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captulo 19 Infeccin puerperal y postaborto

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Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.

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ste captulo tiene como objetivo el revisar dos causas importantes de infeccin obsttrica: el aborto sptico y la infeccin uterina posparto. Se examinar la clasificacin, la epidemiologa, la etiopatogenia, el diagnstico y el tratamiento de estas infecciones. La infeccin obsttrica est estrechamente relacionada con el desarrollo de la epidemiologa hospitalaria en lo referente al control de infecciones, comenzando con la asepsia y la antisepsia. La infeccin posparto tuvo proporciones epidmicas en el siglo XIX cuando se decidi que la atencin del parto deba ser realizada por mdicos, en instituciones hospitalarias (1). Posteriormente, en el siglo XX, la infeccin obsttrica estuvo relacionada con el aborto provocado concerniente con el embarazo no deseado, situacin que fue superada en muchas partes del mundo gracias a la implementacin de servicios seguros de interrupcin del embarazo. Sin embargo, para el ao 2005 la infeccin asociada al embarazo sigue siendo una causa importante de muerte materna en el mundo, especialmente en pases en desarrollo; es la tercera causa de muerte materna en frica, la cuarta en Asia y la sexta en Latinoamrica, mientras que ocupa el noveno lugar en los pases desarrollados (2). El impacto de la morbilidad asociada no est claramente determinado debido al subregistro con relacin al aborto ilegal en muchas partes del mundo. En la actualidad la morbilidad est relacionada con la infeccin puerperal como infeccin nosocomial, la cual ha aumentado debido al incremento en la frecuencia del parto por cesrea, principalmente en Latinoamrica (3).

Introduccin

Las infecciones obsttricas se caracterizan por ser infecciones polimicrobianas, mixtas, de predominio anaerbico, causadas por grmenes que habitualmente colonizan el tracto genital inferior y ascienden a la cavidad uterina. La infeccin inicia en el endometrio y puede progresar hacia el miometrio, a los anexos y al peritoneo. Los microorganismos tienen el potencial de acceder al torrente sanguneo a partir de los vasos endomiometriales o de los plvicos, razn por la cual esta infeccin se acompaa de compromiso sistmico importante.

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Clasificacin
Las infecciones que ponen en riesgo la vida de la gestante pueden ser clasificadas desde el punto de vista obsttrico, sindromtico y topogrfico. Esta clasificacin tiene implicaciones teraputicas a corto plazo. Clasificacin obsttrica: desde el punto de vista obsttrico las infecciones se clasifican de acuerdo al momento del embarazo en el cual se presentan: Aborto sptico: infeccin que acompaa la prdida gestacional desde el inicio del embarazo hasta la semana 22 de gestacin (4). Cdigo CIE X: O080. Infeccin puerperal: infecciones del tracto genital relacionadas con el trabajo del parto, el parto y el puerperio. Tambin es llamada sepsis materna (5) Cdigo CIE X: O85 y O86. Se refiere a cualquier infeccin que se presente en este periodo y comprende la infeccin uteri-

