Dr. Jorge Gallardo N.* Dr. H. Begazo** Dr. M. Fernndez** Dr. R. Rodrguez** Dr.

Jos Chvez**

anestesia regional

* Mdico anestesilogo, Instituto Traumatolgico Dr. Teodoro Gebauer W., Santiago de Chile. Profesor asociado de Anestesiologa, Universidad de Valparaso, Chile. Profesor agregado de Anestesiologa, Universidad de Chile, Santiago de Chile. Profesor adjunto Anestesiologa, Universidad de Santiago, Santiago de Chile. ** Mdicos anestesilogos, Instituto Traumatolgico Dr. Teodoro Gebauer W., Santiago de Chile.

Bloqueo iliofascial continuo en artroplastia total de rodilla: comparacin con la analgesia epidural continua
Resumen Introduccin: La artroplastia total de rodilla (ART) induce dolor posoperatorio moderado a severo. El objetivo de este ensayo clnico fue comparar la analgesia posoperatoria del bloqueo femoral iliofascial continuo (BIFC) con la analgesia epidural continua (AEPIC) en pacientes sometidos a ATR. Pacientes y mtodos: Ensayo clnico, prospectivo, aleatorizado, en pacientes ASA I a III estables, divididos en dos grupos. Grupo 1: anestesia espinal (AE) + BIFC con infusin de bupivacana (B) 0,1% en infusin continua (IC) a 10 ml/h. Grupo 2: anestesia combinada espinal-epidural + AEPIC con B a 0,1% en IC a 8 ml/h. Se registraron: el dolor posoperatorio segn la escala visual anloga, tanto en reposo (EVA esttico) como en movimiento (EVA dinmico), cada 3 h y durante 24 h; el consumo de morfina endovenosa (EV) y la incidencia de efectos adversos (EA). Se consider un valor p < 0,05 como estadsticamente significativo. Resultados: Fueron incluidos 30 pacientes, 15 en cada grupo. No hubo diferencias entre los grupos con respecto a edad, peso, ndice de masa corporal, sexo, estado ASA, duracin de la ciruga, consumo de morfina EV e incidencia de EA. Los EVA posoperatorio, tanto esttico como dinmico, fueron similares en ambos grupos de estudio. Hubo una significativa mayor proporcin de hipotensin arterial en el grupo AEPIC. Conclusin: El BIFC y la AEPIC proporcionan una analgesia eficiente y de similar calidad a pacientes sometidos a ATR. El BIFC presenta menor incidencia de complicaciones hemodinmicas en el perodo posoperatorio. Ambas tcnicas permiten una rehabilitacin precoz y segura.

Palabras Clave Analgesia posoperatoria, Analgesia epidural continua, Bloqueo iliofascial continuo, Artroplastia total de cadera.

Ingls

Continuous iliofascial block in total knee arthroplasty: comparison with continuous epidural analgesia
Summary Introduction: Total knee arthroplasty (TKA) induces mild to severe postoperative pain. The purpose of this clinical study was to compare the postoperative analgesic efficacy of an iliofascial femoral block (IFFB) versus continuous epidural analgesia (CEA) for the control of postoperative pain after total knee arthroplasty (TKA). Patients and Methods: A prospective, randomized study

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of 30 stable patients, ASA Class I- III. They were divided into two groups of 15 patients. Group 1 (n = 15) IFFB: continuous infusion (CI) of bupivacaine (B) 0.1% at 10 ml/h; Group 2 (n = 15) CEA: CI of B 0.1% at 8 ml/h. In the postoperative period the pain was measured every 3 hours using the visual analogue scale (VAS) for 24 h, assessing pain during movement (dynamic pain) and absolute stillness (static pain). The consumption of IV morphine and the incidence of undesirable effects were noted. A value of p < 0.05 was considered statistically significant. Results: The 2 groups were comparable in age, weight, corporal mass index, sex, and ASA class. No difference was noted between the 2 groups in the VAS score both dynamic and static. The consumption of morphine was similar in the 2 groups. The IFFB group had less significant incidence of arterial hypotension in the first 24 h. Conclusions: The IFFB provides a good postoperative analgesia comparable with the CEA. The IFFB provided less incidence of arterial hypotension.

Key Words postoperative analgesia, iliofascial femoral block, continuous epidural analgesia, total knee arthroplasty.

Portugus

Bloqueio iliofascial contnuo em artroplastia total de joelho: comparao com a analgesia epidural contnua
Resumo Introduo: A artroplastia total de joelho (ART) induz dor psoperatria moderada a severa. O objetivo deste ensaio clnico foi comparar a analgesia ps-operatria do bloqueio femoral iliofascial contnuo (BIFC) com a analgesia epidural contnua (AEPIC) em pacientes submetidos a ATR. Pacientes e mtodos: Ensaio clnico, prospectivo, randomizado, em pacientes ASA I a III estveis, divididos em dois grupos. Grupo 1: Anestesia espinhal (AE) + BIFC com infuso de bupivacana (B) 0,1% em infuso contnua (IC) a 10 ml/h. Grupo 2: Anestesia combinada espinhalepidural + AEPIC com B a 0,1% em IC a 8 ml/h. Foram registrados: a dor ps-operatria medida pela escala visual anloga, tanto em repouso (EVA esttico) como em movimento (EVA dinmico), a cada 3 h e durante 24 h; o consumo de morfina endovenosa (EV) e a incidncia de efeitos adversos (EA). Considerou-se um valor p < 0,05 como estatisticamente significativo. Resultados: Foram includos 30 pacientes, 15 em cada grupo. No houve diferenas entre os grupos no que diz respeito a idade, peso, ndice de massa corporal, sexo, estado ASA, durao da cirurgia, consumo de morfina EV e incidncia de EA. Os EVA ps-operatrio, tanto esttico como dinmico, foram similares em ambos grupos de estudo. Os casos de hipotenso arterial foram significativamente mais importante no grupo AEPIC. Concluso: O BIFC e a AEPIC proporcionam uma analgesia eficaz e de qualidade similar a pacientes submetidos a ATR. A incidncia de complicaes hemodinmicas no perodo ps-operatrio menor no BIFC. Ambas tcnicas permitem uma reabilitao precoce e segura.

Palavras - chave Analgesia ps-operatria, Analgesia epidural contnua, Bloqueio iliofascial contnuo, Artroplastia total de joelho.

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anestesia regional

Introduccin La intensidad del dolor posoperatorio est ntimamente relacionada con el tipo de intervencin realizada y la tcnica quirrgica utilizada, de manera que cuanto mayor es la agresin, mayor es la respuesta fisiolgica del organismo1. En particular, la artroplastia total de rodilla (ATR) es uno de los procedimientos quirrgicos ms dolorosos en la ciruga ortopdica, siendo muy difcil su control en el perodo posoperatorio2. El dolor posterior a una ATR es severo en el 60% de los pacientes y moderado en el 30%3. Una analgesia inadecuada produce angustia, disminucin de la movilizacin de la rodilla y complicaciones mdicas derivadas de la inmovilidad, lo que retarda la rehabilitacin. Los pacientes sometidos a ATR son generalmente ancianos que presentan a menudo patologas asociadas como hipertensin y diabetes, como as tambin disminucin de sus reservas cardacas y pulmonares. Por otra parte, el aumento de la sensibilidad a las drogas en el anciano conlleva la necesidad de elegir agentes analgsicos que tengan mnimos efectos colaterales4. Para el manejo de la analgesia posoperatoria en la ATR, se han utilizado diversas tcnicas, tales como la analgesia endovenosa (EV) en infusin continua y tambin controlada por el paciente (EVPCA)5, la analgesia epidural continua (AEPIC)6 y el bloqueo de plexo lumbar (BPL)7. En general, las tcnicas de analgesia regionales perifricas proporcionan un mejor alivio del dolor y permiten una recuperacin ms rpida que la analgesia EV, con menos efectos adversos y morbilidad que la AEPIC8. Por estos motivos, diferentes autores consideran al bloqueo tres en uno continuo (B 3en1C) como la tcnica analgsica de eleccin para el manejo del dolor posoperatorio en pacientes sometidos a ATR9-13.

