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UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS CURSO DE NUTRIO ESTAGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIO CLINICA ESTUDO DE CASO CLNICO Nome: C.A.F.

Idade: 61/1 Natural: Poos de Caldas MG Sexo masculino, pele morena clara, vivo, lavrador. Diagnostico Principal: Neoplasia Gstrica 16/02 Admitido para tratamento oncolgico. Apresenta jejunostomia. Ao exame: consciente, confuso, respondendo aos comandos verbais, hipocorado, caqutico, perfuso capilar diminuda, desidratado. Nega tabagismo, etilismo, hipertenso e no sabe relatar alergias alimentares e/ou medicamentos. Diarria em pequenos volumes, MMII edemaciados. Administrado medicao e hemotransfuso. Portador de neoplasia gstrica localmente avanada, j submetido a um ciclo de QT. Interna-se para melhorar o estado clinico e avaliar novo ciclo de QT. Prescrio mdica: Dieta Oral: o que tolerar Dieta por jejunostomia: 150ml de 4/4h, com DC: 1.0 Dados vitais 6/6h- temperatura, presso arterial, pulso e respirao Ranitidina 150mg VO 12/12h - antiulceroso Liquemine 5000UI amp 12/12h anticoagulante Conc de hemcias 600ml EV Lasix 1amp EV 8/8h diurtico e anti-hipertensivo (furosemida) O2 por CN 2L/min Exames Laboratorais: Leuccitos: 6,2 x 103 HM: 2,21 x 106 - muito diminuda. Precisa de transfuso sanguinea. HG: 6,8 g/dl muito diminuda. Precisa de transfuso sanguinea. HT: 21,9% - muito diminuda. Precisa de transfuso sanguinea. VCM: 98,8 fL - normal HCM: 30,7 pg - normal Plaq.: 130 Linfocitos: 20,1% Linfcitos: 1,3 x 103 Glicemia: 131mg/dl elevada. Indica DM. Uria: 48mg/dl um pouco elevada. Creatinina: 0,9 - 0,6 a 1,3 mg/dl. Na: 138 mMol/L K: 3,5 mMol/L 17/02 Paciente tranqilo, orientado, hidratado, corado, perfuso capilar preservada, aciantico, anictrico, dieta vo com pouca aceitao. Boa diurese e afebril. Sonda de jejunostomia foi retirada pelo paciente, nova jejunostomia foi colocada pelo planto da cirurgia. Ligado em soroterapia. Normotenso, eupneico, eucardico e afebril. Apresentou 5 episdios de diarria. 18/02 Paciente estvel, com melhora significativa do estado geral e do edema em MMII. Boa diurese e afebril. 19/02

Paciente estvel no momento, lcido, nega dor, sem febre, hidratado, eupneico. Sem queixas, mantendo soroterapia por veia perifrica em MSE, dieta enteral por jejunostomia, momentos de confuso. Dieta VO: o que tolerar Dieta por jejunostomia: 150 ml de 4/4h com DC: 1.0 Dados Vitais: 6/6h Ranitidina comp 150mg 2comp Plasil Liquemine Lasix Furosemida amp 2ml/20mg Avaliao do estagirio: Paciente comeou a ser acompanhado pela estagiaria de nutrio no dia 21/02. Paciente encontrado caqutico e com perda de peso (s.i.c.) mantendo-se. Paciente relata peso habitual de 60kg, atual de 53kg. Altura informada:1,66m. Altura do joelho: 49cm. Apesar da prescrio de dieta oral o que tolerar, o paciente no vinha se alimentando por VO. Pela jejunostomia, o paciente vinha recebendo 600kcal, o qual era, portanto, praticamente a oferta calrica ao fim do dia. A prescrio da dieta era de 4/4h. Foi feito contato com a nutricionista clinica sobre a possibilidade de aumentar a administrao para pelo menos 3/3h (900kcal), e ao mesmo tempo trabalhar com o paciente sobre a ingesto oral. O clinico responsvel foi consultado e percebeu-se que o estado nutricional do paciente no era uma preocupao, visto ser um estado terminal. Pde ser observado que o medico era indiferente quanto a freqncia das administraes da dieta pela sonda, portanto a evoluo da dieta poderia ser feita sem significncia. O medico sequer tinha conhecimento que o paciente estava com jejunostomia, e no gastrostomia. O paciente teve alta no dia 23/02, e a estagiaria orientou o paciente quanto a continuao de uso de sonda e de dieta enteral no domicilio. 21/02 Paciente estvel, queixando adinamia e prostrao. Paciente com sonda de jejunostomia, recebendo 150ml de 3/3h. Sem intercorrencias. Mais corado e hidratado, boa diurese e afebril. Edema residual de MMII. 22/02 Paciente estvel, assintomtico, melhora do estado geral, boa diurese e afebril. No tolerando bem a dieta oral (o oposto registrado pelo medico no pronturio). VO aproximadamente 300 kcal. Relata fraqueza e no consegue deambular. Apresentou 2 episdios de evacuao liquida-pastosa. Enfermagem parou a dieta porque considerou diarria. 23/02 Alta com orientao: dieta enteral domiciliar.

