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Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias

Avaliao de Tecnologias em Sade

Sumrio das Evidncias e Recomendaes para o uso da Eletroencefalografia Quantitativa (Mapeamento Cerebral)

Canoas, junho de 2006

Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias Coordenador Dr. Alexandre Miranda Pagnoncelli (pagnon@terra.com.br) Reviso da Literatura e Proposio da Recomendao Dra. Michelle Lavinsky (mlavinsky@terra.com.br) Dr. Fernando Herz Wolff Joel Lavinsky Acadmico Estagirio da Cmara CT-MBE Consultores Metodolgicos Dr. Luis Eduardo Rohde Dra. Carisi Anne Polanczyk Mdico Especialista Consultor em Psiquiatria Infantil Dr. Luis Augusto Rohde Mdico Especialista Consultor em Neurologia Dra Jeanette Farina

Cronograma de Elaborao da Avaliao

Fevereiro-06 Reunio do Colgio de Auditores: escolha do tpico para avaliao e perguntas a serem respondidas. Incio dos trabalhos de busca e avaliao da literatura. Anlise dos trabalhos encontrados e elaborao do plano inicial de trabalho. Reunio da Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias para anlise da literatura e criao da verso inicial da avaliao. Maro-06 Reunio da Cmara Tcnica com Mdico Especialista e Auditor para apresentao dos resultados e discusso. Reviso do formato final da avaliao: Cmara Tcnica, Mdico Especialista e Auditor. Encaminhamento da verso inicial das Recomendaes para os Mdicos Auditores e Cooperados. Abril-06 Apresentao da Recomendao na reunio do Colgio de Auditores. Consulta pblica atravs do site da UNIMED (unimed.com.br)

Encaminhamento e disponibilizao da verso final para os Mdicos Auditores e Mdicos Cooperados. MTODO DE REVISO DA LITERATURA ESTRATGIA DE BUSCA DA LITERATURA E RESULTADOS Busca de avaliaes e recomendaes referentes ao uso da Eletroencefalografia Quantitativa (EEGq) elaboradas por entidades internacionais reconhecidas em avaliao de tecnologias em sade: National Institute for Clinical Excellence (NICE) Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA) National Guideline Clearinghouse (NGC) Health Technology Assessment (HTA NHS)

Busca de revises sistemticas e meta-anlises (PUBMED, Cochrane e Sumsearch). Busca de ensaios clnicos randomizados que no estejam contemplados nas avaliaes ou meta-anlises identificadas anteriormente (PUBMED e Cochrane). Havendo metaanlises e ensaios clnicos, apenas estes estudos sero contemplados. Na ausncia de ensaios clnicos randomizados, busca e avaliao da melhor evidncia disponvel: estudos no-randomizados ou no-controlados. Identificao e avaliao de protocolos j realizados por comisses nacionais e dentro das UNIMEDs de cada cidade ou regio. Sero considerados os estudos metodologicamente mais adequados a cada situao. Estudos pequenos j contemplados em revises sistemticas ou meta-anlises no sero posteriormente citados separadamente, a menos que justificado. Apresentao da Recomendao: Descreve-se sumariamente a situao clnica, a tecnologia a ser estudada e a questo a ser respondida, discutem-se os principais achados dos estudos mais relevantes e com base nestes achados seguem-se as recomendaes especficas. Quando necessrio so anexadas classificaes ou escalas relevantes para utilizao mais prtica das recomendaes. Para cada recomendao, ser descrito o nvel de evidncia que suporta a recomendao, conforme a tabela abaixo:

GRAUS DE RECOMENDAO A Resultados derivados de mltiplos ensaios clnicos randomizados ou de meta-anlises ou revises sistemticas Resultados derivados de um nico ensaio clnico randomizado, ou de estudos controlados no-randomizados Recomendaes baseadas em sries de casos ou diretrizes baseadas na opinio de especialistas.

1. Descrio da Tecnologia: Eletroencefalografia Quantitativa (EEGq) A importncia clnica da eletroencefalografia (EEG), at recentemente registrado apenas com equipamentos analgicos, bem conhecida. Porm, nos ltimos anos, o registro eletroencefalogrfico digital (EEGd) vem rapidamente se expandindo, trazendo implicaes na aquisio, anlise e armazenamento do EEG. O EEGd passou a permitir uma anlise quantitativa atravs do eletroencefalograma quantitativo (EEGq). Esse exame consiste no processamento matemtico do eletroencefalograma digital (EEGd) de forma a ressaltar determinados componentes especficos da onda, transformar o EEG em um formato ou em um domnio que permita esclarecer informaes relevantes e associar resultados numricos com os dados do EEG para subseqente reviso ou comparao. Existem diversas tcnicas de EEGq, comumente chamadas de mapeamento topogrfico ou mapeamento cerebral do EEG, que podem incluir anlises topogrficas de voltagem e de freqncia, comparaes estatsticas com valores normativos e anlise diagnstica discriminativa. A apresentao topogrfica do EEGq permitem executar a representao visual de dados do EEG ou de parmetros derivados (por exemplo, energia em uma determinada faixa de freqncia, latncia de um pico, etc.). Tipicamente, o parmetro estudado mapeado em uma figura estilizada da cabea ou do crebro, mas tambm pode ser mapeado em uma reconstruo volumtrica tridimensional a partir da ressonncia nuclear magntica (RNM). A amplitude em uma regio comumente representada atravs de intensidade de cor e as amplitudes nos locais no medidos so interpoladas, com a finalidade de se obter uma apresentao adequada. O termo EEGq no deve ser confundido com mapeamento cortical funcional obtido por estimulao eltrica ou magntica direta ou com mapeamentos obtidos por tcnicas de neuroimagem, que no tm qualquer relao com EEG.1

. Figura 1 - Exemplo de uma EEGq com mapeamento cerebral adaptado de Barry RJ et al 3.

2. Condies Clnicas 2.1 Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) O TDAH um transtorno neuropsiquitrico comum que pode afetar de 3 a 6%12 das crianas em idade escolar. Est associado a uma trade de sintomas: impulsividade, desateno e hiperatividade. A fim de satisfazer os critrios diagnsticos, o transtorno deve estar presente por pelo menos 6 meses, comprometer o funcionamento acadmico e social e ocorrer antes dos 7 anos de idade. O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV) classifica o TDAH em trs subtipos: tipo predominantemente desatento, tipo predominantemente hiperativo-impulsivo e tipo combinado. Esses sintomas podem afetar substancialmente o funcionamento cognitivo e comportamental da criana. Estudos recentes apontam que 50 a 70% das crianas com TDAH continuaro sofrendo deste transtorno quando adultos. Em adultos, a patologia caracterizada por dificuldade de concentrao, impulsividade e alteraes de funes executivas, sendo alta a comorbidade como uso de drogas e transtornos de personalidade2, 3, 13 2.2 Demncia A demncia um distrbio mental progressivo que se caracteriza por comprometimento da capacidade de raciocnio abstrato, da memria e da capacidade de discernimento. A doena pode ter causas irreversveis como nas Doenas de Alzheimer, Doena de Parkinson, infartos cerebrais mltiplos, Doena de Huntington, Doena de Pick, AIDS, ou por condies potencialmente tratveis como depresso, hematoma subdural, tumor, medicamentos, doena tireidea e sfilis, entre outros. A Doena da Alzheimer a causa mais comum de demncia crnica, tendo incio mais frequentemente na stima dcada de vida. 2.3 Cefalia Raramente a cefalia indica alguma doena com risco de vida. Em atendimento primrio, menos de 0,5% das cefalias agudas so resultados de patologia intracraniana. Cefalias simples, tensionais, enxaquecosas e em cluster podem ser bem definidas pela anamnese, no necessitando investigao complementar ou estudos de imagem rotineiros. Em geral, exames de imagem so indicados quando a cefalia acompanhada por sintomas neurolgicos como sncope, confuso mental, convulses, dficit focal, alterao do estado mental ou aps trauma importante que faam suspeitar de causa secundria. Dor de carter progressivo, de incio sbito ou com queixas do tipo a pior dor de cabea da minha vida tambm necessita avaliao adicional a fim de excluir leses expansivas ou hemorragia subaracnoideia. 2.4 Epilepsia O termo epilepsia se refere a qualquer distrbio caracterizado por convulses recorrentes. Convulso um distrbio transitrio do funcionamento cerebral devido a uma descarga paroxstica anormal do funcionamento neuronal. A origem da epilepsia pode ser idioptica ou secundria a problemas perinatais, distrbios metablicos, trauma, tumores, doenas vasculares, distrbios degenerativos ou a doenas infecciosas. As crises convulsivas podem ser classificadas em: parciais (simples ou complexas) e em generalizadas (ausncia, mioclnica e tnico-clnica).

Na maioria dos pacientes, as convulses ocorrem inevitavelmente a qualquer hora e sem relao com as atividades que estiverem sendo realizadas. Entretanto, podem ocorrer com determinados eventos precipitantes como febre, infeces e determinados estmulos (luzes brilhantes, msica, leitura). No perodo intercrise no so encontrados sinais ao exame fsico. O EEG pode apontar para o diagnstico de epilepsia, ajudando e estabelecer um prognstico e a classificar o tipo de convulso.

3. Objetivo da Recomendao Determinar se h evidncia de benefcio associado ao uso da EEGq no diagnstico de TDAH, demncia, cefalia e epilepsia. 4. Resultados da busca na literatura 4.1 Avaliaes de tecnologias em sade e recomendaes nacionais e internacionais: NICE, CCOTHA, NGC e HTA: no localizadas. Recomendaes clnicas sobre TDAH, demncia, cefalia e epilepsia localizadas no NGC no citam o EEGq 4,5,21,22.

Diretrizes internacionais: Uma recomendao da Academia Americana de Neurologia e da Sociedade de Neurofisiologia Clnica de 1997. Diretrizes nacionais: Uma recomendao da Academia Brasileira de Neurologia e Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clnica publicada em 1999.

4.2 Meta-anlises e Revises Sistemticas: no localizadas. 4.3 Ensaios Clnicos Randomizado: no localizados. 5. Sntese dos Estudos Encontrados 5.1 Diretriz Internacional Em 1997 a Academia Americana de Neurologia e a Sociedade de Neurofisiologia6 Clnica publicaram um relatrio avaliando o EEG digital, o EEGq, incluindo tcnica de mapeamento cerebral. A elaborao do relatrio foi embasada na opinio de especialistas e na reviso da literatura com critrios de busca definidos. Os autores relatam que apesar das vantagens tericas potenciais, o EEGq tem uso clnico limitado, tendo maior aplicao em pesquisa. A maioria dos artigos revisados no foi considerada como metodologicamente adequada e apresenta resultados conflitantes. As tcnicas usadas variaram entre os laboratrios e o exame pode ter sido influenciado por questes tcnicas e clnicas. Apesar dessas dificuldades metodolgicas, os autores concluem que o uso do EEGq pode estar indicado no rastreamento de espculas epilpticas ou convulses, facilitando a interpretao

visual do especialista. Alm disso, teria alguma utilidade clnica no rastreamento de convulses em pacientes de alto risco internados em Centro de Terapia Intensiva e na anlise topogrfica de voltagens e dipolos na avaliao pr-operatria da cirurgia de epilepsia. Quanto ao TDAH, o relatrio americano no recomenda o uso clnico de EEGq para avaliao diagnstica e teraputica dessa entidade clnica. 5.2 Diretriz Nacional Em 1999 a Academia Brasileira de Neurologia e a Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clnica publicaram uma recomendao1 quanto ao uso do mapeamento topogrfico do EEG (EEGq) e suas correlaes clnicas. Essa recomendao foi elaborada tendo como base a opinio de diversos especialistas consultados, o relatrio da Academia Americana de Neurologia em conjunto com a Sociedade Americana de Neurofisiologia Clnica anteriormente citado e de revises pertinentes da literatura. No foi descrita qual a metodologia de reviso da literatura e busca de evidncias utilizadas. A recomendao ressalta o papel do EEGq na pesquisa. Apresenta como vantagem tornar o exame mais didtico e de compreenso mais fcil ao no especialista, pois permite a fcil visualizao da distribuio dos campos de potencial na superfcie do escalpo. A recomendao conclui que no se pode, at o momento da publicao, recomendar o EEGq como teste para diagnstico ou orientao de tratamento em crianas com TDAH. Quanto ao uso clnico do EEGq em epilepsia, a recomendao se coloca favorvel ao seu uso no pr-operatrio da cirurgia da epilepsia e para avaliao de possveis espculas e crises epilpticas em registros de monitorizao.

