The new england journal of medicine PRCTICA CLNICA

Manejo Glicmico de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Faramarz Ismail-Beigi, MD, Ph.D. N Engl J Med 2012; 366:1319-1327 doi: 10.1056/NEJMcp1013127

Un hombre de 39 aos de edad con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, diagnosticada hace 2 aos, se presenta en la consulta. No tiene complicaciones microvasculares o macrovasculares. Tiene antecedentes familiares de diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular en su madre y su hermano mayor. Al examen fsico: su peso es de 99,8 kg (220 libras), con un ndice de masa corporal (IMC, el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) de 37, y su presin arterial es de 125/85 mm Hg. Su nivel de hemoglobina glucosilada es de 8,9%, nivel de creatinina srica de 1,0 mg por decilitro (88,4 umol por litro), lipoprotenas de baja densidad (LDL) colesterol 88 mg por decilitro (2,3 umol por litro), lipoprotenas de alta densidad (HDL) 45 nivel mg por decilitro (1,2 umol por litro), y los triglicridos 130 mg por decilitro (1,5 umol por litro); no tiene microalbuminuria. Sus medicamentos incluyen metformina (500 mg dos veces al da), glipizida (5 mg dos veces al da), simvastatina (20 mg diarios) y lisinopril (10 mg al da). Qu recomendara usted para mejorar su control glucmico?

EL PROBLEMA CLNICO La diabetes tipo 2 es la principal causa de ceguera, amputaciones no traumticas de miembros inferiores y de enfermedad renal crnica en los Estados Unidos. Es una causa importante de enfermedad cardiovascular, llevando a una muerte temprana. De acuerdo con el CDC, el nmero de personas con diabetes tipo 2 en los Estados Unidos se triplicar para el ao 2050 habiendo actualmente 26 millones de. La creciente incidencia de diabetes tipo 2 es en gran parte atribuible a los cambios en el estilo de vida (dieta y nivel de actividad) y la obesidad. El problema es global, afecta a estratos sociales altos y bajos, tiene importantes efectos negativos sobre la salud y expectativa de vida, adems de altos costos sociales. Comnmente se asocia con anormalidades metablicas como hipertensin, dislipemia, inflamacin, hipercoagulabilidad y disfuncin endotelial celular. La diabetes tipo 2 es una enfermedad metablica crnica, progresiva y no completamente entendida definida por la presencia de hiperglucemia crnica. Aunque la resistencia a algunas acciones de la insulina y la secrecin insuficiente de insulina son las
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anormalidades crticas en la diabetes tipo 2, hay varios factores que contribuyen al estado hiperglucmico.

(FIGURA 1 Alteraciones fisiopatolgicas que conducen a la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 y

determinados tipos de tratamiento. ).

La resistencia a la insulina est presente tpicamente algunos aos antes del diagnstico, que se manifiesta por la disminucin en el transporte de glucosa al tejido muscular y adiposo as como inadecuada supresin de la produccin de glucosa en el hgado como respuesta a la insulina. Sin embargo, la euglucemia se mantiene un largo perodo por las grandes cantidades de insulina producida por las clulas beta. Con el tiempo, los niveles de insulina disminuyen debido a la disminucin del nmero de clulas beta y la disminucin de su capacidad secretora. En estudios longitudinales en indios Pima y otras poblaciones han mostrado una disminucin del 50% o ms en la funcin de las clulas beta al momento del diagnstico. La supresin postprandial anormal de la secrecin de glucagn tambin se produce. La insuficiencia de las clulas beta est mediada por factores genticos, exposicin crnica a niveles elevados de glucosa en sangre (glucotoxicidad) y cidos grasos libres (lipotoxicidad). La edad avanzada, las fibrillas de amiloide en los islotes y la elevacin crnica de la secrecin de insulina tambin juegan papel importante en este proceso. La mayora de las anomalas genticas que han sido
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identificadas en pacientes con diabetes tipo 2 estn relacionadas con la funcin de clulas beta. Segn la Asociacin Americana de la Diabetes, el diagnstico de la diabetes tipo 2 se basa en un nivel de hemoglobina glucosilada de 6,5% o ms, un nivel de glucosa en plasma en ayunas de 126 mg por decilitro (7,0 mmol por litro), o una nivel de glucosa en plasma mayor de 200 mg por decilitro (11,1 mmol por litro) o ms a las 2 horas, durante un test de tolerancia oral a la glucosa. El diagnstico tambin puede ser establecido por sntomas clsicos de hiperglucemia y de un nivel de glucosa en plasma aleatoria >= a 200 mg/ dl. Las pruebas requieren confirmacin si se usan los criterios anteriores, a menos que el diagnstico sea obvio sobre la base de los sntomas.

