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“As dimensões do cuidado nos processos de trabalho dos trabalhadores de nível médio, da área
“As dimensões do cuidado nos processos de trabalho dos trabalhadores de nível médio, da área

“As dimensões do cuidado nos processos de trabalho dos trabalhadores de nível médio, da área de gestão em saúde”

por

Tereza Cristina Ramos Paiva

Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre Modalidade Profissional em Saúde Pública.

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Maria Inês Carsalade Martins

Rio de Janeiro, junho de 2012.

Esta dissertação, intitulada “As dimensões do cuidado nos processos de trabalho dos trabalhadores de nível

Esta dissertação, intitulada

Esta dissertação, intitulada “As dimensões do cuidado nos processos de trabalho dos trabalhadores de nível médio,

“As dimensões do cuidado nos processos de trabalho dos trabalhadores de nível médio, da área de gestão em saúde”

apresentada por

Tereza Cristina Ramos Paiva

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof.ª Dr.ª Monica Vieira

Prof.ª Dr.ª Tatiana Wargas de Faria Baptista

Prof.ª Dr.ª Maria Inês Carsalade Martins - Orientadora

Dissertação defendida e aprovada em 27 de junho de 2012.

Catalogação na fonte Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica Biblioteca de Saúde Pública

P149

Paiva, Tereza Cristina Ramos As dimensões do cuidado nos processos de trabalho dos trabalhadores de nível médio da área da gestão. / Tereza Cristina Ramos Paiva. -- 2012. 92 f.

Orientador: Martins, Maria Inês Carsalade Dissertação (Mestrado) Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2012

1. Trabalho. 2. Sistema Único de Saúde. 3. Política de Saúde do

6.

Trabalhador. 4. Assistência à Saúde. 5. Gestão em Saúde. Pessoal Técnico de Saúde. I. Título.

CDD - 22.ed. 374.8

Aos meus filhos Ana e Lucas; à minha mãe Leonor.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Antenor Amâncio por ter me apresentado a proposta deste mestrado e por ter me incentivado a me lançar neste projeto;

A Maria Inês Carsalade Martins, não só pelas orientações dadas, mas pela

delicadeza e compreensão sobre minhas inquietações e limitações; A Francini Guizardi, que ao me convidar para compartilhar a disciplina Gestão do Cuidado em Saúde, me possibilitou maiores reflexões sobre o tema

deste estudo; Aos trabalhadores da Secretaria Municipal de Saúde de Mendes, que

prontamente aceitaram participar deste estudo e refletir sobre seus processos de trabalho;

A todos os demais trabalhadores, profissionais de saúde e usuários com

que tive a oportunidade de conviver e experimentar novos modos de produzir

cuidado.

Cuidar é querer, é fazer projetos, é moldar a argila. Querer é o atributo e o ato do ser.” (José Ricardo C.M. Ayres)

RESUMO

Embora com inegáveis avanços, o Sistema Único de Saúde (SUS), ainda

apresenta grandes desafios na sua implementação. No cenário atual continua

existindo o confronto de diferentes interesses, que expressam desafios na luta por

um serviço público, universal e integral. Novas formas de gestão e de cuidado

mostram-se indispensáveis à consolidação do sistema, visto que é no exercício

cotidiano das práticas que os trabalhadores podem operar mudanças. No

conjunto desta força de trabalho que atua no SUS, destaca-se, neste estudo, os

trabalhadores de nível médio da área da gestão que, apesar de ocuparem

funções estratégicas no setor, são muitas vezes excluídos dos processos

decisórios, tornando-se invisíveis nas políticas de saúde. Tomando como

referencial o princípio da indissociabilidade entre gestão e a atenção e a

dimensão do cuidado em saúde, este estudo tem como objetivo analisar o

processo de trabalho desses trabalhadores, visando identificar como eles estão

implicados no cotidiano de suas práticas e quais as intervenções possíveis neste

campo. Como ferramentas analisadoras foram utilizadas a pesquisa bibliográfica,

a pesquisa exploratória com base nas técnicas da observação participante, o

grupo focal e o fluxograma descritor, que permitiram um olhar sobre a

micropolítica da organização dos processos produtivos onde esses trabalhadores

estão inseridos.

Palavras- chave: processo de trabalho em saúde, cuidado, gestão em saúde, trabalhadores de nível médio em saúde.

ABSTRACT

Although the unified health system (SUS) has made some undeniable advances, it still needs great changes in its implementation. Nowadays, there still is a confrontation between different interests groups that can represent the struggle for universal, comprehensive public service. New forms of management and care are indispensable to SUS consolidation, as it is in everyday practices’ exercise that workers can perform changes. In the work strength that acts in the SUS, we may highlighted in this study, medium level workers in the management area, that, in despite of occupying strategic functions in the sector, are many times excluded form the decision making processes, making them invisible in the health politics. Using as a reference the principle of inseparability between management, attention and the dimension of health care, this study intends to analyze these workers’ work process, aiming to identify how they are involved in the daily life of its practices and what are their possible interventions in this field. As analyzing tools, bibliographical research and exploratory research based on participant’s observation techniques, were used as analyzing tools, as well as the focal group and the descriptive flowchart, that have enabled a vision on productive process’s organization micro politics in which these workers are inserted. Keywords: worker process in health, care, health management, medium level workers in the management area.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Categorias e subcategorias de análises, conforme as dimensões do processo de saúde dos trabalhadores de nível médio da área da gestão 52

Quadro 2 Trajetória ocupacional, o tempo de serviço e os tipos de vínculos dos

trabalhadores entrevistados, segundo sexo e idade

71

LISTA DE SIGLAS

ACS Agente Comunitário de Saúde CNS Conferência Nacional de Saúde CNRHS Conferência Nacional de Recursos Humanos para a Saúde CIR Comissão Intergestores Regional CTT Composição Técnica do Trabalho DATASUS Departamento de Informática do SUS ESF Estratégia de Saúde da Família IBGE Istituto Brasileiro de Geografia e Estatística NOB/SUS Norma Operacional Básica do Sistema único de Saúde PNH Política Nacional de Humanização SEGETS Secretaria da Gestão do Trabalho e Educação em Saúde SUS Sistema Único de Saúde TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO

11

INTRODUÇÃO

12

1.

A DIMENSÃO DO CUIDADO NAS PRÁTICAS DE SAÚDE

17

1.1. Implementação da Política de Saúde para o SUS

18

1.2. Modelos de atenção e o Cuidado em Saúde

26

2. A INDISSOCIABILIDADE ENTRE GESTÃO E ATENÇÃO

35

3. METODOLOGIA

43

3.1. Local do Estudo

44

3.2. Procedimentos de Coleta e Análise dos Resultados

46

3.3. Eixo de Análise e suas Dimensões

49

4.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

53

4.1. CATEGORIAS DE ANÁLISE DA DIMENSÃO ORGANIZACIONAL. 53

4.1.1. O Cuidado como Objeto de Trabalho

53

4.1.2. Atividades

54

4.1.3.Tecnologias

58

4.2.

CATEGORIAS DE ANÁLISE DA DIMENSÃO RELACIONAL

60

4.2.1. Relação Trabalhador/Usuário

60

4.2.2. Relação Trabalhador/Trabalhador

63

4.3.

CATEGORIAS DE ANÁLISE DA DIMENSÃO POLÍTICA

66

4.3.1. Concepções e Práticas Participativas

67

4.3.2. As Concepções sobre o SUS

68

4.4.

CATEGORIAS DE ANÁLISE DA DIMENSÃO FORMATIVA

70

4.1.

Trajetória Profissional

70

4.2.

O Saber e o Fazer

73

4.3.

O Valor do Trabalho

74

CONSIDERAÇÕES FINAIS

77

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

83

APENDICE A Roteiro das questões norteadoras para o Grupo Focal. 88

APÊNDICE B - Fluxograma Analisador da Unidade de Saúde da Família de

Martins Costa, Mendes/RJ

89

ANEXO A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

90

ANEXO B. Fluxograma Resumo

91

11

APRESENTAÇÃO

Este trabalho visa à conclusão do Mestrado Profissional em Gestão do Trabalho e Educação em Saúde da Escola Nacional de Saúde Sergio Arouca - Ensp/Fiocruz. Tem como tema a dimensão do cuidado nos processos de trabalho dos trabalhadores de nível médio da área de gestão em saúde. Dois motivos levaram à escolha do tema. O primeiro se relaciona ao lugar onde atualmente desenvolvo minhas atividades profissionais - o Laboratório de Educação Profissional em Gestão em Saúde da Escola Politécnica Joaquim Venâncio/Fiocruz-, onde as discussões inerentes à formação e a gestão em saúde me lança na busca constante de reflexões e aprofundamento destas questões. O segundo está vinculado a minha trajetória profissional, que se constituiu de encontros entre outros profissionais, trabalhadores, gestores e usuários do Sistema Único de Saúde. Neste caminho, a técnica, os procedimentos, as normas, embora necessárias, não foram capazes de dar conta da qualidade da atenção. Somente em espaços onde a vida pulsou, onde os sujeitos foram reconhecidos como construtores de projetos, e estes vividos numa relação de troca de saberes e experiências, foi que se estabeleceu um processo de trabalho co-responsável e comprometido com a preservação da vida. Neste sentido, a dimensão do cuidado, tomada como construção de “projetos de felicidade”, * revelou-se potente na transformação de alguns processos instituídos nos serviços e nas organizações de saúde. Não há como propor mudanças que visem à consolidação do SUS sem o envolvimento de todos os envolvidos. Os trabalhadores que atuam na área intermediária da gestão representam um elevado contingente no setor saúde, a inserção destes nos processos de construção do sistema é mais que necessária, é justa, pois não podemos deixar de proporcionar a este grupo a riqueza dos encontros presentes no mundo das relações intersubjetivas existentes nos processos de trabalho quando a dimensão do cuidado se torna o objetivo principal das práticas de saúde.

93

* Grifo nosso

12

INTRODUÇÃO

A reorganização do sistema de saúde brasileiro, através da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), buscou a unificação da assistência, a universalização de cobertura, a descentralização do sistema, a participação da sociedade e uma nova concepção de saúde e de novos modelos de atenção. O que significou uma mudança expressiva na política de saúde brasileira, tanto do ponto de

vista jurídico-institucional e administrativo, como da organização da rede de serviços

e ações, no sentido de contemplar a universalização do direito à saúde e a garantia do acesso e de cuidados em saúde.

A formulação do sistema, que ocorreu aliada a luta pela redemocratização do

país, se constituiu num movimento com a participação de profissionais, estudantes, intelectuais, entidades e da sociedade, tendo como expressão institucional o Movimento da Reforma Sanitária. No entanto, as idéias e propostas não foram uniformes para todos os grupos atuantes neste processo. Vários interesses se colocaram em disputa, tanto pela unificação da assistência e a universalização de cobertura como pela defesa da livre iniciativa, privatização e de interesses corporativos, trazendo para o debate teorias divergentes sobre as concepções sobre

o processo saúde-doença e sobre a lógica de sua organização. (BAHIA, 2009, p. 359, 362).

Embora com inegáveis avanços - visto que atualmente é considerado um dos maiores sistemas de saúde do mundo, implantado na grande maioria dos municípios brasileiros, concentrando grande número de ações e de trabalhadores, o SUS ainda apresenta grandes desafios na sua implantação. No cenário atual continuam existindo o confronto de diferentes interesses políticos, econômicos, sociais, que expressam divergências na construção por um serviço público, universal e integral. (Paim, 2008)

Pode-se afirmar que, do ponto de vista da gestão, aprofundou-se o processo de descentralização, houve fortalecimento das instâncias e os mecanismos de exercício da democracia participativa, ampliou-se a oferta de serviços, os postos de trabalho. Foram criados mecanismos de organização como as Normas Operacionais Básicas (NOBS) e o Pacto Pela Saúde, que representaram mudanças no aparato legal e na estrutura político-administrativa do setor saúde.

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Porém, ainda persistem modos de organização e da atenção à saúde, centrados em saberes tecnológicos estruturados, uma relação trabalhador/usuário com foco na doença, evidenciando necessidades de mudanças tanto no modo como se realiza os processos de gestão, como as práticas de saúde, o que se torna um desafio diante da complexidade do setor.

O setor saúde é um dos setores com maior índice de empregabilidade no país, gera muitos recursos financeiros, direto e indireto. Inclui diferentes profissionais com especificidades distintas incorporadas no processo de trabalho coletivo.

Nesta composição existem outros profissionais de áreas não correlacionadas com o trabalho desenvolvido na prestação direta de serviço de saúde, muitos deles sem formação específica, o que acentua diferenças tanto no plano da técnica e da responsabilidade, como da retribuição financeira. (PIERANTONI, 2001).

Muitas vezes, as atividades realizadas por esses trabalhadores, são percebidas como tarefas apenas administrativas, centradas na racionalidade instrumental e consideradas apartadas dos processos de produção do cuidado. (GUIZARDI, 2011), e não reconhecidas como importantes para a organização do setor (VIEIRA, 2007), o que dificulta o reconhecimento destes trabalhadores como sujeitos implicados nos processos de trabalho e de mudanças, embora representem um elevado número de emprego nos serviços públicos de saúde (25,3%, segundo dados do IBGE de 2005).

Porém, como afirma MERHY (2007), a finalidade última de qualquer trabalho em saúde é a produção do cuidado individual e/ou coletivo, “todos os trabalhadores fazem clínica cuidadora e operam práticas sanitárias, independentemente do recorte profissional”. (Ibid., p. 23), incluindo os trabalhadores que desenvolvem atividades de apoio, predominantemente instrumental, como os trabalhadores de nível médio da área da gestão. A que a relação que eles estabelecem com outros trabalhadores e com o usuário, mesmo não sendo de forma direta, também produz atos em saúde, produtos com valor de uso, que se expressam no modo de realizar o cuidado.

É nesta relação intersubjetiva que se configura a inseparabilidade entre a gestão e o cuidado. Porém, a racionalidade instrumental presente nos processos de trabalho, onde há um trabalho pregresso incorporado, o trabalho morto, muitas

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vezes captura o trabalho vivo, que é o realizado no exato momento de sua produção, diminuindo a ação autônoma do trabalhador e reforçando modos instituídos baseados na separação entre os modos de cuidar e os modos de gerir as práticas de saúde.

Cuidar e gerir os processos de trabalho em saúde compõe, na verdade, uma só realidade, de tal forma que não há como mudar os modos de atender a população num serviço de saúde sem que se alterem também a organização dos processos de trabalho, a dinâmica de interação da equipe, os mecanismos de planejamento, de decisão, de avaliação e de participação.(BENEVIDES E PASSOS, 2005, p.

392).

Desta forma, o trabalho em saúde deve centrar-se no “trabalho vivo em ato”, isto é, centrar-se na atividade humana, tendo como característica a possibilidade de criar e recriar o objeto sobre o qual opera e produz saúde (MERHY, 2006).

Utiliza-se, neste texto a categoria “trabalhador de saúde”, conforme a conceituação utilizada por MÉDICI et al. (1992). Esses autores, para mensurar as questões ocupacionais em saúde, utilizam três categorias que podem ser conceituadas em trabalhadores de saúde, profissionais de saúde e pessoal de saúde. Profissionais de saúde são aqueles que possuem formação profissional específica ou capacitação acadêmica ou prática para o desempenho das atividades, independentemente de estarem inseridos no mercado de trabalho ou não. Pessoal

de

saúde pode ser definido como o conjunto de trabalhadores, que possui formação

ou

capacitação específica e trabalha especificamente no setor. Trabalhadores de

saúde são todos que estão inseridos, direta ou indiretamente na prestação de

saúde, detendo ou não formação específica para o desempenho das funções, sendo

o mais importante para esta definição o vínculo do trabalho no setor,

independentemente da formação profissional ou capacitação do indivíduo.

A escolha do termo “trabalhadores de nível médio da área da gestão”, e não “trabalhadores administrativos”, têm a intenção de reforçar a compreensão de que esses trabalhadores estão implicados no processo de tomada de decisão da organização, que ao desenvolver atividades denominadas como de apoio, fazem a mediação entre a gestão e a assistência, num processo subjetivo e relacional. Ao dar suporte para a qualidade da atenção, estão voltadas para o cuidado, sejam elas desenvolvidas no sistema de informação e registro, no almoxarifado, nos setores de contas médicas, de recursos humanos, em entre outros setores da organização.

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Assim compreendemos e reforçamos que os trabalhadores de nível médio da área da gestão, são trabalhadores da saúde, Para tanto é necessário compreender como o trabalho é construído por esses trabalhadores e como eles operam suas práticas de cuidado, tomando como campo para a análise a micropolítica, isto é, o ambiente onde operam no cotidiano as práticas de trabalho.

O problema que se coloca é que, ao desenvolverem atividades predominantemente administrativas, o trabalho exercido pelos trabalhadores de nível médio da área da área da gestão é percebido e capturado pela lógica do trabalho morto, o que reforça a divisão entre os atos de gerir e os atos de cuidar, bem como a invisibilidade deste trabalhador enquanto um trabalhador potente e criativo para realizar o cuidado, o que interfere na qualidade da atenção à saúde no SUS.

Tomando como referencial o princípio da indissociabilidade entre gestão e a atenção e a importância do cuidado em saúde, este estudo tem como objetivo analisar o processo de trabalho dos trabalhadores de nível médio da área da gestão em saúde, visando identificar como eles estão implicados no cotidiano de suas práticas e quais as intervenções possíveis neste campo.

Como afirma FRANCO (2009, p. 153),

O mundo do trabalho passa a ser a chave em que se encontram as

respostas para os angustiantes questionamentos em torno das formulações

das políticas de saúde e da organização dos modelos assistenciais, potencialmente instituintes. O processo de trabalho é a categoria analítica fundamental sobre o qual se devem orientar os estudos referentes ao modo

de produção do cuidado.

A hipótese considerada foi de que a reflexão sobre os processos de trabalho dos trabalhadores de nível médio da área de gestão e a identificação da subjetividade inerente às atividades por eles desenvolvidas podem contribuir para a compreensão de como as dimensões do cuidado são operadas no cotidiano do trabalho deste grupo, qualificando as práticas e os sujeitos.

Nesta direção foi organizado o presente estudo, que se desenvolve em quatro capítulos. Os dois primeiros são dedicados a abordagem sobre os marcos conceituais que embasam este trabalho. O primeiro capítulo discorre sobre as dimensões do cuidado nas práticas de saúde a partir da configuração dos modelos assistenciais inseridos nas políticas de saúde e das proposições de mudanças para

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a reconstrução de práticas voltadas para o cuidado. O segundo enfatiza o princípio da indissociabilidade entre os modos de gerir e os de cuidar nos processos de trabalho em saúde, considerando as mudanças ocorridas no mundo do trabalho e ressaltando as contribuições teóricas expressas na Política Nacional de Humanização (PNH). O terceiro descreve a metodologia utilizada, os objetivos da escolha dos instrumentos e os procedimentos de análise dos resultados e do local

da pesquisa. O quarto capítulo apresenta os resultados, que pretende contribuir para

a compreensão da produção do cuidado nos processos de trabalho dos

trabalhadores da área da gestão em saúde que atuam no SUS.

17

1 AS DIMENSÔES DO CUIDADO NAS PRÁTICAS DE SAÚDE

O conceito ampliado de saúde, amplamente discutido da 8ª Conferência Nacional de Saúde, em contraposição do modelo biomédico que predominava até o momento, passa a exigir novos modos de produzir saúde, o que vem se traduzindo em esforço constante para a consolidação do sistema.

A reforma do modelo de assistência pública, inscrita na Constituição Federal de 1888, definiu princípios e diretrizes para uma atenção universal e integral, com valorização das ações preventivas, sem detrimento das ações curativas (BRASIL, 1988), onde o trabalhador deveria estar voltado para a realidade social, para diagnosticar e atender as necessidades da população, com capacidade no trabalho

coletivo, com vistas à reforma sanitária.

