UNIVERSIDAD VERACRUZANA SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ

OXIGENO SUPLEMENTARIO FACTOR RIESGO DE RETINOPATA DEL PREMATURO, EN RECIN NACIDOS PESO NACIMIENTO MENOR A 1700GR

Que para obtener el ttulo de la especialidad de: PEDIATRIA

Presenta: Dr. Marco Antonio Samayoa Mijangos

Directora de tesis: Dra. Virginia Vsquez Velsquez

Asesor metodolgico: M. En C. Mara Antonia Hernndez Manzanares

No REGISTRO HRAEV: 069/2011 SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE VERACRUZ JEFATURA DE ENSEANZA E INVESTIGACIN COORDINACIN DE INVESTIGACIN

AUTORIZACIN DE TESIS DE POSGRADO

TITULO DE LA INVESTIGACIN: Oxigeno suplementario factor riesgo de retinopata del prematuro en recin nacidos peso nacimiento menor a 1700gr.

NOMBRE DEL INVESTIGADOR: Dr. Marco Antonio Samayoa Mijangos___ NOMBRE DEL DIRECTOR DEL PROYECTO: Dra. Virginia Vsquez Velsquez__________NOMBRE DEL ASESOR METODOLGICO: M. C.E. Mara Antonia Hernndez Manzanares___ NOMBRE DEL JEFE DE SERVICIO Dra. Ral Antonio Espinosa Palencia_________ FIRMA: __________________ FIRMA: __________________ FIRMA: __________________ FIRMA: __________________

REVISADO POR: FECHA: DICTAMEN: FIRMA:

Dr. en C. Roberto Lagunes Crdoba_________ 28 de febrero del ao 2013. APROBADO _____________________________________________ DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO

JEFATURA DE ENSEANZA E INVESTIGACIN

DRA. AMPARO SAUCEDO AMEZCUA

DR. LORENZO CASTAEDA PACHECO

No REGISTRO HRAEV: 069/2011 SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE VERACRUZ JEFATURA DE ENSEANZA E INVESTIGACIN COORDINACIN DE INVESTIGACIN

AUTORIZACIN DE TESIS DE POSGRADO

TITULO DE LA INVESTIGACIN: Oxigeno suplementario factor riesgo de retinopata del prematuro en recin nacidos peso nacimiento menor a 1700gr.

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIN: Dr. Antonio Ramos de la Medina ________ FIRMA: __________________

No REGISTRO HRAEV: 069/2011

SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE VERACRUZ JEFATURA DE ENSEANZA E INVESTIGACIN COORDINACIN DE INVESTIGACIN

H. Veracruz, Ver, a 28 de febrero del ao 2013

ASUNTO: Direccin de Tesis de Posgrado Dra. Virginia Vsquez Velsquez Me permito solicitar a usted la Direccin de la Tesis Recepcional, por ser requisito indispensable para la liberacin del Curso de Posgrado de Pediatra que realizo en esta Unidad de Salud.

Ttulo del Proyecto: Oxigeno suplementario factor riesgo de retinopata del prematuro en
recin nacidos peso nacimiento menor a 1700gr.

Por lo antes expuesto, si no tiene inconveniente, acepte mi peticin con el fin de dar inicio y presentarla en los tiempos establecidos. Agradeciendo de antemano su atencin y apoyo para la realizacin de este Trabajo.

ATENTAMENTE

Dr. Marco Antonio Samayoa Mijangos

Con copia para: - Subdireccin de Enseanza, Investigacin y Capacitacin. - Comisin de Investigacin y Biotica del Hospital.

No REGISTRO HRAEV: 069/2011

SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE VERACRUZ JEFATURA DE ENSEANZA E INVESTIGACIN COORDINACIN DE INVESTIGACIN

H. Veracruz, Ver, a 28 de febrero del ao 2013

ASUNTO: Asesora Metodolgica de Tesis de Posgrado M. C. E. Mara Antonia Hernndez Manzanares Me permito solicitar a usted la Direccin de la Tesis Recepcional, por ser requisito indispensable para la liberacin del Curso de Posgrado de Pediatra que realizo en esta Unidad de Salud.

Ttulo del Proyecto:. Oxigeno suplementario factor riesgo de retinopata del prematuro en
recin nacidos peso nacimiento menor a 1700gr.

Por lo antes expuesto, si no tiene inconveniente, acepte mi peticin con el fin de dar inicio y presentarla en los tiempos establecidos. Agradeciendo de antemano su atencin y apoyo para la realizacin de este Trabajo ATENTAMENTE

Dr. Marco Antonio Samayoa Mijangos

Con copia para: - Subdireccin de Enseanza, Investigacin y Capacitacin .- Comisin de Investigacin y Biotica del Hospital.