PUNTOS CLAVE
Control glucmico en diabetes mellitus tipo 2 Control intensivo de la glucemia reduce el riesgo de complicaciones microvasculares de la diabetes tipo 2, pero el efecto del control estricto de la glucemia en el riesgo de enfermedad macrovascular (especialmente en diabetes tipo 2 bien establecida) aunque es menos cierto. Factores psicosociales (por ejemplo, la motivacin y la capacidad de auto-cuidado) y los factores clnicos (por ejemplo, la edad, la presencia o ausencia de condiciones coexistentes, y la presencia o ausencia de una tendencia a la hipoglucemia) deben ser considerados en el establecimiento de un rango objetivo de hemoglobina glucosilada para un paciente individual. Una amplia glucemia casi normal (6,0 a 6,5%), si se aplican de forma segura, podra ser considerado para pacientes sanos con diabetes tipo 2 recientemente diagnosticada la diabetes y asociada a una larga esperanza de vida, los objetivos ms relajados para el nivel de hemoglobina glucosilada puede ser preferible en pacientes de edad avanzada con una larga diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. Modificacion del estilo de vida y metformina se recomiendan como terapia inicial para la mayora de los pacientes con diabetes tipo 2. Varios Agentes teraputicos estn disponibles cuando la terapia con metformina sola no puede controlar la glucemia, pero se carece de evidencia para apoyar la eleccin de cualquier agente de uno sobre otro. Las decisiones se deben tomar en cuenta el costo, los efectos secundarios y seguridad a largo plazo y los efectos sobre las complicaciones de la diabetes.

ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA Este artculo se centra en el manejo de la glicemia en la diabetes tipo 2. Sin embargo, el control glicmico es slo una parte del enfoque multifactorial requerido para intentar controlar todos los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular y microvascular.
Objetivos del control glicmico y control de la Hb glicosilada El objetivo general del control glicmico es minimizar complicaciones a largo

plazo, evitando graves episodios de hipoglucemia. Los grandes ensayos resultados de los que aleatorios

incluyeron pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 recin diagnosticados muestran que el control de la glucemia retrasa la aparicin y demora la progresin de las complicaciones microvasculares, como la nefropata, retinopata y neuropata. El seguimiento a largo plazo de los pacientes con diabetes tipo 2 recin diagnosticada inscritos en el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido

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mostr una reduccin del riesgo de eventos pacientes cardiovasculares que 10 aos fueron despus de finalizar el estudio en los inicialmente asignados para el control intensivo de la glicemia, en comparacin con la terapia convencional (nivel promedio de
FIGURA 2

sistemas de apoyo en el hogar. El control glucmico intensivo a menudo requiere un mayor nmero y mayores dosis de medicamentos, costes. resultando en un aumento de los eventos adversos y los

hemoglobina glicosilada, el 7,0% frente a 7,9%) respectivamente. Los resultados de tres ensayos con pacientes mayores con diabetes tipo 2 y antecedentes o factores de riesgo comprobados de enfermedad cardiovascular no mostraron una reduccin en la mortalidad por enfermedad cardiovascular asociada con la reduccin intensiva de los niveles de glucosa a niveles casi normales con el uso de agentes mltiples, en comparacin con el control glicmico estndar; uno de los estudios mostr aumento de la mortalidad. Por otra parte, el control intensivo de la glicemia se asocia con mayores tasas de hipoglucemia y aumento de peso. As, los beneficios microvasculares que se derivan riesgos. El primer paso en el manejo de la glucemia est estableciendo un objetivo glucmico adecuado en cada paciente de manera individual. Las recomendaciones actuales especifican los objetivos de hemoglobina glicosilada inferiores a 7,0% o menos de 6,5%. Sin embargo, cumplir estos objetivos vara de acuerdo a las caractersticas clnicas y los factores psicosociales, como la capacidad del paciente para el autocuidado y los del control intensivo de la glicemia deben equilibrarse con los

