ANLISIS COMPARATIVO DE LA EFECTIVIDAD DEL USO DEL ESTILETE PTICO SHIKANI EN PACIENTES SIN VA AREA DIFCIL

ANGLICA MARIA VARGAS NIO

Anteproyecto

UNIVERSIDAD METROPOLITANA POSGRADO DE ANESTESIOLOGA Y REANIMACIN BARRANQUILLA 2011

TITULO

ANLISIS COMPARATIVO DE LA EFECTIVIDAD DEL USO DEL ESTILETE PTICO SHIKANI EN PACIENTES SIN VA AREA DIFCIL

CONTENIDO

TITULO.............................................................................................................................. 2 1. PROBLEMA DE INVESTIGACIN ............................................................................... 4 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................................... 4 1.2 FORMULACIN DEL PROBLEMA ............................................................................. 6 2. JUSTIFICACIN............................................................................................................ 7 3. OBJETIVOS ................................................................................................................. 8 3.1 OBJETIVO GENERAL ................................................................................................ 8 3.2. OBJETIVOS ESPECFICOS ...................................................................................... 8 3. MARCO DE REFERENCIA............................................................................................ 9 3.1 ANTECEDENTES HISTRICOS DEL ESTILETE LUMINOSO................................... 9 3.2 CONCEPTUALIZACIN DE ESTILETES PTICOS ................................................ 10 3.3. ESTILETES PTICOS BONFILS Y SHIKANI .......................................................... 12 4. DELIMITACIN .......................................................................................................... 17 5. METODOLOGA ........................................................................................................ 18 5.1. TIPO DE ESTUDIO.................................................................................................. 18 5.2. POBLACIN ........................................................................................................... 18 5.3 REA DE ESTUDIO ................................................................................................ 18 5.4 FUENTES DE INFORMACIN ................................................................................ 18 5.5. CRITERIOS DE INCLUSIN ................................................................................... 19 5.6 CRITERIOS DE EXCLUSIN .................................................................................. 19 5.7 RECOLECCIN, TABULACIN Y ANLISIS DE LA INFORMACIN...................... 19 6. CRONOGRAMA ......................................................................................................... 20 3

1. PROBLEMA DE INVESTIGACIN

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La responsabilidad principal del anestesilogo hacia el paciente consiste en proporcionarle una ventilacin adecuada manteniendo una va area funcional intacta. Esto si se tiene en cuenta que durante la anestesia quedan abolidos o inhibidos los mecanismos de compensacin respiratoria del paciente debiendo el anestesilogo mantener permeable las vas respiratorias y la ventilacin espontnea o efectuar ventilacin controlada a travs de mascarillas, tubos endotraqueales, sistemas anestsicos y respiradores Para el caso de la intubacin, esta es una tcnica que consiste en introducir un tubo a travs de la nariz o la boca del paciente hasta llegar a la trquea, con el fin de mantener la va area abierta y poder asistirle en el proceso de ventilacin. Este mtodo se utiliza en pacientes con insuficiencia respiratoria de diversa etiologa, en obstruccin de la va area o depresin respiratoria, En lo que respecta a la intubacin endotraqueal, siendo un mtodo habitual de intubacin en el quirfano, debe tener en cuenta unas indicaciones especficas, como son la proteccin de la va area, el mantenimiento de la va area permeable, la higiene pulmonar, una adecuada aplicacin de ventilacin con presin positiva y el mantenimiento de una adecuada oxigenacin1. Pero de otra parte es importante destacar que problemas anatmicos pueden interferir en el mantenimiento de una va area permeable e imposibilitar la intubacin orotraqueal2. Por lo tanto en estas situaciones, la alternativa de intubacin nasotraqueal suele tener xito3 Teniendo en cuenta los anteriores aspectos es importante destacar que existen diversos mtodos o tcnicas de intubacin cuyo objetivo es mantener permeable la va area y garantizar la ventilacin y oxigenacin. La cual en caso de ser necesaria se debe practicar lo ms pronto posible, y para ello se coloca un tubo en la trquea a travs de la boca (orotraqueal), o de la nariz (nasotraqueal), por
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Banister F, MacBeth RG. Direct laryngoscopy and tracheal intubation. Lancet 1984; 2: 651-4. Benumof J. Management of the difficult adult airway with special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1999; 75: 1087. 3 Stone D, Gal T. Control de la via aerea en libro Anestesia. 2003