Paradoxalmente, a política de saúde que seguiu nos anos 80 demonstrava um descompasso entre a legislação e a legitimidade social, visto que o acesso aos serviços continuava seletivo, excludente e focalizado. (GIOVANELLA; FLEURY,

1999).

Para as autoras (idem), o acesso é seletivo porque é desigual, pois está relacionado ao poder de compra do usuário; excludente, por ser pautado na lógica do mercado e condicionar o direito à assistência universal aos mecanismos de racionamento dos gastos que levam a deteriorização da qualidade da atenção; é focalizado, aos restringir o atendimento público a determinados serviços ou programas, onde a universalização da atenção se traduz em um sistema segmentado e desarticulado no âmbito interno do sistema público e na organização do sistema como um todo.

Vários vetos à implantação da reforma produziram dificuldades na trajetória de sua implementação, como a dificuldade de organização de uma rede de saúde eminentemente pública, as fontes instáveis de financiamento, forte presença do setor privado, e a ausência de suporte político (MENICUCCI, 2007), desencadeando a formulação de propostas de reorientação dos serviços e das práticas de saúde.

Neste processo, surgem alternativas ao modelo hegemônico, pautadas nos princípios do SUS, e na perspectiva do cuidado, implicando em desafios para

18

romper com a lógica curativa, tecnicista e fragmentada que ainda persiste como o modelo na área da saúde.

Para maior entendimento desses desafios serão apresentadas inicialmente algumas considerações sobre o processo de implementação da política de saúde após a regulamentação da Lei 8.080/90 (BRASIL, 1990), isto é, a partir do momento em que foram colocados na prática os dispositivos formais e legais do SUS. Posteriormente serão discutidas as questões inerentes ao cuidado em saúde, concebido neste trabalho como elemento fundamental para a configuração de modelo de atenção e de práticas em saúde potentes para reafirmar os princípios doutrinários do sistema.

1.1 A IMPLEMENTAÇÃO DA POLÍTICA DE SAÚDE PARA O SUS

A política pública é um fluxo de decisões que busca manter o equilíbrio social ou introduz novos desequilíbrios com o objetivo de modificar a realidade. Essas decisões são condicionadas por fluxos, pelos valores dos que adotam ou influenciam na decisão e pelas reações que provocam na sociedade. São estratégias para o alcance de determinados fins, desejados por diversos grupos que participam do processo. (SARAVIA, 2006).

uma

racionalidade manifesta, ele se dá na disputas de interesses e valores de determinados atores sociais.

Para

este

autor

(ibid.,

p.

29)

este

processo,

porém,

não

possui

Não é uma ordenação tranqüila na qual cada ator social conhece e desempenha o papel esperado. A perplexidade perante a turbulência e a aparente não governabilidade das políticas públicas e da ação governamental, a sensação de “desordem” que elas deixam perceber, não afetam apenas o cidadão. Os atores administrativos, políticos e seus analistas constatam igualmente a extrema complexidade das políticas públicas e as aparentes debilidades do Estado para cumpri-las.

Alguns estudos buscam compreender este processo político a partir de momentos, de suas fases, desde sua elaboração e a sua execução. Dentre esses, o modelo mais corrente nos estudos atuais é do ciclo da política elaborado por Howlett e Ramesh nos anos 90, que descreve o ciclo em cinco etapas: montagem da

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agenda; formulação da política; tomada de decisão; implementação e avaliação. (BAPTISTA; REZENDE, 2011).

Segundo as autoras, ao analisar o processo por momentos, o modelo de ciclo da política congrega vantagens e desvantagens. As desvantagens se relacionam a inevitável fragmentação ao fazer uma análise por fases, correndo-se o risco de tratar cada momento de forma estanque e separado dos demais, dando à idéia de neutralidade e de previsibilidade do processo político.

Por mais que haja um cuidado do analista em não isolar uma fase e seus efeitos, há sempre o risco de tratá-la de forma estanque. Além disto, a aplicação deste(s) modelo(s) carrega consigo o perigo de se imaginar que a política se comporta de forma previsível. Imagina que é possível fazer um estudo das políticas que seja neutro ou que abstraia totalmente das disputas e intenções dos analistas. Ou seja, há dificuldade de se discutir as implicações políticas na afirmação deste ou daquele modelo. (ibid., p. 143)

Porém, afirmam que esta não é uma questão apenas deste modelo, estando presente em todas as análises de política.

A principal vantagem está no fato de que, ao reconhecer as especificidades de cada fase, permite maior conhecimento e intervenção sobre o processo político.

Com base neste modelo, para que uma política seja formulada é necessário primeiramente o reconhecimento de um problema como de relevância pública. Só então ele entrará na agenda política, a partir daí ocorre o processo de sua formulação. Após a formulação há a escolha, pelo governo das soluções do problema, onde são estipuladas as metas, os recursos o tempo da intervenção.

Durante as fases são definidos os princípios e diretrizes que vão nortear a política, o que expressam sempre as escolhas políticas realizadas. Sendo a implementação uma das fases de seu ciclo, que ocorre posteriormente à definição da agenda, a identificação de alternativas, a avaliação das opções e a seleção das opções, e anteriormente a avaliação. Cada uma dessas fases envolve determinados atores e processos diferenciados, todos dinâmicos e influenciados pelo do contexto político, por grupos de interesse com forte poder de negociação. É o momento de se colocar de buscar na prática a solução de um problema, que envolve vários sistemas ou atividades da administração pública, como o sistema gerencial, de informação, logísticos e os implementadores da política. (VIANA; BAPTISTA, 2008).

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A análise da fase da implementação é uma tentativa de compreender por que

os governos conseguem melhor fazer a legislação do que efetuar as mudanças desejadas, o porquê da divisão entre os que formulam e os que implementam uma determinada política. É nesta fase que ocorre o momento crucial do ciclo da política pública, quando se coloca em prática uma determinada escolha. Este momento envolve questões políticas e estratégicas e interesses de vários atores. A análise deste momento, portanto, pode auxiliar no entendimento sobre as dificuldades presentes na implantação do SUS.

Partindo das considerações sobre a impossibilidade de uma implementação perfeita, e que muitas das falhas de implementação decorrem de traços de outras etapas do processo, Hogwood e Gunn (1984 apud LABRA, [1999?], p 8-10), abordam quatro enfoques para entender e melhorar a efetividade da implementação:

o enfoque estrutural, o de procedimento e gerencial, o comportamental e o político.

O enfoque estrutural visa analisar a implementação considerando as

diferentes estruturas organizacionais para diferentes tipos de tarefas organizacionais

e ambientais. A implementação pode ser vista do ponto de vista burocrático, como

um problema técnico ou gerencial (sentido weberiano) a ou com menos ênfase na burocracia, requerendo um enfoque mais interativo, compreendendo a relação entre política e implementação “mais próxima do continuum política-ação-política.

No enfoque de procedimento e gerencial a implementação pode ser vista como um problema técnico ou gerencial onde os procedimentos de implantação devem seguir etapas sequenciais, numa rede de planejamento: desenho do programa, definição de objetivos, pessoal apropriado, financiamento e recursos, procedimentos e métodos, construção de dispositivos, monitoramento e controle.

O enfoque comportamental considera a conduta humana como uma influência

determinante da implementação de políticas. O sentimento de incerteza, os temores das mudanças geram efeitos significativos na condução de determinada política. As

ameaças pessoais, econômicas ou não, podem se traduzir em resistências frente a uma nova política.

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a A Teoria da Burocracia de Weber busca diminuir a s influências externas à organização, através da racionalidade, homogeineidade de interpretação de normas e padronização das decisões. A busca pela competência e eficiência sem considerar o específico o pessoal.

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As resistências podem ser evitadas ou diminuídas através da plena informação dos objetivos, criando uma atmosfera de confiança, principalmente da gerência, para que as pessoas possam expressar seus temores e as razões de tais resistências. Ressaltam que esta abordagem, porém, não busca uma gestão democrática e participativa.

O quarto enfoque trabalhado pelos autores e considerado por eles o mais

fundamental diz respeito à análise política, isto é, a análise das relações de poder e influência entre os membros da organização. Enquanto a análise comportamental considera o conflito como um problema, uma aberração, na análise política o conflito

é encarado como parte do processo e o sucesso de uma política estará relacionado à habilidade de determinados grupos de impor suas vontades. Muitas vezes a distribuição de poder pode produzir um impasse na fase de implementação mesmo quando uma política é legitimada formalmente. O que reforça o argumento da interdependência entre a formulação e a implementação.

Assim, para HOGWOOD E GUNN (Ibid.,p. 13), o processo de implementação

é um elemento fundamental da política pública, não havendo separação estanque

entre o momento da formulação de uma política e o de sua implementação. O que ocorre na fase de implementação influencia o seu resultado, e a possibilidade de uma política obter bons resultados está relacionada à atenção dada na fase de sua formulação.

Destacam os autores que os fracassos são sempre inevitáveis. A perfeição é um conceito analítico ou uma idéia e não um ideal a ser atingido, não existindo assim uma implementação perfeita, visto que algumas precondições são, na prática, impossíveis de serem alcançadas e que alguns obstáculos à implementação são externos à política e à agência que a implementa e por isto fogem do controle dos administradores. Estes podem ser físicos, ou políticos. Neste último caso, a política é inaceitável para determinados interesses com poder de veto.

As falhas da implementação de uma política também podem estar relacionadas aos seus recursos, sejam humanos, materiais ou financeiros. Uma política mesmo quando viável, física e politicamente, pode falhar devido à grande expectativa quanto aos seus impactos num curto espaço de tempo, ou por não dispor de recursos suficientes para a sua implementação ou também pelo pequeno período para a utilização dos recursos financeiros.

22

Outra condição relacionada à anterior refere-se ao fluxo dos recursos necessários para a implementação, que se traduz na descontinuidade de uma determinada ação e conseqüentemente leva descontinuidade e ameaça na produção de bons resultados. Portanto, quando mais longa a sequência de relações causa-efeito de uma política, e quanto maior o número de agências envolvidas, maior a complexidade da implementação. A necessidade de acordos freqüentes no estabelecimento desta sequência entre um número grande de participantes, também reduz a probabilidade de um resultado bem-sucedido. Destacam ainda que a dificuldade de identificação dos objetivos também colabora para as falhas de implementação de uma determinada política. Muitas vezes os objetivos não são compatíveis entre si, seja por dificuldades de comunicação ou pela expansão ou deslocamento de metas. Neste caso, os profissionais ou outros grupos promovem seus próprios objetivos, distintos dos “oficiais”. Se os objetivos não são possíveis de serem identificados ou são interpretados de diferentes formas, as tarefas a serem cumpridas também são especificadas diferentemente, dificultando a execução planejada das tarefas e a implementação controlada. Neste caso a comunicação entre as agências envolvidas

e seus revela-se outro elemento importante na coordenação e implementação de políticas e programas.

Outra condição, que segundo os autores a menos alcançável das condições para uma perfeita implementação, diz respeito à relação entre autoridade

e poder. Nem sempre aquele com autoridade formal possui, ou tem vontade de

exercer o poder para respaldar as demandas necessárias na condução de um

programa.

Assim, as dificuldades de mudanças na fase de implementação de uma política se relacionam ao baixo compromisso dos políticos com o momento, uma divisão entre aqueles que formulam e os que implementam uma determinada política, e a própria complexidade o processo que envolve um conhecimento sólido das diversas as múltiplas variáveis que influem no processo político. (BAPTISTA; REZENDE, 2011)

Ao analisar o processo de implementação da reforma sanitária, MENICUCCI (2007), afirma que no âmbito jurídico-institucional foram criadas iniciativas institucionais voltadas para viabilizar o pleno direito à saúde, mas em algumas delas

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foram estabelecidos mecanismos que contrariavam dispositivos constitucionais, o que evidencia a resistência à reforma no âmbito burocrático.

E acrescenta,

O processo de implementação da reforma da política de saúde definida na Constituição Federal de 1988 não vai ser simplesmente a tradução concreta de decisões, mas um processo ainda de formulação da política de saúde (Ibid., p.320).

A autora chama a atenção para a centralidade dos problemas da implementação, e coloca em xeque a visão de que a implementação pertence a uma das fases do ciclo das políticas públicas, onde problemas da implementação são considerados falhas ou desvios na condução de uma política. Destaca assim, o aspecto processual do ciclo das políticas e sobre os efeitos retroalimentadores da implementação sobre a própria formulação, de tal forma que o processo de formação de uma política se dá a partir da interação entre formulação, implementação e avaliação.

Nesta compreensão não há, portanto, uma relação direta entre o conteúdo das decisões que configuram uma determinada política pública e os resultados da implementação, que podem ser diferentes da concepção original. Seu resultado está associado à capacidade de obtenção de convergência entre os agentes implementadores em torno dos objetivos da política e, particularmente, do suporte político daqueles por ela afetados. Além de ser um processo de adaptação em função das mudanças do contexto, a implementação envolve decisões e, nesse sentido, é um processo que pode criar novas políticas. Concebe, portanto, a implementação como um processo dinâmico e não apenas como uma etapa, considerando que a política se constrói e se reconstrói no processo de implementação, com forte influência dos atores envolvidos.

A autora aponta algumas questões importantes sobre a implantação do SUS.

Serão destacadas neste estudo algumas, com a intenção de ampliar a compreensão sobre os desafios de mudanças no modelo de atenção à saúde.

A implantação do SUS foi um processo cheio de contradições, a institucionalização do sistema se tornou realidade, porém se fez “em condições precárias e de forma incompleta, desvirtuando a concepção de seus formuladores”. (Ibid, p. 306), num contexto político nacional e internacional desfavorável, onde as

24

discussões sobre o papel do estado ocorriam num sentido inverso do papel consagrado pela Constituição de 1988.

A proposta de um sistema igualitário chocou-se com o legado histórico de uma sociedade marcada pela diferenciação e pela segmentação no próprio campo da atenção à saúde, no qual o processo de inclusão se deu pela incorporação de segmentos privilegiados dos trabalhadores assalariados.

a reforma foi de inspiração claramente solidarista, mas não se pode

] [

dizer que esses valores estavam generalizados tanto na elite governante como na sociedade organizada. (Ibid., p.308).

Considerando que a implantação de uma política exige iniciativa governamental, decisão e instrumentos para efetivá-la, a autora indaga sobre a real intenção do governo em implantar dispositivos formais de política de saúde no sentido de instaurar um novo modelo de atenção.

Com o panorama político, normativo e institucional descrito, não é razoável supor que houvesse, de fato, a intenção de reverter as características do modelo de atenção à saúde. Mas dado o custo político de uma redução programática das propostas do SUS, em um quadro de consolidação da democracia, parece consistente supor que não garantir o aporte de recursos necessários à operacionalização do SUS constitui uma estratégia indireta de inviabilização sistêmica. (Ibid. p. 311).

A ausência de mecanismos efetivos de financiamento do SUS pode ser

entendido como mecanismo indireto para a redução de sua efetivação, sendo portanto uma estratégia indireta de inviabilização de mudança no modelo de atenção

à saúde.

MENICUCCI ( 2007) descreve alguns efeitos na trajetória da política de saúde

a partir da configuração prévia da estrutura institucional para a assistência á saúde, que se manifestam de várias maneiras e intencionalidades, os “efeitos de feedback” da política.

Um desses efeitos refere-se ao descompasso entre a evolução da rede pública e a consolidação da universalização da atenção, acarretando dificuldades ainda presentes na garantia do acesso universal. Os incentivos e recursos fornecidos à rede privada de prestação de serviços de saúde, principalmente para a realização de procedimentos de maior complexidade, a partir dos anos 60, vêm influenciando, ao longo dos tempos, a política de saúde, consolidando um sistema

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dual, onde o público e o privado partilham em grande parte, da mesma rede de serviços.

A forte penetração dos interesses dos prestadores de serviços privados nas instituições governamentais garantiu que esses prestadores fossem protegidos, e não se desenvolveu uma ação reguladora que assegurasse a preservação do interesse público na compra de serviços. (Ibid., p. 317).

Acrescenta-se neste cenário, outro efeito de feedback da política de saúde, onde a presença desses dois formatos, público/privado, influenciam a percepção dos usuários sobre o sistema, que ao construir uma imagem a partir da comparação com o privado, acabam possuindo opiniões bastante ambíguas sobre o mesmo, o que sugere o reduzido apoio ao sistema público, mesmo considerando a saúde como direito e como garantia que deveria ser assegurada pelo Estado.

É logicamente plausível supor que a contrapartida do fraco apoio ao sistema público seja o reforço do privado, não necessariamente como uma opção do mercado, mas a partir de uma descrença no público. Atuaria, também, como alternativa ‘realista’, ou mais adequada do ponto de vista da relação meios/fins, mas que, de fato, traduz as imagens construídas a partir da inserção do sistema privado, e não necessariamente como decorrência da utilização do sistema público, o que nunca foi uma realidade para a expressiva parcela da população que transitou da medicina liberal para os planos privados. (Ibid., p. 319)

Desta maneira, os efeitos do contexto político econômico que reajustaram a agenda pública e os efeitos de feedback das configurações prévias das políticas de saúde influenciam na implementação da reforma da política conforme formulada, demonstrando o processo de disputas presentes, com lógicas distintas.Uma que busca viabilizar o SUS, e outra que visa ampliar o mercado, o que tem consolidado um sistema dual, com interesses divergentes, mas que partilham de uma mesma rede.

Estas questões indicam algumas razões sobre as dificuldades presentes na instituição de um projeto publicista, capaz de efetivar mudança no modelo de atenção. Elas podem contribuir para uma visão mais ampliada dos desafios que atualmente estão colocados para a transformação de processos de trabalho instituídos nas organizações de saúde e para legitimar o cuidado como dimensão essencial de modelos comprometidos com a qualidade da atenção, para a busca de novos modelos que possam superar a excessiva valorização do uso de tecnologias

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de alto custo, de processos normativos, da produtividade e da centralidade da doença.

1.2. MODELOS DE ATENÇÃO E O CUIDADO EM SAÚDE

Modelos assistenciais referem-se às combinações do uso de recursos físicos, humanos e tecnológicos para a organização das ações de saúde que possam intervir no processo saúde doença de indivíduos, grupos e coletividades. Podem ser modelos centrados em intervenções médico-curativo, ou voltados para a prevenção e a promoção. Podem ser voltados para a demanda espontânea ou para as necessidades sentidas ou não dos usuários. (PAIM, 1992). Para MERHY; CECÍLIO; NOGUEIRA (1992), os modelos assistenciais expressam as formas de organização da atenção, o modo de produção da saúde, que se expressa através da articulação de saberes e em projetos de ações sociais específicos, como estratégia política de um dado coletivo Para os autores, modelos são projetos de política, que se apóiam em saberes para a definição da organização das práticas de saúde, dos problemas a serem enfrentados, dos trabalhadores necessários e para quem as ações devem ser dirigidas. Tal conformação irá expressar um dado modo de poder político, no campo de disputas para a manutenção desde ou daquele modelo enquanto estratégia de organização. Eles incorporam a articulação de saberes e tecnologias, apoiados em disputas sobre formas de organizar e produzir as práticas de saúde. (Ibid., p 92) Desta forma, um modelo pode ser definido como modelo tecno-assistencial, visto se apoiar em duas dimensões. Uma que diz respeito à forma de organização da assistência, à distribuição hierarquizada dos serviços baseada na oferta e na demanda; a outra, à forma de organização da produção de serviços a partir de um determinado arranjo de saberes e práticas, associado aos processos e tecnologias do trabalho. Na perspectiva da produção dos serviços, as mudanças do modelo assistencial dependem mais da produção da saúde no espaço de organização dos processos de trabalho no cotidiano de suas práticas (espaço da micropolítica) do que de normas gerais, e nas relações estabelecidas entre os sujeitos implicados na produção do cuidado. (MERHY, 2007).

27

Ao percorrer o caminho evolutivo do sistema de saúde brasileiro constata-se que diversos modelos foram adotados, refletindo lógicas distintas sobre a organização e o cuidado em saúde.

