque sea fcil realizar linfadenectomas por exceso o por defecto [2].
PRIMERAS ESTACIONES GANGLIONARES PERIGSTRICAS

N2

7 8 9 1

2 7 8 9 10 11

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

N3

12 13 14

2 10 11 12 13 14 15 16

12 13 14

N4

15 16

15 16

15 16

C: tumor del tercio superior; M: tumor del tercio medio; A: tumor del tercio inferior; grupos N1 y N2: ganglios regionales; grupos N3 y N4: metstasis.

El vaciamiento ganglionar se efecta abordando sucesivamente las zonas ganglionares de proximidad (N1 y N2) y despus los estratos ganglionares secundarios (N3 y N4) [5, 6]. Grupo 1: las estaciones ganglionares paracardiales derechas lindan con la unin gastroesofgica. Se extienden a lo largo de la rama cardioesofgica de la arteria gstrica izquierda. Estn considerados como estaciones de proximidad para los tumores de la parte alta o media del estmago y como estaciones distales de los tumores del antro. Se disecan y se resecan durante la ablacin de la pars condensa en contacto con el cardias y la porcin abdominal del esfago. La incisin del epipln menor comienza lo ms arriba posible, a lo largo del borde inferior del hgado. Se realiza la incisin del peritoneo a la altura del esfago. Todas las ramas de la arteria gstrica izquierda se ligan en contacto con el estmago, lo que permite la exresis del epipln menor (fig. 7). La invasin de este grupo ganglionar exige la realizacin de una gastrectoma total.

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6 Inyeccin de colorante para opacificar la red ganglionar prxima al tumor.

Diseccin de los grupos ganglionares 3 y 5 a lo largo de la curvatura menor del estmago.

7 Diseccin del grupo ganglionar 1.

Grupos 3 y 5: son las estaciones ganglionares de la curvatura menor y del ploro. La diseccin de las estaciones ganglionares se sigue hacia abajo, extrayendo todo el tejido celulograso en contacto con el estmago. Dicha diseccin permite extraer el paquete ganglionar del grupo 3, representado por los ganglios localizados cerca de la curvatura menor, a lo largo de la rama inferior de la arteria gstrica izquierda, hasta la arteria gstrica derecha (o arteria pilrica). Estas estaciones ganglionares se extraen durante la ablacin del epipln menor, y suelen formar parte de las gastrectomas distales, subtotales o totales. El grupo 5 est constituido por ganglios satlites de la arteria gstrica derecha en la parte superior del ploro, ms adelante del paquete ganglionar del grupo 3. La diseccin de la arteria heptica propia derecha se debe hacer de arriba abajo, lo que permite identificar y ligar en su origen la arteria, gstrica derecha. Entonces se puede resecar el paquete ganglionar situado en el origen de esta arteria, durante la seccin duodenal por debajo del ploro (fig. 8). Grupo 4: son los ganglios de la curvatura mayor gstrica. Son satlites de las arterias gastroepiploicas y se extraen cuando se realiza la omentectoma. Segn la clasificacin de la JRSGC, estos ganglios se dividen en ganglios izquierdos (4s) y ganglios derechos (4d) en relacin con el flujo sanguneo. Adems, los ganglios izquierdos se dividen en ganglios proximales (4sa) y distales (4sb). El grupo 4a est situado a nivel de los vasos cortos y el grupo 4sb a lo largo de la arteria gastroepiploica izquierda. Por ltimo, el grupo 4d es satlite de la arteria gastroepiploica derecha, ms all de la primera colateral que se dirige al estmago. La diseccin del grupo ganglionar 4sa implica una esplenectoma. La exresis de los grupos 4sb y 4d se realiza durante la ablacin de la hoja anterior del mesocolon. La liberacin de la hoja perito-

