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MANUAL DE FISCALIZAO E ROTEIROS DE VISTORIAS

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

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2001 - Conselho Federal de Medicina SGAS 915 LOTE 72 BRASLIA - DF - CEP 70390-150 TEL.: (61) 445-5900 FAX: (61) 346.0231 Email: cfm@cfm.org.br permitida a reproduo parcial ou total, desde que citada a fonte. Comisso Organizadora: Sua elaborao esteve a cargo da Comisso de Fiscalizao constituda no I Encontro (formada pelos seguintes participantes: Dr. Gerson Zafalon Martins (coordenador); Cristio Fernando Rosas - CRM/SP; Dr. Ciro Ricardo Pires de Castro - CRM/GO; Dr. Jos Mrcio Villaa Gomes - CRM/BA e Dr. Carlos Ehlke Braga Filho - CRM/PR Capa: Cloves Bacellar Copidesque/reviso: Napoleo Marcos de Aquino Editorao: Estao Grfica Conselho Federal de Medicina (Brasil) Manual de fiscalizao e roteiros de vistorias./ Conselho Federal de Medicina. - Braslia: Conselho Federal de Medicina, 2001. 257 pp. 1 - Fiscalizao profissional - manual. I Ttulo. CDD 350.8243-0202

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SUMRIO
Apresentao ........................................................................................................................... 05 Introduo ................................................................................................................................ 07 1. Legislao .............................................................................................................................. 09 2. Roteiros de vistorias ..........................................................................................................15 Servio Mdico-Hospitalar ............................................................................................... 16 Servio de Apoio Diagnstico e Teraputico ..................................................................... 16 Servio de Apoio Tcnico .................................................................................................... 17 Outros Servios ................................................................................................................... 17 3. Recomendaes para a vistoria ...................................................................................... 19 Gerais ................................................................................................................................. 19 Especficas .......................................................................................................................... 19 1) Organizao e funcionamento ................................................................................. 19 2) Recursos humanos .................................................................................................. 22 3) Recursos materiais .................................................................................................. 22 4. Documentos e resultados da vistoria ............................................................................ 23 Carteira de identificao funcional do mdico fiscal ......................................................... 23 Ofcio de apresentao do mdico fiscal ............................................................................ 23 Ofcio de solicitao de dados ............................................................................................ 23 Termo de Fiscalizao ........................................................................................................ 23 Relatrio de Fiscalizao.................................................................................................... 24 Bibliografia ............................................................................................................................... 25 Anexos Modelo de carteira de identificao funcional do mdico fiscal (Anexo I)................................... 26 Modelo de ofcio de apresentao do mdico fiscal (Anexo II) ................................................... 27 Modelos de ofcios de solicitao de dados (Anexo III) ................................................................ 28 Modelo de Termo de Fiscalizao (Anexo IV) .............................................................................. 30

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Roteiros de Vistorias Hospital Geral ..................................................................................................................... 31 Maternidade........................................................................................................................ 47 Pronto Socorro - Pronto Atendimento ............................................................................... 68 Unidade de Terapia Intensiva ............................................................................................ 77 Anestesiologia .....................................................................................................................88 Controle de Infeco Hospitalar ....................................................................................... 100 Hospital Psiquitrico ........................................................................................................ 107 Servio de Hemoterapia .................................................................................................... 117 Servio de Nefrologia ........................................................................................................ 138 Clnica de Imagem e Medicina Nuclear............................................................................ 148 Radioterapia ..................................................................................................................... 155 Oncologia Clnica .............................................................................................................. 162 Consultrio Mdico ........................................................................................................... 171 Clnica Mdica Especializada ............................................................................................175 Clnica de Vacinao ......................................................................................................... 183 Ambulatrio de Empresas ................................................................................................ 188 Posto de Sade - Unidade Bsica de Sade ...................................................................... 196 Unidades Mveis ..............................................................................................................204 Laboratrio de Anlises Clnicas ...................................................................................... 213 Banco de Olhos ................................................................................................................. 223 Instituto Mdico Legal ...................................................................................................... 228 Servio de Embalsamamento, Formolizao e Cosmetologia .......................................... 237 Clnica de Esttica e Similares ..........................................................................................240 Clnica de Idosos e Similares ............................................................................................ 246 Operadoras de Planos de Sade ....................................................................................... 254

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APRESENTAO O
Conselho Federal de Medicina (CFM) tem a honra de apresentar aos

Conselhos Regionais, rgos fiscalizadores e promotores da tica mdica, o presente Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias, aprovado no II Encontro dos Conselhos de Medicina do Ano 2000. Sua elaborao esteve a cargo da Comisso de Fiscalizao constituda no I Encontro (formada pelos seguintes participantes: Dr. Gerson Zafalon Martins (coordenador); Cristio Fernando Rosas CRM/SP; Dr. Ciro Ricardo Pires de Castro CRM/GO; Dr. Jos Mrcio Villaa Gomes CRM/BA e Dr. Carlos Ehlke Braga Filho CRM/PR - com a colaborao dos mdicos fiscais Dra. Isaura Cristina S. Miranda CRM/SP; Dr. Joo Martins Neto CRM/GO e Dr. Lincoln Porto de Queiroz CRM/MG) e atende aos anseios e necessidades dos conselheiros e mdicos fiscais que atuam na fiscalizao dos estabelecimentos e servios mdico-assistenciais. Apesar das diferenas socioculturais e assistenciais existentes num pas de nossas dimenses, procurou-se, neste manual, criar roteiros que atendessem s mais variadas situaes, permitindo, assim, um trabalho organizado e normatizado, o que facilita sobremaneira o intercmbio de idias, informaes e atuao entre os mdicos fiscais e os Conselhos Regionais e Federal. Sua leitura indica de maneira objetiva a legislao vigente e pertinente aos assuntos abordados, bem como as normas, portarias e resolues do CFM concernentes s matrias abordadas - caracterstica que torna-o passvel de ser utilizado como subsdio e orientao para a constituio de empresas de prestao de servios mdicos. Convm ressaltar que esta publicao no se apresenta como um trabalho definitivo, pois dever receber, no futuro, crticas e sugestes daqueles que exercitam o mister da fiscalizao e/ou prtica mdica. Como sabemos, a incorporao das novas tecnologias mdicas na gesto da sade requer educao continuada dos profissionais responsveis pela fiscalizao e avaliao dos servios mdico-assistenciais. Considerando tal fato, periodicamente devero ser promovidos encontros entre os conselheiros e os mdicos fiscais para, alm de troca de experincias, reavaliao e atualizao do presente texto. GERSON ZAFALON MARTINS Coordenador

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INTRODUO Em
funo do servio vistoriado so analisados dados referentes sua

natureza e abrangncia, tipo(s) de atendimento, referncia e contra-referncia, comisses internas, estrutura gerencial, unidades assistenciais, equipamentos, Centro de Esterilizao de Material, Farmcia, Unidade de Nutrio e Diettica, Servio de Apoio Diagnstico e Teraputico, Servio de Apoio Tcnico, recursos humanos, dados de produo do servio e publicidade. As avaliaes devem ser realizadas com base nos seguintes critrios: 1) 2) 3) 4) Compatibilizao entre as situaes encontradas no estabelecimento e aquelas preconizadas tcnica e cientificamente; Observncia das normas sanitrias vigentes; Observncia do Cdigo de tica Mdica; Observncia das resolues vigentes dos Conselhos Regionais de Medicina e do Conselho Federal de Medicina. A partir da aplicao destes critrios a anlise dos resultados concluir pela existncia de diferentes situaes, conjugando condies para o exerccio da Medicina, por um lado, e sua prtica efetiva, por outro. Essas informaes permitem elaborar indicadores que possibilitaro uma viso tanto do servio como de sua integrao no sistema de sade local, regional ou nacional.

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1. LEGISLAO
sanitria conjunto de suma importncia o conhecimento da legislao de vigilncia nas aes do exerccio profissional mdico, bem como as bastante dinmico, faz-se necessria a contnua

aplicvel normativo

demais normas tcnicas e administrativas pertinentes ao assunto. Como este atualizao de seu conhecimento. Portanto, sugerimos o estudo das seguintes normas, indispensveis para o bom cumprimento da tarefa de fiscalizao: Decreto Federal n 20.931, de 11 de janeiro de 1932 (regula e fiscaliza o exerccio da Medicina e de outras profisses da rea da sade, e estabelece penas); Decreto Federal n 24.492, de 28 de junho de 1934 (dispe acerca da fiscalizao dos estabelecimentos que vendem lentes de grau em todo o territrio nacional, regulada na forma dos artigos 38, 39, 41 e 42 do Decreto n 20.931, de 11/1/32); Decreto-Lei n 4.113, de 14 de fevereiro de 1942 (regula a propaganda de mdicos, cirurgies-dentistas, parteiras, massagistas, enfermeiros, casas de sade e de estabelecimentos congneres, e a de preparados farmacuticos); Lei Federal n 3.268, de 30 de setembro de 1957 (cria o Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Medicina, e d outras providncias); Resoluo CFM n 565, de 10 de agosto de 1973 (determina a criao de rgos de fiscalizao profissional pelos Conselhos Regionais); Resoluo CFM n 687, de 21 de novembro de 1975 (determina a fiscalizao efetiva da Medicina e a estreita colaborao com as autoridades sanitrias); Decreto Federal n 76.973, de 31 de dezembro de 1975 (estabelece as normas e padres para prdios destinados a servios de sade); Decreto Federal n 77.052, de 19 de janeiro de 1976 (estabelece as condies do exerccio de profisses e ocupaes tcnicas e auxiliares); Resoluo CFM n 1.036, de 19 de dezembro de 1980 (estabelece normas a respeito da publicidade mdica); Portaria MS/GM n 282, de 17 de novembro de 1982 (conceitos e definies terminologia fsica); Resoluo CFM n 1.089, de 26 de novembro de 1982 (estabelece as normas de fiscalizao pelos Conselhos Regionais de Medicina); Cdigo de tica Mdica (Resoluo CFM n 1.246/88, publicada no D.O.U. de 26 de janeiro de 1988);

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Portaria MS/GM n 67, de 21 de fevereiro de 1985 (normas complementares especficas para registro de saneantes domissanitrios com ao antimicrobiana); Portaria MS/GM n 607, de 23 de agosto de 1985 (modifica a Portaria MS/GM n 67, de 21/2/85, que trata do registro de saneantes domissanitrios com ao antimicrobiana); ABNT-NBR-9190, Sacos plsticos para acondiconamento de lixo. Especificao, Rio de Janeiro, 1985, 6p; ABNT-NBR-12.807, Resduos de servios de sade. Terminologia. Rio de Janeiro,1993, 3p; ABNT-NBR-12.808, Resduos de servios de sade. Classificao. Rio de Janeiro,1993, 2p; ABNT-NBR-12.809, Resduos de servios de sade. Procedimento. Rio de Janeiro,1993, 4p; ABNT-NBR-12.810, Resduos de servios de sade. Coleta. Rio de Janeiro,1993,3p; Portaria MS/SNVS/DIMED n 3, de 7 de fevereiro de 1986 (define que todo correlato estril deve ser registrado e conter, em rtulo, o nmero do lote, a data de esterilizao, o processo de esterilizao a que foi submetido e o prazo mximo de validade da esterilizao recomendado pelo fabricante); Portaria MS/SNVS/DIMED n 4, de 7 de fevereiro de 1986 (dispe acerca das definies dos materiais mdico-hospitalares descartveis); Portaria MS/GM n 80, de 13 de fevereiro de 1986 (probe a utilizao de ampolas de xido de etileno, em unidades hospitalares); Portaria MS/SNVS/DIMED n 8, de 8 de julho de 1988 (dispe acerca dos servios de reesterilizao e reprocessamento de artigos mdico-hospitalares descartveis, com exceo daqueles de uso nico, cujo reprocessamento vedado); Portaria MS//SVS n 15, de 23 de agosto de 1988 (atualiza o regulamenta para registro dos produtos saneantes domissanitrios); Resoluo CFM n 1.331, de 21 de setembro de 1989 (o pronturio mdico documento de manuteno permanente pelos estabelecimentos de sade); Portaria MS/GM n 810, de 22 de setembro de 1989 (estabelece normas e padres para o funcionamento de casas de repouso, clnicas geritricas e congneres); Lei Federal n 8.080, de 20 de setembro de 1990 (regula, em todo o territrio nacional, as aes e os servios de sade executados isolada ou conjuntamente, em carter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurdicas de direito pblico ou privado); Resoluo n 6, do Conselho Nacional do Meio Ambiente, de 19 de setembro de 1991 (estabelece a desobrigao de queima ou incinerao de resduos slidos de estabelecimentos de sade);
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Resoluo CFM n 1.352, de 17 de janeiro de 1992 (permite ao profissional mdico assumir a responsabilidade - seja como diretor tcnico, seja como diretor clnico em, no mximo, duas instituies prestadoras de servios mdicos); Resoluo COFEN n 146, de 1 de julho de 1992 (normatiza, em mbito nacional, a obrigatoriedade da presena de enfermeiro em todas as unidades de servios onde so desenvolvidas aes de enfermagem, durante todo o perodo de funcionamento da instituio de sade); Resoluo CFM n 1.355, de 14 de agosto de 1992 (disciplina a instalao e funcionamento de usina concentradora de oxignio); Resoluo CFM n 1.358, de 11 de novembro de 1992 (adota normas ticas para a utilizao das tcnicas de reproduo assistida); Resoluo CFM n 1.363, de 12 de maro de 1993 (determina normas aos mdicos que praticam anestesia); Resoluo CONAMA n 5, de 5 de agosto de 1993 (define normas mnimas de tratamento dos resduos slidos, oriundos de servios de sade, portos e aeroportos e terminais ferrovirios e rodovirios, e revoga os itens I, V, VI e VIII da Portaria MINTER n 53/79); Portaria MS/GM n 1.376, de 19 de novembro de 1993 (normas tcnicas para coleta, processamento e transfuso de sangue, componentes e derivados); Portaria MS/SVS n 113, de 22 de novembro de 1993 (define a necessidade de indicar equipamento de proteo individual (EPI), adequado s diversas operaes de limpeza e desinfeco); Resoluo CFM 1.407, de 8 de junho de 1994 (adota princpios para a proteo de pessoas acometidas de transtorno mental, e para a melhoria da assistncia sade mental); Resoluo CFM n 1.408, de 8 de junho de 1994 (dispe acerca da responsabilidade do diretor tcnico, diretor clnico e mdicos assistentes garantirem que, nos estabelecimentos em que prestam assistncia mdica, as pessoas com transtorno mental sejam tratadas com o respeito e a dignidade inerentes pessoa humana); Resoluo CFM n 1.409, de 8 de junho de 1994 (estabelece condies para a prtica de atos cirrgicos e endoscpicos em regime ambulatorial); Portaria MS/GM n 1.884, de 11 de novembro de 1994 (dispe acerca das normas dos projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade); Resoluo CFM n 1.451, de 10 de maro de 1995 (estabelece normas para o funcionamento de prontos-socorros);

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Portaria MS/GM n 2.663, de 22 de dezembro de 1995 (dispe sobre cronograma de certificao de equipamentos eletromdicos); Resoluo COFEN n 189, de 25 de maro de 1996 (estabelece parmetros para o dimensionamento do quadro de profissionais de enfermagem nas instituies de sade); Lei n 9.273, de 3 de maio de 1996 (torna obrigatria a incluso de dispositivo de segurana que impea a reutilizao de seringas descartveis); Portaria MS/GM n 2.009, de 4 de outubro de 1996 (complementa os termos da Portaria n 1.376, de 19/11/93, que aprova normas tcnicas para a coleta, processamento e transfuso de sangue, componentes e derivados); Lei Federal n 9.431, de 6 de janeiro de 1997 (dispe sobre a obrigatoriedade da manuteno de programa de controle de infeces hospitalares pelos hospitais do pas); Resoluo CFM n 1.472, de 7 de fevereiro de 1997 (determina o perodo de guarda das lminas de exames citohistopatolgicos e antomo-patolgicos); Resoluo CFM n 1.477, de 11 de julho de 1997 (veda aos mdicos a prescrio simultnea de drogas do tipo anfetaminas com um ou mais dos seguintes frmacos: benzodiazepnicos, diurticos, hormnios ou extratos hormonais e laxantes, com a finalidade de tratamento da obesidade ou emagrecimento); Resoluo CFM n 1.481, de 8 de agosto de 1997 (determina que as instituies prestadoras de servios de assistncia mdica no pas devero adotar nos seus Regimentos Internos do Corpo Clnico as diretrizes desta resoluo); Resoluo CFM n 1.490, de 13 de fevereiro de 1998 (dispe sobre a composio da equipe cirrgica e a responsabilidade direta do cirurgio titular); Portaria MS/SVS n 344, de 12 de maio de 1998 (aprova o Regulamento Tcnico sobre substncias e medicamentos sujeitos a controle especial); Portaria MS/GM n 2.616, de 12 de maio de 1998 (estabelece as diretrizes e normas para a preveno e controle das infeces hospitalares); Resoluo CONTRAN n 51, de 22 de maio de 1998; Portaria MS/SVS n 453, de 1 de junho de 1998 (aprova o Regulamento Tcnico que estabelece as diretrizes bsicas de proteo radiolgica em radiodiagnstico mdico e odontolgico, e dispe sobre o uso dos raios X diagnsticos em todo o territrio nacional); Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998 (normatiza a atuao dos planos de sade); Portaria MS/GM n 3.432, de 12 de agosto de 1998 (estabelece critrios de classificao para as Unidades de Tratamento Intensivo - UTIs);

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Resoluo CFM n 1.529, de 28 de agosto de 1998 (normatiza a atividade mdica na rea de urgncia-emergncia, na fase do atendimento pr-hospitalar); Portaria n 3.523, do Ministrio Pblico, de 28 de agosto de 1998 (aprova Regulamento Tcnico contendo medidas bsicas referentes aos procedimentos de verificao visual do estado de limpeza, remoo de sujidades por mtodos fsicos e manuteno do estado de integridade e eficincia de todos os componentes dos sistemas de climatizao, para garantir a qualidade do ar de interiores e preveno de riscos sade dos ocupantes de ambientes climatizados); Portaria GM/MS n 3.535, de 2 de setembro de 1998 (normatiza o cadastramento de centro de alta complexidade em oncologia); Portaria CFM n 1.536, de 11 de novembro de 1998 (normatiza as reas de competncia em cirurgia do mdico e do cirurgio-dentista); Resoluo CONTRAN n 80, de 19 de novembro de 1998; Portaria MS/SVS n 6, de 29 de janeiro de 1999 (aprova a instruo normativa da Portaria SVS/MS n 344, de 12/5/98, que institui o Regulamento Tcnico das substncias e medicamentos sujeitos a controle especial); Portaria SSST n 9, de 23 de fevereiro de 1999 (dispe sobre a recepo de propostas de alterao de tens da Norma Regulamentadora NR-5/CIPA); Portaria SSST n 8, de 23 de fevereiro de 1999 (altera a Norma Regulamentadora NR-5, que dispe sobre a Comisso Interna de Preveno de Acidentes - CIPA); Resoluo CFM n 1.544, de 9 de abril de 1999 (dispe sobre a obteno de amostras de sangue de cordo umbilical e placenta, e veda a comercializao com fins lucrativos); Portaria Interministerial n 482, de 16 de abril de 1999 (aprova o Regulamento Tcnico contendo disposies sobre o procedimento de instalaes de Unidade de Esterilizao por xido de etileno e de suas misturas e uso); Resoluo CFM n 1.552, de 20 de agosto de 1999 (estabelece que a prescrio de antibiticos nas unidades hospitalares obedecer s normas emanadas pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar); Portaria MS/GM n 1.091, de 25 de agosto de 1999 (cria a Unidade de Cuidados Intermedirios Neonatal para o atendimento para o recm-nascido de mdio risco); Resoluo CFM n 1.582/99, de 30 de setembro de 1999 (estabelece que o procedimento de introduo de cateter intravascular arterial e venoso profundo privativo de mdico);

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Portaria MS/GM n 82, de 3 de janeiro de 2000 (estabelece o Regulamento Tcnico para o funcionamento dos servios de dilise e as normas para seu credenciamento junto ao Sistema nico de Sade); Lei n 9.961, de 28 de janeiro de 2000 (cria a Agncia Nacional de Sade Suplementar); Resoluo ANVS/DC/MS n 13, de 11 de fevereiro de 2000 (aprova o Regulamento Tcnico que disciplina o funcionamento das empresas de ortopedia tcnica, confeces de palmilhas e calados ortopdicos, e de comercializao de artigos ortopdicos, instaladas no territrio nacional); Resoluo ANVS/DC/MS n 17, de 24 de fevereiro de 2000 (dispe sobre o registro de medicamentos fitoterpicos); Resoluo COFEN n 225, de 28 de fevereiro de 2000 (dispe sobre o cumprimento de prescrio de medicamentos/teraputica a distncia); Resoluo ANVS/DMP/MS n 166, de 29 de fevereiro de 2000 (Atualizao n 04 das listas de substncias sujeitas a controle especial, em acordo com o artigo 101 do Regulamento Tcnico aprovado pela Portaria SVS/MS n 344, de 12/5/98); Portaria MS/GM n 332, de 24 de maro de 2000 (altera os tens 2 e 3 do anexo da Portaria MS/GM n 3.432, de 12 de agosto de 1998, referentes responsabilidade tcnica, mdico diarista e mdico plantonista); Portaria MS/GM n 1.104, de 30 de agosto de 1999 (revoga a Portaria MS/GM n 2.663, de 22/12/95, e a Portaria MS/GM n 155, de 27/2/97); Portaria MS/GM n 569, de 1 de junho de 2000 (institui o Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento); Resoluo CFM n 1.596, de 9 de junho de 2000 (normatiza a atividade mdica na rea da urgncia e emergncia no transporte aeromdico); Resoluo CFM n 1.598, de 9 de agosto de 2000 (normatiza a assistncia psiquitrica); Resoluo RDC n 3, de 22 de fevereiro de 2000 (aprova as normas de fornecimento de informaes para cadastro de beneficirios); Resoluo RDC n 5, de 22 de fevereiro de 2000 (aprova as normas sobre os procedimentos administrativos para requerimento e concesso de registro provisrio das operadoras de Planos Privados de Assistncia Sade); Resoluo RE n 3, de 27 de abril de 2000 (dispe sobre procedimentos de ressarcimento ao SUS, com base no processamento de AIH); Resoluo RE n 5, de 28 de agosto de 2000 (padroniza documentos para processo de impugnaes ao ressarcimento ao SUS e revoga a RE n 1, de 30 de maro de 2000);

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MP n 1.976 31/00, de 27 de setembro de 2000 (ltima Medida Provisria que introduz alteraes na Lei n 9.656/98); Resoluo CFM n 1.613, de 7 de fevereiro de 2001 (normatiza e disciplina o processo de fiscalizao).

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2. ROTEIROS DE VISTORIAS O mdico fiscal, quando no exerccio das vistorias, dever sempre apresentar
sua carteira de identidade funcional (emitida pelo Conselho Regional) e ofcio de apresentao ao responsvel pelo estabelecimento a ser fiscalizado - expedido pelo presidente ou diretor da Comisso de Fiscalizao ou, no impedimento destes, por outro diretor ou conselheiro, Se no for possvel a expedio do ofcio, dada a urgncia da ao fiscalizadora, o mesmo ser posteriormente enviado. Adiante, so apresentados os roteiros de vistorias aplicveis a cada um dos tipos de servios de assistncia mdico-hospitalar. Em virtude da participao de mdicos em servios aparentemente estranhos assistncia sade - como clnicas de esttica, servios de embalsamamento, formolizao e cosmetologia -, foram tambm elaborados roteiros especficos para esses estabelecimentos. tens como segurana e publicidade constam em quase todos os roteiros, em vista da necessidade de se conhecer a real situao de proteo dos profissionais de sade e pacientes, bem como orientar os servios quanto propaganda e publicidade. Os 25 roteiros de vistorias a seguir listados tm sua pormenorizao, contedo, dados de produo, etc. encontrveis no disquete CD-ROM a esta publicao, o que permite ao mdico fiscal utilizar apenas o roteiro pertinente ao servio a ser vistoriado. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17)
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Hospital Geral Maternidade Pronto-Socorro/Pronto-Atendimento Unidade de Terapia Intensiva Anestesiologia Controle de Infeco Hospitalar Hospital Psiquitrico Servio de Hemoterapia Servio de Nefrologia Clnica de Imagem e Medicina Nuclear Radioterapia Oncologia Clnica Consultrio Mdico Clnica Mdica Especializada Clnica de Vacinao Ambulatrio de Empresas Posto de Sade Unidade Bsica de Sade
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18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25)

Unidade Mvel de Transporte e Atendimento Laboratrio de Anlises Clnicas Banco de Olhos Instituto Mdico Legal Clnica de Embalsamamento, Formolizao e Cosmetologia Clnica de Esttica e Similares Clnica de Idosos e Similares Operadora de Planos de Sade

Os roteiros foram elaborados com nfase nas seguintes reas: Servio Mdico-Hospitalar 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Identificao, natureza, abrangncia e tipos de atendimento do Servio Referncia e contra-referncia Comisses e estrutura gerencial Unidade Assistencial Pronto-Socorro e Pronto-Atendimento Ambulatrio Centro Cirrgico e Centro Obsttrico Servio de Anestesiologia Unidade de Terapia Intensiva Recursos Humanos Dados de Produo Publicidade Servio de Apoio Diagnstico e Teraputico 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Laboratrio de Anlises Clnicas e Congneres Servio de Diagnstico por Imagem Mtodos Grficos Servio de Hemoterapia Servio de Nefrologia Medicina Nuclear Radioterapia Oncologia Clnica
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Servio de Apoio Tcnico 1) 2) 3) 4) 5) 6) Centro de Esterilizao de Material Farmcia/Servio de Arquivo Mdico e Estatstico Unidade de Nutrio e Diettica Lavanderia Higiene Segurana Outros Servios 1) 2) 3) 4) Instituto Mdico-Legal Clnica de Embalsamamento, Formolizao e Cosmetologia Clnica de Esttica e Similares Clnica de Idosos e Similares

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3. RECOMENDAES PARA A VISTORIA


GERAIS Realizar, sempre que possvel, as atividades de fiscalizao com mais de um profissional mdico. Estabelecer aes conjuntas, quando necessrias, com as autoridades sanitrias locais, Conselhos de Sade, outros Conselhos de profisso regulamentada, Ministrio Pblico e Judicirio. Elaborar relatrio pormenorizado aps cada vistoria, de acordo com as orientaes constantes no protocolo. Realizar cuidadosa anlise do estabelecimento, avaliando suas reais condies de funcionamento, utilizando os indicadores normalmente aplicveis a cada caso. Relacionar no Termo de Fiscalizao as irregularidades encontradas no estabelecimento e, juntamente com a cpia do Relatrio de Fiscalizao, repasslo aos responsveis tcnicos pelo local vistoriado, a fim de que tomem as providncias para san-las (deve-se fixar prazo para o saneamento das irregularidades existentes, se estas no impedirem o funcionamento do estabelecimento), sem prejuzo das medidas eventualmente cabveis. Tomar providncias imediatas se as irregularidades encontradas comprometerem sobremaneira as condies de funcionamento do estabelecimento ou puserem em risco a sade dos pacientes ou da populao. Realizar, sempre que possvel, um levantamento de todos os expedientes e registros que estiverem em trmite no Conselho a respeito do estabelecimento objeto da vistoria. Realizar documentao fotogrfica das vistorias, sempre que possvel. Se o servio fiscalizado fizer uso de publicidade, verificar se a mesma est em conformidade com as normas emanadas pela Comisso de Divulgao de Assuntos Mdicos (CODAME). ESPECFICAS 1. Organizao e funcionamento 1.2) 1.3) Verificar o nmero de consultrios disponveis e suas condies de iluminao e aerao. Observar a existncia de pias (com gua corrente, sabo lquido e toalhas de papel), alm de sanitrios, nos consultrios, Unidade de Terapia Intensiva (UTI), Berrio, Posto de Enfermagem, Unidade de Nutrio e Diettica, etc.
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1.4)

Verificar se as Unidades de Internao, Unidade de Terapia Intensiva, Berrio, Centro Cirrgico, Centro Obsttrico, Pronto-Socorro e Ambulatrio apresentam condies de funcionamento, observando-se o seu estado de conservao, condies de limpeza e fluxos internos.

1.5)

Verificar se o estabelecimento possui as reas mnimas necessrias e exigidas, tais como sala para atendimento de urgncia, sala para medicao e tratamento, sala para hidratao, sala para pequenas cirurgias, sala para repouso, sala para inalao.

1.6) 1.7)

Observar as condies das salas de espera e dos banheiros destinados ao pblico, bem como as dos vestirios e refeitrios para uso dos funcionrios. Verificar se o estabelecimento possui Centro Cirrgico, Central de Esterilizao de Materiais, Laboratrio de Urgncia e Unidade de Terapia Intensiva.

1.8) 1.9) 1.10) 1.11)

Verificar se o estabelecimento possui setor para diagnsticos, tais como raios X, ultra-som, eletrocardiograma e outros. Verificar se a distribuio de gases medicinais realizada por rede canalizada ou cilindros. Verificar se os cilindros contendo gases medicinais apresentam-se ancorados em carrinhos prprios e/ou so presos parede por cinto de segurana. Verificar a existncia e condies de funcionamento dos equipamentos mdico-hospitalares da sala de emergncia, tais como desfibrilador, ventilador volumtrico ou presso, monitor cardaco, laringoscpio adulto e infantil (com lminas, pilhas e lmpadas), ambu adulto e infantil, bombas de infuso e outros.

1.12)

Verificar no Laboratrio de Anlises Clnicas e Congneres se os padres mnimos exigidos para o funcionamento esto de acordo com a Portaria MS/GM n 1.884/94.

1.13)

Verificar no Servio de Hemoterapia (Hemocentro, Hemoncleo, Agncia Transfusional, Posto de Coleta, Banco de Sangue, Unidade Sorolgica) se os padres mnimos exigidos para seu funcionamento esto de acordo com a Portaria MS/GM n 1.376/93; conferindo, ainda, o Programa de Mobilizao, Seleo e Triagem de Doadores e a observncia das normas referentes sorologia obrigatria.

1.14)

Verificar se os Servios de Diagnstico por Imagem, Medicina Nuclear e Radioterapia possuem o certificado de vistoria expedido pela Comisso Nacional de Energia Nuclear, como determina 453/98. a Portaria MS/SVS n

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1.15) 1.16)

Verificar a existncia e funcionamento dos equipamentos e medicamentos para atendimento de urgncia. Verificar os aspectos de segurana do prdio, bem como as condies de ventilao, iluminao e destino dos resduos slidos e lquidos de todas as Unidades.

1.1)

A verificao deve ser realizada in loco, considerando os leitos operacionais e outros tambm utilizados para internao - como, por exemplo, leitos de observao do Pronto-Socorro.

1.17)

Verificar a existncia das Comisses obrigatrias: Comisso de tica Mdica, Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, Comisso Interna de Preveno de Acidentes e Comisso de tica em Pesquisa; e de outras, como a Comisso de Reviso de Pronturio Mdico, Comisso de Reviso de bitos, Comisso de Hemoterapia e Comisso de Farmcia e Medicamentos.

1.18)

Analisar os livros das respectivas Comisses com nfase nos seguintes tens: data das reunies, abertura, oitiva dos envolvidos, concluses e encaminhamentos das sindicncias, critrios para avaliao dos pronturios, Programa de Controle de Infeco Hospitalar e plano de ao da Comisso Interna de Preveno de Acidentes, incluindo a atuao do Servio de Medicina Ocupacional.

1.19)

Verificar as condies e sistemas adotados pelo Servio de Arquivo Mdico e Estatstica.

1.20) Analisar se os pronturios mdicos contm histria clnica, diagnstico, evolues mdicas, prescries com data e horrio, identificao legvel do profissional que realizou o procedimento, descrio cirrgica, relatrio da prtica anestsica, exames laboratoriais, radiolgicos, etc. 1.21) Verificar as condies da Farmcia, conforme os parmetros da Portaria MS/SVS n 1.22) 344/98, bem como o registro e os cuidados dispensados a medicamentos controlados. Observar os fluxos da Central de Esterilizao de Materiais: rea prpria para o recebimento de materiais utilizados, lavagem, preparo, processamento, estocagem e distribuio. 1.23) 1.24) Verificar as condies dos equipamentos existentes: autoclaves, estufas, plasma perxido de hidrognio, xido de etileno e desinfeco qumica. Verificar se h controle de qualidade dos materiais esterilizados pela Central de Material de Esterilizao.

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1.25)

Verificar se h reutilizao de artigos mdico-hospitalares, observando-se, em caso positivo, se o reprocessamento obedece s normas em vigor (Portaria MS/SNVS/DIMED n 8/88).

1.26) 1.27)

Verificar se os critrios de aquisio e utilizao de germicidas hospitalares esto de acordo com o disposto na Portaria MS/SVS n 15/88. Observar a quantidade, qualidade, apresentao e higiene da alimentao servida conforme a prescrio mdica.

1.28) Observar o fluxo do Lactrio, o sistema de desinfeco e esterilizao de mamadeiras e o mtodo de preparo e distribuio de frmulas lcteas. 1.29) Observar os fluxos da Lavanderia, bem como se h rea prpria para o recebimento de roupa suja, lavagem, processamento da roupa limpa, preparo, estocagem e distribuio. 1.30) Observar os mtodos de desinfeco e lavagem empregados no setor, bem como a quantidade, qualidade e propriedade dos produtos utilizados e se a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar participa na escolha da metodologia. 1.31) 1.32) Verificar se os funcionrios so monitorados pelo Servio de Medicina Ocupacional e se utilizam equipamento de proteo individual. Realizar o levantamento dos dados de produo, conforme as exigncias de cada roteiro. 2. Recursos Humanos 2.1) Verificar se existe cadastro do Corpo Clnico, no qual constem os nomes dos mdicos, sua qualificao profissional e respectivos registros no Conselho Regional de Medicina. 2.2) Verificar se existe cadastro dos demais profissionais da rea de sade, bem como a existncia de programa de treinamento, educao continuada, avaliao de desempenho e superviso do pessoal das diversas reas. 2.3) Verificar a apresentao do pessoal e o uso de uniformes e de equipamentos de proteo individual e/ou coletiva (nos setores onde este cuidado se faa necessrio). 3. Recursos materiais 3.1) Verificar o estado de conservao e manuteno preventiva dos materiais e equipamentos.
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3.2)

Verificar se a quantidade e

qualidade dos materiais e equipamentos so

adequados ao nmero de pacientes internados na instituio e se atendem aos leitos da Unidade de Cuidados Intensivos, Pronto-Socorro, Centro Cirrgico e recuperao ps-anestsica. 3.3) 3.4) Verificar os equipamentos embarcados para transporte de pacientes em cuidados intensivos. Verificar a quantidade de desfibrilador/cardioversor existente por Unidade de Cuidados pacientes. 3.5) 3.6) 3.7) Verificar, em cada Unidade, a existncia e condies de uso de equipamentos para atendimento de urgncia cardiorrespiratria. Verificar os prazos de validade dos materiais e medicamentos disponveis. Verificar a distribuio dos gases medicinais e se o estabelecimento dispe de tanque criognico, bateria de gases e/ou cilindros de oxignio. tambm importante verificar a instalao de ar comprimido e de vcuo, e a existncia de filtro e periodicidade de troca. 3.8) Verificar a existncia de veculos para transporte de pacientes, conforme a Resoluo CFM n. 1.529/98. Intensivos, Centro Cirrgico, recuperao ps-anestsica, Enfermarias, Pronto-Socorro e equipamentos embarcados para transporte de

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4. DOCUMENTOS E RESULTADOS DA VISTORIA


Carteira de identificao funcional do mdico fiscal Documento expedido pelo Conselho Regional, identifica o mdico fiscal, inclusive com fotografia, e lhe permite o livre acesso no estabelecimento a ser fiscalizado, autorizando-o a exercer as atividades fiscalizadoras. Ofcio de apresentao do mdico fiscal Documento expedido pelo Conselho Regional, assinado pelo presidente ou diretor da Comisso de Fiscalizao ou, no impedimento destes, por outro diretor ou conselheiro. Deve ser sempre emitido para a apresentao do mdico fiscal; quando sua emisso no for possvel, dada a urgncia da ao fiscalizadora, ser posteriormente enviado ao responsvel pelo estabelecimento. Ofcio de solicitao de dados Documento expedido pelo Conselho Regional, de seu recebimento. Este ofcio deve ser confeccionado em duas vias: uma, assinada pelo responsvel da instituio, ser devolvida ao mdico fiscal; a outra, permanecer com a instituio. Se no prazo acima estabelecido a solicitao no for atendida, o pedido ser reiterado em novo ofcio. Se no novo prazo de 15 (quinze ) dias no houver atendimento, salvo motivo devidamente justificado, o diretor mdico responsvel poder ser considerado infrator do artigo 45 do Cdigo de tica Mdica. Termo de Fiscalizao Documento que identifica o estabelecimento vistoriado e descreve as irregularidades encontradas, destacando as mais graves infraes ticas, tcnicas ou legais. Notifica a instituio na pessoa do seu responsvel ou de quem efetivamente acompanhe a vistoria. Este Termo deve ser assinado pelo mdico fiscal, diretor tcnico ou o responsvel no qual so solicitados os

dados necessrios para a elaborao final do relatrio, no prazo de 15 (quinze) dias a partir

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presente na vistoria; caso haja recusa do responsvel em assin-lo, o Termo ser assinado por duas testemunhas e tal fato constar do Relatrio de Fiscalizao. Relatrio de Fiscalizao Toda vistoria dever ser concluda com Relatrio, no qual constem, o mais detalhadamente possvel, as condies estruturais, assistenciais, organizacionais e materiais encontradas na instituio. As irregularidades encontradas constaro em um termo de compromisso em que o responsvel pelo servio fiscalizado se compromete a corrigi-las em prazos especificados, em funo da quantidade e gravidade das distores apontadas. O descumprimento das medidas corretivas implicar ao de natureza tica, administrativa e judicial, salvaguardando-se, assim, a qualidade da assistncia sade da populao e a dignidade do exerccio profissional da Medicina. O Relatrio de Fiscalizao ser encaminhado Direo do estabelecimento vistoriado e ao diretor do Departamento de Fiscalizao do Conselho Regional de Medicina, o qual, por sua vez, o apresentar ao presidente - a quem compete tomar as medidas pertinentes, em conformidade com a Resoluo CFM no 1.613/2001 e as demais normas que disciplinam o processo de fiscalizao.

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BIBLIOGRAFIA
1) 2) CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (Brasil). Cdigo de tica Mdica: Resoluo CFM no 1.246/88. 3.ed. Braslia: CFM, 1996. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (Brasil). Parecer CFM no 16, de 20 de maio de 1988. A prtica de embalsamamento exclusiva do mdico. Profissionais no- mdicos somente podero atuar como auxiliares. 3) 4) 5) CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SO PAULO (Brasil). Manual de Fiscalizao edio revisada. So Paulo: CREMESP, 2000. CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE MINAS GERAIS (Brasil). Manual de Fiscalizao. Belo Horizonte: CREMEMG, 2000. MINISTRIO DA SADE, Sistema de Superviso de Equipamentos, Projeto Reforo Reorganizao do Sistema nico de Sade REFORSUS, Braslia, 1999. 6) 7) DE PAULA, Maria Bernadete, MIRANDA, Isaura Cristina. Vigilncia Sanitria. So Paulo: FSPUSP, 1998. (Coleo Sade e Cidadania, v. 8) COELHO Jnior, Cecil, MAEDA, Sayuri Tanaka. Parmetros para o Dimensionamento de Recursos Humanos em Hospitais Gerais. Secretaria de Sade do Estado de So Paulo, 1997. 8) 9) PINTO, Antnio Celso Lima Costa, A Radioterapia no Brasil 2000. Belo Horizonte: Sociedade Brasileira de Radioterapia, 2000. CARVALHO, Gilson, ROSEMBERG, Cornlio P., BURALLI, Keiko Ogusa. Avaliao de Aes e Servios de Sade. O Mundo da Sade. So Paulo, v. 24, n. 1, jan./fev. 2000. pp. 72-88. 10) 11) 12) 13) Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social. Manual de Auditoria Mdica. So Paulo: MPAS/INSS, 1984. mimeograf. GONALVES, Ernesto Lima. Estrutura Organizacional do Hospital Moderno. RAE. So Paulo, v. 38, n. 1, jan./mar. 1998. pp. 80-90. KLOETZEL, Kurt. Medicina Ambulatorial: Princpios Bsicos. So Paulo: EPU, 1999. MARINHO, Alexandre. Estudo de Eficincia em Hospitais Pblicos e Privados com a Gerao de Ranking. RAP. Rio de Janeiro, v. 32, n. 6, nov./dez. 1998. pp. 145-158. So Paulo:

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ANEXO I
MODELO DE CARTEIRA DE IDENTIDADE FUNCIONAL DO MDICO FISCAL

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO _____________________________


CARTEIRA DE IDENTIDADE FUNCIONAL MDICO FISCAL NOME:___________________________________________ CRM: ___________________________________________ R.G.: ___________________________________________ Este documento permite acesso ao portador, devidamente identificado, aos estabelecimentos de servios mdicos assistenciais para realizar fiscalizao prevista na LEI 3.268/57 ..................................................., .......... de ...................................... de .................. _________________________ Presidente _________________________ Mdico Fiscal

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ANEXO II
MODELO DE OFCIO DE APRESENTAO DO MDICO FISCAL PAPEL TIMBRADO DO CRM OFCIO CRM(UF) N /ANO

Cidade,............de ........................ de ...........

Prezado(a) Senhor(a), O Conselho Regional de Medicina no uso de suas atribuies conferidas pela Lei n 3.268/57, regulamentada pelo Decreto Federal n 44.045/58, apresenta a V.S o Dr(a). ................................, CRM ................., mdico fiscal deste Conselho Regional, que realizar vistoria nesse estabelecimento com o objetivo de verificar as condies de funcionamento e a regular atuao dos profissionais. Sendo o que se apresenta para o momento, subscrevemo-nos,

Atenciosamente _________________________________________ Presidente ou Diretor da Comisso de Fiscalizao ou Diretor ou Conselheiro

Ilmo(a) Sr(a), Dr(a). MD. Responsvel pelo(a) (endereo)

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ANEXO III (1 OFCIO)


MODELO DE OFCIO DE SOLICITAO DE DADOS (DUAS VIAS) PAPEL TIMBRADO DO CRM OFCIO CRM(UF) N /ANO

Cidade,...........de ....................... de ........

Prezado(a) Senhor(a), Pelo presente, solicitamos a V.S que encaminhe a este Conselho Regional de Medicina, no prazo de 15 (quinze) dias, contados a partir do recebimento deste, os dados solicitados pelo mdico fiscal em vistoria nesse estabelecimento. No aguardo, subscrevemo-nos, Atenciosamente

_________________________________________ Presidente ou Diretor da Comisso de Fiscalizao ou Diretor ou Conselheiro

Ilmo(a) Sr(a), Dr(a). MD. Responsvel pelo(a) (endereo)

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ANEXO III (2 OFCIO SE NECESSRIO)


PAPEL TIMBRADO DO CRM OFCIO CRM(UF) N /ANO

Cidade,........de ...................... de ..........

Prezado(a) Senhor(a), Pelo presente, reiteramos a V.Sa. os termos do Ofcio CRM n ( ) e solicitamos que

encaminhe a este Conselho Regional de Medicina, no prazo de 15 (quinze) dias, contados a partir desta data, os dados solicitados pelo mdico fiscal em vistoria anterior realizada nesse estabelecimento. Outrossim, cumpre-nos informar a V.Sa. que o no atendimento da presente notificao poder ser considerado como infrao ao artigo 45 do Cdigo de tica Mdica. No aguardo, subscrevemo-nos,

Atenciosamente

____________________________________ Presidente ou diretor da Comisso de Fiscalizao ou diretor ou conselheiro

Ilmo(a) Sr(a), Dr(a). MD. Responsvel pelo(a) (endereo)

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ANEXO IV
MODELO DE TERMO DE FISCALIZAO

N __________

Aos ................ dias do ms de ............................................do ano de .................................., foi realizada no(a)............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. sito na ....................................................................................................................................................... ...................................................................................... n ...................................................................... bairro: ...................................................... municpio: .............................................................................. cep: ........................... pelo Mdico Fiscal do Conselho Regional de Medicina de (estado), abaixo assinado e onde constatou-se as seguintes irregularidades: ................................................................................ .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ....................., pelo que se lavra o presente termo assinado tambm pelo Diretor Tcnico ou o Responsvel presente na vistoria e, posteriormente, ser encaminhado o relatrio completo da vistoria. .........................................,....................de.................................de ........... ........................................................................................ Mdico Fiscal ........................................................................................ Diretor Tcnico ou o responsvel presente na vistoria Testemunhas: a) __________________________________ b) ____________________________________ vistoria

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ROTEIRO DE VISTORIA HOSPITAL GERAL


1 - Identificao

Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao: N CRM: N CRM: Municpio: Fax: CEP:

2 - Natureza do servio

( ( ( ( (

) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio

( ( ( ( (

) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio

3 - Abrangncia do servio

( (

) Local ) Intermunicipal

( (

) Distrital ) Estadual e/ou nacional

) Municipal

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4 - Tipos de atendimento

) SUS

) Particular

) Convnios

5 - Referncia e contra referncia

Com quem o servio se referencia:

De quem recebe casos:

6 - Comisses

Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

7 - Estrutura gerencial

Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao ( ( ( ( ) ) ) )

No ( ( ( ( ) ) ) )

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Sim Residncia mdica Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

8 - Unidade assistencial

O hospital possui

Sim Ambulatrio ( )

No N ( ) consultrios__________ ______ N leitos/observao __________ N consultrios__________ ______

Pronto socorro

Pronto socorro

Informar o n de leitos planejados e operacionais, do setor de internao, do hospital.

Clnica Mdica Peditrica Cirrgica Obsttrica Ginecolgica Neonatologia Ortopdica

Leitos planejados

Leitos operacionais

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Psiquitrica UTI peditrica UIT neonatal

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Clnica UTI adulto Cuidados intermedirios Outros

Leitos planejados

Leitos operacionais

Enfermarias Sim Instalaes adequadas Higiene, iluminao e aerao adequadas. Rede de gases medicinais Cilindro de oxignio ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )

Quarto/apartamento Sim Instalaes adequadas Higiene, iluminao e aerao adequadas. Rede de gases medicinais Cilindro de oxignio Disponibilidade de carrinho de reanimao ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

Centro cirrgico/centro obsttrico A) Salas cirrgicas N de salas planejadas_________________ N de salas operacionais_______________

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B) Equipamentos e recursos disponveis Equipamentos Seco contnua de oxignio Seco contnua de ar comprimido Seco continua de xido nitroso Seco contnua de vcuo Cnulas tipo guedel Cnulas para intubao endotraqueal Mandril e pina condutora de tubos traqueais Laringoscpio Lminas Lmpadas Pilhas Material para administrao de anestesia regional descartvel Material para administrao de anestesia regional reprocessado Sistema de aspirao Ambu Oxmetro de pulso Cardioscpio P.N.I. automtica Capngrafo P.A.I. /cachimbo de mercrio P.A.I. /transdutor. P.A.I. /outros mtodos. Cilindro de oxignio Cilindro de xido nitroso Cilindro de ar comprimido Sala 1 Sala 2 Sala 3 Sala 4 Sala 5 Sala 6

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Equipamentos Drogas anstesicas Outros medicamentos Relacionar medicamentos em falta

Sala 1 Sala 2 Sala 3

Sala 4

Sala 5 Sala 6

C) Carrinhos para reanimao Recursos Sim Desfibrilador Monitor Laringoscpio Lminas Lmpadas Pilhas Cnula endotraqueal Fio guia Cnula de guedel Ambu adulto Ambu infantil Medicamentos Materiais de procedimentos H Fcil acesso ao carrinho D) Recuperao ps-anestsica Equipamentos Cardioscpio Oxmetro de pulso Respirador presso/volume Ventilador/volume Leito 1 Leito 2 Leito 3 Leito 4 Leito 5 Leito 6 ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

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Equipamentos P.N.I. automtica Cnulas tipo guedel Ambu Laringoscpio Lmpadas Lminas Pilhas Cnulas para intubao endotraquealtraqueal Cilindro de oxignio Cilindro de ar comprimido Rede fixa de gases

Leito 1

Leito 2 Leito 3 Leito 4 Leito 5 Leito 6

N salas de parto normal: N salas de parto cirrgico: N salas de pr-parto:

( ( (

) Planejadas ) Planejadas ) Planejadas

( ( (

) Operacionais ) Operacionais ) Operacionais

( H disponibilidade de mdico/obstetra nas 24 horas ( (

) No local ) Sobreaviso ) No h disponibilidade

H pediatra na sala de parto

) Sim (

) No

( H disponibilidade de mdico/pediatra nas 24 horas ( (

) No local ) Sobreaviso ) No h disponibilidade

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E) Atendimento de pr-parto N Leitos planejados___________________ N Leitos operacionais_________________ Os leitos esto instalados em rea fsica com boa aerao e iluminao ( ) Sim ( ) No

H sanitrio anexo aos quartos/enfermaria

) Sim

) No

F) So disponveis os seguintes recursos no pr-parto Equipamentos Sim Estetoscpio de pinard Fita mtrica Material e luvas para exames obsttricos Estetoscpio Esfigmomanmetro Amnitomo Amnioscpio Detector sonar Doppler Cardiotocgrafo Assistncia respiratria Material para reanimao G) Sala de parto normal Equipamentos/mobilirios Mesa obsttrica Foco cirrgico Sala 1 Sala 2 Sala 3 ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

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Equipamentos/mobilirios Cardioscpio Oxmetro de pulso Esfigmomanmetro Estetoscpio clnico Estetoscpio pinard Detector sonar doppler Presso no invasiva automtica Cnulas tipo guedel Ambu Laringoscpio Lmpadas Lminas Pilhas Cnulas para intubao endotraqueal Frceps Relgio Cilindro de oxignio Cilindro de ar comprimido Rede fixa de gases H) A reanimao do RN realizada

Sala 1

Sala 2

Sala 3

Sim Dentro da sala de parto Em uma sala no centro obsttrico Fora do centro obsttrico Qual local se fora: ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

I) Berrio

Sim Instalao adequada H bero aquecido ( ( ) )

No ( ( ) )

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Sim H fototerapia H incubadora H separao entre os rn normais e os patolgicos H equipamento para reanimao Rede de gases medicinais Aspirador de secrees Alojamento conjunto ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

9 - Servio de apoio tcnico Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado

Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

Equipamentos e/ou tipos de esterilizao Sim Esterilizao qumica xido de etileno ( ( ) ) No ( ( ) )

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Sim Autoclave vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

Farmcia

H falta de medicamento nesta data Quais

) Sim

) No

H padronizao de medicamentos ( A farmcia trabalha com o sistema: ( ( ) ) )

( Convencional Dose unitria

) Sim

) No

Dose individualizada ( ) Sim ( ) No

H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados Nome do responsvel: Unidade de nutrio e diettica (UND) A UND : ( ) Prpria

) Contratada Sim No ( ( ( ( ) ) ) )

H padronizao de dietas As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. As condies de conservao dos alimentos so adequadas Realizam-se exames peridicos nos funcionrios Nome do nutricionista responsvel CRN :

( ( ( (

) ) ) )

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10 - Servio de apoio diagnstico e teraputico Laboratrio O laboratrio funciona nas 24 horas O servio Realiza exames de rotina Mtodos grficos Sim E.C.G. E.E.G E.M.G. ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) ) ( ) ( ) Prprio ( ( ) Sim ( ) No

) Contratado ( )

Urgncia/emergncia

Diagnstico por imagem/procedimentos endoscpicos

O hospital dispe de:

24 Hs Radiologia convencional Ultra-sonografia Tomog. linear T.computadorizada Ressonncia mag. Ecocardiografia Mamografia Endoscopia Quais: Cateterismo Outros

Rotina

Emerg.

Prprio

Contratado

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Hemoterapia

O hospital possui:

) Banco de sangue

) Agncia transfusional

O servio Se contratado qual:

) Prprio

) Contratado

O hospital usurio do hemocentro Nome do responsvel pelo setor:

) Prprio

) Contratado

Servio de nefrologia

O hospital dispe de servio de nefrologia

) Sim

) No

O servio

) Prprio

) Contratado

Se contratado qual:

11 - Servios gerais Lavanderia O hospital dispe de lavanderia ( ) Prpria ( ( ) Sim ( ) No

) Contratada Sim No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
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As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. Fluxo de roupas e de funcionrios adequado H barreira fsica H padronizao para o processamento da lavagem da roupa O servio utiliza produtos qumicos apropriados lavagem da roupa hospitalar
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( ( ( ( (

) ) ) ) )

Sim Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) Realizam-se exames mdicos peridicos nos funcionrios Higiene O servio de higiene hospitalar : ( ) Prprio ( ( ( ) )

No ( ( ) )

) Contratado Sim No ( ( ( ) ) )

H padronizao para o processo de higienizao em geral Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) H coleta seletiva de lixo Segurana O hospital possui servio de segurana O servio A segurana armada ( ) Prprio ( (

( ( (

) ) )

) Sim (

) No

) Contratado ( ) No

) Sim

Servio de arquivo mdico e estatstica (SAME)

Sim O hospital possui pronturio de pacientes. Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, diagnsticos, prescries, evolues clnicas e resultados dos exames. As anotaes so legveis. Evolues e prescries com identificao do mdico responsvel. Datado e horrio Outros profissionais anotam suas evolues no pronturio do paciente. Quais: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

74

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

12 - Recursos humanos Informar o nmero de funcionrios do hospital

N de mdicos N de enfermeiras N de auxiliares de enfermagem N tcnicos de enfermagem N atendentes de enfermagem N total de funcionrios excludos os mdicos

13 - Produo

Informar a produo mdia do ltimo trimestre

CM N pacientes N internaes (*) n sadas N bitos N de leitos operacionais N infec. hospitalares N consultas N cirurgias N partos normais N partos cesreas N nascidos vivos N bitos menos 7 dias

CC

GO

ORT

PED

Outros

Total

(*) Sadas = Alta + bito + Evaso + Transferncia

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

75

14 - Publicidade

A clnica segue as normas da CODAME

) Sim

) No

15 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

76

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

ROTEIRO DE VISTORIA MATERNIDADE

1 - Identificao

Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone E-mail: Diretor clnico: Diretor tcnico: Responsvel pela informao: N CRM: N CRM: Municpio: Fax: Cep:

2 - Natureza do servio ( ( ( ( ( ) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio ( ( ( ( ( ) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio

3 - Abrangncia do servio

( (

) Local ) Intermunicipal

( (

) Distrital

) Municipal

) Estadual e/ou nacional

4 - Tipos de atendimento

) SUS

) Particular

) Convnios

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

77

5 - Referncia e contra-referncia

Com quem o servio se referencia

De quem recebe casos

Dificuldades para as transferncias Quais:

) Sim

) No

Garantia de internao das gestantes Porque: Garantia de reviso puerperal Onde: (

) Sim

) No

) Sim

) No

6 - Comisses

Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

78

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

7 - Estrutura gerencial

Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa reas tercerizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

Programas especficos para: Planejamento familiar ps-parto Programa de familiar acompanhante Aleitamento materno Alojamento conjunto Programa de ateno ps-aborto Analgesia peridural para partos normais Atendimento mulher violentada Outros: reas Quais: terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) ( ) ( ) ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

8 - Classificao por tipo de complexidade

Baixo risco Mdio risco

( (

) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

79

Alto risco

9 - Caractersticas gerais

Sim A maternidade possui ambulatrio de pr-natal A maternidade possui ambulatrio de ginecologia ( ( ) )

No ( ( ) )

Ambulatrio pr-natal 9.1. Equipamentos Mesa para exame ginecolgico Fita mtrica Estetoscpio de pinard Estetoscpio Esfigmomanmetro Luvas e material para exames obsttrico e ginecolgico Amnioscpio Detector sonar doppler Cardiotocgrafo Ultra-sonografia Balana antropomtrica Colposcpio U.S. com perfil biofsico fetal Dopplerfluxometria ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( Sim ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( No ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( (

Ambulatrio ginecologia Sim ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( No ) ) ) ) ) )

) Disponvel ) Disponvel ) Disponvel ) Disponvel ) Disponvel ) Disponvel ) Disponvel ) Disponvel

) No disponvel ) No disponvel ) No disponvel ) No disponvel ) No disponvel ) No disponvel ) No disponvel ) No disponvel

9.2. Admisso

Nmero de consultrios: ________________________________________

O Consultrio de admisso tem privacidade

) Sim

) No

80

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Consultrio de admisso est equipado com: Sim Mesa para exame ginecolgico Fita mtrica Estetoscpio de pinard Estetoscpio Esfigmomanmetro Luvas e material para exame obsttrico Amnioscpio Detector sonar doppler Cardiotocgrafo Ultra-sonografia Outros: ( ( ( ( ) Disponvel ) Disponvel ) Disponvel ) Disponvel ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( No ) ) ) ) ) )

) No disponvel ) No disponvel ) No disponvel ) No disponvel

A admisso da gestante realizada por: Mdico tocoginecologista Mdico de outra especialidade Acadmico de medicina Enfermeira Enf. obsttrica \ obstetriz Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Atendente de enfermagem Outros

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

81

9.3. Pr-parto Nmero de leitos ___________________________________ A enfermaria esta equipada com: Sim Cama fawler adulto Estetoscpio de pinard Fita mtrica Material e luvas para exame obsttrico Estetoscpio Esfigmonmetro Amnitomo Amnioscpio Detector sonar doppler Cardiotocgrafo Ultrassonografia Material para reanimao ( ( ( ( ( ) Disponvel ) Disponvel ) Disponvel ) Disponvel ) Disponvel ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( No ) ) ) ) ) ) )

) No disponvel ) No disponvel ) No disponvel ) No disponvel ) No disponvel

Gases por leito Rede Fixa Cilindros ( (

O2 ) )

Ar comp. ( ( ) )

Vcuo ( )

82

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

O acompanhamento do trabalho de parto realizado por:

Mdico tocoginecologista Mdico de outra especialidade Acadmico de medicina Enfermeira Enf. obsttrica \ obstetriz Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Atendente de enfermagem Outros:

9.4. Nmero de salas de pr-parto, parto e puerprio - PPP.

Sim rea fsica do C.O. adequada O Fluxo interno do C.O. adequado Existe separao entre as salas de parto normal e as salas de parto cirrgico Nmero de salas de parto normal: Nmero de salas de parto cirrgico ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

10 - Centro obsttrico

rea exclusiva Dentro do centro cirrgico parto, parto e puerprio (PPP).

( ( (

) ) ) Sim ( ) No

O atendimento parturiente se d em sala reversvel em sistema de prAs salas reversveis em sistema de pr-parto, parto e puerprio (PPP)

estavam adequadamente equipadas para atendimento ao parto normal e ( recepo do RN.

) Sim

) No

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

83

11 - Sala de parto normal A sala de parto normal esta equipada com: Sim Mesa obsttrica Foco cirrgico Estetoscpio de pinard Estetoscpio clnico Esfigmomanmetro Cardioscpio Oxmetro de pulso Ventilador presso/volume Presso arterial no invasiva Cnulas tipo guedel Ambu Laringoscpio Lminas Pilhas Lmpadas Cnulas para intubao endotraqueal Cilindro de gases medicinais Rede fixa de gases ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Outros equipamentos Detector sonar doppler Cardiotocgrafo

Exclusiv o ( ( ) )

Disponvel ( ( ) )

No disponvel ( ( ) )

84

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Tipos de frceps e outros materiais Frceps sympson-braun Frceps kjelland Frceps piper Vcuo extrator Material de reviso de parto Cureta puerperal

Disponvel ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No disponvel ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

12 - Sala de parto cirrgico

12.1. A sala de parto cirrgico estava equipada com

Sim Mesa para cirurgia com acessrios Foco cirrgico Estetoscpio de pinard Estetoscpio clnico Esfigmomanmetro Aspirador porttil Bisturi eletrico e/ou bipolar Cardioscpio Seco contnua de gases - equipamento de anestesia Oxmetro de pulso Material para administrao de anestesia loco regional Presso arterial no invasiva Cnulas tipo guedel Ambu Laringoscpio Cnulas para intubao orotraqueal Cilindro de gases medicinais Rede fixa de gases ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

85

12.2. O parto realizado por:

Profissional Mdico gineco-obstetra Mdico de outra especialidade Acadmico de medicina Enfermeira Enfermeira obsttrica / obstetriz Profissional Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Parteira Outros

Parto normal ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

Parto normal ( ( ( ( ) ) ) )

O anestesista permanece no centro obsttrico 24 horas:

) Sim (

) No

13 - Recuperao ps-anestsica

Nmero de leitos da RPA: ___________________________

Equipamentos

Sim Material de emergncia Estetoscpio Esfigmomanmetro Cardioscpio Oxmetro de pulso ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

86

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Gases na RPA Rede fixa de gases Cilindros

O2 ( ( ) )

Ar comp. ( ( ) )

Vcuo ( ( ) )

14 - Recepo do RN: A Reanimao do RN realizada:

Dentro da sala de parto Em uma sala no centro obsttrico Fora do centro obsttrico Qual local se fora: 14.1. O local de reanimao do RN est equipado com:

( ( (

) ) )

Sim Mesa de reanimao com fonte de calor radiante Fonte de oxignio umidificado, com fluxmetro Aspirador a vcuo com manmetro Sonda de aspirao traqueal Adaptador para aspirao de mecnio Balo de reanimao auto-inflvel Mscaras para rn a termo e pr-termo Laringoscpio com lmina n 0 e 1 Cnulas traqueais de dimetro uniforme, sem balo. Fio-guia Pilhas e lmpadas sobressalentes Seringas de 20, 10 e CC. Agulhas Estetoscpio neonatal Compressas e gazes ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

87

Sim Clampeador de cordo umbilical Luvas estreis descartveis culos de proteo Medicamentos indispensveis reanimao do RN ( ( ( ( ) ) ) )

No ( ( ( ( ) ) ) )

14.2. A recepo do RN feita por:

Profissional Mdico gineco-obstetra Mdico de outra especialidade Acadmico de medicina Enfermeira Enfermeira obsttrica / obstetriz Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Atendente de enfermagem Parteira Outros

Recepo do RN ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

15 - Internao neonatal:

15.1. Caractersticas

Sim A) Possui berrio normal para observao N De beros: _____________ ( )

No ( )

88

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Sim B) Possui berrio normal para prematuro N de beros: _____________ C) Possui UTI neonatal N de beros: _____________ D) Possui isolamento N de beros: _________ E) O isolamento estava instalado de forma adequada, com ante-sala de barreira e conjunto completo de pia, para lavagem de mos e paramentao ( ) ( ) ( ) ( )

No ( )

15.2. As salas do berrio estavam equipadas com os seguintes equipamentos:

Anotar o nmero de equipamentos por sala Equipamento Bero calor radiante, aquecido. Isolete Conjunto de pia/sabo /toalha de papel Rede para assistncia respiratria Estetoscpio infantil Esfigmomanmetro para recm-nascidos Balana peditrica Negatoscpio Fototerapia Monitor de presso no invasivo Oxmetro Capngrafo Ventilador Monitor cardaco Berrio normal ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Berrio premat. ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) UTI neonatal ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Isolamento ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Outra ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
89

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Bomba de infuso 16 - Enfermaria

Sim O hospital dispe de alojamento conjunto Nmero de leitos: _______________ H material para o atendimento de emergncia no setor de internao. A maternidade tem UTI adulto N de leitos: _____________ ( ( ) ) ( )

No ( )

( (

) )

17 - Servio de Apoio Diagnstico Teraputico

A Maternidade Dispe de: 24 hs Rotina

Prprio No local. Fora do hospital

Contratado No local Fora do hospital ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Laboratrio Hemoterapia RX Ultra-sonografia T.computadorizada Ecocardiografia Mamografia Cateterismo ECG Cardiotocografia Perfil biofsico fetal Doppler fluxometria Outros Quais:

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

90

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

18 - Banco de leite

Sim A maternidade possui banco de leite. Mantm programa de doao e reserva de leite Pasteuriza o leite materno Realizam controle biolgico do leite pasteurizado Realiza sorologia das nutrizes doadoras ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

19 - Servio de apoio tcnico

Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado

Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

91

Equipamentos e/ou tipos de esterilizao Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave a vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

Farmcia Sim As condies de armazenamento so adequadas H falta de medicamentos nesta data Quais: ( ( ) ) No ( ( ) )

H padronizao de medicamentos

A farmcia trabalha com o sistema:

( ( (

) Convencional ) Dose unitria ) Dose individualizada

Sim Os medicamentos psico-frmacos so guardados em armrios chaveados H registro em livro do movimento das drogas controladas H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

92

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Medicamentos especficos: ( ( ( ( ( ( ( ( ) Sulfato de magnsio ) Ocitcitos ) Diazepnicos ) Barbitricos ) Inibidores da lactao ) Misoprostol ) Ocitcitos ) Outros

Nome do responsvel:

CRF:

Unidade de nutrio e diettica (UND)

A UND :

) Prpria

) Contratada

H padronizao de dietas

) Sim

) No

Sim As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. As condies de conservao dos alimentos so adequadas Realizam-se exames peridicos nos funcionrios Nome do nutricionista responsvel CRN: ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

Lactrio Sim A rea fsica do lactrio era adequada As condies gerais de higiene, iluminao e aerao so adequadas H controle biolgico das frmulas lcteas ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

93

20 - Servios gerais

Lavanderia

O Hospital dispe de lavanderia ( ) Prpria (

) Sim ) Contratada

) No

Sim As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. Fluxo de roupas e de funcionrios adequado H barreira fsica H padronizao para o processamento da lavagem da roupa O servio utiliza produtos qumicos apropriados lavagem da roupa hospitalar Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) Realizam-se exames mdicos peridicos nos funcionrios. ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

Higiene hospitalar

O servio de higiene hospitalar :

) Prprio

) Contratado

Sim H padronizao para o processo de higienizao em geral Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) H coleta seletiva de lixo ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