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na, la infeccin de la herida quirrgica, la infeccin de la episiorrafia, la mastitis y la infeccin urinaria, que ocurren desde el inicio del trabajo de parto hasta las seis semanas posparto. La infeccin puede ser posparto vaginal o poscesrea. Clasificacin sindromtica: desde el punto de vista sindromtico estas infecciones se clasifican de acuerdo a los criterios clnicos y de laboratorio que definen la presencia de sepsis (6): Infeccin obsttrica sin compromiso sistmico. Infeccin obsttrica asociada a sepsis: es la presencia de infeccin asociada a la presencia de dos o ms criterios del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS); los cuales son: temperatura oral mayor a 38,3 C o menor de 36 C, taquicardia, frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos/min, taquipnea, frecuencia respiratoria mayor a 20/min, presin arterial de CO2 menor a 32 y leucocitos mayores a 12.000/mm3 o presencia de ms del 10% de formas inmaduras. Infeccin obsttrica asociada a sepsis severa: cuando hay sepsis y disfuncin de un rgano o sistema. Esta disfuncin es producida por hipoperfusin orgnica y por los mediadores de la infeccin. Los sistemas afectados con mayor frecuencia y sus manifestaciones, son: Renal: oliguria (menor de 0,5 cm /kg/hora), o aumento de creatinina.
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Hematolgico: disminucin de plaquetas o alteracin de los tiempos de coagulacin. Heptico: aumento de transaminasas y de bilirrubinas. Sistema nervioso central: alteraciones de la conciencia o de la orientacin. Infeccin obsttrica con hipotensin asociada a sepsis: se define como una presin arterial sistlica menor de 90 mmHg o descenso de 40 mmHg con respecto a las cifras previas, que causa hipoperfusin sistmica y mejora con una reanimacin adecuada de lquidos en la primera hora. Infeccin obsttrica asociada a choque sptico: hipotensin que no mejora con la reanimacin de lquidos, paciente que persiste con signos de hipoperfusin o requiere soporte inotrpico para mantener la presin arterial. Infeccin obsttrica asociada a sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SDOM): cuando la paciente presenta disfuncin de dos o ms rganos o sistemas. Clasificacin topogrfica: la infeccin uterina desde el punto de vista topogrfico se clasifica como (7): Endometritis: la infeccin est localizada en la decidua o en el endometrio (Figura 1). Miometritis: cuando la infeccin afecta el miometrio. Clnicamente el diagnstico es difcil, se debe sospechar cuando el compromiso sis-

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Cardiovascular: disfuncin ventricular, con o sin edema pulmonar. Pulmonar: alteracin de la membrana alveolocapilar, hasta sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).

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tmico es mayor, paciente con sepsis severa persistente, choque sptico o disfuncin orgnica mltiple. Al examen ginecolgico el tero puede ser ms doloroso y menos involucionado (Figura 2). Anexitis: cuando la infeccin compromete las trompas uterinas. Se manifiesta un poco ms tarde que la endometritis, generalmente despus de los ocho das posparto. Se encuentra dolor en los anexos, a la movilizacin del crvix y en hipogastrio; los loquios pueden ser normales. Absceso tuboovrico: se presenta cuando la infeccin en las trompas ha progresado hasta formar una coleccin purulenta en los anexos. Puede involucrar nicamente la trompa, denominndose piosalpinx, o comprometer trompa y ovario para formar el absceso tuboovrico. Hay criterios sistmicos de infeccin y adems de los criterios de la salpingitis, a la palpacin abdominal o vaginal se halla una masa anexial dolorosa y poco mvil. El diagnstico se puede confirmar con ecografa o con laparoscopia (Figura 3). Celulitis plvica: es la inflamacin del tejido conectivo que rodea el tero y el crvix; se diagnstica cuando a la palpacin se aprecian las paredes vaginales y los fondos de saco indurados, dolorosos, calientes y con formacin de fveas. Tambin encontramos la parametritis, que es cuando la infeccin se disemina hacia los ligamentos cardinal y ancho, esta infeccin puede llegar a formar un absceso en ellos. El diagnstico se hace cuando al examen vaginal o rectovaginal se detectan los parametrios indurados y dolorosos o se palpa una masa inflamatoria (Figura 4).