medio de una pala. La intubacin endotraqueal previene la distensin gstrica y la aspiracin pulmonar, facilita la eliminacin de secreciones de la va area y la administracin de frmacos empleados en la reanimacin cardiopulmonar (adrenalina)1-3. Dentro de estos mtodos de intubacin existe el mtodo SHIKANI, el cual es un estilete ptico, el cual presenta algunos detalles de diferencia con los dems EO que existen en el mercado. (Lien et al; 2003) puntualizaron dichos aspectos: dimetro y longitud, tipo de fibra, resolucin de la imagen, ngulo visual y distancia focal, presencia o no de canal de trabajo, ocular, fuente de luz y flexibilidad y radio de curvatura4. En cuanto al dimetro y la longitud, equipos como el Bonfils y el Shikani tienen modelos peditricos con dimetros inferiores a 3.5 mm, mientras que en los modelos adultos el dimetro es de 5 mm o superior. Las longitudes tambin varan, pues mientras el Shikani tiene 27 cm, el Bonfils tiene 40 cm y el Levitan tiene alrededor de 28. El dimetro influir en el tamao del TET que pueda ser utilizado, mientras que una mayor longitud (por encima de 30 cm) pudiera influir en la maniobrabilidad5. Entre los equipos que utilizan la fibra ptica montada en un bastidor rgido, se destacan los estiletes pticos (EO) [Bonfils, Shikani Optical Stylet, Video Optical Intubation Stylet, etc]. (Mihai et al.; 2008) clasifican los dispositivos para intubacin no convencionales en laringoscopios de hoja, bujas pticas y conductos 6. Estos ltimos han obtenido gran desarrollo en los ltimos aos, entre otras razones por su facilidad de manejo y mayor resistencia al dao, pues la fibra ptica est protegida dentro de un bastidor que puede ser rgido, semi-maleable o un hibrido con una parte rgida y otra flexible. Adems, Por ltimo, los equipos pueden ser rgidos (Bonfils 40), maleables (Shikani Optical Stylet) o hbridos (Stylet Scope o SensaScope) con mayor o menor flexibilidad en su extremo distal. Al mismo tiempo, adicional a los (EO) mencionados en prrafos anteriores existen diversos tipos de estiletes pticos los cuales presentan ventajas y desventajas en el momento de su utilizacin, pero hay que destacar, que en la actualidad el estilete luminoso hace parte del contenido disponible recomendado por la Asociacin Americana de Anestesiologa, como mtodo habitual de intubacin en el quirfano en anestesia general, por lo tanto el estilete luminoso, se ha
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Liem EB, Bjoraker DG, Gravenstein D. New options for airway management: intubating fiber optic stylets. BJA, 2003, 91(3):408-418 5 Kitamura T, Yamada Y. An efficient technique for tracheal intubation using the StyletScope alone. Anesthesiology 2000; 92: 121011 6 Mihai R, Blair E, Kay H, Cook TM. A quantitative review and meta-analysis of performance of nonstandard laryngoscopes and rigid fibreoptic intubation aids. Anaesthesia, 2008, 63, 745760

convertido en un dispositivo efectivo y seguro. Pero se considera importante para el caso de este estudio realizar un anlisis de la funcionalidad y eficiencia que presenta el estilete ptico de Shikani como mtodo para la gestin de la va area frente a estiletes pticos de similares caractersticas, en una poblacin de pacientes que no necesariamente presenten va area difcil.

1.2 FORMULACIN DEL PROBLEMA

Teniendo en cuenta el problema planteado surge la siguiente pregunta de investigacin. Qu ventajas presenta la utilizacin del estilete ptico de Shikani en la intubacin de pacientes que no necesariamente sean de va area difcil?.

2. JUSTIFICACIN

Teniendo en cuenta que el manejo de la va area es de primordial importancia para lograr una adecuada oxigenacin y ventilacin del paciente, principalmente en la sala de emergencias y en las unidades de cuidados intensivos, la cual debe formar parte del conocimiento mdico que debe ser dominado por todo especialista; y como en cualquier procedimiento, la intubacin se asocia con ciertos riesgos que se deben considerar en todo momento. Por lo tanto, El manejo adecuado de la va area requiere adems de habilidades en tcnicas de intubacin; el conocimiento de la anatoma y de la fisiologa orotraqueal, el reconocer las consecuencias y complicaciones de dicho procedimiento; y el considerar las diversas condiciones patolgicas que pueden comprometer al rbol traqueobronquial7. Como tambin tener un conocimiento adecuado de las caractersticas, ventajas y desventajas que representa la utilizacin para este caso del estilete ptico. Es por lo anterior que el investigar acerca de las ventajas y desventajas que presenta la utilizacin del estilete ptico (EO) Shikani frente a otros con similares caractersticas, sirve como contribucin para incrementar el conocimiento de instrumentos alternos para intubacin y lograr un manejo ms eficiente de estos, que para el caso es el (EO) de Shikani, lo cual hace este estudio justificable.

OVASSAPIAN A, Fiberoptic Endoscopic and the Difficult Airway. 2aed, Lippincott-Raven Publishers, New York, 2001; pag 279.

