Tu x t l a G u t i r r e z , C h i a p a s Presenta a: D en E. Vctor Avendao Porras.

Doctorado en Administracin Seminario de Filosofia de la Investigacin

2013
Anlisis del concepto Proceso Asistencial, en la atencin hospitalaria.
Mtro. Jess Miguel Leyva Cervantes

INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHIAPAS.

Anlisis del concepto Proceso Asistencial, en la atencin hospitalaria.

Resumen. Se define al proceso asistencial como el proceso seguido, individual o colectivamente, para mantener o recobrar la salud. Se refiere a los pasos especficos que se producen en un sistema de gestin de la salud y que incluyen desde el autocuidado hasta la consulta a profesionales de un sistema mdico (Goffman, 1977). Las condiciones de salud en Mxico, estn dadas por riesgos emergentes relacionados con los estilos de vida, sumados al incremento de la esperanza de vida, que han modificado el cuadro de las principales causas de muerte. Mxico presenta una transicin epidemiolgica caracterizada por el predominio de enfermedades no transmisibles y lesiones (CONAPO, 2008). El sistema de salud en Mxico, comprende dos sectores, el pblico y el privado; dentro de stos se encuentran tres niveles de atencin y nos ocupa en el presente ensayo el segundo nivel, hospitalario. El concepto de proceso asistencial surge para atender la imposibilidad de discernir, entre una idea de medicina popular autnoma y segregada, de la prctica biomdica (Comelles et al, 1991). Actualmente, se reconoce la necesidad de rescatar el concepto de proceso asistencial con el objetivo principal de mejorar la calidad de la atencin de los servicios de salud, desde una visin integral. Palabras clave: Proceso asistencial, segundo nivel, salud.

Abstract. It is defined to the care process as the process followed, individually or collectively, to maintain or regain health. Refers to the specific steps that occur in a health management system and that range from self-care to the consultation to professionals of a medical system (Goffman, 1977). Conditions of health in Mexico, are given by emerging risks related to lifestyles, coupled with the increase in life expectancy that changed the picture of the leading causes of death. Mexico presents an epidemiological transition characterized by the prevalence of non-communicable diseases and injuries (CONAPO, 2008). The health system in Mexico, comprises two sectors, public and private; three levels of care are among these and it occupies in this essay the second hospital level. The concept of care process arises to address the inability to discern between an idea of autonomous and segregated, popular medicine's biomedical practice (Comelles et al, 1991). Currently, recognized the need to rescue the concept of care process with the main objective of improving the quality of health services, from an integral vision care. In the present document discusses the importance of rescue the concept of health care process, to improve the quality of medical care and health search. Key words: Care process, second level, health.

I.

Introduccin.

En el presente ensayo, se expondrn de manera sistemtica los elementos que permitan analizar la situacin del proceso asistencial en segundo nivel de atencin. Lo anterior, permitir ir construyendo el soporte terico que acceda el trabajo de investigacin dentro de la lnea de anlisis de procesos de mejoramiento de la calidad de atencin, rea de Salud Pblica, Administracin de los Servicios de Salud. El ensayo se divide en el abordaje de cuatro temas, siendo estos 1) la descripcin de conceptos rectores, 2) condiciones de salud en Mxico, 3) Sistema de Salud en Mxico, y 4) proceso asistencial de atencin en salud. A pesar de que el origen del concepto proceso asistencial surge hace algunas dcadas con el objetivo principal de lograr un encuentro perceptivo y facilitar los procesos de bsqueda de la salud, tanto por las colectividades, como por la medicina hegemnica, actualmente, los procesos asistenciales se ven limitados por factores de diversidad cultural y condiciones de gnero. Por lo anterior, estandarizar estos procesos supone la necesidad de gestionar un cambio cultural, organizativo y profesional que permita, a su vez, estandarizar los conocimientos de los profesionales, y la comprensin de los beneficios aportados por el cambio de actitudes y conductas entre los profesionales que permitan una prctica clnica que genere mejoras en la calidad de la atencin, la salud y la satisfaccin del paciente (Martnez Sagasta, 2007).

II.

Desarrollo del Tema.

ii.i. Conceptos rectores. Comenzaremos el presente ensayo, definiendo el concepto rector del mismo, proceso asistencial en salud, se refiere al proceso seguido, individual o colectivamente, para mantener o recobrar la salud. Se refiere a los pasos especficos que se producen en un sistema de gestin de la salud y que incluyen desde el autocuidado hasta la consulta a profesionales de un sistema mdico (Goffman, 1977). Por consiguiente, es un concepto acuado varias dcadas atrs, tambin es cierto que es objeto de estudio de varias disciplinas, tratando de entender, mejorar y facilitar los procesos y complejos asistenciales. Ahora bien, los procesos asistenciales en salud, contemplan referentes tericos y metodolgicos distintos, por una parte, los basados en la historia natural de la enfermedad, donde se establecen procesos que siguen el curso clnico de la misma, de modo individual y con la visin antropocntrica de la medicina humana. Por otra parte, desde hace algunas dcadas, se ha puesto nfasis en mejorar estos procesos asistenciales basndose en la experiencia colectiva del proceso salud-enfermedad. Esto ltimo por anlisis del interaccionismo y/o de la intersubjetividad (Comelles, 1993). Esta necesidad de abordar al proceso salud-enfermedad como experiencia colectiva, social, nace del cuestionamiento sobre la hegemona del modelo mdico occidental que en todo momento deja de lado los factores socio-culturales (Menndez 1978), considerndolos elementos subjetivos de poco inters en la parte clnica. Si bien es cierto que la clnica de la enfermedad no requiere de un anlisis de elementos socioculturales que permitan mejorar las tcnicas referentes, tambin es cierto que el proceso salud-enfermedad no puede ni debe atenderse nicamente desde la visin clnica, sino a partir de una visin integral. Lo anterior, an cuando se considere en algn momento, que la integralidad en salud es una utopa, tal como lo debatiera Comelles (1993), recordando tambin lo que para Foucault (1966) describe como la relacin de lo visible con lo invisible, necesaria para el saber concreto. Entrando al anlisis de los sistemas de salud y los procesos asistenciales que en l se desarrollan, podemos mencionar que un sistema de atencin en salud se refiere al conjunto de prcticas y concepciones existentes en un grupo o rea determinado. Puede 6

coincidir con los lmites de un sistema mdico o albergar varios de estos sistemas (Maya, 2013). Ahora bien, este sistema debe considerar las condiciones de salud de la poblacin, basndose en la dinmica epidemiolgica y la lectura que pueda darse de la poblacin a la que atiende.

ii.ii. Condiciones de Salud en Mxico.

La teora de la transicin epidemiolgica tiene como supuesto que la mortalidad es un factor fundamental en la dinmica poblacional, en conjunto con la fertilidad. Otro supuesto es que las enfermedades infecciosas en la transicin epidemiolgica van siendo desplazadas progresivamente por enfermedades degenerativas y otras producidas por el ser humano y sus estilos de vida (Omram, 1983). El modelo de transicin epidemiolgica en Mxico queda definido por procesos sociales y de salud, de la siguiente manera: 1) variables demogrficas y patrones reproductivos; 2) el empleo y la educacin; 3) la salud y la sexualidad, y 4) el acceso a los servicios en general. Con esta informacin es posible definir ante qu escenario en salud nos encontramos y poder ubicar, con la infraestructura en salud disponible, el modelo de atencin ms adecuado para adolescentes en Mxico (Villa, 2002). Los riesgos emergentes relacionados con los estilos de vida poco saludables, sumados al incremento de la esperanza de vida, han modificado el cuadro de las principales causas de muerte. En Mxico se presenta una transicin epidemiolgica que se caracteriza por el predominio de enfermedades no transmisibles y lesiones. A mitad del siglo pasado, alrededor de 50% de los decesos en el pas se deban a infecciones comunes, problemas reproductivos y padecimientos asociados a la desnutricin (CONAPO, 2008). En la actualidad, estas enfermedades concentran menos del 15% las muertes, mientras que los padecimientos no transmisibles y las lesiones son responsables de poco menos de 75% y 11% de las muertes en el pas, respectivamente (SSA, 2007). En 1940 la principal causa de muerte en Mxico eran las infecciones gastrointestinales (Partida, 2005). Actualmente no representan una causa importante de defuncin en la poblacin general.