Resguardadas as particularidades quanto ao caráter coletivo ou individual, e a extensão da cobertura populacional, tanto no modelo sanitarista- campanhista, do início do século, como no modelo médico-assistencial privatista, legalmente instituído até 1988, a atenção em saúde teve como objetivo principal manter ou restaurar a capacidade produtiva da população, restritas a determinados grupos e centradas na assistência médica e hospitalar.

A partir da institucionalização do SUS um novo modelo de atenção é preconizado, considerando as ações de promoção, proteção, recuperação e reabilitação, tanto ao indivíduo, quanto à família e comunidade. Orientado por uma visão integrada, intersetorial e pautada pela perspectiva da responsabilidade sanitária como norteadora das práticas em saúde, conforme os pressupostos do movimento da reforma sanitária. Como já ressaltado, este avanço não garantiu a plena transformação da atenção à saúde.

O que se segue neste estudo refere-se às propostas que visam transformar

as práticas de saúde tendo a dimensão do cuidado como eixo norteador desta transformação, por entender que o cuidado, ao designar uma atenção à saúde no sentido existencial das práticas de saúde (AYRES, 2011), qualifica a integralidade da atenção, e a incorporação de novas tecnologias no campo da gestão e da assistência à saúde.

A integralidade aqui referida vai além da sua dimensão técnica, que como

dispositivo jurídico-institucional visa organizar a atenção á saúde em níveis de atenção. Entende-se neste estudo a integralidade como empregada por GUIZARDI E PINHEIRO (2005, p. 21),

como dispositivo político, de crítica de saberes e poderes instituídos, por práticas cotidianas que habilitam os sujeitos nos espaços públicos a

engendrar novos arranjos sociais e institucionais em saúde. [

integralidade, assim concebida, como terreno plural, ético e democrático, sendo o dialogismo um de seus elementos constitutivos, pois sua prática resulta do embate de muitas vozes sociais e, quando eficaz pode produzir

A

[

]

].

efeitos de polifonia [

aqueles que demandam o cuidado em saúde.

].

Efeitos traduzidos em respostas positivas por

28

Tomando como base a discussão sobre as tecnologias no processo de trabalho em saúde iniciadas por Mendes Gonçalves na década de 1990, MERHY (2007), afirma que um modelo assistencial que se propõe impactar o núcleo do cuidado, deve compor uma hegemonia de tecnologias relacionais, e operar linhas do cuidado. Este modelo deve ser centrado nas necessidades dos indivíduos e constituir-se a partir de pactuações entre os atores sociais e políticos, sendo a forma de organização da assistência um produto das mesmas.

Parto da idéia de que qualquer modelo de atenção à saúde faz referência não a programas específicos, mas ao modo como se constrói a gestão dos processos políticos, organizacionais e de trabalho que estejam comprometidos com a produção dos atos de cuidar: do individual, do coletivo, do social, dos meios, das coisas e dos lugares, na promessa de construir a saúde. O que será sempre e ao mesmo tempo tarefa tecnológica, isto é, um certo modo técnico de produzir o cuidar enquanto ato de saúde, comprometida com um jogo social implicado com certas formas de se produzir as necessidades de saúde, enquanto valores de uso, utilidades para indivíduos e grupos. (Ibid., p.16).

Assim, a produção da saúde ocorre na relação dos processos e tecnologias de trabalho. A tarefa tecnológica não se exprime apenas através de instrumentos e tecnologias mais estruturadas (tecnologias duras). As relações podem ser tanto burocráticas, centradas no ato prescritivo, no conhecimento técnico (tecnologias leves-duras), ou podem se dá na relação entre sujeitos, através do modo singular que cada trabalhador aplica seus conhecimentos para produzir o cuidado (tecnologias leves). (MERHY; FRANCO, 2003).

Compreende-se portanto, que composição técnica do trabalho (CTT), opera um núcleo tecnológico composto de “trabalho morto” constituído pelas tecnologias duras e leves-duras e do “trabalho vivo”, campo das tecnologias leves. É a razão entre esses componentes, e que vai refletir o processo de trabalho e a produção de cuidado em saúde.

No caso, o trabalho morto são os instrumentos, os produtos-meios, que são resultados de um trabalho pregresso para a sua produção como resultado de um processo de trabalho. O trabalho vivo é o trabalho em ato, isto é, o que ocorre no exato momento de sua produção.

A composição técnica do trabalho não pode ser mensurada, mas permite analisar qualitativamente o uso de tecnologias de cuidado presente no processo de trabalho.

29

Se a razão existente aí estiver centrada no trabalho vivo em ato, é indicador que a relação entre trabalhador e usuário, para a produção da saúde, se dará sob parâmetros de implicação mútua, no reconhecimento que ali há o encontro de sujeitos, protagonistas na produção da saúde e, sobretudo, que estão presentes diretrizes de intervenção/relação de acolhimento, estabelecimento de vínculo e responsabilização. (Ibid. [s;p])

Seguindo nesta perspectiva, o modelo assistencial deve ofertar todos os recursos tecnológicos, mas o núcleo a produção subjetiva do cuidado, que pressupõe a predominância do trabalho vivo em ato, é que pode propiciar um modelo centrado nas necessidades dos usuários, com responsabilização e estabelecimento de vínculos. (FRANCO, 2009).

Ao apresentar o pressuposto de que o trabalho em saúde é sempre relacional, MERHY (2002), destaca o papel transformador do trabalho vivo em ato, expresso no uso de tecnologias leves, para a transformação das práticas de saúde na perspectiva do cuidado, para se construir “linhas de fuga” que possa inverter a lógica dos modelos de atenção à saúde, historicamente construídos na centralidade das tecnologias duras e leves-duras e dominados pelo trabalho morto sobre o trabalho vivo para um processo de produção de satisfação de necessidades.

Esta

transição

tecnológica

possibilitará

a

gestão

de

institucionais numa visão ético-política.

novos

processos

Fazemos uma aposta na possibilidade de se construir tecnologias de ação do trabalho vivo em ato e mesmo de gestão deste trabalho, que provoquem ruídos, abrindo fissuras e possíveis linhas de fuga nos processos instituídos, que possam implicar a busca de processos que focalizem o sentido da ‘captura’ sofrido pelo trabalhado vivo e exponham as possibilidades de ‘quebras’, em relação aos processos institucionais que operam cotidianamente. (Ibid., p. 101; grifo do autor).

Na ótica do trabalho vivo, o processo de trabalho possibilita práticas criadoras, a criação de novos modos de se trabalhar expressos em atos de acolhimento, vínculos, maiores graus de resolutividade e autonomia dos sujeitos, como também mudanças de modelo instituído. Desta forma, o processo de trabalho como micropolítica, isto é, como zona de intersecção entre as necessidades dos usuários e a intencionalidade dos trabalhadores, é lugar estratégico de mudanças (MERHY, 2002).

Para MERHY (2007), é necessária uma nova ética, onde os valores humanitários, de solidariedade e de reconhecimento de direitos de cidadania sejam a base da assistência e guia para a formação de um novo paradigma para a

30

organização dos serviços. O que “pressupõe a formação de uma nova subjetividade entre os trabalhadores, que perpassa seu arsenal técnico utilizado na produção da

a partir das diretrizes do acolhimento, vínculo/responsabilização e

autonomização.” (Ibid., p. 83-84).

saúde (

),

AYRES (2011) acrescenta que as propostas precisam ir além da ação e compromisso. É necessária a reflexão crítica sobre os processos de construção de mudanças, sobre o próprio lugar do sujeito nas práticas de cuidado em saúde e a concepção de intervenção que se estabelece no campo da saúde.

Para o autor, a concepção de sujeito predominante nas práticas de saúde está relacionado, ou à identidade, ao ser “autêntico, dotado de necessidades e valores próprios”, implicando a idéia de permanência, de ‘mesmidade’, “que é igual a si mesmo através dos tempos”, (Ibid., p.20), ou relacionado à ação transformadora, o sujeito como produtor da história, onde “o ser histórico é o ser produtor, aquele que introduz coisas ou idéias para o progresso da vida humana.” (Ibid.).

Assim, a noção de sujeito não se restringe ao agente ou objeto de uma ação técnica. A concepção de sujeito deve substituir a idéia de permanência pela contínua reconstrução de identidades e a idéia de produção, pela a noção de sucesso prático, isto é, pela escolha partilhada de um modo de vida” que agrega dimensões éticas, afetivas e estéticas. Ibid., p.113). Sendo a subjetividade sempre uma relação é, portanto, intersubjetividade, e é neste encontro que se funda o cuidado, sendo este mais que uma produção, mais que tratar, que curar ou controlar.

Cuidar da saúde de alguém é mais que construir um objeto e intervir sobre ele. Para cuidar há de se considerar e construir projetos; há que se

sustentar, ao longo do tempo, certa relação entre a matéria e o espírito, o corpo e a mente, moldados a partir de uma forma que o sujeito que opor á

dissolução, inerte e amorfa, de sua presença no mundo. (

cuidar não pode ser apenas uma pequena e subordinada tarefa parcelar das práticas de saúde. A atitude ‘cuidadora’ precisa se expandir mesmo para a totalidade das reflexões e intervenções no campo da saúde. (Ibid., p.

a atitude de

)

37)

A noção de cuidado, portanto, permite ampliar o sentido das práticas de saúde para além de seu caráter instrumental. Neste sentido, o êxito técnico que se refere a um “como fazer”, precisa dialogar com o “que fazer”, pressupondo o sucesso prático, o alcance da felicidade num sentido existencial, para então designar o cuidado.

31

O sucesso prático diz respeito à compreensão dos significados dos encontros,

no valor da ação em saúde, enquanto que o êxito técnico se constitui de saberes técnicos necessários nas intervenções. Atitudes que precisam estar integradas para que, num desafio ético, se promova o cuidado. Ao atribuir ao cuidado uma atitude prática e uma compreensão filosófica frente às ações de saúde, o autor re-significa o seu sentido, que no senso comum refere-se quase sempre aos procedimentos tecnicamente realizados para o alcance do êxito de um tratamento.

A atitude de cuidar não pode ser apenas uma pequena e subordinada tarefa parcelar das práticas de saúde. A atitude “cuidadora” precisa se expandir mesmo para a totalidade das reflexões e intervenções no campo da saúde. Como aparece ali, naquele encontro de sujeitos no e pelo ato de cuidar, os projetos de felicidade, de sucesso prático, de quem quer ser cuidado? Que papel temos desempenhado nós, os que queremos ser cuidadores, nas possibilidades de conceber essa felicidade, em termos de saúde? Que lugar podemos ocupar na construção desses projetos de felicidade que estamos ajudando a conceber? (AYRES, 2011, p. 71).

Com base na abordagem hermenêutico-filosófica, AYRES (2011), explora o seu significado a partir das categorias: ontológica, genealógica crítica e reconstrutiva. Como categoria ontológica, o cuidado molda as diversas formas de existência, as identidades, que estão sempre em construção, em movimento, no e

pelo ato de viver, que se concretiza na presença e interação com o outro. É no encontro que se define a identidade. A existência é moldada pelo cuidado, que concebe a capacidade de conceber projetos “responsabilizando-se”.

A outra construção conceitual acerca do cuidado trata do cuidado como

categoria genealógica, onde o “cuidado de si” se constitui um conjunto de princípios orientados por responsabilidades individuais, que regem as necessidades dos seres humanos.

A expressão cuidado de si é usada por Foucault, para designar uma noção

complexa de atitudes ligadas ao cuidado de si mesmo, de ocupar-se e preocupar-se consigo. Diferentemente do auto-cuidado o cuidado de si é antes de tudo uma atitude política, isto é, é descreve uma maneira de ver as coisas, de estar no mundo, de se relacionar com os outros e uma forma de olhar para si mesmo. Neste exercício o sujeito se purifica e se transforma. É como cuidar da própria alma, aprender a viver que suporta um jogo de trocas com o outro, num aprendizado constante. As práticas

32

do cuidado de si têm como objetivo o da conversão a si a partir do princípio do bem. Cuidar de si mesmo supõe uma relação particular com a verdade, opondo a qualquer tipo de sujeição. (BUB et al, 2006). Para AYRES (2011), o labor individualista do cuidado de si, marca várias ações em saúde e segue instruindo algumas práticas, em estreita relação com a medicina.

Embora o próprio Foucault (2001)b tenha demonstrado que a Medicina, nas sociedades capitalistas, tornou-se uma Medicina social, isto é, que sob o capitalismo ampliou-se a esfera de cognição e intervenção normativa dos saberes e fazeres da saúde ao campo das relações sociais, este processo não parece ter afetado radicalmente o caráter individual-universalista do cuidado de si, especialmente quando se trata das ações de assistência médica (Ibid., p.56)

A evolução de tecnologias para o diagnóstico e tratamento possibilitou o aumento do potencial de intervenções diagnósticas e tratamento. Numa dimensão crítica, é preciso compreender o cuidado no modo de interação nas e pelas práticas de saúde com essas tecnologias. É preciso uma apreciação sobre suas conseqüências, o que significa que o cuidado neste sentido deve está relacionado ao conhecimento técnico, mas e principalmente com modo como as pessoas andam na vida, com os projetos existenciais de quem se presta assistência. Portanto há a necessidade de superação da racionalidade instrumental das ciências biomédicas e de criação de espaços para as tecnologias implicadas no estabelecimento de interações intersubjetivas que valorizem a pluralidade dialógica e outras racionalidades terapêuticas. A potencialidade reconciliadora entre as práticas de saúde e a vida, revela o cuidado como categoria reconstrutiva. O momento assistencial pode estabelecer uma interação apoiada em tecnologia, mas não se limita a ela. O saber que se realiza no cuidado, se distingue da técnica e também se diferencia do livre exercício criador de um produtor de artefatos. Ou seja, o saber que se realiza no cuidado “não cria objetos, mas constituiu sujeitos diante dos objetos criados no e para o seu mundo. (GADAMER, 1991 apud AYRES, 2011, p. 63) c .

93

b Referência ao texto O Nascimento da Medicina Social, inserido na obra Microfísica do Poder. Foucalt, M. Microfísica do Poder . Rio de Janeiro: Graal, 2001. p, 79-98. c GADAMER, H.G. Verdad e método. Salamanca: Sígueme, 1991.

33

As dimensões do cuidado englobam, portanto, várias noções, que embora apresentadas de forma bastante suscinta, revela a amplitude, capilaridade e potência que possui. Entendemos que o conceito não se aplica apenas na relação entre o profissional de saúde e o usuário. Ele se produz em todas as ações e atos assistenciais, nas organizações dos serviços, em todas as intervenções em saúde. Ao buscar uma aproximação não tecnocrática dos processos de trabalho, a produção do cuidado busca a democratização do diálogo, da gestão, incentivando a busca por respostas sobre os desafios colocados na reconstrução dos processos de trabalho.

Com base nas argumentações apresentadas pode-se concluir que o modo como é produzido o cuidado e modo como as práticas de saúde são organizadas, configuram o modelo de atenção de uma organização.

Desde modo, a análise sobre processos de trabalho, precisa ultrapassar a compreensão sobre o agir instrumental. Conhecer as dimensões do cuidado presentes em processos de trabalho historicamente reconhecidos como o lugar técnico, da norma, das tecnologias leves-duras, é buscar transferir para o espaço da saúde as questões inerentes deste setor e dos trabalhadores que nele atuam. O que não deixa de ser um desafio diante das transformações que se colocam hoje no mundo do trabalho e no SUS.

Como assinala MARTINS (2004, p. 288),

Trazer esta discussão [em referência às transformações do mundo do trabalho] para o campo da saúde torna-se ainda um desafio, porque, em primeiro lugar, trata-se de uma área multi e interdisciplinar, que compreende um largo espectro de atividades de produção e de serviços, que abrangem desde a indústria de equipamentos e medicamentos à prestação de serviços médicos, em nível hospitalar, ambulatorial ou de unidades de saúde, passando pela produção de conhecimento e informação; em segundo lugar, o foco principal destas atividades são pessoas, e, portanto, o processo de trabalho é pautado no contato humano e na relação entre elas.

É preciso também considerar que, como afirma MERHY (2007), que o lugar onde se produz saúde é um lugar onde os trabalhadores agem de acordo com seus projetos, sejam individuais ou coletivos. É um lugar de tensão permanente, onde existem diversos interesses e vontade. É onde todos os atores estão presentes e

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implicados com a produção da saúde e governam certos espaços, sejam eles gestores, trabalhadores, ou usuários.

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2 O PRINCÍPIO DA INDISSOCIABILIDADE ENTRE A GESTÃO E ATENÇÃO À SAÚDE

Com a crise do modelo fordista, iniciada no final dos anos 60 do século passado, emergem mudanças nos processos produtivos marcadas pela transformação nas formas de organização e gestão do trabalho, na adoção de novas tecnologias e na descentralização da produção. Novas estratégias da administração e de gestão da força de trabalho são implementadas incluindo a flexibilidade e descentralização da produção, o enxugamento das estruturas de operação e mudanças na divisão do trabalho (DELUIZ, 1997).

De acordo com Antunes (1999), ocorreu uma espécie de apropriação e exploração das capacidades do trabalhador até então não consideradas. Neste contexto de reestruturação produtiva, o capitalismo passa a valorizar novos elementos, como a flexibilidade e a polivalência do trabalhador, sua capacidade criativa e organizativa, os processos comunicacionais, as posturas ativas, o trabalho em equipe e a supremacia das atividades simbólicas, que visem a maior produção de bens de consumo.

Assim, no mundo contemporâneo, o trabalho se caracteriza pela acumulação flexível e pela internacionalidade, levando as empresas a adotarem novas concepções organizacionais e a investirem cada vez mais em tecnologia, resultando em diminuição de postos de trabalho e à exigência de pessoal mais qualificado para os postos técnicos, além da terceirização da produção. (MARTINS, 2004)

Esse novo mercado de trabalho exige maior grau de especialização, principalmente em tecnologia, visto que o núcleo tecnológico - máquinas e instrumentos -, é a marca do processo de trabalho, que é capturado por rígidas normas, procedimentos e ritmos rigorosos, o trabalho morto. (FRANCO, 2009).

Segundo Dejours (1992), muitas vezes o trabalhador não conhece a própria significação de seu trabalho em relação ao conjunto de atividade exercida pelo setor. Sua tarefa passa a não ter significação humana elevando-se as queixas sobre a desqualificação, que não se referem apenas nos salários. A vivência depressiva condensa sentimentos de indignidade, de inutilidade, de desqualificação. A execução de uma tarefa sem investimento material ou afetivo exige um grande esforço de vontade. Esta vivência depressiva alimenta-se da sensação de

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adormecimento intelectual, e paralisia da imaginação e marca o triunfo do condicionamento ao comportamento produtivo.

As consequências dessas transformações vêm afetando também o setor saúde. A expressiva demanda por tecnologias (máquinas e equipamentos), o aumento da precarização do trabalho que se expressa através do acúmulo e modalidades de vínculos e salários e da flexibilização, a forte influência do mercado, o desempenho rápido e imediato da produtividade, são alguns exemplos da influência do modelo capitalista no setor. (NOGUEIRA, 1996; SENNETT, 1999).

Alem disto, a área da gestão em saúde ainda convive com forte influência de modelos verticalizados, onde os modelos de atenção (modos de cuidar) estão dissociados dos modelos de organização (modos de gerir). Tal separação tem ratificado a concepção de gestão como reduzida à administração do sistema de saúde, quase sempre centrada na figura do gestor. De um lado há os que planejam (pensam), e de outro os que fazem (cuidam). Há ainda os que não são vistos como planejadores e nem executores, ficando á margem dos processos decisórios. (HECKERT;NEVES, 2007).

Para Campos (1998), este modo de organização de processos de trabalho expressa marcas deixadas pelo sistema taylorista, onde persistem relações marcadas pelo poder da gestão e pela alienação do trabalhador, que muitas vezes não participa das decisões nos processos de trabalho.

