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Semiotcnica da Observao Clnica Abdmen

Joo Paulo SantAna (Noivo) - XLIX

Sumrio
Exame Fsico Geral 3

Abdmen
Anamnese em Gastroenterologia Sndromes de Vsceras Ocas Insuficincia Heptica/Hipertenso Portal e Bao Urgncias em Patologias Abdominais Sndromes Renais Sndromes Endcrinas 7 11 13 15 19 23

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Exame Fsico Geral


O exame fsico geral se inicia com a determinao do estado geral do paciente, que pode ser bom, regular, ruim ou pssimo. Trata-se de um parmetro muito subjetivo, pois depende da impresso que o examinador tem do paciente. Ao anotarmos o estado geral, devemos nos policiar para no usar abreviaes que possam causar dubiedades interpretativas como, por exemplo, abreviar regular com r (a mesma letra poderia ser confundida com abreviao de ruim). Outro aspecto possvel de ser analisado a fscies do indivduo, ou seja, o conjunto de dados exibidos pela face do paciente. Existem fcies muito caractersticas tais como a de uma pessoa com hipertiroidismo, onde h exoftalmia, ou em indivduo com fcies leonina, muito comum na hansenase. Na doena de Cushing, a face fica muito inchada e sugestiva de que h excesso de corticoide no indivduo. Outra possibilidade diz respeito avaliao psicolgica da face: deprimida, interessada, aptica etc. No exame fsico propriamente dito, devemos avaliar: peso, altura, pulso/frequncia cardaca, frequncia respiratria, hidratao, colorao, ictercia, cianose, etc. O pulso pode ser avaliador palpando-se a artria radial com os 2, 3 e 4 dedos. possvel que o examinador tenha dvida se o pulso percebido do paciente ou do prprio examinador. Neste caso, possvel que o examinador palpe seu prprio pulso radial com a outra mo ao mesmo tempo em que palpa o pulso radial do examinado. Se no houver sincronia entre os pulsos, o examinador estar percebendo o pulso do examinado. Se houver sincronia, pode-se pedir para o paciente levantar e sentar duas vezes consecutivas. Neste caso, o pulso radial do examinado deve aumentar e a sincronia deve ser perdida. Se a sincronia for mantida, o examinador certamente estar percebendo seu prprio pulso. O pulso pode ser menor e igual frequncia cardaca (FC), mas nunca ser maior que a FC. Em situao de normalidade, o pulso ser igual. Se o pulso for menor que a FC, pode-se suspeitar de extrassstole. Neste caso, se o intervalo de tempo entre duas sstoles ventriculares for muito curto, pode no haver tempo suficiente para gerar dois pulsos perifricos, de modo que ser notado um nico pulso perifrico para duas contraes ventriculares. Se o pulso for normal, podemos estimar a frequncia cardaca multiplicando o nmero de pulsos durante 15 ou 30 segundos por 4 ou 2, respectivamente. J se o paciente tiver uma arritmia (extrassstole, p.ex.), faz-se necessrio observar o pulso por 1 ou mesmo 2 minutos para que seja possvel determinar a frequncia com que a anormalidade de ritmo cardaco aparece. Para observarmos a frequncia respiratria (FR), devemos faz-lo discretamente para no induzirmos alteraes na FR do paciente. Assim, enquanto palpamos o pulso, podemos fixar o olhar num ponto de expansibilidade torcica e contar quantas vezes h expanso daquele ponto por minuto. A altura e o peso, medidos com fita mtrica e balana, so teis para a determinao do ndice de massa corprea (IMC). Deste modo, IMC = peso/ (altura)2. Se uma pessoa perde peso, existem trs explicaes possveis: (1) ela no est ingerindo alimento, (2) ela est ingerindo, mas no est absorvendo alimentos ou (3) ela est ingerindo e absorvendo normalmente, porm est gastando muita energia. A

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terceira e ltima possibilidade pode resultar de exerccio fsico, processo infeccioso (pneumonia grave, tuberculose etc), hipertoroidismo, cncer etc. Na avaliao da pele devemos analisar sua: textura, elasticidade, umidade, turgor, mobilidade, temperatura e presena de leses. Quando o indivduo tem edema, a pele se distende e fica brilhosa. Se o edema se reduz, a pele fica engruvinhada, semelhante a um pergaminho. Pode haver manchas e/ou mcula, que no tm relevo. Perda de sensibilidade em mancha/mcula indcio de hansenase. Manchas podem ser hipercrmicas, hipocrmicas (ex: vitiligo). Podem existir salincias na pele como ndulos e ppulas. Ainda podem existir leses do tipo urticria, que costumam coar muito. Pode haver liquenificao (pele espessada), ou hiperceratose (calo, p.ex.), verrugas (condiloma, p.ex), tubrculo, etc. Pode haver pstula, bolha (resultante de atrito das mos com cabo de vassoura ou dos ps com sapato apertado), ulcerao, fissura, fstula, escamas, crostas, escaras, cicatrizes (estas podem ser acompanhas de retraes ou queloide), estrias (que so violceas, quando mais recentes, ou brancas, quando antigas), equimoses e outras leses na pele. Para todas as leses citadas, devemos citar a localizao, o tamanho, o formato, a colorao de modo que outro profissional da sade possa compreender com maior aproximao possvel a real aparncia da leso. Quanto hidratao, existem certos indcios de desidratao teis, tais como: Mucosa seca (indica desidratao de 1 grau, perda de 5% do peso do lquido corpreo); Urina concentrada (diurese diminuta) e sede. Se a urina est muito concentrada, pode haver desidratao de 2 grau, isto , perda de 10% do peso lquido corpreo). Lngua seca. Turgor pastoso da pele. Se puxarmos a pele e ela rapidamente retornar a situao inicial, o indivduo apresenta turgor firme e est hidratado. medida que a desidratao se intensifica, a pele retorna a situao inicial mais lentamente. Tenha em mente que o turgor subcutneo. Indivduos idosos tem a pele normalmente pouco elstica, o que pode trazer a falsa impresso de turgor pastoso. Nessas pessoas, devemos avaliar o turgor do tecido abaixo da pele (subcutneo). Fontanelas afundadas. Em crianas, possvel visualizar depresses na altura das moleiras se houver desidratao com perda de gua do SNC. No adulto, a perda de lquido do SNC pode se manifestar pelo estado desorientado ou delirante do paciente. Algumas causas para perda de lquido so: vmito, diarreia, diurese, transpirao, respirao, etc. No indivduo com diarreia, os sons resultantes do peristaltismo intestinal estaro intensificados. Em indivduos idosos desidratados, a infuso de grande volume pode sobrecarregar o corao insuficiente e precipitar o bito. A colorao do indivduo pode ser avaliada pelo aspecto da conjuntiva. A palidez da conjuntiva indica anemia. O indivduo pode estar anmico, mas com conjuntivite; neste caso, a conjuntiva estar corada, embora haja anemia. Podemos tambm avaliar o grau de colorao da lngua ou palma da mo. Se o indivduo est descorado e anmico podemos aventar que ele: (1) no est se alimentando adequadamente, (2) est se alimentando, mas no absorvendo, (3) ou est se alimentando e absorvendo, porm est perdendo sangue. Formas de perder sangue so: trauma com hemorragia, hematmese, melena, hemoptise, menstruao abundante, doenas hemolticas, etc.

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Para avaliar se o paciente est ictrico, devemos pesquisar a conjuntiva que cobre a esclera. A ictercia pode ser direta ou indireta conforme o estado (conjugado ou no) da bilirrubina. Na ictercia, a conjuntiva que cobre a esclera est amarelada, bem como outros locais do corpo como a pele do corpo em geral, o palato (se o paciente fizer uso de dentadura, no esquecer de pedir para tir-la antes da exame) e frnulo da lngua. A rigor, a ictercia ocorre quando os nveis de bilirrubina srica esto acima de 2mg/mL. Quanto hidratao, devemos registrar se h ou no turgor pastoso; quanto ictercia, se o paciente est ictrico ou anictrico e o quo intensa a ictercia; quanto colorao, se o paciente est corado ou anmico. comum registrar a intensidade desses parmetros pelo uso de 1 a 4 sinais +, onde ++++ indica maior intensidade possvel. Ressalte-se que nem sempre esse um mtodo fidedigno. No exame fsico geral, tambm devemos avaliar existncia de cianose. A cianose se manifesta comumente por extremidades arroxeadas (extremidade de ps e mos, lbios e pavilho auricular). Define-se cianose como o estado em que h muita hemoglobina reduzida, ou seja, existe muita Hb que no est ligada ao O 2. A rigor, nveis de Hb srica reduzida acima de 5 mg/mL j caracterizam cianose. A cianose pode ser central ou perifrica. A cianose perifrica se d por estase venosa (compresso do brao, p.ex.) ou diminuio funcional ou orgnica do calibre dos vasos da microcirculao. A cianose perifrica assimtrica, pode melhorar com a elevao do brao (facilitao do retorno venoso) ou aquecimento do brao, no melhora com oxigenoterapia e aps digitopresso o sangue retorna vermelho (arterial) nessa modalidade de cianose. A cianose central ocorre por instaurao excessiva de sangue arterial e ocorre principalmente por: (1) hipoventilao pulmonar (reduzida expasibilidade toracopulmonar, obstruo de vias areas, aumento exagerado da FR, obstruo do tronco pulmonar), (2) shunt venoarterial (cardiopatias congnitas como Tetralogia de Fallot) ou (3) baixa tenso de O2 no ar inspirado. A cianose central simtrica, no melhora com a facilitao do retorno venoso, melhora eficazmente com oxigenoterapia e, aps digitopresso, o sangue retorna arroxeado. A cianose tambm pode ser mista, na qual se associam mecanismos centrais e perifricos. Outra caracterstica a ser analisada no exame clnico geral o edema (inchao). Causas possveis de edema so: filarose, trauma, picada por insetos, desnutrio, insuficincia cardaca congestiva direita, etc. O edema se d pelo acmulo de lquido no espao intersticial. Assim, importante recordar que o edema ser tanto maior quanto maior for E = PH (PCP PCI), onde PH a presso hidrosttica do plasma, PCP a presso coloidosmtica do plasma e PCI a presso coloidosmtica do interstcio. Em paciente acamado, pesquisa-se edema na regio sacral: se existe edema, o dedo afunda ao pressionarmos a regio. Aps a digitopresso, a rea edemaciada pode ficar com uma fvea (depresso da pele) ou no. O aparecimento de fvea referido como sinal de Godet positivo e indica que o edema mole. Contrariamente, se no houver fvea aps digitopresso, considera-se que o edema duro tal como ocorre na filarose e no mixedema. Em decbito dorsal horizontal (paciente deitado dormindo), pode haver aumento da presso nos vasos que irrigam os pulmes com consequente edema pulmonar. Pessoas com esse problema costumam acordar noite e permanecer sentadas para melhora da respirao. Este problema conhecido como dispneia paroxstica noturna e pode ser atenuado indicando-se que o paciente durma com mais de um travesseiro sob a cabea. De forma geral, as protenas plasmticas so sintetizadas no fgado. Logo, em caso de cirrose heptica, haver

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queda na quantidade de protenas do plasma, reduo da PCP e, consequentemente, edema. Na insuficincia cardaca congestiva direita, o sangue tende a se acumular nas veias cavas e suas tributrias de modo que, no raro, observa-se estase jugular. A queda da PCP (diminuio de protenas do plasma) pode ser secundria a alimentao insuficiente, absoro insuficiente pelo TGI e perda excessiva das protenas do plasma (sndrome nefrtica, doena de Whipple, p.ex.). Em causa de trauma, ocorre edema inflamatrio, com vermelhido, aumento de temperatura, dor e celulite (=inflamao do tecido celular subcutneo; no confundir com celulite em seu sentido estticopopular). A nutrio avaliada por: IMC: tenha em mente que IMC alto no sinnimo de boa nutrio, pois existem pacientes obesos e desnutridos; Aspecto do rosto e dos espaos intersseos da mo: quando o indivduo est desnutrido certas regies como a regio temporal da cabea e interssea da mo fica emagrecida/afundada. Cabelo: que fica fusco e quebradio em caso de desnutrio. Musculatura: msculos hipotrficos e hipotnicos podem ser decorrentes de desnutrio. Outro ponto de interesse ao exame clnico geral a palpao de linfonodos. Se, por acaso, forem comprimidas as artrias ulnar e radial do membro superior direito, notar-se- que a extremidade do membro ficar plida e fria, mas no ciantica. Isto se deve ao simples fato de que no haver aumento da Hb reduzida, mas to somente diminuio do sangue arterial que chega extremidade da mo. Aps descomprimirmos a artria radial, a colorao avermelhada normal da mo retorna sucessivamente do primeiro 1 ao 5 dedo, fenmeno chamado arco palmar. Alm disso, aps descompresso da artria ulnar direita, a mo direita est mais vermelha que a esquerda. Tal fenmeno chama-se rubor paradoxal e se deve dilatao da microcirculao enquanto a artria comprimida; assim, quando a artria descomprimida, o aporte de sangue arterial ser muito maior que o normal. O paciente com insuficincia arterial perifrica que possui artrias da perna com placas aterosclerticas ter forte dor nas pernas ao andar mesmo sob esforo fsico mnimo. Trata-se da claudicao intermitente. Para saber se o paciente tem claudicao intermitente, podemo-lo colocar em decbito dorsal horizontal com as pernas elevadas. Se o paciente tiver claudicao, ele comear a reclamar de dor devido isquemia e haver dilatao de sua microcirculao. Assim, se colocarmo-lo em posio sentada, haver rubor paradoxal.

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Anamnese em Gastroenterologia
Esfago Por motivos de leses no plexo mioentrico, o esfago pode sofrer dessincronia dos movimentos peristlticos, bem como disfagia (dificuldade para deglutir). Esse quadro pode ser percebido com na doena de Chagas (megaesfago) ou mesmo ao longo do envelhecimento, em que o esfago fica enrijecido e passa a se chamar plesbiesfago. Na esclerodermia existem alteraes nas fibras de colgeno do esfago, deixando-o muito rgido e com peristaltismo anmalo. Diante do aumento da temperatura, a musculatura do TGI relaxa e o peristaltismo se reduz. Contrariamente, a reduo da temperatura aumenta o peristaltismo. Desse modo, pacientes que tenham dessincronia do peristaltismo do esfago iro sofrer aumento do peristaltismo anmalo e estacionamento do bolo alimentar quando da ingesto de alimentos frios. Podemos assim nos deparar com o relato de pacientes com megaesfago que relatam melhora da descida da comida quando o alimento est quente. Se o bolo alimentar no for completamente propelido para o estmago e ficarem restos de alimento no esfago, pode ocorrer fermentao desses restos e irritao da parede esofgica, levando ao quadro de esofagite. A disfagia tambm decorre de: (1) ausncia congnita de neurotransmissores que contraem a musculatura esofgica, (2) neoplasia que causa estenose do esfago, (3) malformao congnita de esfago e (4) irritao qumica pelo uso de antiinflamatrios. A odinofagia (dor ao deglutir) d indcio de inflamao esofgica. Vmitos frequentes tambm podem explicar esofagite. Outro fato que acompanha a discinesia peristltica do esfago, alm de disfagia e odinofagia, o refluxo esofgico. Este sintoma decorre do refluxo de contedo gstrico para o esfago e, normalmente, indicado na entrevista com o paciente quando ele relata sentir uma queimao retroesternal (pirose) e a presena de um caldinho presente na garganta. Esse quadro comum quando da ingesto de alimentos que demoram mais para serem digeridos como o caso das protenas e dos lipdios. Pirose tambm frequente em presena da hrnia de hiato, ou seja, quando a poro proximal do estmago protrui para cima do hiato esofgico. Ressalte-se que a dor retroesternal ou pr-cordial pode ocorrer durante o infarto agudo do miocrdio (IAM). Por isso importante proceder com anamnese atenta a fim de evitar erros que podem ser fatais como receitar um simples anticido estomacal para o paciente com IAM. Estmago A dor estomacal pode ser referida como queimao, clica ou sensao de empachamento pelo paciente. Patologias relacionadas dor estomacal so: gastrite e lcera pptica. lceras podem decorrer de trauma, infeco, uso de medicamentos cidos, baixa produo de muco pela mucosa estomacal, neoplasia, etc.