Objetivos sugeridos para el tratamiento de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2. Muestra la influencia de diversas caractersticas especficas del paciente en la seleccin de objetivos de hemoglobina glicosilada. Es de considerar que los niveles de glucosa pueden variar a lo largo del da, mientras que la Hb glicosilada vara en relacin a los niveles de glucosa mantenidos en el ltimo mes. La hipoglicemia severa y la enfermedad cardiovascular en la DM2 pueden llevar a isquemia de miocardio y a mayor riesgo de IAM, as como de arritmias o muerte sbita. Es necesario disminuir la intensidad del control glicmico si el paciente presenta niveles de 45-60mg/dl de glucosa con

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disminucin de la Hb glicosilada de aproximadamente de 1.5-2%; y tambin cuando presentan episodios de hipoglicemia por 2 o ms ocasiones en las ultimas semanas; en pacientes con hipoglicemia inexplicada puede disminuir los controles por perodos prolongados con el propsito de revertir esta condicin. Los pacientes ancianos y quienes tienen enfermedad de larga data ya estn presentes daos ateroesclerticos y la degeneracin microvascular no se ven tan beneficiados por un tratamiento intensivo de los niveles de glicemia. En pacientes ancianos con dao cognitivo el riesgo de hipoglicemia es mayor y cada episodio se relaciona con aumento del riesgo de demencia. En pacientes con enfermedad coexistente grave que interfiera con los objetivos del tratamiento la principal medida es evitar la glucosuria clnica, perdida de agua y electrolitos, infecciones y el desarrollo de coma hiperosmolar no cetcico. En general, en los 2 pacientes con diabetes tipo recientemente decisiones con respecto a los objetivos glucmicos y deben ser informados de que los objetivos pueden requerir ajustes dependiendo de cambios en factores clnicos o personales, tales como la experiencia, autocontrol y aceptacin de los niveles de glucosa en sangre y su capacidad para identificar y prevenir episodios de hipoglucemia. En general, el nivel de hemoglobina glicosilada debe ser revisado por lo menos dos veces al ao. El mantenimiento ideal a largo plazo del control glucmico debera incluir un enfoque multidisciplinario, que incluye asesoramiento sobre nutricin y visitas con una enfermera especializada en diabetes, educador certificado diabetes, o ambos. Adems Programas educativos que permitan a los pacientes participar en sus objetivos de la glucemia del da a da y educacin del personal de salud son tambin tiles. El control de la glucemia con xito a un costo razonable ha sido visto desde el uso de las telecomunicaciones informacin. Cambios del Estilo de Vida La prdida de peso y el ejercicio son importantes estrategias no farmacolgicas para mejorar el control glucmico ( FIGURA 1 ). La American Diabetes Association recomienda una Consideraciones tratamiento Siempre que sea posible, los pacientes deben participar en la toma de generales del dieta balanceada que sea rica en fibra, cereales integrales y legumbres; contiene menos del 7% de grasas saturadas y grasas trans reducidas, y est limitada en y los sistemas informticos para la transferencia de

diagnosticaos y pocas complicaciones o ninguna complicacin (especialmente los pacientes ms jvenes), un objetivo glucmico casi normal destinado a la prevencin de complicaciones durante muchos mayor riesgo intensos aos edad objetivos pocas de vida con de veces puede ser sugerido. En cambio, en personas de enfermedad tratamiento pueden ser cardiovascular o mltiples factores de

apropiados.

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caloras y alimentos con un ndice glucmico alto. El ejercicio tiene un efecto potenciador cuando se combina con la restriccin calrica para el control de la glucemia. Los pacientes deben ser alentados a participar en por lo menos 150 minutos de ejercicio aerbico de intensidad moderada por semana. Farmacoterapia Los medicamentos que estn disponibles para el manejo glucmico de la diabetes tipo 2, sus efectos sobre el nivel de hemoglobina glicosilada, as como sus ventajas y desventajas ms importantes se resumen en en la
TABLA 1. Las

los tejidos perifricos y reducen la produccin de glucosa heptica. Aunque un ensayo aleatorio demostr que la rosiglitazona, en comparacin con la metformina o una sulfonilurea como la nica terapia inicial, mantiene el control glucmico durante un perodo ms largo, el uso de la rosiglitazona es restringido en Estados Unidos (y se suspendi preocupante en Europa), debido al un aumento de riesgo de

