IV.

Injertos

INJERTOS
Dr. Patricio Andrades, Dr. Sergio Seplveda y Dra. Pamela Wisnia

IV

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X.

Definicin ................................................................................................................. 46 Clasificacin ............................................................................................................. 46 Injertos de piel .......................................................................................................... 46 Injertos de hueso ...................................................................................................... 51 Injertos de cartlago .................................................................................................. 55 Injertos de nervio ..................................................................................................... 56 Injertos de grasa, dermis y fascia ............................................................................... 59 Injertos compuestos .................................................................................................. 60 Sustitutos cutneos ................................................................................................... 60 Lecturas recomendadas ............................................................................................. 63

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Ciruga Plstica Esencial

I.

DEFINICIN
1. Un injerto se define como un segmento de tejido (nico o combinacin de varios) que ha sido privado totalmente de su aporte sanguneo y del punto de unin a la zona donante antes de ser transferido a la zona receptora.

II.

CLASIFICACIN
1. Segn los agentes dadores y receptores: - Autoinjerto (proviene del mismo individuo) - Isoinjerto (proviene de individuos genticamente idnticos) - Aloinjerto u homoinjerto (proviene de individuos de la misma especie) - Xenoinjerto o heteroinjerto (proviene de individuos de distinta especie) 2. Segn su composicin: - Simples: constituidos por un tejido nico (piel, mucosa, dermis, grasa, fascia, nervios, vasos sanguneos, hueso, cartlago, tendn). Compuestos: constituidos por ms de un tejido.
DE PIEL

III. INJERTOS

1. Segmento de epidermis y una porcin variable de dermis removidos totalmente de sus aportes sanguneos (zona dadora) y transferidos a otra localizacin (zona receptora) desde donde debe recibir un nuevo aporte sanguneo. 2. Todos los injertos de piel estn constituidos por epidermis y porciones variables de dermis. Segn la cantidad de dermis que posean van a tener distintos grosores lo cual permite clasificarlos en (figura 1): - Injertos de Piel Parcial (IPP) a. Descritos por Ollier - Thersch, 1872-1886. b. Contienen epidermis y porciones variables, pero no totales de dermis. c. Se subdividen en finos, medios y gruesos, segn la cantidad de dermis incluida en el injerto (0.2-0.45 mm). Injertos de Piel Total (IPT) a. Descritos por Wolfe - Krause, 1893. b. Contiene toda la dermis y la epidermis. c. Contienen en grado variable glndulas sudorparas, sebceas y folculos pilosos.

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IV. Injertos

IV

Figura 1. Clasificacin de los injertos cutneos segn su profundidad. (Modificado de Place M, Herber S, Hardesty R. Basic techniques and principles in plastic surgery. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 2.)