En 1989, Bernard Dalens14 describi una nueva tcnica de bloqueo perifrico femoral en el espacio iliofascial utilizando una puncin nica, sin uso de neuroestimulador ni bsqueda de parestesias, y sin riesgo de puncin del paquete vascular. La simplicidad y los buenos resultados descritos han mostrado que esta tcnica es tanto o ms efectiva que el bloqueo 3 en uno para proporcionar analgesia en los territorios inervados por el nervio femoral15,16. Como nuestra experiencia clnica es similar, en el presente estudio quisimos probar la utilidad del bloqueo iliofascial continuo (BIFC) en la analgesia para la ART. El objetivo de este ensayo clnico fue comparar el BIFC con la AEPIC en lo que respecta a la eficacia para el manejo de la analgsica posoperatoria y la incidencia de efectos adversos (EA) en pacientes sometidos a ATR.

Pacientes y mtodo Una vez aprobado por el Comit de tica del Instituto Traumatolgico Dr. Teodoro Gebauer Weisser y luego de la firma de un consentimiento informado, se estudi en forma prospectiva y aleatorizada un grupo de pacientes de entre 47 y 85 aos, ASA I a III estables, programados electivamente para una ciruga de ART, sin contraindicacin de anestesia regional y capaces de comprender la escala EVA de dolor. En el estudio, que se extendi entre septiembre de 2008 y junio del 2009, fueron excluidos aquellos pacientes en tratamiento de dolor crnico. Mediante una lista generada por un ordenador, se asignaron aleatoriamente los pacientes evaluados a uno de los dos grupos de estudio: grupo 1 (n = 15): Anestesia espinal (AE) + BIFC grupo 2 (n = 15): Anestesia combinada (espinal epidural) + AEPIC Luego de ingresar al pabelln, se realiz en todos los pacientes una fleboclisis con suero ringer lactato y se procedi a monitorizar ECG, pulso y presin arterial no invasiva, y control de oximetra de pulso con la ayuda de un monitor Cardiocap 5 (General Electric, EE.UU.)

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una lnea que une la espina ilaca antero-superior con el tubrculo del pubis (Figura 1). Se introdujo el trocar en el punto determinado, por debajo del ligamento inguinal, en un ngulo de 60 grados hacia ceflico, percibindose el paso de la fascia lata y luego de la fascia ilaca hasta caer en el espacio interfascial (a una profundidad variable entre 4 y 7 cm), donde discurren los nervios femoral y femoral lateral cutneo. Luego de realizar una prueba de aspiracin, que result negativa, se inyectaron sin dificultad 15 ml de solucin anestsica en bolos sucesivos de 5 ml mediante aspiracin intermitente y se insert un catter peridural 16 G dejando 8 cm en el espacio interfascial. Se verific la permeabilidad del catter administrando otros 5 ml de solucin anestsica (en total, 20 ml). Una hora despus de iniciada la ciruga, se conecta una bomba elastomrica de flujo continuo de 10 ml/hora cargada con 300 ml de B al 0,1%. En el caso de la AEPIC se inicia el procedimiento con una anestesia combinada, dejando un catter probado en el espacio peridural introducido 5-6 cm ms all de la punta de la aguja. Se inicia la infusin en el mismo perodo de tiempo que el grupo 1 (BIFC), pero con la ayuda de una bomba de infusin elctrica programada en IC a 8 ml/hora.

Como profilaxis antibitica, 60 minutos antes de la ciruga se administr cefazolina 2 gramos EV o lincomicina 600 mg EV, y adems 100 mg de ketoprofeno EV (Profenid , Aventis, Francia). La totalidad de los pacientes recibi 1 mg de midazolam (Dormonid, Roche, Francia) por va endovenosa (EV) y posteriormente se practic la anestesia neuroaxial. Un anestesilogo experimentado realiz la anestesia espinal (AE), estando el paciente en posicin sentada, mediante tcnica asptica, con una puncin a la altura de L3-L4 o L4 -L5 y la ayuda de 15 mg de bupivacana hiperbara (Bupivan, Hospira, EE.UU.) asociada a 20 g de fentanilo (Fentanilo, Janssen-Cilag, EE.UU.) La intervencin quirrgica se realiz en ambos grupos bajo AE. En los pacientes del grupo 1, luego de la AE se efectu un BIFC con dosis inicial de 20 ml de bupivacana (B) al 0,5%, y en las primeras 30 h del posoperatorio se mantuvo una infusin continua (IC) de B al 0,1%, con un dbito de 10 ml/h, utilizando una bomba elastomrica de flujo continuo (infusor LV10, Baxter, EE.UU.) Los pacientes del grupo 2 recibieron una anestesia combinada a travs de un catter epidural, AEPIC con B al 0,1% en IC con un dbito de 8 ml/h durante 24 h. Durante el perodo posoperatorio se administr ketoprofeno 100 mg endovenoso cada 8 h y morfina EV en bolos de 2 mg como analgsico de rescate cuando el valor de EVA era igual o superior a 40 mm. El BIFC se realiz inmediatamente despus de la administracin de la AE, segn la tcnica descrita por Bernard Dalens14, mediante una puncin con una aguja peridural de Tuohy 16G (Perican, Brawn, Alemania) en un punto situado a 1 cm por debajo de la interseccin del tercio externo con los dos tercios internos de

Figura 1. Bloqueo iliofascial de Dalens

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anestesia regional

Una enfermera especialmente capacitada que desconoca la solucin utilizada en el estudio registr la intensidad del dolor posoperatorio cada 3 h durante 24 h segn la escala visual anloga (EVA) de 0 a 100 mm, tanto en reposo (EVA esttico) como en movimiento (EVA dinmico). El EVA dinmico se determin por la flexin de la rodilla a 135 grados. Tambin se registr el consumo de morfina EV durante las primeras 24 h y la incidencia de efectos adversos (EA), tales como nuseas y/o vmitos (NVPO), e hipotensin arterial (HIPOTA) y prurito. Adicionalmente, se registr la incidencia de efectos colaterales atribuibles al uso de un bloqueo nervioso perifrico, como hematoma, hipostesia y signos de infeccin del sitio de puncin. Todos los pacientes permanecieron en una sala de recuperacin especial durante las primeras 24 h, y despus se los llev a su sala si el EVA era inferior a 20 mm. Adems, todos recibieron profilaxis para patologa trombo emblica mediante la administracin diaria subcutnea de 40 mg de enoxaparina (Clexane, Aventis, Francia), iniciada 8 horas despus de la intervencin. El estudio con un poder estadstico de 80% y un ndice de seguridad de 95% estableci como suficiente un nmero mnimo de 15 pacientes en cada grupo. El anlisis estadstico se realiz mediante el test no paramtrico de Mann Whitney para muestras no pareadas y la prueba de ji cuadrado, y tambin se efectu un estudio aplicando el test ANOVA. Los resultados son presentados como promedios y su respectiva desviacin estndar y se consider un valor de p < 0,05 como estadsticamente significativo.

tabla i Caractersticas de los pacientes en ambos grupos de estudio

GRUPO 1 GRUPO 2 BIFC ( n = 15) AEPIC ( n = 15) Edad (aos) Peso (kg) Talla (cm) Sexo proporcin (M/F) Estado fsico ASA I / II / III IMC Duracin ciruga (min) 66 8,6 78 11 156 10 7/ 8 2/7/6 32 5,5 90 12 69 6,3 76 10 160 8 6/ 9 5/6/4 29 5 90 12

Resultados expresados en promedios DS

Resultados Se estudiaron 30 pacientes, 15 en cada grupo. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los grupos respecto a parmetros tales como edad, peso, sexo, estado fsico ASA, ndice de masa corporal (IMC) y duracin de la ciruga (Tabla 1). El EVA esttico medido entre las 3 y las 24 horas no mostr diferencias significativas entre la AEPIC y el BIFC (Grfico 1).

El EVA dinmico medido entre las 3 y 24 h fue similar en ambos grupos de estudio. El dolor en el grupo BIFC disminuye con el tiempo, mientras que en el grupo AEPIC se mantiene, pero sin diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos (Grfico 2). No hubo diferencias en el consumo de morfina EV entre ambos grupos durante las 24 h (22 mg en el grupo 1 versus 23 mg en el grupo 2) (Grfico 3). La incidencia de EA, como HIPOTA, fue significativamente mayor en el grupo 2 (AEPIC): 80% contra 7% en el grupo 1, p < 0,05 (Grfico 4). La incidencia de NVPO fue mayor en el grupo 2 que en el grupo 1 (4 pacientes contra 2 pacientes), aunque no fue estadsticamente significativa (p = 0,32). No hubo incidencia de otros EA en nuestra serie de pacientes.

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Grfico 1 Evolucin del EVA en reposo (esttico) en ambos grupos a las 3, 6, 9,12,18 y 24 horas

Grfico 2 Evolucin del EVA en movimiento (dinmico) a las 3, 6, 9,12,18 y 24 horas

2,00

2,00

1,00

1,00

0,00

0,00

3h DALENS

6h PERIDURAL

9h

12 h

18 h

24 h

DALENS

3h DALENS

6h PERIDURAL

9h

12 h

18 h

24 h

DALENS

Grfico 3 Consumo de morfina de rescate a las 24 horas en ambos grupos

Grfico 4 Incidencia de hipotensin arterial en ambos grupos

25 8 6 4 10 2 MORFINA Dalens 0 Leve Mediana Peridural

DALENS

PERIDURAL

Dalens 93% sin hipotensin Peridural 80% con hipotensin Estadsticamente significativo Hipotensin leve menor a 20% de los valores previos, Hipotensin mediana entre 20 y 30% de valores previos DALENS PERIDURAL

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Discusin Los resultados de este ensayo clnico, prospectivo y aleatorizado demuestran que el BIFC y la AEPIC son tiles para el manejo de la analgesia posoperatoria en pacientes sometidos a una ciruga de ATR. La incidencia de HIPOTA es significativamente menor en un BIFC que en la AEPIC, mantenindose en todo momento una excelente analgesia posoperatoria. El dolor posterior a la ciruga ortopdica de la extremidad inferior es moderado a intenso, y el que sigue a una artroplastia total de rodilla puede ser de severa intensidad. Sin una analgesia adecuada pueden producirse importantes y graves consecuencias fisiolgicas en el organismo, sobre todo en pacientes seniles y con mltiples patologas17. Si no se realiza una rehabilitacin inmediata del miembro intervenido despus de una ciruga de rodilla, habr una atrofia muscular que complicar an ms la recuperacin y hasta prolongar la estancia hospitalaria18. De all la importancia de contar con una estrategia analgsica adecuada tras la artroplastia total de rodilla. Numerosos autores han estudiado diferentes tcnicas analgsicas para proporcionar una buena analgesia, considerndose que los opioides parenterales no son eficientes para un efectivo control del dolor8, 10. La inervacin de la articulacin de la rodilla est determinada por la ley de Milton, que afirma que la inervacin sensitiva, cutnea e intraarticular de una articulacin determinada proviene de los troncos nerviosos cuyas ramas inervan los grupos musculares responsables de la movilidad de esa articulacin. La inervacin sensitiva es proporcionada por los nervios femoral, lateral femoral cutneo y obturador, ramas todos del plexo lumbar. Tambin recibe inervacin de los nervios tibial, peroneo comn y cutneo posterior del muslo que provienen del plexo sacro. En la inervacin motora, la extensin depende de las ra-

ces L3 y L4, y la flexin de las races L5 y S1. El nervio femoral inerva la cara anterior del muslo y de la rodilla. El nervio safeno, rama de la divisin profunda del nervio femoral, entrega colaterales articulares y dos ramas terminales, una infrapatelar y otra a la pierna. La rama infrapatelar o rotuliana proporciona inervacin sensitiva a la cara anterior de la rodilla, y el nervio obturador a la piel de la parte medial y posterior del tercio inferior del muslo. Las ramas sensitivas se anastomosan entre ellas y la rama cutnea de la divisin anterior del nervio obturador se une al nervio safeno para terminar en la cara medial de la rodilla. La divisin posterior del nervio obturador participa en la inervacin sensitiva de la articulacin de la rodilla (sinovial y superficie articular). El nervio cutneo lateral del muslo proporciona inervacin sensitiva cutnea a la cara anterolateral del muslo desde la cadera a la rodilla y se anastomosa con la rama infrapatelar del nervio safeno para formar el plexo patelar. El nervio tibial atraviesa la fosa popltea y cruza de proximal a distal la superficie popltea del fmur; luego atraviesa la cara posterior de la cpsula de la articulacin as como los msculos vecinos, participando tambin en la inervacin sensitiva de la rodilla. Lo mismo sucede con el nervio peroneo comn. La inervacin de estos nervios es proporcionada a las superficies articulares y meniscos y muy poco a las superficies sinoviales19-21. La inervacin de la rodilla indica que el bloqueo femoral es una buena alternativa analgsica, pero la utilidad analgsica de un bloqueo citico, aunque secundaria, tambin es importante, especialmente en las primeras horas del posoperatorio22. En el posoperatorio de las primeras cirugas de ATR se utilizaron tcnicas de analgesia endovenosa (AEV) con y sin opioides parenterales, segn la preferencia de diferentes profesionales. La AEV no es suficiente para el manejo del dolor posoperatorio en pacientes sometidos a una ATR; estos requieren grandes cantidades de morfina que produce efectos secundarios importantes, como nuseas, vmitos, prurito, depresin respiratoria, retencin urinaria y sedacin.

