Rinitis alrgica y patologa asociada

F. Muoz Lpez
Ex-Jefe del Servicio de Inmunologa y Alergia Peditrica. Unidad Integrada Hospital Clnic-Sant Joan de Du. Ex-Profesor Asociado de Pediatra. Universidad de Barcelona. Director de la revista Allergologia et Immunopathologia

Resumen

Palabras clave

La mucosa que recubre las vas respiratorias, incluyendo los senos paranasales y su prolongacin hacia el odo interno y la conjuntiva ocular, dispone de un sistema defensivo comn, basado fundamentalmente en la presencia de linfocitos T y B, mastocitos, eosinfilos y basfilos, clulas que tambin intervienen en las reacciones alrgicas. De ah que con frecuencia simultneamente se presente una patologa asociada como rinoconjuntivitis, rinosinusitis, rinofaringitis y asma. El signo ms destacado de la rinitis alrgica es el prurito que se acompaa de secrecin acuosa. La hidrorrea abundante, es ms frecuente en la rinitis vasomotora. Cuando la secrecin sea mucopurulenta, pensar en rinosinusitis, que suele acompaarse de tos nocturna. El prurito ocular, an faltando otros sntomas, como la qumosis, har pensar en conjuntivitis asociada a la rinitis. Ante la sospecha de la etiologa alrgica, es preciso el estudio alergolgico mediante la determinacin IgE srica total y especfica y pruebas cutneas. Es frecuente que tras la rinitis alrgica se inicie un cuadro de asma alrgica, de ah la necesidad de iniciar el tratamiento etiolgico, basado en inmunoterapia, en cuanto se establezca el diagnstico causal, al mismo tiempo que del tratamiento sintomtico y patognico con objeto de evitar o retrasar el inicio del asma. Rinitis alrgica; Rinoconjuntivits; Rinosinusitis.

Abstract

Key words

ALLERGIC RHINITIS AND ASSOCIATED DISEASE The mucosa that covers the respiratory tract, including the paranasal sinuses and their prolongation towards the inner ear and the ocular conjunctiva, has a common defensive system, fundamentally based on the presence of T and B cells, mastocytes, eosinophils and basophils, cells that also participate in the allergic reactions. Thus there is often a simultaneous presentation of an associated disease such as rhinoconjunctivitis, rhinosinusitis, rhinopharyngitis and asthma. The most outstanding sign of allergic rhinitis is pruritus accompanied by aqueous secretion. Abundant hydrorrhea is most frequent in vasomotor rhinitis. When the secretion is mucopurulent, it suggests rhinosinusitis, that is generally accompanied by nighttime cough. Ocular pruritus, even lacking other symptoms such as chemosis, suggests conjunctivitis associated to rhinitis. When faced with the suspicion of allergic etiology, an allergy study is required through total and specific serum IgE determination and skin tests. A picture of allergic asthma often begins after allergic rhinitis. That is why it is necessary to initiate etiological treatment, based on immunotherapy, as soon as the causal diagnosis is established, and also symptomatic and pathogenic treatment in order to avoid or delay the onset of asthma. Allergic rhinitis; Rhinoconjunctivitis; Rhinosinusitis. Pediatr Integral 2005;IX(7):531-543.

Desde el punto de vista fisiopatolgico, la mucosa constituye el nexo de unin entre las diversas estructuras anatmicos del sistema respiratorio, junto a la conjuntiva y los senos paranasales, de cuya proximidad se desprende la frecuencia con que tienen lugar reacciones alrgicas que afectan al mismo tiempo a estas estructuras (rinoconjuntivitis, rinosi-

nusitis, rinofaringitis) y tambin al odo medio, como demuestra el hallazgo de mediadores de la inflamacin similares en exudados ticos y nasales en nios atpicos afectos de otitis media (Nguyen, et al). Incluso la respuesta de la mucosa frente a estmulos antignicos por alergenos va ms all del rgano afectado, reconocindose que se trata de un siste-

ma mucoso integrado, que en conjunto reacciona frente a determinados estmulos de una forma global, habindose comprobado que aunque en la reaccin alrgica tenga lugar en un rgano de choque dominante, existen alteraciones concomitantes en la mucosa de otros sistemas orgnicos, como el intestino (Hijazi, et al.).

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FIGURA 1. Esquema patognico de la reaccin alrgica en la mucosa nasal

tasa en menor proporcin que los mastocitos, pero ms tarde igualmente producen LTC4 pero no PGD2. Sin embargo, las clulas que ms abundan en los exudados tras la reaccin alrgica (moco, lgrima) son los eosinfilos que aparecen por la citada activacin de los linfocitos Th2 que, entre otras, producen interleucina 5 (IL-5) que interviene en la maduracin y quimiotaxis de estas clulas. Los eosinfilos, mediante diversas enzimas proteolticas (PCE, PMB), son un elemento destacado de la reaccin inflamatoria (KleinJan, et al). RINITIS ALRGICA Es la enfermedad alrgica respiratoria ms frecuente dado que el asma, enfermedad con la que con ms se relaciona, prcticamente siempre se acompaa de signos clnicos o inflamatorios de rinitis, mientras que la rinitis alrgica puede manifestarse en solitario, sin que estn afectadas las vas areas inferiores. Las cifras de prevalencia son muy variadas de unos pases a otros e incluso en el mismo pas, oscilando entre el 1,3 y el 52% en diversos estudios (Passli, et al.), debido en gran parte por las dificultades en llevar a trmino estudios epidemiolgicos de una enfermedad cuyos sntomas se confunden con signos fisiolgicos, como son el estornudo o la rinorrea. En un estudio nuestro en nios entre 4 y 17 aos, la prevalencia de la rinitis alrgica exclusiva, fue del 6,8% de la poblacin general y del 49,2% de los nios que padecan cualquier otro proceso alrgico. La inflamacin de la mucosa nasal es la base patognica de la rinitis alrgica, cuya etiologa es la sensibilizacin a aeroalergenos mediada por IgE. La sintomatologa proviene de estos hechos. Los mediadores liberados por los mastocitos y basfilos, dan lugar a los sntomas que caracterizan la rinitis alrgica pura, cuando no estn afectadas otras zonas de la mucosa respiratoria. La histamina es la causa principal de los signos ms llamativos, el prurito, los estornudos y la rinorrea a la que tambin contribuye algn leucotrieno (LTD4). El prurito es el motivo por el que con frecuencia el nio hace muecas con la nariz o se la frote, a veces al entrar en la consulta, gesto que

La unidad funcional de las mucosas, derivada de la similitud del componente inmunitario, condiciona que simultneamente exista patologa alrgica en varios rganos. La mucosa respiratoria mantiene una unidad estructural y funcional en toda su extensin, con la nica diferencia de la mayor vascularizacin en la zona nasal. Tiene la misin especfica de defensa frente a los elementos nocivos que tan abundantemente penetran por las vas areas. La cubierta interna de las vas areas participa en el sistema defensivo mediante el sistema ciliar del que estn dotadas las clulas epiteliales y adems por las glndulas mucosas en su distinta variedad y las diversas clulas del sistema inmunitario, presentes en la capa subepitelial de toda la mucosa. Aparte de algunas diferencias estructurales de la mucosa en las distintas zonas anatmicas, en toda su extensin se encuentra un sustrato celular en el que reside la capacidad de defensa inmunitaria, pero tambin del que dependen las reacciones frente a alergenos que pueden acontecer en sujetos con predisposicin atpica, revelada por los antecedentes familiares de enfermedad alrgica o por padecer la misma persona otros procesos de igual naturaleza. El sistema inmunitario de las mucosas est integrado fundamentalmente por lin-

