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Especialistas debatem os procedimentos de cimentao no tratamento restaurador

O ADVENTO DOS SISTEMAS ESTTICOS ADESIVOS OU METAL-FREE TROUXE


PARA A CIMENTAO MUDANAS SIGNIFICATIVAS NOS PROCESSOS PROTTICOS.

Mecanicamente mais resistente e muito menos solvel em comparao aos cimentos convencionais, a cimentao adesiva proporciona aos procedimentos protticos maior reteno ao remanescente dental e reduz os riscos de fraturas, uma vez que distribui melhor as foras exercidas sobre o conjunto dente-restaurao. Para falar sobre o assunto, de forma a levar mais informao ao clnico de uma maneira mais ampla, a Revista APCD organizou uma mesa-redonda com respeitados professores da rea, tendo como mediador o Dr. Aldo Brugnera, diretor da Revista da APCD. Do encontro participaram Andr Figueiredo Reis, professor adjunto de Dentstica do Centro de Ps-Graduao Pesquisa e Extenso da Universidade Guarulhos; Antnio Salazar Fonseca, especialista em Prtese e ex-diretor da Escola de Aperfeioamento Profissional EAP/

APCD; Carlos Eduardo Francci, professor assistente do Departamento de Materiais Dentrios da FOUSP e do curso de Atualizao em Dentstica da EAP/APCD; Eduardo Miyashita, professor titular de Prtese Dental da UNIP/SP e coordenador do curso de Prtese Dentria da EAP/APCD; Marcelo Giannini, professor associado do Departamento de Odontologia Restauradora, rea de Dentstica, da FOP-UNICAMP; Mrio Fernando de Ges, professor titular do Departamento de Odontologia Restauradora, rea de Materiais Dentrios, da FOPUNICAMP; e Oswaldo Scopin de Andrade, professor coordenador dos cursos de Ps-Graduao Lato Sensu em Esttica e Especializao em Implantodontia do SENAC-SP. Acompanhe a seguir os principais pontos abordados no Encontro.

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Andr Reis Atualmente, existem no mercado diversos materiais disponveis para cimentao de restauraes indiretas e retentores intrarradiculares. Dentre estes, quais os mais utilizados? Eduardo Miyashita Existem dois grandes grupos de materiais restauradores que apresentam diferentes indicaes para os agentes de cimentao: os trabalhos livres de metal com suas diferentes caractersticas e os materiais de infra-estrutura metlicas e os retentores metlicos fundidos. Existem mltiplas possibilidades de trabalho para o clinico e com timos resultados, no entanto, o que ele precisa saber qual o objetivo nal em relao ao procedimento. Muitas vezes observamos que o clnico tem uma viso equivocada sobre a Odontologia Restauradora, ou seja, hoje sabemos que existem cimentos do tipo dual, utilizados com a nalidade de cimentar uma coroa total metlica, metalo-cermica, mau ajustado ou mau adaptado, ou ainda com desajuste interno muito grande e a expectativa que o cimento compense as falhas tcnicas do trabalho. No entanto, a questo deveria ser pensada dentro de um padro de trabalho e em quais seriam os melhores agentes de cimentao, uma

substrato tiver uma baixa qualidade para adeso, como uma dentina esclerosada, que j apresenta uma oxidao promovida por restaurao metlica prvia. Neste caso, a indicao seriam os cimentos convencionais como o fosfato de zinco ou cimento de ionmero de vidro, pois os cimentos resinosos e sistemas adesivos apresentam um resultado pobre nestas situaes, entretanto os cimentos resinosos so fundamentais no resultado esttico e na longevidade de facetas laminadas ou restauraes do tipo inlay ou onlay em resina composta ou cermicas. Andr Reis Voc poderia falar mais sobre a comparao com o cimento de Fosfato de Zinco? Eduardo Miyashita Eu no tenho dvida de que o fosfato de zinco seja um excelente cimento, desde que voc tenha condies tcnicas para a sua utilizao, ou seja, quando temos prteses de infra-estrutura metlica com margens bem ajustadas em preparos bem realizados e com trmino bem de nido. Entretanto, quando trabalhamos com materiais restauradores estticos, essa uma grande limitao. Sem dvida, temos materiais que necessitam de agentes de cimentao resinosos, estes so necessrios, por suas caractersticas estru-

