Fecha____________________________

( Da / Mes / Ao )

Datos Generales
1.
2.

Nombre, denominacin o razn social

_____________________________________________
Reg. Fed. de contribuyentes de la empresa
_____________________________________________

3.

Accidente No. ___________

4.

Nombre del accidentado _________________________________________________

Ap. Paterno Ap. Mater no Nombre (s)
Reg. Fed. de Contribuyentes del accidentado ________________________________

5.

Rama o actividad industrial _____________________

6.

Incapacidad ___________________________________________________________
Especifique: Temporal, Permanente (parcial o total) o muerte

7.

Das que dej de trabajar a consecuencia del accidente

____________________________________________________

8.

Importe estimado de la curacin

_________________________________________________
9. Importe de salarios percibidos por el accidentado durante los das que dej de trabaja
_________________________________________________
10. Importe de indemnizaciones:
Pagadas por la empresa_________________________________________
Pagadas por el seguro _________________________________________

Datos de la Empresa
I. Identificacin de la empresa:
1. Reg. Fed. de Contribuyentes
______________________________________________.
2. Nombre, Razn Social o denominacin legal
______________________________________________.
3. Domicilio______________________________________________________________.
Calle
No. Ext.
No. Int.
Colonia
4. Telfono______________________ Cdigo postal __________________________.
5. Entidad federativa: ______________________municipio:_______________________.
Localidad _____________________________________________________________.
6. Giro o actividad
___________________________________________________________.
7. Centro de trabajo
__________________________________________________________.
8. Nombre de la sucursal: __________________________________________________.
Unidad: _________________________. Planta: ______________________________.
9. Registro patronal del IMSS _____________________________.

Datos del Accidentado

II. Caractersticas del accidentado
10. Reg. Fed. de contribuyentes _______________________________________.
11. Nombre __________________________________________________________________
Ap. Paterno
Ap. Materno
Nombre
12. Domicilio__________________________________________________________________
Calle
No. Ext
No. Int.
13. Telfono ________________________. Cdigo Postal: ____________________________
14. Estado civil: Casado ___ Soltero ___ Divorciado ___ Viudo ___ Unin libre ___
15. Sexo:
Masculino __________ Femenino_________
16. Edad ________ aos cumplidos
17. Ultimo ao de estudios aprobado ______________________________________________
18. Antigedad en el puesto_____________ aos _________________ meses
19. Nmero de personas que dependan econmicamente del trabajador
_____________________
20. Antigedad en la empresa ____________ aos _________ meses
21. Ocupacin habitual del accidentado ____________________________________________
22. Ocupacin que desempeaba al ocurrir el accidente_______________________________
23. Departamento al que pertenece _______________________________________________

Secretaria del Trabajo y Prevencin Social

Secretara del Trabajo y Previsin Social Coordinacin General de Polticas, Estudios y
Estadsticas del Trabajo Patriotismo No. 98, Mxico, D.F. Reporte de accidentes de trabajo.
1. Clase de trabajador ______________________________________________________
Especifique: planta, transitorio, confianza, etctera.
23. Salario diario _______________________________________________________________
24. Clase de seguro _____________________________________________________________
Especifique: IMSS, ISSSTE, Seguro de la empresa
2.

No. Filiacin ________________________________________________________________

III Caractersticas del accidente.

24. Accidente no. ______________________________________________________________
No. Progresivo del accidente que corresponda durante el ao en la sucursal, unidad,
planta, etc.
27. Agentes: _____________________________________________________________________
Calderas y recipientes a presin, herramientas, transmisiones mecnicas de fuerza,
superficies de trabajo, vehculos, equipo elctrico, sustancias qumicas, animales, otros.
Diga cules
28. Causa del accidente: ___________________________________________________________
Explosin, incendio, contacto con corriente elctrica, cada del trabajador, por cada de
objetos, dao por animales, golpe contra y por objeto, atropello por vehculos, choque de
vehculos, contacto, inhalacin, absorcin o ingestin de sustancias qumicas, txicas o
corrosivas, desprendimiento de partculas, otros.
29. Acto inseguro: _________________________________________________________________
No usar equipo de proteccin, operar sin autorizacin, no prevenir o asegurar, hacer
inoperantes los dispositivos de seguridad, reparar equipo vivo o en movimiento, uso
indebido del equipo, adoptar posiciones o actitudes inseguras, operar a velocidad
inadecuada, manejo inadecuado de materiales, ninguno, otros ________________________
________________________________________________________________________________

Diga cules: ______________________________________________________________________

30. Condiciones inseguras: __________________________________________________________
Ausencia de avisos preventivos, derrame de productos, materiales dispersos, agente en
condiciones inapropiadas, dispositivos de seguridad inapropiada, iluminacin o ventilacin
inapropiada, condiciones mecnicas o fsicas inseguras, ropa o accesorios inapropiados,
ninguna, otros ___________________________________________________________________
Diga cules: _____________________________________________________.
31. Factor personal de inseguridad: ___________________________________________________
Actitud inapropiada, falta de conocimientos, defectos orgnicos o psquicos, otros
________________________________________________________________________________
Diga cules ___________________________________________