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PARACELSO

VENTILAO MECNICA

Mdico Suo e alquimista. 1530 Utilizou fole de lareira para insuflar pulmes de pessoas recentemente falecidas.

Prof. Carlos Cezar I. S. Ovalle

Doutor Dep. Cirurgia UNICAMP Mestre Dep. Cirurgia UNICAMP Especialista Ft. Respiratria UTI - UNICAMP Professor UNIP - Campinas

1493 - 1541

VENTILAO POR MSCARA FACIAL

PRESSO NEGATIVA POR CMARA CIRRGICA

Cirurgies necessitavam manter expanso pulmonar d durante t cirurgia. i i Mscaras fortemente adaptadas. Risco de broncoaspirao, insuflao gstrica e Pneumotrax.

Presso negativa durante toda cirurgia. P Permite it manuteno t da d expanso pulmonar. Ambiente fechado, difcil comunicao. Impossibilidade de mudana na posio do paciente.

Breslau - 1904

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BOLSA ANESTSICA

1934 - Possibilidade de controlar ventilao durante todo procedimento cirrgico. Possibilidade de ventilar em funo da anestesia.

COMO VENTILAR O PACIENTE FORA DO CENTRO CIRRGICO?

POLIOMIELITE
Epidemias 1916

POLIOMIELITE
Necessidade Aguardar Perfil

de Poliomielite.

de ventilao prolongada

/ 1952 causada por vrus

melhora neurolgica

Doena Afeta

de pacientes diferente nvel de conscincia presente

os neurnios do corno anterior da coluna. bulbar respirao e Insuficincia Respiratria

Mantm

Impossibilidade

Acometimento

de manuteno de ventilao por mscara de trato digestivo

deglutio

Leses

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PULMOTOR 1907 Drger

DESVANTAGENS
Utilizava Fase

mscara facial

expiratria negativa = - 20cm H2O do paciente do paciente contactuar

Assincronia Intolerncia

Impossibilidade

PULMO DE AO

PULMO DE AO

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UNIDADE RESPIRATRIA

CARACTERSTICAS
Utilizado universalmente Gerava presso negativa e positiva Usava eletricidade Exigia a presena de um assistente 24h EUA usaram pulmo de ao at final de 1960

Los Angeles 1950 Epidemia Poliomielite

CARACTERSTICAS
Coincidncia

COURAA

temporal com a epidemia de

poliomielite
Utilizado

no Brasil em 1955, no Rio de

Janeiro
Em

uso at 1980

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EPIDEMIA DE COPENHAGUE
Diferencia EUA da Europa
Dinamarca

MORTALIDADE
Estudo

no possua nmero suficiente de pulmes de ao Optado pela realizao de traqueostomia Escolas de medicina fecharam Escalas de 8 horas para administrao de ventilao mecnica manual 200 estudantes se revezavam em turnos (mais vantajoso economicamente)

realizado por Engstrm, Sucia, 1950 Pacientes que usaram couraa 85% bito Reteno de CO2 Hipoventilao Sistema com presso positiva por traqueostomia Queda da mortalidade para 27%

VENTILAO POSITIVA POR TRAQUEOSTOMIA

Em

BIRD MARK - 7

1956 descrito presso positiva Uso de ventilador tipo pisto Expirao pela primeira vez passiva 1960 vacina Sabin Poliomielite com acometimento bulbar declina Necessidade de ventilar outros pacientes

Criado por FORREST M. BIRD M d prognstico Muda ti d de neonatos portadores de Sndrome da Angstia Respiratria Criado em 1957

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BIRD MARK - 7

CARACTERSTICAS
Ciclado No

presso utiliza energia eltrica Porttil Utiliza apenas rede de oxignio Baixo custo Fcil manejo Ventilador mais vendido no mundo

AVANOS
Monitorizao

UTILIZAO DA PEEP
Ventilao Melhora Melhora

respiratria Ventilao positiva intermitente Balonetes das cnulas de baixa presso Perfil P fil d de pacientes i t muda: d
TCE Ttano Trauma de trax DPOC Ps Ps-operatrio cir. Trax

alveolar adequada

no recrutamento alveolar da PaO2 hemodinmicas

Repercusses

Diminuio do dbito cardaco

Barotrauma

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MUDANAS IMPORTANTES
Umidificadores Preveno Evitar