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Em se tratando de dor estomacal, devemos questionar o paciente sobre o momento e durao da dor e se houve perda de peso. Obstruo do piloro costuma ser acompanhada de vmitos. Normalmente os vmitos nessa situao so mais cidos, possuem baixa digesto de protenas e lipdios e no contm bile. necessrio questionar sobre o contedo do vmito, bem como o intervalo de tempo decorrido entre a alimentao e o vmito e sobre a presena ou no de constipao. Vmitos por problemas esofgicos costumam ocorrer antes de vmitos por motivos gstricos aps as refeies. Em caso de obstruo do piloro, em que o bolo alimentar no progride para as pores mais distais do TGI, espera-se que o paciente relate obstipao. Em caso de atrofia da mucosa gstrica (por falta de aporte sanguneo, p.ex.), com reduo da capacidade secretora de muco, pode se instalar uma gastrite atrfica no paciente. A atrofia da mucosa resulta na menor secreo de fator intrnseco e reduo da absoro de vitamina B12. Assim o indivduo ter anemia perniciosa decorrente da atrofia da mucosa. A dor clssica da gastrite a dor em queimao, que pode ou no ter relao com o tipo de alimento ingerido. Assim, alimentos cidos, lcool, alimentos salgados, pimenta, isto , alimentos que irritam mais a mucosa gstrica devem ser evitados em pacientes com gastrite. Recomenda-se, pois, batata cozida, arroz e sopa, entre outros alimentos para quem tem gastrite. Intestino Delgado e Intestino Grosso No indivduo desnutrido, ocorre diminuio das vilosidades do intestino delgado, prejudicando a absoro de nutrientes. Alm disso, estes pacientes apresentam a lngua careca como indcio de desnutrio. Eventos de diarreia costumam lesar as vilosidades e prejudicar a digesto e absoro de nutrientes. Pacientes com diarreia que venham a ingerir leite tero a diarreia intensificada, pois, como as vilosidades esto destrudas, no h enzima lactase para digerir a lactose de modo que a presso osmtica aumenta no interior do TGI, atraindo gua para a luz do intestino e aumentando o volume da diarreia. Pacientes com problemas de absoro e que apresentem diarreia requerem, muitas vezes, medidas que visem hidratao. A diarreia alta se relaciona a distrbios absortivos da poro mais proximal do TGI (estmago e duodeno, p.ex.) e, como tal, cursam com diarreia mais volumosa, contendo alimentos pouco digeridos, normalmente no acompanhadas de dor/clica (quando presente, a dor mais difusa). A diarreia baixa (clon) se relaciona presena de puxo (contrao forte do esfncter anal) e tenesmo (sensao de dor sbita e intensa no reto e no perneo, acompanhada urgncia para defecar). A diarreia baixa tambm se relaciona presena de muco nas fezes (devido grande quantia de clulas caliciformes no clon). Quadros de obstruo do intestino delgado que cursem com vmito, geralmente apresentam vmitos biliosos. Gases podem se formar no intestino pelo processo de fermentao, provocar expanso intestinal e gerar a sensao de dor, normalmente localizada no hipocndrio esquerdo. Aucares so muito suscetveis fermentao, assim como feijo e certos

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legumes. Desse modo, pacientes com deficincia da enzima lactase podem sentir desconforto abdominal pela fermentao da lactose no digerida. Sangramento alto do TGI (i.e. proximalmente ao ngulo de Treitz) gera melena, enquanto que sangramentos baixos (i.e. distais ao ngulo de Treitz) provocam hematoquezia. A melena corresponde presena de sangue digerido nas fezes de tal sorte que paciente relata fezes bem escurecidas e com odor muito forte. Sangramento baixo advm possivelmente de lceras no clon, hemorroidas, trauma do TGI baixo, verminoses e neoplasias. Parasitoses que afetam o TGI baixo so: oxiurase, amebase e tricurase. J as parasitoses que acometem o TGI alto so: ascaridase, tenase, giardase, ancilostomase e estrongiloidase. Fezes em cbalos correspondem s fezes expelidas em massas (bolinhas) separadas, o que se deve a haustaes mais intensas do clon associadas reduo do peristaltismo de propulso. Essas fezes podem se associar ao estado emocional por parte do paciente. Propedutica A semiologia consiste no estudo de sinais e sintomas apresentados pelo paciente. A propedutica clnica corresponde a um brao da semiologia e refere-se ao uso dos sentidos do examinador (inspeo, palpao, ausculta, etc) para anlise e investigao de sinais e sintomas. A propedutica armada se relaciona ao uso de exames complementares que ajudem no entendimento de sinais e sintomas. A propedutica clnica do abdmen costuma seguir a seguinte sequncia: (1) inspeo, (2) ausculta e (3) percusso e palpao. A ausculta vem antes da palpao, pois esta pode alterar a motilidade intestinal e, consequentemente, alterar a ausculta. Em caso de obstruo parcial do intestino, podemos detectar rudos metlicos, que so a manifestao do peristaltismo aumentado na tentativa de vencer a obstruo existente. Tambm na diarreia, os rudos hidroareos costumam estar aumentados. Devemos auscultar cada quadrante durante 5 minutos para constatar ausncia de rudo hidroareo. A ausncia de rudo hidroareo indica ao mdico que no d alimentos ao paciente, pois os movimentos peristlticos esto ausentes. Em pacientes com peristaltismo reduzido/ausente, pode-se comear a dieta com um pouco de gua, ch ou gelatina. Se este paciente relatar eliminao de flatos, significa que o peristaltismo est retornando normalidade. A inspeo deve avaliar o formato do abdmen (globoso, de batrquio, escavado, plano), presena de cicatriz, ppulas, ndulos, manchas, abaulamento, retraes, movimentos respiratrios, movimentos peristlticos visveis. A palpao superficial serve deteco de massas anormais, como ndulos, ou irregularidades da parede. Para sabermos se um ndulo localizado na poro mediana do abdmen est na cavidade abdominal ou subcutneo, devemos pedir para o paciente levantar a cabea, situao em que o msculo reto abdominal se contrai: se o ndulo estiver na cavidade abdominal ele tende a desaparecer palpao, caso contrrio, ir continuar palpvel. Tambm podemos sentir os rgos abdominais mais superficiais (fgado, ceco, coln transverso, clon sigmoide) e que estejam aumentados (bao com esplenomegalia). Alm disso, podemos perceber a pulsao da aorta abdominal e estimar seu dimetro atravs da palpao abdominal. Em pessoas mais magras podemos tambm palpar o rim esquerdo.

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A ascite pode ser detectada por trs sinais: macicez mvel: pede-se para o paciente permanecer em decbito lateral. O lado que est voltado para cima apresentar som timpnico percusso, pois o lquido ter descido para o lado em contato com o leito. J o lado voltado para baixo apresentar som macio. Se o paciente inverter o decbito lateral, o lado que estava macio torna-se timpnico e o lado timpnico torna-se macio. Sinal de piparote: pede-se ao paciente que coloque a face medial da uma das mos encostada linha mediana do abdmen. Em seguida, o examinador coloca a mo espalmada num lado do abdmen e d um peteleco no lado contralateral do abdmen. Se houver lquido, este transmitir o impacto do peteleco at a regio do abdmen onde a mo do examinador est espalmada. Semicrculo de Skoda: percute-se o abdmen a partir do epigstrio, radialmente em direo aos limites do abdmen. Observa-se uma transio entre som timpnico para o submacio, e, depois, para macio, no sentindo craniocaudal. A juno dos pontos de transio forma semicrculo com concavidade voltada para cima. A ascite pode ser classificada em leve, moderada e acentuada. Na ascite leve, somente a macicez mvel costuma estar presente. J na moderada, encontramos macicez mvel e semicrculo de Skoda. Na ascite acentuada, os trs sinais esto presentes. Informaes complementares Dispepsia a designao dada a um conjunto de sintomas tais como: dor ou desconforto abdominal com localizao principal no epigstrio, pirose, saciedade precoce (empachamento), plenitude epigstrica, eructao, gases, distenso abdominal e nuseas. A dispepsia pouco especfica quanto etiopatogenia. Em certos pacientes com ascite, pode-se palpar o fgado e o bao por meio da manobra do rechao. Nesta tcnica, comprime-se com certa firmeza a parede abdominal e com a face ventral dos dedos e polpas digitais provoca-se um impulso rpido na parede, retornando os dedos posio inicial sem afrouxar a compresso da parede abdominal. H rechao quando, imediatamente aps a impulso, percebese um choque na mo que provocou o impulso. Isso traduz a presena de rgo ou tumor slido (fgado, bao ou neoplasia), representado por ascite. Essa tcnica prpria para a palpao de abdome globoso em decorrncia de ascite de grande volume, pois, nessas condies, a palpao profunda habitual torna-se impossvel em virtude da resistncia da parede distendida. As duas tcnicas usadas para palpao do fgado so: Palpao de Lemos-Torres: coloca-se a palma da mo esquerda no dorso do paciente e com a polpa dos 2, 3 e 4 dedos da mo direita palpamos a parede abdominal. Devemos afundar a mo direita durante a expirao. Sentiremos a borda heptica ao final da inspirao quando o fgado desce por ocasio da contrao diafragmtica. Palpao de Mathieu-Cardarelli: o examinador fica do lado direito do paciente e de costas para sua cabea. A palpao feita com as mos em garra (3 e 4 dedos das duas mos alinhados) e a face ventral das mos volta-se para a cabea do paciente.

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Sndromes de Vsceras Ocas


Diarreia consiste nas fezes eliminadas com maior frequncia, maior volume e, possivelmente, com consistncia amolecida. J a disenteria corresponde eliminao de sangue e/ou muco junto com as fezes. Se a diarreia perdura por at 7 dias, ela considerada aguda. Se a diarreia aguda dura at 30 dias, ela considerada diarreia aguda prolongada. Se extrapola o prazo de 30 dias, a diarreia considerada crnica. A diarreia aguda mais comum se deve a intoxicao alimentar e aparece aps 2-12 horas a partir da ingesta do alimento intoxicvel. Neste caso, o indivduo ingere uma toxina que aumenta o peristaltismo, levando diarreia e, possivelmente, vmito. Normalmente este vmito precedido de nusea (ao contrrio do vmito em jato, que se deve a uma ao direta do sistema nervoso autnomo com vmito sbito). A diarreia aguda tambm pode resultar da infeco por bactrias, mas, principalmente, infeco por vrus. Em caso de infeco, a diarreia aguda autolimitada. Como j dito em resumos anteriores, no devemos dar leite ao paciente com diarreia para no intensific-la. Isso porque a diarreia destri vilosidades intestinais e, por conseguinte, diminui a quantia de dissacaridases intestinais, impedindo a digesto de lactose e provocando diarreia devido ao aumento da osmolaridade no lmen intestinal. Pacientes com diarreia aguda tem de passar por uma fase de descanso do TGI, durante a qual devem permanecer em jejum. Em crianas, esse jejum deve ser mais rigoroso, enquanto que em adultos podemos fornecer um pouco de gua ou isotnico ao paciente. Como a diarreia aguda autolimitada, no necessria nenhuma medida teraputica muito complexa para san-la. Devemos, basicamente, fazer reposio de lquidos (soro fisiolgico) e indicar o jejum supramencionado. Em caso de clica associada, podemos administrar um antiespasmdico da musculatura lisa do TGI. Se o caso cursar com febre, podemos administrar um antitrmico adequado (AAS um frmaco cido que irrita ainda mais a mucosa intestinal, sendo contraindicado neste caso; dipirona e paracetamol so mais indicados). No necessrio aplicar antibiticos, pois aps algumas evacuaes, o agente infeccioso eliminado junto com as fezes. Aps a cessao da diarreia, comum o paciente ter o apetite aumentado. Entretanto, no devemos indicar alimentao normal, pois a mucosa intestinal ainda est lesada e precisa de alguns dias para se reconstituir. Assim, nos primeiros dias aps a diarreia, devemos indicar alimentos de fcil digesto e que irritem pouco a mucosa do TGI (ch, sopa, arroz, chuchu, abobrinha, frango cozido). Se a diarreia exceder 7 dias, outros agentes etiolgicos mais agressivos podem estar envolvidos. Um exemplo a salmonela, que tambm gera febre. Neste caso, pode ser necessria administrao de frmacos mais combativos ou mesmo antibiticos. Se a diarreia for crnica, devemos pensar em outras causas como problemas crnicos na absoro, falta de enzimas digestivas, distrbios no suco pancretico ou na bile. Se a bile no est atuante, os lipdios no sero digeridos e as fezes contendo lipdios ficaro menos densas, podendo boiar na gua do vaso sanitrio ou apresentar ntidas gotculas de gordura. Podem existir distrbios na atividade excrina pancretica

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decorrentes de doena autoimune, neoplasias ou alcoolismo. Para investigarmos a etiologia da diarreia crnica, podemos recorrer a um simples exame de fezes a fresco ou protoparasitolgico. Observao: as fezes podem flutuar por serem normalmente mais aeradas e no por conterem mais lipdeos que o normal. Certos casos de diarreia podem ser acompanhados por incontinncia fecal e leses do esfncter anal, o que gera constrangimento e desconforto ao paciente. O oposto da diarreia a constipao. Este quadro pode ocorrer por obstruo intestinal, que acompanhada por peristaltismo aumentado (tentativa de vencer a obstruo) e, por vezes, clica. A constipao tambm resulta da atividade peristltica intestinal ausente por leso do plexo mioentrico. Admite-se como normal o hbito intestinal de 1-3 evacuaes por dia at 1 evacuao a cada 2 dias. Imagine um indivduo que teve seu hbito alterado de 2 evacuaes ao dia para 1 evacuao a cada 2 dias. Ainda que esteja na faixa de normalidade, houve uma mudana anormal no hbito intestinal e que precisa ser investigada. Em casos mais extremos, o paciente pode relatar uma nica evacuao por ms e, no raro, encontraremos fecalomas no seu TGI. Ingesto de alimentos ricos em carboidratos pode no deixar resduos no TGI de forma tal que a frequncia de evacuao tende a diminuir. Ingesta de fibras costuma aumentar a frequncia de evacuao. Constipao tambm pode resultar do ressecamento das fezes. Resumindo: em caso de constipao devemos pensar em ingesta alimentar inadequada, leses do plexo mioentrico, fezes ressecadas, etc. Havendo alternncia de constipao e perodos de evacuao mais frequente, acompanhada ou no por disenteria e dor, levam a pensar em doenas inflamatrias do clon. Duas doenas inflamatrias do TGI so especialmente importantes: doena de Chron e retocoliteulcerativa. Obstruo do ducto coldoco por clculos pode gerar clica em que a dor piora aps ingesta de alimentos gordurosos.

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Insuficincia heptica/Hipertenso portal e Bao


Introduo Os sintomas que costumam permear as patologias hepticas so: Eritema palmar; Eritema malar (menos frequente); Ginecomastia; Ictercia; Edema generalizado; Encefalopatia heptica: que se manifesta por alteraes do comportamento (agitao ou depresso mental), do ciclo sono-viglia, sonolncia, desorientao espao-temporal e flapping. Spiders (telangectasia). Sndrome da Insuficincia Heptica A insuficincia heptica se refere disfuno do rgo por motivos de insultos ao parnquima do fgado resultando em perda funcional. Os motivos para leso de hepatcitos so vrios: hepatite B/C, reao inflamatria secundria ao acmulo de gordura no rgo, efeito txico de lcool e certos medicamentos, etc. Entre as diversas funes exercidas pelo fgado, citemos: produo de protenas sricas (albumina, fatores de coagulao, PCR, etc), produo da bile, regulao de nveis glicmicos (gliconeognese e glicogenlise), metabolizao de molculas diversas que atravessam o sistema porta (hormnios, nutrientes, frmacos, etc). Assim, em caso de sndrome de insuficincia heptica, notaremos o aparecimento de um conjunto de sintomas que condizem com a perda das funes exercidas pelo fgado: Hipoglicemia: devido perda da quebra do glicognio heptico em glicose; Encefalopatia heptica: decorrente da no metabolizao de aminocidos de cadeias aromticas txicos ao SNC. Um dos sintomas caractersticos da encefalopatia o flapping. Edema generalizado (anasarca): por conta da baixa produo de albumina pelo fgado, o que leva a diminuio da presso coloidosmtica do plasma. Ginecomastia, alteraes da pilificao e atrofia testicular: devido no metabolizao heptica de estrgenos. H ento uma perda dos caracteres sexuais masculinos. Spiders: idem causa da ginecomastia. Eritema palmar: idem causa da ginecomastia. Maior tendncia a hemorragia: por fora da no produo de certas protenas pelo fgado como, por exemplo, fator de coagulao VIII e plasminognio. Ictercia: devido ao acmulo de bilirrubina no sangue. Destaque-se que a bilirrubina conjugada (direta) hidrossolvel, enquanto que a bilirrubina no conjugada (indireta) lipossolvel. Assim, a bilirrubina direta infiltra-se com facilidade muito maior nos tecidos e mais facilmente filtrada pelos rins,

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gerando sinais muito evidentes de amarelamento de pele/mucosas e colria. J a bilirrubina indireta costuma levar a um amarelamento restrito ao olho e no provoca colria. Em se tratando de insuficincia heptica, predomina a hiperlirrubinemia direta em comparao indireta, uma vez que a destruio do hepatcito ocasiona liberao da bilirrubina conjugada no seu interior para o plasma. Sndrome da Hipertenso Portal Enquanto a sndrome da insuficincia heptica remete hipofuno do rgo, a sndrome da hipertenso portal se associa tendncia de acmulo de sangue na veia porta e, por isso, exibe como conjunto de sintomas: Ascite: deve-se ao aumento da presso hidrosttica na veia porta. Varizes esofgicas: devido dilatao da circulao colateral do sistema porta. Cabea de medusa: que se manifesta por vasos dilatados na regio periumbilical e com fluxo sanguneo centrfugo (i.e. da cicatriz umbilical rumo periferia). A causa deste sintoma tambm reside na dilatao da circulao colateral ao sistema porta. Varizes hemorroidrias: tambm devida dilatao da circulao colateral do sistema porta. Esplenomegalia: este sintoma deve ser pesquisado a partir da percusso e palpao. A esplenomegalia, neste caso, decorre do acmulo de sangue da veia esplnica, tributria da veia porta. O aumento da presso sangunea na veia porta costuma estar associado ao quadro de fibrose heptica. Assim, o fgado cirrtico tende a tornar-se endurecido e retrado/diminudo em volume de modo a comprimir a veia porta e aumentar-lhe a presso sangunea. Bao O aumento do bao (hiperesplenismo) pode ser suficiente para gerar submacicez ou macicez no hipocndrio esquerdo e mesogstrio. A macicez/submacicez tambm ser percebida na loja esplnica ou espao de Traube (entre a 9 e 11 costela, aproximadamente). Dependendo da magnitude do hiperesplenismo, podemos palpar o bao com o paciente em decbito dorsal, mas a no palpao do rgo no significa que ele no esteja aumentado. Havendo dificuldade para palpao do bao, podemos colocar o paciente na posio de Schuster (decbito lateral direito, perna direita estendida, coxa esquerda fletida 90 e brao esquerdo abduzido) a fim de facilitar a delimitao da borda esplnica. No caso da sndrome de hipertenso portal, possvel detectarmos anemia e plaquetopenia. Isso se relaciona funo que o bao tem de eliminar elementos figurados do sangue (hemcias e plaquetas, p.ex.) j envelhecidos. Assim, diante do acmulo de sangue nos sinusoides do bao, essas funes estaro aumentadas, levando anemia e plaquetopenia. Outras patologias que podem gerar aumento do bao so: doena de Gaucher, leucemia mielide crnica, calazar (leishmaniose visceral) e infeces.

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Urgncias em patologias abdominais


Introduo O exame fsico e anamnese adequada permitem eliminar vrias hipteses diagnsticas em se tratando de urgncia em patologias abdominais, alm de guiarem a investigao pelo examinador. Dor Abdominal As caractersticas da dor podem dar indcios do mecanismo de surgimento da dor. Nesse sentido, podemos nos confrontar com trs tipos de dores abdominais: Dor visceral: originada, de fato, em vscera abdominal. Ex: abcesso visceral com distenso do rgo acometido e da cpsula que o circunda (no caso do fgado a distenso da cpsula de Glisson que gera dor, devido ao fato de ela ser inervada por fibras nociceptivas ao contrrio do parnquima heptico). Dor parietal: relaciona-se irritao de estruturas adjacentes e mais superficiais ao rgo acometido. Ex: inflamao peritoneal secundria apendicite grau IV. Dor referida: no relacionada diretamente ao acometimento de uma vscera abdominal, mas que aparece referida pelo paciente na regio abdominal. Ex: dor epigstrica durante infarto agudo do miocrdio em paciente diabtico, dor epigstrica da pancreatite aguda, etc. sempre importante pesquisar sobre a localizao da dor, pois essa informao pode revelar a origem do sintoma de algesia. Informaes relativas ao momento de aparecimento, frequncia e intensidade da dor so importantes durante a anamnese. Diferentes patologias podem gerar dores com qualidades distintas, as quais o pacientes descreve como dor em: pontada, queimao, estrangulamento, etc. Dor devida lcera pptica normalmente se reduz com a alimentao, enquanto que a dor devida isquemia mesentrica costuma piorar com a ingesto de alimentos (normalmente aps 1 hora depois da ingesta). igualmente necessrio perguntar se o paciente emagreceu, se sente nuseas e vmitos e se houve alteraes no hbito intestinal. Alternncia entre obstipao e diarreia associada dor abdominal indicativo de neoplasia de clon, principalmente. Nuseas e vmitos podem aparecer em casos de obstruo intestinal aguda. Emagrecimento pode ser decorrente de m absoro ou simplesmente de odinofagia. Divises anatmicas do abdmen Costumeiramente o abdmen dividido em 4 partes: quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo, quadrante inferior direito e quadrante inferior esquerdo. Faz-se essa diviso tomando-se por base uma linha transversa que passa pela cicatriz umbilical e a linha mediana. Outra diviso delimita o abdmen em 9 partes: hipocndrio direito, epigstrio, hipocndrio esquerdo, flanco direito, regio umbilical (mesogstrio), flanco esquerdo, regio inguinal direita, regio pbica (hipogstrio), regio inguinal esquerda.

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Generalidades sobre urgncias abdominais Devemos tambm observar no paciente: estado geral, posio antlgica, grau de hidratao e nutrio, colorao da pele, sinais da pele, temperatura, etc. Pacientes com quadro de peritonite adotam a posio em decbito dorsal e ficam imveis, pois essa a posio que traz menor desconforto ou intensificao da dor. Pacientes com apendicite aguda costumam fletir as coxas no intuito de reduzir a presso da musculatura abdominal sobre o apndice inflamado. Podemos auscultar o abdmen do paciente. possvel notar aumento dos rudos hidroareos em quadro de obstruo recente do TGI. Em caso de inflamao intestinal ou peritoneal possvel ocorrer diminuio dos rudos hidroareos. A percusso importante para detectar peritonite. Neste caso, a percusso gentil suficiente para causar dor abdominal (percusso dolorosa). A descompresso brusca dolorosa do abdmen (sinal de Blumberg) tambm indcio de peritonite. A pesquisa por ascite deve ser feita avaliando-se presena de sinal de piparote, macicez mvel e semicrculo de Skoda. Episdios de gravidez ectpica, cisto roto de ovrio e toro de ovrio tambm podem levar ao quadro de abdmen agudo, o que enfatiza a importncia do exame ginecolgico em certos casos. O exame retal pode ser importante em casos de sangramento do reto ou poro distal do clon, bem como em caso de impactao fecal. A dor que comeou h pouco tempo e evolui progressivamente em intensidade dita dor aguda. J a dor que se prolonga por meses ou anos e que no se altera em intensidade considerada crnica. Dores que no se encaixam nessas duas classificaes so consideradas subagudas. Dor abdominal aguda Existem duas situaes que costumam permear o quadro de dor abdominal aguda: obstrutiva e inflamatria. Nos quadros de obstruo, o paciente pode relatar anorexia, distenso abdominal montante da obstruo, nuseas e vmitos. Vmitos biliosos remetem obstruo alta enquanto que em casos de obstrues baixas temos vmitos fecalides. No quadro inflamatrio de apendicite aguda, o paciente geralmente tem sinal de Blumberg positivo, comportamento de defesa palpao abdominal, dor na regio ilaca direita, etc. Pacientes com apendicite podem apresentar leucocitose com desvio esquerda no hemograma. Alguns pacientes necessitam de interveno cirrgica imediata mesmo antes de se confirmar a patologia. o caso de ruptura de aneurisma de aorta abdominal em que o paciente exibe dor abdominal muito intensa, de incio agudo, lembrando uma facada e que pode irradiar para as costas e regio baixa do abdmen. No exame fsico deste paciente possvel detectar um aspecto pulstil do abdmen e sopro abdominal. Algumas vezes a ruptura pode estar tamponada por uma vscera abdominal, evitando sangramentos mais intensos e prevenindo bito.