3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL Realizar un estudio orientado establecer las ventajas y desventajas que representa la utilizacin del estilete ptico de Shikani en pacientes de ciruga general que han sido intervenidos en la Clinica Carlos Ardila Lule de Bucaramanga que no presenten va area difcil.

3.2. OBJETIVOS ESPECFICOS Efectuar un estudio de las alternativas en el Manejo de la Va Area con estiletes pticos Establecer previamente a la utilizacin del (EO), parmetros como, Mallampati, distancia Tiromentoniana, dimetro del cuello, ndice masa corporal, Corkman Lehan Realizar una evaluacin de la utilizacin del estilete ptico de Shikani en la poblacin de pacientes en la Clinica Carlos Ardila Lule de la ciudad de Bucaramanga en pacientes que oscilan entre 20 y 70 aos, sexo masculino y femenino, en cirugas electivas de ortopedia, ginecologa, otorrinolaringologa en un periodo de tres meses. Analizar los resultados obtenidos con el fin de establecer las ventajas y desventajas que presenta la utilizacin del estilete ptico de shikani y compararlo con estiletes pticos como el Bonfils que realiza las mismas funciones. Formular conclusiones y recomendaciones del estudio realizado.

3. MARCO DE REFERENCIA

3.1 ANTECEDENTES HISTRICOS DEL ESTILETE LUMINOSO

El primer informe del uso de un estilete luminoso para facilitar la intubacin orotraqueal fue en 1957 cuando Robert McIntosh describi haber introducido un tubo traqueal de 18 pulgada iluminado, que fue diseado para sostener y darle forma al tubo e iluminarlo bien complementando la luz del laringoscopio. 8 Berman describi un dispositivo similar en 1959 y tambin arrojo resultados exitosos cuando la inconstante luz del laringoscopio se ha ido el momento ms inoportuno. En el mismo ao Yamamura describi un dispositivo con el bombillo lateralizado que fue insertado dentro del tubo endotraqueal antes de la intubacin nasal en un paciente despierto. La posicin del tubo fue determinada por la tras iluminacin medial de la garganta y cuello9. En 1977 Foster usando una trasiliminacion fibro ptica que ayudara a facilitar la intubacin orotraqueal en eun paciente joven con trismus. En los prximos aos utilizaron una luz quirrgica flexible con la misma finalidad (Flexi-lum, Concept Corporation, Clearwater, FL), pero primero pasando una gua dentro de la trquea seguido por el paso del tubo traqueal encima de la gua. Posteriormente Rayburn comento que el Flexi-lum, puede ser colocado dentro del tubo traqueal y de esta manera acortando el tiempo de intubacin y exigi que la tcnica se apodara lightwand intubation10. El Flexi-lum fue diseado inicialmente para iluminaciones intra-articulares en ciruga ortopdica y su uso como dispositivo de intubacin orotraqueal finalizo cuando el bulto distal tuvo que ser retirado del lbulo inferior del bronquio derecho. El Tube-Stat (Xomed, Jacksonville, FL) desarrollado de el Flexi-lum a medidos de 1980 e inclua un recubrimiento en el bombillo distal para de esta manera prevenir los detalles padecidos por el Flexi-lum que era la prdida del bombillo distal. Actualmente los estiletes luminosos son ampliamente diseados en fibra ptica y con fuente de luz incorporada o a travs de dispositivos externos, as mismo algunos estiletes vienen diseados para ser ajustados a tubos traqueales de tamaos pequeos. El estilete luminoso peditrico fue diseado por Krucylak

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Macintosh R, Richards H. Illuminated introducer for endotracheal tubes. Anesthesia 1957; 12: 223 5. Yamamura H, Yamamoto T, Kamiyama M. Current coment. Anesthesiology 1959;20:221 10 Rayburn RL. Light wand intubation. Anaesthesia 1979; 34: 677 8.

and Schreiner despus de alterar el bombillo distal de un estilete luminoso para adulto y permitir el paso de un tubo traqueal 3.5mm de dimetro.11 El Trachlight (Laerdal, Armonk, NY), tambin con una fuente de luz interna, tiene un estilete retrctil que permite una forma rgida, pero subsecuentemente flexible una vez que se retira el estilete. Esta mejora en los modelos recientes en que debido a la rigidez de la porcin de la vara del dispositivo el tubo endotraqueal fue frecuentemente desalojado en la apertura de la glotis, mientras retiramos la luz del dispositivo12. El Trachlight posee un dispositivo que permite la seguridad del tubo durante la intubacin y es aprovisionado con tres estiletes que permiten la acomodacin de tubos endotraqueales de tamaos 2.5mm 10mm. En la actualidad nuevos dispositivos han sido desarrollados que usan tras iluminacin transmisin de sonido, en combinacin con otras guas de intubacin.13