Tromboflebitis plvica sptica: es la presencia de trombos spticos en las venas plvicas. Existen dos cuadros clnicos, uno con compromiso difuso de venas plvicas pequeas: vesicales, uterinas y vaginales; su diagnstico es de exclusin y se realiza ante un cuadro de taquicardia y picos febriles persistentes, a pesar de la mejora clnica de la endometritis. El segundo cuadro es ms grave, y se presenta cuando hay compromiso de las venas ovricas, que discurren por los ligamentos infundbulo-plvicos; en estas pacientes hay un compromiso sistmico importante (sepsis severa, SDOM), dolor abdominal, vmito, y se puede palpar en abdomen una masa alargada dolorosa siguiendo el trayecto de las venas ovricas (la derecha drena a la vena cava y la izquierda a la vena renal izquierda) (Figura 5). Peritonitis plvica: cuando la infeccin se localiza en la pelvis, en el fondo de saco de Douglas, limitada por el recto y el epipln. Se desarrolla en forma secundaria a una miometritis, una salpingitis con salida de secrecin a la cavidad peritoneal, por la ruptura de un absceso plvico o por la dehiscencia de una histerorrafia. Se encuentra dolor en hipogastrio y puede haber o no signos de irritacin peritoneal; la paciente puede presentar diarrea y vmito, polaquiuria o disuria. Al examen vaginal los fondos de saco se encuentran abombados y dolorosos (Figura 6). Peritonitis generalizada: es un compromiso de infeccin generalizado de la cavidad abdominal. En las pacientes posparto no se encuentra un abdomen defendido debido a la previa distensin de los msculos rectos abdominales y el signo de Blumberg no siempre se halla pre-

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sente; se puede presentar vmito y diarrea, distensin abdominal y ausencia de ruidos intestinales. Muchas veces el diagnstico se sospecha por el compromiso sistmico de la paciente, sepsis severa, choque sptico o SDOM (Figura 7).

al aborto se considera que cerca del 13% de las muertes maternas ocurren como consecuencia de abortos clandestinos (12). El aborto, en Latinoamrica, fue la cuarta causa de muerte en el 2005, y es la sexta causa de muerte materna en los pases desarrollados (2).

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Aborto sptico
La infeccin asociada a la prdida de la gestacin en las primeras 22 semanas de edad gestacional est relacionada con interrupcin del embarazo, realizada por personal no entrenado y con la aplicacin de instrumentos intrauterinos no estriles (8) o con la retencin de productos de la concepcin despus de un aborto espontneo o inducido farmacolgicamente. La infeccin puede ocurrir con el feto in tero o posterior a su evacuacin, y si se acompaa de perforacin del tero puede afectar otros rganos contiguos, como recto, intestino delgado, ovarios, o la cavidad peritoneal (9).

Factores de riesgo
El factor de riesgo ms importante es la realizacin del aborto en condiciones de clandestinidad. Se ha estimado que hasta un 33% presentarn complicaciones serias tales como peritonitis generalizada, shock sptico, falla renal aguda o coagulacin intravascular diseminada, y se considera que quienes acuden a los servicios mdicos de interrupcin voluntaria del embarazo tienen 10 veces menos riesgo de morir (RR 0,1 IC 95% 0,01-0,89) (13). El riesgo de muerte en pacientes sometidas a aborto inducido en las primeras 11 semanas de gestacin es menor al 1 x 100.000 mujeres (14,15). Otros factores de riesgo son: el mtodo utilizado para inducir o completar el aborto, siendo la aspiracin manual endouterina y el uso de misoprostol ms seguros que el curetaje endometrial (16) e igualmente seguros entre s (17). Se ha descrito que a mayor edad gestacional hay mayor riesgo (18) en embarazos mayores a 12 semanas, el riesgo de muerte en la dilatacin y evacuacin es de 4,9 x 100.000 procedimientos realizados, en la inyeccin intraamnnitica de soluciones hipertnicas es de 9,6 x 100.000 y en la histerotoma de 60 x 100.000 (19). Por ltimo, debe recordarse que las pacientes que acuden a la terminacin

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Epidemiologa
A pesar de que es cada vez ms difcil encontrar informacin reciente sobre la magnitud del problema de la infeccin relacionada con el aborto, este problema persiste en muchas partes del mundo, ya sea por razones religiosas o de inequidad de gnero (10,11). La mortalidad por aborto sptico no est diferenciada si es causada por hemorragia, infeccin u otra causa. Al mirar la mortalidad materna asociada