5.2 Estudos no randomizados Estudos relacionados ao TDAH Em 1999 Monastra et al7 conduziram um estudo avaliando a hiptese de que a lentificao cortical na regio pr-frontal possa servir de base para a diferenciao de pacientes com TDAH daqueles sem patologia. Estudaram 397 indivduos com diagnstico de TDAH e 85 controles sem patologia psiquitrica. Os achados na EEGq demonstraram-se significativamente diferentes entre os indivduos com TDAH do que entre os controles. A sensibilidade e especificidade do EEGq para o diagnstico de TDAH, tendo como teste de referncia o resultado da aplicao de escalas comportamentais e testes contnuos de desempenho, foram respectivamente 86% e 98%. Monastra et al em 20018 realizaram um estudo envolvendo 469 indivduos, entre 6 e 20 anos, para validao do EEGq como mtodo diagnstico no TDAH. Avaliaram o EEGq de 96 pacientes com diagnstico clnico de TDAH comparando com o teste de um grupo de 33 controles sem patologia psiquitrica. Encontraram diferena significativa em relao a razo da potncia theta-beta no EEGq dos indivduos com

TDAH (tipo hiperativo ou desatento) em relao ao grupo controle (p<0,001). Os autores estudaram tambm outros 285 pacientes com diagnstico clnico de TDAH realizado pelo pediatra ou mdico de famlia com objetivo de comparar o EEGq com outros testes disponveis para avaliao de dficits de ateno. O grau de concordncia entre o EEGq e uma escala comportamental (ADDES) foi de 83%, e de 70% entre o EEGq e um teste neuropsicolgico (TOVA). A relao entre o EEGq e o Teste Contnuo de Desempenho de Greenberg (CPT) foi concordante em apenas 48%, teste esse que j descrito na literatura como tendo baixa acurcia para o diagnstico de TDAH. Os autores avaliaram o grau de acurcia de cada instrumento, ou seja, a taxa de concordncia entre cada instrumento com o diagnstico clnico inicial. Encontraram os seguintes valores (TOVA = 72%, ADDES = 78%, e EEGq= 80%). A taxa de falsos negativos do EEGq foi tambm foi similar entre os testes estudados (TOVA = 28%, ADDES = 22% e EEGq = 20%). Uma avaliao tambm foi conduzida em outros 55 pacientes com diagnstico clnico de TDAH . Esses pacientes foram submetidos ao EEGq em 2 momentos com intervalo de 1 ms. O coeficiente de relao do teste-reteste foi de 0.96 indicando que o teste apresenta resultados estveis ao longo do tempo. Comentrio: Os estudos de Monastra citados acima7,8 restringiram-se a demonstrar algumas propriedades do EEGq. Entretanto, no avaliaram o impacto clnico da realizao desse teste no diagnstico, tratamento ou evoluo dos pacientes submetidos a uma avaliao clnica adequadamente conduzida.

Bresnahan et al9 avaliaram com EEGq 50 pacientes adultos com diagnstico de TDAH , 50 pacientes que no preencheram critrios para esse diagnstico apesar da suspeita clnica e outros 50 pacientes considerados normais. Os pacientes com TDAH diferenciaram-se dos demais pela presena de atividade theta elevada. Os grupos de pacientes com TDAH e normais no diferiram na atividade beta, mas a atividade relativa theta apresentou-se reduzida, enquanto a beta esteve aumentada entre os pacientes sem critrios para TDAH quando comparados com os demais. Os autores concluem que o EEGq poderia ser usado para diferenciar adultos com TDAH de adultos normais ou daqueles com alguns sintomas de TDAH mas que no preenchem os critrios diagnsticos.

Comentrio: Este estudo avalia parmetros do EEGq em pacientes adultos com diagnstico de TDAH e os compara com indivduos sem esse diagnstico. Entretanto, no faz referncia ao impacto clnico da sua aplicao no diagnstico, tratamento ou evoluo do TDAH naqueles pacientes que o realizaram. Estudos relacionados demncia 16 Knot V et al. conduziram um estudo comparando os achados do EEGq em um grupo de 35 pacientes com Doena de Alzheimer (DA) com dados padronizados de EEGq de um grupo de indivduos normais pareados pela idade e de outro grupo de normais. Os autores pretendiam avaliar a relao entre os padres de EEGq e a deteriorao funcional global avaliado atravs do Mini-Exame do Estado Mental