En Mxico las enfermedades no transmisibles y las lesiones dominan el perfil de salud del pas, pero las infecciones comunes, los problemas reproductivos y la desnutricin siguen presentes en las comunidades con mayor marginacin. En Guerrero, por ejemplo, la tasa de mortalidad en menores de 5 aos es de 25.3 por 1000 menores de 5 aos, mientras que en Nuevo Len es de slo 13.1. La razn de mortalidad materna en Oaxaca (100.2 muertes maternas por 100 000 nacimientos) es cuatro veces mayor que la registrada en Tlaxcala (27.2). Y la tasa de mortalidad por desnutricin en menores de 5 aos es 24 veces mayor en Oaxaca (19.6 por 100 000 nios menores de 5 aos) que en Nuevo Len (0.8) (SSA, 2009). Razn de mortalidad materna Tasa de mortalidad por desnutricin

Al hablar sobre transicin epidemiolgica, es necesario, precisamente abordar concretamente tres variables que tienen relacin con la salud: las demogrficas, sociales y econmicas. No obstante, es de importancia la variable cultural, misma que se ha dejado fuera por varias dcadas dentro de la visin de la medicina hegemnica. Lo anterior nos impide entonces tener, de modo integral, una aplicacin inferencial y una interpretacin del complejo salud-enfermedad y los determinantes demogrficos, socioeconmicos y ecobiolgicos de la dinmica poblacional. Se corre el riesgo de no identificar adecuadamente dimensiones de cambio, en tiempo, espacio o diversidad poblacional, en los patrones que determinan la aparicin de la salud.

ii.iii. Sistema de Salud en Mxico.

El sistema de salud en Mxico, es amplio y complejo. Este sistema comprende dos sectores, el pblico y el privado (Gmez et al, 2011). Dentro del sector pblico se encuentran: a) Las instituciones de seguridad social (Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS; Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, ISSSTE; Petrleos Mexicanos, PEMEX; Secretara de la Defensa, SEDENA; Secretara de Marina, SEMAR). 8

b) Las instituciones y programas que atienden a la poblacin sin seguridad social (Secretara de Salud, SSA; Servicios Estatales de Salud, SESA; Programa IMSS-Oportunidades, IMSS-O; Seguro Popular de Salud, SPS). El sector privado comprende a las compaas aseguradoras y los prestadores de servicios que trabajan en consultorios, clnicas y hospitales privados, incluyendo a los prestadores de servicios de medicina alternativa. Respecto a lo relacionado a la proteccin de la salud como derecho, en Mxico, lo respalda con el artculo 4 de la Constitucin Poltica, de los mexicanos. Sin embargo, no todos han podido ejercer de manera efectiva este derecho (Frenk et al, 2009). Lo anteriormente descrito, sobre los tipos de servicios de salud, reflejan la naturaleza de los grupos de beneficiarios de estos servicios (Garrido-Latorre et al, 2008; IMSS, 2010): a) Trabajadores asalariados, los jubilados y sus familias. b) Autoempleados, trabajadores del sector informal, desempleados y personas que se encuentran fuera del mercado de trabajo, y sus familias. c) Poblacin con capacidad de pago. Los trabajadores del sector formal de la economa, activos y jubilados, y sus familias son los beneficiarios de las instituciones de seguridad social, que cubren a 48.3 millones de personas. El IMSS cubre a ms de 80% de esta poblacin y la atiende en sus propias unidades con sus propios mdicos y enfermeras. El ISSSTE da cobertura a otro 18% de la poblacin asegurada, tambin en unidades y con recursos humanos propios. Por su parte, los servicios mdicos para los empleados de PEMEX, SEDENA y SEMAR en conjunto se encargan de proveer de servicios de salud a 1% de la poblacin con seguridad social en clnicas y hospitales de PEMEX y las Fuerzas Armadas, y con mdicos y enfermeras propios (IMSS, 2010). El segundo grupo de usuarios incluye a los autoempleados, los trabajadores del sector informal de la economa, los desempleados y las personas que se encuentran fuera del mercado de trabajo, as como sus familiares y dependientes. En 2003, el congreso aprob una reforma a la Ley General de Salud que dio origen al Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS) y su brazo operativo, el SPS. En 2008, el SPS contaba con ms de 27 millones de afiliados (CNPSS, 2010). Estas cifras nos indican que en Mxico todava hay ms de 30 millones de personas sin proteccin social en salud. Esta poblacin recurre, para atender sus 9

