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ANLISE / ANALYSIS

Controle Social e Polticas de Sade1


Social Control over Health Policies
Aldaza Sposati2 Elza Lobo 3 SPOSATI, A. & LOBO, E. Social Control over Health Policies. Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 8 (4): 366-378, oct/dec, 1992. As the democratization of health policies develops, social control over public interests has been of help in providing health movements with prominence, not only by denouncing cases of "negligence and omission" by established services, but also by struggling to create regular, favourable conditions by which to exercise control over services and governmental management of public health policies. In the early 1980s, a remarkable experience occurred in the "Zona Leste" or eastern burrough of the city of So Paulo, consisting of the emergence of Health Councils as a means of popular representation in the control over the state. Through their analysis of these issues, the authors' intent is to proceed to new problems rather than discussing the make-up of that representation. Within the political context in the aftermath of the 1988 Constitution, as we are experiencing a new democratic moment and legislation which (in principle) supports people's participation in health policies and defends social rights, then how is the field of social control to be understood? Is it limited to health services or extended to health policy? How do laws move from elaboration to practice ? The text aims to follow issues which arise as social control pushes current conditions towards change. Keywords: Social Control; Health Rights; Popular Representation; Legal Rights; No Alter

O controle social , na histria de democratizao das polticas de sade, um dos campos que construiu visibilidade aos movimentos de sade, quer pela denncia das "ausncias e omisses" dos servios instalados, quer pela luta em construir um espao regular para o exerccio do controle nos servios e nas burocracias da gesto da sade. Foi uma experincia marcante, no incio da dcada de 80, a de criar

1 O presente trabalho "Controle Social e Polticas de Sade" foi apresentado em uma primeira verso reduzida como subsdio Conferncia Estadual de Sade do Estado de So Paulo. 2 Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. Rua Monte Alegre, 984, 05014-001, So Paulo, SP, Brasil. 3 Ncleo de Investigao dos Sistemas Locais de Sade do Instituto de Sade da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo. Rua So Antnio, 590/4o andar, 01314000, So Paulo, SP, Brasil.

os conselhos de sade enquanto representao popular no controle do Estado. Sem dvida, pode-se afirmar que esta experincia contraps democracia participativa e democracia direta, na regio leste da cidade de So Paulo, quando o povo ia s urnas votar em seus representantes no conselho. interessante notar que at hoje prtica do movimento saber, a cada eleio, quantos votos mobilizou para formar os conselhos. A partir da Constituio de 1988 e da constituio do Sistema nico de Sade, a presena da populao j deveria ser uma situao posta de sada. Todavia, o processo de democratizao no se apresenta do mesmo modo em cada um dos municpios. Permanece a luta pela constituio dos conselhos, pela legitimidade, como da representao popular, pela discusso de sua formao paritria entre populao, trabalhadores de sade e dirigentes.

No se pretende, nesta reflexo, um balano da situao atual, no sentido de voltar a discutir a composio da representao. Busca-se avanar para novos problemas. O primeiro problema seria quanto concepo sobre a incidncia do controle social: se restrita aos servios de sade ou ampliada poltica de sade. O que entendido como campo do controle social? Na conjuntura ps-Constituio de 1988, vivemos um novo momento democrtico, isto , hoje, as leis, a princpio, amparam a participao da populao nas polticas de sade e so, a princpio, defensoras dos direitos sociais. Todavia temos um novo problema, que o de fazer com que as leis deixem de ser apenas instrumentos formais, passando aplicao das mesmas. Esta conjuntura supe uma nova instrumentao das lutas democrticas e populares, no sentido de se prepararem para a aplicao da lei. Por terceiro, busca-se mapear questes que se pem quando o controle social se orienta para constituir uma presso pela mudana/alterao da situao. Em outras palavras, indicam-se as dificuldades, frente ao estilo poltico brasileiro de exercer a autoridade e fazer poltica, em se criar um espao democrtico. A inteno , portanto, de criar condies para a leitura crtica do controle social, contrapondo a sua verso burocrtica a um novo patamar poltico, como espao de exerccio do protagonismo de sujeitos democrticos populares.