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del embarazo tienen mayor riesgo de infeccin del tracto genital inferior y estas infecciones tambin se han asociado a mayor riesgo de infeccin postaborto. Se ha descrito que las pacientes con infeccin por C. trachomatis y vaginosis bacteriana al momento del procedimiento presentan frecuentemente infeccin postaborto (20,21). Por lo tanto, se ha recomendado el tamizaje y la profilaxis contra estas bacterias al momento del procedimiento en mujeres que acuden a interrupcin voluntaria del embarazo (22,23). Sin embargo, el beneficio del uso de antibiticos profilcticos en mujeres que requieren tratamiento por aborto incompleto es menos claro (24).

y de all tienen el potencial de acceder a las trompas, ovarios, cavidad plvica y al torrente sanguneo, a partir de los vasos endomiometriales. En casos de perforacin uterina estos grmenes accedern a la cavidad peritoneal directamente, y en casos de lesin de vscera hueca adyacente habr mayor contaminacin de la cavidad peritoneal. Diagnstico El diagnstico del aborto sptico se basa en criterios clnicos. En toda paciente con sangrado de la primera mitad del embarazo, dolor abdominal bajo y fiebre se deber sospechar aborto complicado con infeccin (30). Aunque es poco habitual que la paciente acepte la realizacin de un aborto provocado, siempre se deber indagar este antecedente, ya que incrementa la probabilidad diagnstica de aborto sptico. Del mismo modo, se deber evaluar la presencia de los factores de riesgo antes mencionados. Otros signos que se presentan son la taquicardia, la polipnea y la palidez mucocutnea, as como el dolor abdominal en hemiabdomen inferior. En la especuloscopia se deber descartar la presencia de cuerpos extraos y revisar el crvix y la vagina en busca de lesiones o desgarros. Es frecuente que haya sangrado endocervical, que puede ser ftido o no; en algunas ocasiones puede haber salida de gas. El hemograma presenta leucocitosis con presencia de cayados y formas inmaduras. Debemos realizar el diagnstico topogrfico con el examen general y ginecolgico y con ayuda del laboratorio y de la ecografa u otro estudio

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Etiopatogenia
Los informes sobre la microbiologa de la infeccin postaborto son escasos; no obstante, se han reportado asociadas bacterias anaerobias como Bacteroides (25) Clostridium (26) y bacterias aerobias tales como S. aureus (27), Enterobacter (28) y Streptococcus (29). Tanto los clostridios como los estafilococos pueden desencadenar cuadros de shock txico en estas pacientes. Es importante recordar la etiologa polimicrobiana al iniciar el tratamiento del aborto sptico. Estos grmenes acceden a la cavidad uterina durante el procedimiento de evacuacin uterina, especialmente cuando no se hace con las normas de asepsia y antisepsia requeridas para un procedimiento quirrgico, o a travs del crvix, que permanece abierto cuando hay retencin de restos ovulares en el aborto incompleto espontneo. Una vez all, las bacterias invaden el tejido ovular desvitalizado, el endometrio, con compromiso miometrial frecuente

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de imagenologa. Al tacto vaginal es frecuente el dolor a la palpacin uterina, a la movilizacin del crvix, y de los anexos, si hay compromiso de trompas (31). Se deber tambin palpar los parametrios y paracolpos con un tacto rectovaginal con el fin de descartar parametritis y celulitis plvica. La radiografa de trax podra mostrar neumoperitoneo en los casos de perforacin uterina, la cual puede estar acompaada de pelviperitonitis o peritonitis generalizada. El ultrasonido plvico podr mostrar gas intramiometrial en casos de gangrena uterina (32) (Figura 8). El compromiso sistmico se deber evaluar observando la funcin de los diferentes rganos y sistemas para realizar un diagnstico sindromtico adecuado. Tambin se debe solicitar la hemoglobina para determinar el grado de anemia asociada. Por otra parte, se deben solicitar hemocultivos y urocultivos antes de iniciar el tratamiento antibitico. En mujeres en edad reproductiva con deterioro del estado general de causa no explicada una prueba de embarazo cuantitativa positiva puede orientar el diagnstico, dado que la prueba toma varias semanas para negativizarse luego de la evacuacin uterina (33). Tratamiento Entre ms temprano se inicie el tratamiento menores sern la mortalidad y las secuelas resultantes de la infeccin postaborto. Al hacer el diagnstico de aborto sptico se debe iniciar la reanimacin con lquidos endovenosos hasta estabilizar la tensin arterial sistlica en cifras supe-