necesidades de salud, a los servicios de la SSA, los SESA e IMSS-O. Alrededor de 24 millones se consideran responsabilidad de la SSA y los SESA, y alrededor de siete millones se atienden en las unidades del programa IMSS-O (Gmez et al, 2011). Estas condiciones de salud de Mxico, as como lo complejo de su Sistema de Salud, nos hacen detenernos a analizar el concepto de Proceso Asistencial y la manera en que ste pude desarrollarse de manera oportuna.

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ii.iv. Proceso asistencial de atencin en Salud.

El concepto de proceso asistencial surge para atender la imposibilidad de discernir, entre una idea de medicina popular autnoma y segregada de la prctica biomdica. As tambin, considerar la presencia, en las sociedades europeas, de la interaccin secular entre la medicina hipocrtico-galnica, el dispositivo de proteccin social institucional y el dispositivo institucional de la Iglesia representado por el culto a los santos sanadores, a las reliquias y al uso de los santuarios (Comelles et al, 1991). La nocin de proceso asistencial remita a un hecho universal: el que en todas las sociedades es posible distinguir prcticas de gestin de las crisis, y al hecho constatable segn el cual su observacin emprica pone de manifiesto su extrema variabilidad cultural y su condicin de particularismo cultural. Es necesario comprender que el proceso asistencial, es un proceso de movilizacin social que se desencadena ante una crisis personal y colectiva, del de complejo asistencial. El primero se compone de la aplicacin de criterios de clasificacin diagnstica, de procesos colectivos de toma de decisiones respecto a criterios de intervencin teraputica o de prcticas de cuidado y uso de recursos disponibles. El segundo, hace referencia a la percepcin del valor de los recursos en relacin con la disponibilidad de los mismos, y que se basa en la experiencia colectica en relacin a ellos (Taussig, 1995). Ahora bien, es de importancia dejar claro que hay diferencia entre el complejo asistencial y los dispositivos asistenciales. Estos corresponden a la oferta existente basada en especialistas o instituciones formales y a sus connotaciones simblicas. Los dispositivos se sitan en un plano de mediacin entre las directrices sociales siendo un espacio de transaccin, que tiene que ver con lo social, poltico y control social (Foster y Anderson, 1978 y Delumeau, 1989). En resumen, podemos decir que, los dispositivos corresponden a expectativas polticas, sociales o econmicas y llevan aparejados significados e ideologas que, desde las instancias del poder poltico o corporativo, se quieren proyectar sobre la sociedad. Mientras que los procesos asistenciales, se estructuran con base en decisiones coyunturales de los microgrupos, de los particulares y giran en torno a experiencias de autoayuda, ayuda mutua o autocuidado que no necesariamente deben estar organizados 11

en torno a las disposiciones de esos dispositivos formales, sino a partir de saberes especficos elaborados sobre la base de las experiencias previas del colectivo (Hahn, 1995; Scheper- Hughes, 1997). El segundo nivel de atencin en salud, esta otorgado por hospitales generales, que atienden la mayor parte de problemas y necesidades de salud que demandan internamiento o atencin de urgencias. La unidad mdica de segundo nivel de atencin en su organizacin destacan servicios como urgencias, admisin, hospitalizacin, banco de sangre, central de esterilizacin y equipos, quirfanos, farmacia, consulta externa, etc. (SS, 2010). En este nivel se resuelven la mayor parte de los problemas que requieren hospitalizacin en el pas y se concentra la mayora de los mdicos especialistas. En este nivel, confluyen diversos criterios mdicos, mismos que facilitan la atencin oportuna de algunos casos, ms an cuando el servicio de gneco-obstetricia se relaciona con otros, como el de anestesiologa. La responsabilidad legal en este mbito es un factor clave en la toma de decisiones por parte de los mdicos, misma que llega a paralizar su actuacin en casos delicados, o con complejidades marcadas por diversidad cultural por ejemplo. Por lo anterior, el panorama ofrece diversas impresiones diagnsticas mismas que exponen la posibilidad de que ambos mdicos pretendan llevar a cabo teraputicas radicalmente opuestas entre s, lo que ocasiona confrontaciones para decidir qu criterio se impondr. Por otro lado, la funcin del servicio de urgencias, con gran afluencia de usuarios en zonas de alta concentracin poblacional, satura el servicio, por lo que el personal de salud procura egresar ms que ingresar usuarios. Cuando una usuaria acude por atencin obsttrica, en trabajo de parto, no es extrao que despus de una valoracin mdica sea enviada a su casa y se le pida que regrese en un par de horas, esto sucede porque no quieren saturar el servicio, sin embargo, esta prctica ha trado consecuencias fatales para algunas personas.