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focitos T (Th0) y linfocitos B, que van a producir sobre todo IgA secretora (IgAS), adems de IgG como primer lnea defensiva. Los mastocitos presentes en la lmina epitelial, son las clulas clave de la reaccin alrgica por contener preformados diversos mediadores (histamina, triptasa) que al liberarse originan los primeros y ms llamativos sntomas de la rinoconjuntivitis. Ms tarde, por la metabolizacin de la fosfolipasa de la membrana del mastocito, se origina otra serie de mediadores, fundamentalmente leucotrienos (LT) y tambin prostaglandinas (PG), que contribuirn al establecimiento de la reaccin inflamatoria ms permanente. Pero la activacin de los mastocitos tiene lugar por la adhesin de IgE especfica a su membrana. La IgE se origina tras el estmulo de los alergenos que activan los linfocitos Th0 Th2 y estos a los linfocitos B que van a producir IgE especfica (reagina). La unin posterior de una molcula del alergeno con su reagina unida al mastocito, pone en marcha la liberacin de los citados mediadores. Tambin los basfilos poseen receptores para la IgE y participan en la reaccin alrgica, de forma que incluso en el exudado nasal de pacientes con rinitis alrgica se encuentran basfilos, pero no mastocitos que permanecen fijos en la lmina epitelial (Fig. 1). Los basfilos activados por la IgE liberan histamina y trip-

se ha denominado saludo alrgico. Por lo comn, los estornudos no son aislados, sino a salvas, repetidos 8-12 veces seguidas, tras las que suele haber una descargo de moco. Esta rinorrea es caracterstica, al ser de aspecto acuoso (hidrorrea, acuorrea) lo que puede servir para distinguir la rinitis alrgica de otras causas de rinitis, sobre todo la infecciosa o catarral. La obstruccin (bloqueo) es otro sntoma que aparece ms tardamente, siendo el motivo por el que el procesos se prolonga ms tiempo, como consecuencia de la liberacin de leucotrienos (LTC4, LTD4 y prostaglandinas (PGD2, PGE2, PHI2). Del mismo modo, los eosinfilos contribuyen a la inflamacin de la mucosa, atrados por la IL-5. Cuando el proceso se prolonga algn tiempo, con ms frecuencia en adolescentes, el bloqueo nasal ser el signo clnico ms destacado, diferencindose esta forma de la anterior, y de ah que se distingan dos formas clnicas cuyas caractersticas se resumen en la tabla I. La predisposicin atpica, de origen familiar y la sensibilizacin a neumoalergenos, son los principales hechos que condicionan la rinitis alrgica. En el 70-80% de los casos de cualquier enfermedad de causa alrgica, se reconoce la existencia de un predisponente gentico de tipo polignico, en el que estn implicados genes incluidos en diversos cromosomas, principalmente el 5q23-q33 que codifica interleucinas propias de los linfocitos Th2 (IL-4, IL-13, IL3; IL-5, IL-9) adems de otros factores, y el 11q13 que codifica la cadena del receptor de alta afinidad para la IgE (Fc RI-). El riesgo de enfermedad alrgica es mayor cuando ambos progenitores son atpicos (50% la descendencia), que cuando slo uno de ellos lo es (25% de la descendencia), en contraposicin al 12% de nios alrgicos cuyos padres no padecen ninguna enfermedad de esta ndole. Como complemento, distintas sustancias irritantes que se encuentran en el ambiente son capaces de provocar la reaccin inflamatoria de las mucosas, favoreciendo as el paso masivo de alergenos que en algunos casos dar lugar a la produccin de IgE frente a los mismos, sobre todo en aquellos nios en los que la

predisposicin familiar es de escasa entidad (enfermedad alrgica en parientes menos prximos: tos, abuelos). Con mayor frecuencia los alergenos implicados se encuentran en el domicilio: caros del polvo, epitelios de animales domsticos y hongos. Los caros abundan en todos los hogares de nuestro entorno, reproducindose en gran cantidad cuando las condiciones de temperatura (21-25 C) y humedad (80-90%) son ptimas para ellos, aunque pueden vivir perfectamente entre 15 y 35 C y hasta el 60% de humedad. Se han identificado unas 30 especies de caros domsticos, con un predominio grande de Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae aunque tambin otras especies, como el Tyrophagus putrescentiae, el Acarus siro o la Blomia tropicalis suelen ocasionar sensibilizaciones. En el domicilio predominan en las camas, ya que el principal alimento para los caros ms implicados procede de la descamacin humana. De los animales domsticos, el gato destaca por su mayor capacidad antignica, pudiendo llegar a sensibilizar hasta un 50% de los nios atpicos, con la circunstancia de que sus restos (epitelio, saliva, orina) son difciles de eliminar, persistiendo mucho tiempo despus de haberlos sacado del hogar. En menor proporcin los perros originan sensibilizaciones (12%), pero no hay que olvidar otros animales menos frecuentes en el domicilio, como los hamster y otros ocultos, ratas y ratones o cucarachas (Blattella germnica, Blata orientalis). En el medio rural, los caballos, conejos y las aves, entre otros, son importantes inductores de sensibilizaciones. Los hongos abundan en determinados espacios del domicilio en que haya un cierto grado de humedad (paredes, cuartos de aseo). Los ms habituales son Alternaria, Aspergillus, Cladosporium, Mucor, Penicillium, Fusarium, entre otros. Si esos alergenos por estar permanentemente en el hogar son los primeros que dan lugar a reacciones alrgicas, la sensibilizacin a los plenes requiere ms tiempo, ya que la polinizacin de cada planta ocurre durante un cierto tiempo en el ao, por lo comn breve, de ah que se requieran varios aos para que se pro-

Predomina: estornudo-rinorrea Estornudos en salvas Hidrorrea anterior (posterior) Prurito intenso Escaso bloqueo Ritmo diario: peor de da Conjuntivitis frecuente Predomina: bloqueo Estornudos: no/pocos Moco viscoso, posterior No prurito Bloqueo intenso Todo el da + noche Adolescentes/jvenes Desviacin de tabique?

TABLA I. Sintomatologa de la rinitis alrgica. Dos modelos predominantes

duzca la sensibilizacin con un grado de intensidad capaz de provocar la enfermedad alrgica. Los ms frecuentes son los procedentes de gramneas silvestres (poa, phleum, festuca, lolium, etc.) o de cultivo (avena, centeno, cebada, trigo), o malezas (artemisia, salsola, mercurialis), todas ellas abundantes en todas las zonas geogrficas. En determinadas zonas predominan algunas plantas, como la Parietaria judaica en la zona mediterrnea y la Olea europaea (olivo) predominante en Andaluca, ambas con gran capacidad alergizante. Adems de los alergenos, los mismos sntomas pueden estar producidos por algunos elementos ambientales, que tambin causan malestar en cualquier persona sin especial predisposicin, aunque quienes ya padecen rinitis de cualquier etiologa es ms fcil que respondan a estos desencadenantes. Se trata de diversos contaminantes que pueden encontrarse en el hogar o en el exterior. Productos de limpieza, insecticidas, pinturas, u otros productos utilizados habitualmente en cualquier el hogar, o bien porque se ejerza algn trabajo por aficin o profesional. Como irritante habitual en muchos hogares, el humo del tabaco tiene un destacado efecto nocivo sobre los pacientes con rinitis u otra patologa respiratoria. En el exterior, los gases provenientes de sistemas de calefaccin por gasleo, carbn o lea, centralizados en algunos edificios, los que proceden de la combustin de motores (coches, motos) o industrias, que unos y otros emiten xido de nitrgeno, ozono, dixido de sulfuro, mo-

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TABLA II. Influencia de los factores ambientales sobre la rinitis alrgica (Passli et al.)