3.2 CONCEPTUALIZACIN DE ESTILETES PTICOS El trmino estilete ptico (EO) fue propuesto por Katz y Berci en 197914. Los EO derivan de los estiletes luminosos, como dispositivos que permitiran deslizar el tubo endotraqueal dentro de la trquea, una vez alineados con la apertura gltica. Como todos los equipos en medicina, se han diseado en gran nmero, contando con mayor o menor fortuna comercial, sin que ello signifique un juicio de valor. La Tabla 1 contiene un listado ms o menos completo de los estiletes pticos diseados alguna vez, remarcando si an se producen comercialmente. En cuanto su diseo los estiletes pticos (EO): Aun cuando los EO intentan diferenciarse unos de otros en algunos detalles para de alguna manera tener personalidad propia, todas las variantes son sobre aspectos espec ficos de su diseo. (Lien et al 2003): puntualizaron dichos aspectos: dimetro y longitud, tipo de fibra, resolucin de la imagen, ngulo visual y distancia focal, presencia o no de canal de trabajo, ocular, fuente de luz y flexibilidad y radio de curvatura 15.

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Krucylak CP, Schreiner MS Orotracheal intubation of an infant with hemifacial microsomia using a modified lighted stylet. Anesthesiology 1992; 77: 826 7. 12 Hung OR, Stewart RD. Light wand intubation. I. A new light wand device. Canadian Journal Anesthesia 1995;42:820 5. 13 Weiss M. Video-intuboscopy: a new aid to routine and difficult tracheal intubation. British Journal of Anesthesia 1998; 80: 5257. 14 Berci G, Katz R. Optical stylet: an aid to intubation and teaching. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979; 88: 828-31 15 Liem EB, Bjoraker DG, Gravenstein D. New options for airway management: intubating fiber optic stylets. BJA, 2003, 91(3):408-418

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En lo que respecta al dimetro y la longitud, equipos como el Bonfils y el Shikani tienen modelos peditricos con dimetros inferiores a 3.5 mm, mientras que en los modelos adultos el dimetro es de 5 mm o superior. Las longitudes tambin varan, pues mientras el Shikani tiene 27 cm, el Bonfils tiene 40 cm y el Levitan tiene alrededor de 28. El dimetro influir en el tamao del TET que pueda ser utilizado, mientras que una mayor longitud (por encima de 30 cm) pudiera influir en la maniobrabilidad. Un punto importante es el tipo de fibra. La mayora de los EO tienen fibras de vidrio, pero en el Styletscope las fibras son de plstico. Aun cuando esto va a influir en la resolucin de la imagen, pues la cantidad de pixeles es menor en la fibra de plstico (3500 en el Styletscope), la visin ha sido catalogada como adecuada para la intubacin. La mayora de los EO cuya fibra es de vidrio tienen resoluciones que van desde 10.000 hasta 30.000 pixeles. Otra diferencia entre los diversos equipos es el ngulo visual, pues mientras el Bonfils tiene un ngulo visual de 90, el ngulo en el SOS es de 70 y en el Styletscope es de 5016. El lente objetivo situado en la punta de cada instrumento tiene un ngulo visual determinado. A mayor ngulo visual, el instrumento aumentar su visin panormica, lo cual permitir al operador ver la glotis, aun cuando esta no se encuentre en el centro del campo, si no en su periferia. Los lentes distales de todos los EO tienen una distancia focal de entre 5 y 50 mm, lo cual es apropiado para intubar. La mayora de estos equipos carece de canal de trabajo pues aumenta su dimetro y por tanto el calibre de tubo endotraqueal (tet) con el cual pueden ser encamisados. Sin embargo el bonfils, el aeroview y el fiberlightview shuttle tienen este elemento, que permite instilar drogas (ej. Anestsicos locales) y aspirar secreciones. El retenedor de tet tiene tanto en el bonfils como el sos un puerto que permite conectar un flujo de oxgeno. Con respecto al ocular, la mayora de los dispositivos cuentan con un ocular o lente de enfoque con dimetro externo de 32 mm, que permite la conexin de una cmara con montura en C. En opinin de diversos investigadores, los estiletes pticos y laringoscopios de fibra ptica rgida se benefician de su conexin a una cmara para visin por monitor. Algunos autores sin embargo, plantean que esto aade peso y quita maniobrabilidad al dispositivo. Es importante acotar que cuando se utiliza una cmara, el tamao del monitor tiene relevancia. En los equipos cuya resolucin es inferior a 10.000 pixeles no deben utilizarse monitores de gran tamao (> 38 cm diagonal) pues se presenta el fenmeno de cladding alrededor de las fibras pticas, lo que da una imagen de panal de abejas que hace la imagen inadecuada. En algunos equipos como el
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Bonfils intubation fiberscope after failed direct laryngoscopy. Anaesthesia, 2004, 59, pages 12071209

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VOIS, el nanoscope y el Trach View Videoscope, no se usa una cmara sino una larga gua de imagen que se conecta a un dispositivo acoplado de carga y de all va al monitor. Este arreglo necesita conectores especiales, una fuente de luz hecha especialmente y un monitor. Por un lado, se disminuye el peso, pero por otro se aaden dificultades tcnicas. En cuanto a fuente de luz, puede ser una batera o una fuente externa a la cual el equipo est conectado a travs de un cable de fibra ptica no coherente. Por ltimo, los equipos pueden ser rgidos (Bonfils 40), maleables (Shikani Optical Stylet) o hbridos (Stylet Scope o sensascope) con mayor o menor flexibilidad en su extremo distal. 3.3. ESTILETES PTICOS BONFILS Y SHIKANI

A continuacin se realiza una descripcin de los estiletes Bonfils y shikani: Bonfils Laringoscopio de Bonfils (BL) Es un dispositivo de fibra ptica montado en un bastidor rgido, diseado para servir de facilitador a la intubacin endotraqueal. Fue diseado por el Dr. P. Bonfils, del Inselspital Hospital, Berna, Suiza17. Aun cuando fue diseado en 1986 e introducido en el mercado en 1991, slo recientemente se ha comenzado a popularizar su uso.
Caractersticas fsicas

Estilete ptico de 5 mm de dimetro tal como se meestra en la figura 1, recomendado para intubacin retromolar o por lnea media, con mnima manipulacin epigltica. En su modelo para adultos, permite tubos endotraqueales (TET) con dimetro mnimo de 6.5 mm. Consta de un tubo de 40 cm. de largo, con una curva de 40 a pocos cm de su extremo distal. En su extremo proximal tiene una pieza articulada donde estn tanto el ocular como la conexin a la fuente de luz. El ocular acepta una montura en C, para un cable de video. La fuente de luz puede ser por medio de un cable no coherente similar al del fibro flexible o con una batera tipo LED. La imagen es de 15.000 pixeles. Tiene un canal de trabajo y un puerto de oxgeno en el retenedor del TET18. Versiones: Adems del BF adulto ( 5 mm), hay dos nuevas versiones peditricas con de 2 y 3.5 mm.
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Bonfils P. Fiberoptic intubation. Intensivbehandlung 1983; 8: 5360 Bein B, Wortmann F, Meybohm P, Steinfath M, Scholz J, Drges V. Evaluation of the pediatric Bonfils fiberscope for elective endotracheal intubation. Pediatric Anesthesia 2008 18: 10401044

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 Tcnicas de uso: la propuesta inicial del Dr. Bonfils fue la llamada tcnica retromolar. Esta consiste en avanzar el instrumento, preparado con solucin antiempaante en el lente distal y vestido con el TET, a lo largo de la regin del carrillo derecho, hasta llegar a los molares posteriores. En ese momento, se gira el BF hacia la lnea media para visualizar la vula19. Se contina la introduccin siguiendo esta referencia anatmica hasta divisar la epiglotis. Se pasa por debajo de la misma y luego de insinuar el BF en la apertura gltica, se desliza el TET dentro de la trquea. No se debe retirar el dispositivo hasta que el tubo est asegurado dentro de la va area, pues se quita el sostn al mismo y puede perderse la intubacin. Otra forma de utilizar el dispositivo consiste en avanzarlo por la lnea media hasta divisar la vula, la cual sirve como referencia. Se prosigue buscando la epiglotis y luego se intuba con la misma tcnica mencionada anteriormente. Autores como Rudolph y cols. aprueban la tcnica que parece ms apropiada para facilitar la intubacin endotraqueal con los estiletes pticos. Consiste en el uso de una laringoscopia directa para ampliar el espacio farngeo, despejando el camino para los dispositivos tipo estilete. Al montar el TET se debe tener la precaucin de no avanzar el BF ms all del extremo del tubo. Para ser ms claro, el extremo del BF debe retirarse 0.5 cm. dentro del TET. Un ejemplo de este EO se muestra en la siguiente figura:

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Caruselli M, Zannini R, Giretti R et al. Difficult intubation in a small for gestational age newborn by bonfils fiberscope. Pediatr Anesth 2008; 18: 990991