A Teoria Geral da Administração, o taylorismo em particular, coloca-se a tarefa de administrar pessoas como se elas fossem instrumentos, coisas ou recursos destituídos de vontade ou de projeto próprio. Faz parte da cultura

tradicional da maioria das Escolas da Administração o objetivo explícito de disciplinar o trabalhador, quebrar-lhe o orgulho, a autonomia e a iniciativa crítica. Delegando a padrões, normas e programas a função de operar o

trabalho cotidiano daqueles encarregados de executar ações. (

Escolas apostaram mais em controles disciplinares para realizar este

intento, bastaria-lhes a domesticação do comportamento dos trabalhadores;

) Algumas

[

].

(Ibid., p. 855).

Essas questões presentes no cotidiano das práticas de saúde mostram também que quanto mais o trabalho é pautado em relações hierarquizadas, quanto menos lugar para a escuta, a participação e o comprometimento e maior o sofrimento do trabalhador.

37

Via de regra, quanto mais a organização do trabalho é rígida, mais a divisão do trabalho é acentuada, menor é o conteúdo significativo do trabalho e menores as possibilidades de mudá-los. Correlativamente, o sofrimento aumenta. (Ibid., p. 52).

Campos (1998), ao descrever um método de co-gestão para a organização de saúde, afirma a necessidade de se investir em mudanças para a criação de novos modelos de gestão, com a participação dos trabalhadores, não só na atenção à saúde, mas também na sua produção, para que ocorra maior democratização dos serviços e para que o trabalhador, ao ser inserido nesse processo, possa ter maior autonomia e responsabilização.

Esses aspectos poderão contribuir para o reconhecimento das dificuldades e sofrimentos causados pelo trabalho, visto que no trabalho em saúde, além do fazer objetivo, há uma dimensão subjetiva que diz respeito à maneira como cada um age frente a determinadas questões e tarefas. O que significa graus diferentes de dificuldades frente aos imprevistos e situações que aparecem no cotidiano do trabalho.

Como assinala Martins (2004), resgatar a dimensão subjetiva do trabalho é fundamental para a análise e para a criação de possíveis intervenções no trabalho em saúde.

Ao analisar as mudanças que vêm ocorrendo no mundo do trabalho a partir da reestruturação produtiva e do desenvolvimento tecnológico, na perspectiva do setor terciário, mais especificamente em relação ao trabalho em saúde, é importante não só reconhecer a centralidade do trabalho humano no que se refere às suas competências laborais, mas também resgatar o caráter subjetivo da ação humana no processo de trabalho.( ibid., p. 288).

A valorização dos processos subjetivos na produção da saúde significa a criação de espaços que propiciem a criatividade dos sujeitos individuais e/ou coletivos para a construção de relações que possam transcender os aspectos normativos e quantitativos muito presentes nos processos de trabalho marcados pela dissociação entre o gerir e o cuidar. As transformações nos modos de gerir e de cuidar devem propor modificações estruturais na instituição, de forma a superar o seu papel de produzir alienação. (CAMPOS, 2006).

A indissociabilidade entre os modos de gerir e os de cuidar vem sendo afirmada como movimento instituinte do SUS e de afirmação do princípio da

38

integralidade, contrapondo a visão instrumental que ainda se faz presente na organização do trabalho e saúde (BENEVIDES E PASSOS, 2005).

Para se avançar no SUS, portanto, é preciso é preciso enfrentar os obstáculos, políticos, de gestão e de reorganização do modelo de atenção, cuidando, ao mesmo tempo, de demonstrar a viabilidade da universalidade e da integralidade da atenção à saúde. (CAMPOS, 2007).

Neste sentido destacamos as mudanças propostas pela Política Nacional de Humanização (PNH) que, criada em 2003, teve como objetivo a reorientação das práticas e a organização dos serviços de saúde, a partir da democratização das relações de trabalho, da co-gestão e do modo coletivo de produção da saúde. Entre seus princípios destaca-se a transversalidade; o protagonismo, a autonomia e a co- responsabilidade de sujeitos e coletivos; e a indissociabilidade dos processos de gestão e atenção. (BRASIL, 2004; BENEVIDES E PASSOS, 2005).

Os seus princípios da PNH não ocorrem num processo de escolhas individuais, com o privilegiamento de um subjetivismo e ideário fragmentador e individualista como os requeridos no contexto da reestruturação de cunho capitalista, e sim numa rede de saber e poder que continuamente constrói e reconstrói opções. (HENNINGTON, 2007, p. 7).

Segundo a PNH, a transversalidade tem como objetivo a transformação dos modos de relação e de comunicação entre os diferentes sujeitos envolvidos nos processos de produção de saúde, no aumento desta comunicação resultando a desestabilização das fronteiras entre os saberes.(BRASIL, 2004).

O protagonismo, a co-responsabilidade e a autonomia dos sujeitos, se relacionam com um trabalho que significa ao mesmo tempo a produção de si e do mundo, e reconhecido em suas diferentes realidades sociais, e que podem produzir mudanças na gestão e na atenção.

A indissociabilidade entre atenção e gestão, significa que é não há separação entre os modos de gerir, de se apropriar do trabalho e os modos de cuidar, eles são modos complementares e interdependentes e é esta interdependência que caracteriza as novas formas de organização dos processos de trabalho.

39

Esses três princípios, articulados entre si, buscam superar o grau de fragmentação existente nas ações de saúde com o propósito de emergir mudanças

subjetivas.

A humanização entendida na PNH não corresponde apenas ao modo de operar práticas humanitárias, mas sim uma política que transversaliza todo o sistema, desde as rotinas nos serviços aos setores estratégicos de gestão criando

dispositivos capazes de estimular trocas solidárias implicando gestores, trabalhadores e usuários nos processos de produção dos serviços, implicando novas formas de pensar e cuidar a saúde, confrontando as “tendências tecnocráticas e antagônicas arraigadas em políticas e serviços de saúde”. (SOUZA; MENDES, 2009,

p. 682), o que impõe diversos desafios.

Esses objetivos não são de fácil assimilação e operacionalização, pois requerem mais do que mudanças e/ou aprimoramentos técnicos e procedimentais; mais do que refinamento e racionalização administrativa e gerencial; eles requerem apropriação dos processos de trabalho, por gestores, profissionais e usuários, com base em uma ética de co-implicação na produção de saberes, das práticas e das relações no campo da saúde, por meio do aumento do grau de comunicação, de colaboração e de compartilhamento entre esses atores, nas diferentes instâncias gestoras do SUS (BRASIL, 2004).

Assim, a presença de modelos verticalizados e centralizados de gestão que desapropriam o trabalhador de seu processo de trabalho constitui um dos desafios da PNH. São também destacados em seus documentos outros desafios como, a dificuldade do usuário na garantia de acesso aos bens e serviços de saúde; a expressiva precarização do trabalho; o baixo investimento na educação permanente dos trabalhadores; o frágil vínculo que os trabalhadores mantêm com o usuário; o despreparo destes para lidar com a dimensão subjetiva existente em toda a toda a prática de saúde e sua pouca participação na gestão dos serviços. (BRASIL, 2006,

p. 8).

Para Benevides e Passos (2005), a PNH e uma política em movimento e sua direção ético-metodológica é no sentido da inseparabilidade entre produção de saúde e processo de produção de subjetividade. Neste sentido, humanizar é “uma prática coletiva ou de um caminhando que só coletivamente constrói suas metas”.

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Segundo os autores (Idid.), a base de sustentação do SUS, se dá através da inseparabilidade entre o processo de produção de saúde e o processo de produção de subjetividades protagonistas e autônomas que se colocam na reprodução ou reinvenção de modos de gerir e modos de cuidar. Ao se colocar em discussão a relação entre a produção de saúde e produção de sujeitos, entre gestão, atenção e subjetividade, esta sendo pautada a própria constituição do SUS.

Realizar mudanças dos processos de produção de saúde exige também mudanças nos processos de subjetivação, isto é, os princípios do SUS só se encarnam na experiência concreta a partir de sujeitos concretos que se transformam em sintonia com a transformação das próprias práticas de saúde. Apostar numa Política Nacional de Humanização do SUS é definir a humanização como a valorização dos processos de mudança dos sujeitos na produção de saúde. Há, portanto, uma inseparabilidade entre estes dois processos, o que faz da humanização um catalisador dos movimentos instituintes que insistem no SUS.(Ibid., p. 392).

Acrescentam que os processos de mudança subjetiva se realizam na construção da inseparabilidade entre atenção e gestão e da transversalidade. Direções que indicam o como fazer a política e que se materializa em tecnologias relacionais. “É a partir da transformação dos modos de os sujeitos entrarem em relação, formando coletivos, que as práticas de saúde podem efetivamente ser alteradas”. (Ibid.) As tecnologias, e modos de se potencializar os processos, constituem os dispositivos a serem acionados nas práticas de saúde, como Acolhimento com Classificação de Risco; Equipes de Referência e de Apoio Matricial; Projeto Terapêutico Singular e Projeto de Saúde Coletiva; Projetos de Construção Coletiva da Ambiência; Colegiados de Gestão; Contratos de Gestão; Sistemas de Escuta qualificada para usuários e trabalhadores da saúde: gerência de “porta aberta”, ouvidorias, grupos focais e pesquisas de satisfação; Projeto “Acolhendo Familiares/Rede Social Participante”: Visita Aberta, Direito de Acompanhante e Envolvimento no Projeto Terapêutico; Programa de Formação em Saúde e Trabalho e Comunidade Ampliada de Pesquisa; Programas de Qualidade de Vida e Saúde para os Trabalhadores da Saúde; Grupo de Trabalho de Humanização. (BRASIL,

2006).

Esses dispositivos englobam diversas dimensões da noção de humanização, seja como oposição à violência institucional, como garantia de direito, de organização dos processos de trabalho, ampliação da comunicação entre os sujeitos, a qualidade da assistência.

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Embora considerando essas diferentes dimensões da noção de humanização, AYRES (2005), busca analisar a noção de humanização filosófica,

que segundo o autor possui um sentido genérico, mas que perpassa por todas as demais dimensões, sendo o ideal da humanização entendido como um projeto de

um compromisso das tecnologias da saúde, em seus meios e

fins, com a realização de valores contrafaticamente relacionados à felicidade

humana e democraticamente validados pelo Bem-comum.” (Ibid., p. 550).

felicidade, como, “ (

)

Para o autor, só é possível transformar as práticas se houver a expansão de critérios objetivos, do núcleo mais instrumental da humanização para o seu conteúdo relacional e formativo, apontando para a um cuidado em saúde em encontros subjetivos.

A humanização como valor, aponta para a dimensão em que o cuidar da

saúde implica reiterados encontros entre subjetividades socialmente conformadas, os quais vão, progressivamente e simultaneamente, esclarecendo e re(construindo) não apenas as necessidades de saúde mas aquilo mesmo que se entende ser a Boa vida e o modo moralmente aceitável de buscá-la quanto mais formos capazes de identificar e trabalhar esses aspectos, tanto mais seremos capazes de reconstruí- los.

A noção de felicidade, portanto, está relacionada às experiências vividas de

forma positiva independentemente da restrita conceituação de saúde, de completo bem-estar ou de plena normalidade do funcionamento do corpo. Visto que essa estreita relação entre essas experiências e esta conceituação de saúde é que implicam em processos de adoecimento.

A noção de projetos de felicidade é um projeto contrafático, que segundo o

autor, se relaciona à idéias éticas e morais, de aspirações universais, que só são

percebidas enquanto valor para a vida humana, e que quando negadas se mostram fundamentais, não sendo definidos a priori os seus conteúdos.

Assim, os projetos de felicidade, que só serão acessíveis apenas quando existir obstáculos concretos “á realização dos valores associados à experiência dos indivíduos e comunidades”. (Ibid., p. 551), não podem determinados de modo objetivo e universal, não pode ser vista como uma entidade, como um bem concreto, embora a experiência vivida deste projeto ou a falta de felicidade seja algo concreto.

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“Ela é índice de si mesma, isto é, não se deixa medir por nada fora dela, e ao mesmo tempo está em estreita relação com tudo aquilo que buscamos dimensioná-la, como uma espécie de ‘bússola existencial’, que dão norte sem ser o norte. A felicidade nunca deixa de fazer notar a sua falta e, pela sua ausência, algo nos está faltando”. (Ibid, p.551).

Desde modo a humanização em saúde deve ser compreendida como a busca de projetos de felicidade, e como tal deve transitar numa perspectiva de conquista pessoal e social politicamente compartilhada, que embora dependa dos arranjos tecno-assistenciais, não se limita a eles. A humanização trata-se, portanto de um projeto existencial político, uma proposta para toda a sociedade.

A indissociabilidade entre os modos de gerir e o de curar, portanto, demanda uma forma de organização dos processos de trabalho que transcende seus aspectos tecno-assistenciais. Depende da articulação entre a vontade política de agir, da capacidade reflexiva deste processo (CAMPOS, 2006), e dos projetos de felicidades construídos (AYRES, 2011).

Ao pensar sobre os trabalhadores de nível médio da área da gestão é preciso refletir sobre os modos instituídos que permeiam seus processos de trabalho, no sentido de intensificar a quebra de possíveis barreiras entre a gestão e a atenção, valorizando o seu protagonismo e seus projetos. Como afirma Campos, “é na ‘gestão’ do cotidiano que se constrói este ou aquela subjetividade, sujeito autônomos ou sujeitados”. (CAMPOS,2006, p. 108)

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3 METODOLOGIA

A metodologia utilizada na pesquisa baseou-se no estudo de caso, do tipo

exploratório/descritivo, e utilizou como ferramentas para coleta e análise dos dados,

a observação da realidade do cotidiano de trabalho de trabalhadores de nível médio

da área da gestão que atuam em setores denominados pela instituição como setores administrativos, o grupo focal e o fluxograma analisador de uma unidade de saúde.

O estudo de caso é uma estratégia de pesquisa cujo objeto é uma unidade

que se busca analisar de forma mais profunda, visando responder ao “como” e ao “porque” determinado fenômeno se apresenta. É uma investigação que se debruça sobre uma situação específica, portanto particularística, procurando descobrir o que nela há de essencial e característico de modo a contribuir para a compreensão global de um determinado fenômeno ou situação de interesse. (MENDES, 2009).

Ele é mais utilizado, quando se tem pouco controle sobre os acontecimentos

e quando há uma nova situação dentro de um contexto da vida real, ele requer um

problema que procura entender de forma holística um determinado evento ou uma situação utilizando a lógica indutiva, ou seja, parte do particular ou do específico para o geral. (YIN, 2001).

O ponto forte do estudo de caso é sua capacidade de explorar processos

sociais à medida que esses ocorrem nas organizações, permitindo uma análise processual, contextual e longitudinal das várias ações e significados que ocorrem e são construídos nas organizações. A natureza mais aberta da coleta de dados em estudos de caso permite analisar em profundidade os processos e as relações entre eles. (MENDES, 2009).

Ao permitir um relato detalhado do processo de trabalho, a utilização do estudo de caso permitiu maior compreensão sobre a realidade vivida pelos trabalhadores, o que contribuiu para de forma significativa para processo investigativo sobre os modos como os trabalhadores operam em suas práticas e como eles são formados para exercício de seu trabalho. Se por um lado este fato causou o atraso do processo de análise, devido à necessidade do retorno ao campo

e ao referencial teórico, ele possibilitou novas indagações e novos conhecimentos.

Tratando-se de uma pesquisa envolvendo seres humanos, o projeto de pesquisa, foi submetido à Comissão de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de

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Saúde Pública Sergio Arouca ENSP/FIOCRUZ, tendo sido aprovado em o1 de setembro de 2011, através do parecer nº 187/11, CAAE 0201.0.031.000-1.

Todos os sujeitos foram previamente convidados e esclarecidos sobre sua participação na pesquisa. Antes da realização de cada instrumento foi lido e assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), que se encontra como ANEXO A.

3.1 LOCAL DO ESTUDO

Com o interesse de compreender os processos e a organização do trabalho e as necessidades de formação dos trabalhadores de nível médio em saúde, foi escolhido como lócus da pesquisa um município da Região Centro-Sul Estado do Rio de Janeiro, que dista 100 km da capital. O município possui área territorial de 97,035km², e densidade demográfica de 184,83 km². A população estimada para o ano de 2011 é de 17.935 habitantes, sendo 51,8% de pessoas do

sexo feminino. A taxa de analfabetismo é de 5,5% e o valor médio do rendimento mensal per capita é de R$583,0. A proporção de domicílios com saneamento básico

é de 98,3%. (IBGE, 2011).

Segundo dados do DATASUS (2011) as principais causas de mortalidade no município, segundo o grupo de causas, são por doenças do aparelho circulatório (40,7%), doenças do aparelho respiratório (15%), neoplasias (13,6) e causas externas (7,1%).

O perfil de morbidade do município é semelhante ao da mortalidade. As

principais causas de morbidade segundo internações são devido às doenças do

aparelho circulatório (25,2%), doenças do aparelho respiratório (10,3%), lesões ou envenenamentos ou conseqüências de causas externas (8,6%), doenças endócrinas

e nutricionais (6,25%) e neoplasias (5,9%).

Esta semelhança nos perfis de morbidade e mortalidade pode ser indicativa da capacidade resolutiva da atenção à saúde, visto que as causas de adoecimento são quase sempre as mesmas que levam ao óbito.

O município é habilitado na Gestão Plena do Sistema, conforme os critérios

do Pacto de Gestão.

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A rede de serviços de saúde públicos é composta de um Hospital Municipal

de pequeno porte (30 leitos); 01 Policlínica Municipal com 08 especialidades; 01 Laboratório de Análises Clínicas; 01 Centro de Atenção Psicossocial; 01 Núcleo de Educação em Saúde; 01 Unidade de Referência de Saúde da Mulher; 01 unidade de Vigilância em Saúde; 07 Unidades de Saúde da Família; 01 Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) recém criado em parceria com um município vizinho; 01 Centro de Fisioterapia; 01 Farmácia Municipal e 01 Almoxarifado Central.

As Unidades de Saúde da Família são responsáveis por toda a atenção básica no município, com a cobertura de 100%, conforme dados do Departamento da Atenção Básica do Ministério da Saúde (DAB/ 2011). Na Secretaria Municipal de Saúde estão instalados, além do gabinete do Secretário e Subsecretário de Saúde, os setores: Fundo Municipal de Saúde, Tesouraria, Marcação de Consulta e Exames, Marcação de Transporte de Pacientes, Recepção, Coordenação das Unidades de Saúde da Família, Núcleo de Educação em Saúde e o setor de Vigilância Epidemiológica.

3.2 PROCEDIMENTOS DE COLETA E DE ANÁLISE DOS RESULTADOS

Os instrumentos utilizados foram a observação participante, entrevistas de grupo focal, e Fluxograma Analisador de uma Unidade de Saúde.

A escolha desses instrumentos levou em consideração a necessidade de

compreender “como” ocorrem os processos de trabalho e “porque” ele é construído e como se apresenta. Eles contribuíram para desvendar o complexo cenário da organização e dos processos de trabalho de um coletivo de trabalhadores, em especial dos trabalhadores que constituíram o foco do estudo. Sua fundamentação teórica foi suporte e guia para a análise dos resultados.

A observação participante, que, segundo MINAYO (1996, p.143), é um “processo construído duplamente pelo pesquisador e pelos atores sociais envolvidos”, possibilitou interagir com os trabalhadores em seus locais de trabalho, buscando vivenciar, conhecer a sua realidade e aprender com ela.

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A entrada no campo foi realizada após contatos com os gestores municipais (Secretário e Subsecretário Municipal de Saúde) e encontros com a coordenadora da Estratégia de Saúde da Família.

Os critérios para escolha dos locais consideraram as atividades realizadas nos setores, definidas em espaços da gestão, presença trabalhadores de nível médio da área da gestão e interesse dos trabalhadores em participar do estudo. A escolha dos locais foi realizada em conjunto com os gestores, coordenadores dos setores e trabalhadores.

Os locais escolhidos foram os setores de Marcação de Consultas e Exames, Fundo Municipal de Saúde, Almoxarifado Central, Farmácia Municipal, Vigilância Epidemiológica, uma Unidade de Saúde da Família e a Casa da Mulher, esta última é uma unidade de referência para exames de maior complexidade e consultas de pré-natal de risco.

