I LEZIONE

IL MALATO CRONICO IN PALESTRA CERTIFICATA

DOTT.SSA C.PEGORARO

CARDIOPATIE

PRESCRIZIONE DELLESERCIZIO FISICO

POST INFARTUATI POST ANGIOPLASTICATI SCOMPENSO CARDIACO CRONICO VASCULOPATICI IPERTESI DIABETICI OBESIT OSTEOPOROSI BPCO ASMA DA SFORZO ANZIANI

CARDIOMIOPATIA
PRIMITIVA

SECONDARIA

CMP primitive
Le cardiomiopatie sono un eterogeneo gruppo di malattie del miocardio associate a disfunzioni elettrica e/o meccanica che abitualmente (ma non necessariamente) mostrano una ipertrofia o dilatazione ventricolare inappropriata e sono dovute ad una variet di cause, spesso di natura genetica.

CMP primitive
GENETICHE MISTE ACQUISITE

CMP secondarie: Il coinvolgimento miocardico parte di disordini generalizzati sistemici (multiorgano)

Infiltrative Accumulo Tossicit Endomiocardiche Granulomatose Endocrine Cardio-facciali

Neuromuscolari/ Distrofia muscolare Deficienza nutritiva Autoimmuni/Malattie del collageno Squilibri elettrolitici Terapia antineoplastica

CLASSIFICAZIONE
Miocardiopatie idiopatiche: interessano primitivamente il muscolo cardiaco Cardiopatie secondarie: C.ipertensiva, alcolica, miocarditi C. ischemica: modificazioni dellapporto di sangue al cuore per patologia delle coronarie Valvulopatie: modificazione apparato valvolare Aritmie: alterazioni dellattivit elettrica Pericarditi: malattie che interessano il sacco che avvolge il cuore
Tumori del cuore

ISCHEMIA MIOCARDICA:
RIDUZIONE CRITICA DEL FLUSSO CORONARICO

danno vascolare
ATEROSCLEROSI

LE CIFRE
I malati affetti da cardiopatia ischemica in Italia sono 1.500.000 Ogni anno 160.000 persone tra i 35 e i 64 anni hanno un attacco cardiaco La mortalit cardiovascolare rappresenta il 44% di tutti i decessi la pi frequente causa di morte improvvisa da sforzo in atleti >35 aa

EPIDEMIOLOGIA DELLATEROSCLEROSI
(Fonte: Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2000) Il numero di decessi per malattie cardiovascolari in discesa negli ultimi anni Il numero di eventi cardiovascolari non fatali in aumento: 1. aumento della vita media del paziente cardiopatico

2. aumento della vita media della popolazione

ATEROSCLEROSI
Patologia degenerativa ed evolutiva, che presenta diverse fasi: 1. STRIA LIPIDICA una area giallastra per la presenza di colesterolo allinterno delle cellule schiumose, presente nei punti di maggior turbolenza dei vasi. 2. LESIONE INTERMEDIA

PRIME FASI DELLATEROSCLEROSI

Packard RRS et al. Clin Chem 2008; 54: 24-38

ATEROSCLEROSI
3. ATEROMA Placca di lieve entit presente nei giovani, a lenta evoluzione, costituita da cell. Muscolari liscie e da macrofagi ricchi di colesterolo e di esteri del col. 4. PLACCA FIBROSA placca in cui presente un cappuccio fibroso, con un ulteriore arricchimento di lipidi

PROGRESSIONE DELLATS

Packard RRS et al. Clin Chem 2008; 54: 24-38

ATEROSCLEROSI
5. PLACCA COMPLICATA

lesione/rottura della placca con fuoriuscita di materiale (embolia colesterolinica?) e formazione di trombosi in situ.
OCCLUSIONE DEL VASO

RIDUZIONE DEL LUME VASALE

ANGINA

INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA)

TROMBOSI SU ATS

Packard RRS et al. Clin Chem 2008; 54: 24-38

Sviluppo dellaterosclerosi
Cellule Strie Lesione Placca Lesione/rottura Ateroma Fibrosa Schiumose Lipidiche Intermedia complicata

Disfunzione endoteliale
Prima decade Dalla terza decade Dalla quarta decade
Crescita dovuta principalmente allaccumulo di lipidi Trombosi, Muscolo liscio e collagene ematoma
Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.

