DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA INTRODUO

A gestao caracterizada por alteraes fisiolgicas, fsicas e emocionais, vivenciadas diferentemente por cada mulher. Essas alteraes so decorrentes de inmeros fatores, e devem ser considerados normais durante o estado gravdico. Conquanto, h alguns fatores que tornam a gestao de alto risco, para a me, para o concepto, ou para ambos, a exemplo do descolamento prematuro da placenta. Este deve ser reconhecido precocemente pelo enfermeiro, para que possa a tempo, encaminhar para o pr-natal de alto risco. Nessas gestantes os cuidados rotineiros do pr-natal devem ser intensificados e monitorizados, pois este diagnstico um dos principais fatores de prematuridade e letalidade materna caso no haja interferncia teraputica, podendo provocar grandes perdas sangneas, superando a capacidade de reao orgnica compensatria, podendo levar a bito materno e fetal.

PLACENTA E ANEXOS

Vital para o feto, a placenta se forma como um rgo especial, servindo como pulmo, trato intestinal e rins para o feto, tendo forma habitualmente discide ou ovide na gestao normal a termo. Ela constituda por uma superfcie fetal, que revestida pelo mnio e pelo crion subjacente, os quais se refletem na margem do disco placentrio, formando a bolsa amnitica, qual adere parte da decdua (endomtrio modificado pela gravidez, que ser eliminada por ocasio do parto), que reveste a cavidade uterina, constituindo as membranas placentrias. constituda tambm por uma face materna, tem a superfcie revestida por fina camada de fibrinide e decdua basal, podendo ou no ser total ou parcialmente dividida em cotildones por septos que partem da placa basal. Tem colorao vermelho-escura, brilhante, podendo conter focos esbranquiados de calcificao. O cordo umbilical, em geral, tem comprimento em torno de 50 cm de comprimento e 1,0 cm de dimetro, possui gelia esbranquiada e trs vasos (duas artrias e uma veia). Estruturada no endomtrio, previamente preparado por estrognios e progesterona, a placenta um rgo complexo, vascularizado, que desempenha trs papis principais: metablica, endcrina e de trocas materno-fetais. Metabolismo: Sntese de glicognio, colesterol e cidos graxos e funciona como reservatrios de nutrientes e energia para o embrio. Endcrino: Exerce grande atividade, secretando ampla gama de hormnios esterides (progesterona e estrognio) e peptdeos (gonadotrofina corinica humana hCG, lactognio placentrio humano hPL, etc), necessrios para a manuteno da gravidez e o controle do crescimento e amadurecimento fetal. Trocas placentrias: atravs da placenta que passam da me para o feto oxignio, hormnios, gua e anticorpos; do feto para a me, passam gua, gs carbnico e hormnios. Agentes lesivos ao feto podem atravessar a placenta, tais como: vrus, substncias, Treponema Pallidum, etc.

DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA NORMALMENTE INSERIDA (DPP)

Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida (DPP) conceituado como o deslocamento espontneo, parcial ou total da placenta implantada no corpo do tero, antes do nascimento do feto, em gestao de 20 semanas ou durante o primeiro ou segundo perodos do parto. A rea descolada varia de alguns milmetros at a placenta completa, dessa forma, a sintomatologia pode variar na mesma proporo. A incidncia referida por inmeros estudos de 0,5-1% do total de gestaes. um dos problemas mais graves da gestao, tendo em vista que responsvel por 15-20% de todas as mortes perinatais.