MELHOR SINCRONIA
Modalidade Esforo

aquecidos

assistida

de ressecamento

do paciente considerado do trabalho respiratrio de difcil disparo

ocluso da via area cilndricos presso na via area ndice de complicaes

Aumento

Balonetes Menor Menor

Sensibilidade Conceito

de Ventilao Mandatria Intermitente

VENTILADOR ELETRNICO

MICROPROCESSADOS DCADA DE 80

Ventilador 2 gerao Modalidade SIMV Ajuste de PEEP Suspiro Volumtrico A/C, SIMV, CPAP Sem presso suporte
Bird - 8400 / Drger - Evita 3 gerao PRESSO CONTROLADA PRESSO DE SUPORTE Sensibilidade

Fluxo Presso

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DCADA DE 90
Monitorizao

respiratria no invasiva

VENTILAO MECNICA C CA

Mecnica ventilatria C Capnometria i Complacncia pulmonar Resistncia

Monitorizao

grfica incorporada VM

VENTILAO MECNICA

INDICAO
Insuficincia Respiratria por problemas:

um mtodo de suporte para o paciente durante uma enfermidade, , no constituindo nunca, uma terapia curativa.

Ventilatrios doenas do sistema nervoso central TRM, central, TRM depresso por anestsicos ou relaxantes musculares de troca gasosa SARA, DPOC, EAP, atelectasias

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INDICAO

PARMETROS PARA INDICAO DA VM

Profiltica cirurgias, ps operatrio imediato Disfuno de outros rgos e sistemas choque, hipertenso intracraniana

PARMETROS PARA INDICAO DA VM

OBJETIVOS - FISIOLGICOS

Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar Aumentar o volume pulmonar Reduzir o trabalho muscular respiratrio

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OBJETIVOS - CLNICOS
Reverter a hipoxemia Reverter acidose respiratria aguda Reduzir o desconforto respiratrio Reverter a fadiga dos msculos respiratrios Reduzir o consumo de O2 sistmico e do miocrdio Reduzir presso intracraniana Estabilizar a parede torcica

ASPECTOS CONSENSUAIS
Iniciar precocemente o suporte
- VMNI - Observar evoluo e resposta Utilizar estratgias protetoras - Evitar danos pulmonares

ASPECTOS CONSENSUAIS
Adequar modos para melhor sincronia
Descontinuar logo que possvel - Desmame otimizado - Pequena porcentagem precisa ser gradual

ADMISSO

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ADMISSO NA UTI
PREPARATIVOS PR ADMISSIONAIS:

UMIDIFICAO

Conferncia e testagem do ventilador; Checar a presena de AMBU com O2 e Mscara no painel; SIMV - V, FR= 12rpm, FiO2= 1.0; Alarmes e limites do ventilador.

AMBU e MSCARA

ADMISSO NA UTI
AVALIAO INICIAL Histria breve e HD; Conexo VM; Avaliao da cnula orotraqueal (rima); Ausculta pulmonar; Dados hemodinmicos; Ajuste do respirador ao paciente.

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COMO AJUSTAR A VM?

ALARMES

Sedao adequada / curarizao Programao adequada dos parmetros gasometria arterial Constante reavaliao multidisciplinar

PRESSO MXIMA VOLUME MINUTO MNIMO (FR x VC) PRESSO MNIMA FREQUNCIA RESPIRATRIA MXIMA

* OBSERVAR SEMPRE MANMETRO

MANMETRO
-

VENTILADOR
Microprocessado Monitorizao grfica Curvas de presso, volume e fluxo Sensibilidade a fluxo e presso Valores de complacncia e resistncia

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SAVINA - Drger

MONITORIZAO GRFICA

MTODOS CONVENCIONAIS DE VENTILAO MECNICA

DISPARO ?

Incio da fase inspiratria

CICLAGEM ? Incio da fase expiratria

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CICLO RESPIRATRIO DURANTE A VM COM PRESSO POSITIVA

1 - DISPARO INCIO DA FASE INSP. 2 - FASE INSPIRATRIA 3 - CICLAGEM INCIO DA FASE EXP. 4 - FASE EXPIRATRIA

FASES DO CICLO RESPIRATRIO - FLUXO

INSP EXP

1 - DISPARO
A - TEMPO
- f = 60 s / TInsp. + TExp. JANELA DE TEMPO

DISPARO POR FLUXO E PRESSO

B - PRESSO

- GRADUADA EM cmH H20

- ESCALA 0.5 20 cmH20 - VALOR ABSOLUTO --- SENSIB.

ESFORO INSP. TRABALHO INSP.

