Leer: Capitulo 2 de la 19 a la 46. Capitulo 4 de la 75 a la 96, Capitulo 8 de la 153 a la 175, Capitulo 14 de la 329 a la 348.

Abbas =) Paper =)
Resumen La respuesta inmune innata es la primera lnea de defensa contra la infeccin. Los receptores semejantes a Toll (TLRs: Toll-like receptor) reconocen al lipopolisacrido bacteriano y otros patrones moleculares asociados a patgenos (PAPMs: Pathogen Associated Molecular Patterns). Los eventos moleculares intracelulares iniciados por la interaccin entre TLRs y su PAPMs especficos desencadenan respuesta inflamatoria sistmica. La sepsis y el choque sptico son el resultado de una respuesta inflamatoria exagerada secundaria a desregulacin de la inmunidad innata. Palabras clave: respuesta inmune innata, receptores Toll, Receptores semejantes a Toll, sepsis, choque sptico, desregulacin de respuesta inmune innata. Introduccin La sepsis clnica se define como la respuesta inflamatoria sistmica secundaria a infeccin. Su patognesis involucra la interaccin entre microorganismos infectantes, sus productos y la respuesta inmune del husped. La respuesta inmune se divide en innata y adaptativa. La Inmunidad innata filogenticamente es primitiva, por lo que la comparten vegetales y animales (invertebrados y vertebrados, incluyendo mamferos). Es mediada por monocitos, macrfagos y clulas dendrticas. Se caracteriza por ser de respuesta rpida, acta directamente sobre el patgeno sin necesidad de seleccin o maduracin celular, no tiene memoria y es fundamental en la gnesis de la sepsis y choque sptico. La respuesta inmune adaptativa se caracteriza por la seleccin clonal de linfocitos antgeno especficos, es tarda, tiene memoria, da proteccin prolongada, no participa en la patognesis de la sepsis y choque sptico y exclusivamente se presenta en los animales vertebrados .La funcin de la inmunidad innata es el reconocimiento de constituyentes microbianos, lo que desencadena una respuesta celular y humoral caracterizada por activacin de neutrfilos, clulas endoteliales, monocitos-macrfagos y la sntesis de citocinas pro inflamatorias, lo que tiene como finalidad el control de la infeccin. Los productos microbianos que activan esta respuesta son: lipopolisacrido, peptidoglicanos, cido lipoteicoico, lipoprotenas, DNA, glicolpidos, fragmentos de pared celular, y lipoarabinomanan, que en conjunto reciben el nombre de patrones moleculares asociados a patgenos (PAMPs: Pathogen- Associated Molecular Patterns). Los receptores celulares encargados del reconocimiento de los PAMPs se denominan receptores de reconocimiento de patrones (PRR: Pattern Recognition Receptor), los cuales se han seleccionado en el transcurso de la evolucin para reconocer estructuras o productos microbianos y de los que forman parte los receptores Toll. Receptores Toll en humanos:En los mamferos, incluyendo al hombre, existe un sistema de receptores de reconocimiento de PAMPs que por su semejanza en estructura y funcin con el sistema Toll de Drosophila se denominan receptores semejantes a Toll (TLRs: Toll like Receptors). Tagushi en 1996 describi el primer TLRs en humanos, al que denomin TIL y que corresponde a TLR1. Medzhitov identific la segunda molcula en 1997, la denomin hToll (actualmente TLR4) y demostr que induca la activacin de factor nuclear kappa beta (FNkB) y la cascada de sntesis de citocinas proinflamatorias. La importancia de este descubrimiento fue que confirm que los TLRs estn involucrados en la respuesta inmune innata en el humano. Se han descrito 10 TLRs en humanos, los cuales son protenas transmembrana con un dominio extracelular rico en repeticiones de leucina (N-terminal), un dominio transmembrana y uno intracelular denominado TIR (C-terminal), el cual es similar al dominio intracelular del receptor de interleucina 1. TLRs se expresan tanto en tejido linfoide como no linfoide. TLR1 se expresa en monocitos, neutrfilos, clulas B y clulas asesinas naturales. TLR2 en monocitos, neutrfilos y clulas dendrticas. TLR3 en clulas dendrticas. TLR4 en monocitos, neutrfilos, clulas dendrticas y endoteliales. TLR5 en monocitos y clulas dendrticas. El resto de TLRs se expresan fundamentalmente en monocitos y clulas dendrticas.Los TLRs se han especializado en el reconocimiento de diferentes PAMPs. TLR1-2: Peptidoglicanos de bacterias gram positivas.

