ASMA Es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas; representa la primera enfermedad crnica con mayor prevalencia.

Se caracteriza desde el punto de vista fisiopatolgico por 3 cosas: 1. 2. Hay un proceso de broncoconstriccion Luego un proceso inflamatorio

3. aumento de la produccin de moco; esto se traduce en una obstruccin o en una disminucin de lo q seria el volumen del bronquio, lo cual impide el paso de aire en forma adecuada del paciente asmtico conllevando a un proceso de tipo obstructivo. Vamos a encontrar dos cosas: 1. hay un musculo bronquial ante la exposicin de ciertos desencadenantes q son variables para cada paciente, entonces produce un proceso de contricin ayudado con un proceso de inflamacin y una hiperproduccion de moco por las glndula, hipercecularidad (EOSINOFILOS), hay un engrosamiento de la membrana basal, infiltracin por una cantidad de clulas inflamatorias y que forman parte de la cascada alrgica como lo son los mastocitos y los eosinofilos, neutrofilos, linfocitos. 2. Vamos a encontrar un aumento del grosor del musculo liso y un aumento en la cantidad de glndulas a nivel del epitelio bronquial. Y que si esto no es tratado entonces se perpetua con el tiempo lo q conlleva a esta inflamacin crnica de los pacientes. Qu sucede desde el punto de vista fisiopatologico? Pues hay una exposicin de los diferentes pacientes a un alrgeno con los cuales unos pueden reaccionar y otros no, entonces esa exposicin (por ejemplo: una molcula de polen) es captada por los linfocitos T que producen o desencadenan una reaccin inflamatoria con un aumento de las inteleuquinas, Ig E, donde hay aumento del nmero de los eosinofilos, mastocitos y macrfagos. Hay una respuesta inmediata en la primera fase que se produce en minutos y hay una respuesta tarda q se produce horas y se perpetua en el tiempo. Entonces: Fase inicial: aumento de la permeabilidad vascular q conlleva a q halla ese proceso de edema y de inflamacin, hay una respuesta vagal q conlleva a la bronconconstriccion y la presencia de las clulas van produccin una cantidad importante de moco y en el tiempo se produce lo q se llama la remodelacin del epitelio, donde su aspecto arquitectnico que tiene forma ordenadita luego se destruye o se altera y es lo q perpetua esa sintomatologa del paciente en el tiempo. Factores desencadenantes: son mltiples y variables, para diferentes pacientes. Humo del cigarrillo: el nio acta como fumador pasivo. Alrgenos: proveniente de la parte vegetal o animal. Alimentos. Irritantes qumicos Contaminacin ambiental. Las infecciones virales. Asma inducida por el ejercicio: en nios ms grandes. Exposicin a ciertos frmacos: AINES y betabloqueantes. Cambios de temperatura.

Algunas enfermedades que pueden estar en conjunto con el asma: rinitis alrgica, reflujo gastro-esofagico.

Reacciones emocionales intensas.

Diagnstico: principalmente clnico, y qu presentan estos pacientes? a) Historia clnica: S debemos tomar en cuenta los antecedentes: generalmente el paciente asmtico tiene antecedentes familiares de asma, sobretodo directo. No solamente hacer nfasis en asma sino tambin en rinitis alrgica, qu tanta exposicin pudo haber tenido la madre durante el embarazo o despus de este tiempo al humo del tabaco. b) Auscultacin: sibilancias, tos recurrente a predominio nocturno, dificultad respiratoria (que puede ser de grado variable). O podemos encontrar un paciente que esta asintomtico q solo cuando hace ejercicio presenta esa dificultad respiratoria, entonces sera un asma inducida por el ejercicio. c) Examen fsico: va a depender del momento en que el paciente consulte:

