Certificado de Ingresos y Retenciones Ao Gravable 2012

Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones 4. Nmero de formulario

Retenedor

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

6.7. DV. Primer Apellido

8. Segundo Apellido

9. Primer Nombre

10. Otros Nombres

11. Razn Social

Asalariado

24. Cd. Tipo de documento

25. Nmero de docuemnto de identificacin

Apellidos y nombres

cc
30. DE: 2012

79,986,460
Periodo de la Certificacin

GARCIA
26. Primer apellido 32. Fecha de Expedicin

ROJAS
27 Segundo apellido

JAIME
28. Primer Nombre

EDUARDO
29 Otros Nombres
314 Cd Dpto. 35. Cd. Ciudad/ Municipio

33. Lugar donde se practic la retencin

31. A:

2012 12 31

2013

29
Valor

36. Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se consolidan:

Concepto de los Ingresos Salarios (No incluya valores de las casillas 38 a 41) Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo Gastos de representacin Pensiones de jubilacin, vejez o invalidez Otros ingresos originados en la relacin laboral Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41) Concepto de los aportes Aportes obligatorios por salud Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC Valor de la retencin en la fuente por salarios y dems pagos laborales Firma del Retenedor

37 38 39 40 41 42
Valor

13,426,840 13,426,840 538,560 538,560 -

43 44 45 46

Datos a cargo del asalariado Concepto de otros ingresos Arrendamientos Honorarios, comisiones y servicios Intereses y rendimientos financieros Enajenacin de activos fijos Loterias, rifas, apuestas y similares Otros Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59) Total retenciones ao gravable 2011 (Sume casillas 46 y 60)
Item

Valor recibido

Valor retenido

47 48 49 50 51 52 53

54 55 56 57 58 59 60 61

63. Valor Patrimonial

62. Identificacin de los bienes posedos

1 2 3 4 5 6 7 8

Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2011 Identificacin de las personas legalmente a cargo

Item

64
66. Apellidos y Nombres 67. Parentesco

65. C.C. o NIT

1 2 3 4

Firma del asalariado:

Certifico que durante el ao gravable de 2012: 1. Por lo menos el 80% de mis ingresos brutos provinieron de una relacin laboral o legal y reglamentaria. 2. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a 4.500 UVT ($117.221.000) 3. No fui responsable del impuesto sobre las ventas. 4. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a 3.300 UVT ($85.961.700) *Modificado Ley 1607 de 2012. 5. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de 2.800 UVT ($72.937.000) 6.. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 2.800 UVT ($72.937.000) 7. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras no excedieron la suma de 4.500 UVT (117.221.000) Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable 2012,
NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaracin de Renta y Complementarios para los asalariados que lo firmen.

Certifico que durante el ao gravable de 2004: Certifico que durante el ao gravable de 2005: