HEMORRAGIA POSTPARTO DEFINICION

La mortalidad materna debido a la hemorragia postparto (HPP) sigue siendo uno de las causas ms importantes de muerte materna en todo el mundo. La hemorragia postparto es un problema obsttrico subestimado, principalmente debido a la falta de definicin y del diagnstico. La definicin "tradicional" de la HPP primaria basada en la cuantificacin de la sangre perdida tiene varias limitaciones. Notoriamente, la prdida de sangre no se mide o es significativamente subestimada por estimacin visual. Una definicin basada en el cambio hematocrito no es clnicamente til en una situacin de emergencia, tal como la HPP, as como una cada en el hematocrito despus del parto muestra poca correlacin con la prdida aguda de sangre. La necesidad de transfusin de eritrocitos solo para definir hemorragia postparto tiene tambin un valor limitado, ya que la prctica de la transfusin de sangre vara ampliamente. Definiciones sobre la base de los sntomas de inestabilidad hemodinmica son problemticos, ya que son signos tardos de volumen de sangre empobrecido y el fracaso de comenzar mecanismos compensatorios que amenazan la vida de la madre. Por lo tanto actualmente no hay definicin satisfactoria nica de la HPP primaria. El diagnstico adecuado y oportuno de la HPP debe, sobre todo, incluir la estimacin precisa de la prdida de sangre antes del cambio de signos vitales. La estimacin de la prdida de sangre por bolsas calibradas ha demostrado ser significativamente ms precisa que la estimacin visual durante el parto vaginal. tradicionalmente se define que la hemorragia postparto es la prdida de sangre mayor o igual a 500 cc en el parto vaginal y una perdida sangunea mayor o igual a 1000 cc en la cesrea siendo primaria cuando sucede en las primeras 24 horas postparto y secundaria posterior a este periodo de tiempo(1). Adems se ha propuesto que la hemorragia postparto es aquella perdida sangunea de 500 a 1000 cc en ausencia de signos de choque, siendo una hemorragia postparto mayor aquella perdida mayor a los 1000 cc, subdividindose en la prdida de 1000 a 2000 cc una HPP mayor moderada y > 2000 cc una HPP severa.(2)

EPIDEMIOLOGIA
Se estima que unos 14 millones de casos de hemorragia posparto (PPH) se producen cada ao en todo el mundo, con una tasa de letalidad del 1%, una mujer muere cada 4 minutos por hemorragia postparto. La hemorragia obsttrica se ha estimado que causa el 25% de los todas las muertes maternas y casi la mitad de las muertes despus del parto se deben a una hemorragia postparto inmediato. Sin embargo, un gran nmero de casos no debe ser tomado en cuenta, y la "verdadera" incidencia de muertes maternas por hemorragia postparto es sin duda mucho mayor. El riesgo absoluto de muerte es mucho menor en los pases de alto ingreso con una tasa estimada de 1:100 000 partos en comparacin con una tasa estimada de 1:1000 en los pases de bajos ingresos. (3) Las cifras de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) indican que la razn mortalidad materna en Honduras en 2005 fue de 280 por 100 000 nacidos vivos. primera causa de muerte materna son las hemorragias (57%), seguidas de padecimientos ligados a la hipertensin (23%) y las infecciones (10%). Cabe sealar, de La los sin

embargo, que las cifras de mortalidad materna que reportan diversas agencias del gobierno hondureo son mucho menores. (4) ETIOLOGIA Las causas de HPP se pueden clasificar en 6 grupos principales: atona uterina, trauma genital externo, retencin de restos placentarios y/o coagulos, coagulopatias, inversin uterina y una implantacin placentaria en el segmento uterino inferior. Atona uterina: Con mucho, la causa ms comn de la HPP (70%) es el fracaso de la contraccin uterina adecuada, o atona uterina. Se ha estimado que esta es la causa de ms del 70% de los casos de HPP. La atona uterina puede ser con frecuencia anticipada si uno es consciente de los factores de riesgo. Dichos factores de riesgo son: sobredistensin uterina, como la que es causada por polihidramnios, embarazo mltiple, o macrosoma fetal puede provocar atona uterina, y por lo tanto HPP. Asimismo, el trabajo de parto que sea muy rpido o prolongado puede conducir a la atona uterina. Se pens que el trabajo de parto precipitado est asociado a las contracciones vigorosas, que conducen a la fatiga uterina, as como el trabajo de parto prolongado puede provocar el agotamiento del tero, o puede ser el resultado de las contracciones uterinas inadecuadas, que a su vez causa la atona uterina despus del parto. El trabajo de parto inducido o conducido tambin puede conducir a la atona uterina, todo ello contribuye a la incidencia de la HPP. Trauma de tracto genital. En general, si la HPP no es debido a la atona uterina, es el trauma del tracto genital lo que probablemente cause la hemorragia excesiva. El trauma representa el 20% de las HPP y puede ser consecuencia de laceraciones del perin o el cuello uterino, la episiotoma, o de ruptura uterina. Los factores que predisponen a cualquiera de estos aumentarn el riesgo de hemorragia postparto. Esto incluye tanto un trauma iatrognico y espontneo. El parto por cesrea aumenta la prdida de sangre durante el parto y por lo tanto es una causa de la HPP. Adems, el parto instrumental, ya sea por vaco o frceps, tambin aumenta el riesgo de hemorragia postparto. Retencin de placenta y cogulos. Fragmentos de placenta retenidos o cogulos pueden prevenir una contraccin uterina adecuada, por lo que dar lugar a la atona uterina y hemorragia postparto en un 8%. Defectos de la coagulacin (Heredados o adquiridos). La coagulo Pata intravascular diseminada, tal como la asociada con el desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta, muerte fetal intrauterina con retencin prolongada de un feto muerto, prdida masiva de sangre o transfusiones masivas, embolia de lquido amnitico y sepsis, pueden conducir a HPP. Otros trastornos de la coagulacin tales como la enfermedad de von Willebrand, trombocitopenia, y la terapia anticoagulante tambin se asocian con la prdida de sangre excesiva despus del parto, representa el 1% de las HPP. Inversin uterina. Esta es una causa poco frecuente pero importante de la HPP y shock, esto suele ocurrir secundario a una fuerte traccin sobre el cordn umbilical antes de la separacin placentaria. El sangrado es probablemente porque el tero, obviamente, no puede contraerse y comprimir los vasos sanguneos. El shock es a menudo desproporcionado en relacin con la cantidad observada de prdida de sangre. Sin embargo, esta causa de HPP, si no se reconoce y se trata adecuadamente, puede llegar a ser mortal, se da en < del 1% de los casos.

Placenta previa y acretismo placentario. En los casos en donde la implantacin de la placenta se produce en el segmento inferior del tero, la HPP es ms probable. Esto es debido a que el segmento uterino inferior es dbilmente contrctil, y por lo tanto, el principal mecanismo de la prevencin de la prdida de sangre desde el sitio de implantacin placentaria (contraccin uterina) es en gran medida ineficaz. En los casos de placenta acreta, la placenta realmente invade el miometrio. No hay plano de escisin en la que la placenta se puede separar. Por lo tanto, los intentos de separacin de la placenta conducen a la rotura de la placenta. Los fragmentos placentarios restantes y los senos abiertos suelen dar lugar a una gran hemorragia. (5) MANEJO El primer paso para controlar la HPP es la evaluacin de la causa principal. La atona uterina, la etiologa ms comn, se diagnostica mediante la palpacin bimanual del tero y administrado inicialmente por el masaje uterino y por la administracin de oxitocina intravenosa. Cuando se produce un sangrado excesivo y el tero es firme, se debe pensar en laceraciones del tracto genital y fragmentos placentarios retenidos, ello debe ser considerado como las causas ms probables de hemorragia. Terapia Mdica OXITOCINA La oxitocina es un nonapptido sinttico que se administra de forma rutinaria para la prevencin y el tratamiento de la HPP. La oxitocina es un agente de primera lnea debido a la escasez de efectos secundarios en comparacin con todos los dems agentes disponibles. La oxitocina se puede administrar por va intramuscular (10 U) o intravenosa (10 a 40U por litro de cristaloide en infusin continua para controlar la atona uterina) para el tratamiento de PPH. No hay contraindicaciones absolutas a la oxitocina, sin embargo, un efecto antidiurtico con sobrecarga de volumen se puede desarrollar con altas dosis acumulativas de oxitocina. Un reciente ensayo aleatorio comparando dos regmenes de oxitocina (333 mU / min vs 2,667 mU / min administrados 30 minutos despus del parto para la prevencin de la hemorragia postparto mostraron una menor incidencia de necesidad de agentes uterotnicos adicionales en el grupo de dosis alta (39% vs 19 %, P <0,001) y la incidencia de hipotensin similares. (6) MISOPROSTOL El misoprostol es un anlogo sinttico de la prostaglandina E1, el cual se administra en dosis de 600 a 800 mcg intrarrectal, una de las contraindicaciones para el uso del medicamento, son las crisis asmticas as como la vasodilatacin marcada de la paciente. ALCALOIDES. La metilergonovina es un alcaloide ergot, administrado en dosis parenteral (0.2 mg cada 4 horas) es efectivo en el manejo de HPP temprana debido a la velocidad de absorcin del mismo; una de las contraindicaciones del medicamento es la hipertensin ya que potencia la misma adems del riesgo de isquemia miocrdica.

Terapia quirrgica.

La terapia quirrgica es la opcin a utilizar cuando la terapia mdica ha fallado, con el objetivo de asegurar la vida de la madre. Algunos de los procedimientos efectivos para el manejo de la hemorragia postparto son: empaquetamiento uterino, ligadura de las arterias uterinas y/o hipogstricas y una serie de suturas uterinas y la histerectoma. NUEVAS TENDENCIAS DE MANEJO SOBRE LA HEMORRAGIA POSTPARTO La deteccin precoz y el tratamiento agresivo de la hemorragia obsttrica es de suma importancia y ms a menudo conducen a mejores resultados maternos. La literatura de cuidados intensivos ha cuestionado la comprensin clsica de la coagulopata aguda y sugiere nuevas intervenciones teraputicas para el tratamiento de la hemorragia masiva. Aunque la mayora de estos estudios se basan en datos limitados en poblaciones no obsttricas, muchos hospitales de Estados Unidos son ampliamente abiertos para adoptar nuevos protocolos de transfusin de que son comnmente aplicados en el contexto de la hemorragia obsttrica. Precauciones para pacientes con riesgo de hemorragia aguda La transferencia temprana de la atencin a un centro de atencin terciaria Los pacientes con riesgo de hemorragia periparto (por ejemplo, los pacientes con placenta previa o acreta, leiomiomatosis significativo) deben comenzar con hierro y cido flico segn sea necesario para mantener los valores de hemoglobina normales. Ocasionalmente, la eritropoyetina recombinante se puede utilizar como terapia adyuvante. Idealmente, las pacientes deben ser derivados a un centro con capacidad para cuidar de ellas. Estos centros deberan contar con un equipo multidisciplinario disponible que incluye medicina materno-fetal, ciruga general, urologa, ciruga vascular, radiologa intervencionista, banco de sangre, anestesiologa, y neonatologa. En los pacientes de riesgo que dan a luz en los centros de atencin terciaria han reducido la morbilidad. Momento de parto La programacin avanzada y la colaboracin interdisciplinaria es fundamental para el manejo de pacientes con riesgo de hemorragia en el parto. Partos emergentes no planificados fuera del horario debe ser minimizado. Las recomendaciones recientes de la Sociedad para la Medicina Materno-Fetal sugieren que los pacientes con placenta previa, miomectomas anteriores, cesreas anteriores y clsicas deben ser operadas a las 36 a 37 semanas. Del mismo modo, las pacientes con sospecha de acretismo placentario deben ser intervenidas a las 34 a 35 semanas. Retrasar el parto ms all de 36 semanas se ha asociado con un riesgo significativo de parto de emergencia debido a hemorragia. En los casos de placenta previa o adherida, la ecografa cervical puede ayudar a un mdico clnico programar el tiempo ptimo de parto. La evidencia reciente sugiere que los pacientes con placenta previa y longitudes cervicales inferiores a 30 mm tienen un mayor riesgo de hemorragia aguda. Si existe debate sobre si se debe evacuar el feto a las 34 semanas o antes de las 37 semanas, los mdicos pueden considerar la medicin de la longitud cervical mediante ecografa