1. Algunas sustancias orgnicas tienen mayor impacto sobre la produccin de IgE 2. Diferentes contaminantes pueden aumentar la produccin o liberacin de mediadores (histamina, leucotrienos, prostaglandinas) 3. La disminucin del aclaramiento ciliar conduce a la disminucin del aclaramiento de alergenos 4. El aumento de la produccin de citocinas da lugar a un incremento en la produccin de IgE y a una mayor actividad de las clulas inflamatorias 5. La contaminacin ambiental puede incrementar la sensibilizacin a aeroalergenos por los efectos irritantes sobre la mucosa respiratoria

nxido de carbono, entre otros, son igualmente causa de sntomas en nios con rinitis, aunque an no se haya producido la sensibilizacin a algn alergeno (Tabla II). Por ltimo, es bien conocida la influencia del fro como desencadenante de salvas de estornudos y rinorrea en cualquier persona, ms en los que padecen rinitis alrgica. La rinitis alrgica se manifiesta por diversas formas clnicas que hay que distinguir de otras rinitis, con sintomatologa similar pero de distinta etiopatogenia. Los sntomas que caracterizan a la rinitis alrgica no son exclusivos de la misma, sino que pueden presentarse en rinitis ocasionadas por otros mecanismos, en que la atopia no juega ningn papel o no es predominante. De ah que la cronologa o la estacionalidad sean los principios sobre los que se han basado las distintas clasificaciones que se han propuesto, distinguiendo las formas mediadas por IgE y las no mediadas por IgE. En sntesis, en la edad peditrica, son tres las causas de rinitis cuya expresin clnica pude originar confusin: 1. Rinitis alrgica: a) perenne; y b) estacional. 2. Rinitis vasomotora. 3. Rinitis eosinoflica. Rinitis alrgica En un lactante con predisposicin atpica ya pueden presentarse sntomas de rinitis aunque todava no haya podido te-

ner lugar la sensibilizacin a algn aeroalergeno concreto. La hidrorrea prolongada que espordicamente se acompaa de estornudos, es un sntoma frecuente en estos nios y en su patogenia podra reconocerse un cierto grado de hiperreactividad nasal, por un mecanismo similar al de la rinitis vasomotora. El enfriamiento, el cambio brusco de temperatura al pasar de un lugar templado a otro ms fro, el humo del tabaco u otros productos irritantes ambientales, suelen ser los desencadenantes de esas primeras manifestaciones del proceso, como muestra de una especial sensibilidad de la mucosa nasal. Ms adelante tendr lugar la sensibilizacin, producindose IgE especfica (reagina) frente a uno o ms alergenos. Los citados alergenos domsticos, por su permanencia prolongada o permanente en el ambiente familiar, darn lugar a la forma ms habitual en los nios, la rinitis perenne, es decir, aquella en la que la sintomatologa es casi habitual en cualquier poca del ao. Contrariamente, la rinitis estacional por sensibilizacin al polen, ms comn en nios mayores o en adultos, se manifiesta solamente en los meses en que tiene lugar la polinizacin de la planta correspondiente. De todas maneras, no son raras las formas mixtas, por sensibilidad a ambos tipos de alergenos, perennes y estacionales, en que los sntomas se agravan durante la estacin polnica. Diagnstico La historia clnica detallada es el primer elemento de juicio para sospechar la etiologa alrgica de la rinitis. La caracterstica de los sntomas, la frecuencia, duracin, periodicidad, influencia de factores exgenos, son datos a recoger. Muy valioso es conocer los antecedentes familiares de patologa alrgica, as como otros signos de alergia en el mismo nio (dermatitis atpica, alergia alimentaria, urticaria). La presencia del saludo alrgico es el primer dato a recoger en la exploracin clnica, debiendo observarse si la frecuente frotacin de la nariz ha dado lugar a la formacin de un pliegue transversal en el extremo nasal, que es un signo caracterstico que denuncia la frecuencia e in-

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tensidad del prurito. La permeabilidad de las fosas nasales se explora haciendo espirar por la nariz, presionando alternativamente ambas vas. La reduccin del flujo puede deberse bien a la presencia de moco viscoso, al edema de la mucosa o la existencia de un plipo, poco frecuente en nios, aparte de una posible desviacin del tabique nasal. Por rinoscopia anterior mediante espculo se comprobar la coloracin de la mucosa, que en la rinitis alrgica suele ser plida y violcea, debiendo observarse si existe alguna de esas causas que motivan la reduccin del flujo. La demostracin de la alergia como causa de la rinitis se har mediante pruebas cutneas (prick-test) que deben comprender los alergenos antes citados como ms frecuentes causantes de la sensibilizacin, adaptndolas a las circunstancias ambientales o cronolgicas de cada caso. El aumento de contenido srico de IgE total y la presencia de IgE especfica (RAST, CAP-system) frente a determinados alergenos, confirmarn el diagnstico causal. La presencia de IgE total y especfica tambin se puede investigar en el moco nasal, con lo que se demuestra la causalidad de los alergenos en el proceso patolgico. Tambin la presencia de eosinfilos en el moco denuncia la reaccin alrgica, siempre que el porcentaje de los mismos en relacin con la totalidad de las clulas del frotis, sea superior al 5%, aunque incluso puede sobrepasar el 50% en los casos ms persistentes. Sin embargo, la demostracin definitiva de la responsabilidad de un determinado alergeno slo se consigue mediante la provocacin nasal con el mismo, tras aplicar en la mucosa un extracto del alergeno se observa la respuesta clnica (estornudos, prurito, hidrorrea), y sobre todo la reduccin del flujo areo, controlado mediante alguna de la tcnicas de rinomanometra, como la anterior activa o la acstica (Oliv). Tambin en la secrecin nasal puede comprobarse el aumento de los eosinfilos y de IgE especfica al valorarlos antes y despus de la provocacin (Rodrgues et al., Klein Jan et al.). Las rinitis vasomotora y eosinoflica son los dos procesos con los que princi-

