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ADAPTAES FISIOLGICAS GRAVIDEZ

Mestrado integrado em Medicina FML 2008

Adaptaes do organismo materno gravidez

Hematolgicas Cardiovasculares Urinrias Respiratrias Digestivas Endcrinas Pele e faneras Msculo-esquelticas

Adaptaes hematolgicas-1

Aumento da volmia Aumento da massa eritrocitria Aumento dos leucocitos Alteraes da coagulao

Adaptaes hematolgicas-2

Aumento da volmia
Cerca de 45% no termo Incio no 1 trimestre (6-8 sem.) Ritmo mximo no 2 trimestre Lento no 3 trimestre

Efeitos
Compensa sist. vascular hipertrofiado Protege:
Da reduo do retorno venoso Das perdas de sangue no parto

Adaptaes hematolgicas-3

Aumento da massa eritrocitria


20 - 30% no termo Produo (eritropoietina ) VGM :
Dimetro eritrocitos Espessura eritrocitos

CMHbG

Adaptaes hematolgicas-4
Evoluo da volmia, vol. plasmtico e massa eritrocitria

Adaptaes hematolgicas-4A
Relao entre a expanso da volmia e o peso do RN

Adaptaes hematolgicas-4B
Evoluo da concentrao da hemoglobina na grvida

Adaptaes hematolgicas-5

Aumento dos leucocitos


Globalmente moderado
At 12 000 13 000 /mm3 Essencialmente neutrfilos maduros

Importante durante o parto e puerprio imediato


At 14 000 18 000 / mm3 Pode ultrapassar 25 000 / mm3 Mecanismo mal conhecido

Adaptaes hematolgicas-6

Leucocitos na gravidez
n Leucocitos/mm3 Mdia Mn. - Mx.

No grvidas 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre

27 35 36 32

7210 9405 10720 10350

4750 3150 6300 5000

- 9600 - 15300 - 16100 - 16600

Mitchell e col. AJOG 1966; 96: 687

Adaptaes hematolgicas-7

Alteraes na coagulao
Preveno da hemorragia ps-parto
Aumento dos factores da coagulao Diminuio da fibrinlise

Plaquetas
N nos limites inferiores do normal Activao funcional lig. aumentada

Produo de Prostaciclina Evita form. trombos


Impede agregao plaquetria Destri agregados plaquetrios

Adaptaes hematolgicas-8

Alteraes na coagulao
Fibrinognio (F. I) Proconvertina (F. VII) Factor anti-hemoflico (F. VIII) Comp. tromboplastnico (F. IX) Factor de Stuart (F. X) Protrombina (F. II) Antec. tromboplastnico plasma (F. XI) Factor estabilizador da fibrina (F. XIII) APTT Tempo de protrombina

Adaptaes hematolgicas-9

Alteraes na coagulao
Na gravidez normal:
Complexos solveis de fibrinognio e fibrina circulantes Aum. capacidade de neutralizar a heparina

NO h reduo significativa da anti-trombina III (Potente


inibidor dos factores II, IX, X, XI e XII e da Trombina)

Evita a formao de trombos Contraria o estado de hipercoagulao de baixa intensidade

Adaptaes hematolgicas-10

Protenas plasmticas
Protenas totais:
Decrscimo acentuado desde o 1 trimestre, mantendo-se nos seguintes (7,0 g/dl 5,5 - 6,0 g/dl) Essencialmente da ALBUMINA (4,0 g/dl 2,5 - 3,0 g/dl)

Globulinas:
Lig. aumento das e

Diminuio da presso onctica


Aumento filtrao glomerular Edema

Adaptaes hematolgicas-11
Evoluo da conc. de albumina e da presso colido-osmtica

Adaptaes cardiovasculares-1

Dbito cardaco
Aumento precoce ( 30%)
1 trimestre: Volume sistlico 2-3 trimestres: Frequncia cardaca
(15-20 ppm)

Adaptaes cardiovasculares-2 Dbito cardaco

Adaptaes cardiovasculares-3

Presso arterial
Decrscimo MXIMO no 2 trimestre

Grvida dec. dorsal Mais ELEVADA


Grvida sentada / dec. lateral Mais BAIXA

Progesterona + Prostaciclina

Dim. resistncia vascular perifrica

Adaptaes cardiovasculares-4
Evoluo da presso arterial
Decbito dorsal Sentada

Decbito dorsal Sentada

Adaptaes cardiovasculares-5

Presso venosa
Metade superior do corpo (PVC):
Inalterada

Metade inferior do corpo:


Aumento progressivo (3 x)
Presso do tero sobre as veias plvicas e cava inferior Fluxo das veias uterinas

Adaptaes cardiovasculares-6

Presso venosa

Adaptaes cardiovasculares-7

Mimetizao de doena cardaca - I


Sintomas
Reduo da tolerncia ao exerccio Dispneia (geralmente em repouso)