riores a 90 mmHg y obtener una diuresis mayor a 30 cm3/hora. Por otra parte, se ha de proceder a hacer la evacuacin completa del tero mediante legrado o aspiracin manual endouterina, preferiblemente bajo sedacin intravenosa (34). Este procedimiento requiere ser precedido de la aplicacin de antibiticos de amplio espectro que cubran grmenes anaerobios y aerobios. Es necesario recordar la alta frecuencia de infecciones por Clostridium. Entre los esquemas recomendados est la asociacin clindamicina-gentamicina o ampicilina-sulbactam como esquemas iniciales. Este manejo est indicado en la paciente sin signos de sepsis y en aquellas con sepsis y sepsis severa. Se espera que haya mejora de los parmetros de disfuncin orgnica en las primeras 12 horas. Las pacientes que ingresen con shock sptico o disfuncin orgnica, con signos de peritonitis generalizada, o quienes a las 12 horas de la evacuacin uterina e inicio de la terapia antibitica persistan en sepsis severa o evolucionen a sta, debern ser sometidas a exploracin completa de la cavidad abdominal mediante laparotoma para descartar miometritis, peritonitis, perforacin de vscera hueca o uterina. Hay que practicar una histerectoma abdominal total. Se recomienda la exploracin de ligamentos infundbulo-plvicos por va retroperitoneal con el concurso de ciruga general si no se cuenta con experiencia en el manejo del espacio retroperitoneal. El manejo de estas pacientes deber hacerse en la unidad de cuidados intensivos para manejo interdisciplinario.

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Infeccin puerperal
La infeccin puerperal se refiere a cualquier infeccin que se presente en el puerperio. Las ms frecuentes son la infeccin uterina, localizada en el tero y las estructuras asociadas y la infeccin del sitio operatorio, que se presenta posterior a la cesrea. Otras infecciones que se identifican en el puerperio incluyen mastitis e infeccin urinaria. Epidemiologa La infeccin uterina posparto tiene una incidencia que oscila entre el 0,5 y el 7% (34,35). La incidencia vara segn la va del parto, siendo mayor en pacientes sometidas a cesrea, entre un 5% y un 18% (36). Esta incidencia ha venido disminuyendo con el uso de antibiticos profilcticos de amplio espectro, en la cesrea (37). En las mujeres sometidas a cesrea la infeccin uterina corresponde a una cuarta parte de las infecciones (38) y el resto a infecciones del sitio operatorio incisionales, que pueden ser superficiales (piel y tejido celular subcutneo) o profundas (que comprometen fascia o msculo). Los factores que predisponen a la infeccin uterina puerperal (IUP) se pueden dividir en factores anteparto y factores intraparto (Tabla 1). Entre los factores generales de riesgo para infeccin endouterina, Jazayery encontr en un estudio de cohorte que incluy 678 mujeres en trabajo de parto, mediante regresin logstica, los siguientes factores: presencia de meconio durante el parto (OR 2,6, IC 95% 1,2-5,8), moni-

