Comportamiento e Hiperactivo

Atencin al alumnado con alteraciones del comportamiento O HIPERACTIVO
Hablar de diversidad, a da de hoy, es casi obligado, aunque posiblemente quede mucho ms por hablar y ms an por hacer. Ocupa el discurso de los responsables sociales y educativos por varias causas: el cada vez mayor nmero de poblacin tnicamente diferente; el compromiso poltico social de ofrecer igualdad de oportunidades a todas las personas, independientemente de sus caractersticas fsicas, psquicas o de su procedencia social y la convergencia de todos los alumnos en una nica etapa educativa hasta los diecisis aos en la que la diversidad cobra mayor peso. La diversidad deviene, cada vez ms, en singularidad (Riart), en atencin a la singularidad de los alumnos que forman el grupo clase, sin olvidarnos del propio grupo como tal, con sus peculiaridades debidas a las interacciones de las singularidades de sus miembros. Las personas somos todas diferentes, por muchas razones: la propia herencia hace que cada uno sea personal e intransferible, pero adems cada uno de nosotros tenemos diferentes intereses, motivaciones; diferentes ritmos de aprendizaje; grupo social de procedencia; sexo; expectativas vitales; capacidades sensoriales, motrices o psquicas; posibilidades y experiencias diversas; lengua; ideologa, y un largo etctera. Todas estas variables van a influir, no slo en la manera de aprender y crecer, sino tambin en la formacin y desarrollo del grupo clase. El docente ha de conocer estas particularidades y disponer de elementos para ayudar a una mejor integracin de los distintos alumnos en la singularidad de los grupos. La atencin a todos y cada uno de los alumnos requiere conocimiento y comprensin de todos los factores que inciden para constituir una peculiaridad, sea a nivel sensorial, sea a nivel de costumbres, sean particularidades adquiridas a lo largo de la historia personal de ese alumno y derivadas en actitudes de mayor o menor dificultad de convivencia; sea a nivel cognitivo, de procesamiento de la informacin, etc. Atender a la diversidad es partir de las diferencias y aprovecharlas para el crecimiento personal y colectivo de los individuos. El proceso de construccin personal depende de las caractersticas individuales (de su diversidad) pero, sobre todo, de los apoyos y las ayudas que se proporcionen. La misma diversidad debiera formar parte de ese contexto enriquecedor y generador de ayuda. La diversidad es una buena ocasin para el trabajo en valores: fomentando el respeto por la diferencia, el saber vivir con los dems; aprendiendo de y en esa diversidad. Y de esta manera se habr transformado en contenido educativo y ser un magnfico estmulo para la actualizacin y mejora de la propia accin docente.
1. ALTERACIONES DE LA CONDUCTA: DEFINICIN

Los nios y adolescentes con problemas serios de conducta suelen precisar asistencia en salud mental, a la vez que presentan necesidades educativas y sociales especficas. Para una intervencin eficaz sera necesario la presencia de un equipo interdisciplinar (psiclogo, psiquiatra, pedagoga teraputica, educadores, psicopedagogo,...) y un trabajo programado donde se estableciesen reuniones de coordinacin para poder llevar a cabo un seguimiento de estos alumnos que permitan evaluar las intervenciones, las dificultades con las que nos podemos encontrar tanto frente a ellos como a nosotros mismos. Que nos permitan inventar y reinventar nuevas estrategias de intervencin. Dentro del trmino trastornos de conducta podemos encontrarnos con patologas encubiertas como los trastornos lmites de la personalidad; los trastornos de tipo esquizoide que aparecen en la adolescencia o estructuras psicticas que pueden desencadenar o no conductas psicticas (alucinaciones, delirios). Esta poblacin tiene muchas dificultades para adaptarse al mundo acadmico lo que provoca un gran sentimiento de marginalidad y exclusin. Suelen ser adolescentes con disfunciones notables en el aula y en lo social. La mayora de las veces no se sienten enfermos ni nosotros los vemos a ellos como personas que sufran. Pueden llegar a robar o delinquir, normalmente de una manera poco hbil, para sentirse parte integrante de algn grupo o alguna cultura determinada. Los que toman drogas suelen hacerlo para evadirse de su caos emocional. La mayora acaba siendo expulsado del colegio por sus continuas transgresiones a las normas, generndose, muchas veces, sentimientos autodestructivos mayores. Una revisin de las definiciones proporcionadas por diferentes autores e instituciones tiende a poner de manifiesto que el concepto de las alteraciones del comportamiento como un problema especfico en psicopatologa, tiende a perfilarse a partir de un conjunto de rasgos caractersticos: - En primer lugar, se hace referencia a un conjunto de conductas que, en s mismas, no son consideradas patolgicas, sino que reciben esta atribucin en funcin de su exceso, su defecto y/o su desfase en relacin con la edad del sujeto. Dicho de otro modo, se hace referencia a conductas que en otra edad y/o en otra cantidad (frecuencia) seran consideradas como perfectamente normales. - Lo anterior nos lleva a considerar el segundo rasgo definitorio: la identificacin de un comportamiento como alterado requiere evaluarlo en relacin con una norma de edad o norma evolutiva: lo que a una edad pudiera considerarse alterado (p.e.: oposicionismo y/o negativismo), debe considerarse normal en otras.
- En tercer lugar, todas las definiciones sobre las alteraciones comportamentales (en particular las propuestas desde planteamientos situacionistas e interaccionistas), consideran que la norma para evaluar una conducta como patolgica debe definirse teniendo en cuenta las caractersticas del medio educativo, social y cultural al que pertenece el individuo evaluado, pues por definicin, la conducta es altamente dependiente del entorno. Sin embargo, estos criterios son de carcter general y no bastan para la identificacin positiva de una alteracin o trastorno comportamental. Tal identificacin exige, adems: - Que el comportamiento en cuestin suponga una pauta conductual relativamente estable, que implique la violacin o no adquisicin de cierta norma, reguladora del intercambio social en el entorno propio del individuo, a una edad en que dicha norma debiera haber sido adquirida y debiera respetarse. En relacin con esta cuestin, ciertas definiciones matizan que la estabilidad relativa a que nos referamos implica una persistencia mayor que la de un simple trastorno reactivo temporal y menor que las de las alteraciones secundarias a un gran sndrome (p.e.: deficiencia mental o autismo). - Que la conducta en cuestin, en el grado en que se manifiesta, afecte de manera significativa a la relacin del sujeto con su medio social (es decir, que la conducta no sea slo alterada, sino alterante). - Que dicha conducta interfiera de manera significativa en el proceso de desarrollo personal del individuo que la presenta (p.e.: su adaptacin social o sus aprendizajes escolares). Aunque el acento, el nfasis que cada autor e institucin da a uno y otro de estos criterios, unidos a la introduccin de criterios propios y peculiares, hace que resulte difcil proponer una definicin unificada y generalmente aceptada por los distintos especialistas, podramos intentar dar una definicin de los trastornos de conducta: Ciertas conductas que afectan a la relacin de los sujetos con su entorno e interfieren negativamente en su desarrollo; que se constituyen en sntomas pero no se organizan en forma de sndrome, sino que se presentan de forma aislada o en combinaciones muy limitadas: que no son patologas en s mismas, sino que el carcter patolgico viene dado por su exageracin, dficit o persistencia ms all de las edades en las que suelen cumplir un papel adaptativo; que son estables y, por tanto, ms resistentes a la intervencin que los trastornos situacionales transitorios, pero menos que la psicosis, la neurosis y otros trastornos profundos (Brioso y Sarria).
2. TIPOS DE ALTERACIONES Y VARIANTES

Una definicin como la anterior, que se basa sobre todo en la descripcin de caractersticas, tiene la ventaja de aumentar el consenso a su alrededor, por comparacin con otras de tipo, pongamos por caso, etiolgica; no obstante, se paga el precio de una excesiva generalidad, pues basta con leer atentamente los criterios de identificacin anteriores para darse cuenta de que dan cabida a multitud de manifestaciones conductuales que poco tienen que ver entre s, salvo el hecho de constituir pautas de comportamiento desadaptativo. As, las clasificaciones de las alteraciones comportamentales propuestas han sido muchas y muy diferentes, desde las que optan por agruparlas en funcin del mbito preferente en que se manifiestan, hasta las que prefieren una clasificacin basada en descripciones de los sntomas ms relevantes.
2.1. TRASTORNOS DE ESPECTRO AUTISTA.

De acuerdo con la clasificacin ofrecida en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales en su IV edicin (DSM-IV) se incluiran bajo esta denominacin los siguientes procesos: 1) Trastorno autista. 2) Trastorno de Asperger. 3) Trastorno desintegrativo de la niez. 4) Sndrome de Rett. 5) Trastorno generalizado del desarrollo no especificado. Existen evidencias que apuntan a un aumento en la prevalencia del espectro autista as como una mejor evolucin a largo plazo en relacin con un diagnstico e intervencin precoces. Esto justifica por s solo la importancia del reconocimiento de las caractersticas clnicas o modos de presentacin de los sntomas o signos asociados a este trastorno por parte de los diversos profesionales implicados de una u otra forma en la atencin a nios. El autismo es un trastorno del neurodesarrollo que se caracteriza por una alteracin en la relacin social y comunicacin y por la existencia de un patrn de intereses y conductas restrictivos, repetitivos y estereotipados. El autismo es el trastorno prototpico de lo que hoy se denominan trastornos generalizados del desarrollo (TGD) o tambin trastornos del espectro autista (TEA). Fue descrito por primera vez en el ao 1943 por el psiquiatra Leo Kanner como un trastorno de origen biolgico, cuya alteracin esencial consiste en una perturbacin innata del contacto afectivo.
Como J. Martos- Prez afirmaba en la revista de neurologa (2006) en la actualidad no se cuestiona el origen biolgico del trastorno, ya que se cuenta con numerosos trabajos que avalan la impresin inicial de Kanner. Entre las hiptesis actuales ms relevantes, cada vez con mayor confirmacin emprica, se establece que la causa del autismo es una alteracin gentica, con probabilidad polignica, que origina un funcionamiento cerebral alterado cuando se compara con el desarrollo normal. En la mayor parte de los casos, el trastorno, adems, cursa con discapacidad intelectual, lo cual no debe llevar a la confusin diagnstica con aquellos casos en lo que, como consecuencia de la discapacidad intelectual, se presentan necesariamente sntomas autistas. Hay evidencia a favor del aumento en la incidencia de los trastornos del espectro autista. Los estudios epidemiolgicos iniciales situaban la tasa de prevalencia del autismo en 2,5 casos por cada 10.000 nios Las cifras han ido aumentando en todos los estudios posteriores y los datos actuales apuntan a un claro y preocupante aumento en su incidencia y las estimaciones actuales sitan la prevalencia en 16/10.000, cifra que se incrementa a 63/10.000 cuando se considera todo el espectro autista. No est del todo claro que este aumento sea totalmente real o que se deba a una mayor destreza en el reconocimiento de sntomas y diagnsticos. En cuanto a su incidencia segn el sexo es de 3 a 4 veces superior en el sexo masculino. Las razones no estn claras pero parecen estar relacionadas con un umbral disminuido para la disfuncin cerebral existente. En las nias sera necesario una carga gentica o disfuncin cerebral mayor para que se exprese el trastorno autista, por esta razn se ha asociado el autismo en nias con una mayor afectacin cognitiva. La teora de la mente explica las dificultades que tienen las personas con autismo para ponerse en el lugar del otro, la comprensin de emociones, dificultades en el juego, etc, pero dicha teora posee limitaciones ya que se ha demostrado que algunas personas con autismo pueden resolver problemas clsicos de teora de la mente y sin embargo presentar dificultades serias en su interaccin social. La ausencia de coherencia central, segn esta teora, est debilitada en todos los individuos con autismo, con independencia de sus habilidades mentalistas; por lo tanto explica porqu las minoras con talento y con buena teora de la mente siguen teniendo deficiencias para procesar de manera global la informacin. Sin embargo no da explicacin a por qu hay personas sin autismo que presentan esta tendencia a procesar la informacin. La teora de la mente implica: - Comprensin de las representaciones de los estados mentales de los dems. - La realizacin de las conductas de ficcin e imaginacin. - La produccin de conductas de atencin conjunta:
1. Comunicacin imperativa (peticiones, hacer gestos, coger la mano del adulto, querer algn objeto, etc.). 2. Comunicacin declarativa (mostrar cosas, sealar para compartir la atencin, comunica algo que quiere contar, etc. Es un acto de interaccin social y aparece en el nio alrededor de los 10 meses). La teora de la mente se puede desarrollar: a) Atencin conjunta. La atencin conjunta es el acto de sealar para compartir atencin. Incluyen aquellas actividades de comunicacin social prelingstica que implican el empleo de gestos (incluyendo sealar y mirar) para compartir inters con respecto a situaciones, objetos, etc. El objetivo de la intervencin debe fomentar primero la atencin para poder realizar protoimperativos , por ejemplo, fomentar que si el nio quiere algo mire al adulto para hacrselo saber. El paso siguiente, una vez desarrollados los protoimperativos es fomentar el desarrollo de protodeclarativos, con los que el nio trata de desviar la atencin del adulto hacia algo que le quiere mostrar, que llama su atencin. El compartir este tipo de informacin implica compartir estados mentales y en el nio normal aparece entre los 12 y 18 meses, edad en la que los padres del nio con autismo comienzan a tener las primeras sospechas sobre las conductas poco normales de su hijo. El desarrollo de atencin conjunta implica el desarrollo de la capacidad de imitar acciones del otro. b) Estados mentales. El reconocer estados mentales en las personas implica identificar sus deseos, creencias, emociones, etc. Es fundamental ensear al nio con autismo a reconocer estados mentales de los otros, para ello es necesario: - Ensearle a distinguir estados que son verdad de los que son mentira: podemos hacerlo a travs de situaciones interactivas en las que le explicamos que algo no es cierto, que es una broma, etc. - Asociando estados mentales con conducta: se le puede explicar en situaciones naturales, con muecos, miniaturas, etc. que la gente acta segn lo que tiene en la cabeza. Se pueden usar dibujos y vietas en las que las personas tienen bocadillos, burbujas en las que pueden leer o ver en dibujo lo que tales personas tienen en su cabeza en una determinada situacin, qu piensan, qu sienten, etc . Si el nio tiene un funcionamiento cognitivo alto,
un paso ms avanzado sera que l completase esas burbujas con lo que l cree que podan contener en funcin de cmo interpreta la situacin. - Representando historias de falsa creencia. Ejemplo de tarea de falsa creencia: tarea de Ally-Ann (Baron Cohen, 1985). Ally tiene una cesta y Ann una caja, Ally tiene una canica. Guarda la canica en su cesta y se va a dar un paseo. Ann coge la canica de la cesta y la mete en su caja. Vuelve Ally y quiere jugar con su canica, dnde va a buscar Ally la canica? Las personas con autismo no se ponen en lugar de Ally y dicen que la buscar donde realmente est, en la caja, sin tener en cuenta que no ha tenido acceso informacional al cambio de lugar de dicho objeto. Los nios normales resuelven bien esta tarea a partir de los 4 aos y medio, entienden las tareas de falsa creencia, con los nios con autismo hay que trabajarlo para que poco a poco lo vayan adquiriendo. c) El desarrollo del juego. En el nio normal el juego se desarrolla: - Juego motor: de 0 a 15 meses. - Juego simblico o de ficcin: de 18 meses a 6 aos. Este juego se considera el precursor de la teora de la mente. - Juego de equipo: a partir de los 6 aos, el juego est sujeto a reglas y es ante todo social. c.1) El Juego motor. Se divide en: - Juego motor solitario: juega solo sin objetos, salta, brinca, corre, se revuelca, etc. Sus juegos son repetitivos, estereotipados o introduce variaciones espontneamente. - Juego motor social o juego interactivo: realiza juegos como los anteriores con otro nio o con adultos. - Juego motor con objetos: juega con los objetos de manera indiscriminada, sin tener en cuenta su funcin habitual, incorporndolos a juegos tpicamente motores (arrastra una taza por el suelo, le gusta tirar objetos, hacer torres). c.2) El juego funcional. Se caracteriza por: - Realiza acciones funcionales, pero no verdaderas con objetos reales: por ejemplo, se lleva la taza a los labios, pero sin lquido, se pasa el cepillo de dientes sin pasta ni agua, etc.
- Usa juguetes: juega a la pelota, hace pompas, etc. - Utiliza miniaturas: por ejemplo, hace andar coches con la mano, pone la mesa con vasitos, etc. c.3) El juego simblico o de ficcin. Con las siguientes variantes: - Juego de ficcin sin objetos: finge ser algo o alguien que no es. - Sustitucin de objetos: utiliza un objeto como si fuese otro: por ejemplo, utilizar un bolgrafo como si fuese un coche, un avin, etc. - Atribucin de propiedades ficticias: fingir que un objeto tiene alguna propiedad de la que en realidad carece, por ejemplo, que en una taza hay lquido y bebe de ella, cuando realmente est vaca. - Objetos ficticios: finge que existe un objeto que en realidad no existe en ese momento, por ejemplo hacer que tiene un peine en la mano, una cuchara, etc. Por qu es importante trabajar el desarrollo del juego en los nios con autismo?, pues porque es uno de los vnculos de expresin y comportamiento social ms importante en el desarrollo de cualquier nio. Segn Piaget, el juego en general, pero especialmente el juego simblico, favorece el desarrollo cognitivo, la adaptacin social, la memoria y tambin las capacidades de relacin con los dems. El juego simblico se considera el precursor de la teora de la mente. Esta funcin propia del manejo de la mente hace posible que el nio pueda atribuir estados mentales a otras personas y as poder actuar en consecuencia para manejar la situacin. Esta prediccin le facilita la adaptacin social y la interaccin con otras personas. El trabajar para el desarrollo del juego en el nio con autismo lleva implcito el trabajo en reas en las que presenta dificultades que lo limitan, como la comunicacin, la capacidad de empatizar, etc. A travs del juego se ponen en funcionamiento las estructuras intelectuales del nio y les motiva el seguir aprendiendo para poder llevarlo luego a la prctica sin el esfuerzo que representa el aprendizaje. De este modo no slo se divierten jugando sino que afianzan lo que han aprendido. Podemos resumir diciendo que el nio, a travs del juego, aprende: 1. Comunicacin. 2. Resolucin de problemas. 3. Desarrollo cognitivo. 4. Adaptacin/interaccin social. Es frecuente que los nios con autismo presenten problemas de conducta, como autoagresiones, agresiones a otros, rabietas, etc. sto no sucede porque el nio sea autista y
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vaya implcito en el diagnstico sino que en la mayor parte de las ocasiones las dificultades que tienen para comunicarse hace que aparezcan dichos problemas conductuales. Ante un problema de conducta o rabieta es necesario averiguar la causa que lo ha generado, podran ser varias las razones y de ello va a depender un modo u otro de intervencin. - Utiliza ese comportamiento para comunicarse. Los nios con autismo tienen problemas de comunicacin y hay cosas que no pueden comprender por lo que no es extrao que utilicen un comportamiento agresivo para lograr una respuesta. - Como evitacin, con la rabieta trata de evitar algo que no quiere. - Como llamada de atencin, con lo cual debemos alabar su conducta cuando hace las cosas bien e ignorar las llamadas de atencin a travs de rabietas para que comprenda que con ello no logra la atencin que desea pero s con un comportamiento adecuado. - Ante un susto o algo que le irrita, debemos tener en cuenta por ejemplo que algunos de los nios con autismo tienen especial sensibilidad a los ruidos lo que puede hacer que pequeos ruidos los sobresalten o molesten demasiado. - Le cuesta esperar y a travs de la rabieta trata de evitarlo. Claves ante conductas problemticas: - Ser poco verbales, hablar poco. - Bajar la carga sensorial de la situacin, por ejemplo si el nio est en el aula intentar que los otros nios salgan del aula, si se puede, o que se callen. - Bajar la presin social, no darle instrucciones, incluso dar un paso atrs (siempre que no se autoagreda o agreda a nadie). - Redirigir al nio, cambiarle la actividad si es necesario. - Cuando se acaba la rabieta debemos evaluar qu ha pasado para averiguar la causa y poder evitarlo en posteriores situaciones. Es importante tener un plan sobre cmo responder ante las conductas inadecuadas. Cuando el nio muestra conductas inadecuadas, incluyendo agresin, destruccin, etc., es que el programa de intervencin que se ha diseado para l no cumple las necesidades del nio, si estas conductas problemticas persisten hay que modificar la estructura, hacer un programa mejor. Las normas son importantes en el comportamiento del nio, hacerlas visibles y limitarlas es muy importante. Una buena norma implica un permiso y una prohibicin. Han de ser individualizadas para cada nio.
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2.2. OTRAS ALTERACIONES COMPORTAMENTALES.

Desde una perspectiva ms clnica, y de modo general, podemos englobar dentro de las alteraciones comportamentales ms habituales: - Los trastornos de la eliminacin (enuresis y encopresis) cuando aparecen como trastornos primarios y especficos, es decir, no asociados a un sndrome ms general que pueda considerarse como su causa, ya que constituyen claramente pautas persistentes de comportamiento inadecuado a la edad del sujeto que tienden a perturbar su relacin interpersonal y su desarrollo. - El trastorno de la ansiedad por separacin, caracterizado por una ansiedad excesiva e inadecuada desde el punto de vista evolutivo concerniente a la separacin respecto del hogar o de las personas con quienes el nio est vinculado. - El mutismo selectivo, caracterizado por una persistente incapacidad para hablar en situaciones sociales especficas a pesar de que el nio hable en otras situaciones. - El trastorno reactivo por problemas en el establecimiento del vnculo afectivo o por una mala vinculacin con los progenitores, en la infancia o en la niez, que se caracteriza por una relacin disocial manifestada, alterada e inadecuada evolutivamente, que se produce en la mayor parte de los contextos y se asocia a una crianza claramente patgena.
2.3. TRASTORNOS POR CONDUCTAS PERTURBADORAS.

Los trastornos por conductas perturbadoras constituyen alteraciones comportamentales en donde el rasgo central es el choque entre el individuo y su entorno social, pues se trata del efecto simultneo de dos circunstancias: - En primer lugar, el individuo presenta un acentuado dficit en la adquisicin de ciertos comportamientos considerados necesarios para una adecuada interaccin personal en el contexto (y para la edad) en que se encuentra. - En segundo lugar, y como el aspecto ms evidente, ese mismo individuo presenta pautas de comportamiento sistemtico de no valoracin ni respeto de algunas normas elementales que regulan el intercambio social para personas de su edad en el contexto en que se encuentran. Evidentemente existen diversas formas clnicas en que tales alteraciones pueden manifestarse as como una variedad de grados que se extienden desde las conductas ms o menos levemente disruptivas hasta las claramente asociales que pueden presentarse bajo la forma de lo que se denomina personalidad psicoptica.
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a) Negativismo desafiante. Una de las formas clnicas ms frecuentes de la niez, y la adolescencia y tambin de las mejor definidas en forma de trastorno especifico, es el denominado negativismo desafiante cuyos sntomas primarios son: - Negativismo. - Hostilidad. - Desafo. Todo ello sin violaciones importantes de derechos de los dems, aunque con una frecuencia netamente superior en la presencia de estas caractersticas por comparacin con la poblacin de su misma edad y entorno socio-econmico familiar y cultural (evidentemente, no pueden valorarse del mismo modo estas conductas, en un adolescente de un barrio marginal con fuerte implantacin de subculturas de pandilla, que otro de clase media residente en una zona ms favorecida). El negativismo desafiante es una de las conductas en la que se pone de manifiesto con especial claridad el criterio evolutivo en la definicin de las alteraciones comportamentales, pues como es sabido, la conducta negativista con oposicionismo es, dentro de ciertos lmites, una caracterstica comn en ciertos momentos del desarrollo psicoevolutivo en donde los procesos de individualizacin (formacin de la propia identidad y autoconcepto) resultan un factor crtico: por ejemplo, hacia los tres aos y durante la adolescencia, cuando en la formacin de s mismo los procesos de diferenciacin del otro prima sobre los procesos de identificacin. Fuera de tales momentos educativos, el negativismo desafiante constituye un entorno comportamental marcado por la frecuente irascibilidad, las discusiones y regaos frecuentes, las reacciones airadas, el resentimiento hacia los dems y el desafo activo de las normas que regulan la convivencia, (en especial, frente a los adultos y, ms en general, toda figura de autoridad). Los sntomas primarios se completan con la tendencia a molestar a los dems de manera consciente y provocativa y el rechazo a la propia responsabilidad (se culpa siempre a otros). En cuanto a la sintomatologa presentada, suele variar en funcin de la edad, siendo las caractersticas ms frecuentes la baja autoestima, una mnima tolerancia a la frustracin con reacciones colricas en situaciones de estrs, y una gran labilidad emocional. En la adolescencia es frecuente tambin la aparicin de pautas de consumo abusivo de sustancias psicoactivas, especialmente si este consumo supone una transgresin de las normas. Ocasionalmente, el negativismo se asocia a dficit atencional. A diferencia de otras alteraciones comportamentales, el negativismo desafiante suele comenzar manifestndose con especial virulencia en el hogar, en las relaciones con las figuras de autoridad. Aunque los datos epidemiolgicos son escasos, suele aparecen entre los 8 y 12 aos, con mayor incidencia en los varones durante la niez, pero con una
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incidencia por sexos similar en la adolescencia, una edad a partir de la cual es frecuente encontrarlo asociado a trastornos de la afectividad (distemia y episodios manacos e hipomanacos) y psicticos. Los criterios diagnsticos del DSM exigen para un diagnstico de trastorno negativista desafiante, dos circunstancias que deben darse de manera simultnea, debiendo ambas presentarse en una frecuencia mucho mayor en el sujeto que en la poblacin de referencia. Alteracin de, por lo menos, seis meses de duracin continuada que afecte al menos cinco de los siguientes tems: - A menudo se encoleriza. - A menudo discute con los adultos. - A menudo desafa activamente o rechaza las peticiones o reglas de los adultos. Por ejemplo, no quiere ayudar a las tareas domsticas. - A menudo hace deliberadamente cosas que molestan a los dems. Por ejemplo, quitarle la cartera a otro nio. - A menudo acusa o reprocha a los dems sus propios errores. - A menudo es susceptible y se molesta fcilmente con los dems. - A menudo est colrico y resentido. - A menudo es rencoroso y reivindicativo. - A menudo usa un lenguaje obsceno. Tal alteracin se produce sin que el sujeto satisfaga los criterios para el diagnstico del trastorno de conducta disocial, y al mismo tiempo, no aparece tampoco en el transcurso de un trastorno mayor, como psicosis, distimia, episodio depresivo mayor, episodio hipomanaco o manaco. La gravedad del trastorno, finalmente, ser leve, moderada o grave segn la cantidad de sntomas presentes, el deterioro de las relaciones que provoca y los mbitos a que afecta (hogar, escuela, relaciones con los iguales). b) La conducta disocial. El trastorno disocial que en ocasiones aparece slo como trastorno de conducta sin ms suele considerarse como el caso tpico de alteraciones comportamentales, siendo a menudo tambin denominado como conducta asocial ya que la esencia del mismo consiste en un patrn persistente de conducta en el que se violan los derechos bsicos de los dems y las normas sociales apropiadas a la edad. Este patrn de conducta se da en casa, en la escuela, con los compaeros o en la comunidad por lo que su gravedad e incidencia en las relaciones sociales y en el desarrollo del sujeto es mucho mayor que el caso del negativismo desafiante.
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Con una muy alta frecuencia, en este trastorno se pasa de la actitud desafiante a la agresin fsica siendo sntomas tpicos: - El propio sujeto provoca el conflicto e inicia la agresin contra su oponente. - Muestra crueldad fsica y psicolgica, tanto con otras personas como con los animales. - A menudo, destruye deliberadamente las propiedades de los dems. - Frecuentemente, y a partir de la pubertad en particular, el sujeto se implica en actos delictivos (p.e. robos) con violencia fsica gratuita sobre los agredidos, llegando el caso, tal violencia puede consistir en violacin, palizas y excepcional y raramente, homicidios. - En edades ms tempranas y trastornos menos graves son frecuentes la cleptomana, las mentiras y trampas en juegos, la conflictividad en la escuela, los novillos y las escapadas del hogar. Entre la sintomatologa asociada, suele observarse un temprano y abusivo consumo de sustancias psicoactivas (tabaco, alcohol, drogas), as como un inicio precoz, en relacin con su grupo de referencia, de la actividad sexual. Suele meterse en problemas y acusar en falso a sus compaeros, adems de mostrarse como un sujeto desaprensivo, poco respetuoso con los dems e insensible a los deseos, necesidades y derechos de terceros. El sentimiento de culpa y el arrepentimiento genuino son escasos, a pesar de lo cual es comn en estos individuos una baja autoestima, as como un autoconcepto deteriorado. Irritables y de temperamento irascible, los sujetos con trastorno disocial suelen presentar alto ndice de fracaso acadmico, ansiedad excesiva y muy baja tolerancia a la frustracin asociada a la actuacin inmediata de los impulsos. Los datos epidemiolgicos indican un indicio del trastorno frecuentemente prepuberal en los varones y postpuberal en las chicas, al tiempo que un curso evolutivo normalmente variable, que va desde la remisin espontnea de algunas formas leves de trastornos a la cronificacin de las ms graves, con frecuente desarrollo en este ltimo caso de un trastorno antisocial de la personalidad, asociado a la integracin del sujeto en subculturas marginales. El pronstico parece ser peor para las formas solitarias del trastorno que para sus formas grupales. En cualquier caso, la variabilidad es la norma, tanto en el inicio como en el curso de trastorno, que se encuentra muy directamente afectado por factores sociales y psicosociales. Los criterios diagnsticos, finalmente deben aplicarse de manera muy estricta para realizar un diagnstico real, incluyendo una valoracin explcita y pormenorizada de las circunstancias sociales y psicosociales en que aparece el comportamiento candidato a esta clasificacin. Los manuales DSM sealan explcitamente que este diagnstico no
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puede aplicarse a los actos aislados de conducta antisocial, sino que el individuo debe haber manifestado durante un perodo mnimo de 6 meses continuados al menos tres de los siguientes tems (adems de haber descartado el diagnstico alternativo trastorno antisocial de la personalidad): - Robo con o sin enfrentamiento fsico con la vctima (incluyendo como tal la falsificacin) en ms de una ocasin. - Fuga del hogar sin regreso voluntario, al menos en dos ocasiones. - Mentiras frecuentes. - Provocacin deliberada de incendios. - Absentismo escolar frecuente. - Violacin de propiedad privada (edificios, coches). - Destruccin deliberada de propiedades ajenas, por medios distintos al incendio. - Crueldad fsica con los animales. - Conductas violentas. - Empleo de armas. - Frecuente provocacin e inicio de peleas. - Crueldad con animales. - Crueldad fsica con la gente. Adems de la identificacin del trastorno mediante el empleo de estos criterios, el diagnstico diferencial requiere de la identificacin en el sujeto concreto de alteraciones comportamentales a travs del anlisis de la sintomatologa clnica dominante. Tales subtipos son: - Trastorno de conducta disocial de tipo agresivo solitario. Denominado a veces como subtipo infrasocializado agresivo, se caracteriza por el frecuente aislamiento social del individuo ocasionado por su tendencia a agredir fsicamente a adultos y a compaeros, sin mediar provocacin. Este sujeto suele iniciar sus agresiones slo y, frecuentemente trata de ocultar en la medida de lo posible su conducta antisocial (por ejemplo, justificar a menudo en casa sus conflictos en la escuela, culpando de todo a los dems y presentndose como la vctima propiciatoria de compaeros y profesores que le tienen mana). - Trastornos de conducta disocial de tipo grupal. El ms frecuente, con diferencia, de los trastornos de conducta, su sintomatologa clnica se caracteriza por el predominio de los problemas en el seno del grupo de los iguales (peleas, discusiones, enfrentamientos,), con escasa frecuencia de la agresin fsica. El trastorno de conducta suele implicar una alta socializacin
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del sujeto en el grupo de los iguales, que suele estar bastante cohesionado y primar los valores de lealtad al grupo. - Trastorno indiferenciado. Se incluye como categora-cajn para los casos no claramente encuadrables en a) ni en b). c) La conducta disocial adolescente. Un comentario aparte merecen los trastornos por conducta disocial en la adolescencia, en la medida en que las peculiares caractersticas psicoevolutivas de este periodo de la vida, en el que el grupo de los iguales cobra un valor singular, puede hacer que los comportamientos del individuo considerados asociales desde el hogar y la escuela respondan, en realidad, a un proceso de identificacin con el grupo que, a su vez, busca su propia identidad en la oposicin y el enfrentamiento a los valores y normas del mundo adulto y, sobre todo, institucional. Frente al marcado enfoque clnico e individualista adoptado, en general, en la bibliografa consultada sobre alteraciones comportamentales, parece necesario defender una aproximacin psicosocial y comunitaria al problema del comportamiento social del adolescente, especialmente en un contexto social y cultural en donde la brecha de valores entre generaciones parece jugar un importante papel. De otro modo, en nuestra opinin, resulta excesivamente alto el riesgo de patologizar fenmenos que debieran considerarse de otro modo, salvo que queramos considerar como sujetos con trastornos a ms del cincuenta por ciento de los jvenes. Desde la perspectiva que proponemos, tanto la propia expresin alteraciones comportamentales como el trmino asocial, deberan ser eliminados del discurso sobre la adolescencia y reservarse para casos muy concretos y particulares, pues, como se dijo con anterioridad, hablar de alteracin de la conducta, es referirse a un patrn o pauta comportamental al que, de modo arbitrario, se erige en norma, olvidando que nuestra sociedad actual tiende a ser cada vez ms multicultural y que cada cultura constituye sus propias normas, las cuales pueden (y a menudo as es) resultar desadaptativas en un contexto distinto al de su origen. En definitiva, creemos que debe sustituirse el discurso clnico y psicopatolgico habitual en la literatura sobre el tema con una perspectiva diferente en lo que el comportamiento adolescente sea ledo desde una doble referencia. Su valor de signo de unos procesos, a veces difciles, de socializacin y de individualizacin que en estas edades, atraviesan un perodo evolutivo crtico. El proceso de socializacin entendido como un fenmeno psicosocial en el que la institucin escolar juega un papel esencial como marco en el que, ms que transmitir se construyen unos valores, actitudes, hbitos, normas y comportamientos socializados desde la cooperacin, el respecto a las diferencias y la convivencia democrtica.
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2.4. TRASTORNOS QUE AFECTAN AL COMPORTAMIENTO.

