UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatologa
Roberto Beltrn

MTODOS PARA LA SELECCIN DE DIENTES

EN DENTADURAS COMPLETAS

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

VINSSEN CARLOS MALDONADO RAFAEL

Lima- Per 2010

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE SECRETARIO ASESOR

: : :

Dr. Marisol Castilla Camacho Dra. Ivonne Hidalgo Lpez Dr. Martn Quintana Del Solar

FECHA DE SUSTENTACION

12 de Marzo del 2010

CALIFICATIVO

APROBADO

A mis abuelos Vctor y Gonzalo, que desde el cielo guan mi caminar. A mis padres, por su valiosa comprensin y paciencia, siendo ellos participes de mi carrera profesional. A mi hermana Cinthya, por sus consejos y paciencia. A mi enamorada Dolly Maticorena, por su amor, ternura y comprensin A la Dra. Dolly Figueroa, por sus valiosas enseanzas que me guan desde el cielo.

AGRADECIMIENTOS

A mi asesor, Dr. Martn Quintana Del Solar, por su paciencia, comprensin y apoyo en la elaboracin de la presente investigacin. Gracias por vuestros consejos y vuestra experiencia, aprend mucho.

A la Dra. Dolly Maticorena Figueroa, por su amistad, su valiosa colaboracin, su apoyo incondicional y tiempo dedicado para el desarrollo del presente trabajo.

RESUMEN

La seleccin y enfilado de los dientes artificiales en los casos de prtesis total presenta un problema de esttica y funcionalidad que no puede ser decidido por ningn sistema arbitrario de medidas, tomado ya sea dentro o fuera de boca. El objetivo fundamental del presente trabajo es ofrecer una revisin sinptica y ordenada de los mtodos para la seleccin de dientes en dentaduras completas como una gua sintetizada de parmetros a tomar en cuenta para la seleccin de dientes artificiales antes de planificar cualquier tipo de rehabilitacin y de esta manera lograr los objetivos trazados con las limitaciones que implique cada caso. Palabras claves: dientes artificiales, dentadura completa, mtodos, seleccin.

NDICE DE TABLAS

Pg. Tabla 1. Ventajas y desventajas de los materiales usados en la confeccin de dientes artificiales Tabla 2. Ventajas y desventajas del uso de dientes No Anatmicos Tabla 3. Diferencia entre dientes no Anatmicos y Anatmicos Tabla 4. Factores que influyen en la seleccin de dientes posteriores: anatmicos, semianatmicos y no anatmicos Tabla 5. Gua para la seleccin de los dientes posteriores 35 53 28 32 33

NDICE DE FIGURAS

Pg. Figura 1. Biotipos de Kretschmer Figura 2. Tipo Leptosmico Figura 3. Incisivo central superior de un paciente leptosmico Figura 4. Sobremordida en un paciente leptosmico Figura 5. Dientes inferiores que ocluyen con el paladar Figura 6. ndice de Gerber en un paciente leptosmico Figura 7. Paciente atltico Figura 8. Mordida de un paciente atltico Figura 9. Relacin entre rebordes de un paciente atltico Figura 10. Caractersticas de un paciente pcnico Figura 11. Relacin entre rebordes de un paciente pcnico Figura 12. ndice de Gerber en un paciente pcnico Figura 13. Biotipo Mesofacial Figura 14. Biotipo Dolicofacial Figura 15. Dientes artificiales Figura 16. Sobremordida en denticin artificial Figura 17. Superficies y facetas de desgaste en denticin artificial Figura 18. Teora de Williams Figura 19. Forma de dientes segn Teora De Williams Figura 20. Caracterizacin de prtesis dentales 4 6 7 8 8 9 10 10 11 12 12 13 14 14 17 17 18 22 22 23

Figura 21. Altura cuspdea Figura 22. Cspides activas y pasivas Figura 23. Facetas de propulsin Figura 24. Facetas de equilibrio Figura 25. Diferencia de color en dentadura natural Figura 26. Muestrario de color dientes de acrlico Stardent
Figura 27. Muestrario de color de dientes de resina Starplus

29 30 30 31 37 38 38 39 39 41 41 42 43 46 46 47 49 50 51 52

Figura 28. Diferente muestrario de color de Ivoclar Vivadent Figura 29. Toma de color en un paciente desdentado Figura 30. Trada Esttica de Berry Figura 31. Superficie labial segn el perfil Figura 32. Cartilla de seleccin dentaria segn forma Figura 33. Forma de dientes anteriores Figura 34. Registrando la lnea media Figura 35. Registrando lneas guas de caninos Figura 36. Medicin de una lnea de caninos a otra Figura 37. Registrando la lnea de la sonrisa Figura 38. Midiendo de la lnea de la sonrisa al plano prottico Figura 39. Espacio intermaxilar disponible Figura 40. Ancho mesiodistal en el maxilar superior

Figura 41. Ancho mesiodistal en el maxilar inferior Figura 42. Ancho vestbulo-lingual

52 53

NDICE DE CONTENIDOS

Pg. I. INTRODUCCIN II. MARCO TERICO II.1 Resea Histrica II.2 Objetivos de la Rehabilitacin Protsica en el Desdentado Total II.3 Biotipologa II.3.1 Biotipologa en la Odontologa II.3.2 Clasificaciones Biotipolgicas II.3.2.1 Segn el tipo Psicolgico A. Caractersticas Biotipolgicas del Leptosmico B. Caractersticas Biotipolgicas del Atltico C. Caractersticas Biotipolgicas del Pcnico II.3.2.2 Segn la Relacin de los Componentes Verticales y Horizontales A. Biotipo Mesofacial B. Biotipo Dolicofacial C. Biotipo Braquifacial II.3.2.3 Segn Predominio de grupos muscular A. Biotipo Temporal B. Biotipo Maseterino C. Biotipo Pterigoideo 13 13 14 15 15 15 16 16 2 3 3 5 5 5 6 9 11 1

II.4 Seleccin Dentaria II.4.1 Teoras sobre la Seleccin Dentaria II.4.1.1 Teora de los Temperamentos II.4.1.2 Teora Dentognica II.4.1.3 Teora Williams II.4.2 Caractersticas de los dientes a determinar para su seleccin II.4.2.1 Seleccin de dientes artificiales segn el Material de Confeccin A. Dientes de Porcelana B. Dientes de Resina C. Dientes de Acrlico II.4.2.2 Seleccin de dientes artificiales segn Anatoma o Forma Oclusal A. Dientes Anatmicos B. Dientes Semianatmicos C. Dientes No Anatmicos o Planos II.4.2.3 Seleccin de dientes artificiales segn el color II.4.2.4 Seleccin de dientes artificiales segn la forma A. Dientes con forma Cuadrada

16 18 19 20 21

24

25 25 26 26

28 31 31 32 35 40 42

B. Dientes con forma Triangular C. Dientes con forma Ovalada II.4.2.5 Seleccin de dientes artificiales segn el tamao A. Seleccin del ancho de los incisivos anterosuperiores e inferior A.1 Cuando existe algn incisivo central superior remanente A.2 Cuando existen solamente los caninos remanentes A.3 Cuando el paciente es totalmente desdentado B. Seleccin del largo de los incisivos anterosuperiores e inferiores C. Seleccin de los dientes artificiales posteriores II.5 Estudios de Investigacin III. CONCLUSIONES IV. BIBLIOGRAFA

42 42 43

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1 I. INTRODUCCIN

La prdida de los dientes naturales y la consiguiente transformacin del individuo en un desdentado total, constituye para muchos el fracaso de la odontologa moderna, representando el triste resultado de una odontologa fundamentalmente teraputica y no preventiva. El paciente desdentado total para su rehabilitacin requiere de Prtesis Totales o Completas biofuncionales, que deben devolver la esttica, la fontica, la funcin masticatoria perdida y que adems deben de ser estables. La seleccin de los dientes artificiales para dentaduras completas y parciales es una fase en la rehabilitacin oral ampliamente negada por muchos dentistas, que inapropiadamente, delegan esta fase crtica de la rehabilitacin oral al tcnico de laboratorio. La apariencia de las dentaduras removibles parciales y totales requiere creatividad y habilidad artstica; la preservacin de los tejidos requiere conocimiento de ciencias bsicas; y la seleccin de dientes artificiales est ntimamente relacionada tanto con la apariencia o esttica y la preservacin de los tejidos. Los tcnicos de laboratorio dental no han sido disciplinados en ninguna fase de la confeccin de la prtesis que implique esttica y preservacin de tejidos; sin embargo, en muchas instancias, la profesin dental ha forzado este deber sobre ellos. La seleccin de dientes artificiales anteriores y posteriores es un procedimiento simple, que no consume mucho tiempo y que requiere el desarrollo de experiencia y confianza. Varias filosofas para la seleccin de la forma y tamao de los dientes posteriores deben ser comprendidas y usadas en relacin a los conceptos que el dentista maneja sobre oclusin balanceada. Tras la prdida de las piezas dentarias se dispone de pocos o ningn punto de referencia sobre la forma y el color de los dientes, su distribucin en las tres dimensiones y la relacin entre los maxilares y la forma de oclusin del complejo masticatorio; por tanto la capacidad de adaptacin del individuo a la prtesis es muy variable y en muchos casos las prtesis completas son rechazadas o no toleradas. El presente trabajo tiene como propsito establecer un protocolo segn el cual el odontlogo podr elegir el tipo de dientes artificiales a usarse en dentaduras completas de acuerdo a las caractersticas anatmicas y fisiolgicas de cada paciente; y segn lo requiera cada caso.

2 II. MARCO TERICO

II.1 RESEA HISTRICA El reemplazo de los dientes involucra una gran imaginacin e iniciativa por parte de las diferentes culturas en las diferentes pocas del mundo, se han utilizado diferentes tipos de dientes, dentro los cuales podemos incluir, a los dientes extrados, las piedras blancas, pedazos de hueso, los cuales eran sujetados con alambres, cuas, lminas o estructuras metlicas coladas, remplazando as, los dientes perdidos. En sus inicios los dientes no tuvieron una anatoma oclusal apropiada para realizar los movimientos de masticacin, como se utilizan actualmente, y no fue hasta la aparicin de los primeros articuladores, que inici la preocupacin por buscar una anatoma muy similar al del diente natural. Despus de que Grancis Hancok Balkwill en 1866, quien describiera los factores de oclusin, fuera el primero en adoptar conceptos como el de la curva de compensacin, la curva de Wilson, la gua canina, el fenmeno de Christiensen, la gua condilar, conceptos que seran redescubiertos 80 aos despus, con Alfred Gysi en 1912. Difundi la tcnica de desgaste selectivo, la cual se haca en los dientes de porcelana, utilizada para eliminar interferencias oclusales durante los movimientos mandibulares. Samuel S. White, fund la compaa de dientes artificiales ms usados en Amrica, los cuales eran fabricados de diferentes tipos de porcelana. La intencin principal de estos diseos fue eliminar las fuerzas laterales en las dentaduras an a costa de la deficiencia masticatoria. Se crearon de esta manera los dientes monoplanos (Flat Plane o Racional) que eliminan o disminuyen las fuerzas laterales, las cuales aunque son indeseables, son necesarias para la masticacin. Ms tarde se introdujeron los dientes con cspides, que proveen mayor facilidad para poder desarrollar o

implementar una oclusin bilateral balanceada indispensable en dentaduras artificiales, las cuales con dientes monoplanos, seran ms difciles aunque no imposibles de tratar, debido a la necesidad de compensar fenmenos, como el de Christensen.1, 2

3 II.2 OBJETIVOS DE LA REHABLITACIN PROTSICA EN EL

DESDENTADO TOTAL Obtener retencin o sellado de la base protsica. Recuperar esttica. Recuperar fonacin. Recuperar masticacin. Recuperar plano oclusal. Devolver dimensin vertical oclusal. Devolver relacin horizontal mandibular. Obtener correcto enfilado dentario. Lograr estabilidad protsica y balance oclusal.2
II.3 BIOTIPOLOGA

La clasificacin original de las caractersticas fsicas y funcionales del hombre fue hecha por Empdocles en el Siglo V A.C. El proclam la doctrina que el universo estaba compuesto de 4 elementos: fuego, tierra, agua y aire; y debido a que el hombre era un microorganismo, ste estaba compuesto de los mismos elementos, los cuales se manifestaban en la forma de secreciones corporales, como la sangre, la flema y la bilis amarilla y negra. Las varias dolencias y diferencias en el hombre comenzaban a explicarse como un desbalance en estas secreciones. Hipcrates clasifica al hombre de acuerdo al predominio de un humor por ciertas combinaciones de caractersticas fsicas y funcionales. Su clasificacin era: sanguneo, por el dominio de la sangre; flemtico, por el predominio de la flema; colrico, por el dominio de la bilis amarilla; y melanclico, predominio de la bilis negra. Algunas de las caractersticas eran: cuerpos de estatura alta y baja; msculos pesados y fuertes o pequeos y dbiles; marcha o movimiento lento o rpido; rosto rojizo o plido; buena o mala digestin. Hipcrates llamo a estas caractersticas corporales temperamentos. La asociacin habitual de estos temperamentos, desde su inicio o determinadas caractersticas mentales, funcionales y fsicas crearon la teora de los temperamentos.3 Los romanos hicieron la segunda clasificacin del hombre basados en las caractersticas faciales o craneales, por ejemplo: cabeza grande, nariz grande, labios gruesos y mejillas hinchadas.4

4 Esta clasificacin tena como objetivo dar una pista sobre la personalidad del individuo que posea tales caractersticas faciales. Estas clasificaciones son de inters solo cronolgico, pero esto indica que las personas de aquel entonces como las de ahora, observan caractersticas faciales importantes y les atribuyen ciertos valores. 3 En la seleccin dentaria, en el enfilado y su caracterizacin, para hacerlo los menos subjetivo posible, ya que no todos contamos con un excelente sentido artstico o esttico, tenemos una valiosa herramienta que llamamos Biotipologa. Este trmino aparece por primera vez, utilizado por Nicola Pende entre los aos 1921 a 1930. El biotipo clsico fue descrito por Ernesto Kretschmer, alemn, en la dcada del 30 y sirvi de base para su aplicacin en la odontologa. En la poca del 50 aparecen trabajos de Marxkos, Gerber, Horauf y Tanzer. En los aos 70, el Prof. Dr. Andrs Barros Prez-Cotapos, realiza un trabajo de aplicacin, en nuestro medio, de la Tipologa de Kretschmer.1

Figura 1. Biotipos de Kretschmer Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

5 II.3.1 BIOTIPOLOGA EN LA ODONTOLOGA La biotipologa estudia las formas faciales y stas determinan la forma y tamao de los dientes artificiales, as como su disposicin en el arco dentario, en relacin a las bases seas de los maxilares. Estudios antropolgicos han demostrado que las piezas dentarias anteriores, armonizan con la forma de la cara y con las estructuras faciales. En el desarrollo del esqueleto crneofacial, con el conjunto de los tejidos blandos, existen guas de crecimiento muy complejas, pero aun as es posible reconocer ciertos patrones de desarrollo.2, 4 II.3.2 CLASIFICACIONES BIOTIPOLGICAS Al existir diversos centros de crecimiento y osificacin en el crneo y la cara, es posible que predomine un desarrollo mayor, en ciertos sentidos de la estructura sea. Este ltimo dara origen a conformaciones esquelticas craneofaciales, que podran clasificarse en distintos biotipos. A cada biotipo, cualquiera que sea la escuela que lo describa, le corresponde un aspecto facial determinado, una apariencia natural y autntica, es decir, una armona facial. Para clasificar a nuestros pacientes existen caractersticas objetivas de las personas, segn las cuales podemos elegir un modelo de dientes, en la etapa de enfilado dentario, que sea armnico con su rostro y personalidad.2, 4 II.3.2.1 SEGN EL TIPO PSICOLGICO El biotipo clsico fue analizado y descrito por Kretschmer, psiquiatra alemn, en la dcada de los 30, despus de haber estudiado y medido un gran nmero de individuos, elabor una clasificacin de los delincuentes tomando en cuenta su estructura morfolgica y las relaciono con el temperamento, construyendo 3 tipos bsicos fundamentales: el Leptosmico o Astnico, el Atltico o Epileptoide y el Pcnico o Ciclotmico; a los cuales sumo una cuarta categora representada por grupos mixtos y desproporcionados, llamndolos Displsticos. Estos estudios sirvieron de base a la concepcin particular de la clnica odontolgica. A partir de la dcada de los 50 numerosos autores se centran en el problema analizndolo a travs de este prisma. Horauf y Tanzer en Alemania, son los que motivan la realizacin de una clasificacin de los tres biotipos clsicos, relacionando el perfil psicolgico del paciente con su constitucin fsica y sus caractersticas faciales. 5

6 A. CARACTERSTICAS BIOTIPOLGICAS DEL LEPTOSMICO Es el sujeto de aspecto dbil, formas delgadas, aplanadas, de rostro alargado, nariz delgada y puntiaguda, poca vellosidad corporal. En relacin con su psiquis se observa una diversidad de carcter, pudiendo presentar una mentalidad abstracta, sentimentalidad, especulativos, inclinados por el arte, de difcil adaptacin, introvertidos, de personalidad retrada y seria, son individuos de energa serena y gran tenacidad. Se asocia este tipo con el temperamento esquizotmico, caracterizado por oscilar entre la hipersensibilidad y la frialdad.5 En la cara predomina el largo sobre el ancho, presenta el tercio inferior convergente hacia el mentn, dndole aspecto triangular. El rostro puede presentar tres apariencias: rectangular, triangular o cuadrado triangular.2

Figura 2. Tipo Leptosmico Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006 La alineacin natural de los dientes nos da la impresin que existiera una desarmona entre el tamao de ellos y de los maxilares. El normotipo clsico leptosmico acusa falta de espacio. Es posible tambin observar anomalas de alineacin y apiamiento dentario. Los centrales superiores se destacan como anchas paletas, y los laterales pueden presentarse montados. Los caninos muestran aguzadas cspides sin visos de atricin. Analizada la alineacin en el plano horizontal se ver que esta tiene una orientacin triangular, esto hace que muchas veces las caras mesiales de los centrales superiores aparezcan montados.6

7 Hay tendencia a las caries proximales por la dificultad en el cepillado. La altura de las cspides tanto en caninos como posteriores es bastante evidente segn las caractersticas generales. Podramos calificarlas del orden de los 30 grados. Los maxilares prcticamente se engranan a travs de los complejos oclusales. Predominan movimientos de apertura y cierre y por esta razn no se observan cspides abrasionadas, los caninos destacan ntidamente sus agudas cspides. De acuerdo al elevado valor del trayecto sgitocondilar, veremos una curva oclusal a su vez bastante pronunciada. Medido su radio este resulta bastante cerrado, del orden de los 8 cm. El incisivo central superior presenta estas mismas caractersticas.6

Figura 3. Incisivo central superior de un paciente leptosmico Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006 Al analizar la sobremordida, encontramos que est caracterizada por una mandbula poco evolucionada. El hueso ha carecido del estmulo de una musculatura potente y no ha tenido desarrollo adecuado, presentndose tendencia al micrognatismo, que se manifiesta con sobremordida profunda, tanto en el plano vertical como el horizontal. A veces los incisivos inferiores prcticamente ocluyen con el paladar. Esta caracterstica incluso se manifiesta en el paciente desdentado, donde evidenciamos un notorio resalte del reborde superior por sobre el inferior. Al analizar la alineacin natural de los dientes, da la impresin que existiera una desarmona entre el tamao de ellos y el de los maxilares. Esto se evidencia en la falta de espacio, encontrndose normalmente apiamiento dentario. Los centrales superiores se destacan como anchas paletas y los laterales pueden encontrarse montados. Los caninos presentan cspides muy aguzadas, sin atricin.2, 6

Figura 4. Sobremordida en un paciente leptosmico Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

Figura 5. Dientes inferiores que ocluyen con el paladar Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006 El ndice de Gerber es de suma importancia en la caracterizacin de una prtesis. Se puede observar que la nariz del leptosmico muestra alas en un nivel ms alto respecto a la punta, lo que se debe relacionar con la ubicacin con respecto al plano oclusal, de los incisivos centrales y lateral, detalle de importancia en la caracterizacin del enfilado de una prtesis. Gerber postula que existe una relacin entre la altura del plano incisal del lateral superior respecto al central, que resulta proporcional a la diferencia de niveles entre las aberturas nasales-voladoras al extremo de las alas y la punta de la nariz. El aspecto del biotipo presente denota los laterales en un plano superior sobre los centrales, da el aspecto como si esta posicin elevada del ala de la nariz traccionara hacia arriba los laterales. Este detalle resulta de real importancia al tratar de rehabilitar pacientes que no presenten sus dientes ntero-superiores.6

Figura 6. ndice de Gerber en un paciente leptosmico Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

B. CARACTERSTICAS BIOTIPOLGICAS DEL ATLTICO Se caracterizan por poseer un esqueleto bien formado, como tambin la musculatura, de lneas alargadas, miembros bien formados y musculosos, poco desarrollo visceral y de las caderas, caballera espesa, barba carrada, cuerpo velludo y piel spera. En cuanto a los rasgos psquicos, se destaca su mentalidad tosca, de temperamento viscoso, oscilando entre la sentimentalidad y el apasionamiento y la brutalidad, impulsivos, de actitudes perversas, tercos, de movimientos pausados, tenaces y persistentes en afectos y conductas, perseverantes y al mismo tiempo poco sensibles y espirituales. Es el clsico representante de la normalidad y de la armona, existiendo equilibrio en su contextura, entre el largo y el ancho. La forma de su cara es cuadrada, cuadrada triangular, existiendo una relacin proporcional entre el alto y el ancho. Todos estos detalles descritos permiten encontrar cspides comunes del tipo de los 20. El canino se destaca fuertemente implantado, su cspide es redondeada evidencindose lgicamente un moderado grado de atricin en ella, concomitante con la libertad de movimientos mandibulares del biotipo. La curva oclusal es ms abierta que en el tipo anterior, esta vez el radio del orden de los 10 cm. 2, 5, 6

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Figura 7. Paciente atltico Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006 La alineacin dentaria es armoniosa, con buenos puntos de contacto. Los seis dientes anterosuperiores, se disponen de frente, continundose con los posteriores, determinando una suave curva a nivel de los caninos. El resultado es un festn gingival, sano y firme. Ahora si analizamos estos rebordes desdentados anteriores en el plano sagital, nos encontramos el reborde superior en lnea con el inferior, lo que corresponde a un desarrollo muscular y seo ms equilibrado. El central superior presenta una forma cuadrada, relacionndose con la forma de la cara. La sobremordida presenta un sobrepase moderado con un promedio de 2 mm. Al analizar el ndice de Gerber, las alas de la nariz estn levemente por arriba de la punta, se observar una nariz ms armnica que refleja sus niveles pertinentes en los incisivos centrales y laterales superiores. Estos ltimos slo estarn ligeramente por sobre los centrales, en lo que a bordes cortantes se refiere.2, 6

Figura 8. Mordida de un paciente atltico Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