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Nem toda urgncia abdominal necessita de interveno imediata, disponibilizando tempo maior para que o examinador investigue a causa da dor. Generalidades Patologias hepticas (hepatite viral ou induzida por drogas/ paracetamol) e da rvore biliar (colangite ou colescistite aguda) podem levar a dor no quadrante superior direito. Repita-se que a dor heptica se deve distenso da cpsula de Glisson e no do parnquima heptico, desprovido de inervao dolorosa. As patologias dolorosas de rvore biliar ou hepatites podem se associar ictercia. Muitas das patologias de rvore biliar se associam a presena de clculos nas vias biliares. Episdios prvios de dor no quadrante superior direito e fatores de risco para clculo biliar (dislipidemia, hemlise crnica) so indcios de patologias relacionadas obstruo das vias biliares por clculos. Pode-se tambm lanar mo de CPRE (colangiopancreatografia retrgrada endoscpica) para detectar a presena de clculos biliares. Esse exame consiste na introduo de um endoscpio at a papila de Vater, a partir da qual se injeta contraste nas vias biliares para avaliar seu espao interno disponvel drenagem da bile. Ultrassom tambm pode ser til deteco de clculo na vescula biliar. Um importante sinal de dor na vescula biliar o sinal de Murphy. Para avaliar este sinal, devemos imaginar o ponto de interseco entre a linha medioclavicular direita e o rebordo costal direito. Este ponto de interseco o ponto cstico, e corresponde aproximadamente projeo da vescula na parede abdominal. Assim, se comprimirmos o ponto cstico com a mo durante a expirao e, logo em seguida, o paciente interromper a inspirao abruptamente, diz-se que o sinal de Murphy est presente. comum notarmos sinal de Murphy positivo da colecistite aguda. Alguns pacientes com dor crnica devido a patologias da vescula tem dor no ponto cstico, porm no interrompem a inspirao durante a compresso pelo examinador (sinal de Murphy negativo). A dilatao da cpsula heptica (cpsula de Glisson) pode ser secundria insuficincia cardaca direita. No que se refere dor epigstrica podemo-la notar em casos de: pancreatite aguda: de aparecimento repentino, geralmente referida como dor em facada. Pode ser intensa a ponto de se irradiar para o dorso. Alm disso, pode cursar com anorexia, nuseas e vmitos. lcera pptica. Etc. Dor epigstrica pode ser acompanhada de dispepsia, vmitos persistentes ou, em quadro neoplsico, massas palpveis no epigstrio e caquexia. Anemia pode resultar de sangramento contnuo de cncer em TGI alto. Alguns quadros no se relacionam com patologias abdominais, mas podem cursar com dor epigstrica como no infarto agudo do miocrdio (IAM), tromboembolismo pulmonar, etc. Dor no hipogstrio, em geral, esto relacionadas a patologias do TGI baixo. Nesse caso de patologias, importante perguntar sobre: diarreia, hematoquezia (sangue misturado com as fezes), melena (sangue digerido nas fezes, levando fezes escurecidas), sintomas retais (tenesmo, urgncia para evacuar, dor evacuao). Algumas doenas do TGI baixo (leo, clon e reto) que podem cursar com dor no hipogstrio so: colite por isquemia, colite por medicao inadequada, doenas inflamatrias intestinais (retocolite ulcerativa e doena de Chron; esta ltima, ainda

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que seja uma doena inflamatria crnica, pode apresentar quadros de agudizao levando a abdmen agudo). Patologias no relacionadas ao TGI e que podem levar a dor no hipogstrio so: cistite (infeco urinria) e clica renal. Dor no quadrante inferior esquerdo pode estar associada diverticulite, que uma complicao aguda decorrente da doena diverticular do clon, comum em pacientes mais idosos, nos quais h um enfraquecimento da parede muscular do clon. Dor abdominal generalizada pode ser decorrente de isquemia mesentrica. Nesta doena, h uma necrose extensa do intestino por falta de suprimento sanguneo, o que requer a resseco cirrgica como tratamento em muitos casos. Para avaliarmos a ocorrncia de isquemia mesentrica, podemos dosar os nveis de lactato do paciente, que estaro aumentados no paciente com essa doena devido ao intenso metabolismo anaerbico praticado pelo intestino isqumico. A cetoacidose metablica uma patologia de origem no relacionada ao TGI, mas que pode cursar com dor abdominal generalizada. Informaes Complementares As trs manifestaes principais da sndrome colesttica so: Ictercia. Colria: por conta do aumento da bilirrubina conjugada no sangue. Acolia fecal: devido a menor quantidade de bilirrubina do TGI e, consequentemente, ausncia dos metablitos que conferem colorao s fezes. Em certos casos, a acolia fecal bem ntida, e o paciente pode relatar fezes com colorao branca. A hiperbilirrubinemia indireta costuma resultar de hemlise excessiva. Na apendicite clssica, o paciente costuma relatar duas fases distintas de seu quadro: inicialmente a dor menos intensa e mais difusa (porm referida no mesogstrio) e, depois de cerca de 1 dia, torna-se aguda e bem localizada na fossa ilaca direita. Nesta segunda fase, existe dor palpao no ponto de McBurney e sinais inflamatrios na fossa ilaca direita. Ainda nesta segunda fase, o paciente pode relatar diarreia e sangue nas fezes. Se no tratada rapidamente, essa apendicite pode cursar com abcesso e peritonite. Ausncia de sinal de Blumberg no exclui peritonite. Colescistite corresponde inflamao da vescula biliar. A colangite, por sua vez, consiste na inflamao das vias biliares. Trs sintomas presentes na colangite, que um quadro agudo, so: dor no ponto cstico, febre e ictercia. O paciente com colecistite costuma relatar um quadro crnico com episdios prvios de dor no hipocndrio direito que piora com a alimentao (alimentos gordurosos).

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Sndromes Renais
Sndrome Nefrtica Caracteriza-se por ser um quadro agudo, cujos sintomas so: edema; oligria; hipertenso arterial.

Nessa sndrome, ocorre perda da superfcie de filtrao e consequente reteno de lquidos e sais. Dessa forma, o volume de lquido tende a se acumular no espao intravascular (hipertenso arterial) em vez de ser eliminado na forma de urina (oligria) de tal sorte que a presso hidrosttica do sangue se eleva e parte do lquido retido se acumula no espao intersticial dos tecidos (edema). Geralmente as doenas que levam a sndrome nefrtica so patologias de carter inflamatrio (ex: glomerulonefrite) nas quais se observa presena de infiltrado inflamatrio no rim e que, por vezes, podem cursar com hematria e proteinria leves. No raro a sndrome nefrtica advm da deposio de imunocomplexos nos capilares do glomrulo, com ativao do sistema complemento. H tambm migrao de clulas inflamatrias, liberao de citocinas inflamatrias e produo de radicais livres includos na gnese desta patologia. possvel que haja ruptura dos capilares glomerulares a ponto de causar a sada de hemcias e leuccitos para o sistema tubular renal, levando hematria e leucocitria. No que concerne liberao de hemcias, podem-se formar cilndros hemticos, visveis no exame histopatolgico. Tambm possvel que a sndrome nefrtica esteja associada a um quadro prvio de infeco bacteriana. Nesse sentido, o paciente pode sofrer uma infeco por estreptococos e produzir anticorpos que visem combater o agente infeccioso, mas que acabem reconhecendo eptopos especficos presentes nos capilares glomerulares, levando sua ruptura (hematria, leucocitria, etc). Trata-se de um quadro de reao cruzada, que pode ocorrer na glomerulonefrite difusa aguda. Um dos achados histopatolgicos desta doena a diminuio do espao de Bowman por conta do infiltrado inflamatrio que o ocupa e, dessa forma, reduz a superfcie de filtrao glomerular. O tratamento da sndrome nefrtica pode contar com a administrao de diurticos, anti-hipertensivos, antibiticos (em caso de infeco), corticoides (para reduzir a inflamao do glomrulo). Se a sndrome nefrtica no for reversvel o tratamento tem de incluir medidas que protelem/previnam a piora do parnquima renal, tal como a administrao de estatinas e antioxidantes.