a) La ansiedad. Los trastornos de la ansiedad son los ms frecuentes en nios y adolescentes. sto indica que para una proporcin significativa de esta poblacin, la ansiedad se convierte en algo as como una fuerza estable. Es difcil diferenciar la ansiedad normal de la patolgica, ya que es una emocin bsica que lleva asociados sntomas que tambin se dan en la clnica. Esta emocin tiene un papel en el desarrollo evolutivo y psicolgico del sujeto, ya que le advierte de situaciones nuevas y amenazantes. Algunos criterios para diferenciar la ansiedad normal de la patolgica: - La incapacidad del sujeto para recuperarse. - La ansiedad est desincronizada desde un punto de vista evolutivo. - El grado e intensidad de la angustia y de las disfunciones. Es til observar si el sujeto es competente para participar en las actividades habituales y tambin la temporalidad de los sntomas. Los problemas de ansiedad provocan un gran impacto sobre los factores psicosociales como el rendimiento acadmico y social y parece que tienen un comienzo temprano y pueden seguir en la edad adulta. Actualmente, slo se incluye el trastorno de ansiedad de separacin en el grupo de los que comienzan en la infancia, lo que no quiere decir que la ansiedad patolgica infantil se exprese slo con el miedo a la separacin. b) El trastorno de la ansiedad por separacin. Se caracteriza por un miedo excesivo a la separacin de sus familiares, hogar o de aquellos a quienes se sienten vinculados. Las manifestaciones varan tanto en la forma como en la intensidad: malestar, quejas somticas, problemas de sueo, preocupacin, angustias, etc., trastornos que se presentan en el momento en que ocurre la separacin, pero que tambin se pueden presentar de forma anticipatoria, afectando al funcionamiento del sujeto. Tienen miedo a que les pase algo a sus figuras de apego. Estos nios suelen tener un bajo rendimiento escolar y no participan en las actividades que se realizan en grupo, no por carecer de habilidades ni por ser rechazados, pero seguramente acabaran dejndolas. Este trastorno presenta muchas posibilidades de recuperacin, a veces decrece con la edad y no necesita intervencin.
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c) El trastorno por ansiedad excesiva o por hiperansiedad. Frente a una ansiedad centrada en un foco especfico, lo que caracteriza a este trastorno es una ansiedad generalizada. Existe una preocupacin por la conducta pasada, ms frecuente, en adolescentes y por los acontecimientos futuros, pues son muy perfeccionistas, aspecto ste que podra estar ligado a ambientes familiares rgidos y exigentes. Pueden empezar muy temprano, pero la media de edad suele situarse entre los 12 y los 13 aos. Sobreestiman la probabilidad de consecuencias negativas, exageran el resultado previsto de los acontecimientos, infravaloran su capacidad para afrontar cosas desagradables, se preocupan por los acontecimientos de baja probabilidad de ocurrir, son nios inseguros y buenos en el medio escolar, aunque en casa pueden tener explosiones de clera, alteraciones del sueo e irritacin. Hay una ligera prevalencia masculina. d) El trastorno de angustia o de pnico. Poco estudiado debido a las limitaciones cognitivas de estas edades. Suele tener distintas manifestaciones que en los adultos. Existe miedo a enfermar, en nios mayores puede darse falta de aliento, taquicardia, vrtigos o despersonalizacin. Aunque en ocasiones puede parecer que los padres o un amigo muy ntimo se transforman en salvadores, protegen excesivamente al nio, etc., estos comportamientos pueden desencadenar crisis de pnico a travs de una determinada actividad o situacin. e) El trastorno obsesivo-compulsivo. Se da incluso en nios muy pequeos. Al principio se crea que no era muy habitual, pero despus se vio que era bastante frecuente. El TOC en la infancia se describe tambin por obsesiones y compulsiones. Con las primeras nos referimos a pensamientos no deseados, recurrentes e intrusivos, mientras que las segundas son conductas estereotipadas y recurrentes que el nio o adolescente siente la necesidad de realizar. Cuando se trata del adolescente, el sujeto es consciente de que estos pensamientos y comportamientos son irracionales, no sucede as en nios pequeos. Tanto las obsesiones como las compulsiones ocupan mucho tiempo, por lo que pueden interferir en las rutinas normales, las actividades escolares y las relaciones sociales. El comportamiento con conductas obsesivo-compulsivas se produce en diversos estadios del desarrollo normal, como por ejemplo, los rituales de los nios pequeos a la hora de irse a la cama. Slo sern motivo de preocupacin en caso de que dominen la vida del nio e interfieran en su desarrollo.
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En edades ms tempranas, se da ms en varones que en nias, pero al llegar a la adolescencia las proporciones se igualan. Suele aparecer ms tarde en nias. Se considera que tiene un curso creciente y decreciente a lo largo del tiempo, y que a menudo los causantes de la exacerbacin de los sntomas son los extresores psicosociales. As mismo podra seguir un curso crnico. A continuacin, enumeramos algunas de las compulsiones y obsesiones que se encuentran con ms frecuencia en nios y adolescentes a los que se les diagnostica TOC. Entre las compulsiones estn: - Lavarse las manos, ducharse, baarse y cepillarse los dientes de modo excesivo. - La repeticin de rituales como subirse y bajarse de una silla. - La comprobacin de puertas, cierres, el freno de mano del coche, etc. - Ordenar y arreglar las cosas. - Contar. - Medidas para prevenir daos a uno mismo o a los dems. Entre las obsesiones estn: - La inquietud provocada por los grmenes de la suciedad y las toxinas del entorno. - Que algo horrible ocurra. - La simetra, el orden y otras precisiones. - La inquietud o el asco hacia los desechos o secreciones corporales. - Los nmeros de la mala o la buena suerte. - El miedo de hacer dao a los dems y a s mismo. - En algunas investigaciones se ha llegado a la conclusin de que tiene una base biolgica, as como de que existe una cierta relacin entre el TOC y el sndrome de Tourette. f) Los miedos. Conocer cuales son los miedos normales es importante para la comprensin de los que requieren atencin clnica. Una serie de investigaciones indican que los nios manifiestan una cantidad de miedo elevada. Entre los dos y los seis aos de edad, tienen una media de cinco miedos y presentan reacciones de este tipo cada pocos das. En algn estudio se comprob que era posible que las madres subestimen la prevalencia de estos miedos en sus hijos. La mayor parte de la investigacin seala que las nias muestran un nmero de estos comportamientos mayor que los nios y con una intensidad tambin mayor. Es
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frecuente que el nmero de miedos as como su intensidad, disminuyan con la edad. El miedo a los extraos parece ser ms frecuente entre los 6 y los 9 meses de edad, a los seres imaginarios a los 2 aos, a la oscuridad a los 4 aos y el miedo social y el fracaso en los nios mayores. En cuanto a si se le debe prestar atencin clnica a estos cuadros la respuesta es s, siempre que el miedo, aunque dure poco, cree un malestar mayor de la habitual e interrumpa el funcionamiento normal de la persona. En estos casos, el trmino que se utiliza es el de fobia. Con el trmino fobias especficas se entiende aquel miedo exagerado, excesivo e irracional a un objeto o situacin especfica. stas se manifiestan a nivel cognitivo, conductual y fisiolgico: - A nivel cognitivo presentan predicciones catastrficas en relacin a los acontecimientos, que pueden ocurrir ante la exposicin al estmulo fbico. Las predicciones catastrficas asociadas a su seguridad personal son frecuentes y se expresan a nivel oral. Estos pensamientos son molestos y angustiosos e interfieren en el funcionamiento del sujeto. - Desde el punto de vista conductual, la ms frecuente es la conducta de evitacin, y, cuando no la pueden llevar a cabo, aparece una respuesta de ansiedad muy marcada. Son aprensivos y buscan continuamente seales que les anticipen los objetos temidos. - Desde el punto de vista fisiolgico se manifiesta en forma de sudoraciones, mareos y quejas sintomticas. Algunas de estas fobias son a animales, a la sangre o a las inyecciones, a los aviones, a los lugares cerrados, a las tormentas, a la oscuridad, etc. g) La fobia escolar, el rechazo a acudir a la escuela. Se trata de un cuadro acerca del que no hay acuerdo sobre si es una entidad claramente independiente, si es una manifestacin del trastorno de ansiedad por separacin o es una fobia ms. En cualquier caso, el sistema de clasificacin DSM no lo incluye como entidad independiente. Parece que hay un grupo de nios que presentan una ansiedad excesiva y un rechazo o resistencia a acudir a la escuela, sin que este temor tenga que ver con el miedo a la separacin, el temor a situaciones sociales o la vagancia. En estos casos, el nio presenta signos somticos (nuseas, cefaleas, mareos, dolor de estmago, etc.) as como una gran ansiedad a la hora de ir a clase. En casos extremos, estos sntomas se amplan al conjunto de conductas que preceden al hecho en cuestin (levantarse, desayunar, etc.). Todo esto hace que los padres le permitan quedarse en casa, con la consiguiente desaparicin de esta sintomatologa.
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La negativa de acudir a la escuela puede aparecer de forma caracterstica en dos momentos evolutivos: - Al inicio de la escolarizacin (3-4 aos), teniendo una presentacin brusca y un buen pronstico. - En torno a los 11-12 aos, con una instauracin ms insidiosa y con peor pronstico. El objetivo debe ser que el nio regrese al colegio, aunque haya diferentes opiniones respecto a la forma y el momento en que se debe abordar. h) La fobia social o el trastorno por evitacin en la infancia. Se manifiesta por una respuesta de ansiedad extrema a la hora de realizar alguna actividad delante de los dems. En los manuales o sistemas diagnsticos anteriores, se consideraba como criterio diagnstico suficiente el acobardamiento o vergenza ante individuos desconocidos, que se presentarn durante seis meses y que interfiriese en el comportamiento. Se caracteriza por el miedo constante y exagerado a actuar de forma humillante o desconcertante en situaciones o actividades sociales. El nio muestra sntomas de angustia cuando tiene que enfrentarse a situaciones en las que est en contacto con otras personas o se ve expuesto al escrutinio de los dems. En el caso de los nios hay que tener en cuenta, por un parte, su dificultad para establecer relaciones sociales, y por otra, que dicho miedo se tiene que producir no slo en las relaciones con adultos, sino tambin en las relaciones con sus iguales. Las situaciones temidas pueden ser leer en voz alta, intervenir en clase, comer en pblico, hablar con personas que representan la autoridad, hablar de un modo informal con adultos o iguales poco conocidos, etc. Todas estas situaciones pueden precipitar sntomas como palpitaciones, calores, escalofros o sudores, entre otros. Estos nios se vuelven extraordinariamente ansiosos ante una situacin con desconocidos. Tienen pocos amigos, se resisten a realizar actividades de grupo y son, segn sus padres tmidos y tranquilos; segn los profesores, individualistas. No les gusta llamar la atencin, lo que se nota mucho en situaciones escolares. En el medio familiar tambin aparecen signos de ansiedad, no abren la puerta, no atienden al telfono, etc. En adolescentes con fobia social aumenta la ansiedad ante la posibilidad de salir del contexto familiar. Desde el punto de vista cognitivo, se habla de que sus pensamientos estn centrados en s mismos: autocentralizacin y autodesaprobacin. Conforme van creciendo, sus preocupaciones se refieren a que los dems descubran sus manifestaciones de ansiedad.
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Desde el punto de vista conductual, es ms frecuente encontrar explosiones de rabia y clera ante la situacin temida en los ms pequeos. En los mayores, en ms habitual la respuesta de evitacin. Se suele diagnosticar sobre todo en adolescentes y en sujetos mayores de 10 aos. i) Los trastornos depresivos. Existe la depresin en la niez? Sobre sto, existe un amplio abanico de conceptualizaciones, aquellas que cuestionan la existencia de un trastorno diferenciado en la niez, los que la conciben en los mismos trminos que en los adultos y los que dicen que muchos aspectos de este problema en los nios son similares a los de la patologa en los adultos. El punto de vista dominante se basa en que la depresin en la niez es un sndrome con las mismas caractersticas esenciales en las que se manifiestan en los adultos. Cuando comienzan en la infancia o la adolescencia, los trastornos afectivos (el trastorno depresivo mayor, distimia y el trastorno bipolar), se caracterizan por unas tasas familiares ms altas de enfermedad afectiva, unas tasas ms altas de enfermedades asociadas, un curso crnico recidivante de la enfermedad, con un deterioro a corto y a largo plazo de la funcionalidad social e interpersonal, por unas tasas aumentadas de abuso de sustancias y por un alto riesgo de suicidio consumado. Actualmente los trastornos afectivos se reconocen como un problema importante de salud mental en nios y adolescentes. Si utilizamos los criterios del manual diagnstico DSM descubrimos unas tasas de prevalencia de estos trastornos que se suelen presentar con una relativa baja frecuencia en los aos escolares de primaria y que muestran un ligero incremento durante la adolescencia, alcanzado casi el nivel de los adultos, al final de la misma. Cualquier nio puede sentirse triste en ciertos momentos, pero para hablar de un episodio depresivo mayor debe cumplir los criterios diagnsticos del DSM -o del CIE-. Estos criterios son los mismos en nios y adolescentes que en adultos, pero el cuadro clnico puede variar considerablemente segn el nivel de desarrollo del nio. Si son nios suelen presentar ms sntomas de ansiedad, quejas somticas, alucinaciones auditivas, rabietas y problemas de conducta. Conforme aumenta el nivel de desarrollo cognitivo, los nios mayores pueden ser capaces de mostrar componentes cognitivos de su estado de nimo y una baja autoestima, as como sentimientos de culpa e infelicidad. Los adolescentes, en cambio, suelen presentar ms problemas de apetito y de sueo, delirios, ideacin o intentos de autolesin, as como una mayor repercusin funcional en su vida social y familiar que en los nios. Tienden a presentar mayor irritabilidad que los adultos, en el mismo caso.
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Muchos nios y adolescentes con depresin mayor presentan otro trastorno. Es frecuente que se den juntos un trastorno distmico, un trastorno de ansiedad, un trastorno de conducta y un trastorno asociado al uso de sustancias. Las relaciones familiares de estos nios suelen caracterizarse por la existencia de conflictos, maltrato, rechazo y problemas de comunicacin. No suele haber expresin de afecto ni apoyo. Puede ocurrir que los padres estn pasando por una depresin o que padezcan otras enfermedades que les hagan ser menos efectivos o la hora de educar a sus hijos. Dicen que las experiencias adversas en la infancia, como pueden ser la muerte o la separacin de los padres pueden incrementar el riesgo de depresin o ansiedad en la edad adulta. En cuanto al curso clnico, la duracin media de un episodio depresivo mayor es de 7 a 9 meses, e incluso con una buena respuesta al tratamiento, es posible que haya recadas, esto se puede deber al curso normal de la enfermedad o al mal cumplimiento del tratamiento. La mayora de los episodios remiten entre el ao y los dos aos despus de su inicio, aunque otros presentan un curso prolongado. La edad de comienzo, en nmero de episodios previos, la severidad del cuadro, el pobre cumplimiento teraputico, la presencia de acontecimientos adversos y el deficiente funcionamiento familiar, son factores que pueden producir un curso prolongado y la existencia de episodios recurrentes. j) Conductas problemticas. Si nos centramos ms en aquellas conductas o situaciones difciles que observamos en la clase y que nos impiden llevar la marcha normal de la misma, podramos distinguir seis categoras de conductas problemticas: 1. La disrupcin en las aulas. Hace referencia a aquella o aquellas situaciones en la que tres, cuatro o ms alumnos impiden, con su comportamiento, el desarrollo de la clase. El profesor tiene que emplear cada vez ms tiempo para controlarlos y poder as conseguir el clima necesario para poder seguir con su clase. 2. Los problemas de disciplina. Seran el paso siguiente generando ya un conflicto abierto entre el profesor y el alumno. 3. El maltrato entre compaeros (bullying). Aquellas situaciones en las que un alumno o alumnos sufren acoso o intimidacin por parte de alguno o varios de sus compaeros. 4. El vandalismo y los daos materiales. Sera propiamente la violencia, en este caso contra las cosas.
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5. La agresin fsica. Violencia en sentido estricto, contra las personas. 6. El acoso sexual. Si ante estos problemas de convivencia, culpamos al sistema, estamos avanzando poco de cara a su resolucin. Las instituciones educativas a menudo se ven desbordadas para atender la complejidad de las situaciones que nacen en sus aulas y, en ocasiones, entre sus miembros; situaciones que surgen, en gran medida, como consecuencia de la sociedad en la que vivimos, en la que imperan unos valores que no son precisamente los ideales para educar en la convivencia. Reflexionar sobre los conflictos habituales del centro, pero en los cuales no est implicado directamente, facilita el desarrollo, por parte del alumnado, de una metodologa de anlisis y de una resolucin adecuada de los problemas. En un momento dado, se empezar a hacer lo mismo, pero se trabajar ya sobre problemas ms concretos y familiares para el estudiante, con lo cual este aprendizaje se carga de sentido.
3. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN DESDE EL AULA