Si consulta asintomtico: si solamente est consultando porque la mam esta angustiada de q el nio a hecho episodios frecuentes de dificultad respiratoria puede ser que en este momento el paciente no tenga ningn sntoma y al examen fsico este todo normal. Si consulta sintomtico y est presentando ese momento obstruccin, se pueden encontrar: sibilantes, diferentes grados de dificultad respiratoria, el uso de los msculos accesorios. El paciente puede entrar caminando al consultorio o la mama lo trae cargado porque el paciente no puede deambular porq se cansa, hay q evaluar el habla, el estado de conciencia, si hay cianosis, la FR, FC, medir la saturacin de oxigeno. Cuando el paciente asmtico no es tratado de forma adecuada, se perpetun los sntomas, tiene crisis recurrentes, est hospitalizado con mucha frecuencia ms q toda una vez al mes, ya empieza a tener lo q son los estigmas de una enfermedad crnica: retraso pondoestatural, y deformidad torcica. Esto lo vemos prcticamente en aquellos pacientes asmticos crnicos mal controlados, pero si un paciente asmtico se le hace su tratamiento de forma adecuada nosotros no vamos a encontrar estas caractersticas. Buscamos otros estigmas de enfermedades alrgicas como: signos de dermatitis atpica o pitiriasis alba (lactantes) : reas de eritema, mucho prurito, en la cara con una zona hipo pigmentada. El nivel de los ojos de los pacientes con asma muchas veces est acompaado con rinitis alrgica entonces puede haber prurito ocular. Encontramos una hiperemia en el borde de los parpados, edema periorbitario, ojeras. ORL: prurito nasal. Rinoscopia: palidez del cornete, rinorrea, lengua geogrfica!!!!!!! Exmenes para confirmar el dx: Dependiendo de la edad: Mayores de 5 aos: espirometra que el estudio fundamental para trata de hacer el diagnostico o el seguimiento de un paciente asmtico, pos consiguiente, una normal no me descarta el dx de asma porq si es paciente en ese momento esta justamente asintomtico o esta recibiendo el tto de forma adecuada l puede tener una espirometria normal, sin embargo esta espirometria me permite evaluar el paciente consigo mismo en el tiempo porque, hay parmetros para su edad, peso. Medicin del flujo pico porq los papas, los puede utilizar en casa (mandamos al nio a tomar bastante aire y espirar con mucha fuerza), se puede hacer mediciones en la maana y en la tarde. La medicin del PEF puede ser importante tanto para el diagnstico como para el monitoreo del asma. Cada paciente debe de tener un registro de los valores obtenidos durante el tiempo con su propio medidor de pico flujo. Esto con el objetivo de poder comparar su evolucin.

Una mejora en 60L/min (o 20% del PEF pre-broncodilatador) luego de utilizar un broncodilatador inhalado, o una variacin diurna en el PEF de ms de un 20% (lecturas con mejora de > 10% dos veces al da), son sugestivas del diagnstico del asma. Pruebas especiales: prueba de provocacin bronquial con histamina y metacolina; provocacin del ejercicio. Rx de trax: no es de rutina, porque un paciente q estoy estudiando por primera vez no tengo el dx como tal de asma, o los padres no son realmente asmtico ms bien tengo q hacerle dx diferencia con otras entidades. O si ese paciente q consulta a pesar de tener sibilantes y dificultad respiratoria yo ausculto crepitantes, hay disminucin de los ruidos en un rea pulmonar, tiene fiebre, pues yo tengo q descartar q no tenga un proceso infeccioso en ese momento me ayuda la rx. Pero si es un paciente asmtico, conocido, no hay mayor cosa al examen fsico q los hallazgos q yo pueda tener en un paciente as, me est consultado por la emergencia, no hay ninguna necesidad de estar irradiando a este paciente. Es diferentes si yo tengo un paciente q me est consultando por una crisis de asma severa o un paciente q tiene colocado su tto de forma adecuada y este paciente no mejora o consigo algo en la auscultacin ah tendra q ayudarme con una radiografa de trax, pero de rutina NO se hace. Recuento leucocitario: no es para hacer dx de asma, s nos va ayudar porq muchas veces encontramos un aumento elevado de eosinofilos, y nos puede hablar un poco del antecedente de atpia de este paciente, nos puede ayudar en un paciente q este febril. q tenga algn hallazgo rx importante para el dx diferencial de un proceso infeccioso. Determinacin de los niveles de IgE: tambin estn elevados. Gasometra de pulso: tiene la ventaja de q no es invasivo, es de fcil acceso, se puede hacer en la emergencia, en la consulta y nos permite el monitoreo de cmo est la situacin de oxigeno en este paciente, para decir si est mejorando con el tto o no, si debe recibir oxigeno o no. Entonces: Que se obtiene con una espirometria ? Una curva flujo-volumen donde la parte inferior de la curva (inspiracin); en el paciente asmtico no hay ningn problema durante la inspiracin entonces yo debo tener mi curva inferior sin ningn problema y mi curva superior que es la fase espiratoria es la q me va a demostrar qu grado de obstruccin tiene el paciente.