TLR3: Virus RNA. TLR4: Lipopolisacrido de bacterias gram negativas. TLR5: Flagelina bacteriana. TLR6-2: Lipopptidos y peptidoglicanos derivados de mycoplasma. TLR7: Componentes antivirales pequeos. TLR9: DNA bacteriano. Otros PAMPs que son reconocidos por el sistema TLR2 y 4 son: cido lipoteicoico, Zymosan, mycobacterias, factor soluble de tuberculosis, espiroquetas, clulas necrticas, productos bacterianos, anlogo de lpido A, protena F de virus sincicial respiratorio. Se ha descrito interaccin de TLRs con varios receptores de membrana: CD14 es una protena glicosilfosfatidilinositol que se une a la membrana celular sin tener dominio intracelular, se expresa en monocitos, macrfagos y polimorfonucleares. Tiene alta afinidad por el lipopolisacrido de bacterias gram negativas aunque tambin interacta con otros productos microbianos como: lipoarabinomanan, componentes de pared celular, ramnosa, polmeros de cido manurnico, peptidoglicanos, antgeno W-1 y lipoprotenas de espiroquetas. Los receptores CD14 son fundamentales para el reconocimiento de lipopolisacridos, pero al no tener dominio intracelular tienen que interactuar con un receptor que lo tenga para poder enviar informacin transmembrana. De esta manera CD14 se une a TLR2 y TLR4 formando los complejos: CD14TLR2 y CD14-TLR4 que son de gran importancia en la inmunidad innata y en la generacin de respuesta inflamatoria. Las integrinas B2 y CD11/CD18 son una familia de molculas de adhesin leucocitaria que tienen como funcin la interaccin clula-clula y clula-matriz. Se expresan en la superficie de monocitos, neutrfilos y clulas asesinas naturales. Forman complejos con TLR4 cuya funcin es la sealizacin transmembrana incrementando la respuesta al lipopolisacrido. La interaccin del lipopolisacrido con TLR4 requiere de una protena accesoria denominada MD-2. MD-2 es una glicoprotena de 20 a 30 kD que carece de dominio transmembrana, la cual a semejanza de CD14 presenta la endotoxina al dominio extracelular de TLR4. 2. Receptores Toll y sepsis: La inmunidad innata en el humano, una vez activada por un proceso infeccioso, induce la sntesis de interleucinas (IL) conocidas genricamente como citocinas, por monocitos, macrfagos, clulas cooperadoras TCD4 y clulas dendrticas, proceso que es parte fundamental de la respuesta inflamatoria sistmica, que tiene como finalidad limitar el proceso infeccioso e iniciar la reparacin tisular, pero que de no ser controlada evoluciona a lesin tisular generalizada y alteracin orgnica mltiple, eventos secundarios a: hipoperfusin refractaria, dao endotelial, inflamacin no controlada, coagulacin intravascular y apoptosis. Esto se apoya en las siguientes lneas de evidencia: La administracin IV de citocinas induce respuesta inflamatoria sistmica y choque en animales y humanos. La administracin de anticuerpos neutralizantes contra receptores de citocinas atena la respuesta inflamatoria secundaria a la infusin de endotoxina o citocinas. La administracin de citocinas antiinflamatorias como la IL-10 atena los efectos hemodinmicos y metablicos de la infusin de endotoxina. Los niveles de citocinas en modelos experimentales y clnicos estn en relacin a la gravedad de la respuesta inflamatoria y el choque sptico. Basados en el concepto previo, las citocinas se dividen en tres grupos: Citocinas inmunorreguladoras: son aqullas involucradas en la activacin, crecimiento y diferenciacin de linfocitos, monocitos y leucocitos (IL-2, IL-3, IL-4). Citocinas pro inflamatorias: su funcin es desencadenar activacin de inflamacin que se manifiesta por cambios a nivel: hemodinmico, pulmonar, endotelial y metablico, desde el punto de vista clnico se traduce en: estado de choque (vasodilatacin y depresin cardaca), expresin de molculas de adhesin, activacin de la coagulacin, infiltrado inflamatorio intersticial, lesin pulmonar aguda, hipercatabolismo, etc. (IL-1, factor de necrosis tumoral, IL-6, IL-8). Citocinas antiinflamatorias: regulan la respuesta inflamatoria una vez controlada la infeccin y evitan que se evolucione a un estado de imbalance pro inflamatorio antiinflamatorio. (IL-4, IL-6, IL10, IL-13).

La interaccin del receptor Toll con CD14 y sus PAMPs respectivas activa su dominio intracelular TIR, el cual forma un complejo con la protena adaptadora MyD88 (Myeloid differentiation factor), el cual activa a Tollip (Toll interacting protein) y fosforila a IRAK (IL-1 receptor associated kinase). La fosforilacin de IRAK recluta a TRAF-6 (TNF receptor-associated factor) y a TAK-1 (Transforming growth factor B activated kinase) y a dos protenas que la unen que son: TAB1-2 (TAK-1 binding proteins). El complejo activado TRAF-6/TAK-1/ TAB1-2 fosforila al inhibidor del factor nuclear kappa B (I-Kb), lo cual libera al FNKb de su inhibidor para que ste transloque al ncleo, se una a la regin promotora de los genes de respuesta inflamatoria preferentemente c-Fos y c-Jun, lo cual inicia la sntesis de citocinas y otros mediadores proinflamatorios como la sintetasa inducible de xido ntrico y las molculas de adhesin endotelial. IRAK fosforilado adems de integrar el sistema de inmunidad innata, activa la apoptosis a travs de FADD (Fas-Associated Death Domain Protein) y caspasa 8, lo cual explica la estrecha relacin que existe entre respuesta inflamatoria sistmica, control de la infeccin y muerte celular programada, la cual tiene dos efectos: a) regular la actividad de Respectivas activa su dominio intracelular TIR, el cual forma un complejo con la protena adaptadora MyD88 (Myeloid differentiation factor 88), el cual activa a Tollip (Toll interacting protein) y fosforila a IRAK (IL-1 receptor associated kinase). La fosforilacin de IRAK recluta a TRAF-6 (TNF receptor-associated factor) y a TAK-1 (Transforming growth factor B activated kinase) y a dos protenas que la unen que son: TAB1-2 (TAK-1 binding proteins). El complejo activado TRAF-6/TAK-1/ TAB1-2 fosforila al inhibidor del factor nuclear kappa B (I-Kb), lo cual libera al FNKb de su inhibidor para que ste transloque al ncleo, se una a la regin promotora de los genes de respuesta inflamatoria preferentemente c-Fos y c-Jun, lo cual inicia la sntesis de citocinas y otros mediadores proinflamatorios como la sintetasa inducible de xido ntrico y las molculas de adhesin endotelial. IRAK fosforilado adems de integrar el sistema de inmunidad innata, activa la apoptosis a travs de FADD (Fas-Associated Death Domain Protein) y caspasa 8, lo cual explicala estrecha relacin que existe entre respuesta inflamatoria sistmica, control de la infeccin y muerte celular programada, la cual tiene dos efectos: a) regular la actividad de clulas inflamatorias con la finalidad de evitar la progresin del dao tisular, b) en condiciones anormales induce muerte celular generalizada que evoluciona a disfuncin orgnica mltiple y a mayor imbalance inmune. Se ha demostrado que hay dos vas alternas independientes a MyD88 para la activacin del FNkB: Asociado al TLR4 y que est en relacin al sistema TIRAP (TIR domain containing adaptor protein) y al MAL (MyD88 adaptor-like). Asociado a TLR2 va la familia de protenas Rho GTPasa Rac1 y al sistema de proteincinasa Akt. La va final comn del sistema molecular de la inmunidad innata tanto en la mosca de la fruta como en el humano, es la activacin de factores de transcripcin que son fundamentales para la induccin de genes que regulan la sntesis de molculas involucradas en el control de la infeccin. En Drosophila el factor de transcripcin es el complejo Dif que activa a genes que sintetizan pptidos antibacterianos, su contraparte en el humano es el FNkB cuyo producto final es la sntesis de citocinas pro inflamatorias y molculas afines. El FNkB es un heterodmero citoslico que est constituido por dos subunidades proteicas denominadas p65 y p50 aunque tambin se han descrito otras como Rel, Rel B, v Rel y p52. En condiciones de reposo se encuentra inactivado por su inhibidor especfico IkB que est constituido por las protenas IkB alfa, IkB beta, IkB gamma, p105 y bcl 3. Al desligarse de su inhibidor por la accin del complejo TRAF-6/ TAK-1/ TAB1-2, FNkB transloca al ncleo y adems de activar genes de respuesta inflamatoria lo hace del gen que sintetiza IkB, evento de gran importancia pues es el asa de autorregulacin negativa que bloquea la cascada molecular de la sntesis de citocinas una vez erradicada la infeccin. Otros factores de transcripcin son AP-1, ELK-1 cuya funcin es semejante al FNkB. Con base a lo anterior se puede considerar a la sepsis y al choque sptico como el resultado de una grave disregulacin de la inmunidad innata, secundaria a falla en la inhibicin de la actividad del FNkB y/o estimulacin persistente de los receptores Toll, lo que lleva a sntesis continua y exagerada de citocinas proinflamatorias con desequilibrio proinflamatorio/ antiinflamatorio, que evoluciona a alteracin orgnica mltiple, apoptosis y muerte.