3.1. Herramientas de intervencin.
Las herramientas ms concretas de las estrategias de intervencin con alumnos en clase son: 1. Ignorar de forma selectiva. Es til cuando el enojo es leve u ocasional. Consiste en no contestar a expresiones ofensivas e injustas para extinguir su respuesta y responder slo a los comentarios objetivos y asertivos del otro. No se debe siquiera mostrar rechazo de un modo no verbal. Debe de ignorrsele tanto verbal como no verbalmente (no dirigirle la mirada, ni poner gestos de desagrado), slo ignorarlo. A esta herramienta algunos profesionales le llaman banco de niebla. La metfora ayuda. Cuando el alumno es irrespetuoso y emplea expresiones ofensivas e injustas, el profesor crea como un banco de niebla entre l y el alumno, que no le deja verlo ni orlo. 2. Disco rayado. Consiste en la repeticin serena y continua del punto principal que queremos expresar. Por ejemplo, si un alumno busca boicotear la clase provocando una discusin con el profesor o haciendo comentarios irrespetuosos en alto, el profesor, a una distancia no ntima, deber repetir la frase que quiere trasmitir de un modo sereno y continuo, diga lo que diga el alumno. El disco rayado requiere una continuidad y que el profesor no se altere, ni permita que el alumno le haga cambiar de frase con sus provocaciones. P: Sal de clase hasta que vuelva a llamarte. A: No me da la gana. Yo sigo aqu.
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P: Sal de clase hasta que vuelva a llamarte. A: Que no, si salgo yo tambin tienen que salir otros. P: Sal de clase hasta que vuelva a llamarte. A: Y este qu? Qu pasa, la tienes tomada conmigo? P: Sal de clase hasta que vuelva a llamarte. A: Pareces un loro, menudo gilipollas. P: Sal de clase hasta que vuelva a llamarte. En cuanto el alumno se canse de la situacin, reaccionar. Si sale continuaremos la clase con normalidad sin hacer ninguna intervencin. Cuando lleve un rato fuera, de un modo discreto y breve, le dejaremos volver a su sitio. Sin explicaciones. l entender perfectamente lo sucedido. Puedes volver a clase. Si por el contrario no sale del aula (hay un grupo observando, quizs se sienta obligado a no ceder), continuaremos la clase con normalidad. Luego podemos barajar el hablar con l a solas para exponerle brevemente que no podr volver a su clase hasta que no salga y que cuando su conducta sea la adecuada volver a entrar. Si vemos que esto puede suponer un pulso muy fuerte, podemos encontrar una solucin ms suave. Lo importante es buscar una solucin tan sencilla que casi estemos seguros de que la va a cumplir, pues lo importante es que la cumpla. As, habremos conseguido ganar el pulso y volveremos a tener las riendas de la clase. Si la sancin es muy costosa corremos el riesgo de que no la cumpla y de que nos ponga mucho ms difcil ganarle el pulso. Igual de importante es retomar la normalidad en cuanto se haya cumplido la sancin, y de darle un trato cordial como si nada hubiese pasado (l ya ha cedido, lo que quiere decir que ha entendido el mensaje, no es necesario machacar). 3. Recorte. Cuando nos hacen una crtica o un comentario agresivo, podemos responder simplemente puede ser, tal vez sea cierto, sin agregar o pedir informacin, ni preguntar u ofenderse para que el otro lo aclare. 4. Tiempo fuera. Consiste en aplazar el dilogo a un momento posterior. Es til cuando uno de nosotros o el interlocutor no tiene el estado emocional necesario para resolver el problema (est confundido, con demasiada ansiedad, etc.). Si el profesor ve que el alumno est demasiado nervioso, agresivo o alterado puede posponer la discusin. Ahora no creo que sea el momento de hablar sobre esto. Cuando te tranquilices estoy totalmente a tu disposicin para hablarlo; Ser mejor que dejemos este tema para ms tarde, ahora me encuentro demasiado nervioso para hablarlo en condiciones. Igual de importante es retomar el dilogo cuando el estado emocional de ambos sea el adecuado. Si la situacin se repitiese podemos volver a posponerlo.
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5. Dnde? Cundo?. Tener en cuenta estas dos preguntas es una herramienta tanto para iniciar un dilogo como para echar un pulso o exponer una sancin. Si usamos el momento y el lugar inadecuados haremos que nuestra intervencin fracase y se agrave la complicacin de la situacin. Por ejemplo: un alumno con todo el grupo pendiente, est sometido a una presin y a la necesidad de mantenerse en un papel que difcilmente ayudar a resolver el problema. Jugar con el momento y el lugar es una de las bazas ms importantes que el profesor debe tener en cuenta. Es una edad en que el alumno no est tan centrado con el contenido de la discusin, sino en el papel que esta desempeando en el grupo. Si su situacin es llamar la atencin y nosotros buscamos ridiculizarlo o frenarlo ante los dems, encontraremos muchas ms barreras que si le desmontamos las llamadas de atencin. 6. Mantener el tono de voz y el objetivo concreto. En el dilogo o discusin con uno o varios alumnos, el profesor es el que debe marcar el modelaje. Si nos alteramos o entramos al trapo se disipar nuestro objetivo de crear lmites y normas. Los alumnos, por muy pequeos que sean, tienen muy presente el famoso dicho haz lo que hago y no lo que digo. Por eso si nosotros conseguimos mantener el tono de voz a pesar de que el otro lo aumente, llegar un momento en que el otro, por modelaje, comience a bajarlo. A la vez, debemos centrarnos en el objetivo de nuestra intervencin o discusin y no dejar que el alumno, valindose de artimaas como el cambio de tema, el buscar modos de alterarnos, etc., nos haga saltar a varios temas que nada tienen que ver con el que queremos tratar. Para ello, suelen buscar que cambiemos de tema haciendo alusin a hechos pasados, a situaciones con compaeros o a insultos u ofensas hacia el profesor u otras personas, entre otros. 7. Dar y plantear soluciones. Debemos replantearnos la hostilidad como una bsqueda compartida de soluciones. Cmo podramos resolver sto? 8. No gritar, ni recurrir a ataques personales contra el alumno. Nunca debemos recurrir a insultos, ridiculizarlo, amenazarlo, dejarlo en evidencia ante el grupo, etc. Y ante todas estas situaciones nos planteamos una nueva reflexin: es conveniente que el alumno sepa que el profesor est harto y que ya no puede ms? Esto sera un paso atrs en el pulso con ese alumno inadaptado. ste no debe sentir que puede con todo lo que se proponga. Nosotros somos el adulto y el profesional. Adems, nunca debemos dar por perdido a un alumno, sino que por el contrario, debemos replantearnos los objetivos y el mtodo para lograrlos. Por supuesto, el uso de estas herramientas no es tarea fcil. A lo mejor nosotros nos hemos preocupado de preparar unas clases interesantes y no tanto de conocer al alumno, pero l s que se ha preocupado de conocernos a nosotros, y saben cules son nuestras virtudes y defectos, nuestros puntos dbiles y el modo en el que puede torearnos. No es algo personal, sino que ha elegido un papel ante el grupo que le obliga a usar todo
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sto para llamar la atencin, crearse una imagen, o vengarse de su mala suerte (familia, inadaptacin al grupo, fracaso escolar, falta de capacidades, baja autoestima, etc.). Por tanto, cuando intervengamos con el alumno deberemos recordar que no es nada personal. Slo somos alguien ms que se cruza en su vida. En nuestras manos est que lleve algn aprendizaje o nos dejemos llevar por una lucha de poder. Otra prdida de tiempo es intentar saber las causas concretas de su comportamiento, pues es una tarea demasiado costosa y difcil que no tenemos posibilidad de llevarla a cabo. Centrmonos entonces en intentar que el alumno aprenda a ser persona y a adquirir los conocimientos necesarios de nuestra asignatura. Por ltimo, y resaltando un trabajo ms profundo a la hora de conseguir la disciplina en el aula, debemos tener en cuenta, en todo momento, que el alumno no es un ser aislado, sino que tiene un entorno y una historia relacional. Esto quiere decir que todo el trabajo educativo que realicemos en su entorno, repercutir de un modo inmediato en el alumno. Por tanto, el trabajo con su grupo de iguales y con su familia es tan necesario e importante como la intervencin con el propio alumno. Es posible que muchas de las actividades programadas no nos vayan a servir para esos alumnos difciles, faltos de motivacin y con unos intereses alejados de la propuesta escolar. Por lo que se hace necesaria una modalidad de trabajo en la que, teniendo en cuenta la transversalidad de la diversidad es decir que la diversidad ha de ser tratada de forma integral desde todas las materias curriculares y desde todos los profesionales, nos permita responder a esta pregunta qu podemos hacer ante estos alumnos? Primero, averiguar o revisar los intereses que pueden mover a ese alumno. Ofrecerle, luego, propuestas pidiendo el compromiso al alumno por llevar a cabo dicha propuesta. Es importante que un adulto responsable (tutor, profesor, orientador...) acompae a ese alumno en su propuesta, orientndolo, ayudndole a no dejar de lado lo acordado o incluso trabajar con l de forma individualizada.
3.2. Estrategias de intervencin.

La educacin en valores. Como se deduce del ltimo comentario la primera y principal estrategia de intervencin educativa frente a las alteraciones comportamentales en la institucin escolar es la organizacin y puesta en prctica de una educacin integral, en la cual la educacin en los valores sea una dimensin asumida, una dimensin ms integrada en el proceso de enseanza, aprendizaje, Y en esta direccin apunta, sin duda, las disposiciones adoptadas en la legislacin vigente respecto a los temas transversales y respecto a los aprendizajes actitudinales. As ste debera ser el primer esfuerzo del tutor o profesor en relacin con los problemas de conducta: su reconduccin hacia una planificacin preventiva.
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La accin tutorial. En este contexto general de una educacin integral, la accin tutorial aparece como una herramienta especficamente dirigida, entre otras cosas, a operativizar una parte sustancial de las intenciones del proyecto educativo en relacin con las alteraciones del comportamiento, en su doble vertiente de una accin dirigida al grupo y una accin dirigida al individuo. Desde la perspectiva del tema que ahora nos ocupa, la accin tutorial debe incluir como una de sus funciones principales, la dinamizacin del grupo-clase dirigida a la constitucin del mismo en un verdadero grupo con objetivos comunes, tareas compartidas, normas colectivas y una estructura social explcita, capaz de afrontar paulatinamente el desarrollo de habilidades de convivencia y cooperacin. En particular, parece necesario recordar aqu lo afirmado acerca de que las alteraciones comportamentales no se definen slo por el exceso de ciertas conductas, sino que se deben tambin a la no adquisicin de ciertas habilidades (habilidades sociales) que resultan necesarias para un adecuado intercambio social. Habilidades que slo pueden adquirirse a travs de la experiencia social, en la relacin interpersonal: habilidades, por otra parte, que se encuentran incluidas entre los objetivos generales y los contenidos prescriptivos del currculum, y cuyo desarrollo, en consecuencia, debe ser planificado tan meticulosamente como el resto de las enseanzas del centro. El desarrollo de estas habilidades sociales en el alumnado requiere, a su vez, de la adquisicin de ciertas habilidades por parte del profesorado por lo cual entendemos que el orientador debe: - Proporcionar orientacin y asesoramiento especfico a los tutores/as acerca del cmo actuar en la dinamizacin social de los grupos-clase, facilitando su dominio progresivo de las tcnicas apropiadas de la dinmica de grupos. - Proporcionar orientaciones precisas sobre cmo integrar en los P.A.T.s. (programa de accin tutorial) las actividades adecuadas, la secuencia idnea, capaces de promover el desarrollo de las habilidades sociales a que antes se hizo referencia. La accin tutorial se convierte, de este modo, en una actividad preventiva respecto a las alteraciones del comportamiento, centrada particularmente en la promocin de la cooperacin entre alumnos y en el desarrollo de las normas reguladoras de la convivencia en clase. Una actividad que se complementa con el seguimiento individualizado de los casos de riesgo. Respecto a esta ltima cuestin, no obstante, es preciso ser realista y entender que difcilmente puede individualizarse el seguimiento de ms de veinticinco alumnos por un solo profesor o profesora, de modo que se impone la necesidad de buscar formulas alternativas de organizacin de la accin tutorial. En este sentido y dado que
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la legislacin vigente considerada la tutora como una dimensin de la funcin docente (todo profesor es, por definicin, tutor), creemos que podra pensarse en la tutora del grupo-clase como en una actividad de equipo, en donde cada docente se encargara del seguimiento individualizado de 8 a 10 alumnos (3 profesores por grupo-clase), siendo una de las responsabilidades del orientador la de facilitarles tanto los instrumentos para este seguimiento (p.ej.: pautas para la realizacin de entrevistas de alumnos y padres), como el asesoramiento pertinente para su realizacin. La modificacin de conducta en el centro. Junto a las anteriores estrategias de carcter genrico y preventivo, el afrontamiento de las alteraciones comportamentales requiere de estrategias individualizadas y especficas, correctivas, para el tratamiento de los casos individuales problemticos, siendo la modificacin de conducta la estrategia ms a menudo propuesta en la literatura a este respecto. La modificacin de conducta, en sentido estricto, constituye una estrategia de intencin clnica muy detallada que exige: - La identificacin puntual y exacta de los dficits y excesos conductuales del individuo, asociada a los factores ambientales que en forma de antecedentes y consecuentes determina tal perfil conductual. - La seleccin puntual y precisa de las conductas: que sern objeto de modificacin en uno u otro sentido (instauracin, eliminacin, reduccin, incremento, mantenimiento). - El diseo de un plan de intervencin muy preciso que incluye las tcnicas de modificacin a emplear (moldeamiento, modelado,) y los procedimientos segn los cuales se asociarn contingentemente los esfuerzos a las conductas seleccionadas (razones, intervalos,). As mismo el plan de intervencin requiere la identificacin de los refuerzos a emplear, los contextos en que intervendr y los agentes que participarn en el proceso. Aunque no es una prctica novedosa en ambientes educativos, especialmente, en la escuela primaria, la complejidad del proceso referido y la multitud de estmulos de difcil (cuando no imposible) control en el contexto escolar hacen que la aplicacin de programas estrictos de modificacin conductual por personas no expertas en este medio sea poco aconsejable, salvo en casos excepcionales: modificacin inadvertida de la estrategia de refuerzo decidida, efectos indeseados sobre el resto del alumnado, dificultades de coordinacin de las actuaciones de los diferentes docentes implicados, aconseja la prudencia en este terreno. No obstante, s parece posible y deseable emplear los principios bsicos y algunas tcnicas generales de modificacin de conducta en ambientes educativos, tanto por parte del profesorado como por parte de la familia del alumno problemtico. En este sentido, la condicin necesaria es la formacin y asesoramiento de tales agentes en dicha temtica.
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En cualquier caso, entendemos que las intervenciones de modificacin conductual individualizadas en el centro escolar deben estar cuidadosamente pactadas y planificadas entre orientador-tutor- profesores-padres, implicando al alumno en este proceso de la manera ms activa posible y formalizando al mximo el compromiso concreto de las partes. En este sentido, resulta una estrategia adecuada (especialmente para casos de alteraciones leves y moderadas) el recurso a los denominados contratos de conducta, documentos escritos donde padres, profesores y alumno suscriben un acuerdo especificado: - La conducta que se espera conseguir del alumno, descrita de forma clara, precisa y no susceptible de interpretaciones diferentes por cada agente implicado. - La frecuencia mnima que se espera de la conducta en cuestin. - La duracin del contrato. - Las gratificaciones que obtendr el alumno en caso de satisfacer su parte del compromiso asumido. - Las sanciones que acarrear el incumplimiento. - Las posibles gratificaciones extra que recibir en caso de superar un criterio de excelencia prefijado en relacin con la conducta, objetivo. - Los medios que se emplearn para el registro y valoracin del comportamiento del alumno. - Los compromisos que asumen padres y profesores. El contrato, como compromiso formal que es, ser debidamente firmado por los implicados, que guardarn una copia del mismo cada uno, pudiendo jugar el orientador el rol del hombre bueno o garante del compromiso asumido por los dems, lo que incluye actuar como arbitro surgido de la aplicacin del contrato.
3.3. Pautas de intervencin para conductas desafiantes.

Evitar en lo posible, deteriorar la relacin con respuestas inadecuadas estableciendo lmites claros y coherentes. Dejar espacio para l solo: 1. Estructuracin de actividades. 2. Utilizar el lenguaje claro. 3. Evitar ambientes hiperestimulantes. 4. Proporcionar medios de comunicacin. 5. Canal de comunicacin agradable y adecuado. 6. Cuidar la forma de comunicar: no gritar y tratarlo con respeto. 7. Mostrar el sentido de lo que se le pide que haga. Conductas contingentes.
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8. Premiar mucho para evitar castigos duros. 9. Averiguar cuales son sus intereses. 10. Funcionalidad de actividades. 11. Lmites. Trato normalizado. 12. Evitar frustraciones innecesarias. Conseguir expectativas de logro. La conducta desafiante es un acto de comunicacin inadecuado por lo que se hace necesaria una actuacin preventiva, educando en: - Autonoma. - Fomentar la independencia. - Comunicacin. - Habilidades sociales. Las conductas desafiantes ponen de manifiesto su propia desadaptacin. Necesidad de estructurar para evitar agresividad. Criterios de intervencin: - Cuando es un peligro para l o para los dems. - Cuando vaya a mayores. - Risas no sociales, esteriotipias con rituales, autoagresiones, romper cosas, etc. - Cuando limita la calidad de vida o impide aprendizaje. - Reforzar los intentos comunicativos. - Anticiparse a problemas. Aprendizaje: - Sin errores. - Funcional. - Significativo. - En ambientes naturales. - Encadenamiento hacia atrs. Rituales funcionales.
3.4. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN EN PEQUEOS GRUPOS

La utilizacin de las tcnicas de modificacin de conducta merece una consideracin distinta cuando pensamos en ellas como un instrumento a emplear por personal formado especficamente con pequeos grupos de alumnos y alumnas en situacin de riesgo o que ya manifiestan una alteracin, leve o moderada del comportamiento. Especialmente, se ha reunido a tcnicas cognitivo-conductuales derivadas de esta matriz tecnolgica general que es la modificacin de conducta en dos tipos de situaciones
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particulares: para tratar de promover el autocontrol emocional y conductual y para la instauracin y mantenimiento de habilidades sociales en sujetos infrasocializados y/o con trastornos grupales del comportamiento. El modelo de autoinstruccin verbal se basa en el supuesto de que el profesor puede ensear a los alumnos a travs de una serie de pasos para facilitar el autocontrol progresivo del comportamiento. La secuencia de adiestramiento consta de cinco pasos: Ejemplificacion cognitiva: el profesor acta de modelo y expresa en voz alta las autoinstrucciones mientras realiza una tarea. Gua externa manifiesta: los estudiantes realizan la tarea mientras el profesor les comunica las autoinstrucciones. Autogua manifiesta: los estudiantes realizan la tarea mientras se instruyen a s mismos en voz alta. Gua manifiesta desvanecida: los estudiantes susurran las instrucciones mientras realizan la tarea. Autoinstruccion encubierta: los estudiantes realizan la tarea mientras utilizan lenguaje interno. En los ltimos aos, los tericos conductistas han ido poniendo ms nfasis en la creacin de estrategias propias por parte de los alumnos con dificultades, antes que en la adquisicin de las estrategias diseadas por el profesor. Por otra parte, resulta evidente que las tcnicas de autoinstruccin verbal no son incompatibles con otros procedimientos (p.e.: el desarrollo de programas especficos dirigidos a un tipo de dificultad especfica), sino perfectamente compatibles con buen nmero de ellos. Estrategias no conductuales. Junto a las anteriores estrategias de intervencin sobre pequeos grupos, de clara filiacin en el marco de la modificacin de conducta, es posible el recurso de tcnicas y procedimientos ms tradicionales, vinculados a la teora de grupos y dinmica de grupos. Bastante menos estructuradas que las anteriores, estos sistemas de intervencin presentan para nosotros la ventaja de resultar culturalmente naturales en nuestro contexto, en donde a menudo los planteamientos anglosajones sobre la interaccin personal, socialmente inadecuada resultan chocantes. Simultneamente, ofrecen la ventaja adicional de que el entrenamiento se puede generalizar a situaciones reales de interaccin grupal de manera no forzada, a condicin de vincular las habilidades entrenadas a las tareas grupales cooperativas de enseanzaaprendizaje y a otras actividades escolares tpicas, como los debates, puestas en comn de temas, etc. A diferencia de las tcnicas cognitivo-conductuales, en donde el adulto asume en general un papel directivo, el rol del tutor o del orientador en las tcnicas de grupo
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es ms el de un coordinador de la accin colectiva de grupo de alumnos, sobre el cual recae progresivamente la responsabilidad de las actividades programadas, que suelen ser frecuentemente role-plays en los cuales los participantes se enfrentan a la tarea de ponerse en lugar del otro, asumir su perspectiva e interactuar desde ella, con el fin de despertar su sensibilidad interpersonal y capacidad emptica. Asimismo, en las sesiones de entrenamiento en grupo, los alumnos se ven enfrentados a la resolucin cooperativa de diferentes tareas-juegos, en cuyo transcurso habrn de ir adquiriendo diferentes habilidades sociales, experimentando diferentes roles y asumiendo grados de participacin y funciones diferentes.
4. INTERVENCIN SOCIOEDUCATIVA PREVENTIVA