SADE COMO DIREITO E COMO SERVIO

O direito sade, defendido na Reforma Sanitria, traz, intrinsecamente sua constituio, o apoio, a participao e a presso dos setores populares. Em outras palavras, o direito social de ter garantida a condio de sade de uma populao supe o prprio movimento dessa populao em conseguir o reconhecimento e a efetivao desse direito. Num tom provocativo, cabe perguntar se esta afirmao no contm, em si, uma perversidade, uma vez que exige do sujeito/usurio e, por-

tanto, detentor da necessidade, um duplo nus: alm de possuir a necessidade, deve gastar um sobreesforo em criar a soluo para atend-la. No limite do raciocnio da sociedade de livremercado, onde opera o princpio da auto-regulao "fornecedor-consumidor", esta exigncia do consumidor seria a demonstrao da incompetncia da "pesquisa de mercado" em estabelecer as caractersticas do produto "aos moldes do fregus". A questo, porm, muito mais complexa pois, para funcionar na plena lgica de mercado, o "produto sade" deveria ser uma necessidade de consumo individual, cuja satisfao seria uma questo de gosto e de estilo, e no s de necessidade. Porm, sade, que uma questo de vida individual e coletiva, exige um padro pblico e social. Isto supe entend-la no como um produto a ser consumido, mas, sobretudo, delinear o projeto que se quer como padro de qualidade de vida de uma sociedade e, nela, de cada um dos cidados. Por mais que queiram transmutar a sade em produtos consumveis sejam medicamentos e/ou tratamentos ou em mercadorias a compor o imaginrio das pessoas, transformando-a em smbolos de consumo, ela , mesmo que virtualmente, mais do que isso, quer do ponto de vista individual, quer do ponto de vista coletivo. Sade mais do que "uma coisa"; ela um valor e uma perspectiva: "ter sade o melhor remdio", segundo o dito popular. Sade direito. O comeo da discusso sobre sade e controle social necessita tomar distncia da armadilha "sade-consumo", onde o controle verificar se a mercadoria est adequada conforme o rtulo. Esta perspectiva supe "naturalizar" a doena e as carncias como coisas que devem acontecer, onde "normal" ficar doente e consumir um "comprimido de sade". O que se quer dizer que direito sade mais do que direito ao consumo de sade. Portanto, direito sade mais do que democratizao do consumo da assistncia mdica, embora esta lhe seja fundamental. Sade mais do que "a cesta de servios", mesmo que pblicos, ainda que estes sejam bsicos vida da populao.

Sade, enquanto tal, no uma necessidade cujos contornos de sua satisfao esto plenamente dados de sada. " sade define-se no contexto histrico de determinada sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela populao em suas lutas cotidianas". (Brasil, 1986) O "usurio/consumidor" , ao mesmo tempo, um sujeito/democrtico virtual na construo da poltica de sade, e no um carente a ser atendido por uma instituio transformada em "ofertante de servios", negadora, em sua prtica, dos direitos dos cidados. "Instituir a eqidade na sade no se limita a uma mera extenso e distribuio mais adequada dos servios, mas,igualmente, sua conformao em um direito". (Cohn, 1992) No contexto da "Sade-Projeto-Sociedade", a noo de direito conquista social. O desafio fica em trabalhar a questo de sade como direito e como servio. Isto no significa tomar estas perspectivas como excludentes. Servio de sade um direito do cidado, embora sade, como direito, seja mais do que o servio de sade. de se ter clara a situao de profunda desigualdade social brasileira e que nela a ausncia das atenes sociais fator de empobrecimento da populao. Estamos longe de uma situao de igualdade de acesso a todos, e muito mais longe da eqidade de resultados dos servios. O que vivemos uma situao de alta seletividade e excluso social. Portanto, se, de um lado, no se pode afirmar que o horizonte maior da sade, como direito, so os servios de sade, no se pode, porm, pr de lado tais servios como constituintes, tambm, dos direitos dos cidados. Longe de uma situao de abundncia e de pleno atendimento em servios de sade, a qual permitiria a "cidadania de vigilncia", onde os cidados vigiam o governo para garantir que os servios funcionem, Valla e Siqueira (1989) dizem que temos uma "cidadania de escassez" que pe para a populao o risco de sobreviver. O que mais interessante, porm, que este consumidor (individual e/ou coletivo) sofre a