RESUMEN: INTRODUCCION: La retinopata del prematuro (ROP) es uno de los principales trastornos que causan ceguera o debilidad visual en la edad peditrica cuando es subdiagnosticada o no es tratada de manera oportuna. OBJETIVO: Determinar si el Oxigeno suplementario es un factor de riesgo de retinopata del prematuro en recin nacidos pretrmino con peso al nacer menor de 1700gr en un hospital de tercer nivel, de enero 2011 a diciembre 2012. MATERIAL Y METODOS: Estudio observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo. Universo expedientes de recin nacidos pretrmino. Criterios de inclusin: recin nacidos pretrmino, peso menor a 1700gr, nacidos en este hospital de enero 2011 a diciembre 2012, haber requerido Oxigeno suplementario en cualquiera de sus fases. (1, 2, 3), hospitalizados en neonatologa. Variables: Peso, Sexo, Edad gestacional, dificultad respiratoria que haya requerido oxigeno suplementario y valoracin por retinologia u oftalmologa. Muestreo: No probabilstico a conveniencia. Se aplic estadstica descriptiva: frecuencias y porcentajes, relacin de momios, ji cuadrada y t-student. RESULTADOS: 34 pacientes estudiados, 13 hombres, 21 mujeres. Con apoyo ventilatorio 32, Con ROP 13 (38%). Fase 3 de ventilacin Si hay riesgo para desarrollo de ROP (Or:3.2; ic 95% de 0.759 13.497), Ji-cuadrada: P:0.107. ROP: Semanas de gestacin; Media: 29.2, desviacin tpica: 2.08. Peso al nacer; Media: 998.4gr, desviacin tpica 169.5. CONCLUSIONES: Oxigeno suplementario administrado a recin nacidos

pretrmino, peso al nacimiento menor a 1700gr en fase 3 de ventilacin es factor real de riesgo para ROP. Menos de 30 SDG o peso menor a 1000gr son de mayor riesgo para ROP Palabras clave: Retinopata, Prematuro, Ceguera, Oxigeno.

ABSTRACT: INTRODUCTION: Retinopathy of prematurity (ROP) is a major blinding disorders or low vision in children when underdiagnosed or not treated in a timely manner. OBJECTIVE: To determine whether supplemental oxygen is a risk factor for retinopathy of prematurity in preterm infants with birth weights less than 1700gr in a tertiary hospital from January 2011 to December 2012. MATERIAL AND METHODS: An observational, descriptive, cross-sectional, retrospective. Universe preterm records. Inclusion criteria: preterm infants weighing less than 1700gr, born in this hospital from January 2011 to December 2012, have required supplemental oxygen at any stage. (1, 2, 3), hospitalized in neonatology. Variables: weight, sex, gestational age, respiratory distress that required supplemental oxygen and valuation retinologia or ophthalmology. Sampling: No probabilistic convenience. It was analyzed by frequencies and percentages, odds ratio, chi-square and t-student. RESULTS: 34 patients studied, 13 men, 21 women. With ventilatory support 32 with ROP 13 (38%). Phase 3 of ventilation If risk for development of ROP (OR: 3.2, 95% CI 0759-13497), Chi-square: P: 0107. ROP: Weeks of gestation, mean: 29.2, standard deviation: 2.08. Birthweight, Media: 998.4gr, standard deviation 169.5. CONCLUSIONS: Supplemental oxygen administered to preterm infants, birth weight less than 1700gr, ventilation Phase 3 is real risk for ROP. Less than 30 SDG or weighing less than 1000gr are most at risk for ROP Keywords: retinopathy, prematurity, blindness, Oxygen.

INDICE

INTRODUCCIN ...Pgina 1 ANTECEDENTES ..Pgina 3 JUSTIFICACIN ....Pgina 12 OBJETIVOS Pgina.14 METODOLOGA....Pgina 15 RESULTADOS ... Pgina 17 DISCUSIN...Pgina 18 CONCLUSIONES .. Pgina 19 BIBLIOGRAFA......Pgina 20 ANEXOS ...Pgina 24

INTRODUCCION:

La retinopata del prematuro, de sus siglas en ingls (ROP), es un trastorno de la vasculatura retiniana en desarrollo debido a la interrupcin de la progresin normal de los vasos retinianos recin formados. La vasoconstriccin y la obliteracin del lecho capilar van seguidas de una neovascularizacin que se extiende al vtreo, y produce edema de retina, hemorragias retinianas, fibrosis, traccin y finalmente, desprendimiento de la retina. La incidencia de la enfermedad es inversamente proporcional a la edad gestacional y peso al nacimiento. Los recin nacidos menores de 1.000gr. suelen tener mayor frecuencia y formas ms graves de la enfermedad. En Estados Unidos reportan que entre 400 y 600 nios por ao pueden quedar ciegos a causa de ROP.1 El factor de riesgo ms importante en la patognesis de ROP es la prematurez, otros factores como oxigenacin, transfusiones de sangre frecuentes, sepsis y apnea tambin han sido implicados en su etiologa2 La relacin entre ROP y el aporte de oxgeno a prematuros extremos es un hecho demostrado hace tiempo. Estudios ms recientes alertan sobre el riesgo de ROP con niveles de saturacin de O2 que se consideraban hasta el momento dentro del rango normal. La disminucin del aporte de oxgeno a estos nios podra afectar el neurodesarrollo o aumentar la mortalidad, aspectos que no han sido suficientemente estudiados3 La ROP constituye una de las principales causas de ceguera en la infancia a nivel mundial 4 Esta tesis en la primera parte aborda, la temtica desde el ngulo de la investigacin presentando un amplio panorama de los avances obtenidos hasta la fecha por reconocidos autores, quienes detallan a travs de sus estudios el manejo de los recin nacidos prematuros con apoyo de oxigeno suplementario en sus tres fases, relacionado al desarrollo de la retinopata.

La segunda parte de la tesis comprende

el desarrollo

metodolgico de la

investigacin, la estadstica aplicada a travs de frecuencias, porcentajes, medias y razn de momios. Para el anlisis de datos se usaron la prueba de KolmogorovSmirnov, ji cuadrada, t-student y U-mann-whitney Se incluyen los resultados

obtenidos como respuesta a los objetivos planteados, discusin y conclusin, se anexan, cuadros y grficas. La conclusin de este estudio demuestra la relacin del oxigeno suplementario con el desarrollo de la retinopata.

ANTECEDENTES: Se estima que antes de 1940 ocurra ROP de manera espordica, fue primeramente descrita por el Dr. Terry en 19425 quien el ao anterior, a peticin del Dr. Clifford y el Dr. Chandler de Boston, explor a un nio que presentaba opacidades oculares y una lmina fibrovascular en el cristalino, as como nistagmo rotatorio, en los siguientes das observaron otro paciente con las mismas caractersticas, tenan en comn ser pretrmino y de bajo peso. Durante los siguientes 3 aos se present una epidemia de ceguera de 117 casos en Estados Unidos. En 1980 se estim que entre 1943 y 1953 se quedaron ciegos 7000 nios y 10000 en el resto del mundo debido a fibroplasta retrolental cicatrizal (FRL) 6 En 1951 Mary Crosse de Birmingham empez a sospechar de la exposicin excesiva de oxigeno7. En 1953 Patz public un estudio sobre el efecto de la administracin alta de Oxigeno en FRL inclinndose a favor de esta conclusin 8 Kinsey en 1956 public el primer estudio colaborativo prospectivo al azar del uso de oxgeno y FRL. Los resultados establecieron que la incidencia de ROP se relacionaba en proporcin inversa con el peso al nacer 9 Guy y cols. en 1956 y Lending y cols. en 1963 promovieron este concepto relacionando ROP con el peso al nacer y con la exposicin de oxigeno como

causas, sugiriendo que si se conservaba la fraccin inspirada por debajo de 40% la ROP desaparecera y as sucedi 10. En esa poca no era posible medir de manera correcta los niveles de oxigenacin, McDonald en 1962 sugiri en sus estudios que la incidencia de lesin enceflica y muerte se incrementaba en proporcin inversa a la disminucin de los casos de ROP 11 En 1973 Cross public que en Estados Unidos por cada caso prevenido de

ceguera por ROP fallecan 16 nios12 Es importante hablar en la evolucin de la ROP de una primera epidemia que se present al final de la dcada de 1940 y 1950 y que se estima responsable de 30% de los casos de ceguera detectados en nios preescolares en Estados Unidos, periodo en el cual se manej el oxgeno en una forma liberal. Una segunda epidemia se produjo a finales de la dcada de 1970 y hasta los noventa, a pesar de practicar un uso menos liberal de oxgeno, el mejoramiento de las tcnicas de monitoreo de oxgeno y de llevar a cabo programas de deteccin de la enfermedad y de grandes ensayos clnicos multicntricos 13. En diversos pases de Latinoamrica y de Europa del este emerge la ROP como una muy importante causa de ceguera, que se ha llamado la tercera epidemia, dos tercios de los 50 000 nios ciegos que viven en Latinoamrica son ciegos por ROP14 El rea de la retina donde se produce y capta la mejor visin (visin central) es la fvea, la cual est inmadura al nacimiento que solo cuenta con una delgada capa de fotoreceptores. Durante las primeras 25 semanas posteriores al nacimiento, se llevan a cabo procesos de migracin celular para el funcionamiento adecuado de esta rea. Aproximadamente a los 15 meses de edad, se ha observado que la fvea presenta un cierto grado de madurez celular, pero es hasta los 4 aos cuando la retina y sus componentes se asemejen a los de un adulto15

Es importante mencionar de la anatoma; La papila o disco ptico es el punto donde el nervio entra al globo ocular. Ora serrata es el lmite de la retina, existe la nasal o medial y una lateral o temporal. La fvea est situada aproximadamente a 2.5mm o 17 grados del borde temporal de la papila ptica, la superficie de la retina est deprimida y es poco profunda. El rea central de la misma, es la porcin que rodea a la fvea, donde se produce la mayor foto recepcin, el rea que la rodea contiene un pigmento amarillo, la mcula ltea. En la periferia de la retina se encuentran menor nmero de elementos, de mayor tamao distribuidos con menos regularidad y con menos capacidad de fotorecepcin15 En cuanto a la embriologa de la retina es importante saber que despus de la formacin de la mrula, blstula y gstrula, y una vez diferenciadas las tres capas embriolgicas, aproximadamente a los 22 das se identifica la primera manifestacin del ojo en desarrollo, con la aparicin de los surcos pticos que se presentan y originan de cada lado del prosencfalo. De estos surcos se derivan las vesculas pticas despus del cierre del tubo neural, las que se pondrn en contacto con el ectodermo superficial y estimularn la formacin de la plcoda del cristalino, comienza a invaginarse en s misma lo que da lugar a la cpula ptica, alrededor de la cuarta semana, la plcoda del cristalino comienza a invaginarse para separarse del ectodermo superficial y convertirse en la vescula del cristalino, la cual se dirige hacia la vescula ptica que da lugar al cristalino.16 El desarrollo vascular comienza alrededor de las 15 a 18 semanas de gestacin. Clulas endoteliales retinianas dan lugar a capilares primitivos que luego se transforman en vasos. El desarrollo de los vasos comienza en el nervio ptico y contina hacia la periferia. Los vasos llegan a la ora serrata nasal en el tercer trimestre y a la periferia temporal hacia las 40 semanas de gestacin. La maduracin de los vasos no se completa hasta llegar a trmino del embarazo. Por lo tanto cualquier incidente que interfiera en la maduracin de los mismos constituye un riesgo de desarrollar ROP17

En relacin a la ventilacin del recin nacido: La seleccin de una ventilacin efectiva es un proceso fisiolgico complejo que implica la iniciacin de la primera respiracin, la eliminacin del fluido del pulmn, la generacin de presin suficiente para expandir los pulmones y la redistribucin del flujo sanguneo. La mayora de los recin nacidos completan este proceso con xito, con poca o ninguna ayuda del personal mdico. Sin embargo, casi 10% de los neonatos requieren algn tipo de asistencia para respirar despus del nacimiento. Los pediatras debemos tener el conocimiento adecuado y la habilidad para intervenir y reducir la morbilidad y mortalidad asociada con ventilacin neonatal ineficaz. El aumento rpido en la frecuencia cardiaca es la principal respuesta de una adecuada ventilacin, una frecuencia cardaca inicial de menos de 100 lat / min con un dbil o ausente esfuerzo respiratorio indica la necesidad de una intervencin rpida18 El oxgeno suplementario no se necesita de rutina al principio de la reanimacin. No obstante, cuando un recin nacido se ve ciantico o las lecturas del oxmetro son inferiores a lo esperado, durante la reanimacin, es probable que los niveles de oxgeno aumenten rpidamente si se administra una concentracin de oxigeno superior al 21% del oxgeno en el aire ambiental, la administracin de oxgeno al 100% probablemente aumente la saturacin de oxigeno ms rpidamente incluso pudiendo alcanzar niveles txicos. Esto es probable si el paciente es prematuro, o si la administracin de oxigeno dura ms de algunos minutos, incluso en un neonato de trmino. Por ende lo mejor es usar una concentracin de oxigeno que pueda variarse entre el 21% y 100%19 La Asociacin Americana del corazn recomienda el uso de oxgeno al 100% si no hay mejora clnica dentro de los primeros 90 segundos de la reanimacin. El uso de la oximetra de pulso puede ser ms til que valorar la coloracin del nio para guiarse en la administracin y la concentracin adecuada de oxgeno durante la reanimacin Son limitadas las directrices basadas en la evidencia para la

reanimacin del recin nacido incluyendo ventilacin neonatal. Los expertos continan reunindose cada 5 aos para evaluar la literatura y optimizar los

estndares de cuidado para la reanimacin neonatal. Los mdicos debemos reconocer la necesidad de asegurar una adecuada ventilacin y ser capaces de hacerlo18 El manejo inicial de la ventilacin se valora de acuerdo a la clasificacin de

Silverman-Andersen. Este mtodo evala el grado de dificultad respiratoria del recin nacido con un puntaje que va de 0 a 10 puntos. Generalmente se aplica a partir de los 10 minutos de vida y se repite cada 10 minutos cuando la puntuacin es igual o mayor a 4. (Cuadros 1 y 2) El manejo ventilatorio de acuerdo a esta escala clasifica la ventilacin en 3 fases. La fase I con Silverman-.Andersen de 3 puntos consiste en administracin de oxgeno a travs de casco ceflico. En la fase II de ventilacin se usa CPAP nasal, se proporciona esta ventilacin a los recin nacidos con Silverman-Andersen de 4 puntos y la ventilacin mecnica se implementa en neonatos con un Silverman-Andersen de 5 o ms puntos y esta es la fase III de la ventilacin.20 Cuadro 1: Evaluacin de Silverman-Andersen
Parmetros Movimientos abdominales Tiraje intercostal Retraccin Xifoidea Aleteo nasal Quejido espiratorio Ausente Ausente Ausente Ausente Discreto Discreto Discreto Leve e inconstante toracoCero 0 Rtmicos y regulares Uno 1 Solo abdominales Dos 2 Disociacin abdominal Acentuado Acentuado Acentuado Acentuado y constante toraco

Cuadro 2: Clasificacin del neonato de acuerdo a Silverman-Andersen

SILVERMAN-ANDERSEN 1A2 3A4 5 O MAS DIFICULTAD RESPIRATORIA Dificultad respiratoria leve Dificultad respiratoria moderada Dificultad respiratoria grave

Cuadro 3: Manejo ventilatorio de acuerdo a Silverman-Andersen

VENTILACION FASE I FASE II FASE III Modalidad Casco ceflico CPAP Nasal Ventilacin Mecnica Silverman-Andersen 3 4 5 o ms