3. Susceptibilidad a sepsis: La susceptibilidad a la sepsis y su gravedad es variable entre especies y en el ser humano. Desde el punto de vista clnico se manifiesta por estados que van desde el choque fulminante con nula respuesta inmune a la infeccin, a diferentes patrones clnico- inmunolgico-inflamatorios que fueron descritos por el Dr. Roger C. Bone y que son: respuesta inflamatoria sistmica controlada, respuesta inflamatoria sistmica no controlada, parlisis inmune y disonancia inmunolgica(62,63). Estos diferentes tipos de respuesta son secundarios a mutaciones genticas que resultan en cambios en la expresin de TLRs y receptores afines. Al modificarse la expresin de receptores, la interaccin de stos con sus PAPMs respectivas, se disregula, lo que resulta en cambios de la actividad molecular postmembrana que modifican la cintica de los factores de transcripcin. La variabilidad en la actividad e inhibicin de estos factores se asocia a diferentes patrones de respuesta inflamatoria y de balance proinflamatorio- antiinflamatorio, lo cual es el substrato de los diferentes patrones de respuesta a la infeccin y susceptibilidad al desarrollo de sepsis y choque sptico, que se ha demostrado con las siguientes lneas de evidencia: El ratn Knockout, que se caracteriza por tener disrupcin del locus CD14 (CD14 -/-) y no expresar el receptor CD14, no desarrolla choque por la infusin de lipopolisacrido bacteriano o bacterias Gram negativas. A diferencia de ratones normales, despus de la aplicacin intraperitoneal de E. coli presentan menos bacteremia, colonizacin bacteriana y mortalidad. El polimorfismo en la expresin de TLR2 se asocia a disminucin en la respuesta a lipoprotenas bacterianas. Macrfagos deficientes en TLR2 son hiporrespondedores al peptidoglicano de la pared de bacterias gram positivas y al lipopptido activador de macrfagos, el cual se encuentra en mycoplasma.Mutaciones del gen de TLR4 (Asp299Gly y Thr399Ile) en la cepa de ratones C3H/HeJ y C57BL/10ScCr induce que este receptor no se exprese o que haya polimorfismo en su estructura, fundamentalmente en el dominio extracelular, lo cual modifica el reconocimiento de PAPMs con una amplia gama de respuestas al lipopolisacrido. La tolerancia a la endotoxina, es una lnea de evidencia que claramente demuestra la variabilidad en la susceptibilidad a la infeccin. Se describi en los aos 60 y 70 cuando se observ que animales de experimentacin sobrevivan a dosis letales de endotoxina bacteriana cuando previamente haban sido tratados con dosis subletales. Las primeras explicaciones que se dieron a este fenmeno fueron que era secundario a: 1) disminucin en la produccin de pirgeno-endgeno por los macrfagos y 2) produccin de anticuerpos antiendotoxina. En la actualidad se tiene bien establecido el mecanismo molecular de la tolerancia a la endotoxina, el cual se caracteriza por: downregulation de receptores Toll (TLR4) y de las protenas IRAK y MyD88, lo cual resulta en inhibicin en la transduccin de informacin a molculas que activan el FNkB, lo que se potencia por incremento en la sntesis del IkB. Esto resulta en que la sntesis por clulas dendrticas, macrfagos y linfocitos de factor de necrosis tumoral, interleucinas 1, 6, 8, tromboxanos y otras molculas proinflamatorias se inhiban, lo que se traduce en un mejor equilibrio proinflamatorio-antiinflamatorio. Lo anterior se ha demostrado en modelos experimentales como el cultivo de monocitos- macrfagos y en el ratn C3H/HeJ, as como en la clnica en enfermos spticos y politraumatizados. La inmunidad innata es la primera lnea de defensa contra la infeccin y en la cual los receptores Toll son parte fundamental al reconocer las PAPMs. La respuesta inflamatoria que desencadena consiste en una interaccin coordinada de varios sistemas moleculares que tienen como finalidad el reconocimiento y eliminacin del patgeno. Al disregularse la inmunidad innata, pierde su funcin protectora y evoluciona a un estado de sntesis no controlada de citocinas y otras molculas proinflamatorias que se manifiesta clnicamente como sepsis y choque sptico. El polimorfismo gentico de receptores Toll explica la diferente susceptibilidad y respuesta a la infeccin.