Sem desconsiderar a importância de uma visão mais ampla e coletiva, a observação em cada um desses setores buscou acompanhar e conhecer o cotidiano do trabalho de um trabalhador, suas relações, concepções e intencionalidades.

Como complementos das observações, que visam focalizar no comportamento e nas relações, (Ibid.), foram realizados dois encontros para a discussão de grupo, grupos focais, que não contou com a presença de animador externo.

Para MINAYO,

O grupo focal consiste numa técnica de inegável importância para se tratar das questões da saúde sob o ângulo do social, porque se presta ao estudo de representações e relações dos diferenciados grupos de profissionais da área, dos vários processos de trabalho e também da população. (Ibid. p.

129).

O grupo focal, portanto, foi utilizado como estratégia para se conhecer as opiniões, a importância e os valores dos trabalhadores quanto ao processo de trabalho, à identificação dos principais problemas na realização de suas funções, ao conhecimento técnico, às habilidades, às relações de trabalho e quanto à sua inserção no SUS. As falas foram gravadas com a autorização dos participantes e posteriormente transcritas.

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O roteiro para o grupo focal foi construído com o intuito de provocar o debate e de promover condições de aprofundamento das questões propostas. (APÊNDICE A).

Inicialmente foi programado um grupo focal, porém não foi possível discutir todas as questões que ali foram emergindo. O interesse do grupo em da continuidade à discussão levou à realização de outro encontro com os mesmos trabalhadores. Foram convidados para participar dos encontros os mesmos trabalhadores dos setores observados mais os técnicos do setor de regulação e coordenação da Estratégia de Saúde da Família devido ao papel que desempenham na dinâmica organizacional e o interesse dos mesmos em participar da investigação.

Não compareceram aos dois encontros os trabalhadores do setor de Marcação de Exames e Consultas, da Casa da Mulher. No primeiro também faltou o trabalhador do setor de Vigilância Epidemiológica e no segundo o da Farmácia Municipal.

Para o entendimento de como a equipe de saúde realizava o seu processo de trabalho e como os trabalhadores de nível médio da área da gestão estavam incorporados na equipe, foi utilizado o Fluxograma Analisador do Modelo de Atenção de um Serviço de Saúde. Este instrumento permitiu analisar as distintas lógicas institucionais presentes num dado serviço e o conjunto de processos de trabalho que se vinculam entre si em torno da cadeia produtiva.

Segundo MERHY (2006), esta ferramenta, normalmente é utilizada num trabalho assistencial, tem como proposta analisar um dia do cotidiano da equipe, permitindo, de forma coletiva, a reflexão de como é realizado o trabalho no cotidiano dos serviços, “o que lhe é próprio, quem trabalha e como faz, para que, porque a quem e como serve”.

É um instrumento capaz de captar a estrutura do processo de trabalho desenvolvido, evidenciando lógicas presentes nos mesmos, bem como os saberes e práticas predominantes; possibilita a discussão coletiva, como também permite visualizar a finalidade da ação dos trabalhadores, favorecendo a reflexão sobre as práticas. (MERHY, 2006).

Para a realização do fluxograma analisador foi escolhida uma unidade de Saúde da Família. O critério de escolha desta unidade foi o interesse que a equipe

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demonstrou em refletir sobre os processos de gestão ali presentes. A participação de uma integrante da equipe em outras fases da investigação pode ter contribuído para a efetiva e quase completa participação de toda a equipe, visto que apenas um agente comunitário não se encontrava presente no encontro.

A elaboração do fluxograma analisador contou com a participação de dezessete trabalhadores, destes quatorze eram da equipe de saúde da unidade. Estiveram presentes no encontro: dois agentes administrativos; um recepcionista; quatro ACS; um auxiliar de enfermagem; um enfermeiro, um médico, um dentista, uma auxiliar de consultório dentário, uma servente, um agente de saúde, além da coordenadora e da assistente administrativo da Estratégia de Saúde da Família e uma técnica da central de marcação de exames e consultas. No primeiro momento foi apresentado e elaborado um diagrama resumoesquematizando de modo básico todos os processos que ocorrem no serviço, considerando um dia de atendimento (ANEXO B). A partir das discussões suscitadas nesta primeira aproximação com o instrumento, iniciou-se a construção do fluxograma analisador, tendo como momento inicial da cadeia produtiva a entrada do usuário na unidade. Momento onde se realizam produtos bem definidos e de tomada de decisão para se atingir a etapa seguinte e o final da cadeia produtiva, observando em as falhas, as relações, os significados afetivos, num processo de encontros e desencontros. O resultado gráfico deste trabalho encontra-se no APÊNDICE B.

A decisão de investigar, tanto o processo de trabalho e os trabalhadores em setores denominados “administrativos” através da observação participante, do grupo focal, e através do fluxograma analisador, permitiu descrever a complexa dinâmica entre os sujeitos e as organizações, como também explorar processos subjetivos envolvidos no modo como se realiza o trabalho gerencial associado permanentemente à clínica, categorizando as evidências de acordo com as dimensões de análise e critérios selecionados.

A combinação destas ferramentas potencializou os conteúdos da análise, trazendo para a discussão os aspectos micropolíticos presentes no cotidiano dos serviços de saúde, que extrapolam ações gerencialistas e instrumentais.

Segundo Minayo (1996), a análise do material de uma pesquisa deve atingir alguns objetivos. Um deles está relacionado à confirmação se realmente está no

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material aquilo que nele se percebe, o que a autora denomina de “ultrapassagem da incerteza”. Outro objetivo é o de “enriquecimento da leitura”, isto é compreender os significados, os conteúdos e as estruturas latentes, existentes no material. Por fim, é importante que a análise tenha por a “integração das descobertas”, isto é, elas devem ir além das aparências, devem considerar a totalidade social onde as mensagens estão inseridas. No presente estudo, a escolha dos instrumentos de coleta de dados foi fortemente influenciada no sentido de possibilitar uma análise comprometida com os objetivos acima descritos.

3.3. EIXO DE ANÁLISE E SUAS DIMENSÕES Para análise dos resultados foi utilizada principalmente a técnica de Análise temática, com base na metodologia análise de Conteúdo, que, segundo Bardin (1977), se compões em três etapas: a pré-análise, a exploração do material e o tratamento dos resultados e interpretação. Para a autora, a primeira etapa é a fase da organização, que se dá através de leituras flutuantes, hipóteses, elaboração de indicadores que fundamentam a interpretação. A segunda é a da codificação dos dados a partir das unidades de registro. A terceira é a fase de categorização, que é realizada através da classificação dos elementos segundo suas semelhanças e diferenciação. Assim, inicialmente foi feita várias leituras do material de análise com o de relacioná-las com as hipóteses iniciais e as que foram emergindo deste processo. A partir daí foi feita a organização do material observando os critérios de exaustividade, representatividade, homogeneidade e pertinência (MINAYO, 1992, p. 209) , isto é, esta organização considerou a compatibilidade do material com o roteiro do grupo focal, a representatividade do universo dos trabalhadores de nível médio, a lógica das escolhas dos temas e a adequação do material ao objetivo do estudo, o que possibilitou a formulação de hipóteses, a determinação de unidades de registro e contexto e a forma de categorização. Para a análise dos resultados não foi realizado nenhuma inferência estatística, conforme a abordagem mais tradicional da análise de conteúdo. Esta metodologia visa compreender o pensamento dos sujeitos a partir do dos conteúdos expressos no texto, “numa concepção transparente de linguagem” (CAREGNATTO E MUTTI, 2006, p. 684). com a pretensão de analisar, alem dos

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significados expressos no material, a opacidade de determinados discursos, tomando como base para a interpretação os fundamentos da análise do discurso, que considera que a interpretação é um ato no nível simbólico, lugar da ideologia que é materializada pela história, e que sempre ocorre em algum contexto histórico e social.

Na interpretação é importante lembrar que o analista é um intérprete, que faz uma leitura também discursiva influenciada pelo seu afeto, sua posição, suas crenças, suas experiências e vivências; portanto, a interpretação nunca será absoluta e única, pois também produzirá seu sentido. (Ibid. p.

682)

Com base no referencial teórico que orientou a pesquisa formulou-se o pressuposto que as formas indissociadas de gerir e cuidar são bases para o estabelecimento de práticas voltadas para o cuidado e essas práticas podem reorganizar e transformar o modelo de atenção à saúde.

A partir deste pressuposto foi selecionado como eixo de análise o processo de trabalho em saúde dos trabalhadores de nível médio que atuam na área da gestão.

Para a compreensão deste processo e a partir dos dados levantados a partir dos instrumentos utilizados, foram definidas quatro dimensões de análise: a dimensão organizacional, a dimensão relacional, a dimensão política e a dimensão formativa.

Vale ressaltar que a divisão dessas dimensões foi feita apenas para efeito de sistematização da análise, visto que elas se encontram intrinsecamente relacionadas no processo de produção de saúde.

A partir do estabelecimento dessas dimensões e com base na análise

categorial, foi possível elaborar as categorias e subcategorias que emergiram das

falas dos sujeitos participantes.

A Análise categorial, segundo BARDIN (1977, p. 153) “funciona por

operações de desmembramento do texto em unidades, em categorias segundo reagrupamento analógicos”, podendo ser temáticas ao construir categorias conforme os temas que emergem do texto.

51

Para classificar os elementos em categorias foi identificado o que eles tinham em comum, permitindo seu agrupamento conforme as dimensões estabelecidas.

A dimensão organizacional é aqui compreendida como a forma como é estruturado e realizado o processo de trabalho. Relaciona-se à intencionalidade trabalho e a interação com os instrumentos utilizados. Busca responder por que, que, e como é realizado o processo de trabalho. As categorias para análise desta dimensão foram: objeto, atividades e instrumentos.

A dimensão relacional e intersubjetiva se expressa como produção das relações, de encontros entre trabalhador/usuário, trabalhador/trabalhador e de subjetividades, entendidas como processos de formação inconsciente que podem produzir efeitos sobre a qualidade do cuidado em saúde (SÁ E AZEVEDO, 2010). Refere-se ao para quem e como serve o produto do trabalho, entendendo que o trabalhador de saúde é sempre coletivo, pois sozinho não opera a complexidade do processo de trabalho. Independentemente da função, cargo, ou nível de escolaridade, todos dependem uns dos outros (MERHY, 2007). As categorias de análises escolhidas para dar conta desta dimensão foram a relação trabalhador/ usuário e a relação trabalhador/trabalhador.

A dimensão política é a que revela o grau de participação em espaços coletivos institucionalizados ou não, o reconhecimento por parte dos profissionais como sujeitos executores da implementação de políticas de saúde ou modelos tecnoassistenciais, o compromisso com a qualidade dos serviços, com a formação e o exercício profissional. As categorias de análise foram as concepções sobre participação, as práticas participativas e as concepções do SUS.

A dimensão formativa neste estudo buscou analisar como se deu a inserção dos trabalhadores, a preparação e conhecimento para o trabalho, a trajetória profissional e o valor atribuído ao que realizam.

Todas essas dimensões tiveram como intuito compreender o processo de trabalho e assim identificar demandas de formação, entendendo a estreita relação esta e os modos de intervir nas práticas na área da gestão em saúde.

A elaboração coletiva do fluxograma analisador realizada por trabalhadores que compõem uma equipe de saúde da família possibilitou a reflexão sobre as dimensões organizacionais, relacionais e políticas envolvidas no cotidiano

52

do trabalho em saúde, bem como discutir a atuação dos trabalhadores de nível médio da área da gestão que fazem parte da equipe.

As discussões surgidas durante a elaboração do fluxograma analisador revelaram a relação entre o modo como os trabalhadores operam suas práticas e os resultados desta produção. Foi possível identificar alguns aspectos da lógica de captura do trabalho vivo em ato, como são estruturados e gerenciados os processos de trabalho na unidade, e como esses trabalhadores produzem subjetividades e compreendem as necessidades dos usuários neste contexto.A sistematização encontra-se abaixo.

Quadro 1 - Categorias e subcategorias de análises, conforme as dimensões do processo de saúde dos trabalhadores de nível médio da área da gestão

Eixo de Análise

Dimensões

Temas

 

Subtemas(Subcategorias)

 

(Categorias)

 
   

Objeto

As

atitudes frente às ações de saúde para

a

produção do cuidado.

 

Organizacional

Atividades

O

que realizam, para que serve, que

necessidade satisfaz e quais os valores nos quais suas atividades se apóiam: gerir

ou

cuidar?

 

Tecnologias

Instrumentos expressos na produção da

As dimensões do cuidado no processo de trabalho em saúde

empregadas

saúde

 
 

Relação

O

estabelecimento de vínculos

 

trabalhador

Reconhecimento

das

necessidades

do

 

Relacional/intersubjeti

Usuário

outro

 

va

Relação

entre

Autonomia profissional Trabalho em equipe

 

trabalhadores

   

Concepções de participação Práticas

Política

Participação

participativas

 

na saúde

Concepções sobre o SUS

 
 

Inserção

dos

Preparação para o trabalho Valorização do trabalho

 

Formativa

trabalhadores

Fonte: elaborado pela autora

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4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados aqui apresentados é um esforço de interpretação dos dados obtidos nas observações, nas entrevistas do grupo focal e na realização do fluxograma analisador. A análise das falas dos trabalhadores permitiu levantar os principais temas discutidos e contribuiu para o estabelecimento de categorias e subcategorias para a compreensão dos processos de trabalho e sobre alguns pressupostos para que a formação desses trabalhadores seja comprometida com um modelo de atenção pautado na produção do cuidado. A análise dos resultados envolve o material das entrevistas do grupo focal com os trabalhadores que atuam em setores da área da gestão (identificados nas falas através de letra/G), e as observações realizadas nos setores e durante a realização do fluxograma analisador com a equipe de saúde de uma Unidade de Saúde da Família, (os trabalhadores da USF serão identificados com letra/U). Para maior detalhamento e apreensão das etapas do processo de trabalho dos trabalhadores será apresentada separadamente a análise do fluxograma analisador com o intuito de agregar elementos dos processos coletivos de organização de trabalho da gestão em saúde.

4.1 CATEGORIAS DE ANÁLISE DA DIMENSÃO ORGANIZACIONAL A produção do cuidado foi assumida como objeto do trabalho em saúde. Para a análise do objeto instituído pela organização foram definidas como subcategorias a organização e a divisão do trabalho.

4.1.1 O Cuidado como Objeto do Trabalho Considerou-se para a análise do objeto de trabalho, as atitudes do trabalhador frente às ações de saúde, e a intencionalidade em alcançar o produto desejado. Foi possível identificar nas ações e nas falas dos trabalhadores, que há uma diferença quanto ao objeto do trabalho. Grande parte dos trabalhadores que atuam em setores da área da gestão, o objeto é identificado como problemas relacionados às necessidades da organização, enquanto para os trabalhadores da Unidade de Saúde o objeto é identificado como problemas de saúde.

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O objeto de trabalho é percebido por grande parte dos trabalhadores como

relacionado à qualidade da atenção, mas esta é dirigida principalmente aos exames,

insumos, medicamentos e consultas que são disponibilizadas à população.

Meu trabalho tem tudo com a qualidade da saúde, porque eu trabalho com entrega de medicamentos. Se não fizer direito as pessoas não serão atendidas e podem piorar. (G)

“Eu marco consultas, exames. Se meu trabalho contribui para a que a população tenha atendimento médico eu contribuo para a qualidade da atenção!” (U)

Quanto mais distante a identificação do objeto com as necessidades do usuário, mas distante também a relação com a qualidade da atenção.

Não sei se meu trabalho tem muito a ver com a qualidade. Acho que não. Ele é mais burocrático. Liquidação, ordem de pagamento.(G)

A compreensão e apreensão das necessidades de saúde no âmbito da

produção do cuidado embora reconhecidas como importantes, ainda parecem distantes da prática desses profissionais, que percebem como necessárias

mudanças no modelo de atenção instituído pela organização que opera predominante na lógica das ofertas de consumo de atos de saúde, característica do modelo curativo.

O modelo de atenção centrado no modelo médico-curativo, tem por finalidade

a cura e nela concentra o seu objeto de trabalho. O modelo que tem como objeto de trabalho a produção do cuidado deve tomar como base as necessidades dos usuários, o estabelecimento de vínculos, o acolhimento, a humanização, numa relação ética e dialógica entre os envolvidos na produção da saúde, seja na gestão

ou na assistência.

4.1.2 Atividade Atividade diz respeito ao trabalho que se dirige ao objeto, que se vincula ao trabalhador (produtor do ato), sua relação com o ato produtivo e os produtos que realiza, bem como com as relações com outros trabalhadores e usuários. A atividade é concebida não apenas como prática técnica, mas como prática social, aqui concebido como o trabalho vivo em ato. O ato produtivo de pessoas. Produção que se efetua no exato momento que é executado e determina a produção do cuidado (MERHY, 2007)

55

A análise da atividade, portanto, buscou identificar não só o trabalho prescrito, mas também o trabalho real, que se dirige ao objeto, para a sua apreensão e transformação e neste sentido foram incluídas as falas e expressões que se referem não só o que os trabalhadores realizam, mas também como realizam e quais os valores que eles se apóiam ao realizar suas atividades Se analisadas apenas pelo aspecto do trabalho prescrito seria possível identificar que as tarefas realizadas seguem, em grande parte, um esquema predominantemente individual, parcelado e repetitivo, regido por regras, fluxos ou objetivos já fixados pela instituição.

Meu trabalho aqui com relação à vigilância é receber as notificações, jogar no sistema, depois fazer as investigações, fazer relatórios. Também trabalho com os óbitos. Vou ao cartório pego as DO, codifico, mando para o Estado, por que a gente ainda não está descentralizado, eles olham para ver se esta tudo correto, depois eles devolvem. Eu então lanço no sistema. (V/G).

No setor do Fundo Municipal, por exemplo, cada funcionário realiza uma etapa do que se denomina “montagem do processo”. Em cada mesa há um funcionário que desenvolve uma atividade específica. A funcionária reconhece este parcelamento, mas acredita que isto é da “natureza do trabalho”. (sic). As decisões são tomadas pelo coordenador e a cabe a ela apenas cumpri-las. Durante o tempo que esta no setor nunca participou de nenhuma reunião ou encontro do setor ou de outro. Não se vê como ator implicado em decisões. O mesmo ocorre no setor de marcação de exames e consultas. Neste os trabalhadores se dividem na marcação por tipo de exames e consultas a serem marcados. Há os responsáveis pela marcação de exames realizados no município (de menor complexidade), de exames e consultas realizados fora do município (de maior complexidade), de exames laboratoriais e de exames odontológicos, não havendo trocas de informações, e as reuniões são pouco freqüentes.

As principais atividades desenvolvidas pelos trabalhadores são voltadas para a organização dos setores, como levantamento de estoque, distribuição de material, estocagem, pedidos de reposição (no almoxarifado), marcação de exames e consultas, atendimento ao usuário (no setor de marcação) liquidação e ordem de pagamento dos empenhos (no Fundo Municipal de Saúde), digitação dos dados em sistemas de informação em saúde, pactuação de metas municipais no Pacto pela a Saúde (setor de epidemiologia); distribuição e estoque de medicamentos, recepção

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e organização de prontuários (Casa da Mulher), e marcação de exames e consultas, atendimento na recepção, fechamento de mapa mensal de produção alimentação do Sistema de informação da atenção básica e acompanhamento do Bolsa Família (PSF).

As atividades não seguem um planejamento elaborado coletivamente, cada um realiza seu trabalho conforme a compreensão pessoal de sua necessidade. A dinâmica do trabalho, a sua imprevisibilidade, expressa a necessidade de adaptar o trabalho prescrito às situações reais do trabalho, demonstrando que o trabalho real, isto é aquilo que é colocado em cena pelo trabalhador ao realizar a sua atividade, está constantemente presente no trabalho

Trabalho na sala de coordenação dando suporte para onze equipes. Cada dia é um incêndio. Tento apagá-lo como posso. (C/G)

Ao analisar as atividades em sua singularidade, ou como os trabalhadores fazem uso deles próprios e daquilo que os outros lhe demandam, foi possível identificar outra dimensão (ou face) do trabalho, (o trabalho real), que não se opõe a tarefa, mas que revela a percepção quanto à complexidade do trabalho e a necessidade de superação da padronização de seu trabalho.

Minha parte principal são os exames. Isto não significa que eu não faço outras coisas. Fecho o mapa, atendo as pessoas, tento resolver as

Esta é a rotina. Uma vez por semana eu venho à Secretaria, à

Policlínica, na Unidade de Saúde da Mulher, mas cada dia é uma coisa diferente, não tem como seguir a rotina, não tem como. Cada dia tem uma coisa que aparece. Cada dia é seu dia. (R/U).

coisas.(

)

A atividade de trabalho (‘trabalho real’) pode ser definida como um processo de regulação e gestão das variabilidades e do acaso”.( BRITO, 2009, p. 454). Ela compreende compromissos firmados pelo trabalhador para com ele próprio ou com a produção para atender as exigências muitas vezes contraditórias e conflituosas. A atividade de trabalho é, portanto, sempre singular, dado que caracteriza o trabalho de indivíduos singulares e instáveis/variáveis, efetuado em contextos singulares e variáveis (em suas dimensões materiais, organizacionais ou sociais).” (Ibid)

Comecei a fazer uma planilha para encaminhar os pacientes para a referência para tratamento dentário. Eu não tenho nada a ver com o dentista. Não sei qual o elemento 36,38, mas faço para ajudar o trabalho da marcação. Mas aconteceu que começou a aparecer outros problemas:

57

solicitação de panorâmica e outros exames. O meu trabalho era para fazer uma planilha e enviar, mas começou a aparecer um monte de outras coisas. Fazer planilhas, relatórios somente não dá conta. Não adianta digitar o sistema. O usuário está lá solicitando outras coisas.( V/G).

Para a maioria dos entrevistados as atividades realizadas foram aprendidas a partir da prática cotidiana, da observação ou na intuição. São percebidas como isoladas do processo, descoladas de sua capacidade de transformação seja do modelo de saúde ou da vida dos próprios trabalhadores ou dos usuários. O trabalho segue a lógica parcelar, cada qual realiza a sua função, num plano individual, muito semelhante ao modelo assistencial procedimento-centrado, onde o principal compromisso da assistência é com a produção de procedimentos, produção de consultas e medicamentos. (MERHY, 2007). Segundo DURAFFOURG (2007), para trabalhar é necessário que haja o prescrito, mas o processo de trabalho é resultante de algo que vai além da simples aplicação de procedimentos e técnicas. Num primeiro momento, todo ato, por mais simples que seja é um ato singular que expressa o uso de si por si mesmo, o uso do corpo, da inteligência, da visão de mundo do trabalhador. Além da dimensão individual, o ato do trabalho também possui uma dimensão social, sendo o uso de si pelos outros, revelando que análise do processo de trabalho além da simples aplicação do prescrito. A situação real, diferentemente dos princípios tayloristas, é sempre diferente daquilo que foi antecipado pelo prescrito. Quanto à indissociabilidade entre gestão e a assistência, os depoimentos dos trabalhadores que atuam em setores administrativos indicam modos verticalizados de gestão e a dissociação entre a gestão e clínica, isto é, entre os modos de entre os modos de gerir de cuidar de gerir e se apropriar do trabalho, bem como a dificuldade deles se inserirem como sujeitos implicados na produção do cuidado.

Aqui há uma separação entre a assistência e a gestão. Quem está na ponta conhece um programa, mas nós não temos conhecimento. É como se nós não precisássemos desta informação. Não fazemos atendimento direto, então pra quê conhecer o trabalho dos outros?

(G)

Embora reconhecendo esta mesma dificuldade, há para os trabalhadores inseridos na Unidade de Estratégia de Família uma visão diferenciada sobre a relação entre o os modos de organizar e produzir saúde:

58

Há muitas dificuldades aqui, mas acho que ao encaminhar o paciente para a consulta eu também estou envolvida na assistência. O mesmo acontece quando o médico discute a necessidade de encaminhamento. Ele também atua na área administrativa.

Assim organização trabalho em saúde, não visa mudanças no processo, e as transformações nas relações sociais, embora sentidas como necessárias não conseguem se efetivar, devido ás formas instituídas e separadas de produzir e prestar serviços à população.

4.1.3 Tecnologias Nesta categoria foram considerados como instrumentos todos os tipos de tecnologias que são expressas por equipamentos, máquinas (tecnologias duras), ou procedimentos, normas, conhecimentos técnicos (leve-duras), ou em processos relacionais produtores de cuidado (tecnologias leves), que interagem com o trabalho vivo em ato. Dependendo da forma como elas são utilizadas processos podem se tornar mais rígidos, centrados na técnica e na lógica dos instrumentos duros, ou mais criativos, centrados nas relações e na produção do cuidado. Conforme definição anterior, o processo de trabalho é resultado da interação do trabalho e suas tecnologias. As formas como estes interagem dão o significado do modo de produção do cuidado. (MERHY, 2007). As tecnologias são entendidas como o conjunto de conhecimentos, habilidades e relações aplicadas na produção da saúde. Podem ser máquinas, normas, as estruturas organizacionais (tecnologias duras), saberes estruturados (tecnologias leve-duras), próprias do “trabalho morto”, e saberes associados ao modo de cada profissional opera o seu trabalho vivo em ato, para no estabelecimento de relações de vínculo, acolhimento e gestão voltadas para a resolutividade dos problemas dos usuários Segundo o autor,

As tecnologias de trabalho têm relevância na configuração do modelo de assistência, porque perfilam o modo pelo qual se produz serviços de saúde, definindo, por conseqüência, a capacidade de absorção da demanda, a capacidade de efetivamente resolver problemas de saúde, os custos dos serviços, e o que é fundamental, a própria relação entre sujeitos deste processo. Nesta questão, é preciso considerar que o trabalho médico- procedimento-centrado, é ao mesmo tempo determinado pelo uso de tecnologias duras, o que o torna não apenas custoso, mas pouco resolutivo, uma vez que impõe o caráter frio do produto no lugar da finalidade, como o

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centro da atenção. Resolver problemas de saúde resumiu-se em realizá-los, como um fim em si mesmo. (Ibid., p. 117).

As tecnologias de trabalho operadas pelos trabalhadores de nível médio da área da gestão trazem uma concepção fortemente influenciada da área administrativa, sendo as tecnologias duras e leve-duras mais facilmente reconhecidas como instrumentos de trabalho em saúde. Os instrumentos de trabalho reconhecidos, referem-se à tecnologias leves- duras. Os citados foram protocolos (marcação de exames e consultas, referência e contra-referência) os Mapas de Produção, as Planilhas, o cadastramento de famílias e os sistemas de informação: Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC), Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) e o (Sistema de Informação do Câncer de Colo de útero (SISCOLO). Esses instrumentos são desarticulados do processo geral da gestão, o que contribui para que esses trabalhadores não se vejam inseridos nos programas e nos processos organizacionais.

Há total relação do que eu faço com a satisfação dos usuários. O que acontece é que nem sempre sabemos sobre os programas. Como somos administrativos parece que é da assistência não nos diz respeito. Então nem tudo nos é informado. ( A/G)

que tem formulários que são modificados e eu não fico sabendo. Fico

com um monte deles no Almoxarifado e quando solicitam reposição para a unidade, eles não servem mais. Não fico sabendo quando vai ter uma campanha e aí não providencio o material, às vezes é formulário, às vezes é insumo, e por aí vai. Então ou falta ou sobra, tudo por que não sei do que se trata.(F/G)

), (

Embora não percebida como instrumento de trabalho e de a reorganização produtiva e de um novo modelo assistencial, as tecnologias leves, pautadas na relação entre os sujeitos, no estabelecimento de vínculos e nas relações comunicacionais, foram citadas como fatores que expressam a articulação, apropriação e inclusão no processo do cuidado.

Agora que estou fazendo um curso percebo que está tudo interligado. Se não há comunicação quanto à notificação, não sabemos dos problemas que ocorrem na população. Então, como não podemos intervir, não podemos ajudar a melhorar a vida das pessoas. Então a comunicação também pode ser um instrumento de meu trabalho(U/P)

60

Como já assinalou MARTINS (2004), em pesquisa sobre a o processo de trabalho na gestão, a relação entre as formas de comunicação e a intervenção técnica entre os trabalhadores determina um agir instrumental, ela pode ser voltada para a resultados técnicos ou para a humanização, para melhor compreensão da complexidade do trabalho.

O que se observa que a comunicação embora vista como “instrumento de trabalho”, serve para instrumentalizar ainda mais o agir dos trabalhadores.

4.2 CATEGORIAS DE ANÁLISE DA DIMENSÃO RELACIONAL

4.2.1 Relação Trabalhador/Usuário Esta categoria está relacionada aos processos identificatórios, isto é, aos

processos que permitem aos sujeitos se colocarem no lugar do outro para perceber

as necessidades dos usuários, os vínculos que formam e que refletem o modelo de

atenção que podem ser centrado na cura ou voltado para a defesa da vida.

O modelo de atenção centrado no modelo médico-curativo tem por finalidade

a cura e nela concentra o seu objeto de trabalho, já o modelo que tem como objeto de trabalho a produção do cuidado deve tomar como base as necessidades dos usuários, o estabelecimento de vínculos, o acolhimento, a humanização, numa

relação ética e dialógica entre os envolvidos na produção da saúde, seja na gestão

ou na assistência.

As relações com os usuários ocorrem de forma diferenciada entre os setores

e entre estes e a unidade de saúde pesquisada, devido às especificidades percebidas do trabalho e os tensionamentos que ocorrem na relação com os usuários.

O setor de marcação de exames e consultas opera na lógica centrada no

modelo de assistência curativa, privilegiando as tecnologias duras, como base para

a qualidade da atenção. Embora relacionada de maneira intrínseca com as

necessidades dos usuários, o processo de trabalho é voltado para atender às necessidades da organização, o que leva ao estresse constante, pois a demanda é sempre bem maior que a oferta.

Aqui o trabalho é muito estressante. O tempo todo tem alguém solicitando exames ou consulta. Tem um fluxo de marcação, mas as pessoas acabam

61

vindo “pedir” aqui. Às vezes vão direto ao subsecretário ou ao Secretário, ou para conseguir um exame ou para apressar a marcação. (G/M, grifo nosso).

Ao conseguir marcar um exame ou consulta, o usuário precisa ir para um outro setor, para marcar o transporte, pois muitos exames são realizados fora do município. Assim, a garantia de um procedimento não garante a sua realização. No período observado no setor foi comum ouvir “é preciso esperar”. Para uns

é solicitado o telefone para repassar as informações posteriormente, mas logo vem a explicação

O telefone é um problema, pois as pessoas muitas vezes não possuem

telefone residencial e trocam muito o número do celular.(G/M).

Esta fala que demonstra que as informações nem sempre serão repassadas,

o que certamente irá trazer o usuário de volta, ou este não será atendido em suas necessidades.

As constantes demandas, reclamações são percebidas como justas, o que provoca descontentamento, e que somadas às condições de trabalho aumentam as queixas no setor.

O trabalho aqui é muito estressante, além disso do espaço físico é pouco

acolhedor. O pessoal da limpeza não trabalha direito. Nem adianta falar. Por sinal a comunicação aqui é muito difícil. Eu já cansei de arrumar isto aqui, mas agora não vejo possibilidades de mudança. (G/E)

O sentimento de insatisfação acaba sendo reproduzido no contato com o usuário. As atitudes muitas vezes são regidas por valores morais, o que limita a ação dos trabalhadores, na medida em que os encontros com os usuários são regidos por regras, protocolos, o que impede o encontro singular entre os sujeitos. O encontro se revela muitas vezes “estressante”, diante da preocupação com a resolutividade dos problemas ou com as dificuldades em legitimar as necessidades, desejos trazidos pelos usuários.

O convívio diário com o sofrimento dos pacientes e a necessidade de tomar

decisões freqüentes, já que o número de alguns exames é muito pequeno,

causam muito estresse. Às vezes eu preciso sair daqui, ficar lá dentro para

se conseguir trabalhar. ( D/G)

62

A produção de serviço pode se traduzir em mudanças positivas e válidas na vida dos sujeitos sejam eles trabalhadores ou usuários. A relação entre os trabalhadores e usuários deste setor, demonstra as dificuldades encontradas para este objetivo. Em outros setores, porém outras falas revelam uma face distinta desta relação:

Tudo que eu pego para fazer é para chegar até ao final, tento resolver o problema. Mesmo quando não tenho a solução eu tento dá resposta ao usuário e dá suporte as unidades. Eu sinto assim, eu estou ali para dar

suporte às unidades o objetivo final é dar resposta ao usuário. O paciente

ele já foi mandado pra lá pra cá ele chega ao limite. (

porque ele não tem resposta porque ninguém explica o processo, então o

paciente já se estressa. O que falta é a humanização.(P/G).

Chega estressado

)

O Usuário aqui é sempre atendido, mesmo quando não há vagas para a consulta desejada. Ele não sai sem resposta. Ele não sai sem assistência. Parece que só de ouvi-lo ele se sente melhor.(E/U)

Precisamos trabalhar mais a humanização. Antes eu achava que era só falar com educação com as pessoas, agora percebo que isto é importante, mas a humanização vai além disso. É preciso compreender o que as pessoas querem e precisam. (R/U)

Numa perspectiva ética a integralidade se revela na forma como os sujeitos se relacionam, no valor que atribuem as suas ações e nas consequências que estas trazem para o outro. O encontro com o outro pode levar à novas formas de viver, que embora nem sempre agradável, aumenta o espaço da ação, para a criação de novos modos de se relacionar, de produzir saúde e de estar no mundo. O que pode ser observado no depoimento de uma trabalhadora da ESF:

Ah, eu acho que o trabalho modificou a minha vida. No meu caso eu aprendi - não que eu não me desse bem com as pessoas -, os limites, a conviver melhor, a tratar melhor as pessoas. Eu não sei explicar exatamente, mas mesmo com estresse o trabalho e a convivência com o usuário ajudam bastante na vida da gente. (R/U)

Os relatos demonstram que os processos de acolhimento, vínculo, humanização ainda não se encontram efetivamente instituídos na organização. Eles são percebidos e incorporados na prática individual de alguns trabalhadores, porém não fazem parte do processo coletivo do trabalho.

63

Enquanto para o trabalhador que atua nos setores administrativos a finalidade de sua ação se relaciona ao cumprimento das tarefas técnicas, burocráticas, para o trabalhador que atua na unidade de saúde da família, as necessidades dos usuários são percebidas como finalidade de sua ação. Porém a ação de acolhimento não se vincula a uma proposta de mudança de modelo. As práticas adotadas reforçam o modelo medicalizado, resultado histórico do modelo biomédico que ainda se faz presente nos serviços de saúde, porém a atitude de culpabilizar o usuário pela sua condição de saúde, desconsidera os fatores culturais, sociais e econômicos que determinam a sua doença, bem como a forte influencia do modelo instituído

É difícil colocar na cabeça do paciente a noção de prevenção. O paciente quer saber do remédio. Ele sai satisfeito quando recebe a medicação. Remédio, remédio e remédio. É o que ele valoriza. (O/U).

é

compreendida como se fosse apenas deles, como se esta não fosse um

compromisso dos trabalhadores e dos gestores.

Assim,

a

responsabilidade

pelas

condições

de

saúde

do

usuário

4.2.2 Relação Trabalhador/Trabalhador Existe um consenso sobre a importância de um coordenador em cada setor e unidade de saúde, porém as práticas de gestão por serem reduzidas à administração do sistema acabam centradas na figura do gestor municipal, colaborando para a nítida distinção entre os que planejam e os que executam. Grande parte dos trabalhadores acha que possui certo grau de autonomia, mas a decisão final é sempre de alguém numa posição superior.

Eu tenho uma autonomia relativa, mas sigo o ditado que diz: manda quem pode, obedece quem tem juízo. (V/G)

A falta de comunicação entre os trabalhadores é problema mais destacado pelos trabalhadores, seja entre os trabalhadores de um mesmo setor, entre setores ou entre trabalhadores e coordenação. Segundo os depoimentos, este é um problema que contribui para reforçar a visão de quem faz não precisa conhecer, intervir, participar do processo de gestão, o que dificulta o envolvimento no trabalho, a cooperação, a autonomia e o trabalho em equipe.

64

Eu elaboro o relatório de informações sobre os indicadores do Plano de

metas Municipais, mas a pactuação não é discutida anteriormente. Eu levo os dados do município que nunca batem com os dados apontados pelo Estado. Então acabo pactuando com base nos dados estaduais, o que muitas vezes dificulta no cumprimento das metas. Como as metas foram

propostas? Sinceramente? Não sei. (

mas não sei como vai ficar o setor. Só será bom se houver mais comunicação. A falta de comunicação não é um problema só deste setor, mas principalmente entre os setores. Não há comunicação efetiva. Quando ocorre um problema fico aqui esperando que me comuniquem. Estamos com uma gestante com sífilis e ela e o parceiro não querem se tratar. A coordenadora da casa da Mulher já fez tudo. Já informou a ela o problema, mas não adiantou. Este caso eu sei, mas podem existir outros. Eu fico aqui, sem saber se há outros casos ou não. (V/G)

Vai chegar um novo coordenador

)

A falta de comunicação é quase sempre relacionada com a falta de reuniões. Para a coordenadora do setor de marcação de exames e consultas elas não acontecem por “falta de tempo”, não sabendo informar quando ocorreu a última.

A equipe tem autonomia nas decisões, mas infelizmente o montante de

trabalho não permite que façamos reuniões periodicamente. Não me lembro quando a última ocorreu.

Esta ausência de espaços coletivos para a discussão dos processos de trabalho é sentida por alguns como a negação da importância do seu trabalho, o que contribui para a invisibilidade do trabalhador e reduz sua capacidade de participação em processos decisórios, seja do setor, da unidade ou da instituição de saúde.

Sentimos falta da presença do farmacêutico, de reuniões com os outros profissionais das unidades, devido ás dificuldades que encontramos principalmente nas solicitações e no preenchimento das fichas de solicitação de medicamentos, mas nós não somos chamados nem pra festa

de final de ano. Imagine para uma reunião. (F/G)

O trabalho em equipe é definido como a forma coletiva de produção em substituição do trabalho isolado, fragmentado independente e centrado na tarefa de cada profissional pressupõe a construção de variados saberes e práticas, a autonomia profissional, entre os trabalhadores, questionamento sobre a desigual valorização dos diferentes trabalhos, construção de um projeto coletivo entendendo as especificidades dos trabalhos (PEDUZZI, 2009), que se constrói através de redes de relações entre pessoas, poderes, interesses, conflitos, tensões, que podem estar na organização e na produção da saúde, bem como os mecanismos de pactuação que estabelecem.

65

Há diferenças entre os trabalhadores sobre o trabalho em equipe. Nos depoimentos daqueles atuam em setores da área de gestão, o trabalho é quase sempre revelado como algo individual, com pouca participação, num espaço de pouca cooperação.

Cada um tem um método de trabalho e cada ser humano encara o trabalho

de uma maneira. Eu procuro me dedicar o máximo, e fazer o meu trabalho com o máximo de dedicação. É como se diz, visto a camisa da empresa, fazendo bem ou ruim eu tento fazer o melhor, mas nem todos têm a mesma

Mas eu dependo de outra pessoa. Às vezes o produto

demora a chegar ou as pessoas reclamam da qualidade do produto, mas isto não depende de mim e isto chateia, atrapalha o bom andamento do trabalho na saúde. (A/G)

responsabilidade. (

)

Os médicos não notificam, os setores não encaminham informações. Eu faço o que posso.(V/G)

Na ESF os trabalhadores destacam a importância do trabalho em equipe, da articulação entre todos os profissionais, porém relatam que ele é ainda um desafio no sentido de romper com a hierarquização entre as categorias profissionais e a divisão entre os saberes. Segundo CAMPOS (2000), é preciso superar dois modelos de trabalho em equipe: um que se constitui no agrupamento de especialidades, baseados em protocolos e programas verticalizados, na responsabilidade individual pelo fazer, sempre técnico; e outro, onde todos realizam tudo e ninguém fica responsável por nada, já que a responsabilidade seria sempre coletiva.