- Educacin en valores. - Habilidades sociales. - Tolerancia y prevencin de la violencia. - Convivencia. Antes de poner en marcha cualquier programa habr que evaluar las caractersticas del grupo clase y adaptar a ellas esos programas. Como norma general, debemos sancionar toda actitud irrespetuosa o destructora, pero sin dejar de resaltar los aspectos positivos del alumno. Un gran paso para disminuir la conducta antisocial del alumno es acrecentar su conducta socialmente correcta, por lo que convendra conocer o descubrir todas aquellas actitudes o aptitudes positivas que el alumno posee. Cmo reforzar estos aspectos positivos que hemos descubierto? Ejemplo de dinmicas donde el resto de los alumnos pueden aportar dicho refuerzo: en grupos pequeos, cinco o seis, en crculo cada uno deber escribir cuatro virtudes de los distintos compaeros de su grupo. Luego se transmiten al grupo grande. Es necesario que comprendan que se entiende por virtud: cosas que hacer correctamente, habilidades en cualquier modalidad, modos de ser, caractersticas fsicas, etc. Es importante preocuparse de que el grupo funcione, integrando a los que se aslen, dando conversacin a los ms rebotados, mostrando los interesados por algo que sepan hacer bien. El da a da, de los detalles ms pequeos que pueden dejar entrever cualquier indicio de honestidad, tolerancia, colaboracin, solidaridad, respeto, igualdad, autocontrol, etc. Son la mejor manera de prevenir conductas no deseables y favorecer tambin el crecimiento personal.
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5. CONCEPTO DE HIPERACTIVIDAD: TRASTORNOS ASOCIADOS A ELLA

El trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad es un trastorno de origen neurobiolgico que se caracteriza por la presencia de tres sntomas tpicos: - Dficit de atencin. - Impulsividad. - Hiperactividad motora y/o vocal. Se identificar como un trastorno cuando estos sntomas o los comportamientos que se deriven se observen con mucha mayor frecuencia e intensidad que en las personas de igual edad e interfieran en la vida cotidiana en casa, la escuela y su entorno general. Dichos sntomas no se manifiestan de igual manera en todos los nios ni con la misma intensidad, de hecho, en el manual de diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (D.S.M.-IV), publicado por la American Psychiatric Association, en su ltima versin, se diferencian tres tipos de trastorno dentro del TDAH: 1. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, subtipo predominante inatento . Podramos decir que el dficit de atencin es el sntoma predominante en este caso, los nios incluidos en este subtipo parecen distrados, no escuchan cuando se les habla, estn inmersos en su propio mundo, son olvidadizos, por lo que no es extrao que pierdan cosas. La mayor parte de las veces su atencin se centra en estmulos que los dems valoran como irrelevantes, tienen dificultad para prestar atencin a lo importante de cualquier tarea, situacin, etc. sto les acarrea problemas tanto en el mbito familiar como en el social, ya que esta actitud se refleja tambin en sus relaciones con los dems, ya sean adultos o nios de su edad, dispersndose en los juegos, etc., y, a nivel escolar, puesto que tienen dificultades en lo que se refiere a atencin sostenida y suelen evitar o irritarse ante cualquier tarea que implique el esfuerzo mental de mantener la atencin; tienen problemas a la hora de llevar los deberes hechos de casa, ya que la mayor parte de las veces se olvidan de anotarlo el da anterior, sus ejercicios y/o exmenes suelen estar desestructurados y poco planificados. El desconocimiento del trastorno y/o la falta de un correcto diagnstico hace que, con frecuencia, sean considerados vagos, maleducados y poco inteligentes, algo que en absoluto es cierto. 2. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, subtipo predominante hiperactivo-impulsivo. El sntoma primordial en este caso es el exceso de movimiento y la conducta impulsiva en todo momento. Es bastante frecuente que las familias de este tipo de nios pidan ayuda profesional antes que las
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del tipo sealado anteriormente porque el comportamiento de estos nios suele ser muy molesto, presentan mltiples conductas disruptivas, se mueven de un lugar para otro, interrumpen conversaciones, incluso estando en un sitio fijo mueven manos, pies, constantemente; no son capaces de dedicar tiempo a una misma actividad, incluidos los juegos. Aunque estos nios pueden molestar ms por sus comportamientos intrusivos, es necesario prestar la misma atencin al grupo citado en primer lugar, el subtipo inatento, ya que stos padecen un trastorno tambin aunque sus conductas no resulten tan molestas. 3. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad subtipo combinado. Presenta sntomas atencionales e hiperactivos-impulsivos. Como aparece reflejado en el protocolo general y especfico del TDAH, del grupo ALBOR-COHS, adems de los sntomas principales, el dficit de atencin, la impulsividad y la hiperkinesia, hay otros problemas que se ponen de manifiesto en la mayora de las investigaciones y comunicaciones de padres y profesores de nios y adolescentes que no han recibido un tratamiento especfico desde la primera infancia, son los siguientes: Retraso en habilidades cognitivas. En los primeros aos de vida nos adaptamos al medio de un modo impulsivo que vamos sustituyendo por un modo ms reflexivo, lo que nos convierte en personas maduras; esta evolucin comienza con la mediacin de los procesos atencionales que comienzan alrededor de los 5-6 aos. Podemos decir que los procesos cognitivos son el ltimo y ms importante recurso para nuestra adaptacin, gracias a ellos aprendemos a controlar nuestra conducta, a travs de estrategias como las verbalizaciones internas; sin embargo, en nios con TDAH, tales verbalizaciones estn ausentes o estn muy reducidas, por lo que les cuesta pararse a pensar y actan de modo impulsivo. Hoy se sabe que se trata de un retraso en la adquisicin de las mismas ya que en jvenes y adultos con TDAH s se aprecian. Se ha observado que las dificultades que presentan en la solucin de problemas se debe a su escasa flexibilidad cognitiva, utilizando para la resolucin de un problema la estrategia que se le ocurre inicialmente sin pararse a pensar en otras alternativas posibles y cul de ellas es ms adecuada. Deficiencias en el control de las emociones. Las emociones de los chicos y adultos con TDAH no son inadecuadas; lo que s lo es, en muchos casos, es la intensidad y la duracin con que las exponen pblicamente y las dificultades que tienen para inhibir la expresin de ellas en ocasiones, lo que hace que, a los ojos de los dems, puedan parecer irrespetuosos, inmaduros, etc. Relacionado con esta dificultad para controlar emociones est el hecho de
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que les cueste tanto activarse para realizar una tarea que no es de su inters o de la que no van a tener una recompensa inmediata. Torpeza motriz. La dificultad en el control fino de los movimientos con los que se asocia a las personas con TDAH, no se debe a ninguna alteracin en las reas del cerebro y cerebelo que regulan el control motriz, sino a que no prestan la suficiente atencin al control y regulacin de sus movimientos. Se ha comprobado que mejoran en su control motor fino cuando son medicados para paliar sus dficits atencionales. Memorizacin. De igual modo que la torpeza motriz no se asocia a alteraciones en las reas motoras del cerebro y cerebelo, sino al problema de atencin, lo mismo sucede con la memoria, ya que no se trata de que presenten alteraciones en los procesos de memoria que no seran propios de su edad y que no se observaran en nios, adolescentes o adultos que no padecieran TDAH, sino que, al no poder prestar la suficiente atencin a la informacin que reciben, no la almacenan o no lo hacen en su totalidad, por lo que luego no son capaces de recuperarla. Variabilidad o inconsistencia temporal. Algo desconcertante para quienes estn con una persona con TDAH es la gran variabilidad que presentan en su rendimiento, tanto en rapidez de ejecucin como en cantidad y calidad de la misma. Esto podra ser debido, en algunos casos, a que la realizacin de la tarea va a implicar la consecucin de una recompensa inmediata o bien que est bajo la amenaza de un castigo. An as, ambas situaciones pueden funcionar en un momento determinado y no tener efecto en otro. Padres de nios y adolescentes con TDAH que estn siendo medicados para ello, han afirmado que a lo largo del da sus hijos tienen periodos en los que logran un mayor control de comportamiento y realizan tareas ms rpido y de un modo ms efectivo, apareciendo tambin otras franjas de tiempo en las que realizan la misma tarea de un modo ms pobre y lento. Tales perodos suelen ser estables en cuanto a su aparicin a lo largo de los das, lo que hace pensar que los momentos de mejor ejecucin coinciden con el pico de efecto de la medicacin y, cuando ste empieza a menguar, la persona vuelve a presentar ms dificultades para la realizacin de las tareas. Problemas de rendimiento escolar. El dficit de atencin, la impulsividad e hiperkinesia, unidos a los subsntomas que hemos mencionado hasta el momento, hacen que el riesgo de fracaso escolar sea amplio, mucho ms elevado que en nios de la misma edad que no presentan dicho trastorno. Suele ser necesaria una ayuda complementaria para que puedan seguir el ritmo de la clase y no acumular retrasos en muchas reas.
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Problemas de adaptacin social. Es frecuente que el nio con TDAH sea rechazado, puesto que la incapacidad que tienen para regular su comportamiento hace que le resulte difcil respetar normas, comportarse como otros esperan o como sera correcto en cada situacin. No es cierto, sin embargo, que el TDAH conlleve un comportamiento delictivo en la adolescencia ni el consumo de drogas, algo que s podra favorecer el rechazo continuado por parte de los dems al percibir el comportamiento de los nios y adolescentes con TDAH como algo que hacen a propsito, por molestar, etc, en lugar de entenderlo como el trastorno que realmente es y, de ese modo, prestarle la ayuda necesaria. Problemas de autoconcepto y autoestima. Estudios realizados con adolescentes y adultos ponen de manifiesto la relacin entre TDAH y baja autoestima y autoconcepto, algo que resulta evidente si tenemos en cuenta que han sido nios difciles para los dems y que muchas veces ms que tratar de ensearles que un determinado comportamiento que han tenido no es adecuado, se juzga a toda su persona, en lugar de eso no ha estado bien o eso no se hace as, se les juzga y valora a ellos como persona eres malo o no sabes hacer nada bien. Problemas emocionales. Todas las dificultades citadas hasta el momento hacen obvio que el nio con TDAH presente problemas emocionales que se manifiestan en ansiedad y estrs. No debemos olvidar que, la mayor parte del tiempo, estn sometidos a demandas, de la escuela, familia, que por las propias caractersticas del trastorno que padecen no pueden llevar a cabo sin la ayuda adecuada. Los sntomas primarios del TDAH, dficit atencional, hiperkinesia e impulsividad, se manifiestan ya alrededor de los 3-4 aos de edad; tales sntomas se deben a su biologa, pues se escapan del control de las personas que los padecen, por lo que, en mayor o menor medida, los van a padecer siempre. Los sntomas secundarios que hemos mencionado, s pueden modificarse considerablemente con la edad, ya que no estn relacionados con la biologa sino influenciados por el ambiente.
6. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DEL TDAH