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Figura 9. Relacin entre rebordes de un paciente atltico Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006 C. CARACTERSTICAS BIOTIPOLGICAS DEL PCNICO Son sujetos muy corpulentos, de lneas cortas y redondeadas, vsceras voluminosas y grasientas, extremidades cortas, rostro redondo, a menudos calvos, poco desarrollo piloso, poco desarrollo muscular. En cuanto a los caracteres psquicos, el ciclotmico se distingue de los otros por poseer un buen intelecto, de carcter risueo y jovial, temperamento oscilante o circular, entre excitado y alegre o decado y triste, sintnicos con el medio, de pensamiento retrasado o acelerado en relacin con su estado de nimo, pudiendo ser pesimistas u optimistas, prcticos en su actividades pero no constantes.5 En el rostro hay un predominio de los rasgos ovalados. En la alineacin dentaria esta disposicin en base a maxilares amplios, permite observar comnmente malos puntos de contacto y presencia de diastemas. Al revs que en el leptosmico, parece que los dientes fueran pequeos para un maxilar tan desarrollado. Existe un amplio desarrollo de la mandbula, con tendencia clara al prognatismo. Los arcos dentarios se disponen en oclusin borde a borde, adoptando en algunas oportunidades una mordida invertida. La oclusin borde a borde facilita microfracturas del esmalte y abrasin de dientes anteriores. La sobremordida se reduce prcticamente a cero. Al analizar la alineacin dentaria, como las bases maxilares son amplias, los dientes no presentan puntos de contacto, presentndose diastemados.6

12 La orientacin horizontal nuevamente entrega esta constante biotipolgica ovalada. El trauma oclusal, los diastemas y malos puntos de contacto, facilitan los problemas periodontales. El festn gingival aparece brillante, descamado, frgil. A veces, denota un fino reborde marginal inflamado. En lo que a altura cuspdeas se refiere ellas tienden a las llamadas cspides funcionales, romas o de 0. El canino superior muestra un borde incisal y los dientes posteriores cspides bajas y planas, en funcin al movimiento franco de lateralidad. El radio de la curva oclusal es ms abierto an que en los casos anteriores y anota 12 cm. La forma del central superior es semejante al rostro de un paciente de tipo pcnico.6

Figura 10. Caractersticas de un paciente pcnico Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

Figura 11. Relacin entre rebordes de un paciente pcnico Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

13 El ndice Gerber, nos muestra alas de la nariz a la misma altura que su punta, es decir, los rebordes incisales de los centrales y laterales superiores van a un mismo nivel, en relacin al plano oclusal.2

Figura 12. ndice de Gerber en un paciente pcnico Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

II.3.2.2 SEGN LA RELACIN DE LOS COMPONENTES VERTICALES Y HORIZONTALES Es el conjunto de caracteres morfolgicos y funcionales que determinan la direccin de crecimiento y comportamiento funcional de la cara de un individuo, relacionados entre s, que se dan por trasmisin hereditaria o por trastornos funcionales. La forma facial est clasificada en 3 tipos bsicos, segn la relacin entre los componentes vertical y horizontal de la cara, medidos entre el nasin y el mentn, y entre los arcos cigomticos. sta es importante al determinar la ubicacin del plano oclusal y contorno labial.2, 7

A. BIOTIPO MESOFACIAL Son individuos de facies armnica, proporcionada, guardando buena relacin entre el ancho y el alto de la cara, los tercios faciales son equilibrados. La direccin del crecimiento de la mandbula es hacia abajo y adelante. Existe proporcin balanceada y armnica entre los planos faciales vertical y horizontales.7

14 Existe un plano de oclusin ideal para soporte labial y llenado del espacio de la sonrisa con los dientes superiores. Hay mnima exposicin de tejidos gingivales en una sonrisa amplia, con correcta ubicacin de la lnea labial y del contorno del labio. 2, 7

Figura 13. Biotipo Mesofacial Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006 B. BIOTIPO DOLICOFACIAL Son individuos en los que en su facies predomina el largo sobre el ancho. El tercio inferior se encuentra aumentado, el perfil es convexo, la musculatura dbil, generalmente asociado a problemas funcionales. La direccin de crecimiento de la mandbula es hacia abajo y atrs, predomina el crecimiento vertical. Est caracterizado por un predominio de la dimensin vertical de la cara sobre la horizontal. Existe un excesivo desarrollo dentoalveolar con excesiva altura del plano oclusal. Cuando sonre muestra considerablemente el reborde gingival, la lnea labial es alta y en estado de reposo los dientes superiores son visibles extendindose bajo el labio superior, ms all de lo normal.2, 7

Figura 14. Biotipo Dolicofacial Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

15 C. BIOTIPO BRAQUIFACIAL Son individuos en los que en su cara predomina el ancho sobre el largo. Caras cuadradas, musculatura fuerte, con una direccin de crecimiento mandibular con predominio de componente horizontal o posteroanterior. Tienen dimetros bicigomticos y mandibulares superiores a la norma. Posee una dimensin vertical deficiente del rostro siendo ms evidente en la parte inferior de la cara. Presenta un complejo dentoalveolar inadecuado. El plano oclusal es deficiente en altura con un mal soporte labial y un llenado inadecuado de la sonrisa ya que al sonrer, pueden no apreciarse los dientes.2, 7

II.3.2.3 SEGN PREDOMINIO DE GRUPOS MUSCULARES (LE PERA) Existe tambin otra clasificacin conocida, establecida por Le Pera, en la cual que se afirma que hay predominancia de algunos grupos musculares durante el proceso masticatorio, y clasifican al paciente segn su tendencia funcional y predominio de grupos musculares.2, 6

A. BIOTIPO TEMPORAL Forma de la cara ms oval que triangular. Tercio medio prominente. Msculo temporal muy desarrollado. Reborde mandibular ms disminuido que el superior. La curvatura del arco dentario es elptica. Las piezas dentarias inferiores son ms pequeas. Esto se da porque el maxilar inferior es ms pequeo, punto que se debe tomar en cuenta en la rehabilitacin, de la misma forma va a ocurrir cuando tengamos un maxilar superior ms grande con respecto al inferior. Los ejes de los dientes anteriores se orientan hacia palatino y sus dientes se caracterizan por sus cspides ms altas. Los dientes anteriores presentan un gran sobrepase vertical y horizontal y los superiores sobrepasan el labio, hacindose ms visibles. 2, 6, 7

16 B. BIOTIPO MASETERINO Tercio de la cara bien desarrollado. Ausencia de surco mentolabial. Msculo masetero ms desarrollado. Reborde mandibular ms amplio que el superior. El arco dentario es recto. Las piezas dentarias inferiores son ms grandes, esto es as para poder incorporar las piezas armnicamente a ese mayor desarrollo seo. Los ejes dentarios se orientan verticalmente o hacia vestibular y sus dientes se caracterizan por sus cspides ms bajas. Los dientes anteriores contactan borde a borde.2, 6, 7

C. BIOTIPO PTERIGOIDEO Poco desarrollo del mentn. Cara triangular o rectangular. Msculos pterigoideos ms desarrollados. Rebordes mandibulares pequeos en toda su extensin. Hay una tendencia del maxilar superior e inferior a una biprotrusin. La curvatura del arco dentario es triangular. Los ejes de los dientes anteriores presentan una inclinacin haca vestibular.2, 6

II.4 SELECCIN DENTARIA Actualmente, parece ampliamente aceptado que para realizar prtesis totales se ha de contar con un diente que contemple una morfologa lo ms natural posible. Al menos, eso se puede deducir si contemplamos la proliferacin, en los ltimos aos, de dientes con estas caractersticas. El diente artificial, para pasar desapercibido, ha de mantener unas proporciones lo ms parecidas a las naturales y configurar una morfologa basada en formas reales. De esta manera, los dientes, por vestibular, han de tener una proporcin adecuada entre la anchura incisal, la cervical y la longitud de la corona anatmica, es decir, la distancia desde el borde incisal hasta la lnea cemento-esmalte, para que las piezas no adopten una morfologa ni demasiado triangular ni demasiado cuadrada.8

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Figura 15. Dientes artificiales Fuente: Fonollosa J. Seleccin y montaje de dientes en prtesis completas: Una aproximacin esttica. Revista Alta Tcnica Dental 2004; 23.

Figura 16. Sobremordida en denticin artificial Fuente: Fonollosa J. Seleccin y montaje de dientes en prtesis completas: Una aproximacin esttica. Revista Alta Tcnica Dental 2004; 23.

Igualmente, desde proximal, la proporcionalidad de la distancia entre la zona crvicovestibular y el rea lingual del cngulo permite obtener una curvatura labial adecuada para alcanzar un equilibrio entre los labios, las mejillas, la lengua y los msculos. Finalmente, al igual que en las denticiones naturales, el diente ha de presentar superficies y facetas de desgaste a la vez que mamelones y lneas periquimticas, aunque estos factores han de ser modificados e individualizados segn la edad del paciente.8

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Figura 17. Superficies y facetas de desgaste en denticin artificial Fuente: Fonollosa J. Seleccin y montaje de dientes en prtesis completas: Una aproximacin esttica. Revista Alta Tcnica Dental 2004; 23.

II.4.1 TEORAS SOBRE LA SELECCIN DENTARIA Ahora bien, a partir de estas formas bsicas, resulta de suma importancia, desde el punto de vista esttico, obtener la informacin suficiente que permita elegir los dientes anteriores superiores adecuados con relacin a la proporcin dentofacial de cada paciente. En este sentido, varios han sido los intentos que, con mayor o menor aceptacin, se han presentado y se han usado durante los ltimos cien aos. Es adecuado empezar cronolgicamente por el principio e incluir todas las tcnicas a pesar que la mayora tengan poco valor hoy en da. Durante la poca de marfil y los perodos iniciales de la porcelana, los dientes eran seleccionados o creados, en su mayora, por medidas dimensionales, con poca consideracin hacia la forma del rostro u otras cualidades. ste mtodo, en su forma modificada y en aplicacin especfica para el espacio de la prtesis y el tamao del arco, es todava una proyeccin de las tcnicas actualmente utilizadas. La segunda tcnica Correspondencia y armona fue descrita por White en 1872, basada en los temperamentos que correspondan con cierta forma y color de los dientes; y la armona buscaba una proporcin y tamao correspondiente del rostro hacia los dientes. La forma y el color eran modificadas para estar en armona con la edad y el sexo, buscando la naturalidad en forma, apariencia y uso.3, 8

19 La tercera tcnica fue el Concepto de forma tpica propuesta por Hall en 1885; se basa en su mayora en la curvatura de la superficie labial de los dientes, el contorno y el ancho del cuello; pero tambin basa su estudio en la inclinacin labio-lingual de los incisivos superiores en relacin a los diferentes tipos de perfil: cncavo, convexo y recto. Clasific los dientes en: ovoides, triangular y cuadrado. Aparentemente esta clasificacin ejerci poca influencia en la prctica odontolgica de la poca. Es importante sealar que la teora de las formas fue propuesta por lo menos 25 aos antes que Williams. La Tcnica de los Temperamentos propuesta White y Hall en 1886 para la seleccin dentaria debe ser considerada la tcnica de cuarto orden cronolgico, sin embargo es la primera desde el punto de vista y aceptacin universal. La quinta tcnica es el Mtodo de proporcin biomtrica de Berry del 1906. Berry propuso en 1903 que la forma del contorno del incisivo central superior invertido era similar a la forma del contorno del rostro. La sexta tcnica fue el Mtodo de la tabla de la dimensin tabular de Clapp, presentada en 1910. Este mtodo se baso en seleccionar el tamao del diente de la medida de los 6 anteriores juntos tomados de crculo de Bonwill y el espacio vertical presente en el paciente. La forma del diente se basaba en la impresin del operador sobre armona en el rostro formas dentales. Cabe resaltar algunas tcnicas o autores importantes, como por ejemplo: Base Molar de Valderrama en 1913; Cigrande en 1913; la Ley de la armona de Williams en 1914; la Tcnica de Wravin en 1920 y la Forma del arco maxilar de Nelson en 1920, la Teora dentognica de Frush y Fisher de 1955.3, 8 II.4.1.1 TEORA DE LOS TEMPERAMENTOS Fue el primer sistema aceptado ampliamente en odontologa para la seleccin de dientes anteriores y estaba basado en las teoras de J. W. White y W.R. Hall. stas, en sntesis, trataban de relacionar el carcter de las personas con la forma y tamao del cuerpo que, juntamente con la edad y el sexo del paciente permita deducir las formas, los tamaos, los colores, las texturas de los dientes y las formas de las bases de las prtesis. 9, 10, 11

20 Requiri de varios aos el asociar y establecer las caractersticas dentales de los temperamentos, e incorporarlos en la forma de dientes fabricados, por lo tanto, parece ms apropiado que se designe como una tcnica especfica solamente despus de haber alcanzado la madurez y el uso universal. Igualmente, dentro de esta corriente, incluso se relacion la forma del arco dentario y el contorno del paladar con el temperamento del paciente. As, el temperamento descrito como bilioso, se relacionaba con un arco plano en la parte anterior y con lneas divergentes hacia atrs. El sanguneo, tena un arco en forma de pie de caballo, mientras que el paladar formaba un contorno semicircular. El temperamento nervioso, tena un arco ligeramente curvado en ambos lados y un paladar abovedado como un arco gtico. Finalmente, el linftico se relacionaba con un arco semicircular y con un paladar poco profundo y redondeado. 3, 8, 12, 13 II.4.1.2 TEORA DENTOGNICA El concepto dentognico que utiliza la edad, el sexo y la personalidad del paciente, aporta informacin adicional al dentista para la seleccin de dientes anteriores. Este concepto, que representa una variacin de la Teora de los temperamentos, y que fue introducido por Frush J. P. y Fisher R. D. en 1955 a travs de una serie de artculos, describe un mtodo de seleccin de dientes basado principalmente en el sexo (masculino o femenino), la personalidad (vigoroso, moderado y delicado) y la edad (joven, media edad y mayor). Cada uno de estos factores, combinndose entre s, determina la forma de los dientes anteriores. Por ejemplo, las formas dentarias femeninas, segn este concepto, se caracterizan por sus lneas curvas y un borde incisal ms ondulado, mientras que las masculinas son ms cuadradas, con un borde incisal ms recto. Asimismo, en el diente tpicamente femenino, el permetro mximo se encuentra en el tercio incisal y en el masculino en el medio o cervical. La edad tambin puede relacionarse con la forma de los dientes. En efecto, la longitud del incisivo central en relacin con la del lateral depende de la edad, de tal manera que cuando apenas hay diferencia entre ambos estar indicando un grado de abrasin propio de una denticin ya vieja. Sin embargo, en denticiones jvenes esta diferencia es mucho ms acentuada.8, 14, 15, 16, 17,

21 No obstante, nos encontramos ante un mtodo en el que confluyen muchos aspectos cargados de cierta subjetividad (sobre todo los relacionados con la personalidad) y, el uso de un vocabulario (dulzura, vigorosidad, energa, fuerza, intrepidez, etc.) que, destinado a la eleccin y colocacin de los dientes, resulta muy ambiguo. Adems, como demuestra algn estudio reciente, su aplicacin tambin presenta bastantes dificultades. Ahora bien, resulta interesante en cuanto se plantea concebir las prtesis de manera individualizada para cada paciente, a partir de buscar relaciones dentofaciales que permitan dotarlas de una mayor naturalidad. 18, 19, 20 En este concepto el dentista tiene la obligacin de seleccionar los dientes artificiales; una prescripcin escrita al tcnico dental indicando la edad, el sexo y la personalidad del paciente no cumplan con los requerimientos profesionales. 12, 21, 22 II.4.1.3 TEORA WILLIAMS En 1914 Williams rechaz la teora de los temperamentos y propuso un nuevo mtodo para la seleccin de los dientes anteriores basado en la forma de la cara del paciente. sta, reflejaba el reverso del contorno del incisivo central superior y luego de analizar la zona comprendida entre las cejas y la punta del mentn, clasific las caras humanas en cuatro grupos segn su contorno: caras de lneas paralelas, de lneas convergentes, de lneas curvas y de formas mixtas. Sin tener en cuenta estas ltimas, daran las tres formas tpicas: cuadrada, triangular y ovoide. En su concepto La ley de la armona, Williams propuso que a una cara tipificada como cuadrada le correspondera, para obtener armona, unos dientes de formas cuadradas; a una cara triangular, dientes triangulares y a una cara con formas ovoides, dientes ovoides . Slo de esta manera se obtendra una armona entre la denticin y la cara del paciente. Algunos factores modificantes como enfermedad, desarrollo, fuerzas fsicas y mezclas raciales resultaban en formas adulteradas con una forma dominante de base, pero no se consideraron suficientemente significativas como para invalidar la teora. La teora y la tcnica fueron ampliamente aceptadas por muchos aos, aunque algunos cuestionaron su validez en las ltimas dcadas. 3, 8, 23, 24

22

Figura 18. Teora de Williams Fuente: Wehner P, Judson C, Boucher C. selection of artificial teeth. J Prost Dent 1967; 18: 222 232

Figura 19. Forma de dientes segn Teora De Williams Fuente: Fonollosa J. Seleccin y montaje de dientes en prtesis completas: Una aproximacin esttica. Revista Alta Tcnica Dental 2004; 23.

23 Esta caracterizacin, en personas de edad avanzada, pueden incluir, por un lado, aspectos cromticos como manchas, descalcificaciones, sarro, sectores muy transparentes, grietas, dentina oscurecida y por otro, la inclusin de facetas de desgaste, superficies ms lisas y planas debido al desgaste, bordes incisales menos cortantes y ms gastados y superficies de contacto ms planas, de manera que no tengan la apariencia de puntos de contacto de bola con grandes espacios interproximales y con troneras muy amplias.25

Figura 20. Caracterizacin de prtesis dentales Fuente: Fonollosa J. Seleccin y montaje de dientes en prtesis completas: Una aproximacin esttica. Revista Alta Tcnica Dental 2004; 23.

La etapa de seleccin dentaria debe ser realizada por el odontlogo tratante, inmediatamente despus de la determinacin, registro y transferencia de las relaciones intermaxilares. En la odontologa diaria, en la prctica rutinaria, uno observa que hay odontlogos que no realizan esta labor y se la traspasan al tcnico dental. Esto es un grueso error, ya que el laboratorio dental realiza esta etapa sin el paciente, guindose solo por los modelos y en ocasiones hasta sin las guas marcadas por el clnico, en los rodetes de cera, de las placas de relacin. En la clnica, para esta etapa existen algunos parmetros o guas y el mejor de ellos es contar con los llamados registros registros de pre-extraccin; estos son: Modelos de estudio conservados por el odontlogo. Fotografas en las que sean visibles los dientes naturales, su disposicin, la sonrisa. Radiografas. Registro de color. Dientes extrados.2, 25

24 Si contamos con las guas anteriores, esta seleccin dentaria se nos facilita enormemente. En ausencia de otros registros, el tamao, color, forma y la colocacin de los dientes de un hijo(a) pueden ser usados de manera efectiva para la seleccin y colocacin de los dientes artificiales de sus padres. Contando con estas guas o sin ellas, la seleccin dentaria implica determinar caractersticas importantes de los dientes artificiales a usar y para ello debemos trabajar con las cartillas guas de seleccin dentaria y muestrario de color, que nos entrega n los fabricantes.2, 25 II.4.2 CARACTERSTICAS DE LOS DIENTES A DETERMINAR PARA SU SELECCIN La seleccin de dientes para un paciente edntulo es un problema difcil e importante para el dentista. Este debe ser capaz de visualizar las caractersticas de belleza y otros valores fsicos del paciente desdentado y trasladar estas en un resultado esttico aceptable. Debe escoger los dientes que personifican no solo la forma apropiada y el tamao, sino tambin el color. El arte de la seleccin dentaria para los pacientes desdentados ha sido perdido en el laberinto de guas dentarias, carpetas, folletos disponibles gracias a los fabricantes. Como consecuencia el peso de la seleccin dentaria a menudo recae en el tcnico de laboratorio dental. Muchas guas y moldes para la seleccin del color estn disponibles para ayudar al dentista a escoger los dientes apropiados para su paciente. Basados en una comprensin de las caractersticas faciales del paciente y del patrn de la naturaleza, la seleccin de dientes para un paciente desdentado es la etapa ms importante en la confeccin de la prtesis total. En el mercado odontolgico encontramos diferentes tipos de dientes artificiales que nos entregan los fabricantes y que diferenciaremos de acuerdo al material de confeccin, a la anatoma o forma oclusal que stos presentan. La seleccin de dientes artificiales depender de la esttica que queramos lograr, de las necesidades biomecnicas de cada paciente, de la mayor conservacin de los tejidos blandos y duros que queramos obtener y de la capacidad econmica y nivel de exigencia de nuestro paciente.2, 26

25 II.4.2.1 SELECCIN DE DIENTES ARTIFICIALES SEGN EL MATERIAL DE CONFECCIN El desgaste de los dientes artificiales es una preocupacin para los pacientes dentales y los dentistas. El desgaste de los dientes artificiales puede ocasionar que una prtesis sea antiesttica y funcionalmente inaceptable. Schuyler menciona que el desgaste oclusal rpido afecta seriamente la dimensin vertical, las relaciones dentales y la eficiencia masticatoria, y resultan en un stress horizontal incrementado y una secuela asociada. El desgaste de los dientes artificiales puede permitir la supraerupcin de los dientes naturales opuestos. Finalmente, el desbalance de la fuerza debido al desgaste de los dientes en la prtesis, puede contribuir a la prdida de retencin, reabsorcin sea y a la fractura de la base protsica. Los dientes se confeccionan en porcelana, resina y acrlico.27, 28 A. DIENTES DE PORCELANA En el pasado los dientes de porcelana eran usados rutinariamente, pero con el desarrollo de polmeros qumicos avanzados, se han desarrollado dientes de resina que tienen propiedades que sobrepasan a los de porcelana. Los dientes de porcelana tienen una tendencia a la fractura y al desgaste; y el matiz de sus colores es inferior a los dientes de resina. Los dientes de porcelana se mantienen en posicin en la prtesis final por un enlace mecnico; y debido a que su desgaste no es igual en todos los sectores, los dientes anteriores sufren un desgaste rpido y esto puede contribuir a que los tejidos alveolares de soporte sufran una reabsorcin e incrementen la carga del sector anterior. Ventajas: Muy buen resultado esttico, sobretodo en el sector anterior. Mayor eficacia masticatoria por su dureza. Mantienen en el tiempo la dimensin vertical y la relacin cntrica fisiolgica. Desventajas: El paciente al morder fuerte o en movimientos de lateralidad o protrusin origina ruidos poco naturales.

26 Problemas de retencin a la base protsica. Muy difciles de tallar y no se pueden reparar. Producen desgastes violentos en dientes naturales opuestos.2, 39 B. DIENTES DE RESINA Las resinas acrlicas son polmeros muy utilizados en odontologa restaurativa, gracias a su fcil manipulacin, bajo costo y excelente biocompatibilidad. Se emplean en la fabricacin de dientes artificiales, en bases de prtesis y como sellantes de puntos y fisuras. La resina utilizada para fabricar dientes artificiales reduce significativamente las fracturas y resiste el desgaste. Los matices de color de los dientes de resina son superiores en comparacin a las de porcelana. Los dientes de resina son fciles de enfilar y debido a su enlace qumico con los materiales de la base de la prtesis, forman una base superior a la formada por la unin con la porcelana. Actualmente encontramos una gama de dientes de resina que varan en calidad, dureza y esttica principalmente. Ventajas: Se pueden tallar, desgastar y reparar fcilmente. Algunos de ellos presentan alta esttica. Buena retencin a la base acrlica. Desventajas: Alto desgaste con el uso. Alteracin rpida de dimensin vertical y relacin cntrica fisiolgica.2, 29, 30 C. DIENTES DE ACRLICO Debemos considerar que en la primera poca de los dientes de acrlico, aunque estticamente aceptables, estos dejaban mucho que desear en cuanto a durabilidad del color, estabilidad del material y dureza. Entrando a los aos 70 en el siglo XX el 65% de los dientes colocados en dentaduras artificiales eran de porcelana inclusive para las investigaciones ms relevantes que son clsicas hoy en da.29, 30

27 Este criterio sigui hasta casi terminar el siglo XX cambiando paulatinamente conforme los acrlicos se perfeccionaron, mejorando la esttica, firmeza en el color y la resistencia al desgaste. Desde la aparicin de los dientes de polimetacrilato, estos fueron considerados como la mejor opcin detrs de los dientes de porcelana. Los textos ms importantes de la poca mencionaban la debilidad de los dientes de acrlicos al desgaste y su consistencia en el color. Debido a que la esttica juega un rol importante en la seleccin de los dientes artificiales; estos dientes son fabricados por capas debido a que cada una de estas le imprime una tonalidad o matiz que asemeja al color natural de los dientes; por tanto tenemos: Dientes fabricados en 2 capas (dentina y esmalte), no son tan resistentes a la abrasin y la estabilidad de su color es baja, algunos tienen fluorescencia; dientes fabricados en 3 capas (dos de dentina y una de esmalte), estos dientes presentan mejor estabilidad de color, poseen cualidades de translucidez y opalescencia; y dientes fabricados en cuatro capas (dos de dentina y dos de esmalte), estos dientes poseen una distribucin de colores que aseguran la estabilidad del color, una apariencia de calcificacin natural, tienen translucidez y fluorescencia. Ventajas: Facilidad de ajuste oclusal Buena esttica. Facilidad de enfilado Unin qumica con la base. Desventaja: Mayor desgaste. Menor eficacia masticatoria Propenso a fractura. En nuestro medio resulta ms frecuente el uso de dientes de acrlico, por su menor costo en relacin a los dientes de resina, tcnica ms sencilla y ms fcil reparacin protsica sin dejar de lado las propiedades biomecnicas de la resina. 2, 29, 30, 31

28 Tabla 1. Ventajas y desventajas de los materiales usados en la confeccin de dientes artificiales Porcelana Mayor esttica Ventajas Mayor eficacia masticatoria Mantiene la DV Ruidos al contacto No se pueden reparar No se retienen en la base protsica Resina Alta esttica Buena retencin en la base protsica Se repara y desgasta fcilmente Mayor desgaste Alteracin rpida de DV Pulido y brillo se pierden con mayor rapidez Acrlico Facilidad de ajuste oclusal Buena esttica Unin qumica con la base Mayor desgaste Menor eficacia masticatoria Propenso a la fractura

Desventajas

II.4.2.2 SELECCIN DE DIENTES ARTIFICIALES SEGN ANATOMA O FORMA OCLUSAL La anatoma oclusal de los dientes artificiales no debera ser como la de los dientes naturales, ya que en las prtesis totales, adems de lograr engranar con su antagonista van a cumplir y ayudar en otras funciones tales como la de lograr Balance Oclusal, lograr axializar las fuerzas masticatorias y as cuidar el terreno biolgico remanente. Seleccionar un diente con algn grado de altura cuspdea es una consideracin esencial en esta filosofa. Las alteraciones de la superficie oclusal de la cspide de un diente por desgaste selectivo permiten el desarrollo de una morfologa oclusal individualizada y por lo tanto establecen la necesidad de libertad de movimiento, que es un requerimiento importante. En la cara oclusal influye la altura cuspdea que se relaciona con la trayectoria sgitocondilar, con la gua incisiva, el plano prottico y la curva de compensacin. La inclinacin cuspdea se mide en la cspide mesiovestibular del primer molar inferior, en relacin al plano oclusal y as es como se fabrican dientes con 33, 30, 20, 0.2

29 Los dientes artificiales presentan cspides, facetas o planos inclinados, fosas y surcos que en conjunto le imprimen al diente artificial el carcter o clasificacin siguiente y que adems le permite al fabricante entregar dientes: Anatmicos o cuspdeos (30-33) Semianatmicos o de cspides semiplanas (20) No anatmicos o planos (0) Desde el punto de vista mecnico, la funcin que desempea cada uno de los componentes de la cara oclusal de los dientes posteriores, en una prtesis, le otorga un calificativo segn su caracterstica principal, por ejemplo: Llamamos cspides activas o cspides de soporte, a las que mantienen la dimensin vertical oclusiva y que en caso de pacientes con igualdad de tamao en sus maxilares y de Clase I, correspondera a las palatinas superiores y a las vestibulares inferiores.

Figura 21. Altura cuspdea Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

Llamamos cspides pasivas a las vestibulares de premolares y molares superiores y a las linguales de premolares y molares inferiores. 2, 32

30

Figura 22. Cspides activas y pasivas Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006 Llamamos facetas de propulsin a las superficies de deslizamiento de los dientes posteriores durante una oclusin o movimiento de oclusin balanceada en protrusin. Estn ubicadas en las superficies de los planos inclinados distales de las cspides de premolares y molares superiores y en los planos inclinados mesiales de los premolares y molares inferiores. 2

Figura 23. Facetas de propulsin Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

Llamamos facetas de equilibrio a las superficies de deslizamiento de los dientes posteriores durante los movimientos de lateralidad. Estn ubicadas en las superficies vestibulares de las cspides activas de premolares y molares superiores y en las superficies linguales de las cspides activas de los dientes posteroinferiores.2, 32

31

Figura 24. Facetas de equilibrio Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

A. DIENTES ANATMICOS Imitan la anatoma de los dientes naturales; presentan cspides, vertientes, rodetes, fosas y surcos. Su inclinacin cuspdea es de 30 a 33 promedio. Todos engranan con su antagonista y se desgastan y tallan de acuerdo al caso clnico, justificado por la bsqueda de balance oclusal. Deben usarse slo en casos de reborde favorable, en casos Clase I o III y en los que exista un espacio intermaxilar mnimo de 12 mm y mximo de 20 mm. Los dientes anatmicos son ms eficientes en la masticacin ya que tienen filos cortantes, pueden triturar, despedazar, presentado escapes para los alimentos lo que reduce la presin masticatoria. Lo negativo de estos dientes anatmicos es que a mayor altura cuspdea aumenta la posibilidad de contactos prematuros, generndose fuerzas desestabilizantes. Esto obliga a un control de oclusin ms riguroso.2, 32 B. DIENTES SEMIANATMICOS Tambin llamados de cspides semiplanas, tienen un ngulo cuspdeo de 20 y son muy recomendados en procesos no muy reabsorbidos. Su forma an se asemeja a los dientes naturales, aunque presentan caractersticas modificadas para eliminar los problemas de los dientes completamente anatmicos. Estos dientes laterales muestran un relieve de las fisuras de las cspides reducidas con ngulos de inclinacin de 20 o menos. Este tipo de dientes es el ms empleado para las prtesis totales.2, 9

32 Muchos autores consideran que la adaptacin oclusal de estos dientes consigue una mejor aceptacin por parte del paciente. Los dientes semianatmicos con un relieve de las cspides reducido permiten una intercuspidacin mxima garantizada y reducen las fuerzas ejercidas sobre la base de la prtesis por tener unas cspides ms planas. Se consigue una mayor tolerancia oclusal frente a las desviaciones de la oclusin, menos errores en la determinacin de la relacin intermaxilar y cambios ventajosos en la
oclusin para los procesos de colocacin y de generacin de las crestas alveolares. 32

C. DIENTES NO ANATMICOS O PLANOS Son dientes que presentan anatoma oclusal plana, es decir, una inclinacin cuspdea de 0. Se justifican ya que no buscan balance oclusal; se busca palatinizar o ligualizar las fuerzas. Los dientes planos se indican por que disminuyen la presin, permiten una mejor estabilidad y la oclusin queda libre de interferencias durante los movimientos de deslizamiento. Su objetivo principal es evitar la destruccin del tejido y conservar la integridad del reborde residual, ya que presentan mayor estabilidad. Su enfilado es ms fcil y rpido. Se pueden usar en pacientes Clase I, II, III. Su mayor desventaja est en la menor esttica y en la menor eficiencia masticatoria que se logra. Tabla 2. Ventajas y desventajas del uso de dientes No Anatmicos Ventajas Previene la reabsorcin Eliminacin de palanca Confeccin sencilla Disminuye el stress horizontal Menor tiempo de trabajo Mnimo ajuste oclusal Permite el cierre mandibular sobre un rea de contacto amplia Fuente: Plascencia J. Prtesis completa. Primera edicin. Labor 1988. Espaa. Desventajas Menor esttica Oclusin simple: apertura y cierre Menor eficacia masticatoria (28% 38%) Oclusin en 2 dimensiones

33 Tabla 3. Diferencia entre dientes no Anatmicos y Anatmicos NO ANATMICOS No presenta cspides Enfilado en un solo plano Sobrepase horizontal 1-2 mm Sobrepase vertical 0 mm Eficacia masticatoria 28-38 % ANATMICOS Con altura de cspides Enfilado con curva de compensacin Sobrepase horizontal 2 mm Sobrepase vertical 2 mm Eficacia masticatoria 38-48 %

Existen 4 factores importantes a ser considerados en el proceso de seleccin de dientes anatmicos, semianatmicos y no anatmicos. Los 4 factores son: control neuromuscular, relacin mandibular anteroposterior, relacin mandibular mediolateral y esttica. Control Neuromuscular: Durante el registro y la transferencia de la relacin cntrica del paciente al articulador el dentista tiene la oportunidad de evaluar la capacidad de control muscular del paciente. Si se encuentra poca dificultad durante este procedimiento se acepta el uso de dientes anatmicos o semianatmicos. Sin embargo, si el control muscular del paciente es cuestionado y el dentista tiene gran dificultad registrando, transfiriendo y verificando los diferentes registros mandibulares, el uso de dientes artificiales anatmicos esta contraindicado. 2, 9, 32 Relacin mandibular anteroposterior: Los dientes anatmicos y semianatmicos tienen la misma fuerza bsica. Son estticamente agradables y proporcionan la altura cuspdea necesaria para la modificacin oclusal selectiva y el desarrollo de un concepto de balance oclusal. Sin embargo, estos dientes fueron diseados para encajar en la relacin esqueltica y molar Clase I. Mientras el paciente presente una relacin clnica anteroposterior de tipo Clase I, las cspides de los dientes pueden ser organizadas y ajustadas para lograr una oclusin balanceada. Desafortunadamente no todos los pacientes presentan una relacin esqueltica Clase I. Los dientes anatmicos y semianatmicos no estn diseados para movimientos excursivos laterales diferentes a los propios de la Clase I. 9, 32

34 Para los pacientes con relacin esqueltica Clase II, as como para los pacientes con falta de control neuromuscular se debe seleccionar un esquema oclusal que permita oclusin cntrica y libertad de movimiento. El diente no anatmico se introdujo para permitir una amplitud mxima de movimiento para los pacientes con discrepancias anteroposteriores. Sin embargo, las limitaciones estticas y las dificultades encontradas en alcanzar y mantener un equilibrio oclusal con estos moldes han limitado su uso.9, 32 Relaciones mandibulares mediolaterales: El paciente con una relacin esqueltica Clase III presenta similares problemas en la seleccin y disposicin de los dientes como los que se observo en la relacin esqueltica Clase II. Los dientes anatmicos y semianatmicos fueron fabricados para la Clase I y cualquier intento de organizar los dientes con contactos diferentes a los programados usualmente causa mltiples contactos deflectivos. Las ventajas de los dientes no anatmicos sobre los dems radica en su libertad de movimientos laterales fuera de la relacin molar Clase I. Sin embargo los dientes no anatmicos han sido cuestionados por algunos dentistas por su naturalidad y esttica.9, 32 Esttica: Es el paciente quien a menudo sugiere que la eficacia masticatoria est relacionada con la presencia de altura cuspdea, aunque hay poca documentacin cientfica que apoye esta afirmacin. La cspide es sin embargo un elemento que contribuye a la naturalidad, especialmente las cspides vestibulares. El corredor bucal, la regin posterior a los premolares superiores realza la son risa de un paciente. Por lo tanto para mejorar la esttica dental, se debe seleccionar dientes maxilares posteriores con cspides vestibulares que asemejen a dientes naturales. 9, 32