Dx diferenciales: Nios menores de 2aos, dificultad respiratoria, sibilantes a la auscultacin:

Bronquiolitis principalmente!. Fibrosis qustica. Reflujo gastro-esofagico o puede desencadenar la crisis asmtica Pacientes con displasia broncopulmonar. Aspiracin de cuerpo extrao: es un evento agudo, no est precedido de un evento respiratoio y donde las sibilancias son unilaterales!. A dif. Del asma donde las sibilancias son universales. Pacientes con IC Proceso por compresin de las vas areas: adenopatas, malformacin vascular. Clasificacin del asma: Controlada -Sntomas diarios: 2 veces o menos por semana. -Limitacin de actividades: ninguna. -Sntomas nocturnos o al amanecer (tos o dificultad resp): ninguno. -Necesidad de tratamiento de rescate o alivio: 2 o menos veces a la se man a. -Prueba de funcin pulmonar: normal. -Exacerbaciones: ninguna Parcialmente Controlada -Sntomas diarios: ms de 2 veces por semana. -Limitacin de actividades: algunas. -Sntomas nocturnos o al amanecer (tos o dificultad resp): algunas veces - Necesidad de tratamiento de rescate o alivio: ms de dos veces por semana. -Prueba de funcin pulmonar: <80% del esperado. -Exacerbaciones: ms de una vez por ao. No Controlada -t res o ms hallazgos de clasificacin parcialmente controlada. -Exacerbaciones: ms de una vez por semana.

Cuando un paciente tenga una exacerbacin hay que tratarlo. Despus, si el paciente est controlado mantengo la menor cantidad de medicamentos y a menor dosis que me permite mantener este paciente libre de sntomas, de tal manera q si este paciente con este tto comienza a tener sntomas tengo q evaluar varias cosas:
1. si est teniendo el tto de forma adecuada y si lo est cumpliendo de forma adecuada entonces tambin quiere decir q este paciente necesita mas medicamento o aumentar la dosis porq me est siendo sintomtico. Entonces debo subir al mximo hasta lograr el control y una vez q lo tengo ir quitando y disminuyendo medicamento o la dosis dependiendo con q yo este tratando este paciente. Se usa una formula como de una escalera en la cual yo voy midiendo y dando la cantidad de tto dependiendo de qu tan sintomtico este el paciente. 2. Es importante que el control ambiental y la educacin son los pilares fundamentales para el tto del asma. Tratamiento: 1. B2- agonistas de accin rpida o cortas: este tipo de medicamento se usa para aliviar sntomas. Se llaman medicamentos de rescate. Los b2 agonistas de accin corta no son

medicamentos para yo dar a largo plazo al paciente para lograr su control. Son medicamentos para tratar solo las crisis agudas. Opciones para el control: 1.1 Pacientes con menos sntomas: esteroides inhalados. Estos pueden darse a diferentes dosis: bajas dosis, dosis media, altas dosis dependiendo de los requerimientos del paciente. Los esteroides inhalados son el tto ideal para el control del asma. 1.2 Inhibidores de anti-leucotrienos: que los podemos usar en algunos pacientes. Es como la segunda opcin para el tto del asma. Sin embargo en algunos pacientes pueden usarse combinados esteroides con antileucotrienos. Si el paciente no mejora con la dosis que administre de corticoesteroides inhalados tengo una opcin de incrementar mi dosis de esteroides; a dosis media o a dosis alta. 1.3 En pacientes mayores de 5 aos, se usa B2 agonistas de accin prolongada; por lo que debajo de esta edad NO est aprobado el uso de este medicamente. 1.4 Pacientes menores de 5 aos: corticoesteroides inhalados a sus diferentes dosis y apoyarme quizs con el uso de antileucotrienos. 1.5 En un nio ya ms grande: Corticoesteroides: aumentar la dosis de corticoesteroides a dosis media o a dosis alta B2 agonistas de accin prolongada - Combinar un corticoesteroides con un antileucotrieno. - Combinar un corticoesteroides con teofilina (esto prcticamente ya no se est usando).

Y si el paciente no responde pues ya tiene que ir a manos del especialista. Opciones: Aumentar la dosis de corticoesteroides y combinarlo con un B2 agonista de accin prolongada. si es un paciente mayor de 5 aos: combinar esto con un antileucotrieno o con teofilina. Si finalmente el paciente no mejora: se puede usar esteroides sistmicos por periodos cortos y en algunos pacientes se ha determinando que han tenido niveles de Ig E elevado y son mayores de 12 aos entra en el protocolo del uso de inhibidores de inmunoglobulina E sin embargo no es un tto que se usa de rutina porque no tiene indicacin en todos los pacientes. Ahora si yo tengo un paciente asmtico, ya sea que est controlado, no controlado o parcialmente controlado que viene en un momento dado a la emergencia por una crisis de asma que tiene ese paciente?: un episodio agudo en el cual presenta una dificultad respiratoria, si es grande va a referir disnea o sensacin de falta de aire; tiene tos persistente. Sibilantes a la auscultacin. Entonces ha este paciente lo clasificamos como una crisis de asma. Es importante tomar en cuenta que la presencia de tiraje costal o subcostal porque a medida que hay mas uso de msculos intercostales es ms severa es la crisis de asma, tambin incrementa la FC, la FR, disminuye la saturacin de oxgeno, aumenta la presin del CO2, hay deterioro del estado de conciencia del paciente y puede haber cianosis en un paciente con una crisis severa. Entonces qu se hace rpidamente?: evalu al paciente, los clasifico y decido cmo lo voy a tratar.
Severidad de las Exacerbacion es de Asma Parmetros Disnea