(Mini-Mental) determinando a possibilidade de classificar adequadamente os pacientes em DA ou controles atravs dos resultados de potncia e freqncia obtidos pelo EEGq. Encontraram um padro neuroeltrico de lentificao nos pacientes com DA, que apresentaram mais escores delta negativos (F=6.63, p<0,02) e mais escores theta positivos (F=23,78 p<0,001) em todas as regies. A razo alfa/theta apresentou-se mais negativa entre os pacientes do que entre os controles (F=8.04, p<0.006). A mdia total dos escores de freqncia foi mais negativa entre os pacientes do que entre os controles em todas as regies (F=9.20, P<0,04). Houve correlao entre os ndices de lentificao do EEGq e a deteriorao cognitiva avaliada pelo Mini-mental. A classificao de pacientes e controles pelo EEGq foi correta em 75% dos casos. Os autores concluem que esses achados devem ser reproduzidos e validados prospectivamente sendo o EEGq por enquanto uma ferramenta de pesquisa e no uma ferramenta diagnstica ou um marcador diagnstico para a DA. Benny K et al 17 compararam os ndices obtidos atravs do EEGq de 35 pacientes com diagnstico de Doena de Alzhemer (DA) com 35 indivduos controles pareados. Avaliaram a acurcia do teste em detectar DA e diferenciar subgrupos de pacientes de acordo com uma escala de deteriorao global (Global Deterioration Scale of Reisberg -GDS). Os autores encontraram aumento nas atividades lentas e reduo concomitante nas atividades rpidas em cada regio cerebral entre os pacientes com diagnstico de DA quando comparado com os controles (p<0,00001). O teste foi capaz de diferenciar indivduos normais de indivduos com DA com sensibilidade e especificidade respectivamente de 70% e 90 %. Comparaes entre subgrupos definidos de acordo com a GDS mostraram diferena significativa tanto na razo 1 (theta/alpha + beta1) como na razo 2 (delta + theta / alpha + beta1+ beta2)(p<0,05). Os autores concluem que o EEGq tem um papel na DA identificando pacientes com ou sem patologia e diferenciando seus estgios evolutivos.

Comentrio: Este estudo avalia propriedades interessantes do EEGq em pacientes com DA e os compara com indivduos sem esse diagnstico. No avalia o impacto clnico da sua aplicao no diagnstico, tratamento ou evoluo da DA naqueles pacientes que o realizam. Jelic V et al 18 conduziram um estudo de coorte prospectivo com pacientes com deficincia cognitiva leve (DCL) sem critrios para DA realizando um seguimento mdio de 21 meses (variao de 12 a 39 meses). Avaliaram parmetros do EEGq e do nvel cognitivo (mini-mental e escala de quociente de inteligncia) e aplicaram um modelo de regresso logstica para identificar quais variveis do EEGq basal seriam os melhores preditores da evoluo desses pacientes. O modelo foi ajustado para a escala mini-mental e tempo de seguimento. Aps o seguimento, 14 (52%) pacientes progrediram para DA (DCL Progressiva) enquanto 13 mantiveram-se estveis (DCL Estvel). O modelo de regresso logstica aplicado s variveis do EEGq basal mostrou que os melhores preditores para o desenvolvimento de DA foram as potncias relativas alpha e theta e a freqncia mdia da derivao T5-O1

com uma acurcia em classificar corretamente os pacientes em DCL P e DCL E de 85%. Claus J et al.19 conduziram um estudo de coorte prospectivo para avaliar se as medidas do EEGq poderiam prever a sobrevida de pacientes com diagnstico provvel de DA precoce. Acompanharam 100 pacientes durante em mdia 4.4 anos entre os sobreviventes e 2.6 anos entre os no-sobreviventes avaliando como desfecho principal a mortalidade. As seguintes variveis estiveram associadas com maior risco de mortalidade: das derivaes parieto-occipitais, aumento da atividade theta (RR 2.05; IC95% 1,15-3,66; p<0,05) e diminuio das atividades alpha (RR 0,43; IC 95% 0,25-0,76; p <0,01) e beta (RR 0,38; IC 95% 0,22-0,68; p<0,001); e das derivaes frontocentrais maior atividade theta (RR 2.07; IC 95% 1,17-3,66; p<0,05). A anlise de regresso logstica mostrou que perda das potncias beta (p<0,01) e alpha (p<0,05) parietooccipitais foram preditores independentes de mortalidade nesse grupo de pacientes, mesmo aps ajuste para variveis as seguintes variveis: educao, severidade da demncia, nvel de funo cognitiva, presena de sintomas extrapiramidais ou alucinaes, presena de fatores de risco vasculares ou atrofia cortical. Os autores concluem que dentro de um contexto clnico o uso do EEGq como indicador de sobrevida de pacientes em carter individualizado ainda deve ser determinado em prximos estudos.

Comentrio: O estudo de Claus et al. avalia variveis prognsticas do EEGq em um grupo de pacientes com DA. No est estabelecido se a identificao desses pacientes ditos de pior prognstico possa apresentar impacto no curso clnico da doena reduzindo a mortalidade ou outros desfechos secundrios. Adler G et al 20 avaliaram a resposta rivastigmine em pacientes com DA usando dados neuropsicolgicos e de EEGq. Vinte pacientes com DA foram submetidos a exame neuropsicolgico e EEGq antes do incio tratamento com rivestigmina. O EEGq foi repetido uma semana aps. A resposta ao tratamento foi definida como melhora na memria de curto prazo seis meses aps o incio do mesmo. A potncia theta do EEGq esteve significativamente reduzida aps uma semana de tratamento entre os respondedores quando comparada aos no-respondedores (p<0,02). Os pacientes que responderam ao tratamento tiveram reduo mais intensa nesse parmetro assim como melhor memria de curto prazo basal (p=0,015) do que os no-respondedores. Os autores concluem que a potncia theta e a memria de curto prazo basal so bons preditores de resposta ao tratamento com rivestigmine para pacientes com DA. Estudos relacionados cefalia Sauer et al.14 usaram o EEGq como instrumento para desenvolver uma classificao para enxaqueca. Trinta pacientes com diagnstico de enxaqueca com ou sem aura foram avaliados no intervalo dos sintomas. Uma alterao focal na rea da dor foi demonstrada em 26 casos, a maioria devido a um aumento na potncia alpha1. As potncias alpha2 ou theta tambm estiveram aumentadas em muitos pacientes. Os

autores encontraram ainda uma diminuio na potncia alpha das reas vizinhas ao foco e reduo contralateral da potncia alfa em respectivamente 18 e 16 pacientes. Comentrio: Estudo no comparado descreve apenas o comportamento do EEGq em uma srie pacientes com enxaqueca no permitindo concluses quanto ao papel do EEGq na cefalia. Rainero et al 15 avaliaram com EEGq a reatividade ao estresse de 19 pacientes com enxaqueca comparando com 16 controles sem enxaqueca (membros da equipe clnica). Os autores empregaram o teste isqumico do brao que avalia as sensaes provocadas pela insuflao do esfigmomanmetro ao redor do brao. Entre os controles, o estresse leve no produziu alteraes no EEGq (p>0,05) enquanto o estresse considerado nocivo provocou uma diminuio significativa na potncia alpha (p<0,05). Entre os pacientes com enxaqueca, o estresse leve foi suficiente para induzir uma diminuio significativa na potncia alpha em todas as regies cerebrais. Os autores concluram que os pacientes com enxaqueca apresentam um limiar ao estresse fsico menor indicando que a enxaqueca uma doena caracterizada pela alterao da excitabilidade neuronal.

Comentrio: O estudo usa o EEGq para avaliar aspectos reatividade ao estresse em pacientes com enxaqueca durante um experimento. O estudo no se prope a avaliar o uso EEGq na prtica clnica da avaliao de cefalia. ` Estudos relacionados Epilepsia Salinsky et al10 compararam o EEGq com testes cognitivos usados na avaliao dos efeitos adversos neurolgicos e cognitivos relacionados ao uso de drogas antiepilpticas. Foram includos 33 pacientes em uso dessas drogas, 20 pacientes que estavam iniciando o uso, 12 pacientes que estavam interrompendo o seu uso, e 73 controles saudveis. Os autores encontraram pico de freqncia do ritmo do EEGq significativamente aumentado entre os usurios de drogas antiepilpticas e diminuda entre os que estavam interrompendo o seu uso. Resultados relacionados atividade theta e freqncia mediana foram similares. A variao no pico de freqncia no EEGq se correlacionou com uma mudana nas medidas cognitivas individuais e coletivas, assim como com as queixas subjetivas (r2=0.71; p<0,001). Os autores concluem que apesar de no ter tido uma relao direta, o EEGq pode ser uma medida do impacto do uso dessas drogas no sistema nervoso central.

Clemens B11 investigou a relao entre o resultado do EEGq e fatores agravantes (psicopatologia, farmacoresistncia verdadeira, sintomas neurolgicos) na epilepsia generalizada idioptica (EGI). Trinta e cinco pacientes com diagnstico recente de EGI, virgens de tratamento foram avaliados de maneira prospectiva. Avaliao neuropsiquitrica e EEGq foram realizados. Esses pacientes foram tratados e acompanhados em visitas regulares. Aps dois anos de acompanhamento, os dados

clnicos (alteraes neurolgicas, psiquitricas, presena de farmacoresistncia) foram sumarizados e comparados com os resultados do EEGq. Todos pacientes com psicopatologia apresentaram escore patolgico no EEGq (aumento de atividade no confinado a uma regio cortical isolada ou banda de freqncia). Dois pacientes que demonstraram farmacoresistncia pura apresentaram EEGq no patolgicos (dficit de atividade delta) em todo o escalpo. Associao estatisticamente significativa foi encontrada entre pacientes com EGI no-complicada (sem alteraes neurolgicas, psiquitricas ou farmacoresistncia) e EEGq normal, assim como, entre EGI complicada (presena de ao menos um desses fatores) e EEGq patolgico. O autor conclui que altos escores de disfuno cortical estiveram associados a maior grau de anormalidade no EEGq.

6 Benefcios esperados Desfechos primordiais ! Ausncia de evidncias relativas a benefcio em desfechos clnicos. Desfechos secundrios ! Boa sensibilidade e especificidade em relao aos testes baseados em escalas clnicas para o diagnstico de TDAH e demncia ! Um estudo mostrou boa reprodutibilidade do teste no TDAH aps intervalo de 1 ms. ! Na DA encontrou-se um padro neuroeltrico caracterstico havendo correlao com a deteriorao cognitiva. ! Em pacientes com dficit cognitivo leve o EEGq foi til para identificar os casos que evoluiriam para DA. Em um estudo o EEGq pode identificar pacientes que apresentaram menor sobrevida. ! Na epilepsia, achados mais alterados do EEGq estiveram associados a casos considerados complicados. ! Pacientes com enxaqueca apresentaram maior repercusso no EEGq a estmulos estressantes.

7 Interpretao e Recomendaes

1. No h evidncias de que o resultado do EEGq em pacientes com diagnstico de TDAH, Epilepsia ou Cefalia, possa ser usado como instrumento para definir ou alterar condutas clnicas, ou estabelecer prognstico. Sendo assim, seu uso nessas situaes no embasado em evidncias cientficas. 2. Em pacientes com diagnstico definido de Doena de Alzheimer o uso do EEGq no capaz de definir ou alterar condutas clnicas no havendo, portanto, indicao baseada em evidncias para seu uso. 3. Em casos selecionados de dvida diagnstica envolvendo pacientes com Transtorno Cognitivo o EEGq pode ser til, principalmente se usado em conjunto com outras abordagens diagnsticas. Nessas situaes sugere-se a consultoria de centros de referncia. (Recomendao de Grau C)

Obs.: No h estudos demonstrando superioridade do EEGq sobre o EEG j que tratam-se de exames usados com diferentes objetivos em situaes clnicas diferentes. O EEG suficientemente superior na maioria das situaes clnicas comuns; j o EEGq registra fenmenos neurofisiolgicos que no so passveis de observao pelo EEG convencional: por ex., avaliao de razo de freqncias (alfa-beta, alfa-teta). Referncias: 1. Luccas F JC. et al. Recomendaes para o Registro/Interpretao do Mapeamento Topogrfico do Eletroencefalograma e Potenciais Evocados Parte II: Correlaes Clnicas. Arq Neuropsiquiatr,1999;57(1):132-146 2. Kaplan HI et al. Compndio de Psiquiatria Cincia do Comportamento e Psiquiatria Clnica. 7 ed. Artes Mdicas. Porto Alegre, 1997:989. 3. Barry RJ. Et al. A review of electrophysiology in attention-deficit/hyperactivity disorder:I. Qualitative and quantitative electroencephalography. Clinical Neurophysiology, 2003;114: 171183. 4. National Collaborating Centre for Primary Care. The diagnosis and management other epilepsies in adults and children in primary and secondary care. London (UK): Royal College of General Practitioners; 2004;Oct: 525 . 5. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for outpatient evaluation and management of attention deficit/hyperactivity disorder. Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center, 2004;Apr:23.

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