94

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Segurana O hospital possui servio de segurana O servio de segurana : A segurana armada ( ) Prprio ( ( ) Sim ( ) Sim ( ) No

) Contratado ( ) No

Servio de arquivo mdico e estatstica (SAME)

Sim O hospital possui pronturio de pacientes. Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, diagnsticos, prescries e evolues clnicas. As anotaes so legveis. Evolues e prescries com identificao do mdico responsvel. Data e horrio das anotaes Outros profissionais anotam suas evolues no pronturio do paciente. Quais: H registros antropomtricos do RN H registros de APGAR no 1 e 5 H partograma de philpott ( ( ( ) ) ) ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

( ( (

) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

95

21 - Recursos humanos Informar o nmero de funcionrios do hospital:

Profissionais Tocoginecologista Neonatologista/ped. Anestesiologista Intensivista Enfermeiros Enf. obsttrico/obst Tcnicos de enferm. Auxiliares de enf. Parteiras diplomadas Assistente social Psiclogo Fisioterapeuta Fonoaudiologo Outras especialidades:

Diaristas

Plantonistas

Sobre - aviso

N total de funcionrios do hospital excluindo mdicos:

22 - Indicadores hospitalares e recursos humanos Solicitar planilha

96

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

23 - Publicidade

A Clnica segue as normas da CODAME

) Sim

) No

24 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

97

ROTEIRO DE VISTORIA PRONTO SOCORRO - PRONTO ATENDIMENTO


1 - Identificao

Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao: N CNM: N CNM: Municpio: Fax: CEP:

2 - Natureza do servio

( ( ( ( (

) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio

( ( ( ( (

) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio

3 - Abrangncia do servio

( (

) Local ) Intermunicipal

( (

) Distrital ) Estadual e/ou nacional

) Municipal

98

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

4 - Tipos de atendimento

) SUS

) Particular

) Convnios

5 - Referncia e contra-referncia

Com quem o servio se referencia:

De quem recebe casos:

6 - Comisses

Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

7 - Estrutura gerencial

Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

99

Sim Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ) ) ) )

No ( ( ( ( ) ) ) )

8 - Caractersticas gerais

Nmero de consultrios de atendimento Nmero de leitos de observao e/ou repouso

Sim rea fsica adequada rea fsica suficiente para atender a demanda Possui ambulncia para remoo Centro cirrgico UTI Sala de emergncia ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

9 - Servio de apoio diagnstico e teraputico

H Disponibilidade dos seguintes servios nas 24 horas/dia:

Sim Laboratrio Servio de hemoterapia ( ( ) )

No ( ( ) )

100

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Sim Radiologia convencional Radiologia contrastada Ultra-sonografia Tomograma computadorizada ECG EEG Endoscopia Quais: Equipamentos disponveis na sala de emergncia ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

Sim Macas Cama de fowler Desfibrilador E.C.G Monitor cardaco Laringoscpio com lminas, pilhas e lmpadas. Sondas endotraquiais Ambu Ventilador presso e/ou volume Caixa de traqueostomia Aspirador de secrees ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

101

Fontes Fixas:

Sim O2 Ar comprimido Vcuo ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

Cilindros

Sim O2 Ar comprimido ( ( ) )

No ( ( ) )

10 - Servios de apoio tcnico Central de esterilizao de material Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado

Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

102

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Equipamentos e/ou tipos de esterilizao Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

Farmcia Sim As condies de armazenamento so adequadas H falta de medicamentos nesta data Quais: ( ( ) ) No ( ( ) )

H padronizao de medicamentos Os medicamentos psico-frmacos so guardados em armrios chaveados H registro em livro do movimento das drogas controladas H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados

( ( ( (

) ) ) )

( ( ( (

) ) ) )

Nome do Responsvel:

CRF:

Unidade de Nutrio e Diettica (UND)

A UND : As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. Padronizao de dietas

( ( (

) Prpria ) Sim ) Sim

) Contratada ( ( ) No ) No

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

103

11 - Servios gerais Lavanderia:

Lavanderia As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas.

( (

) Prpria ) Sim

( (

) Contratada ) No

Higiene Sim A higiene, iluminao e aerao so adequados. H coleta seletiva de lixo ( ( ) ) No ( ( ) )

Segurana

A clnica possui servio de segurana O servio de segurana : A segurana armada (

( ) Prprio (

) Sim ( ) Sim

) No

) Contratado ( ) No

Servio de arquivo mdico e estatstica (SAME) Sim Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, diagnsticos, prescries e evolues clnicas. As anotaes so legveis. Evolues e prescries com identificao do mdico responsvel. Com data e horrios ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )

104

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

12 - Recursos humanos Informar o nmero de funcionrios do hospital:

Profissionais Clinico geral Pediatra Anestesiologista Ortopedista Cirurgio geral Neurocirurgio Tocoginecologista Cirurgio vascular Cirurgio plstico Otorrinolaringologista Oftalmologista Radiologista Endoscopista Mdicos residentes Estudante de medicina Fisioterapeuta Enfermeiro Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Assistente social Outros:

Plantonistas

Diaristas

Sobreaviso

N total de funcionrios do hospital excluindo mdicos:

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

105

13 - Produo trimestral por dia da semana Perodo: Nmero de atendimentos no trimestre


Dia Clnica mdica Clnica peditrica Centro cirrgico Ortopedia Outros Total

Segunda Tera Quarta Quinta Sexta Sbado Domingo Nmero de Remoes no Trimestre
Dia Clnica mdica Clnica peditrica Centro cirrgico Ortopedia Outros Total

Ms Ms Ms

14 - Publicidade

A instituio segue as normas da CODAME

) Sim

) No

15 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

106

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

ROTEIRO DE VISTORIA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA


1 - Identificao

Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico/responsvel: Nome do responsvel pela informao: N CRM: N CRM: Municpio: Fax: CEP:

2 - Natureza do servio ( ( ( ( ( ) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio ( ( ( ( ( ) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio

3 - Abrangncia do servio ( ( ) Local ) Intermunicipal ( ( ) Distrital ) Estadual e/ou nacional ( ) Municipal

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

107

4 - Tipos de atendimento ( ) SUS ( ) Particular ( ) Convnios

5 - Referncia e contra-referncia

Com quem o servio se referencia:

Dificuldades encontradas na admisso Falta de leitos Esgotamento de cota de internao Patologias complexas Outras:

Sim ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

Motivos da Transferncia Necessidade de UTI especializada Pedido do paciente /famlia Falta de leitos nos quartos/enfermaria Trmino da cobertura de convnios Outras:

Sim ( ( ( ( ) ) ) )

No ( ( ( ( ) ) ) )

6 - Comisses Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )

108

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Sim Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ) )

No ( ( ) )

7 - Estrutura Gerencial Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

8 - Caractersticas gerais Sim As condies de iluminao e aerao so adequadas N de leitos/ adultos N de leitos/pediatricos rea de isolamento Posto de enfermagem Depsito de equipamentos/material ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) Quantidade

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

109

Sim Quarto de plantonista com banheiro rea de estar para equipe de sade N de pia com gua corrente, sabo lquido e toalha de papel A unidade permite a observao contnua dos pacientes e monitores. H relgio de parede H gerador de energia ( ( ) ) ( ( ( ( ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

Quantidade

9 - Classificao da unidade de terapia intensiva Funcionamento Hospital geral Maternidade Pronto socorro Hospital especializado Total de leitos operacionais Adulto Infantil Neonatal

Equipamentos existentes

Equipamentos Cardioscpio Ventilador presso/volume Oxmetro Capngrafo Raios X porttil Bomba de infuso Marca passo provisrio

Quantidade

Funcionando

110

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Equipamentos Monitor de presso no invasiva - PNI Monitor de presso intracraniana - PIC Monitor de dbito cardaco - Swan Ganz Rede assistencial de gases/leito Cilindros de oxignio de reserva Negatoscpio Incubadora Bero aquecido Aparelho de aototerapia Capacete de oxigenioterapia Mscara de oxignio Outros:

Quantidade

Funcionando

Carrinho para reanimao

Recursos

Sim Desfibrilador Monitor Laringoscpio Lminas Pilhas Lmpadas Cnula endotraqueal Fio guia Cnula de guedel Ambulatrio adulto Ambulatrio infantil Medicamentos Materiais de procedimentos H Fcil acesso ao carrinho
Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
111

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

10 - Servio de apoio diagnstico teraputico 24 Hs Laboratrio Hemoterapia RX Ultra-sonografia T.computadorizada Ecocardiografia ECG EEG Endoscopia Quais: Dilise peritonial Hemodilise Outros: ( ) ( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) Rotina ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )

11 - Servio de apoio tcnico Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado

112

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

Equipamentos e/ou tipos de esterilizao Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave a vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

Farmcia Sim As condies de armazenamento so adequadas H falta de medicamentos nesta data Quais: ( ( ) ) No ( ( ) )

H padronizao de medicamentos

) Sim

) No

A farmcia trabalha com o sistema


( ( ( ) Convencional ) Dose unitria ) Dose individualizada

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

113

Sim Os medicamentos psico-frmacos so guardados em armrios chaveados H registro em livro do movimento das drogas controladas H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados Nome do responsvel: CRF: ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

Unidade de nutrio e diettica (UND) Sim H padronizao de dietas: As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. As condies de conservao dos alimentos so adequadas Realizam-se exames peridicos nos funcionrios Nome do nutricionista responsvel A UND : ( ) Prpria CRN : ( ) Contratada ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )

12 - Servios gerais Lavanderia O hospital dispe de lavanderia: ( ) Prpria ( ) Sim ( ( ) No

) Contratada

Sim As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. Fluxo de roupas e de funcionrios adequado H barreira fsica H padronizao para o processamento da lavagem da roupa ( ( ( ( ) ) ) )

No ( ( ( ( ) ) ) )

114

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Sim O servio utiliza produtos qumicos apropriados lavagem da roupa hospitalar: Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) Realizam-se exames mdicos peridicos nos funcionrios. ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

Higiene Sim H padronizao para o processo de higienizao em geral Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) H coleta seletiva de lixo O servio de higiene hospitalar : ( ) Prprio ( ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) )

) Contratado

Segurana O hospital possui servio de segurana O servio de segurana : A segurana armada ( ) Prprio ( ( ) Sim ( ) Sim ( ) No

) Contratado ( ) No

Servio de arquivo mdico e estatstica (SAME)

Sim A unidade possui pronturio de pacientes Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, diagnsticos, prescries, evolues clnicas e resultados de exames. As anotaes so legveis Evolues e prescries com identificao do mdico responsvel Datado e horrios Outros profissionais anotam suas evolues no pronturio do paciente. Quais: Os pacientes agudos recebem mais de 4 evolues dirias. ( ) ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

115

13 - Recursos humanos Profissionais Mdicos plantonistas Mdicos diaristas Mdicos residentes Estudantes de medicina Enfermeiros Tcnicos de enfermagem Auxiliares de enfermagem Atendentes de enfermagem Fisioterapeutas Assistentes sociais Psiclogos Nutricionistas Engenheiros clnicos Outros: Quantidade Carga horria

14 - Produo/trimestral Ms N de internaes N de bitos N de altas N de infeces hospitalares Ms Ms

116

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

15 - Publicidade

A instituio segue as normas da CODAME

) Sim

) No

16 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

117

ROTEIRO DE VISTORIA ANESTESIOLOGIA


1 - Identificao

Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao: N CRM: N CRM: Municpio: Fax: CEP:

2 - Natureza do servio

( ( ( ( (

) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio

( ( ( ( (

) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio

3 - Abrangncia do servio

( (

) Local ) Intermunicipal

( (

) Distrital ) Estadual e/ou nacional

) Municipal

118

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

4 - Tipos de atendimento

) SUS

) Particular

) Convnios

5. - Referncia e contra referncia

Com quem o servio se referencia:

De quem recebe casos:

6 - Comisses

Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

119

7 - Estrutura gerencial Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

8 - Tipos de especialidades atendidas

Especialidades Cirurgia geral Cirurgia cardaca Cirurgia oncolgica Cirurgia torcica Cirurgia peditrica Cirurgia plstica Cirurgia buco-maxilo-facial Bioimagem Obstetricia Ginecologia Neonatologia Ortopedia Neurocirurgia Hemodinmica Otorrinolaringologia

Sim ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

120

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Urologia

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

121

Especialidades Endoscopia Oftalmologia Outros:

Sim ( ( ) )

No ( ( ) )

9 - Centro cirrgico N de salas planejadas________________ N de salas operacionais______________ H registro da consulta pr-anestsica ( ) Sim ( ) No

Servio de anestesiologia Equipe prpria Anestesiologistas autnomos Anestesiologistas cooperados outros

Quantidade

Nome do responsvel:

CRM:

Disponibilidade dos anestesiologistas Local/24hs Nmero de anestesiologistas Local/diurno Local/noturno Sobreaviso

Disponibilidade de carrinho de reanimao

) Sim

) No

122

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

10 - Equipamento para administrao anestsica Equipamentos Equipamento completo para anestesiologia Seco contnua de oxignio Seco contnua de ar comprimido Seco continua de xido nitroso Seco contnua de vcuo Cnulas tipo guedel Cnulas para intubao endotraqueal Mandril e pina condutora de tubos traqueais Laringoscpio Lmpadas Lminas Pilhas Estetoscpio Esfigmomanmetro Material para administrao de anestesia regional reprocessado Sistema de aspirao exclusivo Ambu Oxmetro de pulso Cardioscpio Presso no invasiva automtica Presso arterial invasiva/cachimbo de mercrio Presso arterial invasiva/ transdutor Sala 1 Sala 2 Sala 3 Sala 4 Sala 5 Sala 6

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

123

Equipamentos Presso arterial invasiva/outros mtodos Capngrafo Monitor de dbito cardaco Teletermmetro Traqueofibroscpio Colcho trmico Rede fixa de gases medicinais Cilindro de reservas de oxignio Cilindro de xido nitroso Cilindro de ar comprimido Gerador de energia eltrica Drogas anestsicas Outros medicamentos Relacionar medicamentos em falta

Sala 1 Sala 2 Sala 3 Sala 4 Sala 5

Sala 6

Sim Dantrolene sdico Carrinho para reanimao Recursos Sim Desfibrilador Monitor Laringoscpio Lminas Pilhas Lmpadas ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ( )

No ( )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

124

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Sim Cnulas endotraqueais Fio guia Cnula de Guedel Ambu adulto Ambu infantil Medicamentos Materiais de procedimentos H fcil acesso ao carrinho ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

11 - Procedimentos anestsicos Sim Registro em livro de anestesias Procedimentos anestsicos simultneos Intercorrncias anestsicas Fichas anestsicas devidamente preenchidas ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )

12 - Recuperao ps-anestsica Equipamentos Cardioscpio Oxmetro de pulso Capngrafo Ventilador/volume Ventilador /presso Presso no invasiva automtica Cnulas tipo guedel Ambu Laringoscpio Lmpadas Lminas Leito 1 Leito 2 Leito 3 Leito 4 Leito 5 Leito 6

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

125

Equipamentos Pilhas Cnulas endotraquiais Sistema de aspirao Gerador de energia eltrica Cilindro de oxignio Cilindro de ar comprimido Rede fixa de gases

Leito 1

Leito 2 Leito 3 Leito 4 Leito 5

Leito 6

13 - Servio de apoio diagnstico e teraputico Laboratrio

O laboratrio funciona nas 24 horas

) Sim

) No

O servio

) Prprio

) Contratado

Realiza exames de rotina (

Urgncia/emergncia (

Hemoterapia

O hospital possui: O servio : O servio usurio do hemocentro:

( ( (

) Banco de sangue ) Prprio ) Prprio

( ( (

) Agncia transfusional ) Contratado ) Contratado

126

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

14 - Servios de apoio tcnico Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado

Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

Equipamentos e/ou tipos de esterilizao Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave a vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

127

Farmcia

H falta de medicamento nesta data Quais:

) Sim

) No

H padronizao de medicamentos

) Sim

) No

( A farmcia trabalha com o sistema: ( (

) Convencional ) Dose unitria ) Dose individualizada

H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados Nome do responsvel: Unidade de nutrio e diettica (UND)

) Sim

) No

A UND :

) Prpria

) Contratada

Sim H padronizao de dietas As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas As condies de conservao dos alimentos so adequadas Realizam-se exames peridicos nos funcionrios ( ( ( ( ) ) ) )

No ( ( ( ( ) ) ) )

Nome do nutricionista responsvel

CRN :

128

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

15 - Servios gerais Lavanderia O hospital dispe de lavanderia ( ) Prpria ( ( ) Sim ) Contratada Sim As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas Fluxo de roupas e de funcionrios adequado H barreira fsica H padronizao para o processamento da lavagem da roupa O servio utiliza produtos qumicos apropriados lavagem da roupa hospitalar Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) Realizam-se exames mdicos peridicos nos funcionrios Higiene O servio de higiene hospitalar : ( ) Prprio ( ) Contratado Sim H padronizao para o processo de higienizao em geral Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) H coleta seletiva de lixo Segurana O hospital possui servio de segurana O servio A segurana armada ( ) Prprio ( ( ) Sim ( ) Sim ( ) No ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ( ) No

) Contratado ( ) No

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

129

16 - Recursos humanos exclusivos Mdico anestesiologista Mdico de outros especialidades Enfermeiro Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Atendente de enfermagem

Diurno ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

Noturno ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

17 - Produo Informar a produo/trimestral Ms N de procedimentos anestsicos N de acidentes anstsicos N de bitos Ms Ms

18 - Publicidade

A instituio segue as normas da CODAME

) Sim

) No

19 - Concluso

Local: Mdico Fiscal:

Data:

130

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

ROTEIRO DE VISTORIA CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR


1 - Identificao

Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao: N CRM: N CRM: Municpio: Fax: CEP:

2 - Natureza do servio

( ( ( ( (

) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio

( ( ( ( (

) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio

3 - Tipos de atendimento

) SUS

) Particular

) Convnios

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

131

4 - Abrangncia do servio

( (

) Local ) Estadual

( (

) Distrital ) Intermunicipal

( (

) Municipal ) Estadual e/ou nacional

5 - Comisses

Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

6 - Estrutura Gerencial

Sim Regimento interno do corpo clnico Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

Programa de controle de infeces hospitalares (PCIH) Tem regimento Reunies no ltimo ano (ltimos 365 dias): _________

( (

) )

( (

) )

132

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

O programa de controle de infeco hospitalar prev

Sim Vigilncia epidemiolgica Vigilncia sanitria Controle de antimicrobianos Controle de acidentes com material biolgico Educao continuada ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

Sim A CCIH possui enfermeiro A CCIH possui mdico Epidemiologia Formao do mdico especifica em: Vigilncia sanitria Controle de IH Epidemiologia Formao do enfermeiro especfica em: Vigilncia sanitria Controle de IH ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

Sim A CCIH tem sala prpria A CCIH foi nomeada pela direo do hospital ( ( ) )

No ( ( ) )

Anote os indicadores epidemiolgicos utilizados rotineiramente pelo CCIH ( ( ( ) Taxa de doentes com IH ) Taxa de IH ) Perfil anti-microbiano das IH

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

133

7 - Servios de apoio tcnico

Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado

Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

Equipamentos e/ou tipos de esterilizao Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

134

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Lactrio

Sim A rea fsica do lactrio era adequada As condies gerais de higiene, iluminao e aerao so adequadas H controle biolgico das frmulas lcteas Tem nutricionista ( ( ( ( ) ) ) )

No ( ( ( ( ) ) ) )

Utiliza gua (para o preparo das mamadeiras): ( ) Mineral ( ) Filtrada ( ) Fervida

feito controle biolgico das dietas ( ( ) SND ) Dietas enterais ( ) Lactrio

Lactaristas esto paramentados ( ) Sim ( ) No ( ) Incompletamente

Laboratrio de microbiologia

H Laboratrio de microbiologia Se no, onde so realizados os exames.