infarto de miocardio. Esta preocupacin se basa principalmente en un metaanlisis de estudios observacionales. En un estudio aleatorizado, la pioglitazona se asoci con reduccin de enfermedad cardiovascular secundaria, pero tambin con un mayor riesgo de edema e insuficiencia cardaca. Agentes que aumentan los niveles circulantes de insulina La insulina es el agente ms potente para reducir la glucemia. Mediante la activacin de los receptores de membrana de plasma, que estimula la captacin de glucosa por los tejidos sensibles y disminuye la produccin heptica de glucosa. El uso de la insulina provoca aumento de peso y puede causar hipoglucemia severa. Disponible de accin accin rpida prolongada y (basal), formulaciones de insulina de corta, de formulaciones combinadas. Las Sulfonilureas (por

opciones de tratamiento han aumentado mucho las ltimas dos para dcadas. Agentes disponibles

reducir los niveles de glucosa, a menudo a travs de una variedad de mecanismos ( FIGURA 1 ). Agentes que mejoran la sensibilidad de insulina La metformina es la piedra angular del tratamiento de la diabetes tipo 2. Al estimular proten quinasa AMP-activada, la metformina reduce la produccin de glucosa heptica. No causa aumento de peso y puede resultar en una prdida de peso ligero, y rara vez haber causa efectos hipoglucemia; secundarios dosis muy altas. Tiazolidinedionas (rosiglitazona y pioglitazona) aumentan la proliferacin en receptores en los peroxisomas, que aumentan la sensibilidad a la insulina en
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puede

gastrointestinales,

especialmente si la terapia se inicia con

ejemplo, glipizida) estimulan la liberacin de insulina por el cierre de los canales de potasio especficos en las clulas beta. Su uso se asocia con aumento de

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peso moderado e hipoglucemia. Las Otros agentes aprobados por la FDA se utilizan con menos frecuencia debido a la menor capacidad para reducir los niveles de hemoglobina glucosilada (tpicamente, aproximadamente 0,6%) y, en algunos casos, los efectos secundarios ( Tabla 1 ). Los inhibidores de alfa glucosidasa (por ejemplo, acarbosa) interfiere con la digestin de los polmeros de glucosa, disminuyendo as la absorcin de carbohidratos; tiene una alta frecuencia de efectos secundarios gastrointestinales que limitan su utilizacin. El secuestrante de cidos biliares colesevelam no slo reduce la produccin heptica de glucosa y aumenta los niveles de incretinas por mecanismos desconocidos, sino que tambin reduce los niveles de colesterol LDL. La bromocriptina, agonista de la dopamina activa los receptores D2 de la dopamina y aumenta la sensibilidad a la insulina por mecanismos desconocidos, una presentacin de liberacin rpida fue aprobada por la FDA para este uso. La pramlintida, un mimtico de la amilina, es un agente inyectable que estimula los receptores de la amilina. Esta suprime la secrecin de glucagn, retrasa el vaciado gstrico, y disminuye el apetito. Estrategias para la Implementacin De las diversas estrategias de control glicemico, la modificacin del estilo de vida y la metformina son los preferidos ms rentables. En pacientes con niveles de hemoglobina glicosilada elevados por largos perodos (aproximadamente 9,0%) Otros Agentes es poco probable que tengan un control glucmico adecuado con metformina sola
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Meglitinidas (por ejemplo, repaglinida) tienen acciones similares a las de las sulfonilureas, pero tienen una duracin de accin corta (horas) y son ms eficaces preprandialmente. La (FDA) ha aprobado agentes que aumentan los niveles en sangre del pptido similar al glucagn 1 (GLP-1) y estimulan la secrecin de insulina (de una manera dependiente de la glucosa) mientras que inhibe la secrecin de glucagn. agentes Los GLP-1-agonistas inyectables que (por son ejemplo, exenatida y liraglutida) son estructuralmente similares a la GLP-1 endgena y activan los receptores de GLP-1 en muchos tejidos. Otros efectos incluyen retraso en el vaciamiento gstrico y la supresin del apetito, resultando tpicamente en una prdida de peso de aproximadamente 2 a 4 kg (4,4 a 8,8 libras).Los Inhibidores de la dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV) (por ejemplo, sitagliptina) son agentes orales que inhiben la degradacin de GLP-1 y el resultado es una elevacin modesta de los niveles de GLP-1 en sangre, que no afecta el peso. Cualquiera de estos puede causar hipoglucemia si se usa con insulina o sulfonilureas. La seguridad de estos agentes a largo plazo (incluyendo su potencial para causar pancreatitis), as como sus efectos en el riesgo de enfermedad desconocidos. cardiovascular, son

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, y en pacientes con hiperglucemia clnicamente [> 16,7 significativa por litro]; la (nivel nivel de de con con glucosa en sangre,> 300 mg por decilitro mmol hemoglobina glucosilada,> 10%)., debe considrarse insulina. Si agentes iniciar la orales terapia monoterapia (por 2,0% o ms. Si la glucemia no se controla, una dosis de insulina de accin rpida puede ser aadida a la comida ms copiosa. Una Premezcla "bifsica" de insulina, por lo general administradas antes del desayuno y la cena, o de insulina basal de accin rpida ms un (bolo basal), antes de una comida tambin puede ser considerada como una terapia. Se obtienen menores niveles de hemoglobina glicosilada con el uso de regmenes bifsicos o de bolo basal, pero a expensas de una mayor probabilidad de hipoglucemia y aumento de peso. Abordajes quirrgicos para el control glucmico Estudios observacionales a largo plazo han mostrado importantes mejoras en el control glucmico, as como mejoras en los factores asociados de riesgo los cardiovascular y un menor riesgo de enfermedad cardiovascular, entre pacientes que se han sometido a ciruga baritrica (banda gstrica laparoscpica o bypass gstrico en Y de Roux), en comparacin con pacientes obesos que no han sido sometidos a ciruga. Los beneficios se han notado especialmente entre las personas muy obsesas con DM2 de corta duracin y en asociacin con los procedimientos que limitan la superficie de absorcin (bypass). La ciruga baritrica es cada vez ms utilizada en pacientes con diabetes tipo 2 con obesidad mrbida, pero no en obesos. Los resultados de dos ensayos aleatorios publicados recientemente de la

metformina no se pueden utilizar, otros ejemplo, sulfonilureas, un inhibidor de DPP-IV, o pioglitazona) o un agonista de GLP-1. Despus de un tiempo pueden ser considerados otros medicamentos para el control de la glicemia. Una estrategia lgica es considerar agentes con mecanismos de accin complementarios ( Figura 1 ). Algunas combinaciones que son eficaces en la reduccin de la glucemia incluyen: metformina ms otro agente oral, como un agonista de GLP-1, o insulina de accin prolongada. Sin embargo, hace falta una fuerte evidencia para apoyar cualquier agente en particular uno sobre otro. Tal vez la falta de adherencia de los pacientes y los proveedores, la insulina se usa generalmente mucho ms tarde que por indicacin mdica. La reciente introduccin de los dispositivos de inyeccin desechable puede hacer la terapia de insulina ms aceptable para los pacientes. El Inicio de la terapia con insulina es en dosis nica (basal) (de accin prolongada), preferiblemente a la hora de acostarse (empezando con aproximadamente das) puede 10 unidades el nivel y de aumentando de 2 a 3 unidades por varios reducir hemoglobina glicosilada en un 1,5 a

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ciruga baritrica que incluyeron segunda determinar lnea. Los dispositivos para los patrones glucmicos pacientes con diabetes tipo 2 (uno de los cuales incluy a pacientes con un IMC <35) mostraron una mejora significativa de la glucemia durante 1 a 2 aos despus de la operacin. La prdida de peso En algunos pacientes es mnima y no puede sostenerse, los datos sobre los efectos a largo plazo de estos procedimientos son escasos. monitoreo continuo de glucosa (para durante un perodo de unos pocos das) y bombas de insulina se utilizan cada vez ms en pacientes con diabetes tipo 2 que requieren insulina, pero los datos sobre los beneficios y riesgos de estos dispositivos son escasos. Los

mecanismos subyacentes a los efectos impresionantes de la ciruga baritrica necesitan investigarse ms. Por ltimo, la seguridad a largo plazo de agonistas de GLP-1-, inhibidores de DPP-IV, y otros agentes nuevos, as como sus efectos sobre las complicaciones diabticas, incluyendo la enfermedad cardiovascular, necesitan ser demostradas.