neal a nivel del ngulo esplnico, que incluye la cpsula de la cola del pncreas, permite un acceso fcil al hilio esplnico. El origen de la arteria gastroepiploica izquierda se encuentra en la extremidad caudal de la cola del pncreas. Su seccin permite la exresis de las estaciones ganglionares de los grupos 4sb y 4d en monobloque con el estmago (fig. 9). Grupo 6: son los ganglios perigstricos situados en la parte inferior del ploro. Son satlites de la arteria gastroepiploica derecha, desde su origen hasta la primera colateral que se dirige a la curvatura mayor del estmago. Como referencia, la diseccin utiliza la vena clica superior derecha, que lleva al tronco gastroclico (tronco de Henle), lo que permite localizar con gran precisin y ligar en su origen la vena gastroepiploica derecha. A veces, es necesario ligar al mismo tiempo la vena pancreaticoduodenal. Se prosigue la diseccin de la cpsula pancretica por encima del pncreas, siguiendo la arteria heptica propia y despus la arteria gastroduodenal, que se puede seguir hasta el origen de la arteria gastroepiploica derecha. Entonces se liga sta en su origen y se resecan, en el mismo tiempo, los ganglios satlites (fig. 10). Las primeras estaciones ganglionares perigstricas, representadas por los grupos 1 a 6 de la clasificacin japonesa (N1), forman parte de las reglas clsicas occidentales de la exresis de un cncer gstrico. Hay que aadir el vaciamiento del pedculo heptico (grupos 8 y 12) y esplnico (grupo 10) para realizar la gastrectoma total ampliada. La exresis de las estaciones ganglionares del grupo N2, que lleva a cabo un vaciamiento amplio del espacio perigstrico, va ms all de estos principios.
SEGUNDAS ESTACIONES GANGLIONARES PERIGSTRICAS REGIONALES

Son los grupos ganglionares satlites del tronco celaco y de sus ramas de distribucin. Grupos 7, 8 y 9: el grupo 7 est representado por los ganglios situados en contacto con la arteria gstrica izquierda, situados entre su origen en el tronco celaco y la parte terminal de su cayado en contacto con el estmago, en la zona de su divisin en ramas terminales: la cardiotuberositaria y la inferior. El grupo ganglionar 8 se extiende a lo largo de la arteria heptica comn desde su origen hasta la arteria heptica propia, a nivel del origen de la arteria gastroduodenal. El grupo 9 est constituido por estaciones ganglionares que rodean al tronco celaco, incluyendo el origen de las arterias hepticas y esplnicas. La diseccin comienza en la parte izquierda del ligamento hepatoduodenal y en el borde superior del pncreas, desde el tronco celaco al lugar de salida de la arteria gstrica derecha. Se debe resecar hasta la arteria gstrica izquierda todo el tejido celular y conjuntivo situado 5

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Tcnicas quirrgicas

4a

7 4sa 8 9

4sb 4d

9 Omentectoma y exresis de las estaciones ganglionares del grupo 4. 11 La movilizacin del estmago permite acceder al origen del tronco celaco para realizar la exresis de los grupos ganglionares 7, 8 y 9.

10 Exresis de los ganglios del grupo 6 (el estmago y el epipln han sido rechazados hacia arriba).

10 11

alrededor del tronco celaco y de los pilares del diafragma. Al estar libre el pedculo, se puede controlar fcilmente y ligar la arteria gstrica izquierda. Esta diseccin puede ser laboriosa, sobre todo en los pacientes obesos, y puede ser la causa de hemorragias peroperatorias y de una linforrea postoperatoria (fig. 11). Grupo 2: este grupo ganglionar est situado en la parte izquierda del cardias, y en l se incluyen los ganglios que rodean las ramas cardioesofgicas de la arteria diafragmtica inferior. Se debe disecar nicamente en las gastrectomas totales, y no en caso de reseccin gstrica distal. En la gastrectoma total, la incisin del pliegue peritoneal preesofgico se contina hacia atrs hasta el retroperitoneo, resecndose todos los ganglios junto con el estmago. Grupos 10 y 11: el grupo 10 est representado por los ganglios del hilio esplnico situados ms all de la cola del pncreas. En el polo inferior de esta zona de diseccin, la primera colateral de la arteria gastroepiploica izquierda seala el lmite entre las estaciones del grupo 10 y las del grupo 4sb. La exresis del grupo 10 se efecta realizando una esplenectoma, no siendo posible la diseccin de los ganglios en el hilio con preservacin del bazo. El grupo 11 se corresponde con las adenopatas satlites de la arteria esplnica, desde el tronco celaco a la parte terminal de la cola del pncreas (fig. 12). Para muchos autores, su exresis implica la realizacin de una pancreatectoma caudal, incluso aunque se haya demostrado la posibilidad de vaciamiento con esplenectoma y con6