Disfunzione endoteliale
Lendotelio il pi esteso organo paracrinoendocrino del nostro organismo. Attraverso la produzione di ossido nitrico (NO) svolge un ruolo centrale nella regolazione del tono e dellintegrit vascolare, nonch nellinibizione dellaggregazione piastrinica. Una riduzione nella produzione di NO stata dimostrata essere alla base di effetti pro-infiammatori, procoagulanti e di adesione di piastrine ed altre cellule.

Repair of injured vessels

Hristov M; J Cell Mol Med. 2004

CELLULE PROGENITRICI ENDOTELIALI CIRCOLANTI paziente affetto da scompenso cardiaco cronico

Sarto P., Balducci E.

Dati non pubblicati

EPC paziente scompensato

Basale
Cellule/ml
120 100 80 60 40 20 0 base 4 8 16

Dopo 8 settimane di training a 2 mmol/l

Sarto P., Balducci E

ATS E ORGANI COLPITI

FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE

Sono fattori che possono favorire la comparsa dellaterosclerosi e accelerarne laggravamento.

FATTORI DI RISCHIO
NON MODIFICABILI MODIFICABILI
ETA > 45 aa. SESSO maschile RAZZA bianca FAMILIARITA
IPERTENSIONE ARTER. DISLIPIDEMIA DIABETE FUMO OBESITA SEDENTARIETA STRESS e personalitaA

FATTORI DI RISCHIO
MODIFICABILI
IPERTENSIONE ARTERIOSA DISLIPIDEMIA DIABETE FUMO OBESITA SEDENTARIETA STRESS e personalitaA

IPERTENSIONE ARTERIOSA

IPERTENSIONE ARTERIOSA

Sempre inferiore a 140/90 mmHg !

IPERTENSIONE ARTERIOSA
Il rischio cardiovascolare inizia gi per valori pressori di 115/75 mmHg, e si raddoppia per ogni aumento di 20/10 mmHg. COME LA PRESSIONE OGGI? SA COME DI SOLITO LA SUA PRESSIONE A RIPOSO?

Fattori di rischio No FR

Normale

Normale Alto

S 120-129 D 80-84

S 130-139 D 85-89

Grado 1 S 140-159 D 90-98 Rischio basso Rischio Moderato Rischio Alto Rischio Molto Alto

Grado 2 S 160-179 D 100-109 Rischio Moderato Rischio Moderato Rischio Alto Rischio Molto Alto

Grado 3 S > 180 D > 110 Rischio Alto Rischio Alto Rischio Molto Alto Rischio Molto Alto

Non rischio Non rischio agg. agg. Basso Rischio Basso Rischio Rischio Alto

1-2 FR

>3 FR , Danno Rischio dorgano/ Moderato Diabete

Patologie Rischio Alto Rischio Associate Molto Alto

Rischio Basso <15%, Rischio Moderato 15-20%, Rischio Alto 20-30%, Rischio Molto Alto > 30 %

ESH-ESC

J. Hypertens 2003

IPERTENSIONE ARTERIOSA
La soglia pressoria per iniziare il trattamento flessibile, dipendendo dal rischio cardiovascolare globale individuale. Per esempio, se la pressione di un paziente di 135/85 e il suo profilo di rischio globale non alto, si pu adottare una strategia di attesa e controllo, con consigli di modificazione dello stile di vita. Daltra parte, se lo stesso paziente ha una pressione di 135/85 e ha un diabete mellito o un pregresso infarto del miocardio, si dovrebbe ridurre la sua pressione a valori inferiori a 130/80.

