II.

Anlisis Causa Efecto

ii)

Anlisis de Causa - Efecto

El grupo de trabajo de la Academia Mexicana de Ciruga y la Fundacin Academia Aesculap, con el objeto de simplificar el uso de la informacin que existe relacionada con los motivos de falla, decidi realizar un ejercicio con diferentes grupos de trabajadores de la salud tomando en cuenta las experiencia propias para efectuar una recopilacin de los motivos de falla ms frecuentes de diversos EA. Despus de esta revisin se decidi utilizar un diagrama de Ishikawa o de causa efecto para hacer ms grfica y clara la enumeracin de dichos motivos y por la alta frecuencia que tiene su uso dentro del sector salud. Cuadro2-1 a cada uno de los EA enlistados se le asignar un nmero (por motivos de la presentacin) que se repetir en cada uno de los apartados que componen el presente documento.- anlisis de causa efecto, lneas de mejora y ejemplo del uso de las herramientasPRINCIPALES EVENTOS ADVERSOS 1 2 3 3.1 3.2 3.3 4 5 6 7 8 9 Identificacin inadecuada del paciente Ciruga incorrecta Infecciones asociadas a la Atencin Mdica - Inadecuada higiene de Manos - Infecciones de Sitio quirrgico - Infecciones relacionadas a catteres intravasculares Ulceras por presin (UPP) Lesiones con punzocortantes Inadecuado manejo de medicamentos de alto riesgo Comunicacin inefectiva Enfermedad tromboemblica Cada de pacientes

Cuadro 2- 1 EA incluidos en la revisin de motivos de falla El Diagrama de Ishikawa, tambin llamado diagrama de causa-efecto, es una de las diversas herramientas surgidas a lo largo del Siglo XX en mbitos de la industria y posteriormente en el de los servicios, para facilitar el anlisis de problemas y sus soluciones en esferas como lo son; calidad de los procesos, los productos y servicios. Adicionalmente, el diagrama de causa efecto, como herramienta principal nos permite a simple vista establecer una visin de los motivos de falla.

Este diagrama fue concebido por el licenciado en qumica japons Dr. Kaoru Ishikawa en el ao 1943. Se trata de un diagrama que por su estructura ha venido a llamarse tambin: diagrama de espina de pescado, que consiste en una representacin grfica sencilla en la que puede verse de manera relacional una especie de espina central, que es una lnea en el plano horizontal, representando el problema a analizar, que se escribe a su derecha. El problema analizado puede provenir de diversos mbitos como la salud, calidad de productos y servicios, fenmenos sociales, organizacin, entre otros. A este eje horizontal van llegando lneas oblicuas -como las espinas de un pez- que representan las causas valoradas como tales por las personas participantes en el anlisis del problema. A su vez, cada una de estas lneas que representa una posible causa, recibe otras lneas perpendiculares que representan las causas secundarias. Cada grupo formado por una posible causa primaria y las causas secundarias que se le relacionan forman un grupo de causas con naturaleza comn. Este tipo de herramienta permite un anlisis participativo mediante grupos de mejora o grupos de anlisis, que mediante tcnicas como por ejemplo la lluvia de ideas, sesiones de creatividad, y otras, facilita un resultado ptimo en el entendimiento de las causas que originan un problema, con lo que puede ser posible la solucin del mismo. La primera parte de este diagrama muestra todos aquellos posibles factores que puedan estar originando alguno de los problemas que tenemos, la segunda fase luego de la tormenta de ideas es la ponderacin o valoracin de estos factores a fin de centralizarse especficamente sobre los problemas principales, esta ponderacin puede realizarse ya sea por la experiencia de quienes participan o por investigaciones in situ que sustenten el valor asignado.

Tambin con fines de presentacin homognea y para mayor comprensin se estandarizaron los colores de las casillas que marcan las causas y se definieron en un mismo orden a saber: los factores relacionados con los trabajadores de la salud, los factores administrativos, los relacionados con el paciente, los relacionados con la infraestructura o ambientales, los relacionados con la tcnica y los relativos a los recursos materiales. Las casillas se usaron a discrecin de los integrantes del grupo de trabajo siendo el mximo 6 y mnimo 4, tambin con fines de presentacin solo se usaron las flechas de las causas primarias, eliminando las secundarias y terciarias que si se presentan dentro de las tablas que siguen al texto de cada una de los EA analizados Anlisis de Causa Efecto por evento 1. Factores relacionados a la Identificacin inadecuada del paciente: Diagrama de causa efecto para la identificacin de los motivos de falla mas frecuentes en la identificacin del paciente:
Factores relacionados al Trabajador de la Salud

Factores administrativos
Supervisin Capacitacin Manejo de mtodos electrnicos Protocolo de traslado Documentacin Falta de insumos

Factores relacionados al paciente

Barreras de comunicacin Desconocido Sin identicacin Documentos apcrifos

Indiferencia

Omisin de la aplicacin del protocolo

Falta de Protocolo Error en la lectura Omisin de la lectura

Insumos de mala calidad Protocolo de identicacin Uso de abreviaturas acrnimos, siglas Homnimos

IDENTIFICACION INADECUADA DEL PACIENTE

Exceso de demanda de atencin del familiar

Recursos Humanos insucientes Dcit de capacitacin Servicios sobrecargas

Sin responsable legal Homnimos Distractores ambientales

Exceso de demanda de la atencin contingencias

Factores relacionados a la infraestructura

Factores ambientales

Este EA se encuentra comprendido como el objetivo numero 1 de las metas internacionales de seguridad del paciente propuestas por la OMS.

La atencin de la salud inicia con la identificacin del paciente y todos lo relacionado con su persona y padecimiento, incluye pertenencias documentos, dinero, joyas, dentaduras, lentes, telfonos celulares, equipos de sonido para sordera, entre los que se han destacado como mas sensibles a perdidas - estudios de laboratorio y de gabinete, que van a conformar el expediente clnico y la ficha administrativa que identifica al paciente dentro de su proceso de atencin de la salud. La sensibilizacin del trabajador de la salud hacia este elemento crtico aparentemente simple pero de suma importancia, que es fundamental en la buena conduccin del proceso de hospitalizacin que se aplica en forma automtica por cada uno de los involucrados en la atencin, utilizando las mejores herramientas establecidas por la institucin donde se preste el servicio, aspecto que esta a cargo de la administracin iniciando en el momento de la admisin donde se debe poner especial atencin a todos los distractores que pueden confundir o conducir al error, por ello el uso de diversos documentos y cdigos de identificacin que permitan asegurar la verdadera identidad del paciente, incluyendo los diversos protocolos para pacientes desconocidos, o que tengan por diversa ndole barreras de comunicacin-idioma, estado de conciencia-, por destacar los ms frecuentes. Este mismo ejercicio se realiza en cada uno de los cambios de turno o de servicio a los que el paciente este sujeto dentro de su periodo de hospitalizacin, integrando la informacin de acuerdo a los protocolos de expediente clnico. La supervisin medico administrativa en este rengln es obligada y encaminada a la verificacin muy aguda de la identidad del paciente y de que sus documentos expediente, exmenes de laboratorio, interconsultas y otros, sean las correctas y coincidan al 100% , ya que uno de los condicionantes de error es la falta de verificacin, que condiciona su vez que la falla inicial se repita durante todo el proceso de hospitalizacin con consecuencias que pueden ser catastrficas involucrando la salud del paciente, dao econmico, el prestigio hospitalario y la desconfianza en la recepcin de un servicio como es la atencin de la salud.

La situaciones que se generan por el exceso de demanda de los servicios fundamentalmente en urgencias, los espacios reducidos, la falta de mobiliario, los trabajadores de nuevo ingreso, son factores permanentes de riesgo que se deben tener en cuenta para incluir medidas de contencin ante estas eventualidades-, as como su difusin y clara comprensin con todos los que interactan en esos servicios y momentos, donde los sistemas de retroalimentacin verbal con el paciente -donde se verifica una y otra vez su nombre, su edad son de gran utilidad y permiten adems de la identificacin, aumentar la comunicacin efectiva y afectiva con el paciente siendo esta siempre una muestra de inters por l. Momentos crticos en la identificacin del paciente: Admisin: captura equivocada o incompleta de los nombres y apellidos del paciente Hospitalizacin: Cambio de turno y servicio para dar continuidad a la atencin Urgencias: el exceso de demanda y la carencia de sistema de identificacin del paciente no uso de nmero de cama y ubicacin. A continuacin se detalla en el cuadro descriptivo de motivos de falla o de riesgo en la identificacin del paciente aquellos sealados como ms frecuentes o de mayor impacto, cabe sealar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva al final solo como referencia.
FACTORES QUE FAVORECEN LA INADECUADA IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Trabajador de la Salud Administrativos Paciente
Barreras de comunicacin: y -Nivel de conciencia -Capacidad de expresin -Idioma Documentos apcrifos de

Ambientales

Infraestructura

Error en la lectura de todos los elementos de Documentos incompletos: Administrativos identificacin:brazalete, pie de cama/cabecera, Relacionados al Expediente Clnico expediente, exmenes de gabinete, adesgrafo. Omisin en la lectura de todos los elementos de identificacin:brazalete, pie de cama/cabecera, Dificultad en la legibilidad de los documentos expediente, exmenes de gabinete, adesgrafo. No aplicacin del protocolo de identificacin

Exceso de demanda de la atencin, Servicios sobrecargados Contingencias Exceso de demanda de atencin del Recurso humano insuficiente familiar Sin responsable legal Homnimos Dficit de capacitacin

documentacin Dficit de dotacin de insumos: Brazalete, formatos, Sin etc identificacin

Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilizacin de la Inadecuado control y manejo de los mtodos Desconocido importancia del protocolo electrnicos de identificacin Ausencia o dficit de protocolo de continuidad en la atencin del paciente: -Inadecuada revisin de los dispositivos de identficacin durante el cambio de turno, rotacin por servicio, administracin de tratamientos (mdico/Qx), realizacin de estudios de Dx (Laboratorio y/o gabinete), Durante la aplicacin de los Cinco Correctos Protocolo de identificacin: -Falta del mismo -Mal definido conforme a la especialidad de la institucin Participacin activa -Sin contenido de los elementos bsicos de indentificacin segn el dispositivo: Nombre, # de afiliacin al IMSS, # de registro (hospitalario, expediente, etc) Capacitacin deficiente o insuficiente sobre el protocolo Institucional Documentos mal llenados Insumos de mala calidad Uso de abreviaturas, acrnimos, siglas Homnimos Falta de supervisin Falta de protocolo de traslados del paciente por los servicios

2. Factores relacionados con la Ciruga incorrecta (lugar, procedimiento y paciente). Esta lnea de accin corresponde al objetivo nmero 4 de las metas internacionales de seguridad del paciente garantizar las cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto El concepto de ciruga equivoca, errnea o incorrecta se utiliza indistintamente con el enfoque que se refiere al marcaje de sitio quirrgico, lugar anatmico, procedimiento a efectuar y paciente correcto, esta comprendida tambin dentro de los parmetros que promueve la lista de verificacin de ciruga segura salva vidas y es uno de los puntos donde el liderazgo del cirujano y la participacin de enfermera son de primer orden. Nunca estar de mas en la redundancia de este tipo de medidas que evitaran errores maysculos que por desgracia no son poco frecuentes sobre todos en los rganos pares como ojos, dedos de la mano, o del pie, extremidades, o bien la posibilidad de efectuar un procedimiento en diferentes sitios del cuerpo como la hernioplasta inguinal, la extraccin de alguna lesin mamaria o de tejidos blandos como ejemplos. Es en este tipo de eventos donde los trabajadores de la salud tienen la responsabilidad total, dado que los protocolos estn enfocados fundamentalmente a su participacin con el paciente y donde los factores materiales y administrativos pasan a un segundo trmino pero no por ello menos importantes Momentos crticos en la aplicacin o prevencin de ciruga incorrecta Indiferencia en la aplicacin de la lista de verificacin Error en la identificacin por parte del paciente y trabajador de la salud Exceso de confianza

CIRUGA INCORRECTA

Factores relacionados al Trabajador de la Salud

Aplicacin Inadecuada del protocolo de identicacin del sitio quirrgico

Factores administrativos
Falta de protocolo para identicar correctamente el sitio quirrgico

Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilizacin de la importancia del protocolo

Falta de insumos

Falta de difusin y capacitacin del protocolo

Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilizacin de la importancia del protocolo

Lista de vericacin

CIRUGA INCORRECTA

Nivel de conciencia

Exceso de demanda de la atencin contingencias Error en su identicacin Falta de comprensin o desconocimiento del procedimiento

Factores relacionados al paciente

Factores ambientales

A continuacin se detalla en el cuadro descriptivo de motivos de falla o de riesgo en la Ciruga Incorrecta aquellos sealados como ms frecuentes o de mayor impacto, cabe sealar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva al final solo como referencia.
FACTORES RELACIONADOS A LA CIRUGIA INCORRECTA
Trabajador de la salud Administrativos Paciente Ambientales
Falta de protocolo para identificar correctamente el Sitio Quirrgico: Aplicacin inadecuada del protocolo de - Identificacin y marcaje del sitio quirrgico por identificacin del Sitio quirurgico: parte del paciente considerando que sea: en voz Exceso de demanda de la atencin, Error en su identificacin -Identificacin y marcaje alta, sealando el sitio o ratificado por la persona Contingencias -Uso inadecuado de la lista de verificacin responsable en caso de incapacidad y/o ser menor de edad -Identificacin con base en el expediente Barreras de comunicacin: Lista de verificacin: Falta de difusin y capacitacin en el uso del -Nivel de conciencia - Falla en el suministro protocolo -Capacidad de expresin - Falla en la distribucin -Idioma Falta de compresin o desconocimiento del Falta de insumos: Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilizacin de la procedimiento: -Lista de verificacin importancia del protocolo -Incapacidad -Plumones para marcar con tinta indeleble -Idioma Falta de comunicacin entre el personal de la salud Exceso de confianza por el mdico tratante Cansancio fsico y mental Letra ilegible Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilizacin de la importancia del protocolo Estructura organizacional Falta de comunicacin entre el personal de la salud

3. Infecciones asociadas a la Atencin Mdica 3.1 Diagrama de causa efecto de los factores relacionados a la inadecuada higiene de manos
INADECUADA HIGIENE DE MANOS

Factores relacionados al Trabajador de la Salud

Inadecuado uso de guantes

Factores administrativos
Pobre difusin de campaas de apego a la higiene de manos y sus recomendaciones Insumos: Carencia Insucientes Mala calidad Falta de supervisin de seguimiento de las recomendaciones

Falta de conocimiento y apego a las recomendaciones para la higiene de manos

Falta de actitud o indiferencia

Falta de conocimiento de las recomendaciones para la higiene de manos

INADECUADA HIGIENE DE MANOS

Lavabos con inadecuada distribucin o infuncionales Exceso de demanda de atencin contingencias

Factores ambientales

La higiene de manos es una lnea de accin que est involucrada dentro de un gran rubro saber la prevencin de infecciones derivadas de la atencin mdica, que incluye varias acciones. En este caso por el impacto que tiene, por ser una lnea que marca la aceptacin y uso de otras actividades relacionadas y encaminadas a la seguridad del paciente. La existencia de un protocolo que incluye las diversas posibilidades para su realizacin es indispensable, as como el compromiso de parte de los administradores para que se cuenten con los insumos necesarios y la informacin conveniente de acuerdo a su aplicacin. La indiferencia y la omisin son quizs las principales barrera que encontramos para su correcto uso y desde luego la repercusin que ello tiene, tanto en el respeto autoridad- de las normas institucionales como en la generacin de infecciones.

As la inadecuada higiene de manos es una de esas pequeas continuaciones a corregir para el logro de grandes metas, por la cual ha iniciado la OMS y diversos organismos de salud de nuestro pas, con mltiples campaas locales, regionales y personales encaminadas a esta mejora que no debemos de perder de vista. Momentos crticos que condicionan la incorrecta higiene de las manos: Antes y despus de revisar a un paciente en hospitalizacin como en Consulta Externa Falta de alternativas para la higiene de manos Gel AlcoholExceso de confianza en el Trabajador de la salud

A continuacin se presenta los motivos de falla ms frecuentes en relacin con la inadecuada higiene de las manos, que si bien la lista puede crecer en forma exponencial este listado nos permite tener una mayor aproximacin a los motivos de falla, cabe sealar como en las dems opciones analizadas que este listado de puede adicionar o modificar de acuerdo a las necesidades de cada uno de los usuarios.

FACTORES RELACIONADOS A UN INADECUADA HIGIENE DE MANOS Trabajador de la salud Administrativos Ambientales

Insumos: Lavabos: Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilizacin de la -Insuficientes -Inadecuada distribucin.- lejanos a la cama del paciente importancia de la Higiene de manos -Carencia -Infuncionales.- No hay agua, se escurre -Mala calidad Pobre difusin de Campaas de apego a la higiene y Inadecuado uso de guantes Exceso de demanda de atencin, contingencias sus recomendaciones Falta de conocimiento de las recomendaciones en Falta de conocimiento de las recomendaciones en relacin a la higiene de manos: relacin a la higiene de manos: -Uso de agua y jabon en manos sucias -Uso de agua y jabon en manos sucias -Uso de soluciones base alcohol en manos limpias -Uso de soluciones base alcohol en manos limpias -5 momentos de Higiene de manos de la OMS / SS -5 momentos de Higiene de manos de la OMS / SS Falta de supervisin recomendaciones de seguimiento de las

3.2 Factores relacionados a la presencia de infeccin de sitio quirrgico Diagrama de causa efecto de los factores relacionados con las infecciones de sitio quirrgico
INFECCION DE SITIO QUIRURGICO

Factores relacionados al Trabajador de la Salud

Dcit de capacitacin del protocolo de manejo de Hx Qx Dcit del mantenimiento Inadecuado uso de guantes Lavado de manos Rotacin de personal Personal de nuevo ingreso Material improvisado Equipo e instrumental Tipo de apsito Tecnologa de esterilizacin obsoleta Falta o inadecuado Proceso de Aseguramiento esterilizacin Insumos Tcnica inadecuada de manejo de la Hx Qx y drenajes Dcit de capacitacin de los procesos de esterilizacin Falta de participacin del equipo Qx en la prevencin

Factores administrativos
Dcit de capacitacin Ausencia de protocolo de esterilizacin Inadecuado Protocolo de esterilizacin Ausencia de protocolo de prevencin de ISQ Falta de supervisin y evaluacin Falta de monitoreo de la calidad del agua

Factores relacionados al paciente

Edad Diabetes / Nivel de Glucosa Obesidad Tratamiento con inmunosupresores Co-morbilidades Diagnstico de base Enfermedades adyacentes Infecciones a distancia

Falta de personal Tabaquismo Ineciencia comit de prevencin y control de las IIH

Prolaxis antimicrobiana inadecuada Inadecuado manejo de tcnicas Duracin de la ciruga

Antispticos

Mala calidad Seleccin, del agua tcnica y manejo Exhaustivos postoperatorio inadecuados de drenaje, ostomas Falta de manuales y cierre de procedimientos de pared Inadecuada clasicacin del tipo de herida Estancia hospitalaria prolongada Filtracin / intercambios de aire

INFECCION DE SITIO QUIRURGICO

Dcit en las normas de higiene hospitalaria Servicio de internamiento del paciente Desconocimiento de la ora intrahospitalaria

Tipo de cierre 1a, 2a, 3a intencin Deciente manejo del implante

Ciruga electiva o de urgencias

Factores relacionados a los recursos materiales

Factores relacionados a la tcnica quirrgica

Factores ambientales

Este tipo de evento se encuentra definido dentro de las metas internacionales de seguridad del paciente en el objetivo numero 5 de la OMS, reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atencin mdica Siendo este uno de los eventos prevenibles mas frecuentes, con una importante participacin y liderazgo del cirujano hacemos hincapi en la pertinencia de contar con un protocolo que sea conocido y comprendido, respetado y evaluado peridicamente en su aplicacin, por todos los que tienen que ver con el paciente quirrgico, comprende varios temas que son integrados dentro de otras de las metas internacionales como la higiene de manos, la lista de verificacin de ciruga segura, por destacar algunas. Los factores administrativos adquieren relevancia en este tema, especialmente al tratarse los aspectos de esterilizacin que requieren no solo del equipo adecuado para garantizar para el uso y disposicin de instrumental y materiales de calidad en perfecto

estado de esterilizacin, as como la posibilidad de vigilancia continua y trazabilidad ante la posibilidad de un fallo. Incluye de barrera en cada una de ellas. Por otro lado, en lo relacionado a la tcnica quirrgica, mantener los principios bsicos y fundamentales del manejo adecuado de los tejidos y en el caso que se proceda a la aplicacin en tiempo y forma de la terapia antibitica profilctica de acuerdo a la epidemiologa del hospital-, existen otros de los pequeos detalles que son el factores de xito como lo es: el uso de antispticos adecuados a la piel y ciruga, la tricotoma en momento, forma y material a usar, el manejo de los tiempos spticos, las barreras de proteccin de las heridas y su manejo son algunos de los ms significativos. Todo esto no sera de ninguna utilidad si no se considera al paciente con sus antecedentes y el momento de salud/enfermedad por el que cursa, donde el control adecuado de sus variables fisiolgicas, -hidratacin, electrolitos, glucosa en sangre, entre otros- son factores determinantes del xito y del control de la posibilidad de infeccin. Momentos crticos para la prevencin de infeccin en sitio quirrgico No respetar el tiempo de aplicacin de antibitico profilctico Deteccin y correccin oportuna de las comorbilidades del paciente La falta de verificacin de los procesos de esterilizacin por sealar lo relativo al respeto y mantenimiento de las reas de los quirfanos blanca, gris y negra- y los mecanismos

A continuacin se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de riesgo que favorecen la presencia de Infeccin de Sitio Quirrgico, aquellos sealados como ms frecuentes o de mayor impacto, cabe sealar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva al final solo como referencia.

FACTORES QUE FAVORECEN LA INFECCION DEL SITIO QUIRRGICO

Trabajador de la Salud
Falta de preparacin y participacin del Equipo QX en relacin al protocolo de Prevencin de ISQ: -Cirujano -Anestesilogo -Enf. Instrumentista -Enf. Circulante -Tcnicos, etc

Administrativos

Paciente

Ambientales

Infraestructura

Tcnica Quirrgica

Ineficiencia del Comit de Infecciones: -Falta de integracin -Falta de participacin -Falta dficit de la Vigilancia, registro, prevencin y control de las IIH Tratamiento con inmunosupresores -Falta dficit de conocimiento de flora bacteriana relacionada a la ISQ (todas) -Falta o dficit de seguimiento del paciente en el postoperatorio -Falta de seguimiento a causas de reingreso en ptes quirrgicos

Normas de higiene hospitalaria: -Falta o dficit de las mismas -Tipo y concentracin de desinfectantes Tecnologa de Esterilizacin obsoleta obsoletos -Frecuencia de limpieza por servicios -Falta de supervisin/validacin de la limpieza

Inadecuado manejo de tcnica aspticas: -Preparacin preoperatoria de la piel Tricotomia Asepsia, seleccion y utilizacion de antisepticos -Delimitacin del campo quirrgico -Manejo de tiempos spticos

Mala aplicacin del protocolo de Esterilizacin: Limpieza : Dficit de limpieza y su validacin, dficit de verificacin de funcionamiento y/o mantenimiento del instrumental Lavado de manos inadecuado: Esterilizacin: Uso de mtodos obsoletos o no validados, -Tcnica exceso de carga, uso de material de envoltura inadecuado, -Frecuencia Obesidad falta de validacin del exito del proceso (indicadores fsicos, -Insumos qumicos, mecnicos)o bien inadecuada frecuencia, utilizacin -Seleccin del tipo de lavado: con agua y jabn del instrumental antes de validarlo, uso exagerado e y/o gel base alcohol inadecuado de desinfectantes lquidos (sumercin) y esterilizacin flash Almacenamiento: Falta de revisin del correcto almacenaje y del manejo en la caducidad de los paquetes Dficit de capacitacin de los procesos de esterilizacin Deficit de capacitacin en el manejo de la Hx Qx Deficit en el Mantenimiento: -Normoglicemia -Oxigenacion al 80% en el postoperatorio inmediato -Normotermia Dficit de capacitacin al TS relacionado al protocolo de Prevencin de ISQ Ausencia de protocolo de prevencin de ISQ Tabaquismo Diabetes /nivel de glucosa

Exhaustivos: -Periodicidad -Calidad -Indicacin -Insumos (desinfectante, estropajos, etc)

Equipos e Instrumental: -Insuficiente -En mal estado

Profilaxis antimicrobiana inadecuada: -Seleccin -Inicio de administracin en relacin al inicio de la ciruga Duracion de la misma

Falta de Manuales de procedimientos Estancia hospitalaria prolongada

Antispticos: -Bajo espectro -Mala calidad -Contaminados Material improvisado

Deficiente manejo del implante Ciruga electiva / cirugia urgencias

Ausencia de protocolo de Esterilizacin

Antecedentes de tratamiento con radioterapia

Insumos: -Mala calidad Filtracin / Intercambios de aire en el Qx / Sala -Insuficientes de Hemodinamia -Inexistentes -Obsoletos Desconocimiento de la Flora intrahospitalaria Servicio de internamiento de paciente Mala Calidad del agua Tipo de apsito Mala calidad de los insumos

Seleccion, Tecnica y manejo postoperatorio de drenaje, ostomias y cierre de pared

Tcnica de curacin inadecuada de la herida y Falta de supervisin y evaluacin de los procesos de manejo de drenajes esterilizacin Inadecuado uso de guantes Personal nuevo ingreso Rotacin de personal Ausencia o inadecuado servicio de microbiologa Falta de monitoreo de la calidad del agua Falta de personal

Comorbilidades Edad Diagnstico de base Infecciones a distancia

Duracin de la ciruga Inadecuada clasificacion del tipo de herida Tipo de cierre: 1a, 2a 3a intencin

3.3 Factores que favorecen la presencia de infeccin relacionada al catter intravascular Diagrama de causa efecto de los factores relacionados con la falla en la prevencin de infeccin relacionada a catter intravascular
INFECCION RELACIONADA A CATETER INTRAVASCULAR

Factores relacionados al Trabajador de la Salud

Toma de muestras Manejo de oclusiones Manejo de accesos intravasculares Preparacin de medicamentos Tcnica de heparinizacin Material improvisado Inadecuada seleccin del catter Desconocimiento de programas de C.V.C.

Factores administrativos
Falta de personal capacitado para la instalacin de C.V.C.

Factores relacionados al paciente

Diagnostico de base Terapia medicamentosa Co-morbilidades Focos infecciosos a distancia Falta de personal Flora residente de la piel Diaforesis y/o alteracin en la coagulacin

Edad

Mdicos internos

Tcnica de curacin Uso de ltros

Rotacin de personal Personal de nuevo ingreso Inadecuado Proteccin del sitio de insercin Inadecuado lavado de manos Inadecuado / nulo protocolo de manejo

Inadecuado manejo de oclusiones Tiempo de permanencia del catter Inadecuadas tcnicas aspticas en el manejo de los medicamentos /soluciones

Servicio donde se instala el catter

Servicio donde se encuentra el paciente Flora intrahospitalaria Contaminacin de soluciones

rea de preparacin de medicamentos Normas de higiene hospitalaria Tcnica de preparacin de medicamentos

INFECCION RELACIONADA A CATETER INTRAVASCULAR

Factores relacionados a recursos materiales

Factores relacionados al manejo

Factores ambientales

Una de las acciones mas frecuentemente realizadas en la atencin de los pacientes es la aplicacin de una venoclisis, que conlleva la colocacin de un catter intravascular que va desde la ms simple puncin hasta aquellas de abordaje central donde se dejan catteres para el paso de infusiones de Nutricin parenteral, la aplicacin de quimioterapia en el caso de los puertos subcutneos y otras ms en las que se incluyen la toma de muestras, estas circunstancias, la frecuencia, as como la variabilidad del mismo hacen de primordial importancia contar con un protocolo de cuidado y seguimiento de todos el procedimiento (os) relacionados con los catteres intravasculares, llegando inclusive a contar con personal que se dedica exclusivamente a ellos, esta circunstancia ocurre por la enorme facilidad de contaminacin de los mismos. Al igual que otras lneas de accin esta, se involucra con las que se refieren a la Higiene de las Manos, al Manejo de Medicamentos de Alto Riesgo por sealar consideramos a las ms importantes relacionadas.

Otro hecho a considerar es la calidad de los materiales que se utilizan que incluye las soluciones adecuadas para la preparacin de la piel, los catteres y los apsitos para cubrirlos juegan un factor muy importante en el desarrollo de complicaciones, al igual que la tcnica correcta en su colocacin y su manejo posterior. Hablando de los aspectos tcnicos, nunca se deber de menospreciar la aplicacin de una lnea intravascular por lo que se recomienda que su aplicacin sea siempre por personal experimentado o bajo una supervisin estricta que permita disminuir los riesgos en su aplicacin, tomando en cuenta todas las medidas recomendadas para estos procedimientos menores con posibilidad de desarrollar grandes complicaciones. Momentos crticos relacionados con la infeccin de catter intravascular: Al momento de su aplicacin, preparacin, tcnica y manejo inmediato Durante la preparacin y aplicacin de soluciones o medicamentos La seleccin de insumos

A continuacin se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de riesgo que favorecen la presencia de Infeccin relacionada a catter intravascular, aquellos sealados como ms frecuentes o de mayor impacto, cabe sealar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva al final como referencia.

FACTORES QUE FAVORECEN LA PRESENCIA DE INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES INTRAVASCULARES

Trabajador de la Salud Administrativos Paciente Ambientales Catter Manejo
Inadecuado o Nulo protocolo de manejo de Catteres: Instalacin: -Barreras recomendadas nulas o incompletas (CVC:uso de guantes, bata, guantes esteriles, gorro, cubrebocas y campos estriles) -Uso de antisptico de bajo espectro o contaminado -Nula o inadecuada valoracin del pte para la seleccin del sitio de insercin -Inadecuada fijacin del catter -Omisin de verificacin de ubicacin con RX de la punta del catter central Mantenimiento: -Tecnica de curacin no estril -Uso de materiales no estriles en el sitio de insercin -Inadecuada seleccin en el tipo de apsito para la proteccin del sitio de insercin -Inadecuada tcnica de heparinizacin -Contaminacin de las vas: inadecuada limpieza de los sitios de inyeccin, conectores y manejo de equipos (ruptura del circuito cerrado) Inadecuada higiene de manos: -Tcnica -Frecuencia -Insumos -Seleccin del tipo de lavado: con agua y jabn y/o gel base alcohol Inadecuada tcnica asptica durante la preparacin y admon de los medicamentos y soluciones Tiempo de permanencia del catter Inadecuado manejo de oclusiones Sitio anatomico de insercin Inadecuada toma de muestras

Desconocimiento de las Normas Oficiales Mexicanas: -NOM-045-SSA2 2005 Para la Vigilancia, Terapia medicamentosa y nutricional: Falta de actitud, indiferencia y/o Prevencin y control de las infecciones Area inadecuada para la preparacin de Anticoagulantes, antibiticos, NPT, sensibilizacin de la importancia del nosocomiales medicamentos y/o soluciones (ausencia quimioterapia, esteroides, drogas protocolo de la Central de mezclas) -NOM-022-SSA3-2007, Que instituye las inotrpicas condiciones para la Administracin de la Terapia de Infusin en los Estados Unidos Mexicanos.

Inadecuada seleccin del: -Tipo y Calibre del cteter -# de lmenes -Material del catter

Falta de personal capacitado sobre el correcto Tcnica de insercin: manejo de los catteres: -Habilidad del mdico que instala los cvc en Comorbilidades -Personal de nuevo ingreso los diferentes sitios anatmicos de insercin -Rotacin de servicio Dficit de capacitacin: -De mdicos que valoran e instalan los cvc Falta de personal Diagnstico de base -De enfermeras para valorar e instalar cvp Tcnica de heparinizacin: Falta de protocolo de manejo de Lneas -Inexistente Diaforesis Intravasculares -Incorrecta Inadecuado manejo de catteres en relacin Falta de integracin de un equipo de Terapia Edad al protocolo establecido Intravenosa capacitado Manejo inadecuado de oclusiones Focos infecciosos a distancia Flora microbiana de la piel

Deficientes Normas de higiene hospitalaria

Material improvisado

Tcnica inadecuada para la preparacin y/o administracin de medicamentos y/o Uso de catteres no estriles soluciones Servicio donde se encuentra el paciente Reuso de catteres Servicio donde se instala el catter Contaminacin de soluciones y medicamentos Flora intrahospitalaria

4. Ulceras por presin (UPP) La prevencin de las ulceras de presin se ha tomado como uno de los ms claros ejemplos de la calidad en el servicio de enfermera en hospitalizacin, la complicidad de estos casos, es alta por las condiciones de dependencia de los pacientes hacia sus familiares antes y durante la hospitalizacin y desde luego al personal de salud cuando esta bajo se cargo, las condicionantes son pues un factor que siempre debemos de tener en cuanta para evitar que se presenten las ulceras de presin. Por otro lado desde el punto de vista del manejo cuando se presentan se trata de un problema crnico, desgastante que requiere de insumos, tiempo de hospitalizacin prolongado y del personal a su cargo, lo cual se traduce en costos elevados que sin duda son mas cuantiosos que todos los que pudiesen ser utilizados en medidas de prevencin. La adecuada capacitacin del personal, en la deteccin de la posibilidad de ulceras de presin y el uso adecuado de cualquiera de las escalas de Valoracin de Riesgo en las que se incluye la de Norton, Braden y recientemente Waterlow, las cuales son fundamentales para aplicar todas las medidas de sostn en este tipo de casos. El involucramiento de los familiares en el manejo de estos casos debe de ser considerado y tomado en cuenta, as como la correcta aplicacin de las medidas preventivas o de control del dao segn sea el caso. La participacin medica es tambin de importancia para en colaboracin se apliquen las medidas correctivas en tiempo y forma - sondas, uso de aditamentos y camas especiales, estado nutricional- entre otras. Momentos crticos en la falla en la prevencin de las ulceras por presin En el ingreso la falta de aplicacin de las escalas de riesgo para la prevencin y aplicacin de medidas de control Con los familiares, la falta de involucramiento en la aplicacin de las medidas de prevencin Insumos, uso inadecuado, inoportuno

ULCERAS POR PRESION

Factores relacionados al Trabajador de la Salud

Falta de personal Falta de capacitacin

Factores administrativos
Falta de insumos Falta de mantenimiento

Factores relacionados al paciente y familiares

Nivel de conocimiento y comprensin del riesgo de UPP y del protocolo de prevencin Inadecuado nivel de movilidad Estado nutricional Nivel de hidratacin

Nivel de Mala calidad de insumos sensibilidad Inadecuada difusin, aplicacin y supervisin del protocolo Sin control de esfnteres Dcit o inadecuada valoracin de riesgo

Servicios sobrecargados Inadecuada movilizacin del paciente Falta de actitud indiferencia

Desconocimiento y/o falta de aplicacin de la escala de valoracin de riesgo: Braden Posicin con deslizamiento Presencia de roce / friccin

ULCERAS POR PRESION

Humedad local Humedad ambiental Temperatura ambiental

Ausencia o inadecuado protocolo de prevencin Deciencia en la proteccin de la piel contra lquidos corporales

Limitada o nula movilizacin

Uso de donas, hules de cama y saleas

Factores relacionados al cuidado

Factores ambientales

A continuacin se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de riesgo que favorecen la presencia de Ulceras por Presin, aquellos sealados como ms frecuentes o de mayor impacto, cabe sealar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva al final como referencia.

FACTORES RELACIONADOS A LA PRESENCIA DE ULCERAS POR PRESION

Trabajador de la salud Administrativos Paciente Ambientales Cuidado
Ausencia de protocolo de prevencin de UPP En relacin al estado gral del paciente: - Hidratacin y nutricin adecuada - Movilidad adecuada a las limitaciones del padecimiento con cambios de posicion cada 2 horas - Mantener al paciente normotrmico En relacin al cuidado local: - Mantener la piel limpia y seca: Uso de agua tibia, jabn neutro y movimientos suaves sin friccin para la limpieza de la piel - Evitar el roce, la friccin y el deslizamiento - Uso de pelculas protectoras no irritantes para mantener la piel aislada y protegida de los lquidos corporales - Proteccin de salientes seas: considerar el cambio con base en la posicin acostada o sentada del paciente - Supervisar frecuentemente al paciente para realizar el cambio de paal cuando sea necesario

Falta de: -conocimiento /capacitacin -comprensin -aplicacin del protolocolo

Mala calidad de insumos: -Ropa de cama -Paales -Lubricantes/peliculas protectoras

Inadecuado nivel de movilidad: -condicin neurolgica/ortopdica -peso -estado mental -estado crtico -nivel de sensibilidad

Humedad ambiental

Inadecuada movilizacin del paciente: -Familiares -Personal de la salud

Falta de insumos: -Ropa de cama -Colchones de presiones alternas -Lubricantes y pelculas protectoras -Paales

Estado nutricional: -Malnutricin -Obesidad

Temperatura ambiental: Inadecuado uso de: -alta.- que condiciona sudoracin -hules en las camas -baja.- que condiciona falta de -saleas movimiento -donas, etc Inadecuada posicin que genera: -Friccin/roce -Deslizamiento Deficiencia de humectacin en piel

Falta de mantenimiento: Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilizacin -De los colchones de la importancia del protocolo -De las camas Falta de personal

Nivel de Hidratacin

Inadecuada difusin, aplicacin y supervisin Sin Control de esfnteres del Protocolo de prevencin y manejo de UPP Desconocimiento y/o falta de aplicacin de la Nivel de conocimiento y compresin del Escala de Valoracin de riesgo: Braden riesgo de UPP por el paciente y familiar

Servicios sobrecargados

Limitada o nula movilizacin Presencia de Humedad local

5. Lesiones con punzocortantes Diagrama de causa efecto de los factores relacionados a la presencia de Lesiones con punzocortantes

Factores relacionados al TS
Capacitacin inadecuada o nula Falta de actitud indiferencia

Factores administrativos
Falta de capacitacin y difusin del protocolo de manejo correcto de RPBI

Frecuencia de cambio de los contenedores Manejo incorrecto de RPBI

Manejo inadecuado de contenedores Sobrecarga de contenedores Incorrecto manejo de RPBI respecto a la NOM 087

LESIONES CON PUNZOCORTANTES

Falta de insumos

Inadecuada ruta de evacuacin y rea de almacenamiento de Residuos RPBI Mala calidad de los insumos

Inadecuada ubicacin de los contenedores dentro del servicio donde se generan

Factores relacionados a la infraestructura

Factores ambientales

Las lesiones de punzocortantes, son un problema las mas de las veces interno de los servicios de salud, y esta relacionado directamente con el trabajador y de ellos fundamentalmente por el generador de estos desechos que en la cadena van a lesionar al operador las mas de las veces. La otra circunstancia es el mal uso de los punzocortantes por el usuario primario llamees, medico, enfermera, laboratorista, entre otros. El factor ms importante repetimos es el factor humano que por indiferencia, omisin y o desconocimientos de los protocolos en el uso de materiales punzocortantes le conducen a realizar un uso inadecuado de estos utensilios llegando a lesionarse.

La difusin y la supervisin permanente en el uso de los punzocortantes parece ser la va para evitar este tipo de lesiones, la creacin de una cultura de prevencin que est solo en las manos del trabajador de la salud desde la administracin que provee los insumos adecuados hasta el encargado de la destruccin o destino final de los mismos. Momentos ctricos relacionados con las lesiones por punzocortantes Uso de agujas encapuchamientoDesecho del material punzocortantes -dejados fuera de lugar por el usuario primario fuera de los contendores Uso inadecuado de los contenedores

A continuacin se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de riesgo que favorecen la presencia de lesiones con punzocortantes, aquellos sealados como ms frecuentes o de mayor impacto, cabe sealar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva al final como referencia.

FACTORES RELACIONADOS A LAS LESIONES CON PUNZOCORTANTES EN LOS TRABAJADORES DE LA SALUD Trabajador de la salud
Carencia / Inadecuada capacitacin sobre el protocolo de prevencin (seguridad del trabajador de la salud) - No reencapuchado o encapuchado con tcnica de una sola mano: colocando el capuchon sobre una superficie firme -Disposicin adecuada de los Residuos punzocortantes: hoja de bistur, agujas de sutura, agujas hipodermicas, lancetas, tubos de ensaye,

Administrativos

Infraestructura

Ambientales

Incorrecto manejo de RPBI conforme a la NOM-087ECOL-SSA1-2002, Proteccin ambiental - Salud ambiental - Residuos peligrosos biolgicoinfecciosos- Clasificacin y Falta de Insumos: especificaciones de manejo. Equipo de proteccin personal (EPP) a) Identificacin de los residuos. Contenedores para punzocortantes b) Envasado de los residuos generados. c) Almacenamiento temporal. d) Recoleccin y transporte externo. e) Tratamiento. f) Disposicin final. Mala calidad de los insumos

- Inadecuada ubicacin de los contenedores dentro - del servicio donde se generan los residuos punzocortantes

Falta de insumos: Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilizacin de la -Equipo de proteccin personal (EPP) importancia del protocolo -Contenedores para punzocortantes Mala calidad de los insumos Inadecuado manejo de contenedores para punzocortantes: -Ensamblados correctamente -Llenados, sellados y sustituidos al 80% de su capacidad Sobrecarga contenedores

Falta de cumplimiento de las especificaciones establecidas en la NOM-087 en relacin a: -Traslado a travs de la ruta de evacuacin de los RPBI -rea de almacenamiento de RPBI Inadecuada ruta y rea de almacenamiento de los RPBI

6. Inadecuado Manejo de Medicamentos de alto riesgo Diagrama de causa efecto de los factores relacionados al Inadecuado Manejo de Medicamentos de alto riesgo.
MANEJO INADECUADO DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

Factores relacionados al Trabajador de la Salud

Prescripcin verbal Ilegibilidad Falta / falla de sistematizacin de la prescripcin

Factores administrativos
Uso de abreviaturas Falta de sistematizacin en la prescripcin Procesos engorrosos Similitud de nombres comerciales Y farmacolgicos Protocolo de administracin de medicamentos de alto Riesgo

Falta / falla de aplicacin Error en el surtido de los 5 correctos Indiferencia falta de actitud Error en prescripcin, lectura, administracin y programacin de las bombas Falta de documentos de eventos adversos Falta de capacitacin Sistemas de infusin continua

Falta de conocimiento de la interaccin entre medicamentos

MANEJO INADECUADO DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

Patologas severas y teraputicas complejas

Teraputicas de duracin prolongada Exceso de demanda de atencin contingencias Error en la preparacin

Edad

Temperatura

Factores relacionados al paciente

Factores ambientales

Partiendo del hecho de que todos los medicamentos son de alto riesgo si son aplicados en forma incorrecta al paciente incorrecto las medidas de prevencin que se han denominado de los cinco correctos los cuales aplican siempre y en todo lugar que estemos ante la posibilidad de efectuar alguna accin teraputica al paciente. Como en otras de la lneas de accin en esta existe un claro involucramiento con lo referente a la comunicacin adecuada entre los trabajadores de la salud, en lo que se refiere a las ordenes medicas, ya sean verbales que en los mas de los casos se ven restringidas- y las que se escriben, con letra ilegible, o poco clara, la confusin de trminos por los nombres parecidos de los medicamentos as como otras variables deben de tenerse en cuenta.

Dentro de todo esto existen algunos de estos medicamentos que precisamente por su accin condicionan una posibilidad ms alta de riesgo al paciente por la posibilidad de lesin endotelial, -efecto local- o sistmicos como lo es el uso de soluciones hipertnicas de glucosa, nutricin parenteral, o agentes quelantes quimioterapia. Momentos crticos en la administracin inadecuada de medicamentos de alto riesgo Carencia del protocolo y difusin de los medicamentos de alto riesgo Mala identificacin del producto de alto riesgo Mala capacitacin de quien administra el medicamento usados en

A continuacin se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de riesgo que favorecen la presencia de la administracin inadecuada de medicamentos de alto riesgo en pacientes hospitalizados, aquellos sealados como ms frecuentes o de mayor impacto, cabe sealar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva al final como referencia.

FACTORES RELACIONADOS ADMON INADECUADA DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Trabajador de la salud Administrativos Paciente Ambientales

Aplicacin inadecuada del protocolo: -Inadecuada identificacin de manejo de medicamentos de alto riesgo Protocolo de Admon de medicamentos de alto -Escrito en forma ilegible riesgo: -Error en la lectura -Falta del mismo -Error en la programacin de las bombas de infusin -Mal definido conforme a la NOM-168 De Edad: extremos de la vida (nios y ancianos) -Falta de aplicacin de los 5 correctos: Expediente clnico paciente correcto -Carente de actualizacin ante la incorporacin de medicamento correcto nuevas tcnicas y/o medicamentos va correcta dosis correcta horario correcto Falta de capacitacin: -En relacin al protocolo Error en la preescripcin: desconocimiento de la -En relacin al conocimiento de las particularidades Teraputicas de duracin prolongada farmacodinamia de los medicamentos de admon de cada medicamento -En relacin a la interracin de los medicamentos Error en la administracin: Sistemas de infusin continua (bombas): - No considerar las particularidades de -Falta de insumos especficos para su uso Patologas severas y teraputicas complejas administracin para cada medicamento -Falta de mantenimiento de los mismos Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilizacin de la Procesos engorrosos importancia del protocolo Falta de documentos de eventos adversos: Falta de sistematizacin en la preescripcin de los -Identificacin y Frecuencia medicamentos de alto riesgo -Medidas de control Inadecuada vigilancia del efecto de la preescripcin Aceptacin de prescripcin verbal

Temperatura del lugar

Error en la preparacin

Exceso de demanda de atencin, contingencias

Falta de conocimiento de la interaccin entre Uso de abreviaturas medicamentos y dietticas Preescripcin verbal Falta de medicamentos Falla en la distribucin a los servicios de medicamentos de alto riesgo Error en el surtido Falta de sistematizacin en la preescripcin de los medicamentos de alto riesgo Atencin mdica de urgencia Similitud de nombres comerciales y farmacolgicos

7. Comunicacin inefectiva
COMUNICACIN INEFECTIVA

Factores relacionados al Trabajador de la Salud

Sobrecarga De trabajo Lenguaje poco comprensible Indiferencia falta de actitud Plantilla insuciente Estrs cansancio

Factores administrativos
Inadecuado ndice Enfermera/pte Inadecuado entrega del Pte durante el cambio de turno Procesos engorrosos

Uso de abreviaturas

Capacidad de expresin Nivel de conciencia

COMUNICACIN INEFECTIVA
Exceso de demanda de atencin contingencias

Barreras de comunicacin

Idioma

Emisiones ruidosas

Factores relacionados al paciente

Factores ambientales

Los problemas a que se refiere la comunicacin inefectiva estn directamente relacionados en este caso con las ordenes medicas que se proporcionan en forma verbal o telefnica a la enfermara y bien a la obtencin de resultados de laboratorio que se obtienen por va telefnica sin tener el comprobante escrito, la limitacin de esta lnea de accin a estos aspectos obedece principalmente a que se ha observado que es aqu, principalmente, donde se comenten una buena parte de los problemas relacionados con las ordenes mdicas y la interpretacin de exmenes de laboratorio que a su vez condicionan ordenes equivocas o errneas. Esta lnea de accin est muy relacionada con aquella que se refiere a la identificacin correcta del paciente La situacin ideal de no sobrecarga de trabajo, de contar con atencin del que emite la ordene como de aquel que la recibe parece una circunstancia poco comn por lo que la recomendacin de mayor peso esta en lo que se ha denominado mecanismo de reforzamiento verbal que ya se describe dentro de las lneas de mejora.

Adicionalmente el advenimiento del expediente electrnico parece ser otra va que puede ayudar a disminuir las desviaciones. Hay que hacer notar que el protocolo o el ordenamiento que existe en la institucin sobre la posibilidad de dar rdenes por va telefnica debe ser de responsabilidad compartida tanto por el mdico como por el personal para-mdicos sea el nivel que este sea, por lo que se debe ampliar el horizonte de difusin de este tipo de documentos y o recursos. Momentos crticos relacionados con la comunicacin inefectiva Recepcin de ordenes telefnicas en turnos nocturnos Emisin recepcin de ordenes en servicios con sobrecarga urgenciasUso de leguaje poco claro o impreciso

A continuacin se presenta un listado de los factores relacionados con la comunicacin inefectiva, donde hacemos la misma recomendacin que en otros eventos adversos se trata de una lista que es sin duda perfectible pero que permite analizar los hechos ms frecuentes.

FACTORES RELACIONADOS A LA COMUNICACIN INEFECTIVA Trabajador de la salud Administrativos Paciente

Sobrecarga de trabajo Inadecuado ndice enf /pte Barreras de comunicacin: -Nivel de conciencia -Capacidad de expresin -Idioma

Ambientales

Exceso de demanda de la atencin, Contingencias Emisiones ruidosas

Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilizacin de la importancia Plantilla insuficiente del protocolo Uso de trminos tcnicos inadecuados o de poca Inadecuada entrega del paciente comprensin con sus durante el cambio de turno intercomunicadores Estrs y cansancio Uso de abreviaturas Procesos engorrosos

8. Enfermedad tromboemblica
PREVENCION DE ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA

Factores relacionados al Trabajador de la Salud

Error en la lectura Indiferencia falta de actitud Ausencia o dcit en la aplicacin del protocolo de prevencin

Factores administrativos
Ausencia de protocolos de estandarizacin de la evaluacin del riesgo y prolaxis del TEV.

Falta de capacidad para establecer sospecha clnica

Falta de insumos o mal manejo de ellos

Falta de supervisin y retroalimentacin de los protocolos

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA

Ciruga > 45 Accesos vasculares para aplicacin de quimioterapia Inmovilizacin prolongada del paciente en Hospitalizacin ms de 4 das

Lesin por traumatismos

Enfermedades concomitantes Antecedentes: - Parto y puerperio -Anticonceptivos y terapia estrognica. - Obesidad - Ciruga ortopdica, abdominal y neurolgica

Mayor 40 aos

Factores relacionados Al manejo

Factores relacionados al paciente

La enfermedad tromboemblica venosa es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad hospitalaria en el mundo, siendo 100 % prevenible. Aunque se desconocen los datos exactos en nuestro pas, lograr uniformidad de criterios entre las especialidades involucradas en su profilaxis y tratamiento permitir tener un panorama ms claro de esta entidad y contribuir a un abordaje ms racional e interdisciplinario, logrando mejorar la seguridad de atencin a los pacientes y elevar el nivel de conocimiento de esta entidad. Lo anterior es una justificacin suficiente para realizar un esfuerzo dirigido de manejo para la profilaxis en el paciente hospitalizado con riesgo de enfermedad tromboemblica venosa. Aplicando criterios de uniformidad para que apoyados en evidencias cientficas se puedan aplicar las recomendaciones que sern de gran utilidad para la atencin del paciente en el mbito hospitalario mexicano. Quizs la principal desviacin de este protocolo es precisamente su desconocimiento y falta de usos por lo que lo ms importante es la difusin de las guas

de deteccin de riesgo, de las cuales se pueden usar las instrumentadas por el grupo de cirujanos cardiovasculares publicadas en Chest en el 2004, y 2008, con mnimos cambios con cualquiera de las listas de cotejo como la de Caprini, o Caprini modificada por el grupo de la Asociacin Mexicana de Ciruga General, donde se detalla las medidas aplicables en cada caso de riesgo. Otro aspecto es lo relativo a la disponibilidad de medicamentos y/ o equipos para la prevencin lo cual cae dentro del terreno administrativo, donde debemos de tener la fuerza para conseguir la disponibilidad de ellos ante un problema , repetimos 100 % prevenible y que origina gastos catastrficos cuando no se hace. Momentos crticos en la falta de prevencin de la enfermedad tromboemblica Falta de aplicacin de la tabla de riesgo al ingreso del paciente Falta de insumos para la prevencin de la enfermedad tromboemblica Falta de continuidad al alta del protocolo de prevencin

A continuacin se presenta un listado de las principales fallas en la falta de prevencin de la enfermedad tromboemblica que al igual que en las lneas de accin anteriores son perfectibles pero que a manera de referencia permiten una rpida ubicacin para el anlisis de este problema tan grave y a la vez sencillo de prevenir.
Trabajador de la salud FACTORES QUE FAVORECEN LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA Administrativos Paciente Manejo

Enfemedades concomitantes: Falta de un comit de calidad que establezca dentro de - Diebetes mellitus tipo II, Hiperlipidemias sus prioridades de trabajo la prevencion de la - Trastornos hematologicos, Hipercoagulabiulidad enfermedad tromboembolica, este comit se suguiere Ausencia de infraestructura polticas, prcticas o primaria y pacientes con antecedentes de Enf debe de estar compuesto por personal de: Enfermeria, Cirugia con duracion mayor de 45 programas educativos institucionales relacionados con la Tromboembolica Farmacia y Teraputica, lideres de opinion en minutos bajo anestesia general o prevencion y tratamiento de la enfermedad - Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva Ortopedia, Quirofano, Anestesia, Terapia Intensiva, regional tromboembolica e insuficiencia venosa crnica. medicina interna por destacar los mas cercanos a -Cancer neoplasias con compresion del sistema venoso pacientes de riesgo, cuidados postoperatorios, profundo y liberacion de sustancias procoagulantes residentes de diversas especialidades - Accidentes cerebrovasculares Lesin por traumatismo, sobre todo fractura de Falta de capacidad para establecer sospecha clnica a Accesos vasculares para aplicacin partir de un cuadro compatible, ante la presencia de Falta de identificacion de los Objetivos especficos de miembros inferiores y huesos largos. Cirugia ortopedica: Cadera, artroplastias uso de de quimioterapia factores de riesgo conocidos y las pruebas este programa de prevencion sistemas de isquemia, tratamiento de Fracturas complementarias bsicas Antecedentes: Tipo de medida de prevencion, - Parto y puerperio Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilizacin de la Ausencia de protocolos de estandarizacin de la oportunidad en su aplicacin u - Anticonceptivos y terapia estrognica. importancia del protocolo de prevencin evaluacin del riesgo y profilaxis del TEV. suspensin -duracin de su aplicacin - Obesidad - Ciruga ortopdica, abdominal y neurolgica Inmovilizacin prolongada del Ausencia o dficit en la aplicacin del protocolo de Falta o Respaldo institucional parcial al programa de paciente en hospitalizacin ms de 4 Edad: Mayor 40 aos prevencin prevencion de enfermedad tromboembolica das Falta de integracion de un equipo multidisciplinario o Falta de insumos o mal manejo de ellos comit ejecutivo Ausencia de un sistema de recoleccin de datos y seguimiento del rendimiento confiables Falta de un marco de trabajo probado de Mejora de Calidad (MC) Falta de supervisin y retroalimentacin de los protocolos de prevencion de enf tromboembolica Falta o carencia de equipos o insumos: medicamentos, bombas de compresion de extremidades inferiores, medias de compresion neumatica regulada regulada Dificultades en la disposicion de los equipos para la prevencion y diagnostico precoz de la enfermedad tromboembolica

9. Cada de pacientes
CAIDA DE PACIENTES

Factores relacionados al Trabajador de la Salud

Sobrecarga de trabajo

Factores administrativos

Factores relacionados al paciente

Limitada o nula movilizacin Barreras de comunicacin Inadecuada tcnica de movilizacin

Falta de actitud indiferencia

Dcit de Falta de capacitacin informacin Falta de impresa conocimiento de Falta de la interaccin entre comunicacin/ medicamentos Nulo / Inadecuado Educacin al Protocolo de paciente y prevencin familiares sobre el Falta de protocolo conocimiento de prevencin Recurso humano del edo. del insuciente paciente y del Condicin general protocolo de del paciente prevencin

CAIDA DE PACIENTES

Dcit de agarraderas Exceso de demanda de atencin, contingencias

Camillas en mal estado

Pisos resbalosos

Factores relacionados a la infraestructura

Factores ambientales

Las cadas de pacientes han sido identificadas dentro de los eventos adversos ms frecuentes en los hospitales. Sin embargo, los estudios formales se localizan a partir de la dcada del los 80. La literatura disponible las coloca dentro de las 10 principales causas de eventos adversos o centinela. Queremos en esta oportunidad poner en claro algunos datos estadsticos que permitan hacer nfasis en la gravedad del problema no solo por su magnitud sino por su frecuencia. En el Reino Unido se presentan entre 3 y 13, por 1000 das cama y representan el 60% del todos los eventos reportados. El 30% de las cadas ocasionan algn tipo de dao fsico y entre el 3 y el 5% ocasionan fracturas. En EUA las cadas de pacientes representan el 5.6% del total de eventos centinela. En cuanto a las causas por la que se caen los pacientes, en orden de importancia estn: errores en la comunicacin, la no evaluacin del riesgo, fallas en el entrenamiento del personal, poca seguridad ambiental y mala planificacin del cuidado (JCHAO, estadstica 1995, 2007).

En el reporte VENCER del IMSS realizado en la delegacin de Veracruz, en el ao 2004 ubica este problema en el primer lugar dentro de los EA, que ah se sealan. Esta por dems sealar que la necesidad imperiosa de un protocolo de trabajo multidisciplinario e interdisciplinario es una prioridad, es quizs en este tipo de EA sonde la participacin y el trabajo en equipo tienen un papel fundamental incluyendo la activa participacin de la familia en las practicas preventivas. Momentos crticos en la falla de prevencin de cadas de pacientes Ingreso, falta de identificacin de factores de riesgo Omisin en el compartir responsabilidades con personal y familiares a cargo del paciente Falta de mobiliario adecuado para casos extremos sobrecarga de trabajo: urgencias.A continuacin se agrega la tabla de factores relacionados con las cadas de pacientes que se pueden ampliar en la medida de las necesidades de cada uno de los usuarios.
FACTORES RELACIONADOS A LAS CAIDAS DE LOS PACIENTES Trabajador de la Salud Administrativos Paciente Ambientales Infraestructura
Falta de comunicacin/educacin al paciente y familiares sobre la importancia del protocolo de prevencin de cadas: -Orientacin a paciente y familiar sobre medidas Condicin general del paciente: - Problemas de equilibrio preventivas - Problemas de visin -Mantener elevados los barandales -Deambulacin asistida.- precauciones con el uso - Ayuno prolongado Falta de conocimiento del estado del - Postoperaratorio (dentro de las primeras 24 hrs) del tripi paciente y del protocolo de prevencin - Pacientes con hipotensin ortosttica -Precaucin con el manejo de banco de altura por parte del personal de camillera - Ingestion de: -Asistir al paciente durante el bao de regadera - Sustancias txicas -Sujecin gentil en presencia de alteraciones - Medicamentos: psicotrpicos, laxantes, neurolgicas por enfermedad o por efecto de antihipertensivos, diurticos medicamentos -Verificar la necesidad de la participacin de varias personas para la movilidad del paciente en la cama, silla de ruedas, etc Barreras de comunicacin: Falta de actitud, indiferencia y/o Nulo / Inadecuado protocolo de prevencin de -Nivel de conciencia sensibilizacin de la importancia del -Capacidad de expresin cadas protocolo -Idioma Sobrecarga de trabajo Falta de informacin impresa Falta de capacidad de movilizacin independiente Inadecuada tcnica para la movilidad del paciente por: -condicin neurolgica/ortopdica -peso -estado mental: agitados, deprimidos, confusin -estado crtico Nivel de conocimiento y compresin del riesgo de cadas por el paciente y familiar Edad: menores de 6 y mayores de 70 aos

Exceso de demanda de la Camillas/camas en mal estado: atencin, -Sin barandales o en mal estado Contingencias

Pisos / escaleras resbalosos

Dficit de agarraderas

Falta de conocimiento de la interaccin Recurso humano insuficiente entre medicamentos y dietticas

Dficit de capacitacin sobre el protocolo Servicios sobrecargados