ETIOPATOGENIA

Os fatores de risco so: uso de drogas (cocana) e tabagismo, pelo seu efeito vasoconstritor; idade materna avanada, maior que 30 anos; multiparidade; gemelidade, aps o nascimento do primeiro gemelar, traes indevidas sobre o cordo umbilical podem favorecer o descolamento da placenta do segundo gemelar; polidramnia, corioamnionite (uma inflamao das membranas fetais - mnio e crion - devido a uma infeco bacteriana); rotura prolongada das membranas, trauma, trombofilias, preclmpsia, hipertenso arterial crnica, etc. A sua etiologia ainda no totalmente conhecida, porm, a literatura relata que a presena de hipertenso arterial materna o principal fator do determinismo do DPP, presente em cerca de 75% dos casos. A pr-eclmpsia causa arteriolite degenerativa, levando alteraes dos vasos espiralados da decdua com fechamento da luz dos mesmos. Posteriormente, ocorrero roturas intra e extravasculares, alm de infartos hemorrgicos, favorecendo desenvolvimento do deslocamento prematuro de placenta. (CORRA, M. D., et al, 2004). O conceito de pr-eclmpsia o aparecimento de hipertenso arterial (140 x 90 mmHg) acompanhada de proteinria (valores iguais ou maiores a 300 mg de protena na urina coletada durante 24 horas) em gestao acima de 20 semanas, podendo haver ou no edema nas pernas, rosto e mos. Menos freqentemente pode ocorrer o DPP em decorrncia de traumatismos diretos sobre o abdome; brevidade do cordo, relativa (por circulares) ou absoluta;

toro do tero gravdico; retrao uterina intensa, aps esvaziamento de polidrmnio ou expulso do primeiro feto de gestao mltipla; hipertenso na veia cava inferior por compresso uterina.

PATOLOGIA

Alteraes uteroplacentrias No importa a etiologia do DPP, o sangue termina por atingir a zona de clivagem decduoplacentria e inicia a separao. Vasos maternos se abrem e derramam sangue no espao retroplacentrio. O tero, que reage com hipertonia, assim aumenta a tenso no stio da coleo sangunea, provocando descolamento de novas reas. Quando mais da metade da placenta est descolada inevitvel a morte fetal. Uma poro do sangue coagula ficando aprisionada atrs da placenta e sendo eliminada apenas depois do parto, constituindo o hematoma retroplacentrio; outra poro desloca as membranas se exteriorizando, caracterizando a hemorragia externa; em outros casos o sangue fica totalmente retido, configurando a hemorragia oculta. O sangue pode chegar a atingir a cavidade ovular atravs de solues de continuidade da membrana e causar o hemomnio. Pode ocorrer ainda o prolapso da placenta, quando as membranas se rompem tardiamente e se encontram totalmente descoladas pelo sangue, ao ponto do peso do hematoma retroplacentrio e o da placenta causarem uma rotao intra-uterina do ovo. Tipicamente, a colorao do sangue escura, como resultado da ao enzimtica que ocorre entre o espao retroplacentrio e a cavidade vaginal. O sangue em contato com o tero causa uma ao irritante sobre o mesmo; a matriz contri-se, podendo evoluir para o trabalho de parto. A contratilidade uterina sempre acompanhada por algum grau de hipertonia, com a evoluo do processo, observa-se intensa infiltrao sangunea miometral que passa a apresentar desorganizao da sua citoarquitetura muscular. Dessa forma, depois do parto, o tero passa de hipertnico para hipotnico. O tero apresenta-se edemaciado, arroxeado e com sufuses hemorrgicas. Esse quadro denominado tero de Couvelaire ou apoplexia tero-placentria. Em geral, estas hemorragias do ps-parto so bem controladas, sem necessidade de realizar histerectomia.

Alteraes da hemocoagulao

A leso tecidual acarreta a liberao de tromboplastina e a formao de um cogulo retroplacentrio, esse processo leva ao consumo de fatores de coagulao. A tromboplastina passa circulao materna, estimula a liberao da cascata de coagulao nos capilares maternos. A coagulao intravascular disseminada (CID) promove a formao de cogulos, que aumenta o consumo dos fatores de coagulao. O fibrinognio vais estar reduzido, a CID vai ativar o sistema fibrinoltico, o quadro resultante de incoagulabilidade sangunea, pelo consumo de fatores de coagulao e da ativao da fibrinlise. Ocorrendo o aumento da hemorragia. As alteraes da hemogoaculao, segundo Pritchard & Brekken (1967), esto presentes em 38% dos casos graves de DPP, parecendo suficientes para determinar o bito fetal.