12

Exresis de las adenopatas satlites de la arteria y del hilio esplnicos (grupos 10 y 11) mediante esplenopancreatectoma distal.

servacin pancretica [6]. La arteria esplnica frecuentemente forma un bucle por detrs del pncreas, y con su diseccin se corre el riesgo de lesionarlo. Si la arteria presenta un trayecto fcilmente identificable en la parte superior del pncreas, se puede considerar una diseccin minuciosa de sus colaterales desde el tronco celaco hasta la parte terminal del pncreas (fig. 13). Esta diseccin permite realizar una esplenectoma conservando la cola del pncreas. Cuando se hace una gastrectoma parcial manteniendo la parte alta de la tuberosidad mayor, est contraindicada la exresis de los ganglios de los grupos 10 y 11. Estos grupos ganglionares se consideran como metstasis y su exresis no implica ningn beneficio. Adems, debido a esta exresis, el estmago queda vascularizado nicamente por las ramas terminales de la arteria esplnica: los vasos cortos. Por lo tanto, su seccin puede comprometer la viabilidad de la porcin restante del estmago.
ESTACIONES GANGLIONARES A DISTANCIA DEL ESTMAGO

La JRSGC considera estas estaciones como metstasis.

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3 1 2

13 Vaciamiento ganglionar que incluye los grupos 11 y 12 y preserva la cola del pncreas (segn Maruyama).
Grupo 12: son los ganglios del ligamento hepatoduodenal. Este grupo ganglionar puede dividirse en tres subgrupos: los ganglios situados en la parte superior izquierda del pedculo y de la arteria heptica propia (grupo 12a), los ganglios situados en la parte derecha de la arteria y en la parte inferior del coldoco (grupo 12b) y por ltimo los ganglios situados por detrs de la vena porta (grupo 12p). Su diseccin implica una esqueletizacin del pedculo heptico, as como una colecistectoma para completar la liberacin de los tejidos celulares a lo largo de las ramas arteriales hepticas derechas e izquierdas. La diseccin comienza en el hilio heptico, prolongando la incisin que ha permitido la exresis del epipln menor ms all del ligamento hepatoduodenal. Se sigue con esta incisin hasta el borde derecho del ligamento. Entonces se puede realizar la diseccin del tejido celulograso disecando los grupos 12b, y despus el 12p por detrs de la vena porta. La zona de diseccin alcanza la regin retropancretica y el grupo ganglionar 13 (fig. 14). Grupo 13: son los ganglios situados en la cara posterior de la cabeza del pncreas, a nivel de las arterias pancreaticoduodenales posteriores, superiores e inferiores. La vena porta seala el lmite lateral izquierdo de esta diseccin. Resultan accesibles si se realiza una movilizacin del bloque duodenopancretico mediante una maniobra de Kocher. Se visualiza la cara posterior de la cabeza del pncreas. La diseccin permite realizar la ablacin del tejido celular y del tejido fibroso. Esta diseccin se debe realizar prudentemente, ya que una lesin del pncreas causara una fstula pancretica de difcil tratamiento (fig. 15). Grupos 14 y 15: el grupo ganglionar 14 est situado en la raz del mesenterio, a lo largo de la arteria mesentrica superior. Lateralmente, la zona de diseccin est limitada por la bifurcacin del tronco gastroclico, hacia abajo por las ramas de las venas yeyunales y hacia arriba por el origen de la arteria mesentrica superior. El grupo 15 corresponde a las adenopatas situadas a lo largo de la arteria clica media. La diseccin sigue la vena clica media hasta la vena mesentrica, la cual se diseca hasta el tronco gastroclico para poder resecar las tres ramas venosas en su terminacin: la vena gastroepiploica, la vena clica derecha y la vena pancreaticoduodenal inferior. La reseccin del grupo 15 implica una colectoma transversa asociada y est indicada en los tumores T4 con invasin (fig. 16). Grupo 16: esta estacin ganglionar es satlite de la aorta y de la vena cava inferior. Los bordes derecho e izquierdo estn representados por los hilios renales correspondientes.