REAS DE INCERTIDUMBRE La causa o causas subyacentes de la enfermedad cardiovascular acelerada de la diabetes tipo 2 y los efectos del control glucmico en este proceso an no se entienden. Considerando que el control intensivo de la glucemia reduce claramente el riesgo de complicaciones microvasculares y su efecto (medible; como el nivel de hemoglobina glicosilada como marcador indirecto) sobre los resultados de la enfermedad cardiovascular sigue siendo incierto. Una mejor comprensin de los factores subyacentes y su efecto en variaciones en la resistencia a la insulina, el nmero de clulas beta y la funcin de estas en personas sanas es necesaria para el desarrollo de estrategias para prevenir y tratar la diabetes tipo 2; faltan datos sobre tratamientos que preserven la funcin de clulas beta. Aunque existe un acuerdo general sobre el uso de la metformina como agente de eleccin, en la mayora de los pacientes con diabetes tipo 2, no hay pruebas para fundamentar la eleccin de un medicamento de

GUAS La Asociacin Americana de Diabetes, la Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes, y otras organizaciones han publicado guas para el control de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2. Todas estas directrices especifican que los objetivos glucmicos deben ser individualizado (con algunos haciendo especial hincapi en los factores psicosociales en el establecimiento de metas), realizar todas las modificaciones de estilo de vida y Metformina como medicamento de primera lnea en el tratamiento; aunque difieren en sus recomendaciones finales. Una declaracin conjunta de la Asociacin Americana de Diabetes y la Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes recomienda que los pacientes con

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glucemia estilo de que vida y no se controlan "bien (de preferencia 150 minutos por semana) y animarlo a seguir una dieta que sea baja en grasa, carbohidratos, sal y rica en cereales y fibra, con el objetivo de disminuir de peso en forma gradual (tal vez 4,5 a 6,8 kg [10 a 15 lb] durante un ao). Aumentar la dosis de metformina 2000 mg al da mientras que la dieta y el ejercicio sean activamente perseguidos. Si estos mtodos son eficaces, puede ser posible disminuir o interrumpir glipizida. Si el nivel de hemoglobina glucosilada se mantiene alta, es poco probable que la adicin de otro agente oral, reduzca el nivel de hemoglobina glucosilada de aproximadamente 9% a niveles casi normales. Aunque los datos son insuficientes para guiar la eleccin ms apropiada entre otras terapias se recomendara aadir insulina de accin prolongada antes de acostarse o un agonista GLP-1- al tratamiento. Aunque algunos mdicos no consideran que la interrupcin de la glipizida. La insulina basal es eficaz y menos costoso, pero se asocia con la hipoglucemia y el aumento de la peso. GLP-1-agonistas mayora de los tienen la ventaja de causar la prdida de peso en pacientes. Ellos raramente sufren de hipoglucemias, pero son medicamentos ms costosos que la insulina basal, y se carece de datos sobre su seguridad a largo plazo. adecuadamente con los cambios de metformina, validados" se debe incluir la terapia con sulfonilureas o insulina basal, seguido de un 1, tratamiento y otras ms intensivo con insulina, pioglitazona, agonistas de GLPmedicinas mencionadas en "menos de anteriormente deben son considerados como este opciones artculo son validados". Las recomendaciones

generalmente

concordantes con estas guas.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES El paciente en la vieta es relativamente joven y tiene un diagnstico reciente de diabetes tipo 2 no controlada adecuadamente con la glucemia, con antecedentes familiares de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. Los objetivos principales del tratamiento deben ser: evitar complicaciones microvasculares y macrovasculares a travs de los aos. Su presin arterial y los niveles de lpidos estn bien controlados. Me gustara discutir con l los riesgos asociados a la hiperglucemia y los beneficios del control glucmico, y me gustara evaluar su capacidad y voluntad para auto-controlar sus niveles de glucosa en sangre. En ausencia de contraindicaciones aparentes una glucemia normal o casi normal, se recomendara un nivel de hemoglobina glicosilada de 6,0 a 6,5% (si se puede implementar con seguridad). Tambin recomienda un programa de ejercicios

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