) Sim

) No

Biosegurana

H programa de preveno e orientao do tratamento de acidentes profissionais com materiais contaminados com sangue ou secrees

) Sim

) No

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

135

H programa de imunizao dos funcionrios Se sim, quais. ( ) Hepatite B ( ) Gripe (

) Sim

) No

) Dupla Adulto

) Outras

8 - Servios gerais

Lavanderia O hospital dispe de lavanderia ( ) Prpria ( ( ) Sim ( ) No

) Contratada

Sim As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. Fluxo de roupas e de funcionrios adequado H barreira fsica H padronizao para o processamento da lavagem da roupa O servio utiliza produtos qumicos apropriados lavagem da roupa hospitalar Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) Realizam-se exames mdicos peridicos nos funcionrios. ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

Higiene

O servio de higiene hospitalar :

) Prprio

) Contratado

Sim H padronizao para o processo de higienizao em geral Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) H coleta seletiva de lixo ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

136

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

9 - Publicidade

A instituio segue as normas da CODAME

) Sim

) No

10 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

137

ROTEIRO DE VISTORIA HOSPITAL PSIQUITRICO


1 - Identificao

Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Diretor responsvel: N CRM: N CRM: N CRM: Municpio: Fax: CEP:

2 - Natureza do servio

( ( ( ( (

) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio

( ( ( ( (

) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio

3 - Abrangncia do Servio

( (

) Local ) Intermunicipal

( (

) Distrital ) Estadual e/ou nacional

) Municipal

138

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

4 - Tipos de atendimento

) SUS

) Particular

) Convnios

5 - Referncia e contra-referncia

Com quem o servio se referencia:

De quem recebe casos:

6 - Comisses

Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

7 - Estrutura gerencial

Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Residncia mdica ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

139

Sim Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ) )

No ( ( ) )

8 - Caractersticas gerais Quantidade de consultrio/leito

Sim Hospital dia Ambulatrio Consultrio com mobilirio pia + toalha de papel + sabo lquido Posto de enfermagem Sala de admisso de pacientes Observao de pacientes agudos Leito para internao masculino Leito para internao feminino Sala para atendimento de urgncia A sala encontra-se equipada com material de reanimao Leitos desativados Total de leitos operacionais Quarto forte rea externa para deambulao e esportes rea interna para jogos Sala de estar com TV e msica ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

140

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Sim Sala para psicloga Sala para assistente social Local para terapia ocupacional ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

Quantidade de consultrio/leito

9 - Atividades Sim a) H projeto teraputico para pacientes internados b) H programas especficos de assistncia aos pacientes Quais: ( ( ) ) No ( ( ) )

c) H reunies da equipe tcnica Anotar a periodicidade das reunies

d) H reunio com os familiares dos pacientes As reunies so programadas Periodicidade Qual o profissional responsvel e) H mecanismo de relacionamento entre o hospital e os familiares dos pacientes internados f) H acompanhamento ambulatorial dos pacientes aps a alta hospitalar

( (

) )

( (

) )

( (

) )

( (

) )

10 - Servio de apoio diagnstico e teraputico Laboratrio

H laboratrio de anlises clnicas ( ) Prprio (

) Sim

) No

) Contratado

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

141

Mtodos grficos

Dispe de EEG ( Dispe de ECG ( ) Prprio ( ) Prprio (

) Sim

) No

) Contratado ( ) Sim ( ) No

) Contratado

Diagnstico por imagem

H servio de radiologia ( ) Prprio (

) Sim

) No

) Contratado

Terapia ocupacional

H atividades de terapia ocupacional

) Sim

) No

11 - Servios de apoio tcnico Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado

142

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

Equipamentos e/ou tipos de esterilizao

Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave a vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

Farmcia Sim As condies de armazenamento so adequadas H falta de medicamentos nesta data Quais: ( ( ) ) No ( ( ) )

H padronizao de medicamentos

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

143

A farmcia trabalha com o sistema

( ( (

) Convencional ) Dose unitria ) Dose individualizada

Sim Os medicamentos psico-frmacos so guardados em armrios chaveados H registro em livro do movimento das drogas controladas H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

Nome do responsvel:

CRF:

Unidade de nutrio e diettica (UND)

A UND :

) Prpria

) Contratada

Sim H padronizao de dietas As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. As condies de conservao dos alimentos so adequadas Realizam-se exames peridicos nos funcionrios Nome do Nutricionista Responsvel CRN : ( ( ( ( ) ) ) )

No ( ( ( ( ) ) ) )

144

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

12 - Servios gerais Lavanderia

O hospital dispe de lavanderia ( ) Prpria (

) Sim ) Contratada

) No

Sim As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. Fluxo de roupas e de funcionrios adequado H barreira fsica H padronizao para o processamento da lavagem da roupa O servio utiliza produtos qumicos apropriados lavagem da roupa hospitalar Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) Realizam-se exames mdicos peridicos nos funcionrios. ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

Higiene: Sim H padronizao para o processo de higienizao em geral Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) H coleta seletiva de lixo O servio de higiene hospitalar : ( ) Prprio ( ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) )

) Contratado

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

145

Segurana O hospital possui servio de segurana O servio de segurana : A segurana armada ( ) Prprio ( ) Sim ( ) Sim ( ( ) No

) Contratado ( ) No

Servio de arquivo mdico e estatstica (SAME) Sim O hospital possui pronturio de pacientes. Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, diagnsticos, prescries e evolues clnicas. As anotaes so legveis. Evolues e prescries com identificao do mdico responsvel. Datado - horrio Outros profissionais anotam suas evolues no pronturio do paciente. Quais: Os pacientes agudos recebem no mnimo 3 evolues e 1 prescrio por semana. Os pacientes crnicos recebem no mnimo 1 evoluo e 1 prescrio por semana. ( ( ) ) ( ( ) ) ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

13 - Recursos humanos Nmero de mdicos psiquiatras Nmero de mdicos de outras especialidades Nmero de enfermeiras Nmero de tcnicos de enfermagem Nmero de auxiliares de enfermagem Nmero de atendentes de enfermagem Nmero de terapeutas ocupacionais Nmeros de assistentes sociais Nmero de psiclogos Outros:
146
Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

14 - Produo/trimestral

Ms Paciente psiquitrico agudo Paciente psiquitrico crnico Nmero de pacientes dia Nmero de internaes Nmero de sadas (*) Nmero de bitos Nmero de leitos operacionais Nmero e/ou taxa de infeces hospitalares (*) Sadas + Alta + bito + Evaso e Transferncia

Ms

Ms

15 - Publicidade

Sim A clnica segue as normas da CODAME ( )

No ( )

16 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

147

ROTEIRO DE VISTORIA SERVIO DE HEMOTERAPIA


1 - Identificao

Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pelo servio de hemoterapia: Tem ttulo de especialista em hematologia/hemoterapia: Nome do responsvel pela informao: N CRM: N CRM: N CRM: ( ) Sim ( ) No Municpio: Fax:

2 - Natureza do servio

( ( ( ( (

) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio

( ( ( ( (

) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio

3 - Tipos de atendimento

) SUS

) Particular

) Convnios

4 - Abrangncia do servio

( (
148

) Local ) Estadual

( (

) Distrital ) Intermunicipal

( (

) Municipal ) Estadual e/ou nacional

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

5 - Comisses

Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Comisso de hemoterapia ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

6 - Estrutura gerencial

Sim Regimento interno do corpo clnico Os registros existentes permitem rastreabilidade (por exemplo, livro de entrada e sada do sangue) Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

149

Protocolo de rotinas relativo a: Sim Mobilizao do doador Triagem do doador Encaminhamento dos pacientes inaptos na triagem clnica Coleta interna Coleta externa Ocorrncias na coleta Processamento de sangue e hemocomponentes Armazenamento de sangue e hemocomponentes sorologia Imunohematologia Transporte do sangue e / ou hemocomponentes Transfuso Ocorrncias transfusionais Descarte dos resduos slidos e lquidos Resultado dos exames sorolgicos Encaminhamento e local dos doadores positivos Servios terceirizados Quais: ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

150

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

7 - Funcionamento do servio de hemoterapia Classificao do servio de hemoterapia Coleta interna ( ) Sim ( Sim Hemocentro Servio hemoterpico Banco de sangue Hemoncleo Agncia transfusional Posto de coleta Unidade sorolgica Terceirizada ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) No No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

Tipos de procedimentos

Sim Mobilizao dos doadores Coleta Processamento de sangue e hemocomponentes Sorologia Armazenamento de sangue e hemocomponentes Imunohematologia Transfuso ambulatorial Transfuso Hemoflia ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

151

Sim Talassmico Oncologia Transplante Outros Qual: ( ( ( ( ) ) ) )

No ( ( ( ( ) ) ) )

Nome do responsvel/ambulatrio

Servio de transplante

Sim Ambulatrio especfico para pacientes transplantados por mdico hematologista Servio de anatomia patolgica, capaz de interpretar bipsias. Laboratrio de histocompatibilidade Garantia de acesso a pacientes transplantados nas especialidades de dermato, oftalmo, ortopedia, MI, GO, urologia, gastro, clnica cirrgica, endoscopia, cardiologia e nutrio. Laboratrio capaz de dosar alguma droga ( ) ( ) ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

( (

) )

Hemoderivados

Sim H produo de hemoderivados Recebe de onde Manual de controle de qualidade Verificar e anotar: ( ) ( )

No ( )

152

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Seleo de doadores

Sim Protocolo de proteo aos doadores e receptores Dados epidemiolgicos relativos a prevalncia local de doenas transmissveis Frequncia de doaes / doadores Faixa etria Motivo e local de encaminhamento dos doadores com inaptido na triagem clnica Outras razes para excluso dos doadores Quais: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

Triagem do doador

A triagem do doador realizada por mdico Se no Porque:

) Sim

) No

A Triagem Realizada em Sim Box Consultrio ( ( ) ) No ( ( ) )

Na Ficha De Triagem Existem Anotaes Referentes A:

Sim Dosagem de HB e / ou HT Peso Temperatura Pulso Presso arterial ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

153

Sim Motivo e endereo de local para onde foi encaminhado o doador inapto O pessoal encarregado da seleo do doador capacitado Existe e realizam treinamento especfico na rea Qual a periodicidade: ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

Coleta de sangue Sim Ocorrncias adversas aos doadores Coleta de sangue insuficiente para o uso Tempo de coleta Coleta excessiva de sangue ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )

Ambiente de coleta

Sim Instalaes adequadas Equipamentos e material mnimo para coleta Se no porque ( ( ) )

No ( ( ) )

Equipamentos para atendimentos de urgncia funcionantes Se no porque

Bolsas e tubos identificados corretamente Local adequado para observao e lanche do doador Pessoal tcnico capacitado Protocolo de biossegurana funcionante

( ( ( (

) ) ) )

( ( ( (

) ) ) )

Verificar

154

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Sim Protocolo de orientao para o doador aps a coleta Se no porque ( )

No ( )

As bolsas coletadas at a sua transferncia para o processamento permanecem armazenadas em refrigerador com controle de temperatura e uso exclusivo Se no porque

Existe registro das intercorrncias relativo coleta por parte do doador e funcionrios Se no porque

Afreses

Sim Equipamentos adequados Descrever equipamentos: ( )

No ( )

Manuteno preventiva Solicitar planilha Material descartvel Se no porque

( (

) )

( (

) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

155

Na ficha do doador existem as seguintes anotaes

Sim Avaliao clnica e exames laboratoriais como hemograma, PTFE exame sorolgico preconizado na legislao vigente. Se no porque ( )

No ( )

A periodicidade dos testes sorolgicos de 10 dias Se no porque:

A periodicidade dos testes de 10 dias A avaliao de nveis de albumina realizada a cada 4 meses com nveis acima de 4,0 G/Dl e de IGG e IGL normais Se no porque:

( (

) )

( (

) )

O doador de plasmafrese no-teraputica obedece ao intervalo mnimo de 8 semanas e o volume do plasma no excede 600 ml por doao Se no porque:

Na citafrese no-teraputica o doador obedece a intervalo mnimo entre duas citafrese para plaquetofrese e granulocitofrese de 48 horas Se no porque:

Outras coletas de afrese:

156

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Sim A afrese teraputica realizada por mdico Se no porque: ( )

No ( )

Frequncia de admisso de doadores Realizao de exames laboratoriais adicionais Quais:

( (

) )

( (

) )

Intercorrncia nas doaes por hematoma e toxicidade por citrato Quais:

Medidas preventivas dos riscos na afrese Quais:

Transfuso autloga

Sim Medidas preventivas dos riscos na afrese critrios de avaliao clnica e laboratorial na doao Quais: ( )

No ( )

Identificao aposta na bolsa de sangue informando que de transfuso autloga Quais:

Destino da unidade hemoterpica caso no seja utilizado Quais:

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

157

Sim Ocorrncia de bacteremia durante a transfuso Quais: ( )

No ( )

Ocorrncia de bacteremia durante a transfuso Quais:

Identificao aposta na bolsa de sangue informando que de transfuso autloga ou volume de sangue coletado Intervalo entre as doaes Nmero de transfuses autlogas / ms__________________

( (

) )

( (

) )

Laboratrio para realizao de exames sorolgicos

Sim O laboratrio encontra-se instalado em rea adequada Se no porque: ( )

No ( )

reas setorizadas por procedimentos Se no porque:

Equipe tcnica capacitada Participam de programa de educao continuada Periodicidade

( (

) )

( (

) )

158

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Sim Registros e informaes completas sobre os procedimentos realizados, condies de segurana e avaliaes de qualidade de fcil acessibilidade. Se no porque: ( )

No ( )

So realizados todos os exames preconizados pela legislao nacional conforme tcnicas comprovadas e documentadas verificar Os reagentes utilizados seguem as especificaes determinadas pela legislao nacional e so validadas e controladas quanto sua qualidade Verificar o instrumento e anotar: ( ) ( ) ( ) ( )

As amostras de sangue que sero submetidas anlise laboratorial apresentam as seguintes condies: Etiquetadas e registradas Quais os dados: ( ) ( )

Monitorizao das amostras coletadas referente coleta etransporte e conservao de modo que no dificulte a prtica dos exames Quais:

Realizam a determinao do grupo ABO e RH Verificar metodologia e anotar

Dispe de registro dos exames realizados Verificar Utilizam reagentes

( (

) )

( (

) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

159

Sim Dentro do prazo de validade Se no porque: ( )

No ( )

Refrigerador exclusivo com controle de temperatura para reagentes Em caso negativo porque:

Utilizam sistema automatizado para determinao de ABO e RH Qual o tipo de equipamento

Realizam testes sorolgicos obrigatrios para as seguintes doenas: Sim Hepatite B Hepatite C Sfilis Chagas Sida / Aids Dosagem de ALT / TGP Teste para pesquisa de Anti-HBC ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

Realizam ainda

Sim Teste para pesquisa de Anti-HTLV-I / II Teste para malria Teste para eletrofrese de HB ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

160

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Sim Teste para CMV Anotar o porque da no realizao de algum teste: Verificar se dispe de reagentes para realizao dos exames supra citados, data de validade e armazenamento adequado: Realizam notificao dos soros positivos Local ( ) ( )

No ( )

Desprezo dos resduos slidos e lquidos

Sim Existe protocolo de desprezo de resduos lquidos no laboratrio Como feito ( )

No ( )

As bolsas que apresentaram sorologia positiva como so descartadas

Existe registro de descarte Se no porque:

Soroteca

O laboratrio dispe de soroteca Se no porque

Qual o perodo de armazenamento

Existe protocolo para descarte dessas amostras Verificar

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

161

Processamento

Sim Dispe de manual de processamento com avaliao de qualidade do produto final Verificar Dispe de equipamentos mnimos necessrios para o funcionamento Se no porque ( ) ( )

No ( ( ) )

Realizam manuteno preventiva desses equipamentos Verificar planilha

Encontra-se instalado em rea fsica exclusiva Se no porque:

Armazenamento

Sim Dispe de manual de procedimento para armazenamento e controle de data de validade, acondicionamento do produto e liberao. Se no porque: ( )

No ( )

Dispe de refrigerador e freezer com controle de temperatura Se no porque:

Verificar e anotar a temperatura no momento da vistoria:

Dispe de refrigeradores separados para a unidade hemoterpica liberada e bloqueada Se no porque:

162

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Os agitadores de plaqueta encontram-se instalados em local com que temperatura

Liberao das unidades hemoterpicas Encontra-se aposto, a bolsa rtulo com os seguintes dados:

Sim Nome e endereo do servio Nome e volume do produto coletado Identificao numrica ou alfa-numrica Nome e quantidade do anticoagulante Data da coleta Temperatura para estocagem Data de validade do produto e horrio de aplicao Grupo abo e o tipo de Rh (D) Resultados dos testes sorolgicos individuais Inscrio no adicionar medicamentos Verificar se o sangue e os hemocomponentes encontram-se dentro do prazo de validade Exames de imunohematolgico: Dispe de protocolo para a realizao de exames pr-transfusionais verificar Utilizam que metodologia para determinao de: ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

) Sim

) No

Abo Rho (D) Pai Outros Existe manual para avaliao de qualidade das tcnicas utilizadas verificar ( ) Sim ( ) No

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

163

Equipamentos para transfuso

Sim Existe manual de procedimento verificar O equipo de transfuso trocado a cada 4 horas Em caso negativo porque ( ( ) )

No ( ( ) )

O tempo de infuso de no mximo 4 horas Em caso negativo porque:

Reaes transfusionais

Sim Dispe de protocolo para reaes transfusionais Em caso negativo porque: Nmero de reaes transfusionais Quantas: Identificao do motivo da reao Quais: Houve casos com suspeita de transmisso de doena Quais: Registros no encaminhamento do doador ao servio especializado Quais: Registros no encaminhamento do doador ao servio especializado Quais: Realizam notificao do caso Quais: ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

No ( )

164

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Transporte e bolsas de sangue devolvidas Existe Manual de Procedimento para Transporte de Unidade ( ) Sim ( ) No

Hemoterpica Verificar Existe manual de procedimentos para bolsas de sangue devolvidas

Verificar
Sangue irradiado

) Sim

) No

Sim Dispe de equipamento prprio no local Os funcionrios que manuseiam os equipamentos utilizam EPI Existe EPC no local onde se encontra instalado o equipamento Manuteno preventiva do equipamento Manual de procedimento para irradiao das hemceas Verificar Qual o tempo de validade das hemceas irradiadas ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

8 - Recursos humanos Nmero de profissionais Hematologista Hemoterapeuta Mdico de outras especialidades Enfermeiros

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

165

Nmero de profissionais Biologista Biomdico Farmacutico Bioqumico Engenheiro Assistente social Psiclogas Fisioterapeuta Odontologia Administrador Corpo voluntariado

Sim Todos os funcionrios e mdicos so vacinados para hepatite Se no porque: Dispe de registro deste procedimento, com resultado de exames laboratoriais que comprovem a imunizao. Se no porque: ( ) ( )

No ( )

9 - Servios gerais Lavanderia

O hospital dispe de lavanderia ( ) Prpria (

) Sim

) No

) Contratada

Sim As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. Fluxo de roupas e de funcionrios adequado ( ( ) )

No ( ( ) )

166

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Sim H barreira fsica H padronizao para o processamento da lavagem da roupa O servio utiliza produtos qumicos apropriados lavagem da roupa hospitalar Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) Realizam-se exames mdicos peridicos nos funcionrios. ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

Higiene

Sim H padronizao para o processo de higienizao em geral Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) H coleta seletiva de lixo O servio de higiene hospitalar : ( ) Prprio ( ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

) Contratado

Segurana O hospital possui servio de segurana O servio de segurana : A segurana armada ( ) Prprio (

) Sim ( ) Sim

) No

) Contratado ( ) No

10 - Produo trimestral Ms Coletas % de reaes na coleta % inaptos triagem clnica Ms Ms

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

167

Ms: % Sorologia positiva % Hepatite C % Hepatite B % Hepatite % Chagas % Sfilis % Sida / Aids % CMIV % Malria % Hemoglobina Outros % Descarte sangue % Transfuso % Reaes transfusionais % Aids transfusional % Hepatite transfusional % Acidentes

Ms:

Ms:

11 - Publicidade

A instituio segue as normas da CODAME

) Sim

) No

12 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

168

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

ROTEIRO DE VISTORIA SERVIO DE NEFROLOGIA


1 - Identificao

Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Nome do responsvel pelo servio de nefrologia: Ttulo de especialista em nefrologia Nome do responsvel pela informao: ( ) Sim ( CRM: ) No Municpio: Fax: CEP:

2 - Natureza do servio

( ( ( ( (

) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio

( ( ( ( (

) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio

3 - Abrangncia do Servio

( (

) Local ) Intermunicipal

( (

) Distrital ) Estadual e/ou nacional

) Municipal

4 - Tipos de atendimento

) SUS

) Particular

) Convnios

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

169

5 - Referncia e contra-referncia

Com quem o servio se referencia:

De quem recebe casos:

6 - Dispe ou participa de comisso

Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

7 - Estrutura gerencial

Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

170

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

171

8 - Classificao da unidade

( (

) Intrahospitalar ) Autnoma

9 - Caractersticas gerais

Sim rea fsica adequada demanda Recepo/sala de espera Consultrio com mobilirio + pia + toalha de papel + sabo lquido Salas de exame Sala para dilise peritonial ambulatorial contnua (CAPD) Sala para dilise peritonial intermitente (DPI) Sala para hemodilise (HD) com sorologia negativa Sala para reuso com sorologia negativa Sala para hemodilise (HD) com sorologia positiva para hepatite B Sala para reuso com sorologia positiva para hepatite B Sala para hemodilise (HD) com sorologia positiva para hepatite C Sala para reuso com sologia positiva para hepatite C Local com instalao do sistema de tratamento de gua Sala para guarda de material Sala para atendimento de urgncia equipada Copa ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

172

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

10 - Servio de apoio tcnico Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado

Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

Equipamentos e/ou tipos de esterilizao Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave a vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

173

11 - Pronturio mdico

Sim Identificao do paciente Histria da molstia Descrio do exame fsico Foram anotadas as hipteses diagnsticas Foi anotado o diagnstico definitivo Evolues dirias em todas as sesses Evolues com a identificao do mdico Prescries dirias com data, hora e identificao do mdico. Pronturio preenchido com letra legvel Exames complementares e seus resultados Procedimentos mdicos identificados ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

12 - Operacionalizao

Sim Avaliao mensal do paciente Mdico presente durante os procedimentos Enfermeira presente durante os procedimentos ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

N de pacientes Pacientes em dilise peritonial intermitente (DPI) Pacientes em dilise peritonial ambulatorial contnua (CAPD) Pacientes em dilise peritonial automtica (DPA) Pacientes em hemodilise Pacientes com hepatite B Pacientes com hepatite C Pacientes com Htlv I/Ii Pacientes com HIV
174
Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

N de pacientes N de funcionrios vacinados hepatite B N de funcionrios vacinados hepatite C

13 - Diagnstico dos pacientes admitidos

N de pacientes Hipertenso arterial Diabetes mellitus Glomerulonefrite Pielonefrite Nefroesclerose Cistinose Outros:

14 - Causas de bitos/Trimestre

N de btos Infecciosa Cerebrovascular Cardiovascular Metablica Neoplsica Outras

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

175

15 - Tratamento

N de pacientes Abandono Pacientes transferidos/DPI Pacientes transferidos/DPA Pacientes transferidos/CAPD Pacientes transferidos/HD Recuperao funo renal

16 - Equipamentos Mquinas de tanque: Mdulos/central de banhos: Mquinas de proporo:

Sim Em boas condies de uso Em boas condies de higiene ( ( ) )

No ( ( ) )

Dialisador/tipo capilar

Sim Realizam priming Armazenados/recipientes adequados ( ( ) )

No ( ( ) )

176

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Tratamento de gua Sim Deionizao Osmose reversa Instalao adequada Boas condies de higiene Planilha de limpeza do tratamento Realizam anlise da gua ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

17 - Recursos humanos N de Profissionais Nefrologista Mdico de outras especialidades Enfermeiro Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Outros profissionais

18 - Servios gerais Lavanderia

O hospital dispe de lavanderia ( ) Prpria (

) Sim ) Contratada

) No

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

177

Sim As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. Fluxo de roupas e de funcionrios adequado H barreira fsica H padronizao para o processamento da lavagem da roupa O servio utiliza produtos qumicos apropriados lavagem da roupa hospitalar Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) Realizam-se exames mdicos peridicos nos funcionrios. ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

Higiene

Sim H padronizao para o processo de higienizao em geral Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) H coleta seletiva de lixo O servio de higiene hospitalar : ( ) Prprio ( ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

) Contratado

Segurana O hospital possui servio de segurana O servio de segurana : A segurana armada ( ) Prprio ( ( ) Sim ( ) Sim ( ) No

) Contratado ( ) No

19 - Produo trimestral Ms Nmero/pacientes/incio Nmero/pacientes/admitidos Nmero de bitos Nmero de transplantes Ms Ms

178

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

20 - Publicidade

A instituio segue as normas da CODAME

) Sim

) No

21 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

179

ROTEIRO DE VISTORIA CLNICA DE IMAGEM E MEDICINA NUCLEAR


1 - Identificao

Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Ttulo de especialista em: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao: N CRM: N CRM: Municpio: Fax: CEP:

2 - Natureza do servio

( ( ( ( (

) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio

( ( ( ( (

) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio

3 - Abrangncia do servio

( (

) Local ) Intermunicipal

( (

) Distrital

) Municipal

) Estadual e/ou nacional

4 - Tipos de atendimento

) SUS

) Particular

) Convnios

180

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

5 - Referncia

Com quem o servio se referencia para intercorrncias

6 - Comisses

Sim Comisso de tica mdica Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

7 - Estrutura Gerencial

Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Programa de garantia de qualidade Programa de proteo radiolgica Residncia mdica Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

181

8 - Caractersticas gerais

Sim Recepo/sala de espera Arquivo dos pronturios (fichas, laudos) Consultrio com mobilirio + pia + toalha de papel + sabo lquido Salas de exame Sala para esterilizao de material Sala para guarda de material ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

Quantidade

9 - Atividades

Procedimentos invasivos Quais:

Sim (

No (

H disponibilidade de medicamentos e material de urgncia Quais:

Sim (

No (

10 - Organizao

Sim a) H dosimetria individual dos funcionrios nos ambientes de exposio radiaes ionizantes b) H vestimentas de proteo individual c) So realizados exames peridicos nos funcionrios d) Realizam-se procedimentos com sedao e) H termo de consentimento esclarecido f) Os exames fsicos so acompanhados por auxiliar de sala. g) H sinalizao visvel nas portas de acesso s salas de exame h) A clnica dispe de exemplares do regulamento tcnico referente a portaria 453/98 do ministrio da sade ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ( )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

182

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

11 - Servios Disponveis Sim Radiologia convencional Radiologia intervencionista Ultra-sonografia Tomografia linear Tomografia computadorizada Ressonncia magntica Ecocardiografia Mamografia Cateterismo Doppler fluxometria Densitometria ssea Cintilografia Outros ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

12 - Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado

Sim rea Fsica Adequada Fluxo Adequado de Materiais e Funcionrios Guarda Adequada de Materiais Normatizao dos Procedimentos Internos Mapa Controle de Temperatura das Autoclaves Controle de Qualidade dos Procedimentos de Esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

183

Equipamentos e/ou tipos de esterilizao

Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave a vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

13 - Servios gerais Lavanderia

A Clnica dispe de lavanderia ( ) Prpria (

) Sim ) Contratada

) No

As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas.