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Sndrome Nefrtica Nessa sndrome, a problemtica refere-se perda de seletividade da membrana basal glomerular. Os sintomas principais dessa sndrome so: edema generalizado; proteinria macia(>3,5g/dia em adultos). hipoalbuminemia.

Na sndrome nefrtica, a perda de protenas atravs da urina resulta numa diminuio da presso coloidosmtica do plasma. Assim, o edema da sndrome nefrtica ser generalizado (anasarca) e secundrio proteinria. Ao contrrio do que se verifica na sndrome nefrtica, a proteinria da sndrome nefrtica macia a ponto de o paciente apresentar hipoalbuminemia srica. A eliminao de protenas atravs da urina poder advir tanto de uma alterao eltrica na membrana basal glomerular como do aumento dos poros dessa mesma membrana. Ambas as causas interferem com a seletividade da membrana basal glomerular. Outras consequncias possveis da perda de protenas pela urina so: dislipidemia, tromboembolismo, desnutrio e infeco. O tromboembolismo resulta de um desbalano na hemostasia do sangue, pois, em geral, a perda de protenas inibidoras da coagulao mais expressiva do que a perda de fatores de coagulao. Assim, o paciente com sndrome nefrtica estar mais sujeito trombose. A perda significativa de albumina pela urina pode ocasionar um processo reacional de aumento na sntese de colesterol, o que justifica o quadro de hiperlipidemia em pacientes com sndrome nefrtica. Durante a anamnese, a proteinria ser denunciada pela presena de espuma na urina. O tratamento da sndrome nefrtica envolve: dieta pobre em sal, diurticos, frmacos hipotensores, anticoagulantes (em pacientes com trombose) e estatinas (para controle da dislipidemia). Insuficincia Renal Destaque-se que apesar de ser tratada separadamente das sndromes nefrtica e nefrtica, a insuficincia renal no um quadro isolado destas sndromes, podendo ocorrer ao mesmo tempo que elas. Insuficincia Renal Aguda Consiste na diminuio abrupta da funo renal com acmulo de escrias nitrogenadas no sangue como ureia e creatinina. Algumas populaes mais suscetveis a essa insuficincia so as de pacientes: idosos (i.e. que apresentam uma diminuio natural da taxa de filtrao glomerular), com doena renal prvia, com diabetes, com histrico cirrgico de grande perda de sangue para os rins, cirrticos, ictricos (deposio de bilirrubina nos rins), que fizeram uso de anti-inflamatrios ou inibidores da ECA, com mieloma mltiplo, etc.

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Costuma-se dividir a insuficincia renal em: pr-renal: quando h diminuio do aporte do plasma que chega ao rim. Ex: desidratao por vmitos, diarreias, queimaduras; sepse; choque hipovolmico, insuficincia cardaca (arritmias ou insuficincia isqumica); insuficincia heptica, etc. renal ou intrnseca: quando ocorre perda do parnquima renal. Ex: uso de frmacos aminoglicosdeos (gentamicina, p.ex.); necrose tubular aguda (principal causa); vasculite; vasculopatias trombticas; glomerulonefrites; deposio de protenas (rabdomilise em politraumatizados) ou mbolos de colesterol nos tbulos renais, necrose tubulointersticial aguda. ps-renal: quando existe uma obstruo ou alterao no sistema de eliminao da urina distalmente aos ductos coletores. Ex: clculos nos ureteres, tumores ureterais, bexiga neurognica, cncer de prstata, estenose de uretra. Na insuficincia renal aguda (IRA), existe uma gama de sintomas que, em conjunto, fazem o examinador desconfiar de IRA: anorexia, fadiga, alteraes da conscincia, nuseas, vmitos, prurido, convulses, dispneia, atrito pleural/pericrdico, edema perifrico, aumento da pr-carga (com possvel estase jugular). O tratamento da IRA inclui: oferta calrica adequada, evitar medicamentos perigosos (inibidores da ECA, p.ex.), reposio hidroeletroltica, hemodilise (possivelmente). Observao: o captopril provoca dilatao do terminal arteriolar eferente do glomrulo e, desse modo, reduz a taxa de filtrao j escassa que marca o quadro de IRA. Insuficincia Renal Crnica Corresponde perda lenta, progressiva e irreversvel da funo renal. Para diagnstico de insuficincia renal crnica (IRC) o paciente deve apresentar piora progressiva dos sintomas ao longo de, no mnimo, 3 meses. Algumas alteraes laboratoriais vistas com frequncia na IRC so: aumento da creatinina plasmtica, diminuio do clearance de creatinina, diminuio da TFG (taxa de filtrao glomerular). As manifestaes clnicas da IRC costumam denunciar diminuio ou ausncia das funes desempenhadas pelos rins. Assim, entre as alteraes clnicas da IRC, temos: edema pulmonar (devido ao excesso de lquido circulante que no eliminado pelo rins sob a forma de urina); anemia (em decorrncia da baixa produo de eritropoetina pelo parnquima renal); alteraes de pigmentao e de fneros (devido a reteno de escrias que so eliminadas pelos rins em situao fisiolgica normal); anorexia; nuseas; vmitos; hiperparatiroidismo secundrio (a reteno de fosfato de sdio no plasma leva diminuio da calcemia; assim, para manter os nveis de clcio adequados no sangue, ocorre aumento de paratormnio e elevao da reabsoro ssea); alteraes neurolgicas como sonolncia, coma, tremores, confuso mental, desorientao (em decorrncia do acmulo de escrias que deveriam ser eliminadas pelos rins). O tratamento da IRC inclui medidas que protelem a piora dos sintomas a longo prazo e proporcionem melhora da qualidade de vida do paciente: controle da hipertenso arterial, uso de inibidores da ECA (iECA), reposio de clcio, administrao de eritropoietina, hemodilise planejada, etc. Ao contrrio do que ocorre na IRA, o uso de iECA pode ser benfico na IRC: muitos dos efeitos lesivos da IRC

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ocorrem pela perda de protenas atravs da urina; assim, a diminuio da TFG pelo uso de iECA pode reduzir a perda dessas protenas pela urina e, deste modo, lentificar a progresso dos sintomas nos pacientes com IRC. Informaes Complementares A piora do edema facial no perodo matinal, depois de acordar, pertence sndrome nefrtica e no nefrtica. A sndrome urmica costuma aparecer na IRC e se caracteriza pelo acmulo de escrias nitrogenadas no plasma. Entre os sinais e sintomas apresentados pela sndrome urmica, citemos: alteraes neurolgicas (sonolncia, confuso mental, desorientao, mioclonias, convulses etc), hipotermia, pericardite urmica, alteraes de pele (palidez, prurido e equimoses), anemia, distrbios de coagulao, nuseas, vmitos, hlito urmico, amenorreia, diminuio da fertilidade em mulheres, etc.

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Sndromes Endcrinas
Hipertiroidismo Os sintomas de hiperfuno tireoidiana tm como base fisiopatolgica o aumento do metabolismo basal, causado pelo excesso de hormnio tireoidiano a exemplo do que ocorre na Doena de Graves. Destacam-se como sintomas e sinais: Bcio. Hipersensibilidade ao calor; Perda de peso, ainda que haja aumento do apetite; Sudorese aumentada. Poliria e polidipsia, que denunciam a presena de diabetes mellitus e so devidas ao aumento do metabolismo dos carboidratos e lipdios (gliconeognese). Alteraes no sistema nervoso: paciente irrequieto, hipercintico, paciente que fala rapidamente, apreenso e hiperreflexia. Alm disso podemos notar: nervosismo, irritabilidade, ansiedade, insnia, tremores, choro fcil e hiperexcitabilidade. Alteraes no sistema cardiovascular: taquicardia, aumento do volume de ejeo, palpitaes, dispneia de esforo, fibrilao atrial, vasodilatao, bulhas hiperfonticas, pulso rpido, etc. Alteraes de pele: pele fina, mida e quente (este ltimo devido vasodilatao perifrica). Alteraes em fneros: unhas de Plummer (descoladas do leito ungueal), cabelos finos e lisos. Alteraes no sistema digestivo: aumento da motilidade intestinal, maior nmero de dejees e diarreia. Alteraes no sistema reprodutor: oligomenorreia, amenorreia ou mesmo polimenorreia nas mulheres. Perda libido e impotncia sexual nos homens. Mixedema pr-tibial: placas brilhantes, vermelho-acastanhadas e rugosas. Alteraes no sistema musculoesqueltico: fraqueza e atrofia muscular. Exoftalmia com exoftalmopatia: surge por conta da deposio de anticorpos antecido retro-orbitrio, com infiltrao dos espaos retrobulbar e dos msculos motores extraoculares por uma substncia mucopolissacardica, edema e clulas inflamatrias. Com isso, o globo ocular empurrado para fora (proptose). O paciente relata lacrimejamento, fotofobia, sensao de areia nos olhos, dor retro-ocular, edema subpalpebral e diplopia (decorrente da paralisia dos msculos extrnsecos dos olhos). Alm da exoftalmopatia, encontram-se um olhar brilhante, retrao palpebral superior e manifestaes adrenrgicas (aumento do tnus simptico). Na retrao da plpebra superior, a esclera aparece acima da ris, tornando os olhos abertos e produzindo um olhar de medo ou espanto, configurando a fscies basedowiana. No paciente com exoftalmopatia, notamos o sinal de Von Graef, que a impossibilidade de a plpebra superior acompanhar o movimento do globo ocular para cima e para baixo. Dermopatia tireotxica;