C - FLUXO

- AJUSTE MAIS SENSVEL DO VENTILADOR - GRADUADA EM litros / min

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FASES FLUXO, PRESSO E VOLUME

2 - CICLAGEM
A TEMPO - VC no controlado diretamente, (Tinsp., presso e impedncia do sistema). B - VOLUME - garantia de volume, no permite controle t l direto di t das d presses. C - PRESSO - valor de presso prefixado, independente do Ti e VC atingidos. D - FLUXO - varia de acordo com o ventilador, independente do VC obtido.

MODOS BSICOS

MODALIDADES
-

VENTILAO CONTROLADA (CMV) VENTILAO ASSISTO ASSISTOCONTROLADA (A/CMV) VENTILAO MANDATRIA SINCRONIZADA INTERMITENTE (SIMV)

DE VENTILAO MECNICA

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VENTILAO MECNICA CONTROLADA (CMV)

DEF. O ventilador disponibiliza ciclos controlados baseados na freqncia respiratria programada f ( tI / tE ), VC, Vol. minuto. VANTAGENS - CONTROLE VM.

MODALIDADES VENTILATRIAS

MODO CONTROLADO
DESVANTAGENS - PRESSO INTRATORCICA, RISCOS DE BAROTRAUMA, ATROFIA MUSCULAR.

VENTILAO MECNICA ASSISTIDA

O VENTILADOR ASSISTE CADA RESPIRAO DO PACIENTE TRIGGER ( FLUXO / PRESSO )

VENTILAO MECNICA ASSISTO / CONTROLADA

CICLOS CONTROLADOS E ASSISTIDOS DISPARO: TEMPO, FLUXO OU PRESSO

NECESSITA DO ESFORO DO PACIENTE CAUTELA: AJUSTE FINO DA SENSIBILIDADE.

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VENTILAO MECNICA ASSISTO / CONTROLADA

VANTAGENS Paciente determina sua freqncia e Vmi; VENTILAO MECNICA: - garante fr mnima, - trabalho respiratrio, - comprometimento hemodinmico DESVANTAGEM - RISCO DE HIPERVENTILAO

MODALIDADES VENTILATRIAS

MODO ASSISTIDO / C ONTROLADO

VENTILAO MANDATRIA INTERMITENTE (IMV)

-

VENTILAO MANDATRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV)

-

1973 : CONCEITO DE IMV DESMAME. CICLOS CONTROLADOS COM ESPONTNEOS.

CICLOS CONTROLADOS, ASSISTIDOS E ESPONTNEOS DISPARO: FLUXO / PRESSO OU TEMPO VANTAGEM DIMINUI ASSINCRONIA PAC. / VM., TRABALHO RESPIRATRIO.

DESVANTAGENS - FADIGA MUSC. E ASSINCRONIA PAC. / VM.

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MODALIDADES VENTILATRIAS

PRESSO DE SUPORTE
Modalidade que se aplica exclusivamente aos ciclos espontneos.

MODO SIMV

IMPORTANTE : No h controle do volume inspirado; O fluxo insp. livre e decrescente; um modo de ventilao ciclado a fluxo (25%)

PRESSO DE SUPORTE
VANTAGENS: - melhor sincronia com o aparelho, - menor pico de presso insp., - diminuio do tempo insp., - desmame. d DESVANTAGENS: - risco de deteriorizao das trocas gasosas, - no garantia de Vmi e f mnima.

VENTILAO ESPONTNEA PRESSO DE SUPORTE

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VOLUME CONTROLADO
- Se aplica aos modos bsicos: Controlado, Assistido/Controlado e SIMV - Controle do volume corrente atravs do fluxo (parmetro fixo) - Desvantagem: picos pressricos

VOLUME CONTROLADO
- Permite ajuste de pausa inspiratria j de curva de fluxo q quadrada - Ajuste ou decrescente (fisiolgica). - Tcnica mais conhecida

VOLUME CONTROLADO SEM PAUSA

VOLUME CONTROLADO COM PAUSA INSPIRATRIA

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PRESSO CONTROLADA
- Se

PRESSO CONTROLADA
VANTAGENS :
- Menor pico de presso em vias areas (fluxo decrescente).

aplica aos modos bsicos: Controlado, Assistido/Controlado e SIMV

- Controle da presso e tempo insp. insp., , parmetros resultantes: fluxo e volume

- Menor VC para manter uma mesma PaCO2. - Melhora PaO2.