Criterios para el diagnstico de TDAH segn el DSM-IV (el DSM-IV es un sistema taxonmico de anlisis y diagnstico de trastornos, segn el criterio de la APA Asociacin Americana de Psicologa-Psiquiatra).
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A) 1 2: 1. Seis o ms de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo: - Desatencin: a) Con frecuencia no presta atencin suficiente a los detalles o comete errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. b) Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atencin en reas o en actividades de carcter ldico. c) Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente. d) Con frecuencia no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones). e) Con frecuencia tiene dificultades para organizar tareas y actividades. f) Con frecuencia evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares y domsticos). g Con frecuencia extrava objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo, juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas). h) Con frecuencia se distrae fcilmente con estmulos irrelevantes. i) Con frecuencia es descuidado en las actividades diarias. 2. Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: - Hiperactividad: a) Con frecuencia mueve en exceso manos, pies, o se mueve en su asiento. b) Con frecuencia abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. c) Con frecuencia corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). d) Con frecuencia tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
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e) Con frecuencia est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor. f) Con frecuencia habla en exceso. - Impulsividad: a) Con frecuencia precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. b) Con frecuencia tiene dificultades para guardar turno. c) Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos). B) Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los siete aos de edad. C) Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (por ejemplo, en la escuela, o en el trabajo, y en casa). D) Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. E) Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastornos de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). Cdigos basados en los tipos descritos anteriormente: - Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado: si se satisfacen los criterios A1 y A2 durante los ltimos seis meses. - Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin: si se satisface el criterio A1, pero no el criterio A2 durante los ltimos seis meses. - Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo: si se satisface el criterio A2, pero no el criterio A1 durante los ltimos 6 meses. Se habla de remisin parcial en el caso de personas (generalmente adolescentes y adultos) que actualmente tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios. La CIE-10 (OMS, 1992), engloba los trastornos hipercinticos dentro de los trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia, y requiere para el diagnstico al menos seis sntomas de inatencin, al menos tres de hiperactividad y por lo menos uno de impulsividad. Asimismo, esta entidad propone subtipos en funcin del posible cumplimiento de los criterios de un diagnstico disocial y propone la denominacin de trastorno de la actividad y de la atencin, y establece otras categoras: de trastorno hipercintico disocial, otros trastornos hipercinticos y trastorno hipercintico no especificado.
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Quines se dan cuenta? En unos casos son los padres, los que reconocen no ser capaces de controlar la conducta de sus hijos, y en otras los profesores, al darse cuenta de las dificultades que su alumno presenta en el aula para seguir el ritmo esperado. Los padres suelen observarlo desde la primera infancia, pero en realidad es difcil diagnosticar antes de los cinco aos debido al estadio de hiperactividad del desarrollo normal. Quines deben diagnosticarlo? El procedimiento adecuado para un correcto diagnstico es que el nio sea valorado desde el punto de vista mdico, el psicolgico y el psicopedaggico. La valoracin mdica debe descartar o confirmar que la sintomatologa no es debida a ninguna enfermedad mdica; la valoracin psicolgica evaluar las capacidades y limitaciones del nio, mientras que la valoracin psicopedaggica sirve para valorar la presencia o no de retraso escolar. Es fundamental valorar la existencia o no de otros trastornos asociados. Para realizar el diagnstico es necesario recoger informacin del propio nio, de sus padres y de los maestros. Se pasan cuestionarios y/o test a todos ellos para que la informacin sea lo ms completa y precisa posible.
6.1. PRONSTICO
Con una deteccin temprana y una intervencin eficaz, la problemtica de estos nios resulta relativamente controlable. Podemos sealar una serie de factores que van a incidir positivamente en la evolucin y buen pronstico de los nios con TDAH: Deteccin temprana del trastorno. Aplicacin de tratamiento mdico desde los primeros aos de escolaridad. Familia bien estructurada y organizada. Existencia de normas flexibles pero claras de funcionamiento en la familia que le permita adaptar las exigencias a las posibilidades del nio sin sobreprotegerlo. Apoyo escolar bien entendido desde los primeros cursos. Ausencia de negativismo, agresividad y trastornos de conducta importantes. Prevalencia del refuerzo social y ausencia de castigo fsico para el control de la conducta. Premiarlo positivamente ms que castigarlo negativamente. Confianza del entorno en la capacidad intelectual del nio al margen de sus problemas de atencin e hiperactividad. Entorno escolar no excesivamente cambiante. Capacidad del profesorado para reforzar las conductas positivas e ignorar las negativas.
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Enseanza activa y flexibilidad-adecuacin de los mtodos empleados.
6.2. ETIOLOGA
Influencias biolgicas: los estudios aportan datos sobre una contribucin gentica al TDAH: 1. Gran nmero de padres de nios con TDAH han mostrado en su infancia sntomas de hiperactividad. 2. Es frecuente que varios hermanos sean hiperactivos. 3. El patrn de conducta hiperactiva es ms frecuente en hermanos que comparten ambos padres que en aquellos que comparten slo un progenitor. En la actualidad se apoya la hiptesis de hipoactivacin. Se ha postulado la existencia de fallos en los procesos de activacin e inhibicin del sistema nervioso central. Se ha investigado tambin la influencia de neurotransmisores (por ejemplo, la dopamina y la noradrenalina) en la gnesis del trastorno. La investigacin actual sostiene que no habra un nico neurotransmisor implicado. Se han considerado, pero sin pruebas concluyentes, otros factores biolgicos como el estrs perinatal, anomalas fsicas menores, etc. Influencias fsicas ambientales: los resultados en esta rea son muy poco concluyentes; entre otras, las investigaciones se han centrado en la relacin entre la hiperactividad y los aditivos de algunos alimentos, con la intoxicacin por plomo, etc. Influencias psicosociales: datos de investigaciones han relacionado una mayor incidencia de hiperactividad en niveles socioeconmicos bajos, relaciones familiares pobres, alteracin familiar, familias de un solo progenitor y relaciones difciles madrehijo. Esto no significa que siempre que se den estas condiciones, los nios van a padecer hiperactividad, ni que no existan diagnsticos de TDAH en condiciones psicosociales opuestas a las citadas.
6.3. EPIDEMIOLOGA
Es el trastorno, dentro de los de su campo, ms diagnosticado en la infancia. La prevalencia mxima se encuentra entre los 6-9 aos, siendo ms baja en la adolescencia y adultez. Los datos indican mayor incidencia en nios que en nias.
7. TRASTORNOS DERIVADOS DEL TDAH

Como hemos mencionado anteriormente los sntomas principales de este trastorno son la inatencin, la hiperactividad y la impulsividad, pero tambin hemos puesto de manifiesto la presencia de otros sntomas que aparecen en la mayor parte de los casos como son la rigidez cognitiva, la intolerancia a la frustracin, la falta de planificacin,
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etc.; no son las nicas manifestaciones, y se asocian con situaciones comrbidas diferentes en funcin del subtipo y de la edad del nio y se pueden agravar en la adolescencia si no recibe la ayuda adecuada. Cuanto ms temprana sea esta ayuda mayor probabilidad de un buen pronstico. Un porcentaje elevado de nios con TDAH presentan un trastorno aadido y un porcentaje menor, pero no por ello poco significativo, presentan hasta dos diagnsticos comrbidos. La comorbilidad del TDAH incluye el Sndrome de Tourette, trastornos depresivos, trastornos de conducta, trastornos por ansiedad y diversos trastornos del aprendizaje. El subtipo inatento es el que deja ms secuelas en la etapa adolescente sobre el aprendizaje, aunque sto est muy influenciado por la precocidad del diagnstico y una adecuada intervencin teraputica. Es frecuente que presenten trastornos depresivos puesto que es frecuente que tengan una larga historia de fracaso escolar a pesar de sus esfuerzos, y presenten importantes lagunas de aprendizaje. Todo ello influye negativamente en su autoestima y estado de nimo. En el subtipo combinado, las secuelas ms importantes suelen ser conductuales y frecuentemente se asocian con agresividad, conductas disociales, rechazo en el aula o el grupo de amigos y trastorno negativista desafiante. Por la frecuencia con la que aparecen asociados con TDAH, analizaremos un poco ms detenidamente algunos de estos trastornos: Trastorno negativista desafiante. El trastorno negativista desafiante (TND) se define como un patrn de comportamiento hostil y desafiante que acarrea un deterioro en la vida social y acadmica y sin que responda al brote agudo de sintomatologa de un trastorno del nimo o psictico. El adolescente con este trastorno se identifica de forma precoz por su tendencia a manipular y por los problemas de disrupcin familiar que suele crear. Tiende a ponerse furioso, a tener rabietas y discutir. Molestan con frecuencia a los otros y se muestran hostiles, desconfiados y desafiantes. Estos nios y adolescentes presentan sntomas relacionados con la ira, pero al contrario que los nios con TDAH la oposicin y la clera no comportan impulsividad. La ira suele dirigirse a los padres y profesores y, en un grado menor, a los compaeros. Los datos revelan que la relacin entre TDAH y trastorno negativista desafiante en la adolescencia oscila entre un 30 y un 60%. Es muy habitual que estos comportamientos se agraven al recibir mensajes negativos de forma continuada de su familia o de los profesores. Existe la hiptesis de que el trastorno negativista desafiante podra ser precursor del trastorno disocial. Trastorno disocial. El trastorno disocial (TD) implica repetidas violaciones de los derechos personales y las normas sociales. Tienen conductas agresivas que provocan dao fsico a otros y, es
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frecuente que provoquen daos en propiedades ajenas, robos, huidas de casa, etc. Entre un 20 y un 40% de los casos el TDAH aparece asociado al trastorno disocial, siendo las conductas ms frecuentes las mentiras, los robos, rabietas y, en menor medida, las agresiones fsicas a otros. Trastorno de Tourette. El sndrome de Tourette se caracteriza por cumplir los criterios del DSM-IV (manual estadstico y diagnstico de los trastornos mentales), que en general consisten en la presencia de tics motores mltiples y/o vocales de inicio antes de los 18 aos, de presentacin diaria o casi diaria en brotes, tras descartar la ingesta de sustancias o la presencia de una enfermedad sistmica. La prevalencia de este trastorno se cifra en un 3% de la poblacin infantil y como comorbilidad del TDAH se ha cifrado hasta en un 40%; no ha podido demostrarse si esa relacin evidente en clnica responde a un determinante gentico comn. Trastornos depresivos y por ansiedad. En ocasiones, estos trastornos pasan desapercibidos para los padres, sobre todo cuando los sntomas aparecen asociados o de forma comrbida con problemas de conducta o aprendizaje. Los sntomas depresivos aparecen alrededor de la adolescencia y se caracterizan con ms frecuencia por la falta de autoestima, nimo abatido, irritabilidad, falta de concentracin, somatizaciones y problemas de sueo. Los trastornos de ansiedad han sido considerados como los trastornos psiquitricos ms frecuentes en la edad infantil y existe un gran solapamiento con el TDAH y con el resto de los trastornos que hemos mencionado. El adolescente ansioso muestra un constante estado de preocupacin por la propia salud y la de los dems, aprensin, fatiga, problemas de concentracin, tensin muscular y trastorno del sueo. Adems, el nio o adolescente que padece un trastorno cualquiera de los que hemos tratado, desarrolla lo que se denomina baja competencia social. El rechazo de los compaeros se desarrolla no inicialmente sino al cabo de un tiempo del primer contacto y persiste a lo largo del tiempo, como consecuencia de un estilo de interaccin molesto o poco cooperativo, de las habilidades escasas de comunicacin, la baja comprensin de las seales sociales, el egocentrismo o la tendencia a perder el control en situaciones conflictivas.
8. INTERVENCIN Y TRATAMIENTO DEL TDAH

En la actualidad se sabe que la correcta intervencin con personas que padecen TDAH implica un tratamiento multidisciplinar que incluya: - Tratamiento psicolgico. - Tratamiento mdico. - Tratamiento psicopedaggico.
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TRATAMIENTO PSICOLGICO. La vida puede ser muy difcil para nios con el trastorno de dficit de atencin. Ellos son los que a menudo tienen problemas en casa, en la escuela, no pueden terminar un juego y pierden amistades. No es fcil hacer frente a esas frustraciones da tras da. Algunos nios liberan su frustracin actuando de manera contraria, iniciando peleas, etc. Otros centran su frustracin en dolencias del cuerpo, tal como el nio que tiene dolor de estmago todos los das antes de ir a la escuela. Algunos mantienen sus necesidades y temores adentro, para s mismos, para que nadie pueda ver lo mal que se sienten. Resulta muy difcil, a su vez, ser padre, profesor, hermano o compaero de clase de un nio con TDAH, ya que a manudo pierde juguetes, coge rabietas, est lleno de actividades descontroladas, no escucha instrucciones, etc. Los padres a menudo se sienten impotentes y sin recursos. Los mtodos habituales de disciplina, tales como razonamiento y reto no funcionan con estos nios porque el nio, en realidad, no elige actuar de esta manera. Es slo que su autodominio va y viene. A raz de esta frustracin los padres pueden llegar a gritarles, ridiculizarles e incluso pegarles, lo que hace que todos queden ms alterados despus. Por todo ello, es muy frecuente que se sientan culpables por no ser mejores padres. Una vez se diagnstica al nio y recibe tratamiento y una correcta intervencin psicolgica, tanto para el nio como para sus padres, algo de perturbacin emocional dentro de la familia comienza a desvanecerse. La intervencin psicolgica debe estar dirigida tanto al nio que padece TDAH como a sus padres y profesores. Intervencin sobre el nio para que aprenda estrategias de autocontrol y sobre los padres y profesores para facilitarles informacin correcta del trastorno que padece su hijo o alumno y, a la vez, posibilitar que mejore la comunicacin con el nio e incorporen estrategias para un mejor manejo de la conducta del pequeo. El terapeuta deber: - Orientar a los padres acerca del trastorno que padece su hijo. - Darles pautas de conducta y actuacin con su hijo. - Reeducar las dificultades de aprendizaje asociadas (dislexias, falta de memoria, discalculias, etc.). - Entrenarle en la resolucin de problemas. - Entrenarle en habilidades sociales puesto que suele presentar problemas con los dems. - Entrenarle en tcnicas de relajacin. TRATAMIENTO FARMACOLGICO. El tratamiento farmacolgico va dirigido a paliar los sntomas bsicos del trastorno. Los medicamentos ms eficazmente utilizados son los estimulantes.
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Segn Garca y Prez y Garca Campuzano, grupo Alborcohs (1999), el tratamiento que se sigue para estos nios es el uso de los medicamentos. El principal frmaco que se utiliza es el metilfenidato. Esta sustancia qumica se comercializa con distintos nombres en diferentes pases (el famoso Rubifn en Espaa). TRATAMIENTO PSICOPEDAGGICO. La intervencin psicopedaggica va dirigida a mejorar las habilidades acadmicas del nio y su comportamiento mientras estudia o hace los deberes as como que adquiera un hbito de estudio que no tiene dadas sus dificultades. Hay personas que an teniendo caractersticas de dficit de atencin y/o impulsividad/hiperactividad han aprendido estrategias para manejarse en su vida social, acadmica, familiar y personal y no requieren tratamiento, pues estn perfectamente adaptadas a su entorno.
9. ESTRATEGIAS Y DIFICULTADES DE APRENDIZAJE

Como hemos mencionado anteriormente, es muy frecuente que los nios con TDAH muestren un rendimiento acadmico bajo, inferior al correspondiente a su edad. El TDAH suele ir asociado a dificultades de aprendizaje, especialmente en lectura, escritura, clculo y matemticas. DIFICULTADES EN LA LECTURA. Entre los errores ms frecuentes en la lectura de los nios con TDAH nos encontramos: - Omisiones: pueden ser de una letra, cuando el nio no produce el fonema correspondiente a una letra que est presente, es decir se olvida de leer una letra. Tambin puede ser omisin de slabas o de palabras, si lo que no lee es una determinada slaba o bien una palabra completa. - Sustituciones: el nio produce un fonema diferente al que realmente corresponde a la letra codificada. En ocasiones la sustitucin de una letra da lugar a que se descodifique una palabra diferente a la original, hablndose de sustitucin de palabras en estos casos. - Adiciones: el nio aade un fonema o slaba a la palabra original. A veces, esto puede dar lugar a que se codifique una nueva palabra, por ejemplo, leer patatas cuando la palabra es patata, por lo que en estos casos podra hablarse tanto de este error como del anterior. - Dificultad ante algunos grupos consonnticos: principalmente tr/bl/pr.
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- Comprensin lectora deficiente: la capacidad lectora constituye una capacidad compleja que puede separarse en comprensin del significado de las palabras, comprensin de las proposiciones vinculadas por las frases, comprensin de prrafos y comprensin de textos propiamente dicha. Con las dificultades en la lectura mencionadas hasta el momento, ms caractersticas propias del trastorno que nos ocupa, no resulta ilgico que el nio con TDAH muestre una mala comprensin de textos escritos y/o de las instrucciones que acompaan a las tareas para la correcta realizacin de las mismas. - Desmotivacin ante la lectura: es muy frecuente que los nios con TDAH se encuentren desmotivados hacia la lectura ya que las dificultades que conlleva hacen con frecuencia que se frustren y/o fatiguen sin lograr buenos resultados. - Lectura lenta, silabeada o precipitada. - Prdida ante la lectura. Algunas estrategias: 1) Entrenamiento, especialmente de la lectura de palabras que contengan los grupos consonnticos que le suponen mayor dificultad. 2) Lectura compartida, tanto con el educador como con otros nios. El nio puede entrenar previamente lo que le toca leer y as lo har mejor ante sus compaeros, lo que reforzar su autoestima. 3) Metrnomo para evitar el silabeo o la precipitacin. 4) Entrenamiento en lectura cronometrada para aumentar la velocidad, cada da lee durante un tiempo, por ejemplo, un minuto, y se marca cuntas palabras a ledo, poco a poco la velocidad lectora ir mejorando y leer ms palabras, al marcarlo ver la mejora lo que fomentar el inters del nio por seguir mejorando. 5) Cartn sealador, que coloca bajo la lnea que lee para evitar perderse. 6) Acuerdos previos. Por ejemplo, saber previamente que le va a tocar leer. DIFICULTADES EN LA ESCRITURA. A menudo el nio con TDAH comete los siguientes errores: - Unin de palabras: dos o ms palabras se escriben juntas como si fuesen una sola, por ejemplo, micasa por mi casa. - Adicin de letras: se introduce una letra que no pertenece a dicha palabra, por ejemplo, vol-e-vere en lugar de volver. - Fragmentaciones: se usa esta denominacin para el caso en que una palabra se escribe como si fuera dos o ms; por ejemplo, despus en lugar de despus.
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Omisin de letras, slabas o palabras. Sustitucin de letras, slabas o palabras. Repeticin o rectificacin de slabas o palabras. Caligrafa pobre y desorganizada: esto puede deberse a falta de atencin, demasiada rapidez, despistes, descuido a causa de la impulsividad, etc. Es necesario averiguar primero cul es la causa por la que se produce para aplicar as la estrategia de intervencin ms adecuada. - Mayor nmero de faltas ortogrficas: se debe, la mayor parte de las veces, a su falta de atencin y las dificultades a la hora de memorizar y automatizar las reglas ortogrficas. 1) Deletreo, se trata de que el nio deletree cada una de las letras de la palabra o palabras que acaba de escribir para que pueda apreciar si ha omitido alguna letra, aadido alguna que no pertenece a la palabra, etc. 2) Palabras bien escritas, se trata de reforzar al nio por aquellas palabras que ha escrito correctamente y practicar solamente los errores. Debemos tener presente que la prctica excesiva puede aumentar la fatiga y con ello aumentar la dificultad de atencin con lo que dicha prctica carecera de sentido. 3) Trabajar vocabulario, sobre todo de palabras de uso frecuente para disminuir sus limitaciones a la hora de comunicarse. Es aconsejable asociar las palabras a dibujos, juegos, etc., puesto que funcionan mejor con la memoria visual que auditiva.
Algunas estrategias:
DIFICULTADES EN MATEMTICAS. - Pobre comprensin de los conceptos enunciados. - Errores por descuido a la hora de aplicar el signo. - Dificultad de abstraccin de conceptos matemticos. No suelen tener tantas dificultades cuando se trata de clculos matemticos mecnicos. Presentan una dificultad mayor cuando se trata de pasar del pensamiento concreto al abstracto. Cometen errores en los problemas porque, a causa de su impulsividad, leen muy rpidamente la informacin y pierden datos relevantes para su comprensin. Algunas estrategias: 1. Autoinstrucciones ante los enunciados de los problemas, de modo que el nio adquiera un esquema interno que le proporcione los pasos a seguir. 2. Autoinstruccin para el reconocimiento de la operacin.
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3. Cada signo tiene su color, para reducir los fallos por despistes con los signos, por ejemplo, sumar en verde, restar en rojo, etc. 4. Manipulacin del material o representacin grfica de los datos, representando grficamente los problemas matemticos, mediante el dibujo, por ejemplo, para reducir el nivel de abstraccin. 5. Entrenamiento en clculo mental, con operaciones muy simples para ir eliminando el hbito de usar los dedos. 6. Representacin mental de los nmeros. Siendo capaz de visualizar cerrando los ojos los nmeros del 1 al 5 como si fueran palitos de tal modo que al realizar una operacin de clculo al nmero mayor le sume o reste los palitos del nmero menor. Una estupenda estrategia, para cualquier tarea que tenga que realizar el nio, consiste que asocie que, ante la presentacin de la seal de STOP, en un papel, dibujo, etc, debe seguir una serie de pasos que la propia seal puede llevar escritos por detrs: 1. Paro. 2. Miro. 3. Decido. 4. Sigo. 5. Repaso. Las estrategias mencionadas en los tres apartados, lectura, escritura y matemticas, aparecen recogidas y desarrolladas en la gua prctica para educadores, el alumno con TDAH. Es importante que el tutor no pierda de vista, adems de su aprendizaje, las relaciones sociales y de integracin de este alumno. ste es un punto especialmente conflictivo para estos alumnos que suelen cansar tanto a sus profesores como a sus compaeros, y, por supuesto, tambin a sus padres. El estilo educativo de los padres va a influir mucho en el nivel de desarrollo del sndrome, y la manifestacin del sndrome no va a dejar indiferentes a esos padres agotados y muchas veces sin energa para intervenir adecuadamente. El ambiente familiar suele ser crispado y estresante. La relacin entre padres e hijos puede acabar deteriorndose. Es importante, por lo tanto, no perder de vista tres aspectos: - Cuidar su autoestima: para lo cual recurriremos, a la menor ocasin, al refuerzo positivo y constante; evitando el exceso de crtica; ayudarlo acadmicamente empezando por aquello que le resulte ms sencillo; evitar compararlo con otro; hablarle sin chillar, con toda la suavidad posible, evitando alborotos excesivos dentro del aula, etc.
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- Organizarle sus tareas y actividades: necesita que se le ayude a planificar, a organizar, a estructurar los contenidos, supervisando su trabajo. Ayudarlo a conseguir hbitos y rutinas deseables. - Ayudarlo a que se autocontrole: ensendole tcnicas de relajacin; ensearle a darse autoinstrucciones. Adems cuidando algunos aspectos dentro del aula como sentarlo cerca del profesor; procurando que sus compaeros sean nios tranquilos, cambiando con cierta frecuencia de compaeros para evitar el cansancio de stos; nombrndolo ayudante, para hacer pequeos encargos que lo mantengan ocupado en algo til, favoreciendo su participacin sobre todo en aquellas actividades que supongan algn tipo de movimiento fsico.
10. PAUTAS DE ACTUACIN EN FUNCIN DEL ENTORNO

10.1. PAUTAS FAMILIARES PARA UN NIO CON TDAH.
La familia deber: - Tener normas claras y bien definidas. - Dar rdenes cortas y de una en una. - Propiciar un ambiente ordenado y muy organizado, sereno y sin gritos. - Reconocer el esfuerzo realizado por el nio. Aumentar su autoestima. - Evitar ser superprotectora y no dejarse manipular por sus caprichos. - Cumplir siempre los castigos y las recompensas ante sus acciones. - Darle pequeas responsabilidades. - Aceptarle tal y como es. - Saber que el trabajo es mucho y que se necesita mucha constancia. - Fomentar sus puntos fuertes, sus facultades.
10.2. PAUTAS ESCOLARES PARA UN NIO CON TDAH

El profesor deber: - Ser un profesor que comprenda y asimile el trastorno del nio, que se informe sobre l. - Sentarle en el lugar adecuado, lejos de estmulos, enfrente de l, entre nios tranquilos. - Darle rdenes simples y breves. Establecer contacto visual con el nio. - Darle encargos una vez que haya realizado el anterior, no permitir que deje las cosas a medio hacer.
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- No se le puede exigir todo a la vez, se debe desmenuzar la conducta a modificar en pequeos pasos y reforzar cada uno de ellos: si comienza por acabar las tareas, se le felicita por conseguirlo; luego que lo intente con buena letra y se valorar; ms tarde que el contenido sea tambin correcto. Pedirle todo a la vez, le desmotivar porque no puede realizarlo. - Intercambiar el trabajo de pupitre con otras actividades, como encargarse de los recados, de recoger, que le permitan levantarse y moverse un poco. - Ensearle y obligarle a mantener el orden en su mesa. - Posiblemente habr que darle ms tiempo en los exmenes y/o hacrselos orales, si es posible, para que descanse de la escritura; guiarlo ms, indicarle si se est equivocando por un descuido, etc. - Darle nimos continuamente, una sonrisa, una palmadita en la espalda, etc., ante cualquier esfuerzo que presenta, por pequeo que sea. Premiar las conductas positivas es imprescindible: levantar la mano en clase, intentar buena letra, etc., son conductas a reforzar en el nio hiperactivo. Dichos refuerzos pueden ser con privilegios en clase, o bien dedicarle una atencin especial, reconocimiento o halago pblico, notas a casa destacando aspectos positivos, un trabajo suyo colgado en el tabln de clase, etc. - Evitar humillarle o contestarle en los mismos trminos. Evitar insistir siempre en lo que hace mal. - Tener entrevistas frecuentes con los padres para seguir su evolucin.
11. ALGUNAS ESTRATEGIAS Y TCNICAS PARA LA MODIFICACIN DE CONDUCTAS

Una manera que resulta bastante efectiva para modificar las conductas inadecuadas es el uso de estrategias y tcnicas, como pueden ser: - Premios: para un nio un premio es algo agradable que desea conseguir, de modo que har lo posible por conseguirlo. Las actividades que ms le gustan al nio y que habitualmente suele realizar, como pueden ser jugar con sus juguetes, ver la televisin o ir al cine, pueden entenderse como un premio. En definitiva debe ser algo que el nio quiere y que tiene ganas de conseguir. As pues, el nio recibir un premio cada vez que cumpla con la tarea deseada. - Castigos: implican privar al nio de algo que le agrada o forzarle a hacer algo desagradable. Puede resultar eficaz a veces, pero no siempre elimina las conductas inapropiadas del nio hiperactivo. El castigo puede ser til para controlar ciertas conductas temporales, pero a largo plazo carece de eficacia. Si la conducta es indeseable el castigo ms eficaz es ignorarla. Siempre y
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cuando la conducta no sea peligrosa. Pero debemos tener algo presente y es que, en ocasiones, a los adultos nos resulta muy difcil ignorar porque nos vence la crispacin y entonces intervenimos, pero dicha intervencin suele ser errnea e inadecuada puesto que la llevamos a cabo desde ese estado de irritabilidad y enfado. Lo ms aconsejable es que el tiempo transcurrido entre la conducta y el premio o castigo sea breve para asegurar su eficacia. - Tiempo fuera: consiste en aislar al nio en un lugar carente de estmulos durante un periodo, despus de que se d una determinada conducta que queremos reducir (insultar, pegar, tener rabietas, etc.). - Economa de fichas: esta tcnica consiste en dar puntos positivos en funcin de si se cumple cierta conducta. El nmero total de puntos se canjea por distintos premios. La lista con las conductas objetivo tiene que estar a la vista del nio, as como los puntos conseguidos. Esta tcnica es recomendada para nios entre 3 y 12 aos. - Contrato de contingencias: consiste en hacer un contrato por escrito con el nio acerca de su comportamiento. Cada uno debe dejar constancia en trminos especficos de la conducta que desea en el otro. Se establece un dilogo y un acuerdo entre padres e hijos. Por lo tanto el nio juega un papel importante en el control de su conducta. El orientador del centro debe ser una pieza importante para la atencin de estos alumnos. Muchas veces ser la persona que mayor distancia puede mantener y as poder supervisar tanto la labor de los profesores como asesorar a los padres para que consigan un ambiente familiar estable, organizado y reflexivo. Estos nios tienen una gran facilidad para activarse y una gran dificultad para inhibirse o controlarse. Tanto padres como profesores y dems personas implicadas, no debern perder de vista ciertos principios: - Somos, padres y profesores, modelos de conducta, por tanto es nuestra responsabilidad saber intervenir sin perder demasiado la calma. - Este alumno o hijo necesita, posiblemente, ms muestras de afecto y aceptacin que cualquier otro alumno. - Sin olvidarnos por ello de la necesidad que tiene de aprender a ser autnomo, algo que posiblemente le cueste mayor esfuerzo. - Ambiente estructurado, organizado, con normas razonables. - Refuerzos positivos y correctivos adecuados. - Mxima coherencia en los adultos con los que se relaciona. El orientador deber intervenir tanto con el propio alumno, como con los profesores y con los padres.
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En general, estos nios slo necesitan que seamos conscientes de sus dificultades, de sus limitaciones, que sepamos, ya que el dficit de atencin con hiperactividad es una entidad propia, con la sintomatologa que hemos descrito hasta este momento, que sus dificultades y sus comportamientos no son as porque quieren sino porque no pueden hacerlo de otro modo, y es responsabilidad de los adultos con los que comparten su vida, padres, profesores, terapeutas, etc., el prestarle las ayudas necesarias para fomentar su calidad de vida y ayudarles a que se adapten a su medio social de la mejor forma posible y as poder desarrollar sus capacidades. La integracin en su grupo clase es fundamental y debemos fomentarla. El grupo clase debe conocer los motivos de esa manera particular que tiene de comportarse ese compaero/a para evitar, adems, una conducta imitativa. Ayudarlos a aceptarlo, con tolerancia, pero sin permisividad, evitando gritos y protestas que irritan especialmente a los hiperactivos. Procurar que en los trabajos de grupo no sea muy extenso el grupo que le corresponda al alumno hiperactivo; trabajar valores y conductas, siempre, y ms an en Secundara: el valor de la paciencia, las habilidades sociales; saber guardar el turno; la inteligencia emocional. Todas aquellas dinmicas que permitan escenificar y reflexionar sobre acontecimientos. En definitiva ayudar a reflexionar sobre su diversidad singularidad.
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1. ALTERACIONES DE LA CONDUCTA: DEFINICIN

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2. TIPOS DE ALTERACIONES Y VARIANTES

2.1. TRASTORNOS DE ESPECTRO AUTISTA.

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2.2. OTRAS ALTERACIONES COMPORTAMENTALES.

2.3. TRASTORNOS POR CONDUCTAS PERTURBADORAS.

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2.4. TRASTORNOS QUE AFECTAN AL COMPORTAMIENTO.

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3. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN DESDE EL AULA

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3.2. Estrategias de intervencin.

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3.3. Pautas de intervencin para conductas desafiantes.

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3.4. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN EN PEQUEOS GRUPOS

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4. INTERVENCIN SOCIOEDUCATIVA PREVENTIVA

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5. CONCEPTO DE HIPERACTIVIDAD: TRASTORNOS ASOCIADOS A ELLA

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6. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DEL TDAH

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Enseanza activa y flexibilidad-adecuacin de los mtodos empleados.

7. TRASTORNOS DERIVADOS DEL TDAH

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8. INTERVENCIN Y TRATAMIENTO DEL TDAH

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9. ESTRATEGIAS Y DIFICULTADES DE APRENDIZAJE

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