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Hipotiroidismo No hipotireoidismo, a diminuio do metabolismo intermedirio condiciona um conjunto de manifestaes clnicas como: Hipersensibilidade ao frio. Ganho de peso, com aumento do tecido adiposo. Cansao/fraqueza, desnimo, dificuldades de raciocnio, desateno, lentido de movimentos e da fala. Letargia. Hipercolesterolemia. Alteraes no TGI: hipomotilidade intestinal, constipao, fezes secas e endurecidas podendo evoluir para fecaloma. Alteraes no sistema cardiovascular: pulso lento e de pequena amplitude, bulhas hipofonticas e bradicardia. Parestesias, dores musculares e dores articulares. Aumento da reabsoro ssea, levando osteoporose e hipercalcemia. Rouquido: devido deposio de mucopolissacrides na laringe ou compresso do nervo larngeo recorrente pelo bcio. A voz tambm pode se mostrar arrastada. Coma mixedematoso: relaciona-se ao hipotireoidismo grave e no tratado. No se relaciona ao acmulo de mucopolissacrides, mas sim hipofuno da glndula. Alteraes de pele e fneros: pele seca, descamativa, fria e plida; unhas fracas e quebradias; cabelos ressecados e quebradios caindo constantemente. Fscies mixedemtosa: caracterizada por fisionomia aptica, pele infiltrada, bolsas subpalpebrais, enoftalmia e, s vezes, macroglossia e rarefao do tero lateral das sobrancelhas. Mixedema: um edema do tipo no compressvel, devido presena de mucopolissacardeos no tecido subcutneo. Mucosas hipocrmicas: devido anemia que surge no hipotireoidismo.

Exame fsico da tireoide Podemos recorrer a 2 manobras principais no intuito de palpar a tireoide: Abordagem posterior (examinador atrs do paciente): as mos e os dedos rodeiam o pescoo, com polegares fixos na nuca e as pontas dos dedos indicadores e mdios quase a se tocarem na linha mediana. O lobo direito palpado pelos dedos da mo esquerda enquanto os da outra mo afastam o M. esternocleidomastoideo. Para o lobo esquerdo as coisas se invertem. Abordagem anterior (examinado frente do paciente): so os polegares que palpam a glndula, enquanto os outros dedos apoiam-se nas regies supraclaviculares. O polegar direito ir palpar o lobo direito, e o polegar esquerdo, o lobo esquerdo.

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Ao inspecionar e palpar a tireoide, solicita-se ao paciente realizar degluties em seco, o que permite caracterizar melhor seu contorno e limites, pois a tireoide se eleva durante o ato de deglutir. Durante o exame fsico, devemos determinar o volume, os limites, a consistncia, temperatura da pele que recobre a glndula, presena de sopro e frmito, sensibilidade palpao, bem como a consistncia e presena de ndulos. Tambm no exame fsico, podemos verificar: Sinal de Maraon: observa-se ntida estase jugular quando o paciente solicitado a abduzir os membros superiores. Deve-se compresso de troncos venosos pelo bcio mergulhante. Sinal de Oliver: pulsao da glndula tireoide quando pressionada. Sinal de Pemberton: ocorrncia de pletora facial e congesto venosa quando o paciente eleva os braos acima da cabea. Hiperfuno da hipfise Nessa circunstncia, podemos verificar vrios padres que correspondem exacerbao da atividades dos hormnios produzidos pela hipfise: LH, FSH, GH, TSH, ACTH, prolactina e ADH. Acromegalia A acromegalia tem por base a exacerbao das aes do GH e um distrbio que ocorre em adultos. Se ocorresse em crianas, receberia o nome de gigantismo. A acromegalia costuma acompanhar histria prvia em que o paciente relata que o sapato no serve mais ou o anel no entra no dedo. Os sinais e sintomas mais comumente percebidos na acromegalia so: Presso arterial elevada. Fscies acromeglica: face fica longa e larga, tornando-se proeminentes as bossas frontais. O queixo fica avantajado (prognatismo). Dentes, nariz e orelhas alargam-se e a pele se espessa. Lngua se hipertrofia e dentes separam-se. Pele espessada. Acantoshis nigricans: escurecimento da pele da dobra das axilas. Sinais de insuficincia cardaca. Mos amplas em formato de p. Ps largos e grossos. Visceromegalia universal, destacando-se aumento do fgado, bao, rins e da rea cardaca.

Doena de Cushing Decorre de um aumento na produo de ACTH. A exagerada estimulao das suprarrenais pelo ACTH acarreta hiperplasia bilateral, restrita s zonas fasciculadas e reticular, com consequente aumento da produo de cortisol e andrognios. Logo, teremos manifestaes relacionadas ao hipercortisolismo e hiperandrogenismo como:

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Obesidade centrpeta. Giba de bfalo: devida ao acmulo de gordura no dorso da regio cervical. Fscies cushingoide: a principal caracterstica o rosto arredondado em lua cheia. Tambm podemos notar bochechas avermelhadas, hipertricose e aumento da acne. Hipertenso arterial; Estrias violceas; Antebraos e pernas finos. Cicatrizao lenta e difcil. Aparecimento fcil de contuses e equimoses. Osteoporose. Pele fina.

Observao: no confundamos sndrome de Cushing com Doena de Cushing. A primeira o conjunto de sinais e sintomas devidos ao excesso de glicocorticoides e pode ser dependente do aumento de ACTH ou independente de ACTH (neoplasias da suprerrenal, p.ex). Doena de Addison A insuficincia suprarrenal resulta da diminuio de glicocorticoides. Pode ser primria (destruio das glndulas suprarrenais) ou secundria (diminuio da secreo de ACTH). A hiperpigmentao de pele e mucosas devido ao aumento de ACTH ocorre somente na forma primria da doena, que a forma mais frequente da doena. Os principais sintomas e sinais so: Fraqueza. Hiperpigmentao de pele e mucosas: observar as pregas palmares, cotovelos, gengivas, mucosa bucal, reas genitais e cicatrizes. Presso arterial reduzida e hipotenso postural.

Sndrome de Sheehan & Pan-hipopituitarismo Na mulher adulta, a deficiente produo de LH e FSH determina amenorreia, agalactia ps-parto, queda de pelos pubianos e axilares, perda da libido, flacidez das mamas e distrbios psicolgicos. Este quadro denominado sndrome de Sheehan e, no raro, a paciente exibe fscies tpica em que percebemos: face descorada e pescoo alado. Devemos tomar cuidado para no confundir esta sndrome com a sndrome de Turner, onde o pescoo alado costuma estar ausente. A sndrome de Sheehan pode ser decorrente de pan-hipopituitarismo. Normalmente o panhipopituitarismo resulta de necrose da hipfise tem como repercusso: incapacidade de amamentao e falncia ovariana (no h mais ovulao nem possibilidade de gravidez), hipotireoidismo (manifestao lenta e progressiva, produz edema palpebral), insuficincia adrenal (o que mais demora em tornar-se sintomtico, leva doena de Addison). Informaes adicionais A hipercolesterolemia pode resultar no aparecimento de xantalesmas.

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