Aldo Brugnera

Eduardo Miyashita

vez que se no tomarmos isso como referncia, todos os sistemas adesivos ou convencionais de cimentao iro falhar. Vejo com grande preocupao, principalmente, a anlise do substrato que est sendo trabalhado, ou seja, como professor e clinico vejo o cimento adesivo como tendncia natural, no tem como mudar, a tendncia usar cimentos resinosos. A problemtica o substrato que ser trabalhado, seja uma dentina radicular ou uma dentina coronria, porque existem caractersticas que devem ser avaliadas pelo clinico e, a partir disso, indicar tanto o material restaurador como o agente de cimentao. De forma geral, consideramos que os materiais metlicos, como as coroas totais metlicas, matalo-cermicas, metaloplsticas e ncleos metlicos fundidos podem ser utilizados com cimentos convencionais, principalmente quando o preparo for intra-sulcular ou quando o

turais em facetas laminadas ou em coroas livres de metal, nas quais temos que condicionar a superfcie para promover adeso. Temos ainda a opo de usar o cimento resinoso em copings de alumina e zircnia que aliam resistncia e esttica em prteses livres de metal, sendo o zircnio estabilizado por trio a grande tendncia restauradora para prteses parciais xas de grande extenso para os prximos anos. Aldo Brugnera O preparo do ncleo para cimentao com ionmero ou cimento de fosfato o mesmo? Isto , deve-se jatear ou no? Eduardo Miyashita Eu considero o jateamento de superfcie necessrio para os retentores metlicos fundidos, visando criar microrretenes mecnicas. Carlos Francci O ponto crucial de uma cimentao, independentemente do material, a adaptao e o pre-

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paro. Se no for respeitado o ngulo de expulsividade pode-se utilizar o cimento resinoso, tcnica adesiva, fosfato e qualquer um deles que a tendncia falhar. Ento, que que claro para o clnico que no adianta acreditar piamente no material cimentante. A questo um preparo adequado. Quando partimos para um cimento adesivo, principalmente o resinoso, a questo do controle da umidade fundamental. Em alguns casos, ainda prefervel um cimento que menos sensvel umidade, por exemplo, um fosfato de zinco. No porque a tcnica adesiva mais moderna que ser mais eciente. Em algumas situaes, ela vai falhar, principalmente com relao umidade, como qualquer colagem num sentido amplo. Antnio Salazar Fonseca Com o advento das tcnicas adesivas, houve uma acomodao na confeco dos preparos cavitrios. Alguns procedimentos caram sem dvida facilitados ou melhor dizendo menos invasivos, como por exemplo as prteses xas adesivas, porm alm de tecnicamente sensveis, jamais ca dispensado os princpios de preparo que mecanicamente auxiliam a reteno dos trabalhos protticos.

entanto, a discusso em pauta cimentao ento no podemos fugir do cimento. Eu entendo que adaptao importante, mas no podemos esquecer jamais do bsico da Odontologia que o controle de placa, adaptao marginal, prtese bem adaptada, trabalho laboratorial adequado, conhecimento dos materiais entre outros pr-requisitos... S que, se o nosso foco for cimentao, o primeiro passo que deve estar claro que no existe cimento ideal, nico e perfeito (veja box). Salazar Fonseca Existem no mercado diversos materiais disponveis para cimentao e retentores, que so duas situaes distintas. Os mais utilizados, sem dvida, so os cimentos resinosos. Andr Reis - E o cimento de fosfato de zinco ainda considerado o gold standard? Eduardo Miyashita - Certamente no. Em termos de pesquisa, ele no mais o gold standard j h vrios anos. O cimento resinoso tornou-se referncia dentro das suas limitaes e, talvez, dos cimentos resinosos, o mais avaliado e que sempre referncia em termos de trabalho sobre cimentao o cimento Panavia. Andr Reis Quais seriam os benefcios da utilizao

Andr Reis

Carlos Francci

Por que a utilizao do fosfato de zinco como agente cimentante vem diminuindo? Porque o mercado nos oferece hoje cimentos com melhores propriedades fsico/ qumicas. Os cimentos de ionmero de vidro modicados por resinas so exemplo disso, os cimentos resinosos e agora os cimentos auto condicionantes. O importante que o clnico avalie tanto o substrato onde o trabalho ser cimentado (dente), bem como o material que ser usado, metal, cermica feldsptica, zirconia, alumina, bra de vidro etc., sobretudo porque as tcnicas adesivas exigem o correto preparo das superfcies. Oswaldo Scopin de Andrade Uma pergunta que sempre me fazem : eu posso comprar um cimento que possa cimentar tudo? A resposta no. Assim como no existe somente um adesivo, como no existe somente uma resina. Existem vrios materiais disponveis. No