tora interna (OR 2,6, IC 95% 1,1-6,0), nmero de partos vaginales mayor a 7 (OR 2,1, IC 95% 1,01-4,5) y el parto por cesrea (OR 4,3, IC 95% 2,0-9,2) (39). Gmez y cols., en un estudio pareado de casos y controles utilizando regresin logstica condicional, hallaron que la preeclampsia increment el riesgo de endometritis posparto (OR 2,2, IC 95% 1,2-3,7) y en especial la preeclampsia severa (OR 3,4 IC 95% 1,4-8,2) (40). En un estudio de corte transversal informamos un mayor riesgo de infeccin en pacientes sometidas a revisin manual endouterina posparto (OR 1,83 IC 95% 1,37-2,44) (41). Entre los factores que incrementan el riesgo de infeccin poscesrea estn la infeccin por VIH (42) y el momento de aplicacin del antibitico; en la actualidad se aconseja aplicar el antibitico profilctico antes de la incisin de la piel en vez de hacerse al momento de clampear el cordn umbilical (43). Un metaanlisis de ensayos clnicos aleatorios mostr una reduccin del riesgo a la mitad (riesgo relativo 0,47; IC 95% 0,26-0,85) si el antibitico se aplica antes de la incisin en piel (44). Las infecciones asociadas a cesrea pueden ser evaluadas en trminos de riesgo siguiendo los parmetros del sistema NNIS (National Nosocomial Infections System). En este sistema se consideran: la comorbilidad (medida a travs del ASA), la duracin del procedimiento (superior al percentil 75 del grupo quirrgico) y el tipo de herida. En general la cesrea se realiza en mujeres con baja comorbilidad, la ciruga es de corta duracin y la herida es limpia-contaminada. Para aquellas pacientes sin factores de riesgo la tasa de infeccin del sitio operatorio tiene una mediana de 1,5% (rango de 0% a 3,44% entre los percentiles 10 y 90) (45), mientras que para quienes tienen cualquiera de estos factores de riesgo

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la tasa de infeccin tuvo una mediana de 2% (rango de 0% a 8,41% entre los percentiles 10 y 90). Etiopatogenia La cavidad uterina es estril hasta el momento del parto. Con el inicio de las contracciones y la dilatacin del crvix, y por medio de los tactos vaginales, las bacterias de la vagina acceden a la cavidad uterina. Generalmente los mecanismos locales de defensa son suficientes para controlar esta situacin. Sin embargo, en algunas situaciones en las que el inculo bacteriano es muy importante, hay presencia de grmenes de alta virulencia, inmunosupresin o prdida de la integridad de los tejidos, como en la cesrea, las bacterias invaden el endometrio, el miometrio y ocasionalmente la cavidad peritoneal o el tejido parametrial, causando la infeccin. Algunas infecciones son originadas a partir de bacterias intrahospitalarias que se caracterizan por ser resistentes a mltiples antibiticos. La literatura que describe la microbiologa de la infeccin uterina procede principalmente de los aos ochenta y noventa y muestra que los grmenes causantes son bacterias aerbicas tales como el Streptococcus del grupo B (46) o del grupo A (47), el S. aureus (48), S. epidermidis, Enterococcus, Gardnerella vaginalis (49), C. trachomatis, ureaplasmas (50,51) y grmenes anaerobios como Peptococcus spp, Bacteroides spp. (52), bacteriodes y clostridios (53).

Diagnstico El diagnstico de la infeccin uterina puerperal es bsicamente clnico. Se ha considerado clsicamente que la fiebre caracterstica de la infeccin uterina posparto aparece luego de 72 horas. La fiebre que se manifiesta en las primeras 48 horas del posparto generalmente es causada por congestin mamaria, sin embargo una temperatura mayor de 39 C puede ser signo temprano de infeccin por estreptococos. La sensibilidad de este signo es del 95%. En cuanto a la utilidad de los otros signos se ha informado que la taquicardia (frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos/ minuto) tiene una sensibilidad de 82% y la presencia de loquios purulentos o ftidos una de 79%. Otros criterios indican una sensibilidad menor: el dolor a la palpacin uterina mostr una sensibilidad del 35%. En cuanto a los exmenes de laboratorio, la leucocitosis mayor a 15.000/mm3 mostr una sensibilidad del 17%, mientras que el recuento de neutrfilos mayor a 80% tuvo una sensibilidad del 62% (55). De hecho, se ha documentado un cambio fisiolgico en el recuento de leucocitos en pacientes llevadas a cesrea, con un aumento promedio de 2.000 clulas/mm3 en las siguientes 48 horas posteriores al procedimiento, y en cerca de la mitad de las pacientes con recuentos superiores a 15.000 clulas/mm3 (54). Para diagnosticar infeccin uterina puerperal se deben tener en cuenta los siguientes criterios sistmicos y locales de infeccin: Frecuencia cardiaca mayor de 90 lat/min