MODO PRESSO CONTROLADA

CPAP Presso Positiva Constante nas vias areas

- Ciclos espontneos - Fluxo contnuo ou de demanda - Vantagens: melhora CRF e hipoxemia (diminui shunt) - Desvantagens: aumenta trabalho respiratrio

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Novas modalidades ventilatrias

- Duplo controle em um nico ciclo
Presso de suporte com volume corrente garantido VolumeVolume -Assured PressurePressure-Support (VAPS)

Novas modalidades ventilatrias

- Duplo controle ciclo a ciclo
Duplo controle com base na presso controlada: controlada: Volume controlado com presso regulada - Pressure PressureRegulated VolumeVolume-Control. Control.

Nesta forma de ventilao, o ventilador muda do controle

a presso para o controle a volume dentro do mesmo ciclo. ciclo.

So tcnicas de ventilao cicladas a tempo e limitadas a

presso que utilizam o volume corrente como feedback para ajustar continuamente o limite de presso presso. .

Novas modalidades ventilatrias

- Duplo controle ciclo a ciclo
Duplo controle com base na presso de suporte suporte: : Volume de Suporte (VS) e Presso de Suporte Varivel Volume Support pp Corresponde ao modo espontneo das tcnicas de duplo controle ciclo a ciclo cicladas a tempo. tempo. Nesta tcnica, a ventilao ciclada a fluxo e limitada a presso, utilizando o volume corrente como feedback para ajustar continuamente o limite de presso presso. .

Novas modalidades ventilatrias

Ventilao Proporcional Assistida ProportionalProportional -Assist Ventilation (PAV)
O modo PAV foi desenvolvido para aumentar ou reduzir a presso nas vias areas em p proporo p ao esforo do p paciente ao amplificar p a proporo de presso nas vias areas pelo suporte em volume e em fluxo inspiratrio inspiratrio. .
Ao contrrio de outros modos que oferecem um volume ou presso pr-selecionados, a PAV determina a quantidade de suporte em prrelao ao esforo do paciente, assistindo a ventilao com uma proporcionalidade uniforme entre o ventilador e o paciente paciente. .

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DISCUSSO
-

Cada modo tem sua vantagem e cada servio tem sua preferncia Importante direcionar o modo para cada paciente Usar sempre estratgias protetoras Ventilar em Volume Controlado ou Presso Controlada?

INTUBAO TRAQUEAL
Trauma: leses labiais, dentrias, nasais, amigdalianas

COMPLICAES DA VENTILAO MECNICA

Paralisia da corda vocal Intubao seletiva Extubao no programada Estenose e malcia traqueal Rotura traqueal Broncoaspirao

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INFECCIOSAS
Sinusite Traqueobronquite Pneumonia

APARELHO DIGESTIVO

Distenso gastrintestinal Leso aguda da mucosa gstrica Hemorragia

CARDIOVASCULARES

CARDIOVASCULARES

Diminuio do volume sistlico Hipotenso arterial Diminuio da contratilidade por reduo do fluxo sanguneo coronariano (PEEP) Arritmia cardaca

Aumento da resistncia e da presso arterial pulmonar (volume corrente e/ou PEEP elevadas) Reduo da prpr-carga do ventrculo esquerdo durante a ventilao por presso positiva Isquemia cerebral (alcalose respiratria acentuada)

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BAROTRAUMA E VOLUTRAUMA
Pneumotrax unilateral e bilateral Pneumomediastino p Pneumoperitnio SARA

NEUROLGICOS

Aumento da presso intracraniana Diminuio do fluxo sanguneo cerebral

NEUROMUSCULARES
Polineuromiopatia Atrofia muscular Diminuio da fora de contrao diafragmtica Incoordenao muscular respiratria

DESMAME

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DEFINIO

CONDIES PARA CONSIDERAR O DESMAME

Parmetros Evento que motivou a VM Presena de drive respiratrio Avaliao hemodinmica DVA ou sedativos Equilbrio cido bsico Troca gasosa Balano hdrico Eletrlitos (Na, K, Ca, Mg) Interveno cirrgica prxima sim DC adequado Doses mnimas 7,30 < pH < 7,60 PaO2> 60 c/ FiO2 0,4 e peep 5 Correo da sobrecarga hdrica Valores normais no Nveis requeridos Reversibilidade ou controle

o processo de transio da ventilao mecnica p para a ventilao espontnea p

NDICES PEDITIVOS DE SUCESSO

Parmetros Volume corrente FR Pi max Tobin (FR/Vc) P0,1 Nveis aceitveis > 5 ml/Kg 35 ipm - 30 cmH2O < 100 >2e <6