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Comienzan entonces las complejidades que impiden el verdadero trabajo que implica un proceso asistencial. Aunado a lo anterior, realizar un adecuado proceso implica tomar en cuenta elementos culturales, econmicos, de condiciones de gnero, y en la mayora de los casos no son tomados en cuenta. Mejorar la calidad de un servicio, en especfico al hablar de los servicios de salud basados en procesos asistenciales, implica utilizar mtodos apropiados para eliminar la brecha existente entre la poblacin usuaria y los prestadores del servicio (Phillips, 2000). Encontrar elementos de cohesin, elementos que articulen el inters de dar seguimiento a los procesos asistenciales y la bsqueda del estado de salud, sin menoscabar la cosmovisin de las colectividades.

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III.

Conclusin.

A manera de conclusin, puedo decir que la nocin de complejo asistencial no es sinnimo de dispositivo asistencial. Hace referencia a un conjunto en el que operan representaciones sociales y culturales, transacciones entre grupos, procesos de mediacin social e intelectual, prcticas que traducen la influencia sobre los grupos locales. Tambin expone la forma en cmo los actores sociales incorporan las experiencias subjetivas. De esta manera y desde mi perspectiva, el proceso/complejo asistencial es el mbito de referencia en el cual se piensa, se representa simblicamente y despliegan sus decisiones los actores sociales, y como a travs del aprendizaje basado en la experiencia elaboran conocimientos con los cuales trataran en el futuro de manejar nuevas crisis. Esta forma de conocimiento positivo es la que resulta difcil de comprender por profesionales e instituciones y hace compleja la oferta de servicios. Las personas con el mismo problema de salud a menudo reciben diferentes evaluaciones o tratamientos. Por ello, dentro de los procesos de atencin se generan diferencias en los resultados clnicos y en los costos (SPSS, 2008). Por lo anterior, estandarizar estos procesos supone la necesidad de gestionar un cambio cultural, organizativo y profesional que permita, a su vez, estandarizar los conocimientos de los profesionales, y la comprensin de los beneficios aportados por el cambio de actitudes y conductas entre los profesionales que permitan una prctica clnica que genere mejoras en la calidad de la atencin, la salud y la satisfaccin del paciente (Martnez Sagasta, 2007). Es importante tomar en cuenta que generar estos cambios presenta dificultades necesarias de tomar en cuenta. Los documentos que definen estndares de atencin no constituyen un objetivo en s mismo, sino que en realidad son herramientas necesarias tanto en la disminucin de la variabilidad innecesaria en los procesos, as como de la evaluacin y mejoras de la calidad asistencial. En el marco de la garanta de calidad, la gestin en calidad asistencial es una actividad directamente ligada a la prctica y este accionar impacta directamente en los resultados en salud (Carams, 2006).

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Literatura Citada.