) Sim

) No

Higiene Sim A higiene, iluminao e aerao so adequadas. H coleta seletiva de lixo: ( ( ) ) No ( ( ) )

Segurana A clnica possui servio de segurana: O servio de segurana : O servio de segurana armado ( ( ) Prprio ( ) Sim ( ) Sim ( ) No

) Contratado ( ) No

184

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Servio de arquivo mdico e estatstica (SAME)

Sim A clnica possui pronturio (fichas, laudos) de pacientes. Os pronturios so preenchidos adequadamente As anotaes so legveis. H identificao do mdico responsvel. ( ( ( ( ) ) ) )

No ( ( ( ( ) ) ) )

14 - Recursos humanos

Nmero de mdicos imaginologistas Nmero de mdicos de outras especialidades Nmero de enfermeiras Nmero de tcnicos de enfermagem Nmero de auxiliares de enfermagem Nmero de tcnicos em radiologia Nmero de auxiliares de cmara escura Outros profissionais:

15 - Produo/trimestral

Ms Nmero de exames radiolgicos simples Nmero de exames radiolgicos contrastados Nmero de tomografias computadorizadas Nmero de ressonncias magnticas

Ms

Ms

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

185

Ms Nmero de ultra-sonografias Nmero de exames com doppler Nmero de mamografias Nmero de ecocardiografias Nmero de densitometrias ssea Nmero de cateterismos Nmeros de cintilografias Outros exames:

Ms

Ms

16 - Publicidade

Sim A clnica segue as normas da CODAME ( )

No ( )

17 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

186

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

ROTEIRO DE VISTORIA RADIOTERAPIA


1 - Identificao

Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pelo servio de radioterapia: Tem ttulo de especialista em radioterapia Nome do responsvel pela informao: ( ) Sim N CRM: N CRM: N CRM: ( ) No Municpio: Fax: CEP:

2 - Natureza do servio

( ( ( ( (

) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio

( ( ( ( (

) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio

3 - Tipos de atendimento

) SUS

) Particular

) Convnios

4 - Referncia e contra referncia Com quem o servio se referencia: De quem recebe casos:
Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

187

5 - Comisses Sim Comisso de tica mdica Comisso interna de preveno de acidentes Comisso de residncia mdica Outras: ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) )

6 - Caractersticas gerais Sim Recepo/sala de espera Arquivo dos pronturios Salas de exame Sala de esterilizao de material Sala para guarda do material esterilizado Posto de enfermagem e curativos Oficina para confeco de moldes e mscaras Sala do simulador Sala de planejamento e fsica mdica Depsito (laboratrio) de material radioativo Sala para procedimento em braquiterapia Leitos de observao Sanitrio em anexo ( ) Sim ( ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

N De leitos:_____ ( ) ( )

188

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Sala de observao equipada com Sim Oxignio Fonte fixa de: Vcuo Ar comprimido ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) )

Sim Oxignio Cilindros de: Vcuo Ar comprimido ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

Material para atendimento de urgncia

) Sim

) No

7 - Equipamentos Quantidad e

Equipamentos Aparelhos de raio-X para simulao de tratamento Equipamento de ortovoltagem Roentgenterapia superficial Roentgenterapia profunda Acelerador linear, sem feixe de eltrons. Unidade de cobalto Fontes radioativas seladas para tratamento intracavitrio e intersticial convencional com csio 137 e iridium 192 Fontes radioativas seladas nos aplicadores e nos equipamentos auxiliares de moldagens superficiais e intracavitrias Equipamentos de braquiterapia de baixa taxa de dose Equipamentos de braquiterapia de mdia taxa de dose Dosmetro clnico Monitor de rea
Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

189

Monitorao individual

Equipamentos Equipamento para confeco de mscaras, moldes e blocos de colimao personalizados. Tomgrafos simuladores Raios grenz Ultra-sonografia com sonda retal para braquiterapia Cardioscpio Esfigmomanmetro Estetoscpio Oxmetro de pulso Cofre blindado para guarda das fontes Monitor de radiao porttil

Quantidad e

8 - Organizao do servio a) Normas e rotinas setorizadas Assinado pelo Normas responsvel tcnico Sim Procedimentos mdicos e da fsica mdica Conduta teraputica Avaliao da eficcia do tratamento radioterpico Padres de manipulao de fontes radioativas Padres de preparo de moldes e mscaras Controle de atendimento de intercorrncias e de internao Manual de biossegurana Manuteno de materiais e equipamentos
190

Data da elaborao

No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

191

b) Estabelecimento oferece

Sim Residncia mdica Programa de treinamento e especializao Programa de sade ocupacional dos profissionais Os exames peridicos realizados so arquivados ( ( ( ( ) ) ) )

No ( ( ( ( ) ) ) )

9 - Recursos humanos Nmero de mdicos radioterapeutas Nmero de mdicos anestesiologistas Nmero de mdicos cardiologista/intervencionista Nmero de tcnicos de enfermagem Nmero de auxiliares de enfermagem Nmero de tcnicos de radioterapia Nmero de fsico-mdico Nmero de psiclogos clnicos Nmero de assistentes sociais Nmero de terapeutas ocupacionais Nmero de fisioterapeutas

10 - Servios de apoio tcnico A) Hemoterapia Sim Banco de sangue Agncia transfusional ( ( ) ) No ( ( ) )

192

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

B) Pronto atendimento para as emergncias oncolgica

) Sim

) No

C) Estomaterapia

) Sim

) No

11 - Servios gerais Lavanderia

O hospital dispe de lavanderia ( ) Prpria (

) Sim

) No

) Contratada

Higiene Sim A higiene, iluminao e aerao so adequados. H Coleta seletiva de lixo ( ( ) ) No ( ( ) )

Segurana A clnica possui servio de segurana O servio de segurana : A segurana armada ( ) Prprio (

) Sim ( ) Sim

) No

) Contratado ( ) No

Servio DE ARQUIVO MDICO E ESTATSTICA Sim H Pronturio para Cada Paciente H Ficha de programao e tratamento individual devidamente preenchida ( ( ) ) No ( ( ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

193

Os pronturios so preenchidos adequadamente com: Diagnsticos Resultados de exames Estadiamento Tratamentos prvios Data e assinatura do profissional responsvel

12 - Dados de produo Solicitar cpia da planilha de autorizao de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade/custo (APAC) dos ltimos 3 meses.

13 - Publicidade A clnica segue as normas da CODAME ( ) Sim ( ) No

14 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

194

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

ROTEIRO DE VISTORIA ONCOLOGIA CLNICA


1 - Identificao

Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao: N CRM: N CRM: Municpio: Fax CEP:

2 - Natureza do servio

( ( ( ( (

) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio

( ( ( ( (

) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio

3 - Abrangncia do servio

( (

) Local ) Intermunicipal

( (

) Distrital ) Estadual e/ou nacional

) Municipal

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

195

4 - Tipos de atendimento

) SUS

) Particular

) Convnios

5 - Referncia e contra-referncia

Com quem o servio se referncia:

De quem recebe casos:

6 - Comisses

Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

7 - Estrutura gerencial

Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas ( ( ) )

No ( ( ) )

196

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Sim Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

8 - Caractersticas gerais

Quantidades Adultos Consultrios Leitos de observao Peditricos

Sim Sala de preparo para pacientes Os exames fsicos so acompanhados por auxiliar de sala Realizam-se procedimentos com sedao Posto de enfermagem Sala de preparo de solues e quimioterpicos Sala de armazenamento de quimioterpicos Sanitrios anexos aos leitos de observao Vestirios para pacientes ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

197

9 - Atividades

Procedimentos invasivos Quais: H disponibilidade de medicamentos e material de urgncia Quais:

) Sim

) No

) Sim

) No

Sim H disponibilidade de material de urgncia. Quais: ( )

No ( )

10 - Servio de apoio diagnstico e teraputico Prprio Laboratrio RX convencional Ultra-sonografia Tomografia computadorizada Ressonncia magntica Ecocardiografia Mamografia Endoscopia Broncoscopia ECG EEG Densitometria ssea Cintilografia Outros: Terceirizado No dispe

198

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

11 - Servios de apoio tcnico Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado

Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

Equipamentos e/ou tipos de esterilizao Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

199

Farmcia

Sim As condies de armazenamento so adequadas H falta de medicamentos nesta data Quais: ( ( ) )

No ( ( ) )

H padronizao de medicamentos Os medicamentos psico-frmacos so guardados em armrios chaveados H registro em livro do movimento das drogas controladas H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados Existe manual de armazenamento e controle de validade das medicaes Dispe de refrigerador e freezer com controle de temperatura

( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) )

( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) )

Unidade de nutrio e diettica (UND)

O UND :

) Prprio

) Contratado

As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas.

) Sim

) No

12 - Servios gerais Lavanderia

O hospital dispe de lavanderia ( ) Prpria (

) Sim ) Contratada

) No

200

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Higiene

Sim A higiene, iluminao e aerao so adequados. H coleta seletiva de lixo ( ( ) )

No ( ( ) )

Segurana A clnica possui servio de segurana O servio de segurana : A clnica possui servio de segurana ( ) Prprio ( ( ) Sim ( ) Sim ( ) No

) Contratado ( ) No

Servio de arquivo mdico e estatstica (SAME)

Sim A clnica possui pronturio de pacientes. Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, diagnsticos, prescries e evolues clnicas. As anotaes so legveis. Evolues e prescries com identificao do mdico responsvel. Com data e horrios H termo de consentimento esclarecido Outros profissionais anotam suas evolues no pronturio do paciente. Quais: ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

201

13 - Recursos humanos

Mdico oncologista Mdico de outra especialidade Enfermeiro Auxiliar de enfermagem Farmacutico Psiclogo Assistente social Terapeuta ocupacional Nutricionista Fisioterapeuta Estomatoterapeuta Outros:

14 - Produo/trimestral

Ms Nmero de pacientes em tratamento Nmero de casos novos/ms Nmero de altas ms Nmero de bitos/ms Nmero de pacientes que interromperam o tratamento Nmero de pacientes que estavam em tratamento no primeiro dia do ano Nmero de pacientes que estavam em tratamento no ltimo dia do ano

Ms

Ms

202

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

15 - Publicidade A instituio segue as normas da CODAME ( ) Sim ( ) No

16 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

203

ROTEIRO DE VISTORIA CONSULTRIO MDICO


1 - Identificao

Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor clnico/mdico responsvel: Nome do responsvel pela informao: N CRM: Municpio: Fax: CEP:

2 - Tipos de atendimento

) SUS

) Particular

) Convnios

3 - Classificao do servio

Consultrio Consultrio multidisciplinar Consultrio com pequenas cirurgias Consultrio com procedimentos invasivos

204

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

4 - Caractersticas Gerais Quantidad e

Sim Recepo/sala de espera Arquivo dos pronturios Consultrio com mobilirio pia + toalha de papel + sabo lquido Consultrio multidisciplinar Sala para pequenos procedimentos Sala para limpeza de material Sala para esterilizao de material Sala para guarda do material utilizado ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

5 - Atividades

Especialidades atendidas:

Equipamentos eletromdicos disponveis

Disponibilidade de material de urgncia Descreva:

) Sim

) No

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

205

6 - Organizao

Sim a) H pronturios e/ou ficha clnica b) Pronturios devidamente preenchidos c) Realizam procedimento com sedao d) H termo de consentimento esclarecido e) H referncia hospitalar para intercorrncias f) Os exames fsicos so acompanhados por auxiliar de sala. ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No
( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

7 - Recursos Humanos

Nmero de mdicos Nmero de enfermeiras Nmero de tcnicos de enfermagem Nmero de auxiliares de enfermagem Nmero de atendentes de enfermagem Outros profissionais:

8 - Produo/trimestral

Ms Nmero de consultas Nmero de cirurgias ambulatoriais Nmero de procedimentos invasivos Nmero de consultas de outros profissionais.

Ms

Ms

206

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

9 - Publicidade

A clnica segue as normas da CODAME

) Sim

) No

10 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

207

ROTEIRO DE VISTORIA CLNICA MDICA ESPECIALIZADA


1 - Identificao

Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-Mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao: N CRM: N CRM: Municpio: Fax: CEP:

2 - Natureza do servio

(
( ( ( (

) Pblico
) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio

(
( ( ( (

) Privado
) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio

3 - Abrangncia do servio

( (

) Local ) Intermunicipal

( (

) Distrital ) Estadual e/ou nacional

) Municipal

4 - Tipos de atendimento

) SUS

) Particular

) Convnios

208

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

5 - Referncia e contra-referncia

Com quem o servio se referencia:

De quem recebe casos:

6 - Comisses

Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ) ) ) )

No ( ( ( ( ) ) ) )

7 - Estrutura gerencial

Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

209

8 - Caractersticas Gerais

Sim Recepo/sala de espera Arquivo dos pronturios Consultrio com mobilirio pia + toalha de papel + sabo lquido Hospital dia Sala de exame especializado Sala para procedimentos cirrgicos Sala para limpeza de material Sala para esterilizao de material Sala para guarda do material utilizado Sala de curativo ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Quantidade

9 - Atividades

Especialidades atendidas: Equipamentos eletromdicos disponveis: H disponibilidade de medicamentos e material de urgncia: Descreva:

10 - Organizao

Sim
a) H pronturios e/ou ficha clnica b) Pronturios devidamente preenchidos c) Realizam-se procedimentos com sedao d) H termo de consentimento esclarecido e) H referncia hospitalar para intercorrncias f) Os exames fsicos so acompanhados por auxiliar de sala ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No
( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

210

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

11 - Servio de apoio diagnstico e teraputico Sim Laboratrio RX convencional Ultra-sonografia Tomografia linear Tomografia computadorizada Ressonncia magntica Ecocardiografia Mamografia Endoscopia Quais: Cateterismo ECG EEG EMG Cardiotocografia Perfil biofsico fetal Doppler fluxometria Densitometria ssea Cintilografia Litotripsia Outros ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

211

12 - Servios de apoio tcnico Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado

Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

Equipamentos e/ou tipos de esterilizao

Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave a vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

212

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Farmcia

Sim As condies de armazenamento so adequadas H falta de medicamentos nesta data Quais: H padronizao de medicamentos Os medicamentos psico-frmacos so guardados em armrios chaveados H registro em livro do movimento das drogas controladas H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados Nome do responsvel: CRF: ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ) )

No ( ( ) )

( ( ( (

) ) ) )

Unidade de nutrio e diettica (UND)

A UND :

) Prpria

) Contratada

13 - Servios gerais Lavanderia

A clnica dispe de lavanderia ( ) Prpria (

) Sim ) Contratada

) No

As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas.

) Sim

) No

Higiene

Sim A higiene, iluminao e aerao so adequadas. H coleta seletiva de lixo ( ( ) )

No ( ( ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

213

Segurana A clnica possui servio de segurana O servio de segurana : A segurana armada: ( ( ) Sim ( ( ) No

) Prprio ( ) Sim

) Contratado ( ) No

Servio de arquivo mdico e estatstica (SAME)

Sim A clnica possui pronturio de pacientes. Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, diagnsticos, prescries e evolues clnicas. As anotaes so legveis. Evolues e prescries com identificao do mdico responsvel. Com data e horrios. Outros profissionais anotam suas evolues no pronturio do paciente. Quais: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

14 - Recursos humanos

Nmero de mdicos Nmero de enfermeiras Nmero de tcnicos de enfermagem Nmero de auxiliares de enfermagem Nmero de atendentes de enfermagem Outros profissionais:

214

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

15 - Produo/trimestral

Ms Nmero de consultas Nmero de cirurgias ambulatoriais Nmero de procedimentos invasivos Nmero de consultas de outros profissionais Nmero de exames especializados

Ms

Ms

16 - Publicidade

Sim A clnica segue as normas da CODAME ( )

No ( )

17 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

215

ROTEIRO DE VISTORIA CLNICA DE VACINAO


1 - Identificao Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao N CRM: N CRM: Municpio: Fax: CEP:

2 - Natureza do servio ( ( ( ( ( ) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio ( ( ( ( ( ) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio

3 - Abrangncia ( ( ) Local ) Intermunicipal ( ( ) Distrital ) Estadual e/ou nacional ( ) Municipal

216

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

4 - Tipos de atendimento ( ) SUS ( ) Particular ( ) Convnios

5 - Referncia e contra referncia Com quem o servio se referncia:

De quem recebe casos:

6 - Estrutura gerencial Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Servios terceirizados (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ) ) No ( ( ) )

7 - Caractersticas gerais Sim rea fsica adequada rea fsica suficiente para atender a demanda Nmero de consultrio Consultrio provido de: Mobilirios Pia c/gua corrente Toalha de papel Sabo lquido ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

217

Sim Sala de vacinao exclusiva Refrigeradores exclusivos para armazenamento de vacinas H termmetro de mxima e mnima H equipamento para esterilizao de materiais ( ( ( ( ) ) ) )

No ( ( ( ( ) ) ) )

8 - Classificao do servio Sim a) Realiza vacinao no local b) Realiza vacinao fora do local ( ( ) ) No ( ( ) )

9 - Atividades Sim Horrio de funcionamento em local visvel Nome do responsvel pelo estabelecimento em local visvel As vacinaes realizadas seguem o calendrio oficial As vacinaes no constantes do calendrio oficial, so aplicadas mediante prescrio mdica H registro da procedncia dos produtos utilizados H registro atualizado dos imunobiolgicos aplicados e do nmero do lote As salas de vacinao so submetidas desinfeco e limpeza O controle de temperatura interna dos refrigeradores realizado pelo menos duas vezes ao dia H mapa de controle de temperatura afixado O transporte dos imunobiolgicos realizado em condies ideais O descarte dos imunobiologicos realizado em embalagem com simbologia de lixo infectado ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

218

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

10 - Registros: H pronturios preenchidos com: Sim Histria clnica Evolues Observaes mdicas H registro dos tipos das vacinas utilizadas ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )

11 - Recursos humanos: Profissionais Mdico Enfermeiro Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Farmacutico Quantidade

12 - Produo/trimestral Ms N de pacientes atendidos Total de doses de vacinas aplicadas N efeitos adversos ocorridos Ms Ms

13 - Publicidade A instituio segue as normas da CODAME ( ) Sim ( ) No

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

219

14 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

220

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

ROTEIRO DE VISTORIA AMBULATRIO DE EMPRESAS


1 - Identificao

Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor responsvel: N CRM: Municpio: Fax: CEP:

2 - Abrangncia do servio ( ( ) Local ) Intermunicipal ( ( ) Distrital ( ) Municipal

) Estadual e/ou nacional

3 - Comisses Sim Comisso de tica mdica Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

221

4 - Organizao Sim H elaborao de programa de controle de sade ocupacional integrado ao programa de preveno de risco ambiental H cronograma de palestra sobre o grau de risco da empresa e os programas de preveno Os sumrios de auditorias realizadas pela equipe de preveno so distribudas aos Trabalhadores, informando os risco e cuidados. H normas de monitorizao de funcionrio exposto a HBV, HVC e HIV H programa de imunizao para hepatite B H programa de imunizao para o ttano ( ( ( ) ) ) ( ( ( ) ) ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) No ( )

5 - Classificao da empresa

Sim Qumica Metalrgica Transporte Informtica Entretenimento Bancria e afins Outra: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

222

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

6 - Avaliao dos deveres do mdico da empresa Sim H instrumentos que promovem o acesso ao trabalho de portadores de afeces e deficincias para o trabalho, desde que este no agrave ou ponha em risco sua vida. H instrumento que se ope a qualquer ato discriminatrio ou impeditivo do acesso ou permanncia da gestante no trabalho, preservando-a de possveis agravos ou riscos decorrentes de suas funes, tarefas e condies ambientais. H elaborao de laudos referentes capacidade ou no do examinado atravs do exame clinico, provas e laudos referentes aos casos. Os laudos subsidiam tecnicamente a deciso para a concesso de benefcio. H resultado do exame mdico por escrito ao examinado com a devida identificao mdico. H orientao ao examinado para tratamento quando eventualmente no o estiver fazendo e encaminh-lo para reabilitao, quando necessrio. Examinam clinicamente o trabalhador e solicitam exames complementares necessrios. Todos os laudos emitidos estabelecem o nexo causal O mdico da empresa, mdico responsvel por qualquer programa de controle de sade ocupacional de empresa e medico participante do servio especializado em segurana e medicina do trabalho participam como peritos judiciais, securitrios ou previdencirios, ou assistentes tcnicos da empresa, em casos que envolvam a firma contratante e/ou assistidos. ( ( ( ) Sim ) No realizam, h palestras sobre os riscos da empresa e preveno ) No existe divulgao ( ) ( ) ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ( ) ( ) ( ) ( ) No

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

223

7 - Estrutura fsica N de consultrios: Sim Consultrio com mobilirio adequado e pia com gua corrente Enfermaria para observao N de leitos de observao H material e equipamento para atendimento de emergncia rea para fisioterapia H sala de curativo H sala de pequenas cirurgias ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ) ) No ( ( ) )

8 - Servio de apoio diagnstico teraputico

Sim H laboratrio de anlises clnicas no local terceirizado H referncia hospitalar H servio de diagnstico por imagem/ mtodos grficos Quais: ( ( ( ( ) ) ) )

No ( ( ( ( ) ) ) )

224

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

9 - Servios de apoio tcnico

Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado

Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

Equipamentos e/ou tipos de esterilizao Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave a vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

225

Farmcia Sim As condies de armazenamento so adequadas H falta de medicamentos nesta data Quais: ( ( ) ) No ( ( ) )

Os medicamentos psico-frmacos so guardados em armrios chaveados H registro em livro do movimento das drogas controladas H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados

( ( (

) ) )

( ( (

) ) )

Nome do responsvel:

CRF:

Unidade de nutrio e diettica

) Prprio

) Contratado

As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas.

