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Similitudes y diferencias entre O. Kernberg, J. Mc. Dougall, H. Kohut, J. Bergeret acerca de la etiologa, presentacin clnica y psicopatologa en trastornos narcisistas.

[i] Lic. Lorena Noya Venturino

Presentacin clnica Kernberg plantea que - respecto a las caractersticas clnicas la opinin de Kohut coincide con la ma - , no obstante refiere atribuirle mayor importancia a lo patolgico. El sujeto narcisista es para Kernberg una persona centrada excesivamente en s mismo, que se adapta eficazmente al medio pero en forma superficial, presentando importantes distorsiones respecto a sus relaciones de objeto. Subraya la dependencia desmedida que tiene de la admiracin y homenaje de los otros. Existe un contraste entre su adaptacin social y la incapacidad de empata o dficits en su capacidad de amar. Se muestran insatisfechos consigo mismos y tienden a explotar al prjimo Por su parte, y a diferencia de Kernberg, Kohut dice que el paciente que tiene una alteracin narcisista, no son fronterizos y no son necesariamente personas muy enfermas (lo cual carece de precisin no muy enfermo), definiendo el eje de la problemtica narcisista entorno a alteraciones de la autoestima, del sentirse s mismos, de sentirse reales. Como consecuencia, es relevante para ellos, la respuesta del ambiente, necesitando del aplauso de los otros. A diferencia de los dos autores mencionados, Mc Dougall introduce o rescata en la presentacin clnica, dos organizaciones de la economa narcisista en aparente contradiccin. Mientras Kernberg y Kohut ponen el acento en el aspecto adaptativo o en el narcisista de tipo social, Mc Dougall plantea que como contracara del sujeto que se aferra al mundo, al otro-espejo que le devuelve su identidad y valor, existen otros que necesitan huir hacia la soledad, aferrarse a s mismos, dado que el otro es vivido en forma intrusiva y por ende necesita cerrar la puerta al mundo para no desaparecer en los dems. Realiza

aportes valiosos en relacin a lo simblico con una clara influencia de Winnicott, y seala que en estos sujetos, tiene lugar una perturbacin a nivel psquico, que dificulta la representacin de s mismos lo cual devela la fragilidad de su economa. Es la imagen de s la que se esfuma o la imagen del otro; lo especular nos remite a esto, pero no es uno, es lo dual en estricta dependencia. De all, que ella alude a la dificultad de representar la ausencia, muchas veces expresado a nivel transferencial (la ausencia del terapeuta) quisiera llevrmela conmigo, lo cual recuerda al objeto transicional de Winnicott. Bergeret destaca la inmensa necesidad de afecto de estas personas que promueve en ellos un mostrarse seductores, disponibles y adaptables en todo momento, a falta de poder adaptarse real y duraderamente. Etiologa Siguiendo a Bergeret, para quien los narcisistas se hallaran integrados dentro del tronco comn de los estados lmites, el yo del sujeto, una vez superadas fijaciones que podran haber operado una preorganizacin psictica, prosigue su curso hacia el Edipo y es justamente all, al inicio del Edipo que tiene lugar un suceso traumtico, al cual l denomina - traumatismo psquico precoz - y que es vivido como una intensa emocin pulsional para la cual el individuo no se hallaba lo suficientemente equipado, dado que todava no haba accedido a la triangularidad, y esta frustracin es sentida como una amenaza de prdida de objeto. Este trauma consiste en una tentativa de seduccin, pero no de carcter fantasmtico sino real ejercido por un adulto. La fragilidad narcisista revela la precocidad del equipamiento defensivo con el cual hubo de afrontar tal suceso. El efecto del mismo lo configura la detencin de su evolucin libidinal y la constitucin de una pseudo latencia que transgrede la adolescencia, pudiendo abarcar toda la vida. En virtud de un segundo traumatismo psquico desorganizador, tiene lugar un estado regresivo del Yo, que reaviva la antigua frustracin narcisista predepresiva, pudiendo ocasionar una crisis de angustia aguda. En el caso de Kohut, cuyo enfoque es ms de orden metapsicolgico, atribuye la fragilidad narcisista a que si bien la etapa de cristalizacin del Self Cohesivo se ha superado (o sea, la etapa cuyas fijaciones podran haber originado una psicosis), la estructura total del Self no

se ha completado. El punto de fijacin se encontrara situado en el estadio del Self Cohesivo (correspondiente al estadio de narcisismo para Freud). Tiene lugar una fragilidad o fisura en la representacin de s. Mientras Bergeret dirige su mirada en lo relativo al desarrollo del amor objetal, Kohut se centra en el desarrollo libidinal narcisista. Pero como acorde a lo conceptualizado por l, ambos desarrollos siguen rumbos paralelos, afectndose mtuamente, podra haber aqu una suerte de complementariedad? El suceso traumtico ocasiona una detencin del desarrollo del narcisismo. Pero en realidad, el suceso traumtico al que alude Kohut es ms precario que en Bergeret: Es el espejamiento lo deficitario y esto remite a la funcin materna que a modo de espejo devuelve sentido y moldea (a travs de las caricias, de la mirada, del arrullo) identidad o s mismo. Kohut formula que debido a la carencia emptica de Objetos-Self arcaicos, ser indispensable para el sujeto con dficit narcisista la presencia de Objetos-Self como sostn de self cohesivo. Esta presencia imperiosa se vincula con las dificultades de representacin psquica planteado por Mc. Dougall y refuerza la comprensin del dficit representacional de la ausencia. El objeto del narcisista no es el simbitico del psictico, su s mismo es cohesivo, no obstante cristalizado y el dficit en lo especular bloquea la representacin del objeto-self diferente del s mismo, del otro, quedando as ligado por el registro transicional y esta ligazn es lo que fundamenta la angustia depresiva ante la amenaza de prdida del objeto, quin soy yo? Vivencia de vaco desgarradora porque el objeto-self transicional es el que me da sentido - dependencia vital -. El objeto-self transicional tiene su origen en la Imago Parental Idealizada y el Self Grandioso, configuraciones que en el curso normal del desarrollo son la base de la formacin del superyo y la autoestima. Tras la frustracin traumtica, se reflejarn a nivel transferencial en la modalidad idealizadora y especular, nivel decisivo en lo relativo al diagnstico en cuanto se activan los objetos self. Respecto a este aspecto, Kernberg plantea que no se trata de una detencin del desarrollo narcisista, no son simplemente fijaciones a este nivel, sino que subraya la conformacin de una condensacin del s mismo de orden estrictamente patolgico. El conceptualiza al s mismo patolgico integrado por aspectos del s mismo real, del s mismo ideal y del objeto

ideal. Estos componentes son para l los que se activan en la transferencia especular e idealizante mencionadas por Kohut. En lo que s parecera haber cierto concenso entre los autores, es en lo que concierne al momento evolutivo en que se origin esta patologa, y particularmente Kernberg lo identifica entre la etapa de diferenciacin entre el s mismo y el objeto y la etapa de integracin de imagos de s mismo y objetales. En la medida en que no se pudo culminar el trnsito por esta ltima etapa es que se observa un dficit en lo representacional. Destaca desde el punto de vista etiolgico la importancia de la figura materna del narcisista, caracterizada por su frialdad, un carcter narcisista y sobreprotector, aspectos estos determinantes en la psicognesis de esta patologa. Al respecto, recordemos que Kohut sealaba un dficit en el espejamiento, lo cual nos remite a la funcin materna. Psicopatologa Quizs se haga necesario aqu puntualizar algunos aspectos que intencionalmente dej a un lado para poder avanzar en la tarea y que tienen que ver con lo que me gustara llamar, si se me permite la osada, ncleos polmico-narcisistas y que si las dicotomas que estos implican son extradas o aisladas de contexto, pueden oficiar como verdaderos obstculos para la comprensin de esta patologa. Tras haber ledo parte de la obra de Kohut, percibo que este autor realiza un importante esfuerzo de desmistificacin en lo referente a ciertas premisas o prejuicios, esfuerzo que lo conduce a acentuar la contracara del mito para contrarrestar su fuerza y legit imidad indiscutible. Uno puede leer entrelneas la intencin del autor - generar impacto en lo incuestionable para ser escuchado, validar su postura - y tambin se puede detectar que el acento imprimido en el contramito, se torna susceptible de duras crticas, las cuales podrn ser avaladas por los adherentes al psicoanlisis tradicional legitimado. Un ejemplo de ncleo-polmico narcisista sera la connotacin de patolgico o no atribuida al narcisismo. Ante la premisa psicoanaltica El amor objet al es mejor o ms sano que el narcisismo, Kohut rescata el aspecto saludable implicado en regresiones

narcissticas ante determinadas situaciones, subrayando que esta regresin puede servir eventualmente a fines adaptativos. Esto es; ante situaciones catastrficas, en la enfermedad, en la vejez, entre otras. Este rescate o ruptura del prejuicio es un aporte relevante y constructivo en la medida en que habilita una mejor comprensin de la problemtica al integrar los aspectos sanos. No obstante, por momentos tengo la impresin de que Kohut, quien ha destinado tanto tiempo y energa en la construccin de la Psicologa del s mismo, queda situado en una suerte de eclipsamiento que lo lleva a hacer extensivo lo saludable a aspectos que, desde mi punto de vista, no lo son. A modo de ejemplo, si tuvo lugar una detencin en el desarrollo, si a posteriori contemplamos que el s mismo grandioso ha quedado fijado a un s mismo primitivo, este s mismo primitivo no es normal (hoy), as como no es normal que el desarrollo se haya detenido y; de hecho el tratamiento se centrar en el desarrollo del narcisismo y a esto subyace la concepcin de que son estos aspectos (patolgicos) los que requieren ser elaborados. Kernberg asume una postura redundante en lo patolgico narcisista y lo redundante, impulsado ocasionalmente por razones de orden ms subjetivo que tcnico, priva (en este aspecto) a la construccin terica de una visin ms integradora y comprensiva. La relacin de objeto en trminos econmicos Desde el psicoanlisis tradicional, se postula que la investidura del self es inversamente proporcional a la del objeto y visceversa. En este sentido, por ejemplo el enamoramiento como mxima expresin de un importante monto libidinal que catectiza al objeto, disminuira el monto libidinal destinado al yo, lo cual podra reflejarse en una baja autoestima. Kohut critica esta postura, sosteniendo que en ocasiones sucede lo contrario. Mc. Dougall adhiere a la postura de Kohut en el aspecto precedente. Este ltimo plantea que la relacin de dependencia atribuida a lbido del yo y libido objetal no es tal, sino que por el contrario, es independiente la una de la otra y siguen desarrollos separados, paralelos e interactan. Este quiebre con el psicoanlisis tradicional, es lo que lo lleva a sostener que al evolucionar por rumbos separados, es posible encontrar formas sanas y patolgicas, maduras e inmaduras tanto en la lnea narcisista como en la lnea objetal. Y en este sentido,

no necesariamente lo narcisista sera ms precario que lo objetal. Para l, los atributos peyorativos adscriptos a la relacin narcisista de objeto son producto de preconceptos, de juicios de valores provenientes del psicoanlisis tradicional, aspectos por dems polmicos. Desde la psicologa del s mismo, se conceptualizan dos marcos de referencia diferentes. Por un lado, el narcisista atae a la funcin del t como objeto s mismo que proporciona cohesin y fortaleza al s mismo. Por otro, la lnea del amor objetal, concibindose al t como objeto de amor y tambin pudiendo oficiar como objeto de ira y agresin, al bloquear el camino de nuestros deseos. Estos dos marcos referenciales encuentran su sustento en la concepcin de que lo definitorio de la libido no es su destino sino su naturaleza. En realidad, me resulta difcil poder comprender la independencia de estos dos marcos referenciales, porque temiendo malinterpretarlo, me da la impresin de que equipara la lnea narcisista con mundo interno y la objetal con mundo externo. Entonces formula la mera presencia de relaciones de objeto no nos dice nada sobre el estado narcisista del individuo (y ms adelante dir la mera presencia o ausencia de relaciones con otras personas...). Entonces aqu creo advertir una deformacin conceptual que nos puede llevar a incurrir en equvocos relevantes, Kohut entiende relacin objetal por relacin con otropersona y el objeto s mismo es por ende el objeto representado psquicamente. Yendo a las fuentes, observo que el significado general del objeto s mismo es la dimensin de nuestra experiencia de otra persona que se vincula con las funciones que ella cumple al apuntalar nuestro s mismo, aunque tras este intento de esclarecimiento, el meollo persiste. Y cuando digo me resulta difcil aprehender la independencia de estos dos marcos referenciales, aludo a que esta independencia es aparente. En este sentido, un sujeto narcisista, por ejemplo los dos perfiles sugeridos por Mc.Dougall, puede tender al repliegue huyendo hacia la soledad o por el contrario, estar siempre rodeado de gente y en una primera lectura estas organizaciones se contraponen, no obstante, se trata de instrumentaciones defensivas diferentes originadas por un mismo disparador, la fragilidad de la representacin del s mismo: desaparecer en los otros o desvanecerse por la ausencia del otro-espejo. A propsito de Mc. Dougall, ella en coincidencia con Kernberg, rescatar que acorde a lo propuesto por Freud, lo que define a la libido es su punto de partida y no su punto de llegada y por ende, no sera vlido distinguir dos fuentes sino dos formas de catectizacin diferentes. Kernberg

agrega que ambas formas - narcisista y objetal - tienen lugar al mismo tiempo y se influyen recprocamente - reforzando de este modo la relacin de interdependencia entre ellas. Critica a Kohut por vincular las relaciones objetales internalizadas slo con los derivados de los instintos libidinales, olvidndose de los agresivos. Para Kernberg estos ltimos fundamentan la construccin de la estructura condensada del s mismo grandioso en la medida en que cada uno de sus componentes, asume funciones defensivas contra la rabia y la envidia orales, contra temores paranoides ligados con la proyeccin de tendencias sdicas en el otro y contra bsicas vivencias de soledad aterrorizante, falta de amor y culpa por la agresin dirigida contra las imgenes parentales frustrantes. En la condensacin patolgica del s mismo grandioso predominan los precursores sdicos superyoicos y ejercen una presin tal que se vuelve una amenaza para el yo. Esta condensacin rompe con la polaridad entre la imagen de s mismo y la de los objetos, negndose de este modo, la dependencia del objeto, protegindose el sujeto de la rabia y envidia narcisista y crendose las condiciones para la continua desvalorizacin del otro. Desde Kernberg, entonces la importancia asignada a la catexis agresiva del narcisista, le imprime a ste una presentacin que enfatizara un modo relacional de desprecio y explotacin del objeto. Pensando en las fijaciones que tuvieron lugar en el momento en que el s mismo aunque cohesivo, no estaba del todo consolidado, los impulsos sdicos proyectados en el otro, con figuras parentales que no oficiaban como continentes de estas emociones, la vivencia prevalente es persecutoria respecto al medio y de un s mismo deficitario desamparado ante los peligros externos y necesitado de un otro en calidad de protector o holding. De all que se defiendan ante la dependencia del objeto, a travs de la identificacin proyectiva, la idealizacin patolgica, el control omnipotente, el retraimiento y la desvalorizacin narcisista. Por su parte, Kohut pone el acento en la catexis de tipo libidinal. El trauma ocasion una detencin en el desarrollo narcisista, no pudiendo establecerse una relacin emptica con los objetos-self arcaicos y no logrando el s mismo asumir una completa cohesividad. El anlisis del devenir de la economa narcisista tiene su foco en lo libidinal y el sujeto habr de defenderse de la intensa necesidad de afecto o de dependencia de objeto s mismo. La perfeccin como ideal narcisstico frustrado retornar a travs del Self Grandioso y de la

Imago Parental Idealizada, en la medida en que la detencin del desarrollo no permiti que estas imagos se integraran normalmente en la personalidad. Ante sucesos traumticos para el narcisista, ambas imagos se activan automticamente. Los sujetos narcisistas de Kohut tienen un modo relacional con el objeto en el cual lo central es la autoestima. Ante aquellas situaciones que pongan al desnudo la temida dependencia de los objetos self, se activarn las imagos y/o se defendern frecuentemente a travs de la desmentida de tal dependencia. Veamos qu propone Bergeret, a quin tenamos por cierto, algo olvidado. La relacin del narcisista del tronco comn es una relacin anacltica, apoyndose o recostndose el sujeto en un otro con quien entabla un vnculo de extrema dependencia en la medida en que el otro es necesitado como proveedor de gratificaciones narcisistas, encontrndose tal vnculo en el marco de un registro de dependencia-dominio y pudiendo posicionarse el sujeto desde dos perfiles distintivos; ya sea como receptor pasivo de estas satisfacciones o como ejecutor de manipulaciones agresivas y dominantes del otro necesitado (equiparable a los narcisistas en menos los primeros y los narcisistas en ms los segundos). La relacin dual nunca ser vista como una relacin de igual a igual, sino que se establece entre el perseguidor y el perseguido, el mayor y el menor, el que da y el que recibe, el poderoso y el desvalido, etc. El yo no se ha escindido y al decir de Kohut preserv su cohesividad, sin embargo, tal como Freud lo plantea, para no desdoblarse tiene que deformarse y en esto coinciden los autores trabajados. Preserva para Bergeret un sector adaptativo volcado hacia el mundo exterior y un sector anacltico que mantiene las caractersticas antes expuestas de relacin. Aqu me surge la pregunta si tal cualidad funcional del yo es la que habr motivado a Kohut a considerar como operativo contemplar los dos desarrollos narcisista y objetal propuestos. Siguiendo con Bergeret, en el sector anacltico el yo se relacionar con una imagen positiva y tranquilizadora del objeto y con una imagen negativa y aterradora, no viviendo estas cualidades proyectadas en el objeto como contradictorias. En realidad, de hecho tal escisin objetal tiene sus races en la modalidad relacional con las imagos

parentales, habiendo recibido estos sujetos mensajes de tipo tranquilizador - qudate junto a m y nada te ocurrir - y amenazantes - si te alejas, cosas horribles te pasarn -. Esta cualidad del yo de deformarse, y en esto parece tambin haber consenso, que salvaguarda al yo de una potencial disociacin, a travs de mecanismos defensivos fluctuantes, va en desmedro de la eficacia de los mismos. (Observo aqu que Mc Dougall opina diferente las barreras erigidas contra tales angustias, no estn hechas para ceder fcilmente...no corren demasiado riesgo de desmoronarse ...). Las defensas propuestas por Bergeret son la evitacin, la forclusin, las reacciones proyectivas y el clivage del objeto y son instrumentadas ante la angustia de depresin que emerge por la amenaza de prdida del objeto anacltico. Mc Dougall considera que las defensas de la economa narcisista tiene como eje la ilusin de bastarse a s mismos, de ser invulnerables, lo cul los librara en ltima instancia de la dependencia del otro, no habra prdida que temer. Pero en un s mismo cuya cohesividad no est completada, la prdida de objeto tiene implicancias dramticas, si pensamos en el otro como objeto self que da solidez a esa cohesividad. La ausencia del objeto es vivida por el sujeto narcisista, quien recordemos tiene un dficit en su sistema representacional; esta ausencia ha de ser vivenciada como una experiencia que se acerca a la muerte. Para Mc Dougall, la estructura defensiva narcisista se constituira ante un peligro de muerte arraigado en un mundo presimblico, citando a Bion al respecto de esa angustia de muerte del beb cuya madre no contiene, no ofrece una respuesta que provea de sentido a lo vivenciado. De all se introyectara un objeto hostil en una parte vital de s mismo. Algunas inquietudes Quisiera plantear algunas cuestiones o inquietudes que me han ido surgiendo en el curso del presente trabajo. Kohut plantea un aspecto de crucial relevancia desde mi punto de vista y esto es: El hombre de nuestra poca es el hombre cuyo s mismo tiene una cohesin precaria, el hombre que anhela la presencia, el inters y la disponibilidad del objeto/s mismo que le

brinde esa cohesin. La propia intensidad de esta necesidad, contra la cual se ha levantado un muro de orgullosa desmentida secundaria, explica que ese hombre actual pueda experimentar como un grave golpe narcisista nuestra teora segn la cual la autonoma del s mismo es slo relativa y en principio no puede existir jams fuera de una matriz de objetos/s mismo. Por un lado, me pregunto en qu medida las caractersticas que l le atribuye al hombre actual, incide en su nfasis en el factor de normalidad. Y a su vez, se estar cayendo en la tendencia a confundir lo normal con la norma (narcisista)? E incluso, podramos preguntarnos no se estar bogando por la adaptabilidad en desmedro de un buen funcionamiento interior al decir de Bergeret. Revisando a Kernberg confirmo que l lo sugiere, expresando que el efecto del enfoque kohutiano, presenta elementos reeducativos que favorecen una utilizacin ms adaptativa de la grandiosidad del paciente. En otro orden de cosas, Kohut dice: El s mismo necesita de objetos s mismos no slo en la infancia sino a lo largo de toda la vida./Es imposible pasar de la dependencia (simbiosis) a la independencia (autonoma) y de que los movimientos evolutivos de la vida psicolgica normal deben contemplarse dentro de la naturaleza cambiante de las relaciones entre el s mismo y sus objetos s mismos. Entonces, sera lcito afirmar que el s mismo nunca ser totalmente cohesivo? De lo contrario, los objetos s mismos seran despojados de su razn de ser. Por lo tanto, siguiendo este razonamiento, es posible el desarrollo del narcisismo y la consolidacin del self cohesivo? O tendra sentido aspirar a esto? En cierto modo, estos aspectos me recuerdan a lo sostenido respecto de lo edpico sobre lo cual tan arduamente ha trabajado Freud y pienso en afirmaciones realizadas en la comunidad psicolgica tales como la elaboracin de la conflictiva edpica es una utopa, siempre quedan vestigios o quin puede consagrarse de haber superado el Edipo. El dilema como girando entorno a un mismo registro, self cohesivo o frgil, ser flico o castrado, ausencia o presencia, autonoma o dependencia, relacin o alienacin....

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[i] Trabajo presentado para el curso Psicopatologa II a cargo del Dr. Ps. Jorge Rivera -; en el marco del Postgrado realizado en Psicoterapia Focal de adultos - Instituto Agora. http://www.itinerario.psico.edu.uy/revista%20anterior/Similitudesydiferencias.htm