Alteraes renais Constam, principalmente, de duas ocorrncias clnicas que, com freqncia, complicam a sndrome hemorrgica da toxemia gravdica; a necrose cortico- renal bilateral aguda e a necrose tubular aguda, que condicionam a insufucincia renal aguda, clinicamente caracterizada pela anria ou oligria e rpido aumento do teor de uria no sangue. A necrose tubular aguda causa leso nas clulas do tbulo renal. causada pela isquemia dos rins, ou pela exposio a matrias txicas para o rim. Esta situao ocorre por causa da diminuio do debito sanguneo. J a insuficincia renal a supresso abrupta da funo renal, em conseqncia de alteraes renais aguda.

QUADRO CLNICO

A presena da hipertenso o achado clnico de sangramento vaginal escuro na segunda metade da gravidez associado hipertonia uterina e sofrimento fetal correspondem apresentao clssica de DPP. Em 20% dos casos de DPP o sangramento vaginal no se exterioriza, o que pode dificultar o diagnstico. Assim, so possveis duas apresentaes no DPP que so a hemorragia externa (quando o sangue insinua-se entre as membranas e o tero) e a hemorragia oculta (quando o sangue fica retido entre a placenta descolada e o tero).

O sangramento genital a manifestao clnica mais freqente do DPP. No entanto, o volume do sangramento pode no refletir a gravidade do descolamento, pois cogulos volumosos podem ficar retidos no espao retroplacentrio. A freqncia de pulso geralmente no se altera significativamente. Mesmo na vigncia de perda sangunea de vulto, a frequncia de pulso se mantm normal (pulso paradoxal de Boero). Na prtica, esse fenmeno s ocorre nas fases iniciais do quadro. Com o decurso da hemorragia, instala-se o quadro tpico de choque hipovolmico, que cursa com hipotenso e taquicardia. Em relao s causas de hemorragias da segunda metade da gestao, a dor abdominal quase exclusiva dos casos de DPP. A dor de intensidade maior do que a esperada pelo tempo do incio de contraes uterinas por trabalho de parto. Pode ser mais intensa na regio lombar, quando a placenta de insero posterior. palpao uterina, notam-se contraes freqentes e, em alguns casos, hipertonia uterina, s vezes de consistncia lenhosa. Ao toque o colo apresenta-se imaturo, longo e com dilatao mnima. No ps-parto as hemorragias so incoercveis. As manifestaes de sofrimento fetal agudo so mais relacionadas com a extenso do descolamento da placenta. Em cerca de 80% dos casos, so encontradas alteraes da freqncia cardaca fetal. Nos descolamentos grandes e de durao mais prolongada h bito fetal por hipxia. A convergncia de vrios fatores adversos vitalidade fetal (diminuio da superfcie de trocas placentrias, hipertonia uterina, hipotenso arterial e hipertenso associada) deflagra sinais de sofrimento fetal agudo ou, quando de seu decesso, a ausncia dos batimentos cardacos.

DIAGNSTICO

Ultrassonografia A ultrassonografia tem maior utilidade na localizao placentria e, por conseguinte, em afastar o diagnstico de placenta prvia do que propriamente de confirmao diagnstica de DPP. O achado de cogulo retroplacentrio em apenas dos casos justifica esta afirmativa. Alm disso, a USG pode confundir lagos venosos normais com hematomas retroplacentrios.

Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais tm o objetivo de rastrear as complicaes do DPP, como anemia grave, choque hipovolmico e discrasia sangunea. aconselhvel a realizao de coagulograma, contagem plaquetria e a dosagem de fibrinognio, quando disponveis tambm so exames importantes.

PROGNSTICO

A mortalidade materna chega a aproximadamente 3% dos casos. Alguns fatores pioram o prognstico materno, como a postergao exagerada do parto, antecedentes toxmicos, CID, choque e insuficincia renal aguda. A sndrome de Sheehan (necrose hipofisria) uma complicao materna tardia. O prognstico fetal mais grave que o materno. A morte do concepto ocorre, comumente, em 90% dos casos: 100% nos graves, nos moderados em 65% e nos leves em 25%. A prematuridade um fator relevante no bito neonatal, j que mais de 50% dos casos de DPP cursam em recm-nascidos com menos de 2500g. Para o prognstico e tratamento a DPP classificada segundo Sher (1978) em 3 graus: Grau I: Leve, Grau II: moderado e Grau III: grave.

TRATAMENTO

A conduta no DPP depende basicamente da vitalidade fetal. Vale ressaltar que da interveno adequada e rpida depende o bom prognstico da me e do concepto.

Conduta teraputica com feto vivo A grande questo se h sempre indicao de cesariana ou se em caso de trabalho de parto adiantado admite-se a realizao de amniotomia sob vigilncia contnua e a monitorizao da frequncia cardaca fetal. Em geral, na presena de feto vivo, preconiza-se a cesariana em qualquer fase do trabalho de parto. Mas diante de um parto iminente, admissvel o parto vaginal.

Conduta teraputica com feto morto O bito fetal traduz um deslocamento mais acentuado e implica em um maior risco de coagulopatia. Por esta razo, a interrupo da gestao deve ser realizada o mais rapidamente possvel. A conduta ideal para gestao com DPP e feto morto,

quando as condies maternas permitem, o parto vaginal. Quando o parto est prximo de ocorrer, est indicada a realizao de amniotomia. Caso seja necessrio, pode ser empregado o uso de ocitocina.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Avaliao de Enfermagem Determinar o volume e o tipo de sangramento e a presena ou ausncia de dor; monitorar os sinais vitais maternos e fetais, especialmente a PA, pulso materno e a FCF e a variabilidade da FCF. Atravs da palpao deve-se observar a presena de contraes e relaxamento entre as contraes, se as contraes no estiverem presentes, avaliar o abdome e quanto firmeza.

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM Perfuso Tecidual Ineficaz:

INTERVENES DE ENFERMAGEM Avaliar o volume do sangramento e monitorizar os Posicionar a cliente em decbito lateral esquerdo com

placentria relacionada com sinais vitais. o sangramento excessivo

evidenciado por hipotenso e a cabea elevada, para melhorar a perfuso placentria. diminuio cardaco. do dbito Administrar oxignio por meio de mscara facial firmemente adaptada em 8 a 12 L/mim.Manter o nvel de saturao de O2 acima de 90% usando um oxmetro de pulso. Estabelecer e manter via EV com cateter de grosso

Dficit de volume de lquidos

relacionado sangramento calibre para lquidos e derivados do sangue conforme excessivo. prescrio. Avaliar o coagolugrama; monitorizar sinais vitais maternos e contraes. Monitorizar sangramento vaginal e avaliar a altura do fundo do tero para detectar um aumento no sangramento. Medo relacionado ao Informar a cliente e famlia sobre o estado da prpria

sangramento

excessivo, cliente e do feto. Explicar todos os procedimentos antecipadamente. Responder s perguntas de maneira calma, usando termos simples. Estimular presena de pessoas que dem apoio a cliente. Ensinar as mulheres de alto risco a observar sinais e sintomas do descolamento e o aumento da atividade uterina. Instruir a cliente a notificar o setor de trabalho de parto imediatamente se houver sangramento excessivo ou dor. Estimular tcnicas de relaxamento. me/feto Dar apoio psicolgico a me. Encaminhar para atendimento com especialista.

procedimentos e resultado incerto.

Risco

de

dade

perturbada

relacionada

deslocamento prematuro da Assegurar que o diagnstico seja precoce e o placenta. tratamento seja institudo o mais rapidamente possvel.

CONSIDERAES FINAIS

de altssima relevncia o conhecimento terico e prtico sobre o deslocamento prematuro de placenta por parte dos profissionais de sade, especialmente o enfermeiro, j que este o responsvel, na ateno bsica, pelo acompanhamento pr-natal de baixo risco e deve reconhecer precocemente os sinais clnicos de DPP para orientar e encaminhar a paciente se necessrio, para que a gestao chegue a termo, a fim de prevenir a prematuridade e ou riscos sua sade e a do concepto.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

MEDGRUPO. Obstetrcia. Sangramento na gravidez: descolamento prematuro de placenta. Vol.3. Medyn Editora, Medicurso 2010, Cap. 2, p. 49-53. Disponvel em: <http://w3.ufsm.br/labhisto/cadernos/caderno1.pdf.>. Acesso em: 18/03/2011 s16h.

FILHO, Montenegro Rezende. Obstetrcia Fundamental. 11 Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.