3. Prendimiento de un injerto de piel - El prendimiento es el proceso mediante el cual el injerto es incorporado al lecho receptor y su xito depende bsicamente de la rapidez con que se restituya la irrigacin de este tejido parsito isqumico. Este proceso se puede aplicar a cualquier tipo de injerto. Tiene en 3 fases: a. Imbibicin plasmtica: - Normalmente dura entre 24 y 48 horas. - Se forma una capa de fibrina entre el injerto y la zona receptora que mantiene la adherencia. - El injerto absorbe nutrientes y O2 que difunden desde el lecho dador. b. Inosculacin: - Los capilares de la zona dadora y receptora se alinean: kissing capillaries. c. Revascularizacin: Existen 3 teoras que tratan de explicar este fenmeno: - Anastomosis entre vasos del injerto pre-existentes y los vasos del lecho dador. - Nuevos vasos desde la zona dadora invaden el injerto. - Combinacin de vasos nuevos y viejos.
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4. El proceso de injertar (tabla 1) - Preparando la Zona Receptora (ZR) a. No son buenas ZRs los nervios, tendones y cartlagos (a no ser que, estos ltimos, preserven el paratenon y pericondrio respectivamente). b. Son buenas ZRs el msculo, grasa, fascia, duramadre y periostio. c. ZR bien irrigada, sin tejido necrtico, cuerpos extraos y sin hemorragia. d. Equilibrio bacteriano: <105 microorganismos/gramo de tejido. e. Equilibrio sistmico (corticoides, insuf. arterial o venosa, diabetes, HTA). Seleccin de la Zona Dadora (ZD) a. IPT: prpados, retroauricular, preauricular, supraclavicular, antecubital (codo), mueca, hipotenar, inguinal, subglteo. b. IPP: cara interna de brazo, glteos, muslos, abdomen, dorso, cara anterior de trax, cuero cabelludo, pierna (ltimo recurso, porque cicatrizan mal). c. Evitar los pliegues por contracturas subsecuentes y las zonas visibles. d. Cuidados con el color sobre todo en la cara (usar ZDs sobre la clavcula). Toma del injerto a. IPT: se toman mediante diseccin y desgrase de la dermis. b. IPP: se toman mediante dermtomos (neumticos, elctricos, de tambor). Tambin se pueden tomar con navajas y cuchillos. Inmovilizacin y curacin del injerto a. Punto muy importante para permitir que el injerto se revascularice. b. Fijarse bien el lado correcto de colocacin y la adecuada hemostasia. c. Se han descrito innumerables mtodos: suturados, fijados con corchetes o tela adhesiva, apsito de Braun (tie-over dressing), fibrin glue, espumas hidroflicas, hidrocoloides, apsitos transparentes y VAC. d. Curacin abierta: cubrir con apsitos tipo tull y curar al da siguiente. Indicada excepcionalmente con inmovilizaciones especiales. Requiere colaboracin por parte del paciente y enfermera. e. Curacin cerrada: dejar cubierta por 4 a 5 das con reposo absoluto. Se descubre y deja con curacin tradicional protectora. Es la ms usada.

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Curacin de la ZD a. IPP: cierra por epitelizacin desde apndices cutneos remanentes. - Tcnica abierta: cicatrizacin prolongada, mayor dolor y mayor riesgo de complicaciones. Requiere de colaboracin por parte del paciente y enfermera. - Tcnica semiabierta: es la ms utilizada en la cual se utiliza un apsito tipo tull, espumas hidroflicas o Biobrane ms un vendaje. - Tcnicas oclusivas: utilizan apsitos transparentes (Opsite, Tegaderm) o hidrocoloides (Duoderm). - Tcnicas biolgicas: son las menos utilizadas. Autoinjertos (injerto sobrante); aloinjerto (piel de cadver); xenoinjerto (piel de porcino); membrana amnitica y cultivo de keratinocitos. b. IPT: requiere sutura y se maneja como herida aguda. IV

Prendimiento y contraccin a. Mientras ms delgado es el injerto, ms fcil es su prendimiento. b. Contraccin 1: despus de tomado el injerto de la ZD se produce una primera contraccin que es mayor en el IPT que en el IPP. c. Contraccin 2: al prender el injerto y cicatrizar se produce una segunda contraccin en la ZR, que es mayor en el IPP que en el IPT. Mientras ms grueso el injerto menor es la contraccin 2.

Expansin de los injertos a. Aplicable a IPP. Permite cubrir mayores reas con pequeos injertos. Tambin se pueden utilizar en zonas irregulares o en dudas del prendimiento por la calidad del lecho. b. Existen varias formas de expandir los injertos (pinch grafts, relay transplantation, meek technique, microskin grafting, chinese technique, injertos mallados). c. Los injertos mallados permiten un mejor drenaje, pero son ms susceptibles a la infeccin, desecacin y el resultado esttico es pobre.

5. Causas de falla de un injerto de piel - Locales: hematoma (1 causa), infeccin (2 causa), seroma (3 causa), mala inmovilizacin, exceso de presin sobre el injerto, injerto traumatizado, ZR isqumica o sucia.

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Generales: anemia, desnutricin, enfermedades del mesnquima, diabetes, isquemia crnica.

6. Homo y heteroinjertos de piel - Los homoinjertos se han utilizado en grandes quemados sin zona dadora, retrasndose el rechazo por la inmunodeficiencia de estos pacientes y tambin para cubrir injertos autlogos. No son muy utilizados por la falta de bancos de tejidos y riesgo de transmisin de enfermedades. Los heteroinjertos se utilizan como cobertura transitoria en grandes quemados y tambin sobre injertos autlogos (principalmente de cerdo).

TABLA 1. Comparacin injerto de piel parcial y total.

INJERTO DE PIEL PARCIAL Zonas dadoras (ZD) Reutilizacin de ZD Cierre de ZD Contraccin 1 (despus d et o m a re li n j e r t o ) Contraccin 2 (despus d ec i c a t r i z a d al aZ D ) Expansin Prendimiento S M sf c i l( a ls e rm s delgados) Almacenamiento en fro p a r ar e u t i l i z a c i n Reinervacin Hiperpigmentacin Crecimiento de Pelo Secrecin de Sebo Tr anspiracin Capacidad de Cobertura Calidad de Cobertura y resultado esttico Menor Mayor Menor Menor No Extensas lesiones Menor Mayor Menor Mayor Mayor S (depende de reinervacin) Pequeas lesiones Mayor Hasta 2 semanas No ms de 3 a 4 das No M sd i f c i l( a ls e rm sg r u e s o s ) Muchas Al o s1 0 1 5d a s P o re p i t e l i z a c i n Escasa (pierde solo 10% d es u p e r f i c i e ) Importante INJERTO DE PIEL TOTAL Pocas N or e u t i l i z a b l e Por sutura Importante (pierde 40% d es u p e r f i c i e ) Escasa

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IV.

INJERTOS

DE HUESO

1. Composicin del hueso - Clulas Osteoblastos: que van a formar la matriz sea. Osteocitos: que van a reparar la matriz sea. Osteoclastos: los que reabsorben la matriz sea y solubilizan las sales minerales despus de los procesos reparativos. Matriz Componente orgnico (35%): formado por la sustancia fundamental (10%) y fibras colgenas (90%). Componente inorgnico (65%): formado por sales minerales como el fosfato de calcio, el sodio, la hidroxiapatita (la ms abundante), magnesio, flor. IV

Figura 2. Esquema de un sector de un hueso largo. (Modificado de Fawcett D. Tratado de Histologa. Interamericana-McGraw Hill, 1990)

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2. Tipos de hueso - Desde el punto de vista macroscpico: a. Compacto o cortical: masa slida continua en la cual solo se ven espacios al microscopio que se continan con el hueso esponjoso sin un lmite claro que los separe. Es muy fuerte, resistente a la torsin, ubicado en difisis preferentemente. b. Esponjoso o trabecular: retculo tridimensional de trabculas seas que delimitan un sistema laberntico de espacios interconectados ocupado por la mdula sea. c. sta es una diferenciacin macroscpica ya que desde el punto de vista microscpico son los mismos componentes dispuestos en diferente forma. En el hueso compacto como laminillas circulares (sistemas haversianos) y en el esponjoso como un mosaico sin vasos sanguneos (ver figura 2). Desde el punto de vista embriolgico: a. Membranoso: se origina de clulas mesenquimticas pre-existentes. Comprende los huesos del macizo crneo-facial y clavcula. b. Endocondral: se origina de la transformacin de tejido cartilaginoso. Comprende la gran mayora del esqueleto axial (huesos largos, costillas, vrtebras, base de crneo). c. Mixto: doble origen membranoso y endocondral (mandbula, esfenoides, temporal occipital). 3. Cicatrizacin, consolidacin o reparacin sea - Proceso a travs del cual el injerto pasa a formar parte estructural y funcional del husped. Ocurre igual que en una fractura en las siguientes etapas: inflamacin, callo blando o fibroso, callo duro y remodelacin (ver ms detalles en Captulo Trauma Maxilofacial). La regeneracin sea durante este proceso puede ocurrir por: a. Osteoinduccin: proceso de estimulacin de la osteognesis por protenas inductivas, de las cuales la ms conocida es la BMP, bone morphogenetic protein. b. Osteoconduccin: proporciona la estructura o matriz fsica apropiada para la deposicin de hueso nuevo. c. Osteosustitucin: propiedades de un material de inducir y ser reemplazado por hueso.

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d. Todos los materiales utilizados para la reparacin sea poseen al menos uno de estos tres mecanismos de accin (el hueso autlogo es el nico que posee los tres). Factores que influencian la supervivencia del injerto seo: a. Sistmicos - Enfermedades sistmicas - Hbitos y drogas b. Locales - Lecho receptor: bien vascularizado. - Injerto: adecuado contacto e inmovilizacin, tipo de injerto (ver ms adelante), preservacin del peristeo. - Estrs mecnico: si no el injerto ser reemplazado por tejido no seo. - Fijacin rgida: fundamental para la revascularizacin. - Infeccin La incorporacin de hueso esponjoso y cortical son diferentes porque: a. El hueso esponjoso se revasculariza ms rpido y ms completo que el cortical. b. La fase osteognica en el hueso esponjoso es iniciada por osteoblastos que producen hueso en forma rpida y directa. En el cortical, es iniciada por osteoclastos que primero digieren el hueso cortical injertado avascular y luego regeneran hueso vital. Por esto el esponjoso recupera antes su fuerza mecnica. c. El esponjoso regenera hueso completamente, en cambio el cortical solo parcialmente, persistiendo siempre zonas de necrosis lo que no aporta mayor resistencia. d. Si precisamos una mnima capacidad tensil con revascularizacin rpida, el injerto esponjoso es el de eleccin. Para reforzar se usan injertos seos corticoesponjosos. 4. Clasificacin de los injertos seos segn su origen - Autoinjertos: del mismo individuo. Se puede injertar de inmediato o guardarlo en banco para su utilizacin posterior. Ideal utilizar hueso esponjoso o corticoesponjoso. Aloinjertos: de otro individuo, pero de la misma especie. Para reconstruir grandes defectos (tumores seos) se utiliza hueso cortical. Tambin se puede usar para defectos menores, hueso esponjoso con buenos resulIV

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tados. Requiere de un banco de hueso. Se debe reducir la antigenicidad del aloinjerto mediante la crioterapia, liofilizado o radioterapia. En general tienen mayor tendencia a la infeccin, fractura y no-unin que los autoinjertos. Xenoinjerto: de otra especie. Alto nmero de rechazos (>50%). La investigacin inmunolgica debe contribuir a su desarrollo y disponibilidad. Actualmente no se utilizan. Implantes: elementos manufacturados que osteoconducen u osteosustituyen. Ej: hidroxiapatita, esponjas de colgeno, cermicas de fosfato clcico, materiales biodegradables, etc

5. Complicaciones generales - El autoinjerto requiere de una segunda incisin para obtener el injerto (5-20% de complicaciones en zona dadora). El autoinjerto de hueso esponjoso es limitado en cantidad (solo para defectos pequeos). En los aloinjertos son ms frecuentes la infecciones locales (12-15%), fracturas (10-16% con un pick a los 2 aos) y no consolidaciones con pseudoartrosis (9-23%). Otro riesgo importante de los aloinjertos es la transmisin de virus como el VIH (4 casos informados en la literatura).

6. Zonas dadoras - Crneo: aporta hueso crtico-esponjoso. Fcil acceso, aporta abundante tejido rgido, tendra menos reabsorcin, poco dolor postoperatorio. Se han descrito lesiones de duramadre y hematomas extradurales. Trax: aporta principalmente hueso cortical. Fcil acceso, aporta abundante tejido. Dolor postoperatorio y lesiones pleurales. Cicatriz poco esttica. No en nios. Ilaco: aporta hueso esponjoso y crtico-esponjoso. Fcil acceso, abundante tejido sin dejar deformacin, escaso dolor. No en <10 aos por osificacin incompleta. Se han descrito hernias abdominales, gluteal gait (fascia lata se desliza sobre trocnter mayor), meralgia parestsica (lesin nervio cutneo femoral lateral) y hematoma. Otros: tibia (aporta hueso crtico-esponjoso). Radio distal y cbito proximal. Peron (alto porcentaje de no-unin y fracturas). Trocnter mayor y cndilo femoral.

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7. Hueso no vascularizado (injerto) versus vascularizado (colgajo microquirrgico) - Se ha comprobado que el hueso vascularizado tiene menos reabsorcin, menos fracturas por fatiga, ms rpida unin e hipertrofia. Por estos motivos debe preferirse por sobre el no vascularizado, en el caso de defectos mayores a 6 cm, cuando el crecimiento del implante es importante o cuando el lecho receptor est comprometido por infeccin, irradiacin o cicatrices.
DE CARTLAGO

V.

INJERTOS

1. Clasificacin histolgica. Segn las caractersticas de la matriz extracelular existen 3 tipos: - Hialino a. Es el ms abundante, tono gris azulado opalescente. b. En costillas, trquea, laringe, superficies articulares, tabique nasal. c. Relativamente rgido, til para soporte estructural. Elstico a. Amarillento y muy elstico. b. En pabelln auricular, CAE, alares, triangulares, trompas de Eustaquio y epiglotis. c. til para dar forma. Fibrocartlago a. Escaso b. Cartlago de transicin entre el hialino y el tejido conectivo normal. c. En discos intervertebrales y en algunas articulaciones. 2. Anatoma y fisiologa - Estn compuestos por: condrocitos, matriz (proteoglicanos, colgeno tipo II) y agua. No tienen vasos linfticos ni sanguneos. La nutricin ocurre por difusin de nutrientes desde el pericondrio principalmente. El cartlago crece desde el pericondrio (los pericondrocitos se diferencian en condrocitos que migran al cartlago y se multiplican). Tienen un metabolismo muy bajo, lo que los hace muy resistente a la isquemia.

IV

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Ciruga Plstica Esencial

Si se mueren los condrocitos y no hay pericondrio para regenerar el cartlago; la reparacin es a travs de tejido fibroso.

3. Uso clnico - Indicaciones: a. Para corregir contornos b. Para rellenar c. Como soporte estructural Al compararlo con el hueso, son ms fciles de moldear, no requieren de irrigacin, se reabsorben ms lentamente, pueden crecer, pero se curvan al ser sometidos a esfuerzo. Usados para la reconstruccin de oreja, nariz, prpado, pezn y articulacin temporomandibular. Son zonas dadoras de cartlago el pabelln auricular, las costillas y el septum nasal. Una vez extrados existen muchas tcnicas para moldearlos y fijarlos. La principal complicacin es que se tuercen con el tiempo (hasta en un 70%). Tambin existen como alo o xenoinjertos, con resultados preliminares buenos, pero inferiores a los autoinjertos (en traumatologa como injertos compuestos para reemplazo de articulacin). Por bioingeniera se est tratando de crear cartlago a partir de polmeros sintticos, injertos de pericondrio e inyecciones de cido poligliclico con condrocitos.
DE NERVIO

VI. INJERTOS

1. Estructura anatmica del nervio perifrico (figura 3) - Paraneurio (adventicia) Epineurio (epifascicular e interfascicular) Perineurio Endoneurio (contiene las fibras nerviosas)

2. Patrones fasciculares (figura 3) - Monofascicular (A) Oligofascicular con <5 grandes fascculo (B) Oligofascicular con >5 fascculos (C)

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Polifascicular ordenados en grupo (D) Polifascicular sin orden (E)

3. Tipos de lesiones nerviosas (Seddon, 1942) I. Prdida funcional sin alteracin estructural (neuropraxia) II. Lesin axonal con epi y perineurio y clulas de Schwan intactas (axonotmesis) III. Igual a II, pero con lesin de clulas de Schwan (axonotmesis) IV. Solo el epineurio est intacto (neurotmesis) V. Seccin completa (neurotmesis) VI. Mixta I a V (Mackinon) I y II se recuperan completamente sin ciruga. III tienen recuperacin variable y pueden requerir neurlisis o manejo conservador. IV y V no se recuperan y requieren ciruga. IV

4. Principios de la regeneracin nerviosa - Para que el nervio se regenere ambos cabos deben cicatrizar para restablecer la continuidad y de esa manera permitir que las dems axonales puedan cruzar desde proximal a distal. Si el espacio entre los cabos es reducido, el proceso va a ser favorecido, pero si los cabos no se encuentran, el proceso resultar en la formacin de un neuroma (degeneracin walleriana).

Figura 3. Anatoma y patrones fasciculares de un nervio. (Modificado de Millesi H. Principles of nerve grafting. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997 (3 ed). Cap. 10. Pag. 65-74.

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Ciruga Plstica Esencial

Factores que influyen: a Mecnicos: cicatriz entre los cabos nerviosos y la presencia de cuerpos extraos disminuyen la regeneracin. b. Retraso en la reparacin: afectando la reinervacin de tejidos. c. Edad: cuanto ms joven mayor capacidad de regeneracin. d. Tipo de nervio: siempre es mejor unir un nervio completamente sensitivo o motor, que un mixto. e. Nivel de lesin: uno de los ms importantes. Hay peor regeneracin cuanto ms proximal es la lesin. f. Causa de la lesin: cuanto ms traumtico peor.

Los nervios se regeneran a una velocidad de 1 mm/da o 2.54 cm/mes. Se puede ayudar a guiar el crecimiento axonal en cabos separados utilizando arterias, venas, aloplsticos o msculo, proceso conocido como neurotizacin neuromatosa, que siempre tiene resultados inferiores (neurotropismo). Existen varias formas de reparacin nerviosa: neurlisis (liberacin); reparacin directa (neurorrafia); injerto autlogo; aloinjerto con inmunosupresin transitoria; transferencia de nervio (nervio paralelo con funcin similar); injerto de nervio vascularizado (colgajo libre compuesto. Si la lesin es abierta se debe reparar en forma primaria. Si la lesin es cerrada la evaluacin clnica seriada, signo de Tinel, conduccin nerviosa y electromiografa despus de 3 meses van a dictar la conducta a seguir.

5. Neurorrafia Se realiza en 4 etapas - Preparacin de los cabos (reseccin o diseccin interfascicular). Aproximacin sin tensin (manejo del gap: expandir el nervio, estirarlo, movilizar cabos, transportar nervio a ruta ms corta, flectar articulacin, acortar los huesos, injerto o guas). Coaptacin: sutura epineural, interfascicular o mixta (epi, perineural, epiperineural, inter o intrafascicular). Ha mejorado con las nuevas tcnicas de identificacin fascicular motora o sensitiva intraoperatoria. Mantencin de la coaptacin (suturas, pegamentos, lser, tubos protectores).