IPERTENSIONE ARTERIOSA
Meta-analisi di 61 studi prospettici e osservazionali 1 milione di adulti, 12.7 millioni persone-anno
7% di riduzione del a rischio di mortalit per cardiopatia ischemica 10% riduzione del rischio di mortalit per stroke

2 mmHg di riduzione della pressione sistolica

FATTORI DI RISCHIO
MODIFICABILI
IPERTENSIONE ARTERIOSA DISLIPIDEMIA DIABETE FUMO OBESITA SEDENTARIETA STRESS e personalitaA

DISLIPIDEMIA
COLESTEROLO = HDL+LDL + TRIGLICERICI FORME FAMILIARI FORME ACQUISITE

VALORI DI RIFERIMENTO
Soggetti a basso rischio Soggetti ad alto rischio (MCV e diabetici) < 175 mg/dl < 155 mg/dL se fattibile < 100 mg/dl < 70 mg/dL se fattibile

Colesterolo totale Colesterolo LDL Colesterolo HDL

< 190 mg/dl < 115 mg/dl >40/50 mg/dl

Nel caso questi valori non fossero raggiungibili, il rischio totale pu essere ancora ridotto attraverso ulteriori sforzi diretti al controllo degli altri fattori di rischio

European Guidelines on CVD prevention in clinical practice Eur H J 2007

VALORI TARGET DI LDL

Alto rischio Coronaropatia o equivalenti di rischio (rischio a 10 aa. >20%) Rischio moderatamente alto 2 fattori di rischio (rischio a 10 aa. 10-20%) Rischio moderato 2 fattori di rischio (rischio a 10 aa. <10%) Basso rischio < 2 fattori di rischio

190

Livelli di colesterolo LDL

Target 160 mg/dL Target 130 mg/dL Target 100 mg/dL

Opzionale 70 mg/dL* Opzionale 100 mg/dL**

160

Target 130 mg/dL

130

100

70
*Opzione terapeutica nei pz. a rischio molto alto e nei pz. con TG alti e C-non-HDL<100 mg/dL; **Opzione terapeutica. Grundy SM et al. Circulation 2005;112:2735-2752

RISCHIO CARDIOVASCOLARE

PER SOGGETTI TRATTATI ADEGUATAMENTE

FATTORI DI RISCHIO
MODIFICABILI
IPERTENSIONE ARTERIOSA DISLIPIDEMIA DIABETE FUMO OBESITA STRESS e personalitaA SEDENTARIETA

DIABETE MELLITO
Elevati livelli di glicemia Alterata secrezione insulinica Ridotta sensibilit allinsulina (insulino resistenza) Alterazione del metabolismo di lipidi e proteine Predisposizione a complicanze acute e croniche

DIABETE MELLITO
Laterosclerosi accelerata che caratterizza il DM inizia anni prima del riscontro di iperglicemia Pi del 50% dei soggetti con nuova diagnosi di DM hanno gi la cardiopatia ischemica Il rischio di eventi cardiaci avversi da 2 a 4 volte superiore nei diabetici rispetto ai nondiabetici Laterosclerosi spiega almeno il 70% dei decessi nel DM (45% per CI, 15% per altra malattia CV, 10% per ictus)

DIABETE MELLITO

CONTROLLO GLICEMICO
Glicemia A digiuno Post-prandiale Serale HbA1c%Hb mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl Tipo I 5.1-6.5 91-120 7.6-9.0 136-160 6.0-7.5 110-135 6.2-7.5 Tipo II 3.5-5.5 65-100 5.5-7.0 100-125 <6.5

FATTORI DI RISCHIO
MODIFICABILI
IPERTENSIONE ARTERIOSA DISLIPIDEMIA DIABETE FUMO OBESITA STRESS e personalitaA SEDENTARIETA

FUMO
Il fumo di sigaretta una miscela di 4000 sostanze gassose e corpuscolari che originano dalla combustione delle foglie di tabacco (nicotina, ossido di carbonio, benzopirene) La nocivit aumenta proporzionalmente al n di sigarette.

FUMO
La percentuale di decessi attribuibili al tabacco varia dal 25% al 50%. Ogni fumatore abituale perde circa 15 anni di vita. Anche il fumo passivo dannoso

FUMO
1. Incoraggiare la sospensione del fumo di qualsiasi forma di tabacco. 2. Evitare il fumo passivo. 3. Estendere le raccomandazioni ad altri membri della famiglia 4. Terapia farmacologica in pazienti selezionati

FATTORI DI RISCHIO
MODIFICABILI
IPERTENSIONE ARTERIOSA DISLIPIDEMIA DIABETE FUMO OBESITA SEDENTARIETA STRESS e personalitaA

LEVOLUZIONE

OBESITA
Sottopeso Normale Sovvrapeso Obesit I Obesit II Obesit III BMI(kg/m2) < 18.5 18.5 - 24.9 25.0 - 29.9 30.0 - 34.9 35.0 - 39.9 > 40

NB: questa classificazione vale per uomini e donne di etnia caucasica in et compresa tra 18 e 65 anni.

Livelli di azione in base alla circonferenza della vita in uomini e donne

Non-obesi Livello di azione 1 (Zona di allerta) Livello di azione 2 (Raccomandazione clinica necessaria)

Uomini Donne

< 94 cm < 80 cm

94-101 cm 80-87 cm

102 cm 88 cm

ABITUDINI ALIMENTARI
Introito totale di grasso <30% dellapporto totale Introito di grassi saturi 1/3 dellintroito totale di grassi Introito di colesterolo < 300 mg/die Sostituire i grassi saturi con grassi mono e poliinsaturi (verdure e pesce) lintroito di frutta, cereali e verdura lintroito calorico totale quando sia necessario un calo ponderale lintroito di sale ed alcol se presente ipertensione arteriosa

N.B.

FATTORI DI RISCHIO
MODIFICABILI
IPERTENSIONE ARTERIOSA DISLIPIDEMIA DIABETE FUMO OBESITA SEDENTARIETA STRESS e personalitaA

EVIDENZE CLINICHE

LA SINDROME METABOLICA
Fattori di rischio
Obesit addominale (Circonferenza vita) Trigliceridi Colesterolo HDL PA Glicemia a digiuno

Livelli soglia
Uomini >102 (94) cm Donne > 88 (80) cm 150 mg/dL Uomini <40 mg/dL Donne <50 mg/dL 130/ 85 mm Hg 100 mg/dL

Criteri AHA/NIH 2005: La Sindrome Metabolica viene diagnosticata in presenza di almeno 3 dei fattori di rischio sopra riportati.

CARTE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE

FUMO

OBESITA

FAMILIARITA

STRESS

DISLIPIDEMIA

DIABETE

IPERTENSIONE

ARITMIE

INTERVALLO NORMALE DI FC NEL SANO 60-100 BPM

CLASSIFICAZIONE
Aritmie ipocinetiche: alterata formazione e/o trasmissione dellimpulso Aritmie ipercinetiche: aumento dei cicli cardiaci rispetto alla sequenza di base normale

Aritmie Ipocinetiche
Bradicardia sinusale: Fc <60 bpm (cause: vagotonia, farmaci, IMA) Arresto sinusale: il segnapassi sinusale si blocca, e segue una nuova attivit sinusale o un ritmo di scappamento.

<60 bpm

Aritmie Ipocinetiche
Blocco senoatriale (giunzione nodo del seno atriale) Blocco intra-atriale Blocco A-V di I: PR >0.22 sec Blocco A-V di II: primo tipo: Mobitz 1 o periodismo di L.W., secondo tipo: Mobitz 2 Blocco A-V di III: dissociazione A-V (snd di MorgagniAdams-Stokes)

Aritmie Ipercinetiche
Meccanismi elettrofisiologici 1. A. da alterato automatismo 2. A. da rientro 3. A. da triggered activity

Aritmie Ipercinetiche
EXTRASISTOLE TACHICARDIA FLUTTER FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE

ATRIALE

EXTRASISTOLE A

TACHICARDIA A

FA: fibrillazione atriale

FV: fibrillazione ventricolare

SINTOMI
Cardiopalmo Vertigini Dispnea Astenia marcata Dolore toracico
SINCOPE SCOMPENSO CARDIACO MORTE IMPROVVISA

TERAPIA
Farmaci antiaritmici (cordarone, betabloccanti, calcio-antagonisti)

PM-ICD (BIVENTRICOLARE)