35 Tabla 4. Factores que influyen en la seleccin de dientes posteriores: anatmicos, semianatmicos y no anatmicos
Combinacin: Anatmico Semianatmico No anatmico max-anat/mandsemianat Adecuado para Control neuromuscular Paciente necesita control muscular Paciente necesita control muscular paciente con poco control muscular Clase I: dientes designados para Relacin anteroposterior relacin Clase I Clase II-III: se requiere un gran ajuste oclusal Relacin mediolateral Difcil de enfilar en mordida cruzada Clase I: dientes designados para relacin Clase I Clase II-III: se requiere un gran ajuste oclusal Difcil de enfilar en mordida cruzada Relativamente fcil de enfilar en mordida cruzada Dientes Esttica Estticamente aceptable Estticamente aceptable maxilares planos comprometen la esttica Oclusin Concepto oclusal balanceada o no balanceada Oclusin balanceada o no balanceada Oclusin no balanceada Relativamente fcil de enfilar en mordida cruzada Dientes anatmicos en el maxilar son ms estticos Oclusin balanceada o no balanceada Clase I, II o III: enfilado fcil en cualquiera de estos casos Clase I, II o III: enfilado fcil en cualquiera de estos casos Adecuado para buen o poco control muscular

Fuente: Lang B, Razzoog M. A practical approach to restoring occlusion for edentulous pacients. Part I: Guiding principles of tooth selection. J Prosthet Dent 1983; 50, 4: 455 - 458 II.4.2.3 SELECCIN DE LOS DIENTES ARTIFICIALES SEGN EL COLOR El color del diente antes de la extraccin, cuando est disponible, usualmente es el color o matiz de eleccin para los dientes artificiales. Sin embargo, el matiz debe ser seleccionado con el diente en un ambiente natural. Si no hay registros disponibles, la seleccin del matiz se basa principalmente en la complexin general modificada por la edad del paciente.12

36 El factor de la edad del paciente debe ser considerado en la seleccin de dientes artificiales para los pacientes edntulos, as como el color de los ojos, el cabello y la piel. La fuente de luz debe ser considerada en la seleccin del matiz de los dientes artificiales. La luz artificial puede influir en el color del diente y la presencia de sombras afecta la percepcin del brillo. Es preferible seleccionar el matiz de color en un da claro de preferencia con luz natural. Sin embargo, tambin se debe observar los dientes en luz artificial pues este medio es comn en su vida cotidiana y esto influye en la decisin de los pacientes. La mejor regin para comparar el matiz de los dientes artificiales es el lado del rostro del paciente. Adicionalmente los dientes de muestra se posicionan bajo el labio del paciente y con los labios separados como si el paciente estuviera sonriendo. Observando un matiz especfico de un diente por un perodo largo de tiempo puede causar que los receptores del ojo se acomoden para que este matiz especfico parezca apropiado. Este fenmeno de acomodo se puede superar observando un fondo verde o azul por un perodo corto de tiempo. Luego se puede retomar el color que se estaba observando y continuar con el estudio. Es importante seleccionar un color de diente, que sea personal, que se relacione con el rostro de nuestro paciente, lo que dar como resultado una prtesis incorporada a este y no una prtesis - aviso luminoso sealando su artificialidad. Es as como no podemos aceptar servicios donde se compran los dientes en cantidades y con un color uniforme, impidiendo al clnico tratante lograr el efecto de naturalidad exigido hoy en da. Al realizar esta seleccin del color, lo primero es conocer, que en los dientes naturales no existe el color universal, ste vara de un paciente a otro. Adems, los dientes naturales dentro de una boca, no son de un mismo color; no existe un color parejo. 2 Existe una diferencia de color entre los anteriores y posteriores, entre los mismos incisivos y entre los dientes superiores e inferiores. Existe diferencia entre un incisivo central y un canino, por ejemplo. Por esto uno siempre tiene que considerar la siguiente regla: El incisivo central presenta el color ms blanco o claro. El incisivo lateral es levemente ms oscuro que el central. El canino es francamente ms oscuro. Los dientes posteriores se asemejan ms al lateral, siendo en todo caso, ms claros que el canino. Los incisivos inferiores se asemejan ms al color del lateral superior. 2, 12, 32

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Figura 25. Diferencia de color en dentadura natural Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006 El siguiente antecedente a manejar para la seleccin de los dientes artificiales es que el color de los dientes naturales vara dependiendo de los siguientes factores. Edad. Sexo. Raza. Clima. Hbitos alimenticios. Estado de salud bucal. El factor edad, por ejemplo, influye por el envejecimiento del diente, proceso en el que ocurre la formacin de dentina secundaria, lo que ocasiona un opacado del diente. Adems, esta diferencia de color entre los dientes de la misma boca se debe a la diferente proporcin de esmalte y dentina que ellos presentan. Dentro de los que estudiaron la variedad de colores de los dientes naturales, est Owen, quien determin la existencia de dientes con un diferente matiz de fondo: Un grupo en los que predominaba como matiza de fondo el gris. Otro grupo en el que predominaba como matiz de fondo el amarillo. Posteriormente otros estudios agregan un tercer grupo de dientes con matiz de fondo caf.2, 12, 32

38 En esto se basaron los fabricantes de dientes artificiales para crear juegos con diferentes posibilidades de color. Fueron variando primero el matiz de fondo y luego fueron jugando con la traslucidez, imitando lo que ocurre con el esmalte, principalmente en el borde incisal, en los dientes naturales. Otro dato importante de manejar tiene relacin con la mayor o menor traslucidez que presentan los dientes naturales; sabemos que el diente de una persona joven es ms traslcido, ms blanco, ms brillante. En cambio en personas mayores, el color del diente es ms opaco debido a la atrofia pulpar, a la aposicin de dentina secundaria y a la abrasin. Otro factor a considerar para la seleccin del color, es que el color elegido guarde armona esttica con los dientes remanentes si el paciente los presenta, con el color de su piel, con su pelo y con la edad que ste presente. Para la etapa clnica de seleccin del color de los dientes artificiales, el fabricante nos entrega un muestrario de color, que consiste en paletas con incisivos centrales con los distintos colores que l nos proporciona.9, 12, 32

Figura 26. Muestrario de color dientes de acrlico Stardent Fuente: https://www.odontoclic.com/

Figura 27. Muestrario de color de dientes de resina Starplus

Fuente: https://www.odontoclic.com/

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Figura 28. Diferente muestrario de color de Ivoclar Vivadent Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006 Estas paletas deben humedecerse en el momento clnico de la seleccin del color y adems sta debe realizarse con luz natural. Las luces de los tubos fluorecentes, alteran el color. Si el paciente es portador de prtesis antiguas, conversaremos con l, averiguando si est contento con el color de esos dientes. Si lo est, repetimos el mismo color, confrontando las paletas del muestrario de color con los dientes de la prtesis; si no le gustan, averiguaremos si los quiere ms claros, como generalmente ocurre.

Figura 29. Toma de color en un paciente desdentado Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006 En el caso de desdentados ms ancianos solicitar la ayuda y opinin de los familiares que generalmente los acompaan; ms an si el paciente es sicolbil. 2, 9, 12, 32

40 II.4.2.4 SELECCIN DE DIENTES ARTIFICIALES SEGN LA FORMA Esta seleccin de la forma de los dientes artificiales, en el desdentado total se nos dificulta por la ausencia de dientes naturales, en los cuales podramos basarnos, guindonos para un resultado ms esttico. Al seleccionar la forma de los dientes artificiales, una ayuda es considerar la relacin de forma existente entre el rostro del paciente y la forma de sus incisivos centrales. Sabemos por estudios realizados por J. Len Williams, que el contorno de la corona dentaria de los incisivos centrales, vistos de frente, pueden clasificarse en tres formas geomtricas definidas: una forma cuadrada, triangular u ovoidea o en sus combinaciones. Posteriormente, Berry relacion la forma del incisivo central superior, invertido, con la forma del contorno de la cara, encontrando que coincidan. Relacion tambin la forma de la arcada dentaria con la forma del reborde alveolar residual; lo que se denom ina Triada esttica de Berry. Tambin la forma dentaria tiene relacin estrecha con el perfil facial del paciente: Perfil recto Perfil cncavo Perfil convexo La superficie labial de los incisivos centrales superiores sigue la forma del perfil en cuestin, de all la importancia que los fabricantes consideren este aspecto en la confeccin de dientes artificiales (Trubyte, Dentsply). Las superficies curvadas y convexas refractan o reflejan la luz y parecen ms pequeas que las superficies planas. El ojo puede medir una superficie recta, pero una superficie redondeada producir una ilusin ptica. Las formas de los dientes parecen ms artificiales cuando faltan las curvaturas de la naturaleza. Por lo que resulta de importancia el realizar en los dientes artificiales irregularidades diminutas que den un efecto natural. Al seleccionar la forma de los dientes artificiales, tambin debemos considerar el biotipo de nuestro paciente. Para la seleccin de la forma utilizaremos la cartilla gua de seleccin dentaria que el fabricante nos va a presentar con fotografas tamao natural de los dientes artificiales, estando agrupados segn la forma que presentan o el biotipo de ellos: dientes cuadrados, triangulares, ovoideos y las mezclas. 9, 32, 33

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Figura 30. Trada Esttica de Berry Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

Figura 31. Superficie labial segn el perfil Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

42 A. DIENTES CON FORMA CUADRADA En estas formas domina el incisivo central. El abombamiento labial es moderado y la trayectoria de la cresta alveolar es marcadamente angulosa, lo que permite deducir un caso de neutro oclusin. 33, 34 B. DIENTES CON FORMA TRIANGULAR En este grupo de dientes son caractersticas las coronas delgadas, que se estrechan hacia cervical. El abombamiento labial est bastante marcado. El incisivo central tiene la forma ligeramente triangular. La trayectoria de la cresta alveolar tambin es triangular, lo que indica una articulacin cruzada.2, 34 C. DIENTES CON FORMA OVALADA Los dientes de este grupo tienen fuertes curvaturas. El abombamiento labial est claramente marcado. La trayectoria ovalada de la cresta alveolar, responde frecuencia a una articulacin baja, sobremordida.2, 33, 34 con

Figura 32. Cartilla de seleccin dentaria segn forma Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

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Figura 33. Forma de dientes anteriores Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

II.4.2.5 SELECCIN DE DIENTES ARTIFICIALES SEGN EL TAMAO Para este proceso clnico existen procedimientos basados en referencias anatmicas y antropomtricas, algunos ms simples, fcilmente aplicables en la clnica rutinaria y otros ms complicados. Para seleccionar el tamao de los dientes artificiales a utilizar en nuestro paciente, debemos considerar al diente en sus tres dimensiones: ancho, largo y profundidad.34 A. SELECCIN DEL ANCHO DE LOS INCISIVOS ANTEROSUPERIORES E INFERIORES Uno de los aspectos ms confusos y difciles de las prtesis completas es la seleccin del tamao apropiado de los dientes anteriores. Este es un problema cuando se fabrica prtesis para pacientes que han tenido dentadura con mala esttica y para aquellos que nunca han tenido prtesis. Se ha tratado muchas veces de calificar y cuantificar la seleccin de dientes anteriores para dentaduras completas pero no se ha hallado un mtodo efectivo. Tambin para el ancho se han tratado de establecer criterios antropomtricos que nos den alguna clase de orientacin. Es as como diversos autores han establecido mediciones paramtricas tales como: ndice Bicigomtico de Sears: 1 central superior corresponde a 1/18 de distancia bicigomtica. Teora embriogentica de Gerber.35, 36

