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Aunque la comprensión debe ser la base de la patología de la ateroesclerosis y ha mejorado estos últimos
años, la enfermedad sigue siendo la causa principal de muerte global. La evidencia actual ha implicado el
papel de la inflamación en la aterogénesis y la desestabilización de la placa.
Así, las citoquinas inflamatorias pueden atenuar la síntesis intersticial del colágeno, el aumento de la
degradación de la matriz, y promueve la apoptosis en varios tipos de ateromas-asociados de la célula, y
todos éstos acontecimientos celulares pueden realzar la vulnerabilidad de la placa.
Varios tipos de célula encontrados dentro de la lesión (IE, el monocito/los macrófagos, las células de T, las
células de mástil, las plaquetas) contribuyen a la desestabilización de la placa mediante lo inmune, y una
mejor comprensión de estos procesos es un requisito previo para el desarrollo de nuevas estrategias del
tratamiento en estos individuos. Tal conocimiento podía también facilitar una mejor identificación de
individuos de riesgo elevado. En el actual estudio, estas ediciones serán discutidas más detalladamente,
particularmente centrándose en las interacciones en el medio de degradación de la matriz, apoptosis, y
procesos inmunitarios en la desestabilización de la placa.
La Aterosclerosis ha afectado a los seres humanos desde la antigüedad (3000 aC a 400 dC). Amplias
evidencias microscópicas y macroscópicas de la aterosclerosis en la aorta y la carótida se encuentran en
momias. En la actualidad, la aterosclerosis es la causa principal de enfermedad arterial coronaria (CAD),
causando 19 millones de muertes anualmente. Actuales conocimientos ha puesto de manifiesto que la dieta,
el estilo de vida (por ejemplo, el hábito de fumar y la falta de actividad física), y la genética son factores de
riesgo para el CAD, y hace una década, reducir los lípidos. Se espera que la terapia para eliminar CAD y
otras formas de aterosclerosis será a finales del Siglo 20. Sin embargo, la predicción optimista por las
necesidades sistémicas y las enfermedades cardiovasculares se espera que sean la principal causa de muerte
a nivel mundial en los próximos 15 años, al menos en parte, debido al rápido aumento de la prevalencia en
los países en desarrollo y Europa oriental y el aumento de la incidencia de la obesidad y la diabetes en el
mundo Occidental. Además, a pesar del estado del tratamiento cardiovascular, las enfermedades
cardiovasculares causan el 38% de todas las muertes en el norte de América y son la causa más común de
muerte en hombres europeos menores de 65 años y la segunda causa más común en las mujeres, lo que
sugiere que importantes mecanismos patogénicos permanecen sin modificaciones en el presente respecto a
las modalidades de tratamiento. Las inflamaciones persistentes puede representar sin modificar tales
mecanismos, y la investigación va hacia tratar de identificar los factores desencadenantes de la inflamación
y para deshacer los detalles de la aterosclerosis en las vías inflamatorias que pueden proporcionar nuevos
objetivos terapéuticos en este trastorno. Sin embargo, antes de ese objetivo se puede lograr, es de suma
importancia para desarrollar una mejor comprensión de la mecanismos patogénicos de la aterosclerosis y de
la placa desestabilización.
La formación del casquete fibroso es un paso importante en la aterogénesis. Esta formación se desarrolla
como un resultado de un proceso multifactorial en el que VSMCs desempeñan un papel fundamental. Por
lo tanto, la activación mutua de Células T y macrófagos resulta en la producción de diversas citocinas y
factores de crecimiento que estimulan la proliferación de VSMC, la migración, así como su producción de
ECM. La afluencia y / o proliferación de VSMCs será uno de los los factores determinantes de la formación
etrei una sección fibrosa y elástica o adelgazamiento del casquete. Una Mayor afluencia y proliferación de
VSMCs podría ciertamente estabilizar la placa, pero concomitantemente causa un estrechamiento de la luz
arterial potencialmente llevado a la isquemia crónica. Sin embargo, la mayoría de las IMs aguda fatales son
resultado de una fractura de la placa fibrosa, y la migración de VSMCs en la lesión puede contrarrestar este
proceso, subrayando que los diferentes mecanismos patogénicos puedan operar en las crónicas y la
reducción de proceso aterosclerótico en comparación con los mecanismos patogénicos que promueven la
desestabilización de la placa. Parece que la fuerza aterosclerótica del casquete fibroso depende de un
equilibrio dinámico de la síntesis y degradación de colágeno, y, en particular, varias líneas de evidencia
sugieren que las citoquinas inflamatorias pueden regular la expresión de los genes que dirigen la síntesis de
colágeno intersticial y metaloproteinasas de matriz (MMPs) que se requieren para iniciar el desglose de de
fibrillas de colageno. En primer lugar, citoquinas inflamatorias, como el interferón (IFN)-γ, un producto de
las células T activadas, pueden inhibir la síntesis de novo del colágeno intersticial e inducir apoptosis en
VSMCs 17, la principal fuente de colágeno en la pared arterial. Curiosamente, los ratones propensos a la
aterosclerosis con la mutación del receptor IFN-γ muestran la acumulación de colágeno en sus lesiones, lo
que sugiere una mayor estabilidad de la placa. En segundo lugar, los mediadores inflamatorios mejorar
notablemente la expresión y actividad de MMPs. Por lo tanto, los macrófagos residentes han sido
identificados como una fuente importante de MMPs humano y lesiones ateroscleróticas experimentales, y
el mecanismo responsable de la expresión y la activación de macrófagos derivados de MMPs parece
implicar ambas citoquinas inflamatorias y estrés oxidativo. Curiosamente, el análisis de especímenes de
aterectomía humana reveló síntesis de MMPs por macrofagos de manera uniforme superior y en VSMCs en
lesiones de la angina de pecho estable frente a la inestable, lo que sugiere el papel de las MMPs en la AEC.
Por último, aunque los mediadores inflamatorios inducen la expresión de MMP, estas enzimas que
degradan la matriz pueden volver a mejorar la bioactividad de las citoquinas inflamatoria (por ejemplo, el
factor de necrosis tumoral [TNF]-α e IL-1β) por división proteolítica. Esto activación de interaccion mutua
de MMPs y mediadores de la inflamación puede servir como un circuito de retroalimentación y
promoción-positiva de la interrupción placa y ACS.
La Vulnerabilidad de la placa es uno de los principales determinantes de las complicaciones del trombo y
ruptura. En mujeres mayores de 50 años, el 80% de todas los trombos coronarios se producen a partir de la
ruptura de placa. En este contexto, los macrófagos tienen un papel fundamental en las remodelaciónes
vasculares y desestabilización de la placa través de la producción de diversas enzimas, activadores,
inhibidores, y mediadores bioactivos, y, sobre todo, los macrófagos son más abundantes en las lesiones con
una intensa respuesta inflamatoria y placas vulnerables. Varios mecanismos no mutuamente exclusivos
pueden contribuir a la función de los macrófagos en desestabilización de la placa. En primer lugar, como se
ha señalado anteriormente, los macrófagos son una de las principales fuente celulares de MMPs en la lesión
aterosclerótica. La Infiltración de macrófagos y de expresión de MMP-9 son marcadores de alto riesgo
aterosclerótico en placas carotídeas y fuertes indicadores de inestabilidad de la placa. Ademas, MMP-9,
hemos encontrado que la MMP-1 y MMP-12 estan significativamente aumentadas en las placas de la
carótida en pacientes con enfermedad carotídea inestable, en comparación con los pacientes con
enfermedad estable. Así,la activación de macrófagos por diversas citoquinas inflamatorias que son
abundantes dentro de una lesión inestable resulta en un notable aumento de la expresión y liberación de
MMPs, como MMP-1, MMP-2, MMP-9, MMP-12, y MMP-13, lo que contribuye a la a la degradación de
la estabilización de la matriz. En segundo lugar, las placas vulnerables se caracterizan por la acumulación
de considerables células apoptótico, especialmente macrófagos apoptóticos y VSMCs, y los macrófagos
podrían contribuir a este proceso mediante el aumento de la producción de óxido nítrico y mediadores
proapoptóticos como Fas oxidada las lipoproteínas de baja densidad mediada por los macrófagos
apoptoticos también podría promover la desestabilización de la placa, e IL-10 ha sido recientemente
demostrado para contrarrestar este proceso por sobreregulacion de genes antiapoptóticos MCL-1 y BFL-
1.40 En tercer lugar, macrófagos podría promover la ACSpor sobreregulacion del factor tisular y el
inhibidor del activador del plasminógeno 1, y la bajaregulacion del antitrombótico mediador
Trombomodulina. De hecho, recientemente hemos demostrado que la superfamilia TNF miembro LIGHT
(lymphotoxin-como, exposiciones inducibles de expresión, y compite con el VHS glicoproteína D de
HVEM, expresadas por un receptor de linfocitos T) Transforma macrófagos de células espumosas en un
fenotipo protrombótico, inflamatorio, y matriz-degradante, y, en particular, los pacientes con ACS son
caracterizado por el aumento de los niveles séricos de LIGHT. Por último, los antígenos microbianos y las
proteínas de choque de calor parecen estar implicados en el desencadenamiento de ACS y la ruptura de
placa, y a través de la interacción de toll-like receptors o varios receptores de búsquedas de los macrófagos,
estas células podrían desempeñar un papel clave en este interaccion inflamatoria.