Actualmente existe considerable inters en lograr una efectiva transicin respiratoria fetal a neonatal para evitar potenciales lesiones a largo o corto plazo mediante una adecuada intervencin teraputica sobre todo en neonatos prematuros. Los estudios de Saugstad y Vento han llamado la atencin sobre los peligros del oxgeno suplementario en este perodo vulnerable en el nio inmaduro. Se ha demostrado que la hiperoxia en este momento retrasar la aparicin de esfuerzos respiratorios espontneos y potencialmente conducir a intervenciones posteriores innecesarias. Ms importante an es que la exposicin excesiva de oxgeno aun siendo breve puede resultar en una mayor expresin de especies reactivas del oxgeno y por oxidacin inducir deterioro de la funcin metablica. Efectos sistmicos tambin pueden presentarse, como lo demuestran los marcadores inflamatorios atribuidos al estrs oxidativo en sangre y en orina elevados en comparacin con los neonatos expuestos a bajos niveles de oxgeno. Esto ha generado una serie de estudios multicntricos destinados a evaluar concentracin

de oxigeno mediante oximetra de pulso con el fin de disminuir los efectos secundarios a corto y largo plazo secundarios al uso de oxigeno 21 En cuanto a la patognesis de la retinopata del prematuro: Es una enfermedad bifsica que consiste en una fase inicial de retardo del crecimiento vascular, seguido por una segunda fase de proliferacin de vasos. Los recin nacidos prematuros con vascularizacin incompleta de la retina en una zona avascular perifrica en la primera fase de la ROP se produce desde el nacimiento hasta las 30-32 semanas de gestacin a medida que el nio madura, la no vascularizacin de la retina se vuelve ms metablicamente activa, lo que lleva a la hipoxia tisular. La segunda fase de la ROP se caracteriza por la hipoxia inducida por neovascularizacin de la retina. Esta segunda fase vaso-proliferativa comienza alrededor de las 32-34 semanas de gestacin. La hipoxia estimula la regulacin de factores de crecimiento pro-angiognicos como factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y la eritropoyetina, que conduce, en casos graves, a vascularizacin no controlada en el vtreo. Debido al papel crtico de VEGF para inducir la neovascularizacin patolgica,22 La retinopata del prematuro provoca el crecimiento anormal y aleatorio de vasos sanguneos, lo que puede llegar a provocar que la retina se desprenda del ojo, causando ceguera 23 Clasificacin internacional de ROP: Existen clasificaciones de ROP que se usan para describir el progreso del padecimiento de acuerdo a la ubicacin y el grado de la cicatrizacin que ha ocurrido en la retina. Es importante subrayar que no todos los nios que padecen de ROP empeorarn hasta la etapa 5, y algunos recin nacidos ROP pueden recuperarse sbitamente de la etapa 1 o la 2 de ROP. La Clasificacin Internacional de Retinopata del Prematuro que designa zonas en la retina se clasifican en tres: 1.- Polo posterior: centrado en la papila, es un crculo cuyo radio es el doble de la distancia papila-macula. 2.- Retina perifrica: centrado en la papila, abarca una zona circular entre el circulo interior de la zona I y una circunferencia exterior hasta la ora serrata nasal y 3.- Extrema periferia: zona residual en forma de media luna entre el circulo exterior de la zona II y ora serrata del lado temporal 23

Los grados se clasifican en: I: demarcacin de una zona avascular con bordes ntidos pero o sobre elevado, II: demarcacin sobre elevada de la zona avascular o "cordn", III: proliferacin fibrovascular extra retinal con vasos terminales "en peine", con "nidos " vasculares y hemorragias sobre el "cordn". IV: desprendimiento fraccional de retina perifrico, IVa: el desprendimiento no llega a la zona macular, IVb: el desprendimiento llega hasta la macula V: desprendimiento total de retina (fibroplasia retrolental) que, a su vez, se clasifica segn la conformacin de las secuelas en forma de un "tnel" central cuyas diferentes formas se evalan con una ecografa. As puede estar cerrado o abierto tanto en su seccin posterior como en la anterior y en diferentes combinaciones24 La retinopata del prematuro puede detenerse o revertirse en cualquier momento, o la enfermedad puede evolucionar hasta causar cicatrizacin, lo que produce el desprendimiento de la retina del resto del ojo. Esta enfermedad no presenta signos ni sntomas. La nica manera de detectarla es a travs del examen de la vista por un oftalmlogo25 La enfermedad plus: Al agravarse los grados II y III adems de agregarse la alteracin de los vasos de la zona 1, la enfermedad "plus" puede presentarse y clasificarse en 4 grados: Dilatacin venosa, Tortuosidad leve, Tortuosidad moderada a severa, tortuosidad severa con dilatacin arterial y venosa 23 Incidencia y prevalencia a nivel mundial: Con los avances en neonatologa, la supervivencia en lactantes con bajo peso al nacer aument del 5% al 65% durante los ltimos 40 aos, mientras que en nios con peso adecuado al nacer, aument de 35% a 90%. El ltimo incremento en las tasas de supervivencia ha proporcionado una situacin propicia para acrecentar el nmero de casos diagnosticados de ROP (El Real Colegio de Oftalmlogos y la Asociacin Britnica de Medicina Perinatal, 1995; Chen, 1998; Good, 2000; Gilbert, 2005). CRYO-ROPEstudio (I/1986 - XI/1987) fue el primero en tratar con la incidencia de la enfermedad, la cual en cualquier etapa era del 68%.26

Fielder y Reynolds (Fielder, 2001) se ocuparon de los detalles de la prevalencia de ROP en 2001. Los autores dividieron a los pases del mundo en categoras de acuerdo a los indicadores econmicos. Actualmente en los pases industrializados con suficientes recursos para tener unidades de neonatologa equipadas y con personal capacitado, se reporta una prevalencia de ROP del 5-8%. En los pases con economas en desarrollo y recursos limitados la prevalencia es del 30%. Un nmero muy bajo de casos de ROP o prcticamente ninguno se ha registrado en pases del tercer mundo o en pases con bajos recursos financieros, esto debido a la alta mortalidad de los nios. La causa radica en la ausencia de Unidades de cuidados intensivos neonatales y el bajo ndice de sobrevivencia de los recin nacidos prematuros, especialmente a los de bajo peso al nacer. 26 Es difcil comparar la incidencia de retinopata del prematuro entre diversas poblaciones, puesto que pueden influir en los resultados muchas variables. La incidencia de retinopata del prematuro aumenta proporcionalmente a la inmadurez y a la tasa de supervivencia de los pacientes estudiados. Tambin pueden influir factores raciales; la raza negra presenta una menor incidencia de retinopata en cualquier estadio, mientras que la raza oriental presenta una tendencia desproporcionada a desarrollar retinopata en estadios 3 y 4, aunque se desconoce el porqu de estas diferencias.27 A finales de 2003, el estudio multicntrico de tratamiento temprano (ET-RP) realizado en EUA document que el tratamiento en la fase aguda moderada a severa produca un beneficio significativo en los ojos que aleatoriamente se asignaron para recibir tratamiento temprano con lser. Los resultados se evaluaron a los 9 meses (agudeza visual, hallazgos estructurales y complicaciones durante el tratamiento). Los hallazgos del estudio fueron que los pacientes tratados en etapa pre-umbral tenan mejores resultados funcionales y estructurales en comparacin con los tratados en etapa umbral pero haba porcentajes ms altos de efectos secundarios oculares y sistmicos en el grupo tratado tempranamente.28

Se ha documentado el uso de antiangiognicos para la retinopata de la prematurez, como dosis intravtreas de 1.25 mg de bevacizumab, con la finalidad de bloquear el factor de crecimiento vascular endotelial liberado por la retina isqumica para evitar la neovascularizacin de la periferia de la retina y el desprendimiento traccional de la misma. Sin embargo, se ha informado que pequeas dosis pueden llegar a la circulacin general que puede poner en peligro el efecto neuroprotector de este factor para mantener sanas las neuronas del sistema nervioso central en casos de isquemia, por lo que hay controversia en la inocuidad de esta modalidad teraputica29 No existe una tcnica anestsica que resulte ideal. La seleccin de una u otra depender del estado del paciente, de la experiencia del anestesilogo, de la disponibilidad de recursos, del tiempo quirrgico, as como del lugar donde se realice el proceder. Entre los elementos a considerar para el manejo de la FiO2 y la SpO2 en prematuros menores de 1 500 g de peso al nacer, se encuentra que el oxgeno es una droga potente, los niveles de SpO2 aceptados como normales son innecesarios y probablemente nocivos. Por tal motivo, se recomienda la administracin de mezcla aire/O2 en el intraoperatorio de estos pacientes, para mantener una saturacin arterial entre 88-92%. El control postoperatorio incluir la monitorizacin cardiorespiratoria, al menos en las 24 horas siguientes a la intervencin.30

JUSTIFICACION La retinopata del prematuro (ROP) es una retinopata neovascular que se desarrolla con frecuencia en prematuros. Es inversamente proporcional al peso y a la edad gestacional y muy frecuente en el menor de 1500 gr.31. Se cree tiene una etiologa multifactorial, siendo la inmadurez y el oxgeno los factores que con ms frecuencia se han implicado en su patogenia. Las formas moderadas regresan con poca o nula afectacin de la funcin visual a largo plazo. Las formas ms graves pueden provocar prdida importante de agudeza visual e incluso, ceguera26 Por lo tanto es una de las principales causas prevenibles de ceguera en la infancia, de ah la importancia de abordarse como tema de investigacin en un hospital de tercer nivel en que se cuenta con una alta incidencia de recin nacidos prematuros, en los ltimos dos aos. La ceguera secundaria a ROP se reconoce como una prioridad para control en Amrica Latina, Europa Oriental y reas urbanas de Asia. A nivel global se estima que existen 60,000 nios que son ciegos por ROP. Amrica Latina es la regin con el mayor nmero de (25,000) casos.28 En pases industrializados, la poblacin de recin nacidos prematuros en riesgo de presentar ROP umbral ha cambiado con el tiempo, a la fecha la retinopata severa del prematuro afecta casi exclusivamente a los recin nacidos sumamente prematuros (es decir aquellos con peso al nacimiento (PN) igual o menor a 1,000 gramos). En estos pases se evala slo a los prematuros con PN <1,500 gr. y edad gestacional (EG) <32, <31 o <29 semanas los de mayor edad gestacional y peso slo se examinan a consideracin del neonatlogo.