transvaginal. Para las mujeres con cuellos uterinos que son inferiores a 30 mm y con edad gestacional mayor de 34 semanas, se debe finalizar el embarazo para evitar el sangrado y partos emergentes no planificados, en lugar de esperar unas "pocas" semanas ms. Banca preoperatoria mediante uso de sangre autloga Consistente en donaciones de sangre obtenida previamente, este procedimiento no se ha evaluado en estudios cuidadosamente diseados, y no es una prctica comn. Tericamente, la hemoglobina de un paciente se recuperar entre las donaciones (por el uso de suplementos de hierro). En la prctica, sin embargo, la anemia es un factor limitante, y los pacientes generalmente pueden donar slo unas pocas unidades durante el embarazo (donacin de sangre debe ser diferida si la hemoglobina es <10 g / dL). Otro factor limitante es que la sangre slo se puede recoger dentro de los 42 das previos a cualquier procedimiento quirrgico planificado (tiempo mximo aceptado para mantener concentrados de glbulos rojos [GR] en el banco de sangre). Esta tcnica no impedir que los riesgos asociados con la extraccin de sangre, el almacenamiento y la administracin, y no es aceptable para los Testigos de Jehov. En general, la tcnica es poco probable que logre reducir la cantidad de productos de la sangre transfundidas en situaciones de emergencia. Donacin autloga se debe utilizar slo en casos de grupos sanguneos poco frecuentes y/o pacientes con anticuerpos mltiples (de aloinmunizacin anterior) cuando la disponibilidad de productos sanguneos compatibles en el momento de la ciruga es limitado. La hemodilucin normovolmica aguda Hemodilucin normovolmica aguda (ANH) puede llevarse a cabo en el quirfano antes de comenzar un procedimiento. Consiste en la colocacin de una lnea central, y se recoge la sangre del paciente hacia las bolsas de sangre con citrato de banco de sangre. Requisitos de elegibilidad para los pacientes a los que se practicara ANH son un nivel de hemoglobina superior a 10 g / dl y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular. En promedio, 500 ml a 1.000 ml de sangre entera puede ser recogida. Un paciente va a recibir o bien coloide (1:1) o cristaloide (3:1) con el fin de mantener una hemodinmica estable. Una vez que se controla la hemorragia quirrgica, la sangre previamente recogida se devuelve al paciente de modo que la prdida de glbulos rojos desde el episodio de sangrado agudo se reduce. La sangre recogida se puede almacenar a temperatura ambiente durante hasta 6 horas. ANH es aceptable para algunos testigos de Jehov, siempre y cuando la bolsa de recoleccin est conectada a la lnea venosa central en todo momento (evitar el "circuito" desconexiones). En general, existe una evidencia mnima para sugerir que ANH solo conduce a recambios de cantidades significativas de sangre alognica. Preoperatorio de taponamiento bilateral de las arterias ilacas internas mediante catteres en globo Este procedimiento se lleva a cabo por un radilogo intervencionista antes de la ciruga. Bajo fluoroscopia, con punta de baln los catteres se hacen avanzar a travs de las