44 ndice de Lee: Incisivo central superior es igual a del ancho base nariz o mitad del ancho del filtrum. ndice de Kern: Relacin entre ancho base nariz y ancho seis anterosuperiores. Se inicia la seleccin del ancho de los dientes artificiales buscando medir el ancho de los incisivos centrales superiores o el ancho de los seis dientes anterosuperiores, es decir, de canino a canino. Los fabricantes de dientes artificiales han desarrollado varios instrumentos para seleccionar los dientes anteriores. En un estudio, se utiliz uno de estos, el Instrumento Indicador de dientes Trybute, basado en el trabajo de J. Leon Williams y M. House, que asumen el tamao guarda una relacin de 16 a 1 entre el tamao del rostro y el tamao del incisivo central superior. MEDIDAS ANTROPOMTRICAS Algunas medidas antropomtricas han sido importantes y tiles en la seleccin de dientes artificiales. En un estudio de 555 sujetos dentados House y Loop encontraron que el ancho bicigomtico mayor del crneo divido por 16 daba un estimado del ancho del incisivo central superior y el ancho bicigomtico dividido por 3.3 dio un aproximado del ancho de la parte superior de los 6 dientes anteriores. 12, 37 Tambin resultan especialmente interesantes las aportaciones que, sobre la eleccin de dientes, realiza Gerber. El autor suizo entiende que, por correlaciones

embriogenticas, existe cierta proporcin entre la raz y la base nasal. Cuando la raz y la base nasal tienen una anchura similar, en la denticin no se constatan grandes diferencias de tamao entre los incisivos centrales y los laterales. En cambio, si la raz es estrecha y la base nasal ancha, los incisivos centrales son mucho ms anchos que los laterales que, proporcionalmente aparecen estrechos. En este sentido, para Lee la anchura de la base de la nariz tambin servira para orientar la configuracin de la lnea de caninos. Igualmente resultan interesantes las aportaciones de Nelsson y el denominado Tringulo esttico. Esta teora, por otra parte bastante aceptada, afirma que la mxima armona se obtendra haciendo coincidir la forma y el alineamiento de los dientes con la forma de la cara, es decir el tringulo esttico se dara cuando se relacionar adecuadamente: la forma de los dientes, la forma de la cara y la forma del arco. Por ejemplo, a una cara con un contorno cuadrado, le corresponderan unos dientes cuadrados y, en consecuencia, un arco cuadrado.8, 35, 36, 37, 38

45 En esta lnea, Schlosser confirm en diversos estudios, la similitud entre la forma del arco superior y la de la cara, as como con el del contorno del reborde alveolar de un desdentado. Este mtodo, que tampoco ha escapado a distintas crticas tiene la ventaja de servir como referencia cuando nos dispongamos, en el laboratorio, a la elaboracin de una prtesis completa con escasa informacin sobre la forma de los dientes. Una vez elegidos los dientes ms adecuados, y con el fin de conseguir una mayor integracin natural, tenemos la posibilidad de caracterizarlos e individualizarlos segn la edad o las necesidades estticas del paciente. 8, 33 ,34 A.1 CUANDO EXISTE ALGN INCISIVO CENTRAL SUPERIOR

REMANENTE Utilizamos un comps o una regla flexible para medir el ancho y el alto de este incisivo central natural. Para el ancho medimos de mesial a distal. Para el alto medimos desde el cuello del diente hasta su borde incisal. Con estas dos cifras, nos vamos a la tabla-cartilla que nos entrega el fabricante de dientes artificiales y buscamos el incisivo que ms se aproxime a ellas. Recordamos que normalmente las cartillas de seleccin dentaria, presentan fotografas a tamao natural de las barras de dientes artificiales. Tambin presentan una tabla con las cifras de alto y de ancho de los dientes. A.2 CUANDO EXISTEN SOLAMENTE LOS CANINOS REMANENTE En esta situacin debemos recordar que si el paciente ha estado mucho tiempo parcialmente desdentado, estos caninos se pueden haber mesializado. Idealmente, especialmente en aquellos casos en los que se necesita recuperar la textura facial, con los centrales y laterales artificiales, debemos utilizar en el momento de la medicin, la placa de relacin superior, para as estar considerando la curvatura y para graficar en la cera la informacin necesaria. Utilizaremos una regla flexible para medir la distancia entre los caninos, de cspide a cspide o de distal a distal. Con esta cifra nos remitimos a la cartilla-gua de seleccin dentaria.2, 34, 35, 36, 39

46 A.3 CUANDO EL PACIENTE ES TOTALMENTE DESDENTADO En este paciente utilizaremos para la seleccin de los dientes artificiales, el rodete de cera de la placa de relacin superior, en el cual, como requisito base, ya hemos determinado la textura facial y la lnea blanca, propias de ste. Luego, seguiremos la siguiente secuencia: Marcaremos en el rodete la lnea media.

Figura 34. Registrando la lnea media Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006 Marcaremos la lnea de los caninos, la ubicaremos determinando la bisectriz del ngulo formado por el ala de la nariz y el surco labio geniano. 2, 34

Figura 35. Registrando lneas guas de caninos Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

47 Mediremos con una regle flexible la distancia entre las dos lneas guas de los caninos; a esta medida le agregaremos 3mm para obtener el ancho total de los seis incisivos desde distal de un canino a distal del otro canino.

Figura 36. Medicin de una lnea de caninos a otra Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006 Con esta cifra nos vamos a la cartilla-gua de seleccin dentaria comparndola con las fotografas de dientes de tamao natural o con las cifras proporcionadas por la tabla incluida en ella. Enseguida, como una forma de control, mediremos la distancia entre la lnea media y el canino del lado derecho, para luego hacer lo mismo entre la lnea media y el canino del lado izquierdo. Procederemos a comparar ambas cifra, las que deben ser similares. Los anchos promedios que nos entregan los fabricantes de dientes artificiales, para los 6 dientes anteriores y superiores, oscilan entre los 39 a 49 mm. 2, 31, 32 B. SELECCIN DEL LARGO DE LOS INCISIVOS ANTEROSUPERIORES E INFERIORES La seleccin de los 6 dientes anterosuperiores para pacientes edntulos se basa principalmente en la esttica y debe estar en armona con el medio oral, en trminos de tamao, forma y color. En 1914 J. Len Williams publico su trabajo en el cual encontr la relacin entre el tamao del rostro y el tamao del diente.24

48 Pound determina el ancho facial midiendo la distancia de cigoma a cigoma. El largo esta determinado de la lnea donde empieza el cabello hacia el gnation. Estas medidas se dividen por 16 para indicar el largo y el ancho del incisivo central superior. Existe una serie de estudios que han tratado de relacionar el largo de la cara y de los dientes. Segn Berry, el ancho de 1 central sera 1/16 del de la cara; sin embargo, la realidad es que hay caras cortas con dientes largos y caras largas con dientes cortos, sin que se produzcan alteraciones estticas en la apariencia. El mejor elemento para establecer una medida inicial del largo de los incisivos superiores es la posicin y movilidad del labio superior. Para elegir el largo o la altura de los dientes artificiales debemos considerar los siguientes factores: Tipo de labio: largo, mediano, corto. Lnea blanca Largo del rostro Espacio libre Grado de reabsorcin alveolar Relacin maxila-mandbula Espacio intermaxilar Para tomar el largo de los dientes debemos de considerar que la mayora de pacientes quieren mejorar su apariencia y por tanto su sonrisa. Muchos investigadores han tratado de descubrir el secreto de la sonrisa. Frush y Fisher han dirigido su atencin hacia la lnea de la sonrisa, que es la armona entre la curva de los bordes incisales de los dientes anterosuperiores y el borde superior del labio inferior. Deacuerdo a la posicin del labio superior la sonrisa de divide en tres categoras: sonrisa alta, revela el largo total del diente anterior y la banda contigua de gingiva; una sonrisa promedio revela entre un 75 y 100% del diente anterior y solo la gingiva interproximal; y una sonrisa baja ensea menos del 75% del diente anterior .De acuerdo a la curvatura del labio superior podemos dividir la sonrisa en tres categoras: ascendente, la comisura de la boca se encuentra ms alta que el centro del borde inferior del labio superior; recta, la comisura de la boca y el centro del borde inferior del labio superior se encuentran en una lnea recta; y descendente, la comisura de la boca se encuentra ms abajo que el centro del borde inferior del labio superior. 2,24

49 Para manejar toda esta informacin y as poder apreciarla, debemos trabajar con los modelos articulados, como un complemento a la visin clnica. Clnicamente para determinar el largo de los dientes artificiales debemos seguir la siguiente secuencia: Necesitamos realizar esta medicin estando en boca la placa base superior, ya que en su rodete de cera, graficaremos la informacin requerida. Determinar y graficar la lnea blanca, es decir el plano prottico. Determinar y graficar en la cera la lnea de la sonrisa . Medir con un comps o regla la distancia existente entre la lnea de la sonrisa y la lnea blanca. Con esta cifra nos remitimos a la cartilla-gua de seleccin dentaria, que nos proporciona el fabricante. Elegimos aquellos dientes anterosuperiores que se aproximen a estas cifras y de paso, los anteroinferiores, que en la misma tabla nos recomienda el fabricante, revisando si su forma calza con el biotipo del paciente. 2, 39

Figura 37. Registrando la lnea de la sonrisa Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

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Figura 38. Midiendo de la lnea de la sonrisa al plano prottico Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

Los largos promedios que nos entregan los fabricantes de los dientes artificiales oscilan entre los 6,8 y los 10 mm, siendo los ms frecuentes los de un largo de 7,2 a 8,7 mm. Estn divididos en dientes con formas cuadradas, triangulares y ovaladas. Aun cuando se trata de una descripcin genrica, hay ciertas caractersticas que se corresponden con estas categoras.2, 33, 39 C. SELECCIN DE LOS DIENTES ARTIFICIALES POSTERIORES La forma de los dientes posteriores pueden ser unos de los aspectos ms importantes en la preservacin de la cresta alveolar de los pacientes edntulos. La seleccin y disposicin de los dientes posteriores est basado en el conocimiento de anatoma, histologa, fisiologa, patologa y biomecnica. La naturaleza de la mucosa y submucosa, la forma y relacin de la cresta alveolar, la condicin sistmica del paciente, el tono de la musculatura mandibular, factores estticos, experiencias pasadas que se relacionan a tamao, forma y nmero de dientes artificiales posteriores que pueden ser usados en la base de la dentadura. nicamente el dentista es responsable de la seleccin de dientes posteriores pues el es nico que posee la informacin necesaria requerida en este aspecto. El espacio disponible entre arcos es un factor que controla el largo de los dientes posteriores. Los dientes posteriores largos son generalmente ms estticos en apariencia que los cortos.2, 12

51 La extensin de la tabla oclusal mandibular no debe ser extendida ms all de la regin posterior donde empieza la curvatura de la cresta alveolar hacia la papila retromolar. Para otros pacientes dientes posteriores ms largos pero angostos son usados para reducir el largo mesiodistal de la tabla oclusal. En esta seleccin influyen: Espacio intermaxilar disponible Relacin maxila-mandbula Forma de los rebordes alveolares Para seleccionar los dientes posteriores superiores e inferiores a utilizar en el enfilado debemos conocer el largo de ellos o su altura ocluso cervical; esto se determina midiendo el espacio intermaxilar disponible. 2, 12

Figura 39. Espacio intermaxilar disponible Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

El escoger dientes artificiales con la altura adecuada nos permite reducir la masa acrlica de las bases protsicas, por lo tanto reducimos su peso y adems favorecemos la esttica al continuar con dientes posteriores cuyos cuellos sigan la altura de cervical del canino. El ancho mesiodistal de ellos se determina por la distancia que existe entre la cara distal del canino superior y el centro de la tuberosidad, o bien desde la cara distal del canino inferior hasta el nacimiento de la papila piriforme. Esta distancia oscila, promedio entre los 30 32 34 35 mm.2, 12, 32

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Figura 40. Ancho mesiodistal en el maxilar superior Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

Figura 41. Ancho mesiodistal en el maxilar inferior Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