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Frecuencia respiratoria mayor de 20/min Temperatura mayor de 38 C o menor de 36 C Leucocitos iguales o mayores de 15.000/mm3 Neutrofilia mayor de 80% Presencia de cayados VSG mayor de 40 mm/h Dolor abdominal o uterino tero subinvolucionado Cuello abierto Loquios turbios, purulentos o ftidos El diagnstico se hace cuando se encuentran como mnimo tres criterios y al menos uno de ellos sea local, pues si todos son sistmicos la infeccin puede estar localizada en cualquier sitio. Se debe realizar el diagnstico topogrfico de la infeccin, con los hallazgos clnicos y paraclnicos, para determinar el manejo adecuado de cada paciente (Figuras 9 y 10). El diagnstico bacteriolgico de la cavidad uterina no se recomienda de rutina sino con fines de investigacin. En la toma de muestras endometriales se debe evitar la contaminacin con grmenes vaginales, por lo cual se recomienda en la actualidad el uso de pipetas tipo Pipelle, que permiten la toma de muestras endometriales directamente para estudio microbiolgico e histopatolgico (55).

Hay que realizar la clasificacin sindromtica por medio de evaluacin clnica y laboratorio de los diferentes rganos y sistemas. Tratamiento Afortunadamente la mayora de las infecciones uterinas posparto son leves y mejoran rpidamente luego de instaurar el tratamiento antimicrobiano, pero entre ms temprano se inicie el tratamiento menor ser la probabilidad de que queden secuelas como infertilidad, por requerir histerectoma o por formacin de adherencias plvicas, y se disminuye el riesgo de muerte materna. Una vez hecho el diagnstico de infeccin uterina posparto se debe iniciar la reanimacin con lquidos endovenosos hasta estabilizar la tensin arterial sistlica en cifras superiores a 90 mm/hg y lograr una diuresis mayor a 30 cm3/hora. Por otra parte, se precisa de iniciar el tratamiento con antibiticos de amplio espectro que cubran grmenes aerobios y anaerobios. French realiz una revisin sistemtica de los antibiticos utilizados para endometritis posparto y concluy que la combinacin gentamicina-clindamicina, considerada como tratamiento estndar, es superior a otros regmenes en trminos de menor frecuencia de fracaso teraputico y severidad de las complicaciones. El fracaso teraputico con este rgimen es del 11%. El riesgo relativo de fracaso con otros regmenes (en comparacin con la combinacin gentamicina-clindamicina) fue de 1,44 (IC 95% 1,15 a 1,80). Tambin inform una mayor tasa de fracaso por mayor nmero de complicaciones al usar la combinacin con peni-

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cilina o ampicilina. Los esquemas que utilizaron penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de tercera generacin no mostraron diferencias con el tratamiento control (56). Este metaanlisis, as mismo, mostr que en las infecciones limitadas a la cavidad endometrial, una vez dada la mejora clnica, no se justifica continuar la terapia antibitica, y sugiere que el cubrimiento de anaerobios productores de penicilinasa se debe hacer siempre. Vale la pena recordar que hoy en da se recomienda la administracin de aminoglucsidos en una sola dosis diaria, ya que su efectividad no se ve comprometida y hay menor probabilidad de efectos adversos (57). Se recomienda como esquema de primera eleccin: clindamicina 600 mg cada 6 horas, intravenoso, ms gentamicina 240 mg cada 24 horas, intravenoso. La duracin del tratamiento es hasta que la paciente se encuentre 48 horas afebril y sin signos clnicos de infeccin. No se contina tratamiento antibitico oral. Como segundo esquema tenemos: ceftriaxona 1 a 2 g cada 12 a 24 horas, intravenosa, ms metronidazol 500 mg cada 12 horas va oral. Esquemas alternativos incluyen cefoxitina, ampicilina/ sulbactam, piperacilina/tazobactam o quinolonas ms metronidazol. El curetaje de la cavidad endometrial se har slo cuando haya alta sospecha de retencin de tejido placentario determinado por el antecedente de parto extrahospitalario, no revisin de la integridad de la placenta en el alumbramiento, no revisin uterina, y evidencia de retencin de restos al tacto vaginal. No se recomienda el uso de ultrasonido para el diagnstico de retencin de tejido placentario por su baja especificidad, aunque la sensibilidad es buena (Figura 11). Por otra parte, el curetaje de la ca-

vidad uterina est contraindicado en pacientes con parto por cesrea, ya que el legrado uterino eleva el riesgo de dehiscencia de la histerorrafia e incrementa la morbilidad y la estancia hospitalaria (55). En pacientes que ingresen con signos de peritonitis, shock sptico, disfuncin orgnica mltiple, o quienes a las 24 horas del inicio del tratamiento antibitico persistan en sepsis severa o evolucionen a sta, debern ser sometidas a exploracin completa de la cavidad abdominal mediante laparotoma, para evaluar una posible dehiscencia de la histerorrafia, tromboflebitis plvica sptica, miometritis o peritonitis. En caso de dehiscencia de histerorrafia o sospecha de miometritis es necesario practicar la histerectoma abdominal total. Se recomienda la exploracin de ligamentos infundibuloplvicos por va retroperitoneal con el concurso de ciruga general si no se cuenta con experiencia en el manejo del espacio retroperitoneal. El manejo de estas pacientes deber hacerse en la unidad de cuidados intensivos para manejo interdisciplinario. En caso de confirmarse el diagnstico de trombosis sptica de venas ovricas se ha de practicar reseccin de stas y asociar al tratamiento antibitico y anticoagulacin teraputica con heparina.

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REFERENCIAS
1. Semmelweis I. Etiologa, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal. En: Buck C, Llopis A, Najera E, Terris M. El desafo de la epidemiologa. Problemas y lecturas seleccionadas. Washington: OPS; 1994. 2. Khan K, Wojdyla D, Say L, Glmezoglu AM, Van Look PF. Systematic review identies main causes of maternal mortality and morbidity. Progress in Repro-

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Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte. Tabla 1 Factores de riesgo en la IUP Factores anteparto Desnutricin Alteracin del sistema inmune Enfermedades sistmicas Cervicovaginitis Gonorrea Tricomoniasis Vaginosis bacterina Micoplasmas, clamidia Anemia Ausencia de control prenatal Bajo nivel socioeconomic Factores intraparto Trabajo de parto prolongado Nmero de tactos vaginales Ruptura de membranas Monitora interna Parto instrumentado Cesrea Experiencia del cirujano, tcnica quirrgica Cesrea no electiva (membranas rotas o trabajo de parto) Prolongacin del tiempo quirrgico No uso de antibitico profilctico

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Figura 1 Endometritis

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Figura 2 Miometritis

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Figura 3 Salpingitis, piosalpinx y absceso tuboovrico

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Figura 4 Parametritis

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Figura 5 Tromboflebitis plvica sptica, trombosis de venas ovricas

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Figura 6 tero con miometritis y pelviperitonitis

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Figura 7 Peritonitis.

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Figura 8

Paciente manejada por nosotros en el IMI, con aborto sptico y perforacin uterina con prolapso de intestino delgado por vagina.

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Figura 9

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tero con miometritis y trombosis intramiometrial

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Figura 10

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tero con abscesos intramiometriales.

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Figura 11 Ecografa, tero con restos placentarios.

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