Você está na página 1de 13

Penyakit Parkinson

Penyakit Parkinson yang terjadi akibat degenerasi pada neuron nigrostriatal oleh berbagai sebab (lihat kotak sebelah kiri atas) menyebabkan penurunan kadar dopamin di ganglia basal. Penurunan dopamin sedangkan pelepasan asetilkolin tetap normal, keadaan seperti ini membuat ketidakseimbangan antara dopamin dan asetilkolin sehingga efek eksitasi dari asetilkolin tidak dapat diimbangi oleh efek inhibisi dari dopamin. Beberapa kelompok obat dapat dipakai untuk mengatasi seperti obat-obat dopaminergik, antikolinergik, penghambat MAO-B. Penyakit Parkinson merupakan penyakit degenerasi neuron nigrostriatal yang berkembang secara progresif, ditandai dengan tremor dan kekakuan akibat menurunnya kadar dopamin pada ganglia basal. Menurunnya kadar dopamin yang bertanggung jawab terhadap penekanan/inhibisi efek eksitasi dari rangsangan sistem saraf kolinergik (di reseptor muskarinik) membuat efek eksitasi lebih dominan sehingga terjadilah beberapa gambaran klinis seperti bradikinesia, resting tremor, rigiditas (kekakuan), kesulitan menelan (disfagia), konstipasi, gangguan seksual, keadaan kebingungan, demensia (pikun), gangguan tidur (gambaran klinis lain ada pada tabel di bawah). Penyebab utama penyakit ini belum diketahui tetapi diduga beberapa senyawa seperti toksin : CO, H2S, Mn, metanol, metil phenil tetrahidropiridin (MPTP); induksi obat : antipsikotik (fenotiazin, butirofenon, risperidon), antiemetik (metoklopramid,

proklorperazin), reserpin, a-metildopa dan penyakit akibat penumpukan tembaga di otak (Wilson disease). Penyebab ini menjadi penyebab Parkinson sekunder.

Managemen terapi untuk penyakit Parkinson pada awal gejala mungkin memerlukan terapi obat atau tidak. Terapi non farmakologis dapat dilakukan seperti mengatur nutrisi, edukasi, dan berlatih. Terapi farmakologis dapat diberikan dengan selegilin (inhibitor MAO-B) pada pasien berusia kurang dari 60 atau di atas 60 tahun, tetapi bila terjadi ketidakmampuan fungsional dapat diberikan levodopa, kombinasi karbidopa-levodopa atau agonis dopamin (lysuride, bromokriptin, apomorfin). Bila pasien mengalami tremor dapat diberikan amantadin (peningkat release dopamin) atau senyawa antikolinergik (benzheksol, benztropin) 2

Berikut ini adalah obat yang dapat dipakai dalam terapi penyakit Parkinson : Levodopa : Terapi penggantian dengan pemberian dopamin dari luar sulit dilakukan karena kemampuan dopamin menembus barier saraf sangat rendah karena sifatnya yang hidrofil. Untuk itu diberikan prekursor berupa Levodopa. L-dopa dapat menembus blood brain barier atau sawar darah otak dan di dalamnya senyawa ini akan diubah menjadi dopamin setelah mengalami metabolisme melalui reaksi dekarboksilasi. Sayangnya kadar dopamin yang diubah sangat rendah. Untuk meningkatkan kadar dopamin dilakukan pemberian kombinasi Karbidopa/L-dopa (Sinemet 10/100; 25/250). Dengan adanya karbidopa ternyata dapat meningkatkan kadar dopamin di otak. L-dopa sebaiknya dihindari dengan pemberian bersama vit B6 (piridoksin) karena dapat menurunkan efek L-dopa.

Pada gambar di atas, di neuron presinaptik terjadi perubahan dari senyawa fenilalanin yang masuk ke ujung saraf akan dijadikan L-tirosin dan selanjutnya diubah menjadi Ldopa. L-dopa juga dapat diperoleh dari luar (L-dopa eksogen) yang akan segera diubah menjadi dopamin dengan bantuan enzim L-AAD (L-aromatik amin dekarboksilase). Sebagai salah satu neurotransmitter, dopamin (DA) akan dilepas dari ujung saraf dan berinteraksi dengan reseptor dopamin (D1, D2 atau D3). DA yang dilepas dari ujung saraf dapat ditarik kembali (reuptake) melalui bantuan transporter dopamin (DAT). DA dimetabolisme melalui jalur MAO (mono amin oksidase) B dan aldehid dehidrogenase menjadi DOPAC (asam 3,4-dihidroksifenilasetat). DOPAC diubah lebih lanjut menjadi HVA (asam homovanilat). Bentuk L-dopa dapat dimetabolisme melalui jalur metabolisme COMT (katekol-O-metil transferase) menjadi 3OMD (3-O-metildopa). Hal inilah yang menyebabkan mengapa kadar dopamin rendah meski sudah diberi prekursor L-dopa.

Pada gambar di atas ditunjukkan efek pemakaian kombinasi karbidopa/levodopa dalam bentuk sediaan biasa dan bentuk sustained release. Efek yang ditunjukkan dari sediaan biasa dari dosis 1 (jam 7 pagi), dosis ke 2 (jam 12 siang) dan dosis ke 3 (jam 5 sore) pada gambar A (dosis karbidopa/L-dopa 25 mg/100 mg) dan B (dosis karbidopa/L-dopa 50 mg/200 mg) memperlihatkan adanya fluktuasi kadar dopamin pada pasien. Sebaliknya pada pemberian bentuk sustained release (lepas lambat) terlihat kadar dopamin dalam 5

tubuh pasien lebih stabil. Dengan alasan inilah maka sebaiknya pemberian kombinasi karbidopa/levodopa diberikan dalam bentuk sediaan lepas lambat. Berikut ini merupakan golongan obat yang dapat membantu meningkatkan kadar dopamin di otak. Agonis dopamin : Senyawa agonis dopamin juga dapat memperbaiki keadaan ini dengan kemampuannya berinteraksi secara spesifik terhadap reseptor baik reseptor dopamin D1 atau D2 dan memberikan efek yang searah dengan dopamin. Beberapa agonis yang dapat dipakai dalam terapi Parkinson antara lain agonis selektif ke reseptor dopamin D2 yaitu Bromokriptin, pemakaiannya sering dikombinasi dengan L-dopa untuk meningkatkan efektivitas, agonis reseptor dopamin D1 dan D2 yaitu Apomorfin dan agonis reseptor dopamin D2 yaitu Lysurid. Peningkat release dopamin : Senyawa yang bekerja meningkatkan pelepasan dopamine seperti Amantadin dapat digunakan untuk terapi Parkinson. Selain bekerja meningkatkan pelepasan dopamin, senyawa ini juga dapat memblok reseptor muskarinik. Inhibitor MAO-B : MAO (mono amin oksidase) B merupakan enzim pemecah dopamin sehingga dengan diberikannya inhibitor MAO-B seperti selegilin dapat ditekan kerja peruraian dopamin. Antikolinergik : Pada penyakit Parkinson terjadi masalah ketidakseimbangan antara neurotransmiter dopaminergik (karena kadarnya menurun) dengan neurotransmitter kolinergik (muskarinik) asetilkolin (Ach). Sebetulnya kadar kadar kolinergik tetap namun dengan menurunnya dopamin jadi keadaannya tidak seimbang yang membuat efek eksitasi dari saraf muskarinik lebih menonjol tanpa ada penekanan (atau penekanan yang lemah) dari dopaminergik. Dengan pemberian senyawa antikolinergik (senyawa pemblok reseptor muskarinik) seperti benztropin, benzhexol, orfenadin dapat dilakukan penekanan aktivitas eksitasi dari rangsangan kolinergik. Efek penekanan ini dapat diwujudkan dengan redanya gejala tremor yang sering menandai penyakit ini.

Epilepsi
Epilepsi adalah gangguan neurologik kronik yang ditandai dengan kejang berulang diawali dengan serangan parsial (partial seizure) atau serangan berulang atau focal dan general seizure atau serangan umum yang terdiri dari grand mal dan petit mal. Petit mal (absence) ditandai dengan kebingungan (impaired consciousness) sedangkan grand mal ditandai dengan hilangnya kesadaran, jatuh, kejang tonik (kaku di sekujur tubuh dan anggota badan), kejang klonik (kontraksi pada tangan dan kaki).

Pada gambar di atas ditunjukkan penyebaran serangan dari area yang sempit (focal) kemudian menyebar (seizure spread). Serangan meningkat dengan adanya pemasukan ion-ion Na ke dalam neuron yang akan mengawali depolarisasi neuron dan peningkatan potensial aksi (lonjakan potensial aksi yang berkelanjutan akan mewujudkan simptom kejang yang menandai serangan umum). Beberapa kelompok obat dapat digunakan dalam terapi epilepsi (serangan umum/grand mal dan partial seizure) seperti feniton, karbamazepin, asam valproat. Sedangkan obat untuk penanganan status epileptikus antara lain klormetiazol, klonazepam, diazepam dan obat untuk mengatasi serangan petit mal antara lain etosuksimid dan asam valproat. Penyebab epilepsi Epilepsi dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti injury saat persalinan, vascular insult, trauma di kepala, malformasi kongenital, gangguan metabolik (serum Na, Ca,

glukosa, urea), pengaruh obat (sindroma putus obat terutama golongan barbiturat dan depresan SSP lain), faktor genetik, infeksi, hipertermia pada anak-anak. Insiden epilepsi banyak terjadi pada neonatus dan anak-anak serta pasien di atas 65 tahun Epilepsi merupakan gejala gangguan aktivitas elektrik di otak yang dapat disebabkan berbagai stimulus. Gangguan aktivitas elektrik ini menyebabkan terjadinya kejang. Obat antiepilepsi Obat antiepilepsi bekerja di SSP dengan mengurangi gangguan elektrik yang patologis atau menghambat perkembangan aktivitas elektrik yang menyimpang. Hal ini dapat terjadi melalui efek spesifik terhadap kanal ion, inhibisi atau induksi neurotransmiter. 1. Fenitoin Fenitoin adalah suatu antikonvulsan hidantoin yang strukturnya mirip dengan barbiturat tetapi lebih lemah keasamannya sehingga lebih sukar larut dalam air. Fenitoin efektif mengurangi frekuensi dan keparahan kejang, tanpa menyebabkan depresi SSP. Mekanisme kerja fenitoin Mempengaruhi perubahan fungsi membran saraf, misal pada pengaturan perubahan voltase yang diatur melalui kanal ion. Fenitoin dan karbamazepin memblok kanal Na pada saraf sehingga dapat mereduksi perulangan potensial aksi yang sangat berguna untuk mengontrol serangan tonik-klonik Farmakokinetik Fenitoin terikat plasma 90% terutama dengan albumin. Ikatan dengan plasma tergantung kadar albumin dan dapat dipengaruhi berbagai kondisi klinis seperti kadar serum albumin yang rendah, gagal ginjal, penggunaan bersama obat lain yang juga terikat protein. Fenitoin dimetabolisme oleh enzim sitokrom P450 dan kurang lebih 95% diekskresi lewat urin atau feses dalam bentuk metabolit. 2. Benzodiazepin Benzodiazepin yang terikat pada reseptor GABA (gamma-aminobutyric acid) akan meningkatkan kerja GABA. Pengikatan GABA pada reseptornya akan menyebabkan pembukaan kanal klorida (Cl-). Pembukaan kanal tsb memungkinkan masuknya ion Cl melewati membran sel syaraf dan akan meningkatkan potensial elektrik sepanjang membran sel. Keadaan ini menyebabkan sel sukar tereksitasi (potensial istirahat). Aktivitas ke reseptor GABA memberikan keadaan potensiao istirahat (efek penenangan). Mekanisme kerja 8

Ikatan benzodiazepin bersama GABA pada reseptor GABA akan meningkatkan efek pembukaan kanal Cl akibat peningkatan daya ikat GABA pada reseptornya

Adanya benzodiazepin akan mempertahankan efek pembukaan kanal Cl sehingga terjadi efek anxiolitik/antikonvulsan. Dengan adanya senyawa benzodiazepin maka frekuensi pembukaan kanal Cl meningkat dan menimbulkan efek depresi SSP. Efek depresi SSP benzodiazepin meliputi : ansiolitik, relaksan otot, antiamnesia, antikonvulsan, dan sedatif Barbiturat dan benzodiazepin sebetulnya searah kerjanya (efek penenangan SSP) dengan aktivitas pada reseptor yang sama yaitu di kanal Cl namun mekanisme keduanya berbeda, dimana barbiturat menyebabkan pemanjangan durasi pembukaan kanal Cl. 3. Karbamazepin Karbamazepin merupakan obat pilihan pertama pada epilepsi karena efek sampingnya rendah dan tidak banyak mempengaruhi fungsi kognitif dan perilaku (behaviour). Antikonvulsan fenitoin, fenobarbital, karbamazepin merupakan penginduksi enzim di hati yang dapat saling mempengaruhi kerja masing-masing saat dikombinasi. Kombinasi antar antikonvulsan jarang dilakukan karena dapat menurunkan efektivitas obat. 4. Asam valproat 9

Asam valproat bekerja terhadap kanal Na (memblok kanal Na) dan berefek terhadap peningkatan kerja ke reseptor GABA. Asam valproat juga merupakan obat pilihan pertama dalam terapi epilepsi. Obat untuk petit mal Beberapa obat dari obat pilihan pertama seperti Fenitoin, Karbamazepin, Asam valproat, Benzodiazepin dan Fenobarbital juga dapat dipilih untuk serangan petit mal. Bila obatobat tsb tidak dapat mengatasi masalah dapat dipilih alternatifnya antara lain vigabatrin, gabapentin, lamotrigin. Vigabatrin : merupakan penghambat ireversibel GABA-T yang berfungsi menguraikan GABA menjadi suksinat semialdehid sehingga terjadi peningkatan kadar GABA dan GABA ini akan dapat bekerja di reseptor GABA-A (kanal Cl) Obat khusus untuk serangan ringan (absence) Etosuksimid : efektif untuk absence dan kejang mioklonik (kedutan satu tungkai atau semua tungkai setelah bangun tidur atau sebelum tidur) Obat-obat seperti fenitoin, valproat, BDZ juga dapat dipakai pada serangan petit mal ini tetapi dengan dosis yang lebih rendah

Multiple sclerosis

10

Multiple sclerosis adalah penyakit inflamasi di SSP (menyerang area yang luas di otak dan batang otak (spinal cord) membentuk plak atau sklerosis) yang menyebabkan ketidakmampuan neurologik (banyak simptom neurologik) pada remaja dan usia paruh baya. Prevalensi : pasien pada usia 20 th dan 45 th Penyebab : belum diketahui, belum ada obat yang menyembuhkan (beberapa obat hanya memperlambat berkembangnya ketidakmampuan) Rasio wanita : pria = 2 : 1, dengan kemunculan penyakit lebih dini pada wanita, sifat progresif penyakit juga lebih tinggi pada wanita Faktor pencetus : pengaruh lingkungan, genetik, Teori autoimun

Sel T yang teraktivasi oleh Ag (di perifer) akan memproduksi metaloprotein yang akan membuka sawar darah otak, pembukaan sawar akan disusul masuknya sel T ke SSP dan didalamnya sel T akan memproduksi sitokin yang juga akan membuka sawar otak dan memungkinkan masuknya makrofag, komplemen, sehingga membentuk inflamasi di mielin Penyebab lain Kemungkinan lain infeksi virus (rabies, herpes simpleks, coronavirus, HTLV-I, retrovirus, Chlamydia pneumoniae

11

Inflamasi setelah demielinasi membuat terbentuknya plak atau sklerosis dan hal itu membuat gangguan pada transmisi impuls saraf

Diagnosis MRI (magnetic resonance imaging) dikombinasi dengan kontras media untuk melihat adanya lesi di otak atau dengan CT scan Cairan serebrospinal : protein mielin akan terdeteksi di CSF, IgG meningkat Darah : Ab antimielin Treatment Pemodifikasi penyakit : interferon b-1b (Betaseron) dan interferon b-1a (Avonex, Rebif) Mekanisme : belum diketahui sec. pasti, diduga melalui sifat imunomodulator dengan menekan proliferasi sel T sehingga mereduksi kerusakan pada sawar otak (mengurangi kerusakan pada mielin) Pemberian : im, dosis interferon b-1b 30 mg seminggu sekali selama 2 tahun interferon b-1a diberikan secara sc Terapi Glatimer asetat (polipeptida sintetik yang mengandung L-alanin, asam L-glutamat, Llisin, L-tirosin) Mekanisme kerja aktivasi sel T Dosis 20 mg perhari secara sc melalui reduksi inflamasi, demielinasi, kerusakan axon, menekan

12

Terapi simptomatis

Gejala pada serebelum membuat tremor yang sukar dikendalikan, diatasi dengan propanolol dan primidon Depresi yang cenderung membuat pasien bunuh diri, diatasi dengan antidepresan trisiklik (amitriptilin, imipramin) Disfungsi sexual diatasi dengan sildenafil

13