da tcnica restauradora adesiva utilizando cimentos resinosos? Carlos Francci A questo de quando migramos da tcnica convencional no-adesiva para a adesiva, ganhamos em propriedades mecnicas em geral e em propriedades fsicas, porque passamos para um cimento que tem maiores indicaes e menos solubilidade. As peas protticas menos adaptadas no cam to ruins, o que algumas vezes pode se tornar um problema. Assim consegue-se resultados melhores mesmo aumentando o relaxamento do clinico em relao ao preparo. Em geral, a tcnica adesiva tambm permite uma esttica mais aprimorada, com cimentos de diferentes cores e recursos, principalmente em situaes de cermica pura, e com os cimentos resinosos temos uma gama grande de cores. No mercado nacional ainda h uma

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certa limitao de produtos que apresentam essa gama variada de cores, temos o Enforce (Dentsply) e o Variolink (Ivoclar), mas no mercado internacional h uma quantidade maior de recursos estticos com cimentos resinosos de cores diferentes. interessante que nos cimentos convencionais, focando fosfato de zinco, quando se pensa em mudar a espessura de cimentao, colocase um pouco mais de liquido, mas perde-se em termos de propriedade. J os cimentos resinosos apresentam uma consistncia mais uida, sem perder tanto em propriedade. Para uma pea mais complexa, como por exemplo uma onlay, precisa-se um bom escoamento. Andr Reis possvel utilizar cimentos resinosos para xao de restauraes metlicas? Quais os materiais mais indicados para esse tipo de procedimento? Salazar Fonseca Sim possvel, mas temos de fazer algumas observaes. H vantagens e desvantagens, no existe o cimento perfeito para todas as situaes. O conceito de cimentao adesiva no entendimento corrente, no o de ligao qumica pura e simplesmente, qualquer o tipo que ela seja, mas tambm o de imbricamento mecnico e para que isso ocorra h a necessidade

cimento fotoativado. muito comum vermos esse tipo de questionamento do clinico, assim, em peas metlicas ou cermicas tipo onlay com uma certa espessura, precisamos sempre levar em considerao a possvel no chegada da luz. Nessas situaes, so bastante indicados cimentos de ativao dual ou cimentos que tm a ativao qumica. Oswaldo Scopin Um dos cimentos mais utilizados para restauraes no adesivas, isto restauraes com estruturas metlicas ou no passveis de condicionamento (que o tratamento da superfcie a m de criar micro retenes) seria o Panavia F, inicialmente desenvolvido para metais. Este sistema possui um primer que acompanha o cimento que a base de um monmero, o MDP. O monmero tem a nidade pelos xidos presente na superfcie de metais no nobres e estruturas a base de alumina e zircnia. O primer foi desenvolvido principalmente para metais nobres, como o ouro e posteriormente indicado em todas as situaes quando a estrutura a ser cimentada no pode ser condicionada. Quando se atua com restauraes metal free, preciso considerar que copings de Procera e estruturas de alu-

Salazar Fonseca

Marcelo Giannini

do preparo das superfcies. Quando vai se utilizar o cimento resinoso para cimentao da restaurao metlica, o que deve ser analisado o substrato (dente) 1 vital grau de proximidade com a polpa viabilidade pulpar, se temos manifestaes sintomticas indicando estado de hiperemia, evitar procedimentos que agravem esse quadro como, ataque cido. Hoje com os cimentos resinosos auto condicionantes damos preferncia, ou ainda os cimentos ionomricos modicados por resina. Outro fator importante a ser analisado a remoo dos excessos, que nos cimentos resinosos deve ser muito cuidadoso, porque mais difcil. Carlos Francci A respeito do tipo de cimento resinoso em relao polimerizao, quando estamos trabalhando com peas metlicas, necessrio car bem frisado, para o clinico, que no devemos usar

mina e zircnia tambm so como metais, apresentando propriedades em termos de adeso muito parecidas, e no so estruturas passiveis de condicionamento, por isso quando se fala destes materiais, a cimentao clssica seria uma opo. Entretanto hoje se busca materiais que tenham adeso a estas estruturas que no so passiveis de condicionamento, portanto estruturas praticamente semelhante a estruturas metlicas. Aldo Brugnera - Vocs consideram importante o tratamento da superfcie? O jateamento imprescindvel ou opcional? Marcelo Giannini O jateamento de peas metlicas importante para criar microrretenes e melhorar a reteno do cimento na superfcie do metal, entretanto, alguns estudos mostram uma diculdade para o cimento penetrar e preencher essas porosidades.