) Sim

) No

10 - Servios gerais

Lavanderia

O servio dispe de lavanderia ( ) Prprio (

) Sim ) Contratado

) No

As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas.

) Sim

) No

226

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Higiene O servio de higiene ( ) Prprio ( ) Contratado

Sim Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) H coleta seletiva de lixo Segurana: O servio possui servio de segurana O servio de segurana : A segurana armada Servio de arquivo mdico e estatstica (SAME) Sim O servio possui pronturio de pacientes. Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, diagnsticos, prescries e evolues clnicas. As anotaes so legveis. Evolues e prescries com identificao do mdico responsvel. Data e horrio Outros profissionais anotam suas evolues no pronturio do paciente. Quais: Evoluo do quadro clnico ou sub-clnico em trabalhador exposto a condies agressivas Anotao referente ao risco fsico, qumico, biolgico, estressante e outros Anotao do motivo que levou o funcionrio a procurar o ambulatrio. Anotao referente emisso de comunicao de acidente do trabalho. Importante analisar o motivo do encaminhamento e se originou algum procedimento. Anotao referente notificao ao rgo publico competente, quando houver suspeita ou comprovao de transtornos da sade atribuveis ao trabalho Anotao referente aos exames complementares com procedimento
Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

No ( ( ) )

( (

) )

( ( ) Prprio (

) Sim ( ) Sim

( (

) No ) No

) Contratado

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) )

( ( ( (

) ) ) )

( ( ( (

) ) ) )

( (

) )

( (

) )
227

11 - Recursos humanos Profissionais Mdico do trabalho Mdico CL. geral Mdico tocoginecologista Mdico Enfermeira do trabalho Enfermeira Tec. enfermagem Aux. enfermagem Atend. enfermagem Engenheiros segurana Tcnico de segurana Assist. social Psiclogo Fisioterapeuta Outros mdicos Quantidade Funcionrio Terceirizado

12 - Produo/trimestral Ms N de atendimentos N de exames admissionais N de exames demissionais N de exames peridicos N de exames ps-licena N de cat/ mensal N de pacientes imunizados Ms Ms

13 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

228

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

ROTEIRO DE VISTORIA POSTO DE SADE - UNIDADE BSICA DE SADE


1 - Identificao

Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao: N CNM: N CNM: Municpio: Fax: CEP:

2 - Natureza do servio

( ( ( ( (

) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio

( ( ( ( (

) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio

3 - Abrangncia do servio

( (

) Local ) Intermunicipal

( (

) Distrital

) Municipal

) Estadual e/ou nacional

4 - Tipos de atendimento

) SUS

) Particular

) Convnios

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

229

5 - Referncia e contra-referncia

Com quem o servio se referncia:

De quem recebe casos:

6 - Comisses

Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

7 - Estrutura gerencial

Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

230

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231

8 - Caractersticas gerais

Sim Recepo/sala de espera Arquivo dos pronturios Sala de pr consulta Consultrio com mobilirio pia + toalha de papel + sabo lquido Sala de vacinao Sala de inalao Sala de curativo Sala de pequenos procedimentos Sala para limpeza de material Sala para esterilizao de material Sala para guarda do material utilizado Sala de programas especficos Quais: ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Quantidade

9 - Atividades

Especialidades atendidas:

H disponibilidade de medicamentos e material de urgncia. Descreva:

) Sim (

) No

Sim A unidade vinculada ao programa de sade da famlia - PSF A unidade atende nas 24 horas ( ( ) )

No ( ( ) )

232

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

10 - Organizao

Sim a) Realizam-se procedimentos com sedao b) H termo de consentimento esclarecido c) Os exames fsicos so acompanhados por auxiliar de sala. d) As condies de conservao das vacinas so adequadas. ( ( ( ( ) ) ) )

No ( ( ( ( ) ) ) )

11 - Servio de apoio diagnstico e teraputico Sim Laboratrio RX convencional Ultra-sonografia Tomog. computadorizada Ressonncia mag. Ecocardiografia Mamografia Endoscopia Quais: ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

Cateterismo ECG EEG EMG Cardiotocografia Perfil biofsico fetal Doppler fluxometria Colposcopia Outros:

( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) )

( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

233

12 - Servios de apoio tcnico O Servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado

Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

Equipamentos e/ou tipos de esterilizao Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

234

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Farmcia

Sim As condies de armazenamento so adequadas H falta de medicamentos nesta data Quais: ( ( ) )

No ( ( ) )

H padronizao de medicamentos Os medicamentos psico-frmacos so guardados em armrios chaveados H registro em livro do movimento das drogas controladas H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados Nome do responsvel: CRF:

( ( ( (

) ) ) )

( ( ( (

) ) ) )

Unidade de nutrio e diettica (UND)

A UND :

) Prpria

) Contratada

13 - Servios gerais Lavanderia:

A unidade dispe de lavanderia ( ) Prpria (

) Sim

) No

) Contratada ( ) Sim ( ) No

As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas.

Higiene

Sim A higiene, iluminao e aerao so adequados. H coleta seletiva de lixo ( ( ) )

No ( ( ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

235

Segurana A clnica possui servio de segurana O servio de segurana : A segurana armada ( ) Prprio ( ( ) Sim ( ( ) No

) Contratado ( ) No

) Sim

Servio de arquivo mdico e estatstica (SAME)

Sim A unidade clnica possui pronturio de pacientes. Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, diagnsticos, prescries e evolues clnicas. As anotaes so legveis. Evolues e prescries com identificao do mdico responsvel. Com data e horrios Outros profissionais anotam suas evolues no pronturio do paciente. Quais: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

14 - Recursos humanos

Nmero de mdicos Nmero de enfermeiras Nmero de tcnicos de enfermagem Nmero de auxiliares de enfermagem Nmero de atendentes de enfermagem Outros profissionais:

236

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

15 - Produo/Trimestral Ms Nmero de consultas Nmero de cirurgias ambulatoriais Nmero de procedimentos invasivos Nmero de consultas de outros profissionais. Nmero de exames especializados Nmero de mdicos por especialidades e produo trimestral Clnica mdica Pediatria Tocoginecologista Dermatologista Cirurgio Oftalmologista Otorrinolaringologista Psiquiatria Ms Ms

1 Turno

2 Turno

3 Turno

N Consultas trimestral

16 - Publicidade A clnica segue as normas da CODAME ( ) Sim ( ) No

17 - Concluso Local: Mdico fiscal: Data:

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237

ROTEIRO DE VISTORIA UNIDADES MVEIS


1 - Identificao Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao: N CRM: N CRM: Municpio: Fax CEP:

2 - Natureza do servio

( ( ( ( (

) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio

( ( ( ( (

) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio

3 - Referncia/contra-referncia Com quem o servio se referencia?

Mencionar as dificuldades:

238

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

4 - Caractersticas gerais vinculado a uma central de regulao? Qual o nome: Local O servio de transporte possui esquema de planto mdico? (anexar escala de planto) Profissionais que compem cada equipe: distncia ( ) Sim ( ) No

Tipo de paciente atendido: Psiquitrico Recm-nascido Idoso Renal Para realizao da SADT Domiciliar Domiciliar de rotina Inter-hospitalar Via pblica Unidade de terapia intensiva

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239

5 - Tipos de ambulncia e equipamentos

Tipo A: Ambulncia de transporte - veculo destinado ao transporte de pacientes que no apresentem risco de vida. Nmero total: _______________ Equipamentos 1- Sinalizador ptico e acstico 2- Equipamento de rdio-comunicao * 3- Maca com rodas 4- Suporte para soro 5- Oxignio medicinal hospitalar. Tipo B: ambulncia de suporte bsico - veculo destinado ao transporte pr-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido e inter-hospitalar com equipamentos mnimos para manuteno de vida. Nmero total ____________ Equipamentos 1- Sinalizador ptico e acstico 2- Equipamento de rdio-comunicao 3- Maca com rodas 4- Rede de oxignio com cilindro, vlvula e manmetro. 5- Rgua com dupla sada 6- Oxignio com rgua tripla (A-alimentao do respirador, B-fluxmetro e umidificador de oxignio e C-aspirador tipo venturi) 7- Pranchas curtas e longas 8- Maleta de emergncia 9- Maleta de parto ( ( ( ) ) ) ( ( ( ) ) ) Sim ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) Sim ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

* Obrigatrio apenas para ambulncias que faam parte do sistema de atendimento pr-

240

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Tipo C: Veculo de resgate - Veculo de atendimento de emergncias pr hospitalar com equipamentos para manuteno e salvamento. Nmero total: ______________ Equipamentos 1- Sinalizador ptico e acstico 2- Maca com rodas 3- Suporte para soro 4- Monmetro e fluxmetro c/ mscara e chicote para oxigenao 5- Prancha longa para imobilizao da coluna 6- Prancha curta ou colete mobilizador 7- Conjunto de colares cervicais 8- Cilindro de oxignio porttil com vlvula 9- Maleta de emergncia acrescida de protetores para queimados e eviscerados 10- Maleta de parto 11- Frascos de soro fisiolgico 12- Brandagens triangulares 13- Talas para imobilizao de membros 14- Cobertores 15- Colete refletivo para tripulao 16- Lanterna de mo 17- culos 18- Mscaras e aventais de proteo 19- Material de resgate conforme especificao do corpo de bombeiros 20- Maleta de ferramentas 21- Extintor de p qumico seco de 0.8 kg 22- Fitas e cones sinalizadores para isolamento de reas 23- Aparelho de rdio-comunicao fixo e mvel ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Sim ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

241

Tipo D/E: veculo UTI-suporte avanado/aeronave D - Veculo de atendimento e transporte de pacientes de alto risco de emergncias pr-hospitalar e de transporte inter-hospitalar. E - Destinado ao transporte via area, tripulao a depender da gravidade do paciente a ser transportado. Nmero Total: _______________ Equipamentos 1- Sinalizador ptico e acstico 2- Rdio-comunicao fixo e mvel 3- Maca com rodas 4- Dois suportes de soro 5- Cadeira de rodas 6- Rede de oxignio com cilindro, vlvula, manmetro e rgua com dupla sada 7- Respirador mecnico de transporte 8- Oxmetro no invasivo porttil 9- Monitor cardioversor c/ bateria e instalao eltrica disponvel 10- Bomba de infuso com bateria e equipo 11- Maleta de vias areas (ver anexo) 12- Maleta de acesso venoso (ver anexo) 13- Caixa completa de pequena cirurgia 14- Maleta de parto 15- Frascos de drenagem do trax 16- Extenses para drenos torcicos 17- Sondas vesicais 18- Coletores de urina 19- Protetores para eviscerados ou queimados 20- Esptulas de madeira 21- Sondas nasogstricas 22- Eletrodos descartveis ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Sim ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

242

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Equipamentos 23- Equipos para drogas fotossensveis 24- Equipos para bombas de infuso 25- Circuito para respirador estril de reserva 26- Equipamentos de proteo equipe: culos, mscaras e aventais. 27- Coberto ou filme metlico p/ conservao do calor do corpo 28- Campo cirrgico fenestrado 29- Almotilas com anti-spticos 30- Conjunto de colares cervicais 31- Prancha longa para imobilizao da coluna 32- Medicamentos existentes (anexar relao dos medicamentos)

Sim ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Tipo F: Nave de transporte mdico - veculo motorizado hidro-avio destinado ao transporte via martima ou fluvial Nmero total: ___________ Equipamentos e materiais disponveis conforme a finalidade (A, B, C E D):

Se transporte neonatal, informar: Nmero total _______________ Equipamentos 1- Incubadora de transporte de recm-nascido com bateria e ligao tomada de veculo (12volts), suporte em seu prprio pedestal para cilindro de oxignio e ar comprimido, controle de temperatura com alarme. A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulncia 2- Respirador de transporte neonatal 3- Equipamentos e materiais disponveis conforme tipo D ou E 4- Medicamentos (anexar relao dos medicamentos) ( ( ( ) ) ) ( ( ( ) ) ) ( ) ( ) Sim No

5 - Transcrever relao dos medicamentos (Resoluo 1529/98 - CFM) em folha separada

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243

6 - Organizao Sim Preenchimento das fichas mdicas de regulao? Preenchimento adequado de ficha mdica do atendimento? Programa de educao continuada? Tem critrio de seleo para profissionais da equipe? ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )

7 - Servio de apoio Sim Farmcia Medicamentos existentes de acordo com a legislao (relao anexa) No almoxarifado? Central de material de esterilizao - CME Tipo de esterilizao: Lavanderia Domstica Profissional Servio de limpeza e higiene H normas e rotinas para limpeza dos veculos? Utilizam produtos prprios para limpeza? O lixo devidamente acondicionado em conformidade com o disposto Servio de manuteno dos equipamentos ( Cozinha e refeitrio ( ( ) ) Sim Prprio ( ( ) ) No Contratado ) Preventivo ( ) Corretivo ( ( ( ( ) ) ) ( ( ( ) ) ) ( ( ( ) ) ) ( ( ( ) ) ) ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) )

) No Possui

As instalaes se apresentam em boas condies de higiene, aerao e iluminao

) Sim

) No

244

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

8 - Recursos humanos
Profissionais E quantidade Ambulncia transporte Classe A Ambulncia supore bsico Classe B Ambulncia resgate Classe C Ambulncia sup. avanado Classe D Aeronave Classe E Nave Classe F Transporte neonatal

Mdico Enfermeiro Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Motorista Socorrista Motorista socorrista Outros:

9 - Produo trimestral Perodo: Atendimentos mais realizados: Freqncia de bitos durante o atendimento/transporte no trimestre

10 - Publicidade A instituio segue as normas da CODAME ( ) Sim ( ) No

11 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

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245

Anexo I
Relao de Medicamentos Veculos Nome Adrenalina Atropina Dopamina Aminofilina Dobutamina Hidrocortisona Glicose A 50% Soro glicosado 5% Soro fisiolgico 0.9% Hidantona Meperidina Diazepan Midazolan gua Destilada Metoclopramida Dipirona Hioscina Nifedipina Dinitrato de isossorbitol Furosemide Amiodarona Lanatosideo C Outros A B C D/E F

246

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ROTEIRO DE VISTORIA LABORATRIO DE ANLISES CLNICAS


1 - Identificao

Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao: N CRM: N CRM: Municpio: Fax CEP:

2 - Natureza do servio

( ( ( ( (

) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio

( ( ( ( (

) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio

3 - Abrangncia do servio

( (

) Local ) Intermunicipal

( (

) Distrital ) Estadual e/ou nacional

) Municipal

4 - Tipos de atendimento

) SUS

) Particular

) Convnios

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

247

5 - Referncia e contra-referncia

Com quem o servio se referencia:

De quem recebe casos:

6 - Comisses

Dispe e/ou participa Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Comisso de reviso de laudos Outras:

Sim ( ( ( ( ) ) ) )

No ( ( ( ( ) ) ) )

7 - Estrutura gerencial

Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa Servios terceirizados Quais (servios, equipe mdica e manuteno preventiva) ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

248

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

8 - Classificao da unidade laboratorial:

Sim Hematologia Bioqumica geral Exame de urina Toxicologia Bioqumica especial Microbiologia Imunohematologia Anatomia patolgica Citopatologia Citogentica Histocompatibilidade Citometria de fluxo Patologia molecular Protoparasitologia Gasometria Outros exames laboratoriais Quais: Posto de coleta ( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

9 - Caractersticas gerais:

Sim rea fsica suficiente para atender a demanda Recepo/sala de espera rea setorizada por exame rea setorizada por exame Encontra-se em boas condies de higiene, iluminao e aerao. ( ( ( ( ) ) ) )

No ( ( ( ( ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

249

A) Equipamentos e manuteno

Sim Existe controle dirio dos equipamentos. Averificao a cada uso Dispositivos para cronometragem mecnica ou eletrnica esto em boas condies A exatido dos cronometros conferida pelo menos cada seis meses A exatido e a preciso das pipetas automticas e ajustveis esto sendo conferidas a intervalos especificados e os resultados so documentados Todas as pipetas avariadas so descartadas Os microscpios so adequados, possuem objetivas de pequeno e mdio aumento bem como objetiva de imerso. Esto limpos e bem conservados. Dispe de sistema automatizado para exames Quais: ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

B) Reagentes

Sim Esto acondicionados adequadamente. Dispe de instrumento de validao destes reagentes. Todos os recipientes de reagentes indicam a data de vencimentos A apresentao do reagente em relao indicao, utilizao escrita na lngua portuguesa. Dispe do nmero de registro no ministrio da sade Os reagentes esto devidamente etiquetados com relao ao contedo, data de preparo ou recebimento e data em que foram postos em uso. Todos os reagentes so usados dentro do seu prazo de vencimento ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

250

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

10 - Servios de apoio tcnico Sistema de tratamento de gua

Sim Dispe de sistema de tratamento de gua Contedo mximo de bactrias Resistividade mnima Contedo mximo de silicatos. A unidade possui definidos os graus de pureza da gua. Existe resultado de exame da gua de entrada para ver se existe alguma concentrao de silicatos. A documentao das anlises da gua encontra-se de acordo com as especificaes para cada um dos usos. Existe documentao de ao corretiva quando as anlises da gua esto fora dos limites de tolerncia pr-definidos. Limpeza da vidraria ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

Sim Local adequado para recebimento do material. H espao suficiente para lavagem e a secagem. As instalaes de gua, esgoto so adequadas. O detergente foi removido A vidraria enxugada com gua destilada ou deionizada. ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

Segurana do trabalho

Sim Existem normas (equipamentos, EPI, operaes com substncias qumicas perigosas contra perigo de radiao) e procedimentos de segurana disposio dos funcionrios. So notificados os acidentes do trabalho ( ) ( )

No ( ( ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

251

Sim As investigaes da causa do acidente esto sendo incorporadas aos programas de aprimoramento Existem normas para o descarte de resduo do laboratrio Existem normas para aquisio, transporte e manuseio de todas as amostras que contm fluidos biolgicos, a fim de assegurar a embreagem das mesmas em recipiente devidamente rotulado. Existe programa de seguimento de exposio possvel ou confirmada ao HIV ou HBV ( ) ( ) ( ( ) )

No ( ( ( ) ) )

11 - Funcionamento do laboratrio A) Atendimento ao paciente O Cadastro do paciente dispe dos seguintes dados:

Sim Nome Idade e sexo Procedncia Data do atendimento N de registro Telefone do paciente ou solicitante Endereo na ausncia do n do telefone Nome do responsvel pelo paciente Telefone e/ou endereo do responsvel Informaes necessrias realizao de cada exame ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

252

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

B) Material coletado: Dispe de:

Sim Respectivas datas de coleta Hora da coleta Data do recebimento da amostra no laboratrio Hora do recebimento da amostra no laboratrio Identificao de quem coletou ou recebeu a amostra Exame a serem realizados em cada amostra Data prevista para entrega do laudo Registro de qualquer no conformidade e ao corretiva relativa s amostras e/ou exames do paciente. Exames oriundos de outros laboratrios apresentam o cadastro H protocolo em relao s condies do paciente na coleta interna e/ou externa dos exames fornecida ao paciente a comprovao do seu atendimento O material coletado identificado na presena do paciente ou do seu representante no momento da entrega ou coleta do material no laboratrio Existem procedimentos operacionais padres para transporte e preservao de cada tipo de amostra, visando manter sua integridade. Existem procedimentos operacionais padres para rejeio de amostras inadequadas, assim como para realizao de exames em amostra sub-timas em situaes especiais ( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

253

12 - Exames e laudos Os laudos contm as seguintes informaes:

Sim Nome do paciente Nmero de registro Nome e endereo do laboratrio Material analisado Data da liberao do laudo Resultado do exame O laudo assinado e datado por profissional legalmente habilitado, com nome e n do registro no conselho profissional. Informaes necessrias interpretao dos resultados. Quando o resultado indica risco de vida do paciente ou requer sigilo, h instrumento disponvel para informar o mdico assistente e o responsvel pelo paciente Data de liberao do laudo ( ) ( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Servio de arquivo

O Sistema de arquivo informatizado Qual o tempo de guarda do resultado

) Sim

) No

254

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

13 - Recursos humanos

Profissionais Mdico Bilogo Biomdico Farmacutico Bioqumico Engenheiro Clnico Tcnico Laboratrio Tcnico em citopatologia (citotcnico) Auxiliar laboratrio Outros

Quantidade

Sim Todos os funcionrios e mdicos so vacinados para hepatite B Se no porqu: ( )

No ( )

Dispe de registro deste procedimento, com resultado de exames laboratoriais que comprove a imunizao. Se no porque:

14 - Produo trimestral Ms Total de exames urgncia Total de exames rotina Ms Ms

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

255

Ms N amostras rejeitadas N acidentes N notificaes N exames no retirados

Ms

Ms

15 - Publicidade

A instituio segue as normas da CODAME

) Sim

) No

16 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

256

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

ROTEIRO DE VISTORIA BANCO DE OLHOS


1 - Identificao Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao: N CRM: N CRM: Municpio: Fax: Cep:

2 - Natureza do servio

( ( ( ( (

) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio

( ( ( ( (

) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio

3 - Abrangncia

( (

) Local ) Intermunicipal

( (

) Distrital ) Estadual e/ou nacional

) Municipal

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

257

4 - Tipos de atendimento

) SUS

) Particular

) Convnios

5 - Referncia e contra referncia

Com quem os servios e referncia

De quem recebe casos

6 - Comisses

Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

7 - Estrutura gerencial

Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao ( ( ( ( ) ) ) )

No ( ( ( ( ) ) ) )

258

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Sim Residncia mdica Pesquisa Registros referentes a documentos de doao, dos doadores em vida Registro dos exames sorolgicos dos doadores Registro dos pacientes interessados e seus diagnsticos e dos respectivos mdicos, com endereo de ambos Registros dos receptores das crneas e dos respectivos mdicos e hospitais Registros das notificaes realizadas no cadastro nico de transplante do sus reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

8 - Caractersticas gerais

Sim rea fsica adequada (recepo, secretaria, arquivo e laboratrio) Acesso independente Dispe de unidade mvel para a extrao de rgos doados e seu transporte durante 24 horas por dia Dispe de unidade trmica adequada e porttil, esterilizada com todos os instrumentos necessrios a enucleao do olho doado e a condigna reposio da cavidade orbitria do doador. ( ) ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

259

9 - Laboratrio

Laboratrio equipado com: Sim Lmpada de fenda Microscpio oftalmco especular com equipamento para documentao fotogrfica Vidraria e instrumentos cirrgicos especficos para enucleao e separao dos rgos Antibiticos adequados Equipamentos para manipulao da crnea em ambiente estril e aventais, mscara e gorros cirrgicos esterilizados. Geladeira com termmetro A conservao dos olhos enucleados adequada Microscpio de laboratrio Vidraria e reagentes necessrios para testes de compatibilidade tissular Cmara com fluxo laminar Vidraria e reagentes necessrios para preservao tissular Microscpio cirrgico Estufa Equipamento para cultura O laboratrio apresenta boas condies de higiene, iluminao e aerao. O descarte do material biolgico seguem as recomendaes preconizadas. Por que (em caso negativo): ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

260

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

10 - Recursos humanos

A unidade possui recursos humanos e disponveis durante 24 horas

) Sim

) No

Categoria profissional Mdico Enfermeiro Auxiliar de enfermagem Tcnico de laboratrio Outros:

Nmero

11 - Produo trimestral Ms N de crneas enucleadas N de pacientes receptores N de transplantes: N de sorologias positivas Tipo de sorologias positivas: _____________________________________________________________ Ms Ms

12 - Publicidade

A instituio segue as normas da CODAME

) Sim

) No

13 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

261

ROTEIRO DE VISTORIA INSTITUTO MDICO LEGAL


1 - Identificao Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao: N CRM: N CRM: Municpio: Fax: CEP:

2 - Natureza do servio ( ( ( ( ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio

3 - Abrangncia Local ( ) ) Distrital ( ) Municipal ( Estadual e/ou nacional ( ) )

Intermunicipal (

262

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

4 - Comisses Sim Comisso de tica mdica Comisso de reviso de laudos mdicos Comisso ensino e pesquisa Comisso interna preveno acidentes ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )

5 - Estrutura gerencial A Instituio possui Sim Regimento interno do corpo clnico Estatuto Normas e rotinas setorizadas Protocolos de biosegurana Programa de treinamento e especializao Pesquisa Registro de reunies clnicas reas Quais: terceirizados (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

6 - Central de esterilizao Sim Fluxo adequado Guarda adequada de materiais Normatizao de procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade procedimento de esterilizao ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

263

7 - Nutrio A) H cozinha O servio ( ( ) Sim ) Prprio ( ( ) No

) Contratado

As instalaes se apresentam em boas condies de higiene, aerao e iluminao. B) H refeitrio As instalaes se apresentam em boas condies de higiene, aerao e iluminao. C) Realiza-se Exames Peridicos nos Funcionrios

) Sim

) No

) Sim

) No

) Sim

) No

) Sim

) No

8 - Servio de apoio diagnstico Laboratrio(s) qumico-legal O(s) laboratrio(s) funciona(m) 24 horas O servio Anotar as dificuldades: ( ) Prprio ( ) Contratado ( ) Sim ( ( ) Misto ) No

Mtodos grficos Sim E.C.G E.E.G ( ( ) ) No ( ( ) )

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Diagnstico por imagem A instituio dispe de: 24 Horas RX convencional Radioscopia Ultra-sonografia Outros Diurno Prprio Contratado

9 - Servios de apoio Lavanderia Sim O local dispe de lavanderia O fluxo interno adequado Realizam-se exames mdicos peridicos nos funcionrios da lavanderia Utilizam EPI (equipamento de proteo individual) O servio Higiene H coleta seletiva de lixo O servio Segurana Sim A instituio possui servio de segurana A segurana armada O servio de segurana ( ) Prprio ( ( ( ) ) No ( ( ) ) ( ) Prprio ( ) Sim ( ( ) No ( ) Prprio ( ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )

) Contratado

) Contratado

) Contratado

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

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Servio de arquivo mdico e estatstico Sim H setor de estatstica Os laudos so preenchidos adequadamente, com prembulo, histrico, Exame, discusso, concluso, e resposta aos quesitos Os laudos so padronizados O SAME est informatizado Os laudos so microfilmados Tempo mdio de encaminhamento dos laudos: ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

10 - Recursos humanos Informar o nmero total de funcionrios do local Nmero de mdicos legistas Nmero de auxiliares de necropsia Nmero de datiloscopistas Nmero de escrives Nmero de toxicologistas Nmero de qumicos legais Nmero de peritos criminais Nmero de odonto-legistas Nmero de assistentes sociais

11 - Escala de planto dos mdicos Clnica Segunda-feira Tera-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sbado Domingo Necrpsia Anatomia patolgica (SVO)

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Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

12 - Condies fsicas/tcnicas de trabalho A) Sala de exames clnicos Sim Sala privativa Mobilirio adequado Aerao adequada Iluminao adequada Limpeza adequada Condies de registro adequadas B) Sala de exames clnicos Sim Protocolo de identificao Condies de sigilo adequadas Iluminao adequada Arejamento adequado Limpeza adequada Escrivaninha Cadeira Maca Aparelhagem disponvel adequada Pia Sanitrio C) Sala de necrpsia Nmero de mesas Nmero de exaustores ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

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Sim Funcionam adequadamente Protocolo de identificao Iluminao adequada Arejamento adequado Sistema de drenagem Limpeza adequada Condies de sigilo Material adequado para coleta de amostra Material para disseco Equipamentos de proteo individual Balana para rgo Balana para cadver Rgua antropomtrica Termmetro retal D) Cmara fria Nmero de refrigeradores Nmero em funcionamento adequado Sim Monitor de temperatura Condies de limpeza adequadas E) Sala de ginecologia Sim Mesa ginecolgica Escrivaninha Cadeira Balana Foco de iluminao auxiliar Maca Material adequado para exame ginecolgico ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ( ( ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

268

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Sim Luvas de procedimentos Arejamento adequado Higiene adequada Condies de sigilo Material adequado para coleta de exames F) H sala de identificao G) H sala adequada de putrefeitos ( ( ) Sim ) Sim ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ( (

No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

) No ) No

13 - Guarda de cadveres Tempo mdio de permanncia: Destino dado ao cadver no identificado:

14 - Produo trimestral por dia Clnica Segunda-feira Tera-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sbado Domingo Necrpsia Anatomia patolgica (SVO)

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15 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

270

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ROTEIRO DE VISTORIA SERVIO DE EMBALSAMAMENTO, FORMOLIZAO E COSMETOLOGIA

1 - Identificao Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Responsvel tcnico: Nome do responsvel pela informao: N CRM: Municpio: Fax: CEP

2 - Natureza do servio ( ( ( ( ( ) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio ( ( ( ( ( ) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio

3 - Abrangncia ( ( ) Local ) Estadual ( ( ) Distrital ) Intermunicipal ( ( ) Municipal

) Estadual e/ou nacional

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4 - Caractersticas gerais Sim Estrutura fsica adequada Nmero de salas de procedimentos Possui cmara frigorfica Funciona anexo ao hospital Funciona anexo a funerria Tem vnculo com a funerria Possui veculo de transporte adequado Possui equipamento individual de proteo especfico para os funcionrios Possui instrumental adequado para os procedimentos realizados ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )

5 - Organizao Sim Possui livro ata devidamente preenchido dos procedimentos realizados e assinado pelo diretor tcnico Possui Regimento Interno ( ) ( ) ( ) No ( )

6 - Recursos humanos Nmero de mdicos Nmero de tcnicos de necrpsia Outros

7 - Procedimentos realizados Sim Embalsamamento Formolizao Cosmetologia Outros: ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) )

272

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8 - Publicidade A instituio segue as normas da CODAME ( ) Sim ( ) No

9 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

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ROTEIRO DE VISTORIA CLNICA DE ESTTICA E SIMILARES


1 - Identificao

Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Responsvel tcnico: Nome do responsvel pela informao: N CRM: Municpio: Fax: CEP:

2 - Abrangncia do servio

( (

) Local ) Intermunicipal

( (

) Distrital ) Estadual e/ou nacional

) Municipal

3 - Referncia e contra-referncia

Com quem o servio se referencia

De quem recebe casos

274

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

4 - Estrutura gerencial

Sim Normas e rotinas setorizadas Regimento interno do corpo clnico Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

5 - Classificao do estabelecimento

( ( ( ( ( ( (

) Clnica com responsabilidade mdica ) Clnica sem responsabilidade mdica ) Clnica de acupuntura ) Podlogo ) Salo de beleza com responsabilidade mdica ) Salo de beleza sem responsabilidade mdica ) Outras

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6 - Caractersticas gerais

Sim H sala para recepo e arquivo, com boa aerao e iluminao, oferecendo conforto aos funcionrios e clientes. H mobilirio adequado para a espera do atendimento H sanitrio para o pblico Na sala de procedimento, a distribuio de cadeiras e/ou maca/div, em relao aos procedimentos realizados, permite fcil circulao dos ( ) ( ( ( ) ) )

No ( ( ( ( ) ) ) )

profissionais, equipamentos e usurios. Todos os equipamentos esto funcionando, em bom estado de conservao, manuteno, limpeza e higiene. H equipamentos que possam oferecer riscos sade dos usurios ou imprprios para a finalidade do estabelecimento, ou operados por profissional no habilitado e no capacitado. os equipamentos possuem registro no ministrio da sade (quando for o caso) No momento da vistoria havia responsvel no local Em caso negativo, estava sendo realizado procedimento que exigia sua superviso e/ou atendimento. Observaes: ( ( ( ) ) ) ( ( ( ) ) ) ( ) ( ) ( ) ( )

7 - Procedimentos

Sim Foram encontrados procedimentos imprprios finalidade do estabelecimento Os procedimentos realizados so aqueles especificados no alvar de funcionamento concedido Observaes ( ( ) )

No ( ( ) )

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Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Os produtos utilizados preenchem as seguintes condies

Sim Nome do produto e instrues em lngua portuguesa Data de validade Os produtos possuem nmero de registro no ministrio da sade H armazenamento adequado de acordo com orientaes do fabricante Os produtos utilizados so de uso individual, sem reutilizao Foram encontrados produtos artesanais Constatou-se manipulao dos produtos como fracionamento e/ou mistura tecnicamente no aceitveis, contrrios ao disposto na legislao Os profissionais utilizam equipamento de proteo individual Observaes ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

8 - Servios de apoio tcnico Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ( ) Prprio ( ) Contratado

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Equipamentos e/ou tipos de esterilizao

Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave a vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

9 - Servios gerais Lavanderia ( ( ) Sim ( ) No

A clnica dispe de lavanderia ( ) Prpria

) Contratada

As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas.

) Sim

) No

Higiene Sim A higiene, iluminao e aerao so adequadas. H coleta seletiva de lixo ( ( ) ) No ( ( ) )

Segurana A clnica possui servio de segurana O servio de segurana : A segurana armada ( ) Prprio ( ( ) Sim ( ( ) No

) Contratado ( ) No

) Sim

278

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Servio de arquivo mdico e estatstica (SAME)

Sim A Clnica Possui Pronturio (Fichas, Laudos) de Pacientes. Os Pronturios so Preenchidos Adequadamente As Anotaes so Legveis. H Identificao do Mdico Responsvel. ( ( ( ( ) ) ) )

No ( ( ( ( ) ) ) )

10 - Recursos humanos

Sim Mdico Esteticista Fisioterapeuta Enfermeiro Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Outros: ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

11 - Publicidade ( ) Sim ( ) No

A Clnica segue as normas da CODAME

12 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

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ROTEIRO DE VISTORIA CLNICA DE IDOSOS E SIMILARES


1 - Identificao

Nome do Estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-Mail: Responsvel Tcnico: Formao: Diretor Clnico: Nome do Responsvel pela Informao: N CRM: Municpio: Fax: CEP:

2 - Natureza do Servio

) Pblico

) Privado

3 - Abrangncia do Servio

( (

) Local ) Intermunicipal

( (

) Distrital ) Estadual e/ou nacional

) Municipal

4 - Tipos de Atendimento ( ) Sus ( ) Particular ( ) Convnios

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Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

5 - Referncia e contra-referncia Com quem o servio se referncia:

De quem recebe casos:

6 - Comisses Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

7 - Estrutura gerencial Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Pesquisa Servios terceirizados Quais: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

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Organizao Sim Existncia de normas e rotinas assistenciais Programa de acompanhamento de visitas com orientao Programa de atividades dirias Programa de atividades de reabilitao Programao social Relatrios mensais contendo sumrio da situao da unidade assistencial ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

8 - Estrutura fsica Instalaes

Sim Edificao horizontal Edificao vertical A edificao permite fcil remoo dos internos em caso de acidentes ou outras ocorrncias de emergncia O acesso edificao dispe de rampa, construda de acordo com legislao vigente, com material no derrapante e corrimo O acesso edificao dispe de escada, construda de acordo com a legislao vigente, com material no derrapante e corrimo. H consultrios mdicos Quantos H salas para curativos H servios de apoio diagnstico, como posto de coleta laboratorial, equipamentos de radiologia e outros. A unidade dispe de ambulncia H elevadores Os sanitrios esto construdos de acordo com a legislao vigente, permitindo fcil circulao de cadeiras de rodas.
282
Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) )

( ( ( ( (

) ) ) ) )

( ( ( ( (

) ) ) ) )

Sim As portas dos sanitrios abrem para fora Os chuveiros esto instalados em box com dimenses internas compatveis com banho em posio assentada e dotados de gua quente. H um chuveiro para cada seis leitos Vasos sanitrios instalados com estrutura de apoio. As instalaes sanitrias encontram-se no mesmo pavimento. Corredores livres de obstculos para circulao dos internos. H luz de viglia nos quartos, banheiros, reas de circulao, no primeiro e no ltimo degrau da escada. Funcionando Higiene, iluminao e aerao adequadas. Os quartos obedecem aos padres estabelecidos pela legislao vigente H camas-beliches, camas de armar e outros assemelhados. H distncia mnima entre dois leitos que permita fcil circulao. H rea de recreao e lazer H instalaes especficas com mobilirio e equipamento adequado para reabilitao ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

9 - Equipamentos e medicamentos

Sim H cilindro de oxignio montado e fcil de ser transportado H ambu e guedel para atendimento de urgncia H aspirador de secreo H medicamentos para atendimento de urgncia H outros equipamentos Quais ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

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10 - Recursos humanos Profissionais Mdico Enfermeira Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Assistente social Fisioterapeuta Psiclogo Terapeuta ocupacional Nutricionista Fonoaudilogo Outros* *Relacionar: Carga horria No local Sobreaviso Total

11 - Servios de apoio tcnico Farmcia Sim As condies de armazenamento so adequadas H falta de medicamentos nesta data Quais: ( ( ) ) No ( ( ) )

Os medicamentos psico-frmacos so guardados em armrios chaveados H registro em livro do movimento das drogas controladas H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados

( ( (

) ) )

( ( (

) ) )

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Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Unidade de nutrio e diettica A unidade ( ) Prpria ( ) Contratada Sim As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. As condies de conservao dos alimentos so adequadas 12 - Servios gerais Lavanderia A unidade dispe de lavanderia ( ) Prprio ( ( ) Sim ) Contratado ( ) Sim ( ) No ( ) No ( ( ) ) No ( ( ) )

As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. Higiene O servio de higiene : H padronizao para o processo de higienizao em geral H coleta seletiva de lixo Segurana O hospital possui servio de segurana O servio A segurana armada ( ( ) Prprio ( ( ) Prprio

( ( ( ) Sim ) Sim

) Contratado ( ( ) No ) No

) Sim ( ) Sim

) No

) Contratado ( ) No

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

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Sistema de tratamento de gua Sim H reservatrio de gua suficiente para suprir as necessidades de toda a unidade durante 48 horas A gua utilizada est de acordo com os padres de portabilidades de toda a legislao feita a limpeza da caixa-dgua corretamente a cada seis meses Observaes: Servio de arquivo mdico e estatstica (SAME) ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) )

Sim A unidade possui pronturio de pacientes. Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, diagnsticos, prescries e evolues clnicas. As anotaes so legveis. Evolues e prescries com identificao do mdico responsvel. Datado. Outros profissionais anotam suas evolues no pronturio do paciente. Quais: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

13 - Produo Trimestral

Ms N de internos N de internos encaminhados para atendimentos de urgncia N de bitos N de internos com seqelas de AVC N de internos com medicamentos N de internos que usam cadeiras de rodas N de internos que participam dos programas da unidade N de pacientes restritos ao leito

Ms

Ms

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Nmero de internos por faixa etria

< 65 Anos 65 - 70 Anos 70 - 75 Anos 75 - 80 Anos 80 - 85 Anos 95 - 90 Anos 90 Anos e +

14 - Publicidade

A instituio segue as normas da CODAME

) Sim

) No

15 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

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ROTEIRO DE VISTORIA OPERADORAS DE PLANOS DE SADE


1 - Identificao

Nome da operadora: Nome fantasia: Endereo: Bairro: Telefone E-mail: Registro no conselho regional de medicina n: Registro na agncia nacional de sade suplementar (ANSS) N _______________ Definitivo ( Matriz: Filial: Responsvel tcnico: Responsvel pela informao: N CNM: ) Provisrio ( ) Municpio: Fax: CEP:

2 - Abrangncia do servio ( ( ( ) ) ) Municipal Estadual Nacional ( ( ( ) ) ) Grupo de municpios * Grupo de estados *

* Quais:

288

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3 - Tipos de planos oferecidos - anexar modelo de contrato de cada um Ambulatorial Ambulatorial + hospitalar Ambulatorial + hospitalar + odontologia Ambulatorial + hospitalar + obstetrcia Ambulatorial + hospitalar + obstetrcia + odontologia Ambulatorial + odontologia Hospitalar Hospitalar + odontologia Hospitalar + obstetrcia Hospitalar + obstetrcia + odontologia Plano referncia ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

4 - Servios assistenciais prprios

Sim (

No (

Anexar a relao dos servios prprios da operadora (livro, folder, etc.).

5 - Servios assistenciais contratados

Sim (

No (

Anexar a relao e modelo de contrato dos servios contratados da operadora (livro, folder, etc.).

6 - Mdicos empregados, associados e auditores auditores (livro, folder, etc.)

Sim (

No (

Anexar a relao com especialidade e n do CNM dos mdicos empregados, associados e

7 - Mdicos sem vnculo empregatcio folder, etc.).

Sim (

No (

Anexar a relao com especialidade e n do CFM dos mdicos credenciados/referenciados (livro,

Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

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8 - Comisses Sim Comisso de tica mdica Comisso de auditoria mdica Comisso de reviso de pronturio Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

9 - Estrutura gerencial Sim Regulamento interno da operadora Regimento do corpo clnico Manuais de rotinas operacionais Livre escolha de prestadores pelo paciente Acesso controlado a especialistas Sistema de captao com prestadores Arquivo dos pronturios dos candidatos aptos Arquivo dos pronturios dos candidatos inaptos Mdico no local para entrevista dos candidatos Mdico autorizador para emisso de guias no local (anexar manual ou guia de autorizao do plano de sade, se houver) Os contratos com usurios seguem a lei dos planos de sade (carncia, tempo de internao, recusa de procedimentos etc.). Se no, quais as irregularidades encontradas: ( ) ( ) ( ) ( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )

A operadora respeita os honorrios mdicos da lista de procedimentos da AMB - ano: ____________ A operadora aplica redutor nos honorrios mdicos

( (

) )

( (

) )

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Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias

Sim Qual o prazo para pagamento de procedimentos e Honorrios mdicos: H reteno de honorrios mdicos H glosa de honorrios e/ou procedimentos Houve descredenciamento de mdicos nos ltimos seis meses Quantos Quais os critrios de descredenciamento: H critrios de credenciamento de mdicos Quais: ( ( ( ) ) )

No

( ( (

) ) )

10 - Estrutura fsica Sim Consultrio adequado com mobilirio, pia, gua corrente, sabo lquido e toalha de papel. Sanitrio anexo Sala de espera adequada com sanitrio ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) )

11 - Publicidade A operadora segue as normas da CODAME ( ) Sim ( ) No

12 - Concluso

Local: Mdico fiscal:

Data:

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