Sin embargo, los datos provenientes de pases con ingresos econmicos medianos a bajos sugieren que los recin nacidos con caractersticas de primera epidemia desarrollarn ROP severa. Las implicaciones de esto son que recin nacidos ms grandes y maduros necesitan ser incluidos en los programas de tamizaje para asegurar que ninguno que necesite el tratamiento sea excluido. El criterio adoptado en Latinoamrica vara (por ejemplo <1,900 gr. En Ecuador y en Per; <2,000 gr.), y debido al hecho de que los datos de la edad gestacional son a menudo poco confiables, el criterio de peso al nacer tiene mayor importancia que la edad gestacional.28 En Mxico no se cuenta con estudios al respecto que guen la bsqueda de ROP en este contexto, se tom para este estudio arbitrariamente el peso al nacer de 1700gr tomando en cuenta que un criterio de ingreso para el rea de neonatologa del Hospital de Alta especialidad de Veracruz, es el peso al nacimiento menor a 1800gr y que los pacientes prematuros tratados en dicha rea se egresan al alcanzar el peso comentado de 1800gr. Se espera que al tener los resultados de un estudio que evidencie el dao provocado a los prematuros con el uso inadecuado de oxgeno y se conozca la importancia de diagnosticar oportunamente la ROP, se logre realizar un oportuno tamizaje con un posible programa de deteccin para los pacientes en riesgo de desarrollar la patologa.

OBJETIVOS

Objetivo General: Determinar si el Oxigeno suplementario es un factor de riesgo de retinopata del prematuro en recin nacidos pretrmino con peso al nacimiento menor de 1700gr en un hospital de tercer nivel, durante el periodo enero 2011 a diciembre 2012.

Especficos:

Identificar la fase de la ventilacin usada durante la hospitalizacin en los pacientes recin nacidos pretrmino con peso al nacimiento menor de 1700gr en un hospital de tercer nivel, durante el periodo enero 2011 a diciembre 2012.que desarrollaron ROP

Identificar los factores de riesgo ms frecuentes para desarrollar la retinopata del prematuro en recin nacidos pretrmino con peso menor a 1700gr en un hospital de tercer nivel, durante el periodo enero 2011 a diciembre 2012 (peso, edad, sexo).

Confirmar el diagnstico de ROP en pacientes recin nacidos pretrmino con peso al nacimiento menor de 1700gr en un hospital de tercer nivel, durante el periodo enero 2011 a diciembre 2012 valorados por el servicio de retinologia u oftalmologa a su egreso.

METODOLOGIA: El estudio se realiz dentro de las instalaciones del Hospital Regional de Alta Especialidad de Veracruz Virgilio Uribe, en el rea de neonatologa del servicio de pediatra, el estudio es un tipo de investigacin observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo. Participantes: Se tomaron en cuenta para este estudio pacientes que cumplieron con los siguientes criterios de inclusin: Recin nacidos pretrmino, peso al nacimiento menor a 1700gr, haber nacido en este hospital en el perodo de enero del 2011 a diciembre del 2012, hospitalizados en el rea de neonatologa de esta institucin. Se revisaron expedientes de 290 pacientes, archivados como recin nacidos prematuros y como recin nacidos con dificultad respiratoria egresados en los aos 2011 y 2012. 63 cumplieron con los criterios de inclusin, se ingresaron para el estudio a 34 pacientes que contaban con valoracin por retinologia u oftalmologa.

Material e instrumentos: Se localizaron inicialmente, mediante el numero de folio, los expedientes de todos los pacientes nacidos en el hospital regional de alta especialidad de Veracruz, comprendido en el periodo enero 2011 a diciembre del 2012, registrados como recin nacidos de pretrmino o con dificultad respiratoria, del total de 250

expedientes se eliminaron 187 de pacientes con peso mayor a 1700gr o de pacientes recin nacidos a trmino o postrmino, de los 63 pacientes que cumplan con los criterios de inclusin, se eliminaron 29 expedientes

estableciendo como limitante no contar

con valoracin por retinologia u

oftalmologa. Se analizaron 34 expedientes de pacientes con evidencia de valoracin mediante nota mdica.

Anlisis de datos: Se tomaron los 34 expedientes de pacientes ingresados a este estudio y se obtuvieron los datos solicitados por el instrumento de medicin, tomando en cuenta las variables a estudiar; sexo, edad gestacional, peso al nacer, dificultad respiratoria medida con la escala de Silverman-Andersen y fase de la ventilacin a la cual estuvo expuesto el paciente para finalmente correlacionarlo con la aparicin o no de la retinopata del prematuro segn la valoracin por retinologia u oftalmologa. Se analizaron los datos aplicando estadstica descriptiva, frecuencias y porcentajes, razn de momios, las pruebas Kolmogorov-Smirnov, y ji-cuadrada se utilizaron para valorar los factores de riesgo, finalmente se realizo el anlisis de los datos mediante la prueba t-student y la Prueba de Mann-Whitney. Los anlisis se llevaron a cabo en programas Microsoft Excel 2010 e IBMTM SPSSTM 19.

RESULTADOS: Total de recin nacidos pretrmino 34: 13 (38.2%), masculinos, 21 (61.8%)

femeninos. Sin dificultad respiratoria 2 (5,9%),.Dificultad respiratoria leve 12 (35.3%), moderada 5 (14.7%), grave 15 (44.1%). Apoyo ventilatorio en fase uno, 17 (50%), en fase dos 0, en fase 3, 15 (44.1%). Dificultad respiratoria ms

frecuente: Moderada (media de silverman-andersen 3.29). Pacientes con ROP: 13 (38.2%), Sin ROP 21 (61.8%), Prevalencia de ROP: 38% Semanas de gestacin: mnimo 24, mximo 36, media 31.05 y rango de 12. Peso al nacer: mnimo 750gr, mximo 1700gr, rango de 950gr y media 1167.9gr. Valoracin de riesgo para desarrollo de ROP: Razn de momios (Or)=3.2: Genero sin riesgo, Genero femenino 21, sin ROP 12, con ROP: 9. masculinos 13, sin ROP 9, con ROP. 4. Fase 1 de ventilacin, sin riesgo. Fase 3 de ventilacin con riesgo (Or:3.2; IC 95% de 0.759 13.497), Ji-cuadrada: P (0.107). Fases de ventilacin: Sin ventilacin:2, sin ROP:2, con ventilacin 32, con ROP: 13 (40.6%), sin ROP 19 (59.3%),