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 Ventajas: El BF es un dispositivo ms fuerte que el fibrobroncoscopio flexible, lo que es importante en instrumentos tan costosos. El uso de la batera LED (Light Emiting Diode) permite una absoluta portabilidad. Su curva de aprendizaje es relativamente corta despus de un entrenamiento adecuado20. Su precio es razonable dentro de esta gama de equipos. Tambin es importante que sea un equipo de fcil limpieza y desinfeccin. Desventajas: Tal como se ha mencionado anteriormente, la visin puede ser dificultada por sangre, secreciones o empaamiento. Bein et al. en evaluacin de los modelos peditricos plantean la falta de canal de succin como una de las fallas de estos equipos21. La influencia de las secreciones en la falla del BF se debe a su pequea apertura ptica (modelo peditrico) y a su considerable magnificacin (40X).Por tanto, cualquier pequea cantidad de secrecin en la lente obscurece la visin y pequeas cantidades de secrecin se ven magnificadas cuarenta veces.En nuestra experiencia en adultos, la succin a travs del equipo dificulta la visin al atraer las secreciones a la lente. Adems, los canales de trabajo son bastante estrechos, por lo cual su limpieza no es fcil. Otro factor es que no puede ser usado para la intubacin por va nasal. Shikani seeing stylet (sos) Es un endoscopio de alta resolucin (30.000 pixeles) con 78 fibras luminosas para transiluminacin. La iluminacin que puede ser provista por un mango tipo SITElite con fuente de luz de 6 V, una fuente de luz de luz remota de 120 V con un cable de fibra ptica o un mango de laringoscopio de fibra ptica (green line) mediante un adaptador22. Tiene las fibras pticas coherentes y de luz albergadas en una cubierta maleable de acero inoxidable. Dicha cubierta permite ampliar o disminuir la curvatura en sentido longitudinal hasta 70, pero no permite curvaturas en sentido sagital. El dispositivo originalmente vena con una ruedecilla que facilitaba la curvatura, pero esta fue descontinuada. Viene con un retenedor de TET que posee un puerto para oxgeno (en caso de pacientes que estn respirando espontneamente) y para insuflacin en pacientes en apnea. Al ser completamente estanco, puede ser esterilizado con xido de etileno o por inmersin en glutaraldehido. Se puede utilizar con ocular o conectado a una cmara y pantalla23. Un ejemplo de este estilete se muestra en la siguiente figura:
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Halligan M, Charters P. Learning curve for the Bonfils intubation fibrescope. Br J Anaesth 2003; 90: 826P Bein B, Wortmann F, Meybohm P, Steinfath M, Scholz J, Drges V. Evaluation of the pediatric Bonfils fiberscope for elective endotracheal intubation. Pediatric Anesthesia 2008 18: 10401044 22 Shikani AH. New seeing stylet-scope and method for the management of the difficult airway. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: 113-116 23 Colt H. Using the Shikani Optical Stylet. Journal of Bronchology 2003; 10 (1): 61-63

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 Descripcin: Es un endoscopio de alta resolucin (30.000 pixeles) con 78 fibras luminosas para transiluminacin. La iluminacin que puede ser provista por un mango tipo SITElite con fuente de luz de 6 V, una fuente de luz de luz remota de 120 V con un cable de fibra ptica o un mango de laringoscopio de fibra ptica (green line) mediante un adaptador. Tiene las fibras pticas coherentes y de luz albergadas en una cubierta maleable de acero inoxidable. Dicha cubierta permite ampliar o disminuir la curvatura en sentido longitudinal hasta 70, pero no permite curvaturas en sentido sagital. El dispositivo originalmente vena con una ruedecilla que facilitaba la curvatura, pero esta fue descontinuada. Viene con un retenedor de TET que posee un puerto para oxgeno (en caso de pacientes que estn respirando espontneamente) y para insuflacin en pacientes en apnea. Al ser completamente estanco, puede ser esterilizado con xido de etileno o por inmersin en glutaraldehido. Se puede utilizar con ocular o conectado a una cmara y pantalla24.
Versiones:

El tamao adulto permite TET desde 5.5 mm ID, mientras que el SOS peditrico puede aceptar tubos de 3.0 a 5.0 mm ID.
Tcnica de uso:

Se han descrito diversas maniobras para intubar con el SOS. La maniobra descrita originalmente y que Colt (27) revisa consiste en lo siguiente. En primer lugar se desliza el TET sobre el Shikani hasta que la punta del mismo quede escondida dentro del tubo endotraqueal (5 mm), doblando el estilete hasta que tenga la forma aproximada de la hoja Macintosh. Se succiona apropiadamente la boca del paciente y se limpia el objetivo con solucin antiempaante. Seguidamente se realiza alguna maniobra, por parte del operador o de un ayudante, para ampliar el espacio farngeo. Tales maniobras pueden ser traccin mandibular, traccin de la
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Ibid., p. 65

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lengua, subluxacin mandibular o Jaw Thrust o despeje farngeo con laringoscopia directa. Nosotros favorecemos esta ltima. Luego se inserta el dispositivo por el lado derecho hasta identificar faringe y epiglotis, por la lnea media identificando vula y despus epiglotis y apertura gltica o por el lado izquierdo25. Una vez que se visualizan las estructuras larngeas, se libera el TET de la pieza de sujecin y se desliza dentro de la trquea. Otra manera es utilizar el SOS como estilete luminoso, buscando la transiluminacin cervical para identificar la glotis y lograr la intubacin. Esto ha sido recomendado por OConnor et al. para facilitar la intubacin con tubos de doble lumen26. Experiencia Clnica: Agr y cols. Realizaron una evaluacin inicial del dispositivo en 20 pacientes, con un 100 % de xito en tres intentos. 11 (55 %) en el primer intento, 3 (15%) pacientes fueron intubados al primer intento con presin cricoidea, 4 (20 %) en el segundo y 2 (10%) en el tercer intento27. Los autores catalogaron de prometedor al dispositivo para el manejo de la VAD. Por otro lado, Yao et al. mencionaron el uso del dispositivo en ms de 15.000 casos, sin complicaciones, planteando su uso como dispositivo estndar para la intubacin endotraqueal en su prctica, en casos de va area normal y difcil28.

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Yao Y, Jia N, Li C, Zhang Y, Yin Y. Comparison of Intubation with the Shikani Optical Stylet Using the Left Molar Approach and Direct Laryngoscopy. Chin Med J 2008;121(14):1324-1327 26 OConnor CJ, OConnor TA. Use of lighted stylets to facilitate i nsertion of double-lumen endobrochial tubes in patients with difficult airway anatomy. J Clin Anesth 2006;18: 616-619 27 Agr F, Cataldo R, Carassiti M, Costa F. The Seeing Stylet: a new device for tracheal intubation. Resuscitation 2000; 44:177-180 28 Yao, Op. Cit., p. 123

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4. DELIMITACIN

El estudio se realizar en la Clinica Carlos Ardila Lule Bucaramanga

de la ciudad de

DELIMITACIN TEMPORAL Para efectos de este estudio, se tomar informacin sobre pacientes que oscilan en una edad entre 20 y 70 aos, sexo masculino y femenino, en cirugas electivas de ortopedia, ciruga, ciruga de ginecologa, cirugas de otorrinolaringologa en un periodo de tres meses DELIMITACIN CONCEPTUAL El estudio se centrar nicamente en pacientes adultos, programados para ciruga electiva anteriormente mencionadas, que no presenten via area difcil utilizando estilete luminoso de Shikani y comparndolos con los resultados de estudios realizados en dispositivos como Bonfils en lo que respecta al proceso de la intubacin oro traqueal.

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5. METODOLOGA

5.1. TIPO DE ESTUDIO

Se realiza un estudio de tipo observacional, de la utilizacin del estilete ptico de SHIKANI, en lo que respecta a la intubacin oro traqueal, en pacientes que oscilan en una edad entre 20 y 70 aos, sexo masculino y femenino, programados en la clnica Ardila Lulle de la ciudad de Bucaramanga, para cirugas electivas de ortopedia, ginecologa, otorrinolaringologa en un periodo de tres meses. 5.2. POBLACIN

La poblacin objeto de investigacin en el presente estudio se halla compuesta por pacientes programados en la clnica Ardila Lulle de la ciudad de Bucaramanga, para cirugas electivas de ortopedia, ginecologa, otorrinolaringologa en un periodo de tres meses y que oscilan en una edad entre 20 y 70 aos, sexo masculino y femenino.

5.3 REA DE ESTUDIO

Quirfanos de la clnica Ardila Lulle de la ciudad de Bucaramanga. 5.4 FUENTES DE INFORMACIN

Se tendrn en cuenta fuentes primarias y secundarias para el desarrollo de la presente investigacin, las cuales se describen a continuacin: Fuentes primarias: Recoleccin de informacin, por medio de la observacin de la utilizacin del estilete ptico de Shikani en el quirfano de la Clinica Ardila Lulle, en la poblacin de pacientes antes descrita y en un periodo de tres meses.

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 Fuentes secundarias Se tendrn en cuenta las investigaciones y obras de referencia relacionadas con el tema objeto de investigacin. 5.5. CRITERIOS DE INCLUSIN 1. 2. 4. Paciente que ingresaron al estudio mediante previo consentimiento. Paciente programado para ciruga electiva Edad > 20 aos, < 70 aos.