Exerccio: 1) Avaliar o estado nutricional incluindo dados antropomtricos e clnicos. Faa a analise dos exames bioqumicos e da medicao com a interao drogas nutrientes possveis de ocorrer. Altura estimada:

Homem: (2,02 x altura do joelho) (0,04 x idade (anos) + 64,19 Homem: (2,02 x 49 cm) (0,04 x 61) + 64,19 Homem: (98.9) (2,44) + 64,19 = 160.6 cm
IMC atual: 53/1, 602 = 20,1 baixo peso///// IMC habitual: 60/1, 602 = 20,7 baixo peso/idoso % perda de peso = Peso habitual peso atual x 100 = 60 - 53 = 11,6% perda de peso PERDA GRAVE DE PESO

Peso habitual 60 Diagnostico nutricional: paciente desnutrido; apresenta-se caqutico e hipocorado.


Paciente apresenta hematocrito, hemoglobina e hemcias mto reduzidas, o que indica anemia. Alm disso, apresenta glicemia elevada. A uria levemente elevada indica uma possvel reduo da funo renal. Medicao: Ranitidina: diminui abs de ferro e vita B12, Mg ou anticido com alumnio e magnsio. Diminui secrees gstricas. ANTIULCERA. Lasix: furosemida DIURETICO e Antihipertensivo. Aumentar o consumo K, Mg, reduzir Na, calorias. Anorexia e sede Liquemine: heparina ANTICOAGULANTE obstipao, fezes escuras, dor abdominal. 2) Avalie o risco nutricional pela NRS 2002 e justifique sua resposta. NRS parte 1:

IMC <20,5 Houve pp no intencional em 3 meses? Houve diminuio da ingesto na ultima semana? Paciente portador de doena grave, mau estado geral ou em UTI?

Sim X X X

No

NRS parte 2 - status nutricional = nvel moderado: ingesto entre 25 a 60% da NC 2 NRS parte 3- gravidade da doena = nvel leve: cncer 1 Resultado: 3 o paciente est em risco nutricional e o cuidado nutricional iniciado. Aplicar ASG. 3) Faa o calculo das necessidades energticas e proticas. Taxa metablica basal: HB: 66,47 + (13,75 x peso) + (5 x altura) (6,8 x idade)

HB: 66,47 + (13,75 x 53) + (5 x 1,60) (6,8 x 61) HB: 66,47 + (728.7) + (800) (414.8) HB: 66,47 + 728.7 + 385.2 HB: 1180.37 Kcal GET: 1180.37 x FI x FA GET: 1180,37 x 1,4 x 1,2 GET: 1983kcal Frmula de Bolso: 35 kcal/kg 1850kcal Necessidades proticas: 1,2 kcal/kg = 63,5g total

4) Prescreva a formula ideal com todas as informaes de volume, freqncia, DC, polimrica ou oligomrica, gotejamento,etc. Faa o calculo com formulas de sistema aberto e sistema fechado considerando 22h de gavagem. Dieta normocalrica, hiperproteica, normolipidica, oligomrica com glutamina e fibras. Densidade calrica: 1.2kcal/ml Fechado: Gotejamento: 70ml/h em bomba de infuso continua/BIC 1850kcal (iniciar com 20ml/h) Aberto: Gotejamento: 260ml de 3/3h 6/9/12/15/18/21 sistema aberto p. Ou 510ml de 6/6h (6/12/18) sistema aberto liquido. 5) Neste hospital h disponibilidade das seguintes formulas enterais: Peptamen AF (sistema fechado), Fibersource (sistema fechado), Impact (sistema fechado) e Novasource Renal (sistema aberto). Qual desta formulas voc prescreveria para este paciente? Justifique. Peptamen AF. Porque uma formula oligomrica, que a indicao em casos de jejunostomia. Alm disso, hiperproteica, e apresenta em sua composio glutamina, arginina e nucleotdeos. Prescrio seria de sistema fechado, pois apresenta menor risco de contaminao.
PeptamenAF uma dieta hiperproteica com fonte protica 100% soro do leite hidrolisada, combinao adequada de lipdeos - TCM + TCL, presena de glutamina, mega-3 e prebiticos: FOS e inulina. mega-3: contm 5,9 g/L. Indicao : Terapia nutricional precoce em pacientes crticos inflamados, com retardo de esvaziamento gstrico e com riscos de broncoaspirao, dificuldade na absoro de protena intacta associada a desconfortos gastrointestinais, necessidade moderada de prebiticos e pacientes em desmame de nutrio parenteral. Densidadecalrica: 1,2 kcal/mL Distribuioenergtica:

