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HISTORIA CLNICA
Como en toda etapa de vida la realizacin de la historia clnica es fundamental para tener la aproximacin diagnstica del paciente adulto mayor, sin embargo en algunos casos podemos enfrentar mayor laboriosidad al hacer la anamnesis. Las consideraciones especiales son por las caractersticas que pueden tener los adultos mayores a partir de los dficits sensoriales, que con frecuencia presentan estos pacientes, tales como dficits auditivos, visuales; adems de las alteraciones de la comprensin, dificultad en la expresin, afasia, disartria y alteraciones cognitivas. Al notar estas limitaciones es sumamente importante que podamos ampliar la informacin con el cuidador del paciente es decir con la persona que habitualmente convive con el paciente y esta al tanto de los sntomas, frmacos que consume, hbitos alimenticios y de eliminacin, etc. Es muy til as mismo, contar con informes mdicos previos que nos aclaren los antecedentes mdicos. Es importante tener algunas consideraciones referente al ambiente para facilitar la comunicacin y la confianza del paciente en un entorno de silencio o iluminacin adecuada, expresndonos claramente y con terminologa compresible. Anamnesis: especificar puede ser : Directa Indirecta Mixta. Filiacin: Nombres y apellidos Edad Fecha de nacimiento: Natural Procedencia Direccin Referencia Telefono Ocupacin Religin Nivel Educativo Persona responsable Parentesco Direccin Telfono Enfermedad Actual
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Tiempo de enfermedad Forrma de inicio Curso Signos y sntomas principales: Relato Funciones biolgicas Apetito Sed Orina Deposiciones Animo Peso Antecedentes: Antecenetes personales: Antecedentes familiares Historia farmacolgica Listar los medicamentos que usa: Nombre dosis. indicado por tratamiento (regular o irregular) RASA: Revisin Anamnesica por aparatos, considerar los negativos y ampliar la sintomatologa positiva. Sindromes y problemas geritricos frecuentes Delirio Vrtigo - Mareo Sincope Incontinencia Deprivacin sensorial Postracin crnica Insomnio Estreimiento Cadas
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Prostatismo Dolor cronico

EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica tiene ms importancia que en el adulto ya que con ella podremos minimizar las deficiencias producidas en el recojo de la anamnesis Se proceder inicialmente a una inspeccin general del paciente donde podremos apreciar aspecto general, cuidado, aseo, utilizacin de catteres vesicales, paales para incontinencia, as mismo esa inspeccin nos dar una idea de la colaboracin que el paciente nos pueda prestar y la ayuda que necesitaremos para la realizacin de la misma. Controlar: Temperatura.. Presin arterial. Frecuencia cardiaca. Frecuencia respiratoria. Peso Talla IMC Examen regional Cabeza. Evaluacin bucal Cuello. . Trax. Abdomen. Genito urinario Extremidades. Neurolgico. Piel. Ulceras de decbito

Evaluacion Funcional
Se pueden evaluar a travs de diferentes escalas: Para las actividades bsicas de la vida diaria (escala de Katz, Barthel) Actividades Instrumentales de la vida diaria ( Lawton y Brody)

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Actividad bsica de Vida Diaria Baarse Vestirse Uso del servicio higuienico Movilizacin Incontinencia Alimentacion Dependiente Independiente

ndice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria. A. Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del servicio, vestirse y baarse. B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una. C. Independiente para todas excepto baarse y otra funcin adicional. D. Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional. E. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del servicio y otra funcin adicional. F. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del servicio, movilidad y otra funcin adicional. G. Dependiente en las 6 funciones. Baarse (con esponja, ducha o baera). Independiente: necesita ayuda para baarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baa completamente sin ayuda. Dependiente: necesita ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo; necesita ayuda para salir o entrar en la baera o no se lava solo. Vestirse. Independiente: coge la ropa de armarios y cajones, se pone la ropa, se pone adornos y abrigos, utiliza cremalleras; se excluye el atarse los zapatos. Dependiente: no se viste solo o permanece vestido slo parcialmente. Usar el servicio. Independiente: accede al servicio, entra y sale de l; se arregla la ropa; se limpia los rganos excretores (puede utilizar o no soportes mecnicos). Dependiente: usa orinal o cua o precisa ayuda para acceder y utilizar el servicio. Movilidad. Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla independientemente (puede usar o no soportes mecnicos).
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Dependiente: precisa ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o ms desplazamientos. Continencia. Independiente: control completo de la miccin y defecacin. Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total; control total o parcial mediante enemas, sondas o el uso reglado de orinales y/o cuas. Alimentacin. Independiente: lleva la comida del plato o su equivalente a la boca (se excluye de la evaluacin el cortar la carne y la preparacin de la comida, como untar mantequilla en pan). Dependiente: precisa ayuda para el acto de alimentarse; no come en absoluto o nutricin parenteral.