SINAIS DE INTOLERNCIA A DESCONEXO DA VM

Parmetros FR SO2 FC PAS Sinais e sintomas Intolerncia > 35 ipm < 90% >140bpm > 180 mmHg e/ou < 90 mmHg Agitao, sudorese, alterao no nvel de conscincia

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TCNICAS UTILIZADAS NA RPIDA DESCONEXO DA VM

TCNICAS UTILIZADAS NA FALHA DO TESTE INICIAL

Presso de suporte SIMV CPAP BIPAP

Extubao abrupta Tubo T Presso de suporte

O QUE VM OTIMIZADA?
Adequao dos

VENTILAO MECNICA OTIMIZADA

parmetros do ventilador mecnico necessidade especfica de cada doente.

Cuidados especficos e estratgias ventilatrias protetoras.

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ASPECTOS GERAIS
Maioria

dos casos (80%) a leso moderada

VENTILAO OTIMIZADA APLICADA - TCE

Leso

inicial extensa aumenta mortalidade e seqelas q atendimento prpr-hospitalar evitar dano secundrio

Importncia do

LESO CEREBRAL SECUNDRIA

Os

TCE GRAVE

principais danos secundrios acontecem por:

Hipxia Hipotenso Hipertenso intracraniana Hipercapnia / hipocapnia

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ADMISSO

TOMOGRAFIA

APS CIRURGIA NA UTI

VENTILAO MECNICA NO POLITRAUMATIZADO COM TCE

Princpios bsicos:

Ventilao otimizada para o TCE se houver conflito de conduta prevalece o TCE AutoAuto -regulao cerebral alterada PIC Otimizar valores de PaCO2 Normoventilao x Hiperventilao

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VENTILAO MECNICA NO POLITRAUMATIZADO COM TCE

Monitorizao

CATTER NO BULBO JUGULAR

da taxa de extrao cerebral

de Oxignio ( entre SatO2 arterial e a S O2 venosa do SatO d b bulbo lb j jugular) l )

Valor

da PIC

Capnografia

MONITORIZAO NO LEITO

REGULAO DO FLUXO SANGNEO CEREBRAL

FSC = PPC RVC

PPC = PAM PIC (PPC 70mmHg) RVC PAM, metabolismo (PaCO2 e PaO2)
FALCO, A.L.E. et al. In: CARVALHO, C.R.R. Ventilao Mecnica L, Atheneu, So Paulo, 2000.

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PRESSO PARCIAL DE GS CARBNICO

Qual o efeito da PaCO2 sobre o FSC?

VENTILAO MECNICA NO TCE - VMO Hoje!!!

O FSC p proporcional p PaCO2

PaCO2 VASOCONSTRICO FSC
REIVICH. Am. J. Physiol, 206:25-35, 1964.

PIC < 20 mmHg (normal)

PaCO2 35 - 45 mmHg

PIC > 20 mmHg VMO

PaCO2 30 - 35 mmHg

PaO2 = 100 mmHg

TAXA DE EXTRAO
Valores

AVALIAO PARA CONDUTA

Manobras

normais entre: ECO2 = SO2 SvbjO2 24 e 42% Acoplamento VM

Avaliao Avaliao

torcicas ? 20mmHg) Hemodinmicas a PA e PIC

Contra Contra-indicaes (PIC Repercusses

Cuidados com

conjunta PIC do metabolismo cerebral

Nenhuma manobra

de Fisioterapia respiratria interferiu na PPC no TCE grave (Thiensen 2001).

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POSICIONAMENTO NO LEITO
Cabeceira

CONCLUSES
VENTILAO

elevada em 30 30 a 35 35;

OTIMIZADA PROTETORAS

Alinhamento corpreo

e alinhamento da cabea (no lateralizar a cabea!) preferencialmente

ESTRATGIAS CONSTANTE

Decbito dorsal Decbito lateral

REAVALIAO ADEQUADA

observandoobservando -se o alinhamento corpreo e a hemodinmica. Prona ?

EXAMES COMPLEMENTARES MONITORIZAO TRABALHO

Posio

MULTIDISCIPLINAR!

DEFINIO SARA SNDROME DA ANGSTIA RESPIRATRIA AGUDA

Leso difusa do parnquima pulmonar, que compromete a membrana alvoloalvolo-capilar, com alterao da permeabilidade endotelial lquido para o interstcio.