Carams, M.T. 2006. Salud e Interculturalidad: Reflexiones en torno a un caso. En: Fernndez Gerardo (comp.) Salud e interculturalidad en Amrica latina. Antropologa de la salud y crtica UCLM, AECI. Pp 109-114. Chrisman, Noel J. 1977. "The Health Seeking Process: An Approach to the Natural History of Illness." Culture, Medicine and Psychiatry 1 (4), 351-379. Comelles, JM. 1993. "La utopa de la atencin integral de salud. Autoatencin, prctica mdica y asistencia primaria". Revisiones en Salud Publica 3, 169-192. Comelles, JM; Daura, A; Arnau, M. y Martin E. 1991. L'hospital de Valls. Assaig sobre l'estructura i les transformacions de les institucions d'assistencia.. Valls: Institut d' Estudis Vallencs. Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud. 2010. Disponible en: http://www.seguro-popular.salud.gob.mx/. Consejo Nacional de Poblacin. 2008. Prontuario demogrfico de Mxico. Mxico, D.F.: CONAPO: 81. Delumeau, J. 1989. Rassurer et protger. Le sentiment de scurite dans l' Occident d' autrefois. Paris: Fayard. Foster, G M y Anderson, B G. 1978. Medical Anthropology. New York: John Wiley and Sons. Foucault, M. 1966. El nacimiento de la clnica, una arqueologa de la mirada mdica. Segunda edicin 2007. Edit. Siglo XXI. Mxico, D.F. Frenk J, Gmez-Dants O, Knaul FM. 2009. The democratization of health in Mexico: financial innovations for universal coverage. Bull WHO 87:542-48. Garrido-Latorre F, Hernndez-Llamas H, Gmez-Dants O. 2008. Surtimiento de recetas a los afiliados al Seguro Popular de Salud de Mxico. Salud Pblica Mex; 50(suplemento 1): S429-S436. Goffman, E. 1977. Asiles. Paris: Editions de Minuit. Gmez DO, Sesma S, Becerril VM, Knaul FM, Arreola H, Frenk J, 2011. Sistema de Salud de Mxico. Salud Pblica de Mxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 15 intercultural. Quito: ABYA YALA,

Hahn, R A. 1995. Sickness and Healing. An Anthropological perspective. Cambridge: Yale University Press. Instituto Mexicano del Seguro Social. 2010. Encuesta Nacional de Satisfaccin de Derechohabientes Usuarios de Servicios Mdicos en Primer y Segundo Nivel de Atencin del IMSS. Mxico, D.F.: IMSS. Martnez Sagasta, C. Comp. 2007. Estandarizacin de los Procesos Asistenciales Calidad en la Gestin clnica a 1 ed., Buenos Aires Argentina, Ministerio de Salud de la Nacin. Maya, MJ. 2013. Sistemas de Servicios de Salud. Captulo 2. http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/planunico/spii/antolo gia2012/13.pdf Consultado el 15/05/2013. Omram AR. 1983. The epidemiologic transition theory a preliminary. J Trop Pediatr. 29:305-316. Partida V. 2005. La transicin demogrfica y el proceso de envejecimiento en Mxico. En: Consejo Nacional de Poblacin. La situacin demogrfica de Mxico 2004. Mxico, D.F.: CONAPO. 23-29. Phillips JM, Doutthit EA, Hyland MAM. 2000. The role of justice in team member satisfaction with the leader and attachment to the team. J Appl Pshycol. 86:316-25. Secretara de Salud. 2007. Programa Nacional de Salud 2007-2012. Por un Mxico sano: construyendo alianzas para una mejor salud. Mxico, D.F.: Secretara de Salud. 25. Scheper- Hughes, N. 1997. La muerte sin Llanto. Violencia y vida cotidiana en Brasil. Barcelona: Ariel. Secretara de Salud. 2009. Rendicin de Cuentas en Salud 2008. Mxico, D.F.: Secretara de Salud. Secretaria de Salud. 2013. Estructura funcional del Sistema de Salud en Mxico. www.sinais.saludgob.mx. Fecha de consulta. 30 de mayo del 2013.

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Sistema de Proteccin Social en Salud. 2008. Informe de Resultados 2008. Mxico, D.F.: Sistema de Proteccin Social en Salud. Taussig, M. 1995. "La reificacin y la conciencia del paciente." En Taussig, Michael (comp.), Un gigante en convulsiones. El mundo humano como sistema nervioso en emergencia permanente. Barcelona. Gedisa. 110-143 Villa, TL. 2002. Deteccin de necesidades de salud en las y los adolescentes. Mxico, D.F.: IPAS.

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