ndice de Barthel. Comer. 0 = incapaz. 5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc. 10 = independiente (la comida est al alcance de la mano). Trasladarse entre la silla y la cama. 0 = incapaz, no se mantiene sentado. 5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado. 10 = necesita algo de ayuda (una pequea ayuda fsica o ayuda verbal). 15 = independiente. Aseo personal. 0 = necesita ayuda con el aseo personal. 5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse. Uso del retrete. 0 = dependiente. 5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo slo. 10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse). Baarse/Ducharse. 0 = dependiente. 5 = independiente para baarse o ducharse. Desplazarse. 0 = inmvil. 5 = independiente en silla de ruedas en 50 m. 10 = anda con pequea ayuda de una persona (fsica o verbal). 15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador. Subir y bajar escaleras. 0 = incapaz.
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5 = necesita ayuda fsica o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta. 10 = independiente para subir y bajar. Vestirse y desvestirse. 0 = dependiente. 5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda. 10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc. Control de heces. 0 = incontinente (o necesita que le suministren enema). 5 = accidente excepcional (uno/semana). 10 = continente. Control de orina. 0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa. 5 = accidente excepcional (mximo uno/24 horas). 10 = continente, durante al menos 7 das. Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas). Valoracin Mental Evaluacin cognitiva: El ms utilizado en nuestro medio por su brevedad y facilidad de ejecucin es el test de Pfeiffer, que presenta en su versin original, una buena validez con el diagnstico clnico de demencia (sensibilidad=68%, especificidad=96%, valor predictivo positivo=92% y valor predictivo negativo=82%), con buena reproductibilidad intra-observador (0.82-0.83). Su principal problema es que no detecta deterioros leves, ni cambios pequeos en la evolucin. Cuestionario de PFEIFFER (SPMSQ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Cul es la fecha de hoy? (1) Qu da de la semana? En qu lugar estamos? (2) Cul es su nmero de telfono? (si no tiene telfono cul es su direccin completa?) Cuntos aos tiene? Dnde naci? Cul es el nombre del presidente? Cul es el nombre del presidente anterior? Cul es el nombre de soltera de su madre?

10. Reste de tres en tres desde 30(3) (1): Da, mes y ao (2): Vale cualquier descripcin correcta del lugar

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(3): Cualquier error hace errnea la respuesta Resultados: 0-2 3-4 5-7 8-10 Errores: normal Errores: deterioro leve Errores: deterioro moderado Errores: deterioro severo

Si el nivel educativo es bajo (estudios elementales) se admite un error ms para cada categora Si el nivel educativo es alto (universitario) se admite un error menos en cada categoria. El MMSE ha sido recomendado recientemente por la American Geriatric Society como el instrumento de eleccin para la evaluacin mental sistemtica en el proceso de valoracin geritrica. Mini examen cognoscitivo de Lobo. 1. Orientacin en el tiempo y espacio. "Dgame el da de la semana, da del mes, mes, estacin del ao y ao en el que estamos" (0-5 puntos). "Dgame el nombre del centro, el piso, la ciudad, la provincia y el pas en el que estamos" (0-5 puntos). Fijacin. "Repita estas palabras: caballo, peseta, manzana" (0-3 puntos). Concentracin y clculo. "restar 100 de 7 en 7, cunto va quedando?" (0-5 puntos). "deletree la palabra M-U-N-D-O y dgalo al revs empezando por la ltima letra" (0-5 puntos). Memoria. "Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes? Dgalas" (0-3 puntos). Lenguaje y construccin. "Qu es esto?(mostrar un reloj) y esto? ( mostrar un bolgrafo)" (0-2 puntos). "Repita la siguiente frase: En un trigal haba tres tigres"(0-1 puntos). "Coja el papel con la mano izquierda, dblelo por la mitad y pngalo en el suelo" (0-3 puntos). "Lea esto y haga lo que dice"(0-1 puntos). "Escriba una frase como si estuviera contando algo en una carta"(0-1 puntos).

2. 3.

4.

5.

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"Copie este dibujo"(0-1 puntos).

Instrucciones: 1. Orientacin: Un punto por cada acierto; enumerar cada tem y esperar la respuesta. 2. Fijacin: Decir las tres palabras seguidas y repetirlas tantas veces como sea necesario hasta que el paciente las diga correctamente; se da un punto por cada palabra que diga correctamente en el primer intento. 3. Concentracin y clculo. Se da un punto por cada resta correcta. Se da un punto Se da un punto por cada cifra correcta y en el orden correcto. 4. Memoria. Se da un punto por cada palabra recordada, independientemente del orden. 5. Lenguaje y construccin. Se da un punto por cada nombre correcto. Un punto si repite la misma frase que ha de citarse una sola vez. Un punto por cada parte de la orden correctamente realizada. Un punto si lee, interpreta y ejecuta la orden escrita ("cierre los ojos"). Un punto si escribe una frase con sujeto, verbo y predicado y con sentido (no se valora la caligrafa ni la ortografa). Un punto si dibuja dos pentgonos con interseccin de uno de sus ngulos. La puntuacin mxima es 30; se considera que existe deterioro cognitivo si es menor de 23 puntos. Evaluacin del afecto: Escala de depresin de Yesavage (versin reducida). S 1 2 3 4 5 6 7 Esta satisfecho/a con su vida? Ha renunciado a muchas actividades) Siente que su vida esta vaca? Se encuentra a menudo aburrido/a? Tiene a menudo buen nimo? Teme que algo malo le pase? Se siente feliz muchas veces?
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NO 1 0 0 0 1 0 1

0 1 1 1 0 1 0

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8 9 10 11 12 13 14 15 Se siente a menudo abandonado/a? Prefiere quedarse en casa a salir? 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0

Cree tener ms problemas de memoria que la 1 mayora de la gente? Piensa que es maravilloso vivir? Le cuesta iniciar nuevos proyectos? Se siente lleno/a de energa? Siente que su situacin es desesperada? Cree que mucha gente esta mejor que usted? 0 1 0 1 1

PUNTUACION TOTAL _________________________________ Interpretacin: 0 a 5 Normal. 6 a 9 Depresin leve. > 10 Depresin establecida.

Evaluacin de Fragilidad Cuestionario de Barber (Escala de valoracin entre 0 ( Normal, 1 o ms sugiere fragilidad) 1. Vive slo. 2. Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda. 3. Hay ms de dos das a la semana que no come caliente. 4. Necesita de alguien que le ayude a menudo. 5. Le impide su salud salir a la calle. 6. Tiene con frecuencia problemas de salud que le impiden valerse por s mismo. 7. Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales. 8. Le supone mucha dificultad la conversacin porque oye mal.

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9. Ha estado ingresado en el hospital en el ltimo ao.

Evaluacin de la marcha y el equilibrio MARCHA Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitacin (unos 8 metros) a paso normal luego regresa a paso ligero pero seguro. 1. Iniciacin de la marcha (inmediatamente despus de decir que ande). Algunas vacilaciones o mltiples para empezar0 No vacila-1 2. Longitud y altura de peso a) Movimiento del pie derecho No sobrepasa el pie izquierdo con el paso.0 Sobrepasa el pie izquierdo ...1 El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso0 - El pie derecho se separa completamente del suelo1 b) Movimiento del pie izquierdo No sobrepasa el pie derecho con el paso..0 Sobrepasa al pie derecho.1 El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso.....0 El pie izquierdo se separa completamente del suelo....1 3. Simetra del paso - La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual.0 - La longitud parece igual......................1 4. Fluidez del paso Paradas entre los pasos..0 Los pasos parecen continuos..1 5. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros) Desviacin grave de la trayectoria.......................0 Leve/moderada desviacin o uso de ayudas para mantener la trayectoria.1 Sin desviacin o ayudas........................2 6. Tronco Balanceo marcado o uso de ayudas................0

- No se balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar. 1 - No se balancea, no se reflexiona, ni otras ayudas................2 7. Postura al caminar - Talones separados.........0 - Talones casi juntos al caminar..1
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PUNTUACIN MARCHA: 12 EQUILIBRIO Instrucciones: El paciente est sentado en una silla dura sin apoyabrazos.
Se realizan las siguientes maniobras: 1.-Equilibrio sentado Se inclina o se desliza en la silla....0 Se mantiene seguro..1 2. Levantarse Imposible sin ayuda..0 Capaz, pero usa los brazos para ayudarse...1 Capaz de levantarse de un solo intento..2 3. Intentos para levantarse Incapaz sin ayuda...0 Capaz pero necesita mas de un intento..1 Capaz de levantarse de un solo intento..2 4. Equilibrio en bipedestacin inmediata (los primeros 5 segundos) Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco....0 Estable pero usa el andador, bastn o se agarra u otro objeto para mantenerse1 Estable sin andador, bastn u otros soportes...............2 5. Equilibrio en bipedestacin Inestable.........0 Estable, pero con apoyo amplio (talones separados ms de 10 cm) o usa bastn u otro soporte..........................................................................................................................1 Apoyo estrecho sin soporte..2 6. Empujar (el paciente en bipedestacin con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea posible). El examinador empuja suavemente en el esternn del paciente con la palma de la mano, tres veces. Empieza a caerse0 Se tambalea, se agarra pero se mantiene...1 Estable.......2 7. Ojos cerrados ( en la posicin 6) Inestable......0 Estable.....1 8. Vuelta de 360 grados Pasos discontinuos.0 Continuos.........1 Inestable (se tambalea, se agarra)...0 Estable......1 9. Sentarse Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla...0 Usa los brazos o el movimiento es brusco..1 Seguro, movimiento suave2 PUNTUACIN EQUILIBRIO :16 PUNTUACIN TOTAL: 28

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Otra forma de evaluar la marcha y el equilibrio es a travs del test Get up and go: se le pide al sujeto sentado en una silla con asiento alto y apoyabrazos que se levante, camine 3 metros, gire y vuelva hacia la silla y se siente. Cuando el tiempo trascurrido para su realizacin supera los 30 segundos, podemos decir que existe un riesgo alto de cadas.

Evaluacion Nutricional:
Cribaje MNA A Ha perdido el apetito? Ha comido menos por faltade apetito, problemas digestivos, dificultades de masticacino deglucin en los ltimos 3 meses? 0 = ha comido mucho menos 1 = ha comido menos 2 = ha comido igual B Prdida reciente de peso (<3 meses) 0 = prdida de peso > 3 kg 1 = no lo sabe 2 = prdida de peso entre 1 y 3 kg 3 = no ha habido prdida de peso C Movilidad 0 = de la cama al silln 1 = autonoma en el interior 2 = sale del domicilio D Ha tenido una enfermedad aguda o situacin de estrs psicolgico en los ltimos 3 meses? 0 = s 2 = no E Problemas neuropsicolgicos 0 = demencia o depresin grave 1 = demencia moderada 2 = sin problemas psicolgicos F ndice de masa corporal (IMC = peso / (talla) en kg/m 0 = IMC <19 1 = 19 IMC < 21 2 = 21 IMC < 23 3 = IMC 23 Evaluacin del cribaje (subtotal mximo: 14 puntos) 12-14 puntos: 8-11 puntos: 0-7 puntos: estado nutricional normal riesgo de malnutricin malnutricin

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III. VALORACIN SOCIO-FAMILIAR

Pts 1. SITUACIN FAMILIAR 1 Vive con familia, sin conflicto familiar 2 Vive con familia, presenta algn grado de dependencia fsica/psquica 3 Vive con cnyuge de similar edad 4 Vive solo y tiene hijos con vivienda prxima 5 Vive solo y carece de hijos o viven lejos (interior del pas o extranjero)

Pts 2. SITUACIN ECONMICA 1 Dos veces el salario minimo vital 2 Menos de 2, pero ms de 1, salarios mnimos vitales 3 Un salario mnimo vital. 4 Ingreso irregular (menos del mnimo vital) 5 Sin pensin, sin otros ingresos Pts 3. VIVIENDA 1 Adecuada a las necesidades 2 Barreras arquitectnicas en la vivienda (pisos irregulares, gradas, puertas estrechas.) 3 Mala conservacin, humedad, mala higiene, equipamiento inadecuado (bao incompleto). 4 Vivienda semi construida o de material rstico 5 Asentamiento humano (Invasin) o sin vivienda VALORACIN SOCIO - FAMILIAR

Pts 4. RELACIONES SOCIALES 1 Mantiene relaciones sociales en la comunidad 2 Relacin social slo con familia y vecinos 3 Relacin social solo con la familia 4 No sale del domicilio pero recibe visitas de familia 5 No sale del domicilio y no recibe visitas

Pts APOYO DE LA RED SOCIAL (MUNICIPIO, CLUBES, ONG, SEGURO SOCIAL, VIVIENDA) 1. No necesita apoyo 2. Requiere apoyo familiar o vecinal 3. Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de ste o voluntariado social 4. No cuenta con Seguro Social 5. Situacin de abandono familiar

5 a 9 pts : Buena/aceptable situacin social, 10 a 14 pts : Existe riesgo social, 15 pts : Existe problema social Impresin Diagnstica: Definir los diagnsticos: Fsico Mental: afectivo Cognitivo Socio-familiar Funcional
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Para as establecer la categora del paciente: 1.- Persona Adulta Mayor Activa Saludable.- Es aquella cuyas caractersticas fsicas funcionales, mentales y sociales estn de acuerdo con su edad cronolgica. Es la PAM sin antecedentes de riesgos, sin signos ni sntomas de atribuibles a patologas agudas o crnicas, y con examen fsico normal. No presenta patologa, est saludable. 2.- Persona Adulta Mayor Enferma.- Es aquella que presenta alguna afeccin aguda o crnica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante, y que no cumple los criterios de Persona Mayor Frgil o Paciente Geritrico Complejo 3.- Persona Adulta Mayor Frgil.- Es aquella que cumple con 2 ms de las siguientes condiciones: Edad: 80 aos a ms Dependencia parcial, segn Valoracin Funcional del ndice de Katz. Deterioro cognitivo leve o moderado, segn Valoracin Cognitiva Test de Pfeiffer. Manifestaciones depresivas, segn Valoracin del Estado Afectivo Escala abreviada deYesavage. Riesgo social, segn la Escala de Valoracin Socio familiar. Cadas: Una cada en el ltimo mes o ms de una cada en el ao Pluripatologa: Tres o ms enfermedades crnicas Enfermedad crnica que condiciona incapacidad funcional parcial: Ej. dficit visual, auditivo, osteoartritis, secuela de ACV, enfermedad de Parkinson, EPOC, insuficiencia cardiaca reciente, y otros Polifarmacia: Toma ms de tres frmacos por patologas crnicas y por ms de 6 semanas Hospitalizacin en los ltimos 12 meses ndice de Masa Corporal (IMC) igual o menor de 23 mayor de 28 4. Paciente Geritrico Complejo.- Es aquel que cumple con tres o ms de los siguientes requisitos: Edad: 80 aos a ms Pluripatologa: tres o ms enfermedades crnicas El proceso o enfermedad principal tiene carcter incapacitante (Katz: dependencia total) Deterioro cognitivo severo Existe problema social en relacin con su estado de salud, segn la Escala de Valoracin Socio Familiar Paciente terminal por Ej.: Neoplasia avanzada, insuficiencia cardiaca terminal, otra de pronstico vital menor de 6 meses Plan de trabajo Comentario

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