arterias femorales hasta que alcanzan las arterias hipogstricas o uterinas. Tericamente, el inflado del baln conduce a la oclusin bilateral de los vasos, lo que limita la prdida de sangre total. La eficacia de este ltimo enfoque ha sido cuestionada. Otra opcin que se describe consiste en la embolizacin selectiva de las arterias uterinas en el momento de la cesrea usando partculas de alcohol polivinlico, espuma de gel, o fibras bobinas. La experiencia no ha demostrado que el uso de catteres de baln de oclusin de la circulacin plvica reduce los requerimientos transfusionales en comparacin con los controles. Las intervenciones despus de la aparicin de hemorragia Las clulas de salvamento intraoperatorio han sido utilizadas con xito para la hemorragia obsttrica. La sangre se aspira del campo quirrgico y se filtra en un depsito de recoleccin. Los filtros en el dispositivo deben eliminar las molculas como el factor tisular, alfa-fetoprotena, las plaquetas, y procoagulantes circulantes. Despus de la filtracin, se obtendrn glbulos rojos empacados con un hematocrito de 55% a 80% y se puede volver a administrar al paciente. Los pacientes que son Rh negativo deben recibir inmunoglobulina anti-D tan pronto como sea posible, con la dosificacin dependen de los resultados de una prueba de Kleihauer Betke para evitar la aloinmunizacin. El factor VII recombinante activado (rFVIIa) se autoriza para su uso en pacientes con hemofilia y aloanticuerpos inhibitorios. Se utiliza cada vez ms para las indicaciones fuera del historial, incluyendo ciruga cardaca, trauma, despus de bypass cardiopulmonar, ciruga vascular, la inversin de la warfarina y hemorragia obsttrica. Ms del 75% de los centros de trauma de nivel I de Estados Unidos recomiendan el uso de rFVIIa en sus protocolos de transfusin masiva. Una vez se ha producido la lesin endotelial, el colgeno subendotelial y el factor tisular estn expuestas a la circulacin. Factor VII (endgena y exgena administrada) se une al factor tisular y activar la cascada de coagulacin, lo que conduce a la deposicin de fibrina locales. Sistmicamente, rFVIIa tambin se unen a plaquetas activadas, lo que conduce a formacin de fibrina lejos del sitio de la lesin. A pesar de que el rFVIIa tiene una vida media de slo 2 a 6 horas, la preocupacin por tromboembolismo como una complicacin es real. Una revisin reciente de la literatura revel que el uso de rFVIIa para indicaciones off-label (como hemorragia) aument significativamente el riesgo de trombosis arterial pero no aument el riesgo de eventos tromboemblicos venosos. El rFVIIa no es un tratamiento de primera lnea para el sangrado, y slo ser efectiva una vez que las principales fuentes de sangrado se han controlado. El uso de este producto debe ser combinado con el uso de las mejores prcticas de otros hemoderivados. Antes de la administracin, el paciente ideal debe tener un recuento de plaquetas> 50.000 / mm 3 , el nivel de fibringeno> 50 mg / dL a 100 mg / dL, temperatura> 32 C, pH> 7,2, y el nivel normal de calcio ionizado. Esta ltima facilitar el adecuado funcionamiento de la cascada de la coagulacin. La literatura obsttrica contiene numerosos informes de casos y series de casos que impliquen el uso de rFVIIa, sin embargo, el sesgo de publicacin es una preocupacin