Sinais
Edema perifrico Veias jugulares trgidas Desvio esq. do choque da ponta

Adaptaes cardiovasculares-8

Mimetizao de doena cardaca - II


Auscultao
Aum. da sonoridade do 1 e 2 tons Aparecimento de um 3 tom (galope) Sopro sistlico no bordo esq. do esterno Sopros contnuos

ECG
Desvio esquerdo do eixo elctrico Alter. inespecficas do segmento ST e onda T

Adaptaes urinrias-1

Alteraes anatmicas
Aumento do volume renal
Aumento do calibre dos ureteros (+ Dta)
Relaxamento msculo liso (PROGESTERONA) Compresso pelo tero grvido

Adaptaes urinrias-2

Adaptaes urinrias-3

Hemodinmica renal
Aumento da filtrao glomerular Aumento do fluxo plasmtico renal

Excreo de nutrientes aumentada


Glucose Folatos Aminocidos Vitaminas hidrossolveis

Adaptaes urinrias-4
Fluxo plasmtico renal
Dec. lateral Dec. lateral

Taxa de filtrao glomerular

Dec. dorsal

Dec. dorsal

Adaptaes urinrias-5

A avaliao da funo renal na mulher grvida deve ser

SEMPRE efectuada em decbito


lateral esquerdo

Adaptaes respiratrias-1

HIPERVENTILAO
(Progesterona)

pCO2

CO3H

pH MANTIDO

Adaptaes respiratrias-2 ME Aumento das trocas respiratrias Aquisio O2 pO2 PLACENTA Eliminao CO2 pCO2

FETO
Oxigenao fetal Tranferncia F-M de CO2

Adaptaes digestivas-1

Sintomas e sinais
Nuseas e vmitos (HCG ?)

Apetite (2 trimestre)
Pica: Desejo de alimentos incomuns

Edema e hipermia gengival:


Sangramento fcil Epulis: Cresc. localizado da vascularizao

Ptialismo

Adaptaes digestivas-2

PROGESTERONA

Motilidade e tnus gastrintestinal


Esvaziamento gstrico

Refluxo gastro-esofgico
Esvaziamento vescula biliar

Obstipao

Componentes do aumento ponderal na gravidez


Aumento em gramas

Componente
Peso corporal TOTAL
Feto Placenta Lq. Amnitico Aumento de: tero Mamas

10 s
650
5 20 30 135 35

20 s
4000
300 170 250 590 190

30 s
8500
1500 430 600 810 360

40 s
12500
3300 650 800 900 400

Volmia
gua e reservas

100
325

600
1900

1300
3500

1250
5200

Adaptaes endcrinas-1

Pncreas e metabolismo dos HC


Hiperplasia das cl. do pncreas endcrino

Resposta insulinognica
Glicmia em jejum (10-20%) Glicmia ps-prandial

HPL + (Prolactina) + (Cortisol)

Resistncia perifrica insulina

Adaptaes endcrinas-2

Aumento dos nveis circulantes de insulina


1 metade da gravidez:
Excesso de calorias Reservas de lpidos /glicognio Nveis de glicmia BAIXOS

2 metade da gravidez:
Hormonas com aco anti-insulnica Glicmia aumenta Transferncia para o FETO

Adaptaes endcrinas-3

Funo tiroideia
Necessidades aumentadas a grvida

Hiperplasia + Vascularizao = Volume


Nveis hormonais maternos:
T3 e T4 Hormona livre e TSH SEM alterao
No passam para o feto

TRH Feto TSH e PRL Regula funo tiroideia fetal

Hormonas estimuladoras da tiride na grvida:


Tirotrofina corinica, HCG

Adaptaes da pele e faneras-1

Pigmentao
Usualmente: mamilos, linha branca, vulva

Cloasma gravdico: Pigmentao da face e fronte


Mecanismo ? (H. estimuladora dos melanocitos?)

Vasodilatao perifrica
Aranhas vasculares, eritema palmar

Adaptaes da pele e faneras-2

Estrias
Mamas, abdmen, coxas, ndegas

NO existe qq mtodo preventivo

Gentica + Estrognios

Reteno hdrica nas fibras do colagnio


Rotura das fibras

Estrias avermelhadas

Adaptaes da pele e faneras-3

Alteraes capilares
Causa: Ambiente hiper-estrognico

No termo:
5-10% dos folculos pilosos esto em fase telognica (repouso)

Puerprio:
O n de folculos em repouso QUADRIPLICA

Significativa queda de cabelo


Recuperao total 6-9 meses aps o parto

Adaptaes msculo-esquelticas

Relaxina Mobilidade articular


Elasticidade articulaes fixas da bacia ssea:
Instabilidade plvica
Dificuldade da locomoo Articulaes sacro-ilacas:
Movimentos de bscula do sacro durante o parto (nutao e contra-nutao)

Aumento do volume uterino:


Acentuao da lordose lombar