O trabalho em equipe deve valorizar as diferenças entre as práticas e os

saberes, cada trabalhador deve saber o que, quando e como fazer, de acordo com a atuação dos outros componentes da equipe. Assim o trabalho em equipe é resultante do agir em concerto, onde o trabalho, como numa orquestra é o resultado da atuação de todos os profissionais, que são reconhecidos em seus saberes e práticas, e o cuidado não restringe a atuação de um profissional, mas ele é um dos responsáveis para a sua produção. (GOMES; GUIZARDI; PINHEIRO, 2005).

A falta de discussões freqüentes sobre os processos de trabalho é citada

como a grande dificuldade da equipe em operar coletivamente. Ao invés do trabalho “em equipe”, que pressupõe um fazer coletivo, o mais presente no cotidiano dos trabalhadores é o trabalho “da equipe”, isto é, o trabalho realizado por diferentes

66

profissionais, cada qual com sua função, onde cada um realiza separadamente sua atividade. Em uma das unidades de saúde observa-se, porém, o esforço da equipe em agir coletivamente:

Como somos três, fazemos o revezamento. Hoje estou na recepção, a outra está no preparo da consulta, pesando e verificando a pressão das pacientes e a outra acompanha a médica durante a consulta. Amanhã mudamos tudo. Todo mundo faz um pouco de tudo, mas cada uma é responsável pelo que faz e juntas pelo resultado do trabalho. (SM/U).

Considerando a orquestração necessária para a realização do trabalho em equipe pode-se supor que os instrumentos estão sendo adquiridos. Falta ensaio e afinação.

4.3 CATEGORIAS DE ANÁLISE DA DIMENSÃO POLÍTICA A participação aqui é entendida como as atividades realizadas pelos profissionais em espaços coletivos de decisão, institucionais ou não, que visam buscar soluções para os problemas que afetam a vida cotidiana da comunidade e que garantam os direitos à saúde. Os aspectos da dimensão política do processo de trabalho analisados foram os referentes às concepções sobre participação, à participação dos trabalhadores em espaços coletivos, institucionalizados ou não e as concepções sobre o SUS. Como espaços coletivos institucionalizados foram definidos os Conselhos de Saúde, as Conferências de Saúde e na Comissão Intergestores Regional (CIR), e a participação não institucionalizada entendida como a participação em práticas educativas, individuais ou coletivas, por entender que estas podem fortalecer a convivência, a troca de saberes, o empoderamento dos sujeitos, individualmente, nos grupos ou coletividades. Por entender que trabalhadores da saúde, no exercício de seu trabalho, executam as políticas de saúde, imprimem modelos de atenção, colaboram ou não para a implementação do SUS, foi analisado também as concepções sobre o SUS e seu papel na sua implementação.

4.3.1 As Concepções de Participação e as Práticas Participativas

67

Quanto às concepções de participação em saúde foi constatado que para grande parte dos trabalhadores dos setores administrativos, participar é ir aos encontros marcados pela equipe ou coordenação, ou reuniões marcadas pela Secretaria Estadual de Saúde ou pelo CIR. A participação, portanto, é vista como condição do trabalho e pequena, já que estas ocorrem esporadicamente e são poucos os que participam destas reuniões. A presença no Conselho Municipal de Saúde só se efetiva quando alguém é chamado para dar alguma explicação, mas quase sempre que comparece é o coordenador. Por não existir colegiado de gestão local, a participação dos trabalhadores das unidades de saúde é voltada para a organização e participação de grupos educativos, como os grupos de hipertensão, diabetes, caminhadas, onde o usuário é o alvo da ação. Para os trabalhadores da ESF as práticas educativas são concebidas como atividades realizadas tanto nas consultas como nas visitas domiciliares e na própria unidade pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS). São sempre voltadas para dizer como se deve tratar e cuidar dos problemas de saúde. Estes foram definidos como algo que produz doença. Assim, as necessidades de saúde são definidas pelo ponto de vista dos trabalhadores. O número restrito de ações educativas, segundo um dos participantes, fica por conta da “falta de interesse e da pouca participação da população”.

É difícil colocar na cabeça do paciente a noção de prevenção. Eles querem o remédio. Não querem participar de caminhada, nem de outras atividades”.

( O/U)

Para os trabalhadores em geral as práticas educativas, são compreendidas como ações para “informar” “conscientizar” a população sobre um determinado modo de agir, o que revela uma visão bancária da ação educativa, vista como o ato de inculcar, transmitir conhecimentos e valores, onde o “saber”, segundo Paulo Freire (2005, p. 67), “é uma doação dos que se julgam sábios aos que julgam nada saber”.

4.3.2 As Concepções sobre o SUS

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Além dos significados e sentidos que a participação assume para os trabalhadores no tocante a capacidade de compreender tanto os determinantes sociais do processo saúde/doença, foi possível observar, através das falas sobre as concepções sobre o SUS, em que medida essas concepções determinam a organização social de suas praticas, isto é como o trabalho se organiza no sentido da garantia do direito individual e coletivo, tendo como base a participação da sociedade. PAIM (2009), descreve quatro visões distintas que a população, governantes, políticos, estudantes mídias, profissionais e trabalhadores mantêm do SUS, apesar da base jurídico-normativa existente. Assim tem-se o SUS para pobre, um produto ideológico resultante do modelo institucionalizado de saúde pública, de políticas focalizadas influenciadas por organismos governamentais e de restrições à expansão do financiamento público. O SUS “real”, moldado pelas políticas econômicas monetaristas e de ajuste macroestrutural, pelo clientelismo partidarização na saúde. O SUS formal - estabelecido pela Constituição, leis e portarias -, portanto que está no papel. E há o SUS democrático que integra organicamente o projeto de reforma sanitária brasileira, na sua dimensão institucional, ou seja, universal, igualitário, humanizado e de qualidade. Segundo o autor, as representações em torno do SUS traduzem por um lado “interesses cristalizados na “indústria da saúde”, em governos e corporações profissionais, de um lado, e ideais de mudança social, de outro”. Foi possível observar que as quatro visões estão presentes nas falas dos participantes. As que mais se destacam entre os trabalhadores dos setores administrativos foram a visão do “SUS Real”, - onde o clientelismo e o fator financeiro são os aspectos mais relevantes -, e o “SUS Formal” descrito nas leis, normas, portarias, mas nem sempre vivido nas práticas dos serviços. A visão do SUS Real revela o forte papel desempenhado pelos gestores e pelo clientelismo. Gestão como uma capacidade daqueles são nomeados para ocupar cargos na máquina estatal, como se estes fossem os únicos atores a operar neste cenário.

Acho que o problema não é dinheiro. A gente vê a quantidade de recursos que são transferidos. Os impostos são muito altos Não precisa outro imposto. A questão é que não utilizam corretamente os recursos. Tem dinheiro sim. Tem também a questão da gestão que muitas vezes, ou não

69

tem capacidade para administrar o sistema, ou só que atender a população por causa do voto. (A/G)

A questão é que o Brasil é muito grande e muito diferente. A diversidade

dificulta para que o SUS funcione bem. Além do mais tem a gestão. Os gestores pensam diferente, cada um quer fazer o que acha melhor ou mais conveniente. É difícil fazer o SUS. ( C/G)

A visão do SUS Formal revela os descompassos entre o aparato legal de conformação de um sistema universal e o processo concreto de sua consolidação.

É um direito e um dever do Estado, mas o que vemos não é bem isto. Tem

um monte de coisa errada e difícil. Tem gente que não consegue um exame

há mais de 2 anos. Tem gente buscando remédio. O Hospital daqui é um problema.(E/G).

A dificuldade na implementação do SUS, envolve também a participação dos trabalhadores, que parecem “não dar conta” da integralidade da produção do cuidado.

Acho que o SUS é maravilhoso no papel. Suas diretrizes, como a

Tudo é maravilhoso. A história da VIII

Conferência é muito bonita e importante, mas na verdade tudo é muito

bonito no papel, na prática não é assim que funciona. E Por que não funciona? Isto que é o problema. Tem muita coisa que a gente não dá conta. (P/G)

integralidade, a equidade

Destaca-se em grande parte das falas conotações centradas no modelo médico-assistencial. As ações de promoção e prevenção são pouco citadas, o que sugere que a uma visão fortemente centrada modelo curativo. A forma de acesso dos usuários aos bens e serviços de saúde é percebida em relação à oferta e à demanda, moldada na forma de organização da assistência médica, sendo o Estado considerado como responsável pela organização da produção da atenção à saúde.

Deveria ter medicamentos pra todo mundo. Tudo tem cota, quantidade. A quantidade é sempre abaixo da necessidade da população. Não dá pra atender a todos. Então não funciona(F/G).

Embora um único participante declare não conhecer o SUS, as concepções presentes expressam uma imagem de fracasso calcada na insatisfação percebida enquanto usuários e dos demais usuários que eles atendem no serviço. Conforme já

70

apontado, uma das dificuldades na implementação de uma política é o não reconhecimento de seus objetivos por quem a executa. Este desconhecimento, pode se tornar uma barreira para o engajamento no trabalho e na significação deste para o trabalhador. Segundo DEJOURS, (op. cit.), a organização do trabalho estranha ao trabalhador influencia radicalmente com a as aspirações, motivações e desejos. o trabalho assim sem significado provoca insatisfação e muitas vezes adoecimento.

4.4 CATEGORIAS DE ANÁLISE DA DIMENSÃO FORMATIVA Esta dimensão apresenta a análise da trajetória ocupacional dos sujeitos, como ocorre o aprendizado para o trabalho e qual o valor que eles atribuem ao trabalho com o objetivo de compreender como estão inseridos e como se vêem na organização.

4.4.1 Trajetória Ocupacional Na análise desta trajetória verificou-se que cinco (50%) dos trabalhadores que atuam nos setores administrativos, iniciaram suas atividades profissionais na área da saúde pública. Apenas duas destes trabalhadores possuíam um curso técnico na área, o de técnico de enfermagem. Uma delas exerceu a profissão por oito anos e outra por um ano e meio. Depois passaram para funções administrativas e estão a quadro e dois anos, respectivamente exercendo a função de coordenação de setores. Para atuarem nestes novos cargos, não realizaram cursos e nem receberam qualquer informação prévia sobre o trabalho que passaram a desenvolver. Uma síntese da trajetória profissional pode ser observada no quadro 2 a

seguir.

71

Quadro 2 Trajetória ocupacional, o tempo de serviço e os tipos de vínculos dos trabalhadores

entrevistados, segundo sexo e idade

Setor

Sexo

Idade

Trabalhos

Tempo

Tempo

Vínculo

anteriores

Saúde

função

Administrativo ESF

F

24

Babá

 

6

anos

6

anos

Concursado

2

anos

   

Almoxarifado

M

44

Biscates

6

anos

5

anos

Concursado

Setor

de

   

Obras

2

anos

Coordenação ESF

F

25

Nenhum

6

anos

2

anos

Concursado

Farmácia

F

30

Nenhum

7

anos

2

anos

Contrato

   

comissionado

Farmácia

M

26

Comércio

6

anos

6

anos

Concursado

2

anos

   

FMS

F

19

Nenhum

4

meses

4

mês

Estagiária

Informação em Saúde (Epidemiologia)

F

32

Nenhum

 

14

anos

14 anos

Contrato

Marcação

de

F

40

Nenhum

11

anos

3

anos

Contrato

Consultas

   

Comissionado

Registro (Prontuário e Recepção

F

39

Comércio

6

anos

2

anos

Contrato

Regulação

M

35

Recepcionista,

 

16

6

Concursado (6

Assistente

 

anos)

administrativo

Fonte: Sujeitos da pesquisa

Todos os demais trabalhadores da área da gestão foram trabalhar na saúde sem nenhum conhecimento prévio. Os que ingressaram por concurso público não tiveram a possibilidade de escolher o local de trabalho, pois para o cargo de assistente ou técnico administrativo não era divulgado o setor da administração municipal para onde iriam. Após o processo seletivo que este foi divulgado. Este fato, comum em muitas localidades, demonstra a pouca visibilidade da complexidade do setor saúde e da necessidade de profissionais qualificados para o setor.

Fui admitido através de concurso público para ser assistente administrativo. Trabalhava antes no comércio. Quando me avisaram que eu ia para a farmácia, levei um susto. Eu nunca trabalhei em farmácia, nem conhecia um medicamento. (F/G)

72

Eu trabalhava com outras coisas. Vim para a saúde por acaso. Fiz técnico de Contabilidade e apareceu a oportunidade do concurso. Fiz em 2006 para técnico administrativo. No edital não explicava muito sobre as atividades. Era para a Prefeitura, não dizia para que setor. Aí me mandaram para o Meio Ambiente [Secretaria Municipal de Meio Ambiente] e depois para a Saúde. (A/G)

Eu ingressei no serviço público, pelo concurso municipal de 2006. Antes deste trabalhava como babá, e nunca havia trabalhado na área da saúde.

eu não conhecia o que era o PSF, agora que estou conhecendo um pouco. (P/U)

(

)

Chama a atenção que a relação idade/trajetória profissional não necessariamente ocorre entre os trabalhadores. Tanto os mais velhos como os mais jovens já passaram por outros empregos. Embora o mais velho do grupo tenha uma sucessão maior de empregos, formais e informais, o trabalho está para alguns jovens deste cedo presente em suas vidas, exercendo um papel de ajuda no sustento da família. Uma parte dos trabalhadores foi admitida através de concurso público, outra por contratos que são estabelecidos conforme a política local. Se por um lado a escolha pelo trabalho na área pública está relacionada à expectativa de estabilidade, por outro ela ocorre apenas pela carência de outras opções, visto que devido à debilidade da economia local, o órgão executivo municipal acaba sendo o maior empregador.

Eu na verdade não queria vir pra esta área. Eu estava procurando emprego

e

uma pessoa me disse que tinha uma vaga na recepção do hospital. Fui lá

e

consegui, mas era pra recepcionista. Mas acabei passando por todos os

setores até chegar à administração. Fiquei lá durante 10 anos até a intervenção do hospital. Fui mandado embora junto com os demais funcionários. Fiquei sem emprego, Aí fiz o concurso pra Prefeitura em 2006,

mas não queria de jeito nenhum voltar a trabalhar na área da saúde. Fiquei na Prefeitura uns dias e logo apareceu o Secretário de Saúde, que me viu lá

e me perguntou o que eu estava fazendo e ele disse que ia pedir para que

eu fosse pra SMS. Eu gelei, porque eu não queria, mas não teve jeito. (C/G)

O escasso mercado de trabalho na localidade contribuiu para a concentração de empregos no setor público. Muitos são cargos comissionados, que são “indicações” de alguém influente. Assim muitos “acabam indo para a saúde”, mesmo sem interesse, e conhecimento sobre a área. Assim, o “aprendizado” ocorre predominantemente no local de serviço.

73

4.4.2 O Saber e o Fazer O aprendizado informal, na prática do trabalho, o aprender/fazendo, é a forma mais comum que ocorre no cotidiano do trabalho, que muitas vezes ocorre de forma individual e sem reflexão.

Eu vim trabalhar na área administrativa de uma unidade, aí um dia eu estava fora, e recebi uma ligação da Coordenadora do PSF me solicitando para vir à Secretaria porque ela queria que eu trabalhasse com ela. Eu levei um susto, fiquei assustada mesmo, porque achei que era muita responsabilidade e ela disse que gostava do meu trabalho e que eu ia aprendendo. (C/G)

Olha, eu estou aprendendo mesmo com a experiência. Já fiz um monte de cursos,

como o PlanejaSUS, PPI (C/G)

mas acho que é a prática que faz a gente aprender.

,

Esta distinção entre saber e fazer, mesmo com intensidade diferente, é diluída para a maioria dos trabalhadores, que consideram importante esta relação. O saber pode ser adquirido através da experiência, mas também através de estudos, onde o estudar é um fator que promove mudanças, tanto em relação a pessoas, como em relação à visão das coisas, do mundo.

A gente sofre muito na saúde. Eu também não sabia o que eu iria fazer. Na verdade, não gostava de trabalhar aqui. Já pensei em sair. Agora que estou num curso, estou compreendendo um pouco mais e estou gostando. Até lidar com as pessoas é diferente agora. Abre a cabeça. Antes achava o trabalho um pouco chato e difícil. (P/U)

Nunca fiz um curso específico para a saúde, mas sempre estou solicitando. Quem sabe um dia. O curso que fiz que não era específico me ajudou um pouco. Acho que se pudesse me aprimorar, teria mais facilidade para fazer a minha parte. (A/G)

Do total dos participantes do estudo, 40% estão realizando um curso de especialização técnica em gestão em saúde fora do município. d A participação neste curso aparece como uma das primeiras oportunidades de conhecer melhor o SUS e de refletir sobre o seu trabalho.

Eu antes achava que o que eu fazia era caridade. Agora entendo que a saúde é um direito das pessoas, e o que eu faço tem a ver com isto. Precisamos saber como o SUS foi criado, entender as ações que

93

d Curso de Especialização Técnica em Gestão de Serviços e Sistemas de Saúde, realizado pelo Laboratório de Educação Profissional em Gestão em Saúde da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio EPSJV/FIOCRZ

74

realizamos. Se não conhecemos o sistema, como vamos trabalhar nele?. (C/G)

Dois aspectos marcam as falas dos participantes. Um é que esta experiência de conhecimento precisa ser compartilhada para a efetiva difusão de valores e transformação do trabalho.

Nós que estamos no curso, estamos agora entendendo melhor as coisas, mas ainda somos poucos. É preciso que todos conheçam mais o SUS,

senão

. (C/G)

O outro é que, embora reconhecida a importância de cursos na transformação

dos processos de trabalho e na vida dos sujeitos individualmente ou coletivamente, eles por si só não são suficientes para dar conta da complexidade do trabalho em

saúde.

A formação ajuda, mas na vida pessoal é muita carga que a gente leva. É muito pesado e isto não é ensinado. (C/G)

A formação, portanto, entendida num sentido restrito como transmissão de

conteúdos, de aquisições de habilidades técnicas, aponta limitações no sentido de não conseguir amenizar o “peso” do trabalho e o sofrimento causado por ele.

4.4.3 O valor do trabalho

A valorização aqui referida, diz respeito de como os trabalhadores se vêem

como sujeitos de seu saber e seu fazer, qual o sentido que é dado ao que realizam,

seja por eles ou por outros trabalhadores.

). (

ele não entrar. Não quero isto pra ele. Isto aqui é muito difícil, a gente sofre

muito e o salário ainda por cima é muito pequeno.( C/G)

Falo sempre pro meu filho, se ele vir uma placa escrita “saúde”, para

Esta fala, embora não expresse a visão de todo o grupo, denota o valor dado ao trabalho. A expectativa de ascensão social, de reconhecimento, parece algo distante e difícil, o que o leva a desejar que seu filho não reproduza as suas condições de vida, busque outras expectativas de futuro, bata em outras portas e

75

encontre outras saídas, isto é que assuma outro projeto do ponto de vista social, econômico e simbólico. Porém, boa parte dos participantes menciona que o que realiza é muito importante na organização dos processos produtivos, tanto dos setores, como da unidade de saúde, mas percebem que o trabalho não é valorizado para na instituição.

Tire o administrativo de uma unidade. Deixo só o médico, a enfermeiro lá. Eles não conseguem fazer o trabalho. Nós trabalhamos muito e muitas vezes os outros profissionais nos pedem para ajudá-los em coisas que eles deveriam saber e fazer. (P/U)

É impossível a Secretaria funcionar sem o nosso trabalho. (C/G).

Eu dou nota 10, mas acho que o gestor dá nota 5. (P/U)

As questões mencionadas para esta desvalorização estão quase sempre relacionadas à baixa remuneração ou a não organização dos trabalhadores, revelando que pouca legitimidade que o trabalho assume na instituição.

Eu valorizo muito o meu trabalho. Ele é importante para que ocorra a saúde no município. O de todos nós aqui. A questão é a pouca valorização que temos. O salário é pequeno, já o trabalho é muito. (P/G)

Mas aqui não existe nenhuma organização dos trabalhadores. Cada um busca seus interesses. O nosso trabalho não é valorizado. (E/G)

Por não serem percebidos como trabalhadores da área da saúde e por transitarem por outros setores, as perspectivas profissionais são associadas ao momento “político” da instituição e não a um projeto de trabalho. São fortemente marcadas por oportunidades que dependem de interesses externos. O distanciamento entre os desejos e as reais possibilidades é decorrente ou das dificuldades em prosseguir com seus estudos, principalmente pela questão financeira, ou por não se verem como sujeitos capazes de construir sua trajetória profissional

Eu gosto da área da saúde. Hoje não me vejo em outro lugar. Gostaria de ficar onde estou, mas não sei se vou continuar, pois sempre há mudanças, quando há eleição. (P/U)

Ah, eu às vezes penso em sair pra outro setor. Já estou muito tempo e ando um pouco cansado, mas não pensei muito. Vem uma vontade, mas acabo me esquecendo dela. (A/G)

76

Eu não sei. Não queria voltar pra área da saúde (se referindo ao tempo que ficou desempregado), mas agora acho que só deixaria o que faço para ir pra o esporte, que é o que sempre quis fazer, mas não consegui. Talvez lá eu pudesse me aprimorar mais. (C/G)

Eu como disse, gostaria de fazer uma faculdade de Farmácia. Acho que iria trabalhar menos e ganhar mais. Mas, infelizmente não tenho dinheiro pra pagar a faculdade. ( F/G)

Ao serem perguntados sobre os conhecimentos que acham indispensáveis para o trabalho que realizam de forma geral a resposta foi referente aos conhecimentos sobre as atividades do setor saúde e sobre o próprio sistema. O que demonstra necessidade e percepções distintas sobre o processo de trabalho.

Acho que fica claro que precisamos saber mais sobre os procedimentos. Preciso saber mais não só sobre o meu setor, mas de toda a organização. (E/G)

Eu acho que precisamos saber sobre o SUS. Precisamos saber como ele foi criado, quais os programas que existem. Entender todas as ações. Se não conhecemos o sistema, como vamos trabalhar nele?(P/U)

Os resultados apresentados revelam “ruídos e quebras” ocorridos nos processos de trabalho tanto nos setores administrativos, quanto na ESF, embora a inserção do trabalhador de nível médio nesta última se dê de forma diferenciada. Se por um lado existe a recusa à limitação técnica da atividade, esta é reiterada pela instituição e pelo trabalhador. O cuidado ainda é percebido como algo descolado da gestão, como o trabalhador descolado da área da saúde.

77

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ao analisar o processo de implementação da política de saúde a partir da reforma sanitária entende-se algumas razões do distanciamento existente entre a sua formulação e sua real efetividade. Desde a construção do SUS, estão presentes vários atores com visões, interesses e poder variados, que em alguns momentos preservam, em outros generalizam ou excluem os seus propósitos iniciais. Cenário que vem exigindo reflexões constantes sobre sua efetividade, e a construção de estratégias para encontrar novos sentidos e novas formas de produzir saúde, visto que a política vai sendo constantemente construída, visto que a implementação nunca é acabada e perfeita

Os modos como são pensados, organizados, estruturados e produzidos os serviços e as ações de saúde no cotidiano, revelam como o cuidado é produzido, o que pressupõe uma forte relação entre os modelos instituídos de atenção e os modos como são gerenciadas e produzidas as práticas de saúde. Assim, novos modos de operar podem construir novos modelos. O que se buscou neste trabalho foi valorizar a dimensão do cuidado como eixo propiciador de mudanças, ressaltando a importância dos processos relacionais na reorganização do trabalho e nos modos de produzir a atenção à saúde.

Inserir esta questão na área meio da gestão dos serviços de saúde implica em desconstruir um campo historicamente marcado por uma visão técnica, que embora sofrendo influências de tecnologias leves, como planejamento estratégico, gestão participativa, ainda é fortemente marcado por um modo de fazer taylorista, o que faz, com que o trabalhador não se reconheça como sujeito do processo de produção e não reivindique sua própria qualificação. (MARTINS; DAL POZ,1999).

Algumas questões neste estudo demonstram as dificuldades encontradas pelos trabalhadores no cotidiano de seu trabalho e chamam a atenção no sentido de entender sobre a dinâmica dos processos de trabalho dos sujeitos implicados na pesquisa.

Uma delas é a precária comunicação entre os trabalhadores e entre estes e os usuários.

78

A dificuldade de comunicação entre os trabalhadores limita o trabalho em

equipe e a participação em tomadas de decisão. Parece haver um silencioso pacto que impede que o fluxo de informações ocorra. Deter informação é ter poder. Assim quem a possui a utiliza quando acha mais conveniente, só passando o essencial para o outro, fragmentando não só o trabalho, mas também as relações.

“Trabalho em equipe é aquele que se compartilha”, afirmam SCHRAIBER et all (1999). É através dele que se discute e negocia as diferentes necessidades impostas no processo de trabalho, já que os saberes individuais levam a julgamentos e decisões distintos. Julgamentos diferenciados que não são discutidos levam a divergências frequentes e podem aumentar a competição entre os trabalhadores, afastando-os de projetos coletivos.

O lugar da saúde é lugar de conflitos, que devem ser pautados em espaços

coletivos para a tomada de decisão. Sem a oportunidade de discutir e buscar o consenso, o trabalhador é percebido apenas como um ser funcional e não como um sujeito político, singular, provido de valores, crenças, e possibilidades de criação.

As queixas freqüentes de falta de comunicação quase sempre foram relacionadas a outro trabalhador, que dificulta, atrapalha, não exerce direito a sua “tarefa”. Ao colocar no outro as dificuldades sentidas, o trabalhador parece se sentir eximido da responsabilidade em estabelecer ou propor novas formas de organização no trabalho, já que estas são sempre dadas, raramente debatidas. Neste sentido o cuidado é para consigo e não de si.

Quanto à relação com o usuário, foi possível observar diferentes modos de interagir. Os trabalhadores que atuam em unidades de saúde ou desenvolvem atividades de apóio para a gestão destas unidades revelaram uma relação de escuta expondo uma relação acolhedora com o usuário. Os que atuam em setores demonstram dificuldades no envolvimento em processos intercessores, mantendo uma conduta “técnica” com os que procuram os serviços em busca de soluções para as suas necessidades. Neste sentido cuidado é tratar, e quem trata são os profissionais da assistência.

Esta dicotomia entre a gerir e cuidar, bastante pautada nos processos de trabalho, leva a outra questão importante, que é referente ao sentimento de não pertencimento destes trabalhadores na área da saúde. Embora grande parte dos

79

trabalhadores participantes deste estudo tenha iniciado sua atividade no setor, alguns não se reconhecem como um trabalhador exclusivo da área. Eles estão na saúde, mas acreditam que poderiam estar em qualquer outro órgão da administração pública.

Se o pertencimento se faz por processo de inclusão e exclusão, resta saber como ocorre tal processo dentro da organização. Se alguém diz: “nós não somos chamados nem para a festa de fim de ano, quem dirá para uma reunião”, fica claro que este sentimento não é gerado apenas pelos sujeitos.

Entendendo o cuidado como um projeto de felicidade a ser compartilhado entre os sujeitos, como ter projetos num processo de exclusão?

A aceitação em participar da pesquisa e o envolvimento da maioria dos

trabalhadores indicaram certa disponibilidade para a participação em grupos de discussão e de trabalho, embora esta atividade seja vivenciada por poucos, visto a inexistência de mecanismos participativos voltados para a discussão dos processos

de trabalho.

A elaboração do fluxograma analisador revelou-se como um potente instrumento para tais reflexões. A necessidade de expor as dificuldades, de discutir sobre os processos de trabalho com toda a equipe foi apontado como um fator que estimulou a todos, já que este foi um momento raro, pois as reuniões acabam se voltando para questões burocráticas e para a avaliação do cumprimento de tarefas.

Outro fator importante que pode levar à compreensão do sentimento de não pertencimento e da concepção distinta entre gerir e cuidar está relacionado ao mercado de trabalho local.

O município, como a maioria dos municípios brasileiros, é de pequeno porte.

Possui poucos postos de trabalho, sendo o poder executivo municipal um grande empregador. A poucas opções de trabalho na localidade, a possibilidade de emprego sem concurso, por contratos e cargos comissionados, normalmente conseguidos por indicações, contribuem para a inserção de muitos trabalhadores no setor saúde sem interesse pela área e com pouco preparo para desenvolver suas funções. Alguns trabalhadores são escolhidos pela sua competência técnica gerencial, mas poucos possuem conhecimentos sobre os processo que envolvem o trabalho em saúde.

80

Destaca-se entre os que passaram por alguma experiência formativa que o processo baseava-se em conotações centradas em modelos que invalidavam saberes e fazeres, onde os conteúdos foram repassados de forma cumulativa, sem espaços para a reflexão e crítica dos processos de trabalho, produzindo a dicotomia entre sujeito e objeto e a reprodução de ações fragmentadas.

A lógica de que a formação exigida para estes trabalhadores deve ser básica,

de curta duração e que pode ser adquirida na prática, no próprio local de trabalho, como algo natural e comum, é expressão que predomina nas políticas de formação para estes trabalhadores. (ABRAHÃO, 2005), o que acentua o sentido prático e técnico do trabalho que nem sempre propicia a vivência em projetos emancipatórios.

A forte influência do modelo médico-hegemônico se contrapõe à proposta da

ESF local que, embora ainda não tenha rompido com o velho paradigma, apresenta diferenças quanto à inserção do trabalhador na equipe e deste com os demais trabalhadores. O agir deste trabalhador envolve uma relação freqüente com o usuário, e com a equipe da unidade, e foi possível perceber maior valorização de seu trabalho e satisfação com o que realiza, o que parece indicar maior autonomia e troca de saberes e de práticas que os demais. Com assinala MERHY (2007), o auto-governo do trabalhador de saúde sobre o modo como opera seu processo de trabalho e a assistência, determina um tipo determinado de modelo de atenção, que pode funcionar como um dispositivo de mudança, capaz de alterar os processos instituintes. (MERHY, 2007).

Desta forma, foi possível perceber que o trabalhador ao ser inserido num processo mais participativo, possuía mais possibilidades de transformar o seu trabalho e os modelos instituídos provocando mudanças no gerir e no cuidar.

De forma geral, o exercício da função do trabalhador da área de gestão em saúde que é uma função técnica administrativa, relacionada a um agir instrumental, baseado na padronização, racionalização e controle, pode também ser transformadora a partir da valorização do uso de tecnologias leves, traduzidas através do acolhimento, escuta, do estabelecimento de vínculos, de valorização de saberes não-técnicos que qualificam o cuidado.

O impasse vivenciado para a concretização do acesso aos serviços de saúde

gera muitas vezes conflitos, sofrimentos e estratégias defensivas por parte dos

81

trabalhadores, o que influencia no sentimento de valorização de seu trabalho e em processos fragmentados. (GUIZARDI, 2011). A possibilidade de participação em mecanismos participativos como, colegiados de gestão, rodas de conversas, grupo de humanização, como na elaboração de instrumentos como o fluxograma analisador do modelo de atenção de um serviço de saúde, podem se constituir em experiências relevantes, o sentido do estabelecimento do diálogo, no reconhecimento deste trabalhador como sujeito envolvido “na e com” a construção do cuidado. O conteúdo subjetivo destas experiências e a reflexão da realidade qualifica o trabalho e o trabalhador, possibilitando construir espaços para o seu reconhecimento.

Outra questão relevante diz respeito aos processos formativos desses trabalhadores. É preciso pensar a formação de forma que não seja pauta num modelo dualista e dicotômico, com separação entre pensamento e vida.

Sem desconsiderar a importância dos conteúdos disciplinares que devem compor o processo formativo desses trabalhadores, que são voltados para melhor compreensão dos componentes técnicos do trabalho, como, planejamento, orçamento, sistemas de abastecimento, informática, entre outros, é necessário que estes sejam articulados com os processos vividos, que são carregados de subjetividade, desejos, e relações, superando a lógica instrumental e indo em direção à reflexão de um agir coletivo.

Os conhecimentos e informações não podem ser tratados como objetos ou como técnicas destituídas de seu caráter histórico, social, cultural e econômico. Não se pode pensar que os trabalhadores são meros receptores passivos.

O conhecimento não pode ser apartado dos processos de trabalho, pois como já repetido muitas vezes neste estudo, é através da análise destes processos é que se pode buscar responder sobre quais as mudanças necessárias para a melhoria da atenção no SUS.

Vale atentar para a questão dos vínculos de trabalho, vínculos empregatícios e vínculos afetivos. A racionalidade administrativa isola os trabalhadores em seus setores, bancadas e mesas. No nível central, onde trabalha a maioria dos sujeitos da pesquisa, portas estão sempre fechadas. Sempre tem alguém para barrar a entrada. Os trabalhadores ficam isolados, para produzir, para trocar, para discutir

82

reivindicações. Como a responsabilidade não é compartilhada, o sofrimento individual não tem como ser dividido.

Embora a maioria reconheça sentido no seu trabalho, seu impacto é limitado na promoção do cuidado. O êxito técnico é sempre almejado. Saber operar programas de computadores, elaborar protocolos, aferir a produção das unidades, são visto como atividades que devem ser aperfeiçoadas, demonstrando o interesse

em saber fazer. O saber prático que está ligado à escolha, poder e precisar escolher

o bem em cada situação, muitas vezes é relegado para um segundo plano. Talvez seja esta uma das questões para o vazio que muitos afirmam sentir.

A combinação entre autonomia e responsabilidade, entre êxito técnico e sucesso prático, voltar-se para si e para o outro, são alguma “ousadias” que precisam ser experimentadas para que projetos possam ser desejados e realizados. Atitude, que precisa vivenciada por todos os trabalhadores, por todas as pessoas, sempre.

Concluindo, afirma-se neste estudo a importância das intervenções relacionais, no processo de trabalho desses trabalhadores, sem desconsiderar com

isto a necessidade e o valor do conhecimento técnico para melhor desempenho do trabalho e a garantia das necessidades sentidas ou não dos usuários. A técnica por

si só não garante o cuidado. O fazer alienado também não.

É importante romper com a lógica dicotômica entre a gestão e a assistência, entre o programar e o fazer. É preciso criar dispositivos que possam possibilitar que os trabalhos olhem para os seus processos e assim se perceberem também e, neste encontro e junto com os demais trabalhadores, gestores e usuários encontre possibilidades de recriar as práticas, e assim se inserir como sujeito na permanete implementação do SUS.

Também é necessário pensar sobre o lugar que estes trabalhadores ocupam no sistema. O objeto da gestão precisa incluir a produção do cuidado. Neste sentido a discussão sobre quem faz gestão, e o que a gestão faz, torna-se bastante pertinente.

Embora não se apresente neste estudo intervenções pragmáticas e de fácil aplicabilidade, espera-se que outros espaços de discussão de maior densidade

83

possam ampliar as questões aqui apresentadas. Aqui se produziu muito mais perguntas que respostas.

84

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89

APÊNDICES

APÊNDICE A Roteiro de questões norteadoras para o Grupo Focal

1. Atividades realizadas no cotidiano;

2. Qual o produto do trabalho;

3. Com quem realizam o trabalho;

4. A relação percebida entre o que fazem e a assistência ao usuário;

5. Conhecimentos, saberes necessários para o trabalho;

6. Como, onde e com quem aprenderam o que fazem;

7. Qual a importância do trabalho;

8. Quais as dificuldades encontradas;

9. Participação em decisões e em coletivos

10. Trajetória profissional dos trabalhadores

11. percepções sobre o SUS.

90

APÊNDICE B Fluxograma Analisador da Unidade de Saúde de Martins Costa, Mendes/RJ

Grupo HA Exames: preventivo Eletrocardiog.
Grupo HA
Exames:
preventivo
Eletrocardiog.
Saída do Usuário
Saída do
Usuário
Z+60 60 Sim Recepção Agendado? Entrada do Usuário
Z+60
60
Sim
Recepção
Agendado?
Entrada do
Usuário
Z+60 60 Sim Recepção Agendado? Entrada do Usuário Não C. de Enfermagem Ou Curativo Vacina

Não

C. de

Enfermagem

Ou

Curativo Vacina Medicamentos Informações ACS
Curativo
Vacina
Medicamentos
Informações
ACS
C. Médica Sim Saída do C. Odontol. Usuário Encaminhar? C. Enfermag Não
C.
Médica
Sim
Saída do
C.
Odontol.
Usuário
Encaminhar?
C.
Enfermag
Não
Sim Consulta
Sim
Consulta

Médica?Médica Sim Saída do C. Odontol. Usuário Encaminhar? C. Enfermag Não Sim Consulta Não Saída do

Não Saída do Usuário
Não
Saída do
Usuário

91

ANEXOS

ANEXO A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

ANEXO A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA
ANEXO A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA

MINISTÉRIO DA SAÚDE

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA SERGIO AROUCA

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Este documento visa solicitar sua participação na pesquisa “O processo de Trabalho dos Trabalhadores de Nível Médio da Área da Gestão em Saúde na Dimensão do Cuidado”, projeto de Dissertação de Mestrado Profissional em Gestão do Trabalho e Educação em Saúde para obtenção do título de Mestre, pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, ENSP/FIOCRUZ. A participação será em grupo focal, elaboração do Fluxograma Analisador em processos da observação participante O Objetivo da pesquisa é o de analisar o processo de trabalho dos trabalhadores de nível médio da área da gestão em saúde, visando identificar como eles estão implicados no cotidiano de suas práticas e quais as intervenções possíveis neste campo. Todo o material, gravado ou escrito, será mantido sob responsabilidade da pesquisadora, armazenado em local seguro e particular. Após a transcrição ele será destruído.

Por intermédio deste Termo lhe são garantidos os seguintes direitos:

Solicitar, a qualquer tempo, maiores esclarecimentos sobre esse Estudo; sigilo absoluto sobre nomes, apelidos, local de trabalho; bem como quaisquer outras informações que possam levar à identificação pessoal; ampla possibilidade de negar-se a responder a quaisquer questões ou a fornecer informações que julguem prejudiciais à sua integridade física, moral e social; opção de solicitar que determinadas falas e/ou declarações não sejam incluídas em nenhum outro documento oficial, o que será prontamente atendido; desistir a qualquer tempo, de participar da entrevista; receber uma cópia deste termo onde consta o meu telefone e endereço institucional e o endereço do Comitê de Pesquisa da ENSP/Fiocruz, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento.

Tereza Cristina Ramos Paiva Pesquisadora Responsável

Endereço Institucional: Av. Brasil, 4365, Sala 321 Manguinhos, Rio de Janeiro/RJ CEP 21040-900 - Tel: (21) 3865-9780

Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública - CEP / ENSP : Rua Leopoldo Bulhões, 1.480 - Térreo - Manguinhos - Rio de Janeiro - RJ / CEP. 21041-210 - Tel e Fax - (21) 2598-2863 E- Mail : cep@ensp.fiocruz.br

“Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e concordo em participar.”

,

de

de

Sujeito da pesquisa

92

ANEXO B – Fluxograma Resumo Saída do Recepção Decisão de Cardápio Entrada do Usuário Ofertas
ANEXO B – Fluxograma Resumo
Saída do
Recepção
Decisão de
Cardápio
Entrada do
Usuário
Ofertas
de ofertas
Usuário

Fonte: Merhy, E.E. Em busca do tempo perdido: A micropolítica do trabalho vivo em saúde. In. Agir em saúde: um desafio para o público. Merhy, E.E; Onocko,R. (org). 2ª ed. São Paulo, Hucitec, 2002. pg. 74)