Leve Al andar Puede estar acostado

Moderado Al hablar Lactante: llanto ms suave y corto;

Grave En reposo Lactante: deja de alimentarse Inclinado hacia

Inminente paro respiratorio

Habla con Estado de conciencia FR Uso de msculos accesorios y retracciones supraesternales Sibilancias

Oraciones Puede estar agitado Aumentada Habitualmente no

dificultades para alimentarse. Prefiere estar sentado frases cortas Usualmente agitado Aumentada Habitual

adelante Inclinacin hacia adelante Palabras Sueltas Usualmente agitado Generalmente > 30/min Habitual

Oraciones

Movimiento toracoabdomin al paradjico Ausentes

Moderadas, a menudo solo al final de la espiracin

fuertes

Habitualmente fuertes

Tto de rescate: agonista de accin corta como el Salbutamol. Cmo lo debo colocar? Nebulizada o inhalada a travs de los inhaladores de dosis media. Las dos opciones son vlidas y tan efectivas tanto la una como la otra. La dosis de Salbutamol se calcula si la voy a usar en suspensin o en ampolla a 0.15mg/kg/dosis. Si se va a dar a dosis media no se calcula porque viene una dosis estndar de 100microgramos/dosis que coloque. Entonces si es un paciente en una: crisis leve lo nebulizo en 3 oportunidades separadas en 20 minutos, debo colocar entre 2 a 4 puf cada 20 minutos durante la primera hora. Si este paciente mejora lo mantengo en el rea de observacin por lo menos durante 2 horas para saber q no haya ninguna exacerbacin en ese momento. Dependiendo de cmo se sienta el paciente egresa con un tto de B2 agonista de accin corta por lo menos entre 3 a 5 das inclusive una semana para evitar que ese paciente vuela hacer sntomas agudos. Si el paciente que vino con una crisis y esta no fue desencadenada por un agente externo y esta a su vez siguiendo el tto, la conducta es aumentar mi dosis de tto, bien sea corticoesteroides o antileucotrienos y ver que est pasando en ese paciente.

crisis leve a moderada, que viene recibiendo esteroides inhalados en la casa, ese paciente se comporta como uno que tuviese una crisis moderada adems de los b2 agonistas de accin corta yo debo colocarle esteroides sistmicos e igualmente coloco un ciclo de 3 nebulizaciones o colocar medicamente inhalados durante una hora mantengo el paciente en observacin 3 o 4 horas y si no hay exacerbacin de los sntomas yo puedo egresarlo con b2 agonista de accin corta y esteroides. Despus q recibe ese tratamiento de la fase aguda debe ir a consulta y saber si est controlado y no y ver cual tto le corresponde una vez q ya est fuera de la crisis. Es decir en ningn comento un paciente con crisis de asma se trata con corticoesteroides inhalados!!!! Son solo para el tto a largo plazo del paciente, para controla los sntomas pero no tiene ninguna indicaciones en el rea de emergencia en un paciente q viene con una crisis de asma. Crisis severa: cuidados de emergencias o intermedios porque puede llegar a una insuficiencia respiratoria. Vigilar cada 20 minutos sus signos vitales, no recibe nada por va oral, hidratacin, oxigeno de forma continua, nebulizaciones con b2 agonistas de accin corta en forma continua, esteroides endovenosos y se aade un anti colinrgico (bromuro ipatropio) Es importante tomar en cuenta que si llega un paciente que con solo una crisis asmtica ingresa a UTI hay que estar en alarma tiene un riesgo de muerte por asma; entonces hay q tratarlos con

Objetivo del tto; Lograr que el paciente tenga sntomas crnicos mnimos o episodios mnimos de exacerbacin Que no tenga que estar en el rea de emergencia. Que no use b2 agonista con tanta frecuencia Limitacin de las actividades fsicas Y que no tenga tantos efectos adversos. Porque el tto corta del asma debe ser entre 2 a 3 meses.