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en el espacio iliofascial con una puncin nica, sin usar un neuroestimulador ni buscar parestesias, y sin riesgo de puncionar el paquete vascular. La simplicidad y los buenos resultados descritos mostraron que esta tcnica es tanto o ms efectiva que el bloqueo 3 en 1 para proporcionar analgesia a los territorios inervados por el nervio femoral15, 16. Dalens describi un bloqueo tres en uno con una eficacia del 100% en el nervio femoral, del 92% en el lateral femoral cutneo y del 82% en el obturador. En trabajos posteriores, Capdevila15 prob que el nervio obturador slo se bloquea en un 30%, y la diferencia es explicable porque la inervacin cutnea del nervio obturador es altamente variable. Bouaziz29 mostr que en un 57% de los pacientes el nervio obturador no tena distribucin cutnea, en un 23% la tena en la parte posterior de la fosa popltea y slo un 20% en la distribucin clsica del rea medial de la rodilla. No es extrao entonces que si se asumi como bloqueo obturador la analgesia del rea medial de la rodilla, el bloqueo sea de un 80%. El bloqueo obturador debe establecerse solamente por la parlisis de los msculos aductores22. Todos nuestros pacientes que manifestaron dolor lo localizaron en la parte posterior de la rodilla, lo que concuerda con la distribucin sensitiva del nervio obturador y citico y con el hecho de que ambos nervios no son bloqueados con la tcnica de bloqueo iliofascial. Un anestesilogo sin mayor experiencia en anestesia regional puede aprender fcilmente la tcnica del bloqueo iliofascial. Las principales fortalezas de esta tcnica de analgesia regional perifrica son que requiere solamente un equipo bsico (un trocar y un catter peridural); que las complicaciones son escasas (por estar alejada de elementos vasculares y nerviosos), y que su efecto se logra rpidamente (el tiempo necesario para realizar el bloqueo no es ms de 2 a 3 minutos). En nuestra institucin comenzamos a utilizarla y ensearla regularmente a nuestros residentes a partir del ao 2006, constituyendo para nuestro servicio clnico la tcnica de eleccin para el manejo del dolor posoperatorio en las cirugas mayores de rodilla30.

Por esta razn, diversos anestesilogos recurrieron al uso de los opioides intratecales. La administracin de 100 g de morfina intratecal brinda una analgesia de 24 horas, aproximadamente, pero presenta efectos colaterales importantes similares a los producidos por la administracin EV como sedacin, prurito, retencin urinaria y casi siempre NVPO y amenaza de depresin respiratoria. Esto obliga a que los pacientes deban permanecer en una sala de vigilancia especial por al menos 24 horas. Es por ello que durante largo tiempo se utiliz la anestesia combinada dejando un catter peridural probado para analgesia peridural continua. Esta pas a ser la tcnica analgsica seleccionada por defecto, ya que provee una buena analgesia, aunque no est exenta de riesgos y morbilidad, especialmente hipotensin arterial, que oscila de leve a severa; bloqueo motor exagerado, que impide la movilizacin precoz y la rehabilitacin de los pacientes; NVPO; retencin urinaria y riesgo de hematoma peridural secundario al uso de heparinas de bajo peso molecular, que en este tipo de pacientes es rutinario22-25. Por su bajo ndice de complicaciones y menor consumo de morfina, el bloqueo femoral continuo es una buena alternativa analgsica descrita por numerosos autores, especialmente franceses, para los reemplazos articulares de cadera y rodilla8, 26-28. Sin embargo, requiere tiempo para realizar el bloqueo e instalar el catter, tiempo que muchas veces no tenemos por la presin asistencial. Tambin es necesario contar con un buen neuroestimulador y equipos de agujas y catteres especiales, adems de realizar un buen control posoperatorio. En 1989, Bernard Dalens14 describi una nueva tcnica de bloqueo perifrico femoral

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En el tiempo transcurrido desde entonces no hemos tenido complicaciones de ningn tipo (neurolgicas, vasculares o infeccin). Slo registramos eventuales desplazamientos, migracin o salida del catter por no haber sido adecuadamente fijado al comienzo. Actualmente lo tunelizamos en forma retrgrada con el mismo trocar peridural usado para el bloqueo, obtenindose una buena fijacin al sellarlo con apsito trasparente (Tegaderm, 3M, EE.UU.) que permite visualizar el punto de entrada para su inspeccin posterior. Los bloqueos perineurales continuos permiten extender la analgesia por un largo tiempo en el posoperatorio, con un mejor grado de analgesia y sin grandes complicaciones ni efectos sistmicos. Son tan eficientes como la analgesia epidural, con la ventaja de requerir una vigilancia menos intensa y producir un menor nmero de complicaciones, lo que posibilita una rehabilitacin ms precoz y rpida. La tcnica de manejo del bloqueo continuo es fcil pero demanda una enfermera entrenada y un anestesilogo permanente31, y slo debera ser usada en centros que dispongan de medios para tratar las complicaciones. El mayor problema es el control posoperatorio de las infusiones, que en muchos centros se ha resuelto con la creacin de un equipo de manejo del dolor, responsable de la manipulacin y el control de las bombas de infusin y de los pacientes22. Para Ifeld et al., el uso de bombas de infusin ambulatorias en bloqueos continuos perineurales disminuye el consumo de analgsicos y opioides y mejora la calidad de la analgesia posoperatoria. Los principales limitantes de estos dispositivos son el volumen limitado de los reservorios, la velocidad de infusin fija y la falta de un dispositivo para en-

tregar bolos adicionales de anestsico cuando lo requiere el paciente32-34. El uso de la bomba elastomrica en nuestra institucin nos dio una mayor libertad y flexibilidad para realizar bloqueos perifricos continuos al facilitar la transferencia de los pacientes a su sala, con lo que se resuelven los problemas del manejo posoperatorio de la infusin continua asociados a la carencia de personal capacitado en los pisos. Debemos recordar, sin embargo, que en este tipo de dispositivos el flujo de infusin puede variar con la temperatura, existiendo un margen de error de aproximadamente un 10% en la cantidad entregada35. Recomendamos probar la permeabilidad del catter perineural y tambin el flujo de la bomba antes de conectarla, y revisar el reservorio dentro de las tres primeras horas para verificar que la bomba est funcionando adecuadamente. Remerand et al. reportan un nmero importante de casos de fallas de la bomba en la entrega de la solucin anestsica36, que no se presentaron en nuestro estudio. En conclusin, la ATR es uno de los procedimientos quirrgicos ms dolorosos en la ciruga ortopdica, siendo muy difcil el control del dolor en el perodo posoperatorio. El bloqueo iliofascial de Dalens proporciona una analgesia de similar calidad que la AEPIC, con una menor incidencia de HIPOTA. El uso de la bomba elastomrica en nuestra institucin nos dio una mayor libertad y flexibilidad para realizar bloqueos perifricos continuos al facilitar la transferencia de los pacientes a su sala, con lo que se resuelven los problemas del manejo posoperatorio de la infusin continua asociados a la carencia de personal capacitado en los pisos, y podra eventualmente acelerar el alta de estos pacientes.

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Bloqueo iliofascial continuo en artroplastia total de rodilla: comparacin con la analgesia epidural continua
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Direccin postal: Dr. Jorge Gallardo Narcisi Servicio de Anestesiologa, Instituto Traumatolgico de Santiago de Chile Dr. Teodoro Gebauer W. Calle San Martn N 771, Santiago, Chile. E-mail: jgnarcisi@gmail.com

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