La profundidad o ancho vestbulo lingual; est depende del tipo de reborde que presente el paciente en tratamiento. En los casos favorables de rebordes anchos, escogeremos dientes de mayor ancho; en los casos desfavorables de rebordes delgados o en filo de cuchillo, escogeremos dientes con un ancho menor, reduciendo el rea oclusal para aminorar la carga las presiones oclusales.2, 12

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Figura 42. Ancho vestbulo-lingual Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

Luego de haber evaluado el reborde del paciente, haber medido el espacio intermaxilar y tener la medida mesiodistal para ambos maxilares nos remitiremos a la cartilla del fabricante que nos indicar, de acuerdo a los parmetros ya mencionados, el ancho y la altura ideal de los dientes posteriores a enfilar. Para seleccionar la anatoma oclusal podemos usar la Tabla 3 como gua en nuestra seleccin. Tabla 5. Gua para la seleccin de los dientes posteriores Espacio Intermaxilar Mediano Mediano Mediano Grande Grande Grande Irregular Relacin Maxila Mandbula Clase I Clase II Clase III Clase I Clase II Clase III Anormal o desviada Tipo Dientes Posteriores Anatmicos 30 - 33 Semianatmicos 20 o Planos 0 Anatmicos 30 - 33 Planos 0 Planos 0 Semianatmicos 20 Planos 0

Tipo Reborde Favorable Favorable Favorable Plano Plano Plano Favorable o Plano

Fuente: Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006

54 II.5 ESTUDIOS DE INVESTIGACIN En el estudio de LaVere de 1992 se trata de encontrar relacin entre el largo y el ancho del incisivo central superior con respecto al largo y ancho del rostro, utilizando el indicador dental Trubyte, que se encuentra calibrado en una proporcin de 16 a 1; y concluye que las seleccin de los dientes depende de distintos factores como el tamao del arco, relacin intermaxilar y el tamao de los labios; y este instrumento sirve de base para iniciar la seleccin.39 En el estudio de Hoffman de 1986 se propone usar el ancho interalar como una gua para la seleccin dentaria; y concluye que aunque el ancho interalar y la distancia entre cspides de canino no son equivalentes como se pensaba antes, hay suficiente correlacin para usar el ancho interalar aumentado en un 3% como una medida aproximada para hallar la distancia intercuspdea de los caninos.40 En el estudio de Mavroskoufis de 1981 se trata de encontrar una relacin entre el ancho nasal y la papila incisiva como gua para la seleccin de los dientes anterosuperiores; luego de examinar 64 casos con relacin esqueltica clase I, se prueba que el ancho nasal en una gua confiable para la seleccin de los dientes anterosuperiores pues si se le agrega 7mm encontraremos la medida intercuspdea canina; y la papila incisiva es una referencia anatmica para ubicar la superficie labial del incisivo central a 10 mm de esta. 41 En el estudio realizado por Ghazal en el 2008 se prueba que el desgaste de los dientes artificiales de resina y los de porcelana varan de acuerdo al material del diente antagonista.42 En el estudio realizado por Schmid-Schwap el 2009, que buscaba solucionar el problema de la prdida de dimensin vertical producto del desgaste de los dientes artificiales de metacrilato, se concluye que el desgaste de los dientes artificiales es alto en los casos en el que el antagonista es del mismo material y por tanto se debe desarrollar ms dientes artificiales de resina.43 El estudio realizado por Hahnel el 2009 se trata de establecer la resistencia al desgaste de los dientes artificiales de resina y concluye que este desgaste depende del material del diente antagonista y es menor si ambos son de resina.44

55 El estudio de Ogle de 1998 trata de encontrar un tipo especial de resina que sea resistente al degaste y concluye que no existe diferencia significativa entre los tipos de resina.45 En el estudio de Khan de 1985 propone que los dientes artificiales de acrlico son resistentes a la abrasin y por tanto durante la seleccin de dientes en la confeccin de prtesis total se debe tomar en cuenta la esttica y preferencia del paciente pues los dientes de resina y acrlico sufren el mismo desgate. 46, 47

56 III. CONCLUSIONES

La seleccin de dientes para prtesis completas no es una labor fcil, debido a los mltiples factores que intervienen y a que no existe un mtodo estndar. No se puede afirmar que exista un mtodo garantizado o universalmente aceptado ya que, diversos estudios tambin ponen en duda el mtodo de Williams que actualmente es el ms aceptado. Cada teora expuesta en el trabajo aporta conocimientos al profesional y es l quien integra estos conceptos y los aplica en la fase clnica de la confeccin de la prtesis total. La adecuada seleccin de los dientes garantizar; en el caso de los dientes anteriores una correcta funcin esttica y fontica, y en el caso de los dientes posteriores una correcta funcin mecnica. La seleccin de dientes artificiales anteriores y posteriores es responsabilidad del dentista debido a que es el nico que tiene la informacin necesaria para realizar esta seleccin. Para una correcta eleccin de los dientes artificiales es importante conocer las funciones que los dientes naturales cumplen y que stos deben reemplazar; el cual es el objetivo de la prtesis. La seleccin de los dientes artificiales depender de la esttica que queramos lograr, de las necesidades biomecnicas de cada paciente, de la mayor conservacin de los tejidos blandos y duros que queramos obtener y de la capacidad econmica y nivel de exigencia del paciente. La seleccin de dientes artificiales, es finalmente, una apreciacin subjetiva de cada profesional y por tanto la experiencia de ste juega un papel importante en el resultado final.

57 IV. BIBLIOGRAFA

1. Lpez C. Seleccin de dientes artificiales posteriores de acuerdo a la altura del proceso alveolar en el maxilar inferior. Disponible en:

http://odontologia.iztacala.unam.mx 2. Garca J. Enfilado Dentario, bases para la esttica y la esttica en prtesis totales. Primera edicin. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006. 3. Young H. Selecting the anterior tooth mold. J Prosthet Dent 1954; 4(6): 748 760. 4. Campbell D. Full Denture Prosthetics. Primera edicin. Mosby. 1924 5. http://es.wikipedia.org/wiki/Criminogenesis 6. Wavrin J. A simple method of classifying face form. DentDigest 1920; 26: 331-335 7. Lundstrom A. Introduccin a la ortodoncia. Editorial Mundi. Argentina. 1960 8. Fonollosa J. Seleccin y montaje de dientes en prtesis completas: Una aproximacin esttica. Revista Alta Tcnica Dental 2004; 23: 12-23 9. Koeck B. Prtesis Completas. Cuarta edicin. Elsevier Masson. Espaa. 2007. 10. White J. A consideration of temperament in relation to teeth. Dental Cosmos 1884; 26(2): 113-115 11. Hall W. Temperament in mechanical dentistry (formation of an artificial denture). Dental Practice 1886; 4, 7: 49-56 12. Wehner P, Judson C, Boucher C. Selection of artificial teeth. J Prosthet Dent 1967; 18: 222 - 232 13. Frush, J, Fisher R. Dentogenics: Its practical application. J Prosthet Dent 1959; 9: 914-921 14. Ivy RS. Dental and facial types. Am Syst Dent 1887; 2: 1030-1052. 15. Frush J, Fisher R. Introduction to dentogenic restorations. J Prosthet Dent 1955; 5(2): 586-595. 16. Frush J, Fisher R. How dentogenic restorations interpret the sex factor. J Prosthet Dent 1956; 6(2): 160-172. 17. Frush J, Fisher R. How dentogenics interprets the personality factor. J Prosthet Dent 1956; 6(2): 441-449. 18. Frush J, Fisher R. The age factor in dentogenics. J Prosthet Dent 1957; 7(1): 513.

58 19. Frush J, Fisher R. Esthetics in denture construction. Dent Clin North Am 1957; 26(2): 245-254. 20. Frush, J, Fisher R. The dynesthetic interpretation of the dentogenic concept. J Prosthet Dent 1958; 8(2): 558-581. 21. Burchett P, Christensen L. Estimating age and sex by using color, form and alignment of anterior teeth. J Prosthet Dent 1988; 2(1): 175-179. 22. Hallerman E. A statistical survey of the shape and arrangement of human male and female teeth. Masters thesis, New York: New York Univers ity College of Dentistry. 1971. 23. Williams J. Temperament selection of artificial teeth: a fallacy. Dental Digest 1914; 20: 63-305. 24. Williams J. A new classification of human tooth forms with a special reference to a new system of artificial teeth. Dental Cosmos 1914; 56: 627-641 25. Zarb G, Bolender C, Hickey J, Carlsson G. Prostodoncia total de Boucher. Nueva Editorial Interamericana. Mxico. 1994. 26. Kern B. Anthropometric parameters of tooth selection. J Prosthet Dent 1967; 17(2): 431 437. 27. Schuyler C. Full denture services as influenced by tooth forms and materials. J Prosthet Dent 1951; 1(1): 33-45 28. Coffey J, Goodkind R, DeLong R, Douglas W. In vitro study of the wear characteristics of natural and artificial teeth. J Prosthet Dent 1985; 54(2): 273 279 29. Muraoka H. A color atlas of complete denture fabrication. Quintessence. Japn. 1989. 30. Kurzer M. Estudio comparativo de dureza en dientes artificiales fabricados con diferentes tipos de resinas acrlicas. Revista EIA 2006; 6: 121-128 31. Snchez R. Influencia del tipo de dientes artificiales (acrlico o porcelana) en las dentaduras completas en la presencia de tejido hipermvil. Tsis Doctoral. Universidad de Granada. Espaa. 2006. 32. Lang B, Razzoog M. A practical approach to restoring occlusion for edentulous pacients. Part I: Guiding principles of tooth selection. J Prosthet Dent 1983; 50(4): 455 458 33. Schlosser R. Tooth arrangement in complete denture prosthesis. J.A.D.A. 1936; 23: 2337-2351.

59 34. Wendell L. A prejudice to be shed: thoughts on the theory of tooth form and face form. J.A.D.A. 1943; 30(1): 1559-1562. 35. Gerber A. esthetik, Okklusion und Artikulation der totalen Prothese. esterr Z Stomatol 1964; 21(2): 46-61 36. Gerber A. Proportionen und Stellung der Frontzhane im natrlichen und knstlichen Zahnbogen. Quientessenz.1965; 16(1): 25 - 38 37. House M, Loop J. Form and color harmony in the dental art. House. EEUU. 1939 38. Nelson A. The esthetic triangle in the arrangement of teeth: face form, tooth form and alignment form: harmonious or grotesque. Nat Dent Assoc J 1922; 9: 392-401. 39. LaVere A, Mareroft K, Smith r, Sarka R. Denture tooth selection: An analysis of the natural maxillary central incisor compared to the length and width of the face. Part I. J Prosthet Dent 1992; 67(5): 661 - 663 40. Hoffman W, Bomberg T, Hatch R. Interalar width as a guide in denture tooth selection. J Prothet Dent 1986; 55(2): 219 221 41. Mavroskoufis F, Ritchie G. Nasal width and incisive papilla as guides for the selction and arrangement of maxillary anterior teeth. J Prosthet Dent 1981; 45(6): 592 597 42. Ghazal M, Albashaireh Z, Kern M. Wear resistance of nanofilled composite resin and feldspathic ceramic artificial teeth. J Prosthet Dent 2008; 100(6): 441 448 43. Schmid-Schwap M, Rousson V, Vornwagner K, Heintze S. Wear of two artificial tooth material in vivo: A 12 month pilot study. J Prosthet Dent 2009; 102(2): 104 114 44. Hahnel S, Behr M, Handel G, Rosentritt M. Two-body wear of artificial acrylic and composite resin teeth in relation to antagonist material. J Prosthet Dent 2009; 101(4): 269 278 45. Ogle R, Davis E. Clinical wear study of three commercially available artificial tooth materials: thirty-six month result. J Prosthet Dent 1998; 79(2): 145 - 151 46. Khan Z, Morris J, von Fraunhofer J. Wear of anatomic acrylic resin denture teeth. J Prosthet Dent 19985; 53(4): 550 551 47. Lee J. Dental Aesthetic. Bristol. John Wright & Sons Ltd. 1962.