En vista de la complejidad de los subconjuntos de células T y sus actividades, se ha sugerido que solo un
subconjunto de células T cuenta con actividad proaterogénica. Recientemente, Zhou et.al mostraron que la
ausencia de las células CD4 en ratones apoE conduce a la reducción de ateroesclerosis, indicando que las
células T CD4 constituyen una mayor población celular proaterogénica. Existe sólida evidencia de varios
grupos independientes que los subgrupos de T Helper Tipo I (Th1) son un particular subgrupo
proaterogénico dentro de la población de células T CD4. Primero, un número de estudios ha localizado
células T CD4 y IFN- γ dentro de lesiones ateroescleróticas en humanos y ratones, sugiriendo el
predominio de células Th1 en la aterogénesis, mas recientemente altos niveles de IL-12 y IL-18, ARN
mensajero y proteínas han sido detectadas en placas ateroescleróticas sugiriendo un perfil de Th1 en estas
lesiones. Segundo, un rol directo en la aterogénesis ha sido definido en ratones ateroescleróticamente
susceptibles que son deficientes en sus receptores IFN- γ o sus citoquinas. Contrariamente, la inyección de
IFN-γ o factores liberadores de IFN- γ como la IL-12 y la IL-18 mejora la calidad de enfermedad en ratones
apoE. Finalmente, los monocitos de pacientes con angina inestable exhiben un patrón molecular de una
reciente activación de IFN- γ. Tales pacientes tienen niveles de plasma de IL-18, significativamente
correlacionada con el grado de disfunción miocárdica, implicando respuestas inmunes mediados por Th1 en
la patogénesis de ACS. El rol patogénico propuesto de IFN- γ derivado de Th1 es en parte relacionado a su
habilidad para mejorar el reclutamiento de células T y macrófagos a las plaquetas, para incrementar la
absorción de líquidos por macrófagos, causando la formación de células espumosas, aumentar la activación
de células presentadoras de antígenos, y mejorar la secreción de citoquinas promotoras de Th1 con la
continuación para llevar estos procesos actuando como un propio perpetuador patogénico en la aterogénesis
y desestabilización de la placa.
Sin embargo, el rol patogénico del IFN- γ no depende únicamente de su habilidad para inducir la activación
inmune y la inflamación. De hecho, por su capacidad de prevenir la infiltración y proliferación de VSMCs
así como reducir la síntesis de colágeno, atenuar la producción de ECM, y mejorar la actividad de la MMP,
el IFN- γ puede promover la desestabilización de la placa y la ruptura de ésta por adelgazamiento o
inhibición de la formación de la capa fibrosa.
Aunque varias líneas de evidencia sugieren la participación de las células T CD8 en la destrucción de
tejidos y varios desórdenes autoinmunes, existen pocos datos con respecto al preciso rol de las células T
CD8 en la aterogénesis, sin embargo, por su habilidad para liberar grandes cantidades de granzima B
activadas, estas células T pueden promover la apoptosis vascular de SMC y desestabilización de la placa
dentro de la lesión ateroesclerotica. Nuestros recientes hallazgos de niveles séricos aumentados de
granzima B “echolucent” comparado con la placa “echogenic” en las carótidas puede ser solo una noción.
Además, olofson et.al han mostrado recientemente que la activación de 4-1 BB, un miembro de la
superfamilia de receptores del TNF, en ratones apoE promueven una lesión inflamatoria que involucra la
infiltración de las células CD8. Estos estudios pueden sugerir que las células T CD8 pueden estar
involucradas en la aterogénesis y desestabilización de la placa por su habilidad para promover la apoptosis
en la lesión ateroesclerótica.
Las plaquetas sanguíneas juegan un rol critico en la hemostasis, proporcionando una rápida protección
contra la hemorragia y catalizando la formación de coágulos sanguíneos estables gracias a la vía de la
cascada de coagulación. Recientemente, las plaquetas activadas han sido implicadas no solamente en la
trombosis, sino que también en reacciones inflamatorias, respuestas inmunes en distintos aspectos de la
ateroesclerosis. Además, varios estudios sugieren un rol de las plaquetas como células inflamatorias.
Primero, las plaquetas proporcionan un gran rango de factores de crecimiento y mediadores inflamatorios
por su relación con el almacenamiento de organelos intracelulares. Incluidos en este grupo de mediadores
son varios miembros de la familia de las quimocinas, IL-7, y miembros de la superfamilia TNF como el
ligando soluble CD40 y LIGHT. Segundo, las plaquetas no solo contienen y expresan mediadores
inflamatorios, sino que su activación también induce la expresión de varias sustancias (TNF- α y
quimocinas) en monocitos/ macrófagos, granulocitos y células endoteliales. Actualmente, la activación de
plaquetas expresa la P- selectina en su superficie. Por la unión con su contraparte en monocito/macrofagos,
la P selectina tiene potencial de mejorar la activación del factor nuclear kB, un factor de trascripción
requerido por las quimocinas, TNF- α y varios otros productos génicos, jugando un rol clave en la
inflamación. Nosotros hemos mostrado recientemente que la prostaglandina E2 derivada de plaquetas
puede contribuir a la activación de monocitos mediada por plaquetas. Además, el LIGHT derivado de
plaquetas ha sido recientemente hallado para mejorar el potencial inflamatorio y protrombótico de células
endoteliales y, notablemente, la inmunotinción de material trombótico obtenido en el sitio de ruptura de la
placa en pacientes con infarto al miocardio sugiere que los mecanismos mediados por LIGHT pueden estar
operando en vivo durante la desestabilización de la placa. Finalmente, las plaquetas pueden responder a
mediadores inflamatorios producidas por ellas mismas. De hecho, se ha descubierto recientemente que las
plaquetas expresan varios receptores de quimocinas que simulan la activación de plaquetas. Además,
durante la activación de éstas pueden relacionarse y expresarse mediadores inflamatorios, induciendo una
respuesta inflamatoria en leucocitos y células endoteliales, y respondiendo con la activación de varios
mediadores inflamatorios producidos por estas células. Nosotros y otros investigadores hemos sugerido que
esta interacción inflamatoria entre plaquetas y otras células pueda representar un círculo vicioso que juega
un rol patogénico en la activación de las ACS.
Mastocitos: Un nuevo mediador en la desestabilización de la placa
Los mastocitos han sido mostrados recientemente participando en los infiltrados inflamatorios de lesiones
ateroescleróticas humanas. Estas células contribuyen importantemente a las respuestas alérgicas e inmunes
innatas por la liberación de una amplia gama de mediadores. Exámenes patológicos han revelado que los
mastocitos están localizados en el sitio de la ruptura. Interesantemente, MMP-12 es un macrófago
específico, mientras que MMP-1 es producido por macrófagos y mastocitos, y ambos MMPs han sido
encontrados en una región de la placa, sugiriendo la participación de ambos tipos celulares durante la
ruptura de la placa. Recientemente, Sun et.al reportaron evidencia de participación directa de los mastocitos
en un modelo de ratón ateroesclerótico. El autor encontró que mastocitos derivados de IL-6 e IFN- γ
promueven la ateroesclerosis por aumento de la expresión de MMPs, y estudios recientes han mostrado que
los mastocitos son una importante fuente celular de TNF- α, una citoquina inflamatoria con un marcado
potencial de inducción de MMP. Además, los mastocitos producen grandes cantidades de serina proteinazas
como la triptasa y la quimasa, con activación de proenzimas MMP. Estos datos indican la carga total de
proteinazas producidas por mastocitos y su capacidad para causar daño a la capa fibrosa.
Los mastocitos pueden elaborar autacoides, como la histamina, y numerosos mediadores lipídicos
incluyendo las prostaglandinas y leucotrienos, que pueden aumentar la permeabilidad vascular y alterar el
tono vascular, así como promover respuestas inflamatorias. Sumados a los MMPs, las quimasas de
mastocitos pueden activar angiotensina 1 y su función como una enzima convertidora de angiotensina
importante en la regulación del tono vascular, estrés oxidativo y respuestas inflamatorias en las células
vasculares. Cuando se degranulan los mastocitos pueden liberar heparina que puede aumentar las proteínas
reguladoras del crecimiento, activar la antitrombina 3 e influenciar la lipólisis por varios días. Además, los
mastocitos exhiben funciones que podrían modular la aterogénesis y desestabilización de la placa que
deberían ser exploradas en los próximos años.
Conclusión