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CAUSAS
LESES DIRETAS: DIRETAS: via epitelial - Primria

CAUSAS
LESES INDIRETAS: INDIRETAS: via epitelial - Secundria Sndrome sptica Politrauma Politransfuso fatores sanguneos Intoxicao por drogas Pancreatite

Aspirao p Infeco pulmonar difusa Quase afogamento Inalao gases txicos Contuso pulmonar

FASES
FASE PROLIFERATIVA PROLIFERATIVA: : incio do processo - 24 primeiras horas Perodo crtico que deve ser identificado rapidamente! i ! FASE REPARADORA: REPARADORA: Fibrose pulmonar No h resposta frente ventilao mecnica otimizada.

COMO DIAGNOSTICAR ?

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DIAGNSTICO
Leso

RADIOGRAFIA DE TRAX

de instalao aguda PaO2 / FiO2 < 200 bilateral ao RX capilar pulmonar < 18 mmHg

Relao

Infiltrado pulmonar difuso Presso

e / ou ecocardiograma sem sinais de disfuno de ventrculo esquerdo.

Hipoxemia refratria

ao oxignio

MECNICA RESPIRATRIA
reas

MECNICA RESPIRATRIA

de intenso colabamento gravidade dependente complacncia p p pulmonar

Lei de La Place Tendncia do ar seguir para o alvolo mais expandido Quanto menor o raio, maior a presso de fechamento

Diminuio da Necessidade

de altas presses para gerar baixos volumes na Curva PV

Repercusso

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TOMOGRAFIA
Embora os achados radiolgicos indiquem velamento homogneo, a SARA se caracteriza t i por apresentar t uma distribuio heterognea dentro do parnquima pulmonar!
Colapso em reas dependentes da gravidade

OBJETIVOS DO TRATAMENTO Estratgias protetoras!

Evitar

distenso cclica alveolar mximo recrutamento estabilidade alveolar possvel os picos de presso

Promover Maior

VENTILAO MECNICA OTIMIZADA !

Reduzir Manter

melhor troca gasosa, com o menor FiO2 possvel

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AJUSTES DO RESPIRADOR

ASPECTOS IMPORTANTES
Manter pH

Volume Corrente entre 4 a 7ml/kg Presso de plat menor que 35 cmH2O Freqncia F i mxima i de d 20 rpm Volume minuto mximo = 7,5 L/min PEEP no mnimo em 10 cmH2O Modo ventilatrio mais familiar
preferncia por presso controlada

nveis de PaCO2 entre 40 e 80 mmHg

acima de 7,20 do TGI insuflao traqueal de gs - 2 a 6L a 2cm da Carina de adaptar ao respirador

Uso

Difcil

CLCULO DE PEEP IDEAL

Baseado Situar a

DIFICULDADES
Gravidade do

na curva PV

quadro pulmonar

PEEP entre os pontos inferior e superior da curva da melhor complacncia saturao de O2 progressivos

Dificuldade em

se determinar o ponto de melhor complacncia tendncia em realizar clculos decrescentes

Mtodo PEEPs Melhor

Atualmente h

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MTODO
Paciente sedado VC FR

MTODO
PEEPs

e curarizado

progressivos da Complacncia = VC / Pplat PEEP complacncia p oximetria da Presso arterial e FC

= 5 ml Kg = 10 rpm p 30 L /min de 1,0 s

Clculo Melhor Melhor

Fluxo de

Onda quadrada Pausa inspiratria FiO2 1,0

Observao Limite

= instabilidade hemodinmica, queda da complacncia ou manuteno da curva

RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Importante para

RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Inmeros

promover rere-expanso alveolar

mtodos

perdida
Critrios Melhora

Manuteno de

de SARA definidos observada pela saturao e de um PEEP de 10 cmH2O

uma presso de plat mxima de 35 cm de H2O 30 cm de H2O, com pausa inspiratria de 2 segundos, durante 2 minutos. modo presso controlada sedado e curarizado

PEEPs de

relao PaO2 / FiO2

Comear Garantir

Utiliza Utiliza-se Paciente

um PEEP maior ao terminar o recrutamento evitar o desrecrutamento

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POSIO PRONA
EFEITOS:
Aumento da Alterao Alterao Maior

POSIO PRONA
Posio prona deve ser considerada em pacientes necessitando de elevados valores de PEEP e FIO2 FIO2 para manter uma adequada SaO SaO2 2 Exemplo: necessidade de PEEP > 10 cmH Exemplo: cmH2 2O a uma FIO2 FIO2 60 60% % para manter t SaO S O2 SaO2 O2 90 90% %) Pacientes com LPA/SARA grave (complacncia esttica do sistema respiratrio < 40 mL/cmH2 mL/cmH2O) a menos que o paciente seja de alto risco para conseqncias adversas da mudana postural ou esteja melhorando rapidamente rapidamente. .

capacidade residual funcional

do movimento diafragmtico de ventilao / perfuso

expanso de reas posteriores pulmonares da oxigenao

Melhora

POSIO PRONA
Utilizada

POSIO PRONA

quando recrutamento no melhora a troca gasosa participao multidisciplinar e proteo antianti-escaras

Necessrio

Apoio correto

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CUIDADOS E COMPLICAES
Perigo

QUANDO RETORNAR EM SUPINO?

de extubao cnula DEPENDE DO PROTOCOLO DO SERVIO QUANDO MELHORA IMPORTANTE ENQUANTO SATURAO NO CAIR PARA PREVENO DE ESCARAS em trax, joelhos, ps, sonda vesical de membros superiores

Obstruo da Escaras Edema

importante de face reanimao cardiopulmonar

Posturas extremas Dificuldade de

CONCLUSES
Rotinas individuais de Recrutamento

cada servio

uma manobra que deve ser discutida e realizada em conjunto equipe mdica distenso cclica alveolar atravs de PEEP otimizada multidisciplinar sempre

Ventilao Mecnica na DPOC descompensada d d

Evitar

Ao

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DPOC - definio

DPOC - epidemiologia
5,5 milhes de pessoas acometidas pelo DPOC no Brasil

Grupo de entidades nosolgicas respiratrias que acarretam obstruo crnica ao fluxo areo de carter fixo ou parcialmente

Causou 2,74 milhes de bitos em 2000 Exacerbaes de 2,4 a 3 episdios/ano i i / por paciente i

reversvel, tendo como alteraes fisiopatolgicas de base, graus variveis de bronquite crnica e enfisema pulmonar pulmonar. . das dos pacientes internados necessitam de ventilao mecnica

DPOC - fisiopatologia

DPOC - fisiopatologia
Mecanismos envolvidos: envolvidos:

Desenvolvimento ou agravamento da hiperinsuflao pulmonar dinmica, com aprisionamento areo, consiste na principal alterao

aumento da obstruo ao fluxo areo (causada por inflamao, hipersecreo brnquica e broncoespasmo). broncoespasmo). reduo da retrao elstica pulmonar pulmonar. .

fisiopatolgica na exacerbao da DPOC DPOC. .

Todos esses fatores resultam em prolongamento da constante de tempo expiratria, ao mesmo tempo em que se eleva a frequncia respiratria como resposta ao aumento da demanda ventilatria, encurtando encurtando-se o tempo para expirao.

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Objetivos da VM - DPOC
Promoo do repouso muscular respiratrio Sedao e analgesia nas primeiras 24 a 48 48h h Modo ventilatrio assistidoassistido-controlado Minimizar a hiperinsuflao pulmonar Relao I:E inferior a 1:3 (recomendado 1:5 a 1:8) Oxigenao: Oxigenao : deve deve-se evitar hiperxia com PaO2>120mmHg 120mmHg PEEP extrnseca e autoauto-PEEP PEEP: : Pplat<30 Pplat< 30cmH cmH20 PEEPe 85% 85% da PEEPi com

Fisioterapia no paciente sob V til Mecnica Ventilao M i

Grau de recomendao e fora de evidncia

Fisioterapia respiratria durante a VM

Fisioterapia na preveno de pneumonia associada ventilao mecnica (PAV) Fisioterapia respiratria A fisioterapia respiratria recomendada para a preveno de pneumonia associada ventilao mecnica. mecnica. Grau de recomendao recomendao: :C

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Fisioterapia respiratria durante a VM

Posicionamento do paciente Na ausncia de contra contra indicaes, manter o decbito elevado (entre 30 e 45 45) em pacientes em ventilao mecnica para preveno de PAV, mesmo durante a fisioterapia motora. motora. Grau de recomendao recomendao: :B

Fisioterapia respiratria durante a VM

Fisioterapia respiratria no tratamento da atelectasia pulmonar A fisioterapia respiratria eficaz e recomendada para o tratamento das atelectasias pulmonares em pacientes em ventilao mecnica. mecnica. Grau de recomendao: B