Ventilacin en fase 1: Total 17, con ROP: 5, sin ROP: 12. Fase 2 de ventilacin: 0 pacientes. Fase 3 de ventilacin: Total: 15, con ROP, :8 sin ROP: 7. T de student: Diferencia estadstica significativa entre los nios que tienen ROP (media 29.23 y desviacin tpica 2.08; t student con P=0.000) y tambin existe diferencia en el peso al nacimiento. Los nios con ROP tienen una media de 998.4 y desviacin tpica de 47.01, en comparacin con los que no tienen ROP (P=0.002). Con ROP: Semanas de gestacin; Media: 29.2, desviacin tpica: 2.08. Peso al nacer; Media: 998.4gr, desviacin tpica 169.5. Sin ROP: Semanas de gestacin: Media: 32.1, desviacin tpica 2.18. Peso al nacer: Media: 1278gr, desviacin tpica: 264.6gr

DISCUSION: ROP es una patologa infantil ampliamente estudiada y su relacin con el oxigeno suplementario ha sido comprobada en la literatura mundial, primeramente descrita por el Dr. Terry en 19425 sin embargo la importancia de efectuarse en este medio es por no contar con reportes de estudios realizados en nuestro pas en los ltimos aos, no existe una prueba estricta de tamizaje obligatoria para los

pacientes que renen los factores de riesgo para desarrollar esta patologa, aun conociendo que la retinopata del prematuro es una importante causa de

ceguera, ya que dos tercios de los 50 000 nios ciegos que viven en Latinoamrica son ciegos por ROP. 14. Se confirma ROP en nuestra poblacin. Estudios realizados por Fielder y Reynolds desde el 2001 reportan que en los pases industrializados con suficientes recursos para tener unidades de neonatologa equipadas con personal capacitado, se reporta una prevalencia de ROP del 5-8%. En los pases con economas en desarrollo y recursos limitados la prevalencia es del 30%,26 datos que difieren a los encontrados en este estudio que reporta una prevalencia ms elevada del 38% de pacientes con ROP. La incidencia de la enfermedad es inversamente proporcional a la edad gestacional y peso al nacimiento. Los recin nacidos menores de 1.000gr. suelen tener mayor frecuencia y formas ms graves de la enfermedad.1, Esto es comprobado con los resultados obtenidos en este estudio, al reportar una media de 29.2 semanas de gestacin y peso de 998.4gr en los pacientes diagnosticados con ROP. en este estudio que la

ventilacin en fase III es factor de riesgo para prematuros diagnosticados con

CONCLUSIONES:

Se comprob la hiptesis, el oxgeno suplementario administrado a los recin nacidos pretrmino con peso al nacimiento menor a 1700gr es un factor de riesgo para desarrollar ROP, en la poblacin estudiada prevalece en la fase 3 de la ventilacin. Esto es significativo para este estudio ms no aplicable a otras poblaciones debido a la casustica que se obtuvo.

Los recin nacidos pretrmino con menos de 30 semanas de gestacin y peso menor a 1000gr al nacimiento se encuentran en mayor riesgo de presentar ROP. Coincidiendo en lo reportado en la literatura mundial.

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ANEXOS: Grafica 1: Relacin de gnero y aparicin de ROP.

12 10 8 6 4 2 0 MASCULINO TOTAL: 13 FEMENINO TOTAL: 21

NO ROP

ROP

Fuente: Directa

Grafica 2: Fases de ventilacin de acuerdo al grado de dificultad respiratoria.

16
14 12 10 8 6 4 2 0 SIN DIFICULTAD LEVE MODERADA SEVERA 2 12 5 FASE 3 FASE 2

15

FASE 1
SIN VENT.

Fuente: Directa.

GRAFICA 3: Relacin entre fases de ventilacin y ROP.

14

12
10 8 6

12

8 7 5

ROP
NO ROP

4 2 2

0 SIN VENT.

FASE 1

0 FASE 2

FASE 3

Fuente: Directa

GRAFICA 4: Porcentaje de aparicin de ROP de acuerdo a la fase de ventilacin.

ROP
0%

38%

SIN VENT. FASE 1 FASE 2

62%

FASE 3 0%

Fuente: Directa.

GRAFICA 5: Relacin de peso al nacer y aparicin de ROP

18 18

16 14 12 10 8 6 4 2 0

9 3 4

ROP
NO ROP

NO ROP
ROP MENOS DE 1000gr 1001 a 1700gr

Fuente: Directa.

GRAFICA 6: Relacin entre semanas de gestacin y aparicin de ROP

15 12 10 5 0 0 1

13 8 ROP NO ROP 0 MENOS DE 25 26 A 32 SDG SDG 33 A 36 SDG NO ROP ROP

Fuente: Directa.