5.6 CRITERIOS DE EXCLUSIN 1. 2. 3. 5. 7. 8. 9. Paciente que no aceptaran el ingreso al estudio Pacientes con patologa sistmica moderada Pacientes con patologa incapacitante y/o limitante Pacientes menores de 20 aos y mayores de 70 aos Historia previa de va area difcil. Ciruga de hombro, y cuello. Embarazada

5.7 RECOLECCIN, TABULACIN Y ANLISIS DE LA INFORMACIN

Para efectos de la recoleccin de informacin, se emplear un formato de recoleccin de datos, previamente elaborada, que garantiza el orden, y de esta manera facilitar su clasificacin, digitacin y tabulacin. Se proceder a realizar las tcnicas de intubacin indistintamente intercalando las tcnicas. La informacin se tabular utilizando medios computarizados con los programas Excel, epi Info, el cual se emplea para la realizacin de las tablas con sus estadsticos y los grficos respectivamente.

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6. CRONOGRAMA

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7. PRESUPUESTO
CONCEPTO Papelera, fotocopias, etc Transcripciones en computador Gastos personales, transportes y otros (estilete luminoso) Otros gastos TOTAL COSTO 200.000 250.000 250.000 300.000 1.000.000

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8. BIBLIOGRAFIA PRELIMINAR

Agr F, Cataldo R, Carassiti M, Costa F. The Seeing Stylet: a new device for tracheal intubation. Resuscitation 2000; 44:177-180 Banister F, MacBeth RG. Direct laryngoscopy and tracheal intubation. Lancet 1984; 2: 651-4. Bein B, Wortmann F, Meybohm P, Steinfath M, Scholz J, Drges V. Evaluation of the pediatric Bonfils fiberscope for elective endotracheal intubation. Pediatric Anesthesia 2008 18: 10401044 Bein B, Wortmann F, Meybohm P, Steinfath M, Scholz J, Drges V. Evaluation of the pediatric Bonfils fiberscope for elective endotracheal intubation. Pediatric Anesthesia 2008 18: 10401044 Benumof J. Management of the difficult adult airway with special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1999; 75: 1087. Berci G, Katz R. Optical stylet: an aid to intubation and teaching. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979; 88: 828-31 Bonfils intubation fiberscope after failed direct laryngoscopy. Anaesthesia, 2004, 59, pages 12071209 Bonfils P. Fiberoptic intubation. Intensivbehandlung 1983; 8: 5360 Caruselli M, Zannini R, Giretti R et al. Difficult intubation in a small for gestational age newborn by bonfils fiberscope. Pediatr Anesth 2008; 18: 990 991 Colt H. Using the Shikani Optical Stylet. Journal of Bronchology 2003; 10 (1): 6163 Halligan M, Charters P. Learning curve for the Bonfils intubation fibrescope. Br J Anaesth 2003; 90: 826P Hung OR, Stewart RD. Light wand intubation. I. A new light wand device. Canadian Journal Anesthesia 1995;42:820 5. Kitamura T, Yamada Y. An efficient technique for tracheal intubation using the StyletScope alone. Anesthesiology 2000; 92: 121011 Krucylak CP, Schreiner MS Orotracheal intubation of an infant with hemifacial microsomia using a modified lighted stylet. Anesthesiology 1992; 77: 826 7. Liem EB, Bjoraker DG, Gravenstein D. New options for airway management: intubating fiber optic stylets. BJA, 2003, 91(3):408-418 Liem EB, Bjoraker DG, Gravenstein D. New options for airway management: intubating fiber optic stylets. BJA, 2003, 91(3):408-418 Macintosh R, Richards H. Illuminated introducer for endotracheal tubes. Anesthesia 1957; 12: 2235. Mihai R, Blair E, Kay H, Cook TM. A quantitative review and meta-analysis of performance of non-standard laryngoscopes and rigid fibreoptic intubation aids. Anaesthesia, 2008, 63, 745760
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OConnor CJ, OConnor TA. Use of lighted stylets to facilitate insertion of double lumen endobrochial tubes in patients with difficult airway anatomy. J Clin Anesth 2006;18: 616-619 OVASSAPIAN A, Fiberoptic Endoscopic and the Difficult Airway. 2aed, LippincottRaven Publishers, New York, 2001; pag 279. Rayburn RL. Light wand intubation. Anaesthesia 1979; 34: 677 8. Shikani AH. New seeing stylet-scope and method for the management of the difficult airway. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: 113-116 Stone D, Gal T. Control de la via aerea en libro Anestesia. 2003 Weiss M. Video-intuboscopy: a new aid to routine and difficult tracheal intubation. British Journal of Anesthesia 1998; 80: 5257. Yamamura H, Yamamoto T, Kamiyama M. Current coment. Anesthesiology 1959;20:221 Yao Y, Jia N, Li C, Zhang Y, Yin Y. Comparison of Intubation with the Shikani Optical Stylet Using the Left Molar Approach and Direct Laryngoscopy. Chin Med J 2008;121(14):1324-1327

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