palmente puede confundirse la rinitis alrgica, cuya distincin se basar en datos clnicos y teraputicos Hay que establecerlo principalmente con los otros dos tipos de rinitis con los que comparten sntomas, con algunas variantes que servirn para orientar la etiologa (Tabla III). Descartada la existencia de antecedentes familiares o propios de enfermedad alrgica y siendo negativas las pruebas cutneas y el RAST, con el nivel de IgE srica en lmites normales, habr que pensar en las otras causas de rinitis. La patogenia de la rinitis vasomotora, recientemente nominada rinitis idioptica, consiste en una excesiva sensibilidad a diversos estmulos inespecficos, es decir, la hiperreactividad nasal debida al predominio de la va colinrgica de la inervacin de la mucosa, al que se debe el aumento de la respuesta nasal que induce el reflejo del estornudo, produce congestin por vasodilatacin y aumenta la secrecin de moco, a lo que tambin contribuyen algunos mediadores de clulas inflamatorias (Garay). La hiperreactividad inespecfica se demuestra por provocacin tpica con histamina o con metacolina. El sntoma ms destacado y casi nico, es la profusa rinorrea acusa, que se controla mediante la instilacin de bromuro de ipratropio, que es un conocido anticolinrgico, derivado cuaternario del isopropilo de noratropina, con una dosis de 42 g (2 pulverizaciones) en cada fosa nasal, 2-3 aplicaciones diarias. La rinitis eosinoflica se distingue de la alrgica fundamentalmente por la negatividad del estudio alergolgico, coincidiendo con un aumento de eosinfilos en la mucosa. Los sntomas son ms atenuados que en la forma alrgica, con la excepcin de la congestin nasal que puede conducir a un cierto grado de hiposmia. Algunos casos podran relacionarse con la intolerancia a cido acetil saliclico y la aparicin de plipos, ambos poco frecuentes en pediatra. En los nios que presentan broncolabilidad, la rinitis puede considerarse como precursora de asma habiendo algunas posibilidades de prevenirla. La coincidencia de rinitis en la prctica totalidad de los pacientes con asma

Alrgica Edad de comienzo ms frecuente Patologa alrgica familiar Otros procesos alrgicos coincidentes Sntomas Estornudo Prurito Hidrorrea Congestin Exploracin fsica Edema de cornetas Coloracin mucosa Eosinofilia en moco Estudio alergolgico Pruebas cutneas/RAST Respuesta teraputica Antihistamnicos Descongestivos Bromuro de ipratropio Corticoides tpicos Cromoglicato Inmunoterapia Infancia Habitual/frecuente Frecuentes Habitual Habitual Profusa Moderada Moderado/intenso Plida/violcea Comn +/Buena Pobre Pobre Buena Buena Buena

Eosinoflica Infancia Casual Infrecuentes Ocasional Infrecuente Profusa Moderada/intensa Moderado Plida Comn/intensa -/Moderada Pobre Nula Pobre Nula Nula

Vasomotora Pubertad Casual Infrecuentes Ocasional Infrecuente Muy abundante Moderada/intensa Moderado Plida Ocasional -/Nula o moderada Pobre o moderada Buena Pobre Pobre Nula

TABLA III. Caractersticas diferenciales clnicas y teraputicas de la rinitis

de causa alrgica, es un hecho bien contrastado si bien la gravedad de la enfermedad fundamental puede minimizar las molestias de la rinitis, inapreciables en algunos pacientes. Al contrario, slo entre un 12 y 20% de quienes padecen rinitis alrgica sufren asma y esto es porque para que haya asma es preciso que adems exista broncolabilidad (hiperreactividad bronquial), situacin que no se da en muchos pacientes con rinitis. La experiencia peditrica demuestra que en muchos casos la primera manifestacin de enfermedad alrgica es la rinitis y, en algunos de ellos, meses o aos ms tarde aparecen sntomas que corresponden a tramos inferiores del rbol respiratorio (rinofaringitis, faringotraquetis, traqueobronquitis), hasta que finalmente tiene lugar la crisis de asma, aunque tambin la crisis puede presentarse de forma ms precoz, despus de los primeros signos de rinitis. En todo caso, conviene investigar la predisposicin al progreso de la enfermedad (rinitis asma) para establecer el tratamiento adecuado que trate de impedir esa evolucin. La progresin de la enfermedad depende en gran manera de la existencia de broncolabilidad, que se explora por provocacin con histamina o metacolina, y

tan slo en aquellos en la prueba es positiva existe el riesgo de padecer asma. Si en un principio no existe broncolabilidad (hiperreactividad congnita) la posibilidad de que se desarrolle asma slo depender de la exposicin excesiva a alergenos o a sustancias nocivas que den lugar a la inflamacin de la mucosa respiratoria con el consiguiente aumento de la reactividad bronquial (hiperreactividad adquirida). Recientemente, en una amplia revisin avalada por la OMS (ARIA Report), se ha insistido en confirmar esos hechos ya conocidos, es decir la unidad funcional de la mucosa de las vas areas, como sustrato de la reaccin alrgica en ambos procesos (rinitis, asma) as como el fundamento anatomo-fisiolgico que los diferencia. El inters se centra en la posibilidad de establecer las medidas teraputicas precisas para evitar o retrasar la aparicin de asma en aquellos pacientes con rinitis en los que pueda demostrarse su broncolabilidad. En principio es necesario extremar las medidas de desalergenizacin del hogar aunque con ello solamente se consigue reducir los alergenos, pero no eliminarlo en su totalidad. Con la medicacin tpica o sistmica, se reducen o evi-

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TABLA IV. Antihistamnicos administrados por va oral

Producto Cetirizina

Presentacin C: 10 mg J: 1 mL=1 mg G: 1 g=0,5 mg C: 5 mg J: 1 mL=0,5 mg C: 2 mg J: 5 mL=2 mg Grageas: 6 mg C: 10 mg J: 1 mL=1 mg C:120 y 180 mg C: 1 mg J: 5 mL=1 mg C: 5 mg C: 10 mg J: 1 mL=1 mg C: 10 mg C: 10 mg

Dosis recomendada (faltan experiencias por debajo de la edad mnima indicada) 6 meses-2 aos: 0,25 mg/kg/da 5-12 aos: 5 mg/2 veces da > 12 aos: 10 mg/da 2-5 aos: 1,25 mg (2,5 mL)/da 6-11 aos: 2,5 mg (5 mL)/da > 12 aos: 5 mg/da 2-6 aos: 0,5 mg (1,25 mL)/3-4 veces/da 6-12 aos: 1 mg (2,5 mL)/3-4 veces/da > 12 aos: 2 mg/3-4 veces/da 2-5 aos: 2,5 mg/da 6-12 aos: 5 mg/da > 12 aos: 10 mg/da > 12 aos: 120 mg 6 meses-3 aos: 0,05 mg/kg/2 veces/da > 3 aos: 1 mg/2 veces/da > 6 aos: 5 mg/da 2-12 aos: 5 mg/da > 12 aos y > 30 kg: 10 mg/da > 12 aos: 10 mg/da > 12 aos: 10 mg/da

Desloratadina

Dexclorfeniramina

toma diaria, facilitando el cumplimiento. En la tabla IV estn recogidos los antihistamnicos disponibles para su administracin por va oral, que pueden administrarse de forma continuada por largo tiempo, salvo la dexclorfeniramina, muy activa pero que por necesitar varias dosis al da y producir somnolencia, slo es recomendable por pocos das, en la fase ms aguda del proceso, continundose despus con otro preparado. Tratamiento patognico La histamina es el mediador que provoca los sntomas ms relevantes de la rinitis una vez liberada por los mastocitos activados por la IgE especfica unida a su superficie, tras el nuevo contacto del alergeno con la mucosa. As pues, interviene destacadamente en la patogenia de la rinitis, por lo que el uso de antihistamnicos tpicos o sistmicos debe considerarse como un tratamiento patognico, adems del sintomtico citado. En una fase posterior de la reaccin alrgica, se liberan los leucotrienos como ya ha quedado citado, por lo que tambin los recientes medicamentos que bloquean los receptores de estos mediadores, los anti-leucotrienos, pueden jugar un papel destacado en el tratamiento, sobre todo cuando la rinitis se prolonga, dominando la congestin entre los dems sntomas. De ah que el montelukast y el zafirlukast puedan ser tiles, si bien an faltan experiencias suficientes en apoyo de su eficacia. Como antiinflamatorios, los corticoides administrados por va tpica son medicamentos de eleccin, en especial cuando los sntomas se prolongan tras la administracin de antihistamnicos. Los corticoides tpicos disponibles son la budesonida, fluticasona, beclometasona, mometasona y triancinolona. Estos preparados, eficaces frente a todos los sntomas, no estn exentos de ocasionar los efectos colaterales conocidos de los corticoides, aunque quizs en menor grado, lo que no justifica que se olviden, a pesar de que por lo general, su empleo es bastante ms breve que cuando se administran por va inhalatoria en el tratamiento del asma. En este contexto, debe tenerse en cuenta la dosis total que se administra en el caso de que el nio tambin reciba corticoides inhalados por padecer

Ebastina

Fexofenadina Ketotifeno Levocetirizina Loratadina Mizolastina Rupatadina

C: comprimidos; J: jarabe.

tan los sntomas, pero no la progresin de la enfermedad. De ah la necesidad de prescribir un tratamiento que modifique la respuesta inmunolgica anmala que propicia la reaccin alrgica, es decir la inmunoterapia, con la que tambin se consigue disminuir la reactividad bronquial (Grembiale, et al.). El tratamiento de la rinitis alrgica, est o no asociada a otros procesos, se basa en el control ambiental, control de sntomas, antiinflamatorio y etiolgico. El control clnico de la rinitis requiere: a. Tratamiento sintomtico: descongestivos y antihistamnicos. b. Tratamiento patognico: antihistamnicos tpicos y sistmicos, corticoides tpicos, antileucotrienos sistmicos. c. Etiolgico: control ambiental (reduccin de alergenos e irritantes) e inmunoterapia sistmica o tpica. d. Profilctico: control ambiental, cromonas, antihistamnicos sistmicos. Tratamiento sintomtico Los descongestivos son vasoconstrictores por su accin sobre los receptores -adrenrgicos de los vasos de la mu-

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cosa, consiguiendo la liberacin de noradrenalina por diversos mecanismos. Varios medicamentos consiguen este efecto, sobre todo administrados por va oral: epinefrina, pseudoepinefrina y fenilpropanolamina y tambin por va tpica, los derivados del imidazol. Sin embargo no est indicado el empleo de ninguna de estas sustancias en nios menores de 7 aos y en los mayores, no ms de 6-10 das (Passli, et al.), aunque en su lugar otro vasoconstrictor, el tuaminoheptano puede utilizarse desde el ao de edad. Los antihistamnicos son muy eficaces para combatir los sntomas ms molestos de la rinitis: hidrorrea, estornudo, prurito. Por va tpica el efecto puede notarse ya entre 15 (azelastina) y 30 minutos (levocabastina). Por va oral, los antihistamnicos llamados de segunda generacin no producen los efectos colaterales de los de primera generacin, sobre todo la somnolencia, el aumento de apetito de alguno de ellos (ketotifeno) y la afectacin del ritmo cardaco (prolongacin QT del ECG con arritmia ventricular) rara vez ocurrida con la terfenadina y el astemizol, ya en desuso. Otra ventaja de los actuales preparados es la simplificacin de la pauta, que se reduce a una

Cambios de la media del PD20

asma, para no sobrepasar la dosis mxima recomendada para cada uno de ellos. Los que no se consideran indicados en el tratamiento de la rinitis alrgica en la edad peditrica son los corticoides sistmicos, cuyos conocidos efectos nocivos son ms acusados. Tratamiento etiolgico En primer lugar, como en todo proceso alrgico, es preciso reducir en lo posible los alergenos perjudiciales, estableciendo medidas de desalergenizacin adecuadas en el hogar u otros ambientes en que se desenvuelva el nio. Limpieza, eliminacin de elementos donde se acumulan caros (alfombras, moqueta), en las camas tejidos que impidan o dificulten el paso y reproduccin de los caros (sbanas, fundas, edredn), ambiente seco, no animales domsticos, entre otras medidas bien conocidas. La inmunoterapia modifica el mecanismo inmunitario alterado en los pacientes atpicos, controlando los sntomas, al mismo tiempo que evita nuevas sensibilizaciones y reduce la broncolabilidad. Si la total eliminacin de los alergenos ambientales es prcticamente imposible, con la inmunoterapia puede conseguirse modificar el curso de la enfermedad alrgica, pues como preconiza la OMS es el nico tratamiento que puede alterar el curso natural de las enfermedades alrgicas y tambin impedir el desarrollo de asma en los pacientes con rinitis alrgica. Los mecanismos inmunitarios por los que acta la inmunoterapia son cada vez mejor conocidos, destacando la correccin del desequilibrio funcional que existe en el sistema linfocitario, con predominio de la accin de los linfocitos Th2 en los pacientes alrgicos, hacia la mayor actividad de los Th1. Con ello, adems de impedir la reaccin alrgica, se evitan nuevas sensibilizaciones y la progresin hacia el asma, como demuestra el estudio PAT efectuado en 151 nios (6-14 aos) broncolbiles (HRB) con rinitis o rinoconjuntivitis sensibilizados a polen de gramneas o de abedul, con la conclusin de que a los 3 aos con inmunoterapia disminuy significativamente el riesgo de desarrollar asma, al mis-

Hiperreactividad bronquial
1 0,5 0 0,5 NS Desarrollo de HRB (t. metacolina) en ambos grupos con y sin IT

a) Estacin poltica
NS NS NS p<0,05 p<0,05

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

76% Odds-ratio=252 55,5% 44,5% 24%

SIT No asma

Control Asma

FIGURA 2. Estudio PAT: la inmunoterapia con polen reduce el desarrollo de asma en nios con rinoconjuntivitis estacional (Mller et al.)

1er ao
1 0,5 0 0,5
p<0,05

2 ao

3er ao

b) Invierno
p<0,05 NS p<0,05 p<0,01 p<0,01

% de nios a los de 3 aos: 1) con IT sin asma (60) y con asma (19) 2) con placebo: 40 sin asma y 32 con asma

Control

SIT

90 80 70 60 50 40 30 10 0 1 2 IgE-TA 3 4 IgE-TD 5 6 IgE-EA 7 IgE-ED 8 9

FIGURA 3. Inmunoterapia tpica nasal con extracto de Dermatophagoides pteronyssinus en 9 nios de entre 9 y 14 aos: valoracin de la IgE total y especfica en moco nasal antes y a los dos aos del inicio del tratamiento

IgE-TA: IgE total antes del inicio; IgE-TD: IgE total despus; IgE-EA: IgE especfica antes; IgE-ED: IgE especfica despus.

mo tiempo que diminuy la hiperreactividad bronquial (Fig. 2). La inmunoterapia consiste en la administracin de dosis progresivas de un extracto del o de los alergenos a los que el paciente se encuentra sensibilizado, hasta alcanzar una dosis mxima que ser de dosis de mantenimiento, que debe proseguir durante un tiempo mnimo de tres aos. La va de administracin ms utilizada es la subcutnea, ms recomendada cuando exista riesgo de aparicin de asma al conocerse la existencia de hiperreactividad bronquial. Como sustitutiva de esta va, recientemente la va sublingual va acreditndose, aunque an es necesaria mayor experiencia para asegurar su eficacia. Por el contrario, cuan-

do no se prevea la aparicin de asma, la va tpica nasal est suficientemente probada en su eficacia y cambios en los parmetros inmunolgicos que pueden estudiarse en la mucosa nasal (IgE total y especfica, mediadores, eosinfilos), siendo una va cmoda y sin riesgos (Martn, et al.; Pssali, et al.) (Fig. 3). Prevencin de recidivas En la rinitis estacional, puede prevenirse la aparicin de sntomas desde poco antes del comienzo de la estacin polnica y tambin en la rinitis perenne, una vez que se haya conseguido mantener asintomtico al nio. Aparte de la desalergenizacin del ambiente, muy eficaz es la administracin de una dosis diaria

537

FIGURA 4. Valoracin orientativa del contenido en IgE en lgrima (Lacrytest)

TABLA V. Tratamiento tpico de la conjuntivitis alrgica

1. Compresas fras, lavado 2. Vasoconstrictores: fenilefrina, nafazolina 3. Antihistamnicos: epinastina, azelastina, olopatadina, emedastina, levocabastina, antazolina, mequitacina 4. Antihistamnicos tpicos + vasoconstrictor: antazolina + nafazolina, cetirizina + pseudoefedrina 5. Estabilizadotes de los mastocitos: a. Accin curativa: olopatadina, lodoxamida c. espaglmico e isopaglmico b. Accin preventiva (preestacional): nedocromil, ketotifeno, lodoxamida 6. Antiinflamatorios corticoides: prednisolona, fluorometolona

de un antihistamnico oral y localmente, una cromona, cromoglicato disdico o nedocromil, ambos demostradamente eficaces en la prevencin, bastando dos aplicaciones diarias en la mayora de los casos. El modo de accin de estas sustancias es estabilizando a los mastocitos con lo que se evita o reduce la liberacin de histamina y otros mediadores. RINOCONJUNTIVITIS Junto con la rinitis, la conjuntivitis alrgica es la enfermedad alrgica ms comn, y en un elevado porcentaje de casos, ambos procesos coinciden, de forma que se estima que aproximadamente un 90% de los pacientes con rinitis alrgica ha tenido alguna manifestacin, aunque leve, de conjuntivitis. La amplia superficie de la conjuntiva facilita el contacto con alergenos que pasan a la nariz, al existir un sistema de drenaje a travs del conducto lcrimo-nasal, por el que asimismo pasan mediadores liberados de los mastocitos por la reaccin alrgica acaecida en la conjuntiva y del mismo modo

los colirios antialrgicos pueden mejorar los sntomas de rinitis (Ono, et al.). El signo clnico ms caracterstico de la conjuntivitis es el prurito ocular y aunque otros sntomas sean poco apreciables, es un dato a tener en cuenta en por la posible asociacin con la rinitis. Las formas clnicas ms comunes de conjuntivitis alrgica son la perenne y la estacional, dependiendo de que la sensibilizacin sea a alergenos domiciliarios, sobre todo caros del polvo, o lo ms frecuente, que sea de causa polnica. El sntoma patognomnico es el prurito, cuya ausencia descarta la causa alrgica del proceso. Por causa del prurito, el nio se frota reiteradamente los ojos con lo que se ocasiona un doble pliegue en los prpados inferiores (pliegue de Dennie), que es un signo a tener en cuenta. Adems, no faltan el lagrimeo y la fotofobia, sntomas comunes a muchos procesos oculares. La hiperemia por la vasodilatacin superficial confiere una coloracin rosada a la conjuntiva bulbar, al mismo tiempo que suele haber un edema alre-

dedor de la crnea (qumosis), que a veces tan slo se visualiza con la lmpara de hendidura. En conjunto, la conjuntiva presenta un aspecto vidrioso o lechoso muy caracterstico (Vichyanond). Esta forma benigna de conjuntivitis es la que con ms frecuencia se suma a los sntomas de rinitis alrgica (rinoconjuntivitis) por lo que el diagnstico es relativamente fcil, basado en el estudio alergolgico comentado para la rinitis, si bien puede confirmarse comprobando la presencia de eosinfilos en exudado conjuntival e IgE en lgrimas para lo que un reciente procedimiento (Lacrytest) puede ser una ayuda valiosa (Fig. 4), mientras que, en caso necesario, la prueba de provocacin conjuntival, servir para demostrar la responsabilidad de un determinado alergeno. Como tratamiento complementario al de la rinitis concomitante (antihistamnicos orales, inmunoterapia), la conjuntivitis precisa de medicacin tpica con colirios. La finalidad es reducir la hiperemia, mediante vasoconstrictores, combatir la accin de la histamina con antihistamnicos, evitar la reaccin alrgica por medio de estabilizadores de membrana de los mastocitos, y como ltima medida si no se consigue la el efecto deseado con la anterior medicacin, reducir la inflamacin con corticoides tpicos, teniendo presente siempre que su aplicacin ser por breves das por el riesgo del aumento de la tensin intraocular (glaucoma) y produccin de cataratas (Bielory) (Tabla V). RINOSINUSITIS Dada la continuidad estructural de la mucosa rinosinusal, la inflamacin alrgica tiene lugar de forma casi simultnea en un gran porcentaje de casos, en lo que se refiere a los senos maxilares. S-W. Huang en el 52% de los nios afectos de rinitis alrgica constata la existencia de sinusitis, ms frecuente, como parece lgico, en la rinitis perenne (86,4%) que en la estacional (12,6%). En el curso de la inflamacin de la mucosa, no es extraa la sobreinfeccin de los senos maxilares cuyo orificio de drenaje se obstruye con facilidad, de ah que en la mayora de las ocasiones el tratamiento de la sinusitis requiera el empleo de antibiticos, siendo el Streptococcus neumoniae, Hae-

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mophilus influenzae y Moraxella catarrhalis los grmenes ms habituales. En todo nio con rinitis que resiste al tratamiento, se acompaa de mucorrea viscosa o purulenta o de tos nocturna, es obligado comprobar si existe sinusitis maxilar. La sintomatologa de la sinusitis maxilar con frecuencia es poco llamativa, lo ms destacado suele ser la tos de predominio nocturno, por el drenaje ms fcil de los senos en posicin de decbito. La secrecin nasal puede ser persistente, abundante, unilateral y muco-purulenta cuando hay sobreinfeccin, y por el contrario, suele ser abundante, fluida y bilateral cuando falta la infeccin. Como estos sntomas son poco caractersticos y no siempre muy destacados, es muy recomendable obtener una radiografa de senos paranasales en todo nio con rinitis alrgica persistente, aunque no presente ninguno de los sntomas citados, estudio que es obligado en todo caso de tos nocturna que no se justifique por otra causa. A partir del ao de edad, los senos maxilares suelen estar lo suficientemente desarrollados como para que sufran un proceso patolgico (Muoz Lpez). La sinupata alrgica se manifiesta por un engrosamiento de la mucosa de ambos senos, con un grosor que puede ir desde unos pocos milmetros hasta ocupar casi toda la cavidad. Para valorar el grado de ocupacin, es til esta clasificacin, basada en el porcentaje aproximado de superficie ocupada del seno: grado 1: 20%; grado 2: 20-50%; grado 3: 50-90%; grado 4: 100%. Como complicaciones de la sinusitis maxilar alrgica, caben destacar los mucoceles, quiste, ms rara vez, plipos. La sobreinfeccin es ms frecuente que sea unilateral, aprecindose un velamiento denso que suele ocupar la totalidad del seno o bien manifestarse por una imagen irregular en forma y densidad. En caso de que la radiografa no sea muy demostrativa, puede recurrirse a la tomografa axial computarizada o a la ecografa (ultrasonografa). La rinosinusitis alrgica no requiere ms tratamiento que el que corresponde a la rinitis. La sobreinfeccin precisa ad-

ministrar antibiticos de amplio espectro (amoxicilina asociada o no con cido clavulnico, o segn la orientacin del antibiograma). Los mucolticos (N-acetilcistena) facilitan el drenaje de la cavidad sinusal. Como tratamiento tpico, deben incluirse antibiticos, antihistamnicos y corticoides. El tratamiento debe seguirse durante varias semanas, con controles radiolgicos mensuales, hasta conseguir la remisin, por lo general entre 1 y 3 meses, aunque el esquema teraputico se modificar de acuerdo con la clnica y la imagen radiolgica. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. ARIA Workshop Report. La rinitis alrgica y su impacto sobre el asma. Iniciativa de la Organizacin Mundial de la Salud. Allergol e Inmunol Clin 2003; 18 (supl. 1): S1-S252. Versin en castellano de esta amplia actualizacin (Allergic Rinitis and its Impact on Asthma: ARIA) efectuada en colaboracin con la OMS, que abarca toda la temtica, desde la epidemiologa, etiopatogenia, diagnstico y tratamiento, y el riesgo de padecer asma los pacientes afectos de rinitis alrgica. 2.* Bielory L. Objetivos teraputicos en las enfermedades alrgicas del ojo. Allergy Asthma Proc (ed. espaola) 2001; 15 (3): 23-6. El objetivo de este breve artculo es aportar una visin de la situacin actual del tratamiento de la alergia ocular, con datos tiles para la prctica diaria comentando sucintamente la utilidad de cada uno de los medicamentos tpicos de que se dispone. 3.* Garay R. Mechanisms of vasomotor rhinitis. Allergy 2004; 59 (suppl. 76): 4-10. Valoracin de los mecanismos implicados en la rinitis vasomotora, en la que el desequilibrio simptico/parasimptico juega un papel decisivo al modificar el normal reflejo nasal, de lo que deriva la sintomatologa presidida por la abundante hidrorrea y la congestin nasal. 4.*** Grembiale RD, Camperota L, Naty S, Tranfa CM, Djukanivic R, Marisco SA. Effects of specific immunotherapy in allergic rhinitis individuals with bronchial hyperreactiveness. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2048-52. En 22 pacientes con rinitis alrgica e HRB, al ao de tratamiento con inmunoterapia se precis el doble de metacolina para conseguir el 20% de incremento del FEV1, a los dos aos se precis el doble, y en el 50% de los pacientes la reactividad bronquial estaba en lmites normales, sin que hubiese variaciones en un grupo igual de rinticos que no siguieron inmunoterapia. 1.***

Hijazi Z, Molla AM, Al-Habashi H, Muawad WM, Molla AM, Sharma PN. Intestinal permeability is increased in bronchial asthma. Arch Dis Child 2004; 89: 227-9. Evaluacin de la permeabilidad intestinal en 32 nios asmticos y 32 controles, determinando la eliminacin urinaria de lactulosa y manitol ingeridoas en ayunas, y el ndice lactulosa/manitol (L/M). Resultados: asmticos vs controles: lactulosa 2,29IQR/0,69IQR (p<0,002). ndice L/M: 0,20/0,06 (p<0,001). Conclusiones: permeabilidad intestinal aumentada en los nios asmticos, sugiriendo que est afectado todo el sistema mucoso. Huang SW. El riesgo de sinusitis en nios con rinitis alrgica. Allergy Asthma Proc (ed. espaola) 2000; 14 (5): 14-7. Estudio epidemiolgico llevado a cabo durante 5 aos, basado en 413 nios (215 rinitis alrgica perenne y 198 estacional) comprobando que el 52% padeci sinusitis, la mayora e ellos con rinitis perenne (86%). 7.** KleinJan A, McEuen AR, Dijkstra MD, Buckley MG, Walls AF, Fokkens WJ. Basophil and eosinophil accumulation and mast cell degranulation in the nasal mucosa of patients with hay fever after local allergen provocation. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 677-86. Investigacin de la distribucin y nmero de mastocitos, basfilos y eosinfilos en la mucosa nasal tras la provocacin con alergeno (9 pacientes con rinitis alrgena estacional). Los basfilos aumentaron en el epitelio y lmina propia, en la primera hora, ms aumentados a la semana slo en la lmina propia. Los mastocitos aumentaron en una hora, disminuyendo despus. Tambin se observ aumento precoz de los eosinfilos. 8.** Martn Mateos MA, Monferrer R, Muoz Lpez F. Topical nasal immunotherapy. Immunologic response to IgE in nasal secretion after immunotherapy with Dermatophagoides pteronyssinus. Allergol Immunopathol 1990; 18: 223-8. Seguimiento durante 2 aos de 9 nios (edad: 9-14 aos) con rinitis por sensibilizacin a D. pteronyssinus, tratados con inmunoterapia tpica nasal, valorando la IgE total y especfica en moco nasal antes y al trmino de ese perodo. La IgE total descendi en 8/9 nios (media 24,2 UL/mL: rango 5,6-53,3 UL/mL), permaneciendo la especificidad en 6 nios. 9.*** Mller C, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Host A, Jacobsen L, et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjuntivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 2516. Estudio multicntrico que demuestra la eficacia de la inmunoterapia para disminuir el riesgo de que los nios afectos de rinitis o rinoconjuntivitis desarrollen asma, al reducirse la posibilidad de nuevas sensibilizaciones al mismo tiempo que se reduce la hiperreactividad bronquial. 6.*

5.**

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10.*

Muoz F, Ros M. Estudio epidemiolgico de la patologa alrgica en la poblacin general infantil en Espaa. Repercusin socioeconmica. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1994; 9: 23-35. En un total de 6.996 escolares de edad entre 4 y 17 aos se estudi la incidencia de patologa alrgica en la poblacin infantil en Espaa, que comprenda no slo la respiratoria, sino tambin la cutnea, alimentaria y medicamentosa, donde la rinitis alrgica se valora como entidad independiente o asociada a asma. 11.*** Muoz Lpez F. Alergia respiratoria en la infancia y adolescencia. Captulo 6: Rinitis alrgica. Otitis media serosa. Sinusitis. Conjuntivitis alrgica. 2 ed. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica; 1999. Actualizacin sobre la patologa alrgica respiratoria que, adems de la patologa relacionada con el rea nasal, contiene amplios captulos dedicados a la naturaleza de los aeroalergenos y a la medicacin incluida la inmunoterapia, que pueden servir de ampliacin de la temtica expuesta en este trabajo. 12.* Nguyen LHP, Manoukian JJ, Sobol SE, Tewfik TL, Mazer BD, Schloss MD, et al. Similar allergic inflammation in the middle ear and upper airway: evidence linking otitis media with effusion to the united airways concept. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 1110-5.

En 45 pacientes afectos de otitis media y adenoiditis, en secrecin tica y tejido adenoideo, se investig el perfil de diversas citocinas, llegando a la conclusin de que la inflamacin alrgica tiene lugar simultneamente en el odo medio y en la nasofaringe, denotando la unidad inmunoalrgica de ambos. 13.** Oliv A. La obstruccin nasal y su medida. Allergol et Immunopathol 2004; 32: 361-7. Descripcin pormenorizada de los distintos mtodos disponibles para llevar a efecto la rinomanometra, procedimiento de gran utilidad para en el diagnstico y el control de la efectividad a largo plazo, de la teraputica en los pacientes afectos de rinitis. 14.*** Passli D, Msges R. International Conference on Allergic Rhinitis in Childhood. Allergy 1999; 54 (suppl. 55): 5-27. Con una visin exclusivamente peditrica, esta puesta al da revisa los aspectos diagnsticos y etiopatognicos, y muy detalladamente los teraputicos, con una revisin acertada de la utilizacin de antihistamnicos, pero especialmente de la inmunoterapia, incluida la administracin tpica nasal apuntando la posibilidad de emplearla simultneamente con la subcutnea o sublingual. 15.** Rodrgues F, Sol D, Naspitz C, MuozLpez F. Diagnostic value of nasal pro-

vocation testing and rhimomanometry in allergic rhinitis. J Invest Allergol Clinic Immunol 1996; 6: 184-8. Rinomanometra anterior activa en 32 nios (717 aos) con rinitis por caros, antes y tras provocacin nasal con el alergeno; grupo control (10 nios). Se observ reduccin del flujo nasal significativa (p<0,05) en los pacientes, no en los controles, concluyendo que la provocacin nasal controlada confirma el diagnstico de rinitis alrgica. Vichyanond P. Childhood allergic conjunctivitis and vernal keratoconjuntivitis. Allergy Clin Immunol Int 2004; 16 (4): 132-6. Trabajo que se ocupa fundamentalmente en la descripcin clnica de los variados tipos de conjuntivitis alrgica de inters en pediatra, seguido de una mencin somera de las medidas teraputicas. 17.*** WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998; 53 (suppl. 44): 4-42. Respaldo definitivo de la Organizacin Mundial de la Salud a la inmunoterapia como nico tratamiento etiolgico de las enfermedades alrgicas por aeroalergenos y veneno de insectos, detallando los aspectos tcnicos, las indicaciones, contraindicaciones, riesgos y eficacia. 16.*

540

Caso clnico
Nia de 4 aos y 3 meses que desde la edad de 19 meses viene presentando procesos catarrales frecuentes y prolongados, con tos seca la mayora de las veces, en alguna ocasin cierta dificultad respiratoria y secrecin mucosa, variable entre fluida y viscosa y, ltimamente, mucopurulenta y verdosa. Hacia los dos aos se complic el proceso con otitis bilateral que recidivada tras el tratamiento inicial, lo que condujo a la prctica de drenaje tico y adenoidectoma. A pesar de ello, los sntomas ticos no desaparecieron totalmente. Dos meses antes de la consulta fue diagnosticada de neumona vrica (Rx) tratada con amoxicilina-clavulnico, que produjo una reaccin urticarial. Desde entonces contina la tos y dificultad respiratoria.

Antecedentes familiares: no existen familiares con patologa alrgica ni inmunolgica (inmunodeficiencias, autoinmunes). Estudio analtico: hemograma en el momento actual, sin alteraciones destacadas, eosinofilia normal VSG: 1 h: 27 mm. Inmunoglobulinas: IgE: 112 UL/mL, IgG: 872 mg/dL, IgM: 96 mg/dL, IgA: 116 mg/dL. IgE especfica (RAST): Dermatophagoides pteronyssinus: 1,60 y D. farinae: 0,85. Alternaria, epitelio de gato y epitelio de perro: todos > 0,35. Radiologa de senos paranasales: velamiento denso de ambos senos maxilares (Fig. 5a). Se prescribe tratamiento para la sinupata, y se recomiendan medidas ambientales para la reduccin de alergenos e irritantes en el domicilio. A los pocos das la nia dej de toser y poco despus mejor la rinorrea, comprobndose al mes y medio de iniciar el tratamiento la buena aireacin de ambos senos maxilares, observndose tan slo un ligero engrosamiento parcial de la mucosa (Fig. 5b).

FIGURA 5a. Rx de senos paranasales: velamiento de ambos seno maxilares

FIGURA 5b. Rx de senos paranasales: normalizacin tras el tratamiento

541

ALGORITMO: DIAGNSTICO DE LA RINITIS ALRGICA Y LA PATOLOGA ASOCIADA

DIAGNSTICO DE LA RINITIS ALRGICA Y LA PATOLOGA ASOCIADA

Sntomas dominantes Prurito estornudo hidrorrea - obstruccin

Sntomas acompaantes

Estudio alergolgico: IgE total y especfica Pruebas cutneas Moco: eosinfilos - IgE

Prurito ocular

Moco purulento Tos nocturna

Tos-disnea Sibilancias

Hidrorrea abundante

(-) (+)

Lgrima: IgE, eosinfilos. Provocacin conjuntival (-) Conducta expectante (+)

Rx o TAC senos paranasales (+)

Funcin pulmonar HRB - prueba broncodilatadora

Bromuro ipratropio

Inmunoterapia + propuesta ARIA (modificada)

AH o cromonas tpicas

1: antibitico oral. Tpico: mucoltico, descongestionante, antisptico

Preventivos de la inflamacin o antiinflamatorios inhalados

En negrita una sntesis de los tratamientos adecuados en cada caso.

542

TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALRGICA (PROPUESTA ARIA MODIFICADA)

Tratamiento etiolgico Desalergenizacin ambiental-inmunoterapia si procede

ALGORITMO: TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALRGICA (PROPUESTA ARIA MODIFICADA)

Tratamiento sintomtico en razn de la gravedad

Sntomas intermitentes

Sntomas persistentes

Leve

Moderada grave

Leve

Moderada o grave

No en orden preferente Bloqueador H1 oral Bloqueador H1 intranasal Y/o descongestionante

No en orden preferente CS intranasal (cromona) Bloqueador H1 oral Bloqueador H1 intranasal Y/o descongestionante

CS intranasal

Revisin del paciente despus de 2-4 semanas

En rinitis persistente revisin del paciente despus de 2-4 semanas

Mejora

Falla

Si falla: aumentar Si mejora: continuar durante 1 mes

Disminuir y continuar tratamiento durante 1 mes

Revisar diagnstico, Revisar cumplimiento Cuestionarse infecciones u otras causas Incrementar dosis CS intranasal En prurito/estornudos aadir bloqueador H1 En rinorrea aadir iprotropio En bloqueo aadir descongestionante

CS: corticoides.

543