Protenas: 25% (100% protena do soro do leite hidrolisada) Carboidratos: 35% (90% maltodextrina e 10% amido de milho) Lipdeos: 40% (57% TCM, 19% leo de peixe, 19% leo de soja, 5% lecitina de soja)

6) Voc indicaria algum tipo de nutriente imunomodulador? Qual? Por que? Que quantidade? Sim. Indicaria glutamina. A glutamina apresenta nvel de recomendao A em casos de cncer do TGI. Recomendao quantidade: 0,5 a 0,7g por kg//// 0,7g x kg = 37g 7) Qual sua conduta dietoterpica para controlar a diarria do paciente? A conduta da enfermagem est adequada? Pq? Pelo numero de evacuao no diarria. Mudar a formula enteral com fibras solveis (ou dar fiber mais flora). Se no resolver, mudar para formula oligomrica. Alm disso, deve controlar o gotejamento da dieta. Iniciar com got.pequeno e aumentar gradativamente. A conduta da enfermagem no est adequada, pois antes de desligar a BI deve-se comunicar ao servio de nutrio clinica. Este sim, que ir tomar a deciso correta sobre o que fazer. 8) Com relao a VO, como deve ser esta dieta, considerando seu diagnostico principal e sinais clinicos? Como melhorar a oferta calrica? Quais cuidados ele deve ter? Via oral: considerando o CA gstrico a dieta deve ser fracionada, de consistncia leve, hipercalorica, hiperproteica, hipolipidica, sem leite (lactose), diabetes, constipante e sem irritantes gstricos. Para maior aporte calrico, oferecer um suplemento hipercalrico e hiperproteico. Ex: nutren snior. Cuidados: mastigar bastante os alimentos e comer a dieta bem fracionada. Suplemento beber aos poucos. 9) Faa a evoluo SOAP deste paciente. S (dados subjetivos): Paciente apresenta baixa aceitao da dieta via oral, queixando muito das preparaes oferecidas, assim como de sensao de plenitude. Relata no ter apetite para comer e no solicitou nenhuma preparao diferenciada quando lhe foi oferecida. Relata fraqueza e dificuldades em deambular. O (dados objetivos): Dados antropomtricos: peso 53kg, altura estimada 1,60m, IMC: 20,1,com 11,6% de perda de peso///GET: 1850kcal (35kcal/kg), NRS: 3. Recebendo dieta enteral normocalorica, hiperproteica, normolipidica, oligomrica, com glutamina e fibras solveis, sendo got. 70ml/h em BIC por jejunostomia. Paciente corado, hidratado, boa diurese e afebril. Apresentou evacuao de consistncia liquida pastosa 2x.

A (avaliao): De acordo com a NRS 2002 o paciente apresenta risco nutricional, com perda de peso grave, o que agravado pela sua baixa aceitao da dieta VO. A dieta enteral prescrita objetiva recuperar o estado nutricional debilitado do paciente, assim como atender as necessidades proticas e fornecer imunonutrientes para melhorar o estado geral do paciente. P (Plano de tratamento): Manter dieta enteral via jejunostomia com got. 70ml/h e melhorar a aceitao da dieta via oral com alteraes do cardpio ofertado ao paciente. Suplemento hiper/hiper as 9/13/21h. 10) Faa a orientao de alta de dieta enteral domiciliar industrializada e caseira. Qual a melhor formula? Quais as especificidades da dieta enteral por jejunostomia? Formula caseira: orientar qdo aos cuidados higinicos que deve ter no preparo da dieta. Os alimentos que vo compor a dieta enteral caseira so os mesmos de uma dieta comum (arroz, carne, feijo e legumes) e deve ser liquidificados e coados. Pode ser usado leite de soja ou de vaca em p, acar e leo pra aumentar as calorias. Se for diabtico substituir por adoantes. Formula industrializada: se o paciente tiver condies de comprar a melhora dieta. Pode ser em p. Existem no mercado dietas com preos menores. Sendo a formula ideal oligomrica. PESSOAL: a formula caseira no recomenda de jeito nenhum para pacientes com jejunostomia. Mas como sabemos, as vezes o pcte no tem condio de comprar ou o servio publico no fornece. Da o jeito o paciente encarar a caseira mesmo. O que podemos fazer preparar este paciente no hospital. Para isso podemos aps um perodo de boa oferta de dieta oligomrica, iniciar a dieta polimrica para ir avaliando a aceitao. A polimrica mais prxima da caseira.

ESTGIO SUPERVIONADO EM NUTRIO CLNICA 2013/1 FORMULRIO DE EVOLUO DOS PACIENTES

NOME DO PACIENTE: DATA: S

LEITO:

Assinatura e Carimbo do Acadmico