14 A. Vaciamiento del ligamento hepatoduodenal (grupo 12). B.1: Ganglios

del grupo 12a; 2: ganglios del grupo 12b; 3: ganglios del grupo 12 p.

15 Exresis de los ganglios retroduodenales (grupo 13).

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Invadidos por el tumor, estos ganglios son considerados siempre como metstasis distantes. La diseccin de esta regin generalmente se limita al espacio situado entre la arteria mesentrica inferior y el hiato. Las referencias son entonces, a la izquierda, la vena espermtica u ovrica y, a la derecha, el borde derecho de la vena cava. La diseccin comienza con la ablacin del tejido celular por delante de la aorta, de la vena renal izquierda a la vena cava. Desde el borde derecho de la aorta, la exresis de todo el tejido celular se prosigue hacia la izquierda hasta la vena suprarrenal. La reseccin del tejido localizado por encima de la vena renal izquierda se realiza al final de la intervencin, despus de la reseccin del bloque esplenopancretico que permite una abertura ms amplia sobre esta regin (fig. 17).
NMERO DE GANGLIOS

La calidad, tanto del vaciamiento como del trabajo del anatomopatlogo, puede medirse por el nmero de ganglios que se pueden retirar mediante los vaciamientos. El nmero medio de ganglios que pueden retirarse en un procedimiento de tipo D2 puede variar de 8 a ms de 110 [3], situndose la media entre 30 y 50 [3, 10]. El recuento preciso del nmero de ganglios en la pieza operatoria, que depende de la intervencin quirrgica y tambin del anatomopatlogo, representa un factor pronstico de la evolucin del cncer de estmago. Por estas razones, la ltima edicin de la clasificacin TNM (tumor-nodes-metastases) tiene en cuenta el nmero de gan7

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Tcnicas quirrgicas

(arterias gstricas derecha e izquierda, arterias gastroepiploicas derecha e izquierda, vasos cortos) y la exresis del tejido celulograso circundante, corresponde a este vaciamiento ganglionar.
VACIAMIENTO GANGLIONAR D2

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El vaciamiento ganglionar de tipo D2, independiente del tipo de gastrectoma realizada (total o parcial), abarca el epipln mayor y el menor, as como todas las estaciones ganglionares del grupo N2, definidas en funcin de la localizacin del tumor (cuadro I).
VACIAMIENTO GANGLIONAR D3

15

16 Diseccin de los grupos ganglionares 14 y 15 situados en contacto con

la arteria mesentrica superior y la arteria clica media.

El vaciamiento ganglionar D3 completa el vaciamiento D2 mediante la exresis de todas las estaciones ganglionares situadas a distancia del estmago. Actualmente la mayora de los equipos han abandonado este tipo de vaciamiento, ya que se ha demostrado que la invasin de los ganglios de tercer orden debe considerarse como metstasis. Por otra parte, la realizacin de una gastrectoma de tipo D3 se asocia a una gran morbilidad, sin ningn beneficio para el paciente [1]. No obstante, es interesante conocer los principios de estos vaciamientos, que eventualmente permiten la realizacin de biopsisas ganglionares, tiles para clasificar con precisin un tumor.
VACIAMIENTO GANGLIONAR D4

17 Vaciamiento extensivo aortocavo y renal izquierdo (grupo 16) tras realizar una esplenopancreatectoma para exponer la regin de diseccin.
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El vaciamiento D4 completa el vaciamiento D3 mediante la exresis de las estaciones ganglionares de la aorta, la cava, el hilio renal izquierdo y la arteria clica media.

Objetivos y beneficios de los vaciamientos ganglionares

La prctica de los vaciamientos ganglionares ha evolucionado considerablemente en estos 20 ltimos aos. El objetivo de los vaciamientos es doble. En primer lugar, debe acrecentar el carcter oncolgico de la exresis tumoral y aumentar la supervivencia de los pacientes. En segundo lugar, debe permitir clasificar de forma ms precisa la patologa cancerosa, de forma que se puedan comparar los grupos de pacientes y evaluar con precisin los nuevos tratamientos. Despus de las publicaciones de las series japonesas que muestran un beneficio importante para los pacientes en lo que se refiere a la supervivencia, varios equipos occidentales han practicado vaciamientos ganglionares ampliados, demostrando resultados comparables a los de los equipos japoneses [8, 10]. No obstante, algunos estudios son criticables en lo que respecta a su metodologa (carcter retrospectivo de la recogida de datos) [8] . Bajo control de un cirujano japons experimentado (Sasako), el Dutch Gastric Cancer Group ha realizado un estudio prospectivo, que concilia los principios de la ciruga y de los vaciamientos ganglionares de la JRSGC y la prctica europea, demostrando, de forma significativa, un incremento de la morbimortalidad relacionado con los vaciamientos ganglionares ampliados [2]. Las complicaciones son significativamente ms frecuentes en las resecciones de tipo D2 que en las de tipo D1 (43 % frente al 25 %, p < 0,001), la mortalidad es superior (10 % frente al 4 %, p = 0,004) y el tiempo de hospitalizacin es mayor (16 das frente a 14 das, p < 0,001), mientras que la supervivencia era comparable. Por estas razones, el inters de una gastrectoma con vaciamiento ganglionar D2 ha sido cuestionada por muchos autores y no se puede proponer como procedimiento estndar en el tratamiento de los cnceres de estmago.

glios de la pieza operatoria en la evaluacin metastsica del cncer de estmago. El tumor se puede clasificar como pN0 si no existen ganglios invadidos; pN1 si hay de 1 a 6 ganglios regionales invadidos; pN2 si hay de 7 a 15 ganglios afectados y pN3 si son ms de 15 [12].

Clasificacin de los vaciamientos ganglionares

Segn la extensin de la exresis ganglionar, se describen cuatro tipos de vaciamientos ganglionares.
VACIAMIENTO GANGLIONAR D1

El vaciamiento ganglionar D1 forma parte de las reglas clsicas occidentales de la exresis de un cncer de estmago, y consiste en la ablacin de las primeras estaciones ganglionares perigstricas, los grupos 1 a 6. De este modo, la realizacin de una omentectoma total, hecha en monobloque con la gastrectoma por diseccin coloepiploica, completada mediante la ligadura en el origen de los pedculos arteriales 8

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Conclusin
El conocimiento perfecto de la vascularizacin y del drenaje linftico del estmago ha permitido precisar las posibilidades y las indicaciones de los tratamientos de los cnceres gstricos. Las series japonesas han demostrado que la invasin ganglionar de los cnceres gstricos era, ante todo, una invasin por proximi-

dad, lo que justifica un vaciamiento ganglionar de proximidad (N1). Por el contrario, las indicaciones de los vaciamientos ganglionares ampliados no deben constituir la norma en todos los tipos de tumores. Los vaciamientos ganglionares permiten realizar un anlisis preciso de la extensin ganglionar de la enfermedad y hacer un pronstico en cuanto a la supervivencia. Hasta la fecha no se ha demostrado que los vaciamientos ganglionares ampliados aporten beneficios a los pacientes [2].

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Mutter D et Marescaux J. Gastrectomies pour cancer: principes gnraux, anatomie vasculaire, anatomie lymphatique, curages. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-330-A, 2001, 8 p.

Bibliografa