importante, y no est claro si existen ensayos aleatorios publicados relacionados con rFVIIa en la prctica obsttrica. La dosis ptima es todava desconocida. Una dosis de 90 mg / kg se ha utilizado para la hemorragia obsttrica en muchos informes. Nuevos mecanismos de coagulopata aguda y nuevas estrategias de transfusin La reanimacin en la hemorragia se ha centrado en la administracin de cristaloides y glbulos rojos empaquetados (PRBC). El uso de plasma fresco congelado (FFP), crioprecipitados y plaquetas se indica si los valores de laboratorio son anormales (por ejemplo, recuento de plaquetas <50.000 / mm 3, fibringeno <100 mg / dl, tiempo de protrombina o tiempo de tromboplastina parcial activada> 1,5 normales). Estas guas de transfusin actuales no logran evitar la coagulopata en los pacientes con hemorragia masiva, y los que tienen resucitacin mediante cristaloide / PRBC a menudo desarrollan una coagulopata dilucional. Los cristaloides de resucitacin masiva en realidad puede empeorar el sangrado antes de lograr el control quirrgico de la hemorragia debido al aumento de las presiones hidrostticas intravasculares y desprendimiento de cogulos frescos en los sitios de lesin endotelial. La evidencia reciente ha demostrado que la coagulopata precoz puede ocurrir antes de la hemodilucin y antes de su consumo de factores de coagulacin. La hipoperfusin tisular temprana conduce a la regulacin positiva del receptor de trombomodulina endotelial. Este receptor interacta con la trombina, lo que conduce a la activacin de la ruta de la protena C. La protena C es un anticoagulante natural que inhibe de forma irreversible cofactores V y VIII, y tambin mejora la fibrinlisis mediante la inhibicin del inhibidor del activador del plasmingeno 1. El aumento de la actividad fibrinoltica que se ha descrito en la hemorragia obsttrica secundaria a atona uterina, desprendimiento de la placenta y placenta previa ha desafiado las pautas actuales de reanimacin, lo que sugiere que el reemplazo del factor de coagulacin precoz y la identificacin temprana de la fibrinlisis excesiva que podra estar asociado con mejores resultados y constituyen la piedra angular de una nueva forma de resucitacin en el contexto de la hemorragia masiva: resucitacin hemosttica. La resucitacin hemosttica se basa en la adopcin de protocolos de transfusin y tiene 3 aspectos: el uso limitado de cristaloide temprano agresivo y consideracin para la hipotensin permisiva, la administracin temprana de PFC y plaquetas (con hemates concentrados concomitantes) que alcanzaron una proporcin de 1:1:1, y pronto el uso de rFVIIa. La Reanimacin agresiva con cristaloides (antes del control quirrgico de la fuente de la hemorragia) se debe evitar para evitar la hemodilucin y desprendimiento de cogulos temprana secundaria a aumentos en la presin sangunea como resultado de la expansin de volumen. Antes de control quirrgico de la hemorragia, hipotensin permisiva con presiones arteriales sistlicas entre 80 mmHg y 100 mmHg puede ser ptimo para limitar la prdida de sangre en curso. La hipotensin permisiva puede ser considerada en pacientes con hemorragia posparto, pero no hay datos disponibles sobre el uso prenatal debido a que la presin de perfusin uterina podra verse comprometida. La administracin precoz de FFP y plaquetas con PRBC en una proporcin de 1:1:1 es un componente fundamental de la reanimacin hemosttico y se cree que previene el desarrollo de coagulopata dilucional. En general, los datos del estudio han demostrado

reducciones absolutas de mortalidad de 15% a 62% con el uso de mayores relaciones de PFC:PRBC Una limitacin importante de la literatura disponible sobre este tema es la presencia de sesgo de supervivencia. En promedio, la mediana de tiempo hasta la obtencin de la primera unidad de PRBC es de 18 minutos en comparacin con ms de 1 hora para FFP. Pacientes muy enfermas probablemente morirn antes de FFP est disponible, mientras que menos de las pacientes sobrevive al momento en que FFP est disponible. Esto ltimo puede explicar por qu los pacientes con alta relacion FFP:PRBC tienen una mejor supervivencia

BIBLIOGRAFIA
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Gynecology 90 (2011) 421428

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Postpartum Hemorrhage: New Management Options

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