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Oswaldo Scopin

Mrio Fernando de Ges

Eu diria que o jateamento importante, mas no ser fundamental para a adeso. O melhor tratamento para superfcies metlicas, principalmente em ligas uricas, o uso de primers especcos para metal, como das empresas Kuraray, GC ou Tokuyama, todas japonesas. Na superfcie do ouro, ocorre uma reao qumica que melhora a reteno do cimento na liga de ouro. Nas ligas no nobres, essa reao no ocorre, mas o primer pode melhorar o contato do cimento com a superfcie da liga metlica, possibilitando melhor preenchimento das microporosidades criadas pelo jateamento. Oswaldo Scopin - O jateamento importante principalmente para copings metlicos desde que feito com partculas de tamanho adequado para limpeza. Muitas vezes o clnico, utiliza o material mais barato no mercado, que possuem partculas grandes de xido de alumnio e no de pequeno dimetro que realmente vo promover a limpeza da estrutura. Partculas de grande dimetro podem causar maior reteno de resduos. O ideal seria uma faixa de 50 micrometros, prprios para os micro-jateadores. importante salientar que para estruturas passveis de condicionamento, como sistema Empress e cermicas sobre troquel refratrio, a realizao do jateamento no dispensa o condicionamento. Para estes materiais o tratamento com cido hidrouordrico indispensvel. Outro ponto que depois de qualquer tratamento de superfcie a pea deve ser levada para uma cuba ultrasnica com gua destilada ou lcool 90% por, pelo menos, cinco minutos para limpeza da superfcie tratada. Aldo Brugnera Qual a indicao para a cimentao de peas confeccionadas em metais nobres, como o ouro? Oswaldo Scopin Para ouro, o jateamento funciona perfeitamente bem, porque um material que podemos dizer malevel, gerando uma adaptao melhor para coroa. Pensando assim e, o cimento ionomrico serviria perfeitamente, porm mesmo assim pre ro cimentao resinosa, com Panavia (Kuraray), Multilink (Ivoclar Vivadent) ou Rely X Unicem (3M Espe). Andr Reis Quando existe a necessidade de utilizao de retentor intra-radicular e a raiz encontra-se debilitada devido a grande perda de estrutura, qual o material mais

indicado e sua respectiva tcnica de cimentao? Oswaldo Scopin Primeiramente eu analiso o substrato. Se o dente no tem estrutura, adoto exodontia e colocao de implante. Se a raiz tem condies estruturais de reter uma restaurao e esta unitria, no importa o que havia antes, opto pela reconstruo com bra de vidro com cimentao resinosa e tcnica incremental (con ra a descrio detalhada no box). Como exemplo de pinos de bra disponveis no mercado temos os pinos WhitePost, FGM; Postec FRC, Ivoclar Vivadent; e Exacto, Angelus. Em casos de prteses xas extensas em que vou tirar e colocar provisrios numa seqncia muito grande, ou coroas que esto planejadas prtese removveis com encaixe, uso ncleo metlico fundido em ouro com cimentao resinosa. Fosfato de zinco somente para alguns casos de prtese sobre implante e cimentao provisria com o cimento manipulado com gua. importante lembrar que o dente depois de restaurado tem uma prtese sobre ele e essa prtese sofrer vrios tipos de foras, sendo a fora de extruso uma das poucas que agiro sobre a raiz. Na verdade, essa fora basicamente s ocorre durante o tratamento ortodntico ou pelo cirurgio-dentista, no momento da retirada do provisrio. Caso no tenha o preparo adequado, essa fora contrria no sentido de puxar e remover a coroa poderia sobrecarregar a reconstruo em resina composta associada ao pino de bra de vidro. Carlos Francci Onde existe uma grande expulsividade na regio coronria da raiz, a priori ns temos contra-indicados os pinos pr-fabricados, em razo do volume muito grande de cimento nessa regio. Hoje os reforpins (Angelus) vieram dar uma luz nessa problemtica, entrando como um pino secundrio, preenchendo o espao e diminuindo o volume de cimento. Na verdade, o cimento um material resinoso com grande quantidade de diluente, dessa forma uma tenso de contrao gerada na interface dentina radicular pode ser relativamente grande. Com relao aos pinos, existem unitrios diferentes de um molar onde podem ser colocados dois ou trs pinos, e no unitrio temos optado por uma bra de quartzo ou uma bra de carbono revestida com material opaco. Contudo, necessrio tomar mais cuidado

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quando se abre mo dos pinos metlicos fundidos, uma vez que, a priori, apresentam uma adaptao melhor do que os pinos pr-fabricados. Oswaldo Scopin No meio da dcada de 90, a Odontologia teve muitos problemas na moldagem e na cimentao com a remoo precoce desses pinos, por causa dos materiais odontolgicos usados de forma inadequada. Desde 1997 trabalhamos com pinos de bra de vidro, com reconstruo, baseada no reembasamento, com resina composta. Focando sempre em pontos realmente importantes, na execuo da tcnica, como minimizar a contrao de polimerizao da resina composta, evitar adesivos que possam interferir na reao do cimento e tomando sempre cuidado para que a espessura de cimento seja delgada dentro do canal radicular. Sou tambm defensor ferrenho de que o dente seja restaurado imediatamente aps a nalizao do tratamento endodntico, preferencialmente pelo endodontista deste que este seja devidamente treinado para execuo correta da tcnica. Aldo Brugnera Qual o ndice maior de fratura que ns temos observado? Oswaldo Scopin Se a raiz est debilitada e usa-se ncleo metlico fundido, h muito mais chance de fraturas

e trincas. No entanto, os pinos estticos so culpados por algumas coisas que, na verdade, so erros de diagnstico do clnico em saber se aquela raiz vai suportar uma restaurao ou no, a questo diagnstico das condies do remanescente e do substrato, visando o tipo de restaurao a ser utilizada. Carlos Francci Uma vez escutei um professor dizer que prtese adesiva no prestava. Questionei-o por qu. A resposta foi porque ela solta. Consultei, ento, o professor Fortunato, para saber o que ele achava disso. Ele disse que a prtese adesiva solta porque no foi adequada a ocluso ou foi mal indicada. Quando colocamos um pino metlico, podemos ter uma situao inadequada e ele acabar cando retido na raiz at provocar uma fratura radicular; j o pino de bra se deteriora com mais facilidade, porm preserva a raiz. Hoje os pinos de bra permitem recuperar uma raiz. Uma fratura de um pino metlico dentro de uma raiz problemtica, um pino de bra tem at pontas especicas para remoo desse pino. Oswaldo Scopin Eu acho muito importante o que o Prof. Francci comentou, de voc manter um remanescente, manter aquela raiz sem fraturar, muitas vezes o fato de um pino se soltar sem que haja a fratura da raiz

Passo-a-passo: tcnica de reconstruo intra-canal com resina composta


ACOMPANHE A DESCRIO DA TCNICA DE RECONSTRUO INTRA-CANAL COM RESINA COMPOSTA, ELABORADA PELO PROFESSORES OSWALDO SCOPIN DE A NDRADE E MRIO FERNANDO DE GES.

1. Aps cuidadosa avaliao do remanescente radicular, o canal limpo com o auxlio de uma broca multilaminada em baixa rotao (Figuras 1 e 2), sempre utilizando algum instrumento de magnicao, como lentes, microscpio, ou cmera digital com lente macro. 2. O canal limpo e desinfetado com gel de clorexidina a 2%, por dois minutos, seguido de lavagem e secagem com jato de ar e pontas de papel absorvente. 3. Aplicao do primer de um sistema autocondicionante (Clear l SE Bond-Kuraray ou Adhe SE - Ivoclar Vivadent), esfregando por

Figura 1 Canal preparado.

Figura 2 Canal limpo com broca multilaminada.

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pode ser considerado um sucesso clnico. Sobre o ponto de vista de manuteno do remanescente muitas vezes para o paciente no sucesso, o que muitas vezes gera uma certa insegurana para o clinico. Aldo Brugnera Concordo. Nem sempre o descolamento do pino, signica insucesso da prtese, e este conceito precisa ser passado para o paciente nestes casos. Andr Reis Boa parte dos materiais utilizados para cimentao adesiva consistem de cimentos resinosos de ativao dual, ou seja, polimerizao fsica pela luz e polimerizao qumica. Apesar desta ativao dual, alguns trabalhos demonstram a diculdade da polimerizao desses materiais na ausncia de luz. Em que situaes isso pode acontecer, qual a implicao do menor grau de converso na reteno da restaurao? Em alguns trabalhos de pesquisa recentes, percebemos que a dureza, ou grau de polimerizao do cimento resinoso no tero cervical da raiz maior do que o tero mdio e signicativamente maior do que no tero apical, ou seja, onde no chega a luz, a polimerizao do cimento resinoso muito menor, ento se achamos que quando utilizamos um cimento resinoso dual a polimerizao do tero apical ser igual ao tero cervical estamos enganados. Nesses casos interessante que sejam utilizados cimentos de ativao qumica, para

cimentao dentro do conduto radicular. Em um trabalho realizado pelos alunos de mestrado na nossa universidade foram testados sete cimentos novos disponveis no mercado e zemos o mesmo teste avaliando a dureza do cimento nas diferentes profundidades. Foi vericado que os cimentos de ativao qumica apresentam uma uniformidade na polimerizao e alguns cimentos como, por exemplo, o Rely X Unicem (3M Espe) e o Maxlink (Ivoclar) que so cimentos que dependem menos ou independem da luz, so menos suscetveis a essa diferena de polimerizao. Andr Reis Recentemente foram introduzidos no mercado materiais auto-adesivos indicados para cimentao de restauraes indiretas e retentores intra-radiculares, que dispensam aplicao do sistema adesivo na estrutura dental. Gostaramos de saber qual a opinio sobre esses materiais e se so o futuro da cimentao das restauraes indiretas? Mrio Fernando de Ges (por telefone) Estes materiais dispensam a aplicao de sistemas adesivos, so tolerveis umidade, liberam Flor e a utilizao do isolamento absoluto no to crtica. Os cimentos auto-adesivos foram introduzidos nos mercados europeu e americano em 2002 e somente em 2006 chegou ao mercado brasi-

Figura 3 Incio da aplicao do primer autocondicionante.

Figura 4 Aplicao do primer, esfregando dentro do canal pelo tempo recomendado.

Figura 5 Aplicao do bond.

20 segundos, para o Clear l, ou 30 segundos, no caso do Adhe SE (Figuras 3 e 4). 4. Remoo do excesso de gua do primer com jato de ar, por 30 segundos, associado ponta de papel absorvente. 5. Sem lavar, aplicar o passo 2 (bond) de cada sistema, seguido de leve jato de ar e pontas de papel absorvente para remoo do excesso de adesivo (Figura 5). 6. Fotoativao, por pelo menos 60 segundos, com aparelho de luz halgena ou LED, calibrados com pelo menos 400 mW de potncia (Figura 6).

7. Checar se no h adesivo no polimerizado dentro do canal com o auxlio de uma ponta de papel absorvente. 8. Na Figura 7, pode se notar a perda de estrutura dentro do canal radicular. 9. Com o pino selecionado (por exemplo, Postec FRC - Ivoclar Vivadent; Exacto-Angelus; WhitePost - FGM) devidamente limpo com cido fosfrico por 10 segundos, o mesmo ento lavado, seco e aplicado silano (por exemplo, Monobond S - Ivoclar Vivadent, Ceramic Primer 3M Espe) por dois minutos. Aps a remoo do excesso de solvente do silano, aplicado um mo-

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leiro. Na verdade, todas as vantagens e conhecimentos gerados pelos materiais at agora disponveis serviram para criar uma molcula a base de metacrilato. Em cada lado dessa molcula tem um radical fosfrico que a transforma em um ster do cido fosfrico metacrilato. Essa a parte orgnica da composio do material. Contm tambm partculas vtreas de Flor alumnio silicato, alm dos iniciadores de auto-reao e fotoiniciadores (canforoquinona), responsveis pela autopolimerizao e polimerizao pela luz visvel. Ento, este um produto de polimerizao dupla ou dual. A reao qumica inicial do radical fosfrico com a hidroxiapatita mediada pelo hidrxido de clcio, contido da composio bsica do material, produz a liberao de gua e o material torna-se hidr lo o que facilita o contato com a superfcie do dente, tanto no esmalte quanto a dentina. Ao mesmo tempo o hidrxido de clcio neutraliza a acidez da reao. O resultado da reao a unio qumica do radical fosfato com o clcio do tecido dental, formando fosfato de clcio metracrilato. A gua formada durante a reao qumica usada tambm para unir o radical fosfrico com os ons metlicos como Alumnio, estrncio e clcio da partcula vtrea de or alumino silicato. Neste momento tambm existe a liberao do on or. Parte das partculas vtreas

so silanizadas e se unem com os radicais metacrilatos livres. Essa reao qumica responsvel pela propriedade fsica do material e pela estabilidade da unio com o tecido dental, mesmo com valores menores quando comparados unio produzida pelos sistemas adesivos combinados com cimentos resinosos. Oswaldo Scopin - O condicionamento cido do esmalte indicado previamente aplicao do cimento autoadesivo? Mrio Ges Existe sempre uma insegurana quando se pretende trabalhar sobre o esmalte e utiliza materiais que tm a condio de autocondicionante. A literatura recomenda o uso do cido fosfrico sobre o esmalte antes de usar sistemas adesivos autocondicionantes, incluindo o cimento auto-adesivo Rely X Unicem, nos estudos in vitro. Apesar disso, ns temos um estudo clnico que j tem um ano de avaliao e mostra uma perfeita adaptao marginal nos casos em que esmalte recebeu o condicionamento cido e nos casos sem o condicionamento, quando restauraes indiretas do tipo onlay, confeccionadas em resina composta foram xadas com o cimento auto-adesivo Rely X Unicem. Porque isso ocorre? Porque o material estvel dimensionalmente. Sendo estvel, a reao qumica dele no

Figura 6 Fotoativao do sistema adesivo, efetivando a proteo da dentina intra-radicular.

Figura 7 Pino em posio, antes da reconstruo. possvel notar o grande volume de material necessrio para reconstruo.

nmero hidrfobo (por exemplo, Scothbond MP - 3M Espe somente o passo 3), seguido de leve jato de ar e fotoativao por 20 segundos. 10. Com o canal protegido pelo adesivo e o pino tratado, inicia-se a reconstruo intracanal propriamente dita. O canal isolado com um gel hidrosolvel (Gel KY Johnson & Johnson). Uma resina composta fotoativada (por exemplo, Filtek Z350 - 3M Espe, Tetric Ceram - Ivoclar Vivadent) aplicada sobre o pino simulando o formato do canal radicular (Figura 8). O conjunto pino-resina composta (sem estar fotopolimerizada) levado ao canal com leve presso, como se estivesse moldando o canal com resina (Figuras 9 e 10). O fo-

toativador aplicado por cinco segundos pelas faces palatina e vestibular. 11. O conjunto , ento, removido (Figura 11) e completada a polimerizao da resina composta com mais 40 segundos de fotoativao em quatro direes. 12. Aps a fotoativao nal, o conjunto pino-resina retornado ao conduto. Neste momento, qualquer interferncia deve ser removida ajustando o conjunto ao canal com auxlio de discos de lixa (por exemplo, Soex 3M Espe). 13. possvel visualizar, na Figura 12, o volume de

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produz qualquer tipo de tenso, assim, apesar do menor valor absoluto de resistncia da unio gerado na unio com o esmalte, nos estudos in vitro, no existe tenso que para produzir a formao da fenda marginal entre o material e o dente. Ento, na realidade no necessrio condicionar o esmalte ao redor de um preparo tipo onlay, onde exista grande quantidade de esmalte remanescente. Aldo Brugnera Os prossionais encontram diculdade muito grande em usar um amalgamador, porque tem amalgamador que trabalha com esttica. Existe alguma outra tcnica? Mrio Ges A empresa responsvel pelo Rely X Unicem tem trabalhado na busca de uma soluo para dispensar o amalgamador mecnico no procedimento de mistura do material. Por enquanto, a nica informao que tenho. Aldo Brugnera Mais alguma considerao a fazer? Marcelo Giannini Os procedimentos adesivos dentro do canal radicular para cimentao de pinos ou ncleos so complexos e produzem muitos insucessos. Alm do alto fator cavitrio dentro do canal e a diculdade de controlar a umidade dentinria ps-condicionamento cido, o uso de adesivos com pH cido (alguns de frasco nico e

autocondicionantes) pode produzir uma reao adversa com o cimento resinoso dual, comumente usado nesses procedimentos. A reao adversa resulta no deslocamento do pino e perda do trabalho prottico. Na poro mdia e profunda do canal, o grau de polimerizao do adesivo baixo, devido falta de uma adequada intensidade de luz azul. Assim, a camada do adesivo aplicado contm monmeros cidos no polimerizados que reagem com a amina terciria (reao cido-base), que o componente cataltico responsvel pela autopolimerizao do cimento dual. Forma-se uma regio frgil e sem unio entre adesivo e cimento. Para contornar esse problema podem ser utilizados adesivos de frasco nico com menor acidez, adesivos duais, que tentam melhorar o grau de polimerizao do produto dentro do canal radicular ou uma tcnica de pr-hibridizao (resin-coating), com a aplicao adicional de uma resina de baixa viscosidade ou de um adesivo hidrofbico (bond) sobre o adesivo. Como exemplo de adesivos duais podemos citar os adesivos Prime&Bond NT Dual Cure (Dentsply), Optibond Solo Plus Dual Cure (Kerr), Scotchbond Multipurpose Plus (3M Espe), All Bond 2 (Bisco) e Optibond FL Dual Cure (Kerr). Andr Reis Com relao sensibilidade ps-operatria, o que pode ser feito para minimizar este problema?

Figura 8 Conjunto pino-resina composta, antes da polimerizao e da insero intracanal.

Figura 9 Incio da insero do conjunto. Notar a presena do gel hidrosolvel que foi aplicado no canal.

Figura 10 Insero nal do conjunto.

resina composta que ir reconstruir a parte interna do canal, evitando assim que o estresse da contrao de polimerizao inerente a todos os compsitos ocorra neste volume de resina. 14. Na seqncia, a cimentao realizada da seguinte forma: a. Limpeza do canal com cido fosfrico por 10 segundos; b. Lavar abundantemente o canal com gua e secar bem com jato de ar e pontas de papel absorvente; c. Limpar o conjunto pino-resina da mesma forma, secando muito bem; d. Com ambos os substratos limpos e secos, inicia-se

a seleo do cimento resinoso: - para Rely X ARC ou Unicem (3M Espe); Variolink II (Ivoclar Vivadent); Enforce (Dentsply); Nexus(Kerr), misturar a pasta base e catalisadora aplicar ao canal e cimentar o conjunto pino-resina composta (gura 13) fotoativando por pelo menos 80 segundos por face. - para os cimentos Panavia F (Kuraray) e Multilink (Ivoclar Vivadent), misturar os lquidos A e B que acompanham os cimentos e aplicar uma na camada dentro do canal. Manipular as pastas base e catalizadora, colocar no conjunto pino-resina* e levar ao canal; fotopolimerizar por 40 segundos por face para o Panavia F. O Multilink quimicamente ativado.

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Oswaldo Scopin A experincia clinica que eu tenho hoje, no existe nenhum dente vital em que eu no proteja a dentina, qualquer preparo que eu faa num dente vitalizado imediatamente protejo a sua dentina com adesivo. Muitas pessoas reclamam do cimento resinoso quanto ao problema de sensibilidade ps-operatria, principalmente com o onlays, inlays, e coroas. Ento essa tcnica de pr-hibridizao, que tambm conhecida como selamento imediato da dentina, hibridizao prvia ou resin-coating technique, como os japoneses chamam que simplesmente o fato de imediatamente aps o preparo, quando se corta essa dentina que a dentina mais apta a receber procedimento adesivo, essa dentina protegida com sistema adesivo. O sistema adesivo serve como um protetor, como um selador que reduz a sensibilidade ps-operatria e inltrao durante o perodo provisrio. Essa uma tcnica comum muito usada pelo Pascal Magne, por todos os autores Japoneses atuais, e que eu recomendo. A literatura mostra que qualquer dente vital deve ser imediatamente protegido logo aps o preparo. Dentro do canal essa hibritizao e o selamento tambm so vlidos, eu sou um defensor de que o endodontista faa a cimentao dos pinos eu defendo isso, porque no momento em que o endodontista

termina a realizao do canal, pois ele trabalha com isolamento absoluto e com uma dentina recm cortada, nesse momento se deve fazer a proteo da dentina. O selamento prvio da dentina que uma tcnica descrita na literatura hoje valida tanto para dente vitais como dentes devitalizados e facilita os procedimentos de cimentao principalmente em questes de diminuio da sensibilidade ps-operatria e melhoria no selamento da dentina durante o perodo de provisrios. Aldo Brugnera Agradeo a participao de todos, encerrando assim essa mesa-redonda.

Figura 11 Reconstruo intracanal, sendo removida aps fotoativao de 5 segundos, em duas faces.

Figura 12 Dois pinos do mesmo dimetro, sendo um reconstrudo com a tcnica descrita.

Figura 13 Conjunto pino-resina sendo xado com cimento resinoso.

Para qualquer cimento utilizado, necessrio e prudente aguardar pelo menos quatro minutos para executar os prximos passos. 15. A parte coronria do conjunto limpa mais uma vez com cido fosfrico por 10 segundos, seguido de lavagem abundante e secagem com jato de ar. Uma nova camada

de adesivo hidrfobo aplicada e fotoativada. A reconstruo coronria do ncleo realizada com a mesma resina composta utilizada para reconstruo intracanal, desta vez de forma incremental j reconstruindo e fotoativando por camadas at a obteno de um ncleo. 16. O preparo nalizado, acabado e polido.

* Os lquidos que acompanham os cimentos Panavia F e Multilink so indispensveis para a polimerizao do cimento. Se colocados dentro com canal e com o cimento pode no ser possvel realizar o procedimento, pois inicia a reao de polimerizao. Desta forma, colocamos o lquido (A+B) no canal e o cimento no conjunto pino-resina composta.

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