Procedimentos Fisioteraputicos
Aspirao traqueal A aspirao somente dever ser realizada quando necessria, quando houver sinais sugestivos da presena de secreo nas vias areas areas. . Grau de recomendao: D

Procedimentos Fisioteraputicos
Preveno de hipoxemia A hiperoxigenao (FIO2 = 1) deve ser utilizada previamente ao procedimento de aspirao endotraqueal para minimizar a hipoxemia induzida pela aspirao traqueal. traqueal. Grau de recomendao: A

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Procedimentos Fisioteraputicos
Sistema de aspirao aberto vs. fechado Os sistemas de aspirao aberto e fechado so igualmente eficazes na remoo de secrees secrees. . O sistema fechado determina menor risco de hipoxemia, hipoxemia, arritmias e de contaminao e deve ser preferido, principalmente em situaes nas quais so usados valores de PEEP elevados, como na leso pulmonar aguda. aguda. Grau de recomendao: B

Procedimentos Fisioteraputicos
Hiperinsuflao Manual (HM) A HM est indicada em pacientes que apresentem acmulo de secreo traqueobrnquica traqueobrnquica. . Grau de recomendao: B

Procedimentos Fisioteraputicos
Compresso brusca do trax A compresso brusca do trax deve ser realizada em pacientes com ausncia ou diminuio do reflexo de tosse e em pacientes com dificuldade de mobilizar secreo, especialmente aqueles com disfuno neuromuscular. neuromuscular. Grau de recomendao: C

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Procedimentos Fisioteraputicos
Drenagem postural, vibrao e percusso torcica A drenagem postural, a vibrao e a percusso torcica devem anteceder a aspirao traqueal. traqueal. Grau de recomendao: D

Procedimentos Fisioteraputicos
O fisioterapeuta na aplicao da Ventilao No Invasiva (VMNI) O fisioterapeuta deve instituir e acompanhar a VNI no ambiente da terapia intensiva intensiva. . Grau de Recomendao: B

Procedimentos Fisioteraputicos
O Fisioterapeuta na assistncia do desmame da Ventilao Mecnica A triagem sistemtica de pacientes aptos para a realizao do teste de respirao espontnea deve ser realizada diariamente pelo l fi i t fisioterapeuta t d da UTI UTI, seguindo i d protocolo t l multidisciplinar da respectiva Unidade. Unidade. O fisioterapeuta deve realizar o teste de respirao espontnea nos pacientes aptos, identificando assim os elegveis para a interrupo da ventilao mecnica. mecnica. Grau de recomendao: A

Treino especfico dos msculos respiratrios

Uso da sensibilidade do ventilador como forma de treinamento O treinamento dos msculos respiratrios por meio da reduo da sensibilidade de disparo dos ventiladores no fisiolgico e parece no representar vantagem na liberao do paciente do ventilador, no sendo recomendada por este Consenso. Consenso . Grau de recomendao: B

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Treino especfico dos msculos respiratrios

Treino de fora dos msculos respiratrios por meio do uso de dispositivos de incremento de carga para facilitar o desmame No h evidncias de que o treinamento muscular, atravs do uso de d dispositivos di iti que proporcionam i um aumento t de d carga (threshold), threshold), facilite o desmame de pacientes em ventilao mecnica. mecnica . Portanto, essa tcnica no recomendada para pacientes com dificuldade para o desmame desmame. . Grau de recomendao: D

Treino especfico dos msculos respiratrios

Treino de endurance dos msculos respiratrios O treinamento de endurance dos msculos respiratrios pode ser considerado para pacientes em ventilao mecnica prolongada. prolongada . Este deve ser realizado de forma progressiva e protocolada. protocolada . Grau de recomendao: D

Cuidados com as vias areas artificiais

Fixao do tubo traqueal A adequada fixao do tubo endotraqueal e a avaliao da posio do tubo so aspectos muito importantes no cuidado da via area e devem ser realizados sistematicamente pela equipe assistente. assistente . Grau de recomendao: B

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Cuidados com as vias areas artificiais

Cuidados com o balonete da via area artificial (CUFF) A presso do cuff (ou balonete) balonete) do tubo traqueal deve ser monitorada diariamente e deve ser mantida entre 20 e 34 cmH2 cmH 2O (15 e 25 mmHg) mmHg). Grau de recomendao: D

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