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IV. Injertos

6. Injertos nerviosos - Aspectos mecnicos (el largo del injerto no es un factor limitante) Fuente de injerto (auto, alo o heteroinjerto) El proceso de prendimiento es igual que todo injerto (imbibicin plasmtica, inosculacin y revascularizacin). La supervivencia del injerto depende del dimetro del nervio, la superficie de contacto y de la irrigacin del lecho receptor. Los nervios trasladados en colgajos no son injertos propiamente tales (injerto de nervio vascularizado). Nervios donantes: grandes nervios no pueden ser usados, porque no prenden adecuadamente, dejan un defecto funcional importante y porque tiene un cambio en su patrn fascicular en su recorrido. Se pueden resecar fascculos especficos sin sacrificar todo el nervio. Los nervios cutneos son los mejores donantes (sural, safeno, cutneo femoral lateral, cutneo antebraquial medial y lateral, cutneo braquial medial, radial superficial, nervios cutneos del plexo cervical e intercostales).
DE GRASA, DERMIS Y FASCIA

IV

VII. INJERTOS

1. Injertos de grasa - Formados por tejido graso del plano celular subcutneo. Existen 2 teoras para su prendimiento: la que dice que las clulas grasas son fagocitadas por histiocitos que luego se transforman en clulas grasas nuevamente. La segunda afirma que las clulas grasas sobreviven al transplante. ZD muy asequibles y con escasa cicatriz. Se especula que un 50% se reabsorbe al ao. Para ms detalles revisar Lipoaspiracin en captulo de Ciruga Esttica.

2. Injertos de dermis - Formados por dermis reticular, mnima cantidad de celular subcutneo y anexos cutneos. Los vasos en el injerto aparecen al 4 da, las glndulas sebceas desaparecen a las 2 semanas y los folculos pilosos, a los 2 meses. Solo quedan las glndulas sudorparas. ZD: ingle, surco submamario, regin lateral del glteo, pliegue glteo, parte baja de abdomen. til en el aumento de partes blandas y en la eliminacin de espacios muertos.

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Ciruga Plstica Esencial

Complicaciones: importante reabsorcin, hematomas, infeccin y quistes de inclusin.

3. Injertos de fascia - Formados por aponeurosis (tejido conjuntivo denso resistente). Al ser delgada seguira las fases clsicas de prendimiento sin problemas. ZD: fascia lata, fascia temporal, fascia oblicuo externo abdominal. til en el tratamiento de parlisis facial, defectos del tabique nasal, reconstruccin de la mano y pabelln auricular. Al tener mejor prendimiento, no se reabsorbera tanto como la grasa y dermis.
COMPUESTOS

VIII. INJERTOS

1. Incluye dos o ms tipos de tejidos (dos o ms capas germinales). 2. Deben utilizarse en casos bien seleccionados. 3. Su xito (90%) depende del adecuado restablecimiento de flujo sanguneo en el injerto, proceso que no ha sido bien aclarado y donde estaran involucrados los 3 mecanismos clsicos: - Circulacin plasmtica Inosculacin (anastomosis boca a boca) Penetracin del injerto por vasos de la ZR.

4. Requieren ZD y ZR bien vascularizada, tcnica atraumtica, aumentar el rea de revascularizacin y enfriamiento del injerto para aumentar prendimiento. 5. Son limitados en tamao y la ZD debe ser cerrada en forma primaria. 6. Son ZD el pabelln auricular, septum nasal y prpados (ver tabla 2).

IX. SUSTITUTOS

CUTNEOS

1. La bioingeniera de tejidos se define como la aplicacin de los principios y mtodos de la ingeniera y ciencias biolgicas para el desarrollo de sustitutos de tejidos humanos que restauren, mantengan y mejoran la funcin. 2. Se define sustituto cutneo como cualquier elemento de origen natural o sinttico que reemplace funciones cutneas. 3. El sustituto cutneo ideal an no existe, pero debiera cumplir con las siguientes caractersticas:

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Disponibilidad inmediata. Larga y fcil capacidad de almacenaje. Colocacin en un tiempo. Permanente, duradero, costo-efectivo y no txico. No inmunognico y sin riesgo de transmisin de enfermedades. Propiedades mecnicas (elasticidad, fuerza tensil) y fisiolgicas (permeabilidad a gases y vapor, termorregulacin) normales. Contraccin escasa y adecuada cicatrizacin. IV

4. Se pueden clasificar segn: - Permanencia: transitorio y permanente. Origen: naturales (auto, homo, heteroinjertos) y sintticos. Composicin: epidrmicos (clase I), drmicos (clase II) y mixtos (clase III).

5. Clasificacin con aplicacin clnica - Transitorios a Biolgicos: - Aloinjerto de piel (III): fresco, congelado, liofilizado. - Homoinjerto de piel (III): cadver y donante vivo, congelados, irradiados. - Heteroinjerto de piel (III): cerdo, rana. - Amnios b. Sintticos: - Biobrane (I): film de silicona con malla filamentosa de nylon. - Oasis (III): submucosa intestinal de cerdo liofilizada. - TransCyte o Dermagraft-TC (III): Biobrane con fibroblastos humanos neonatales cultivados y colgeno bovino. - Apsitos Activos (I): hidrocoloides, hidrogeles, transparentes. (Para ms detalles sobre apsitos revisar captulo Cicatrizacin Patolgica.) Permanentes a Biolgicos: - Epicel (I): cultivos de queratinocitos, como auto o aloinjertos. - CSS (III): cultured skin substitutes (queratinocitos y fibroblastos de donante cultivados).

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b. Sintticos: - Alloderm (II): dermis humana acelular liofilizada. - Integra (III): film de silicona, colgeno bovino y condroitin sulfato. - Dermagraft (II): malla de vicryl con fibroblastos neonatales. No aprobado por FDA. - Apligraft (III): matriz bilaminar de colgeno bovino con fibroblastos y queratinocitos neonatales humanos. Permanente o temporal. - Composite Cultured Skin (III): matriz bilaminar de colgeno bovino con queratinocitos y fibroblastos humanos cultivados.

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X.

LECTURAS

RECOMENDADAS

1. Snchez L, Ruiz e Erenchun R, Murillo J, y cols. Conceptos generales en ciruga plstica, reparadora y esttica. En: Bazn A, Garca E, Hontanilla B (eds). Fundamentos de la Ciruga Plstica, 3 ed. Espaa 1997, Cap. 1. Pag. 9-22. 2. Place M, Herber S, Hardesty R. Basic techniques and principles in plastic surgery. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 2. 3. Kelton P. Skin grafts and substitutes. Select Read Plast Surg 1999: 9(1);1-24 4. Fisher J. Skin Grafting. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997 (3 ed). Cap. 3. Pag.13-18. 5. Feldman DL. Which dressing for STSG donor site? Ann Plast Surg 1991: 27; 288. 6. Fierro H. Injertos Cutneos. En: W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica. Santiago, Sociedad de Cirujanos de Chile 2001. Cap. 9. Pag. 146-153. 7. Flood J. Implantation: bone, cartilage and alloplasts. Select Red Plast Surg 9(8); 1-45, 2000. 8. Stratoudakis A. Principles of bone transplantation. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997 (3 ed). Cap. 7. Pag.39-46. 9. Nath R, Mackinon S. Lesiones de nervios perifricos. En: Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001. Cap. 102. Pag. 592-595. 10. Millesi H. Principles of nerve grafting. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997 (3 ed). Cap. 10. Pag. 65-74. 11. Van Beek A, Bitter P. Principles of microneurosurgery. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997 (3 ed). Cap. 83. Pag. 902-910. 12. Leniz P, Roa R, Pieros JL, y cols. Nuevas alternativas de cobertura cutnea. En: W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica. Santiago, Sociedad de Cirujanos de Chile 2001. Cap. 70. Pag. 743-750. 13. Stanton R, Bilmire D. Skin resurfacing in the burn patient. Clin Plast Surg 29: 29-52, 2002. 14. Butler, C. Skin Substitutes: past, present and future. Seminars in Plastic Surgery 17: 107, 2003.

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