lgica de mercado s avessas: paga primeiro pelos impostos, mas no tem o produto, s o direito virtual de ateno e a necessidade efetiva para satisfazer. Portanto, a participao popular na poltica e nos servios de sade comea, na condio virtual de usurio/cidado, em participar de uma idia-projeto para atender a uma ou mais necessidades, na medida em que a necessidade em sade, como as demais necessidades humanas, historicamente determinada. O "fornecedor" tem que saber o que passa no plano simblico "da freguesia" e, nele, qual a representao da sade-doena e suas demandas por servios de sade.

SADE E DISPOSITIVOS CONSTITUCIONAIS

O arcabouo jurdico-legal que institui o direito sade em nosso pas, composto da promulgao da nova Constituio, da Constituio Estadual, da Lei Orgnica de cada municpio e da Lei No 8080 (Brasil, 1990) e da Lei No 8142, demonstra um avano no sentido de uma nova concepo da sade, compreendida como um produto social e histrico condicionado pelas circunstncias de vida e de trabalho das pessoas. Convm, aqui, abrir um breve parntese sobre a Lei no 8142, de 28 de dezembro de 1990, que estabelece as instncias colegiadas e participativas no campo da sade: A Conferncia de Sade, que deve se reunir a cada quatro anos, a nvel nacional, para avaliar e propor as readequaes na poltica de sade, e cuja composio envolve diferentes representaes sociais; o Conselho de Sade, como rgo gestor de carter permanente, com representao dos vrios segmentos envolvidos na produo, gesto e usufruto da sade; o Conass Conselho Nacional de Secretarias de Sade; e o Conasems Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade. A Constituio Estadual do Estado de So Paulo (So Paulo, 1989), no artigo 221, afirma a presena popular nos conselhos estaduais e municipais de sade. No mbito de toda a legislao, esto contidos dispositivos relacionados vigilncia em

sade, sade do trabalhador, descentralizao do comando do sistema, ao nvel do territrio delimitado, e participao popular e sindical na gesto do sistema, em seus vrios nveis. Apesar de no refletir o conjunto das reivindicaes dos movimentos sociais organizados, a atual legislao sanitria est alm do que se pratica hoje no sistema de sade. O legal est mais avanado do que o real, neste aspecto especfico. Em muitos municpios, trava-se a luta pela formao do Conselho Municipal de Sade e, nela, o confronto com prefeitos que designam a "representao popular" de acordo com o seu interesse. O conceito de paridade ainda palco de discusses enquanto deva preservar os, no mnimo, 50% de presena popular. Mesmo reconhecendo que h um avano, inegvel que h um grande espao a ocupar, h um vasto campo de ao muito pouco explorado. Particularmente no campo da vigilncia em sade, que engloba as diversas vigilncias (sanitria, epidemiolgica e do trabalhador), h uma defasagem entre o que j est estabelecido como possibilidade de ao e o que se concretiza ao nvel de funcionamento do conjunto do sistema de sade. Grande parte das demandas locais pela ao das unidades bsicas quanto vigilncia sanitria, que termina por se transformar em conflito de vizinhos, onde o conselho de sade se v na situao de jri popular, ou, ento, o assunto vai parar na delegacia do bairro. A Constituio de 08 de outubro de 1988 (Brasil, 1988), que j tem trs anos, no foi ainda regulamentada. Assim, boa parte dos seus artigos no produz efeito imediato na vida dos brasileiros. Pior ainda que, antes mesmo de ser experimentada, a Constituio acusada, por alguns, de inflacionaria. Cmplice de construir a utopia de um horizonte melhor para os brasileiros, hoje a Constituio est sendo colocada no banco dos rus, sob a acusao do Governo de que ela "entrava odesenvolvimento nacional". Apesar destas questes e mesmo sem uma regulamentao especfica para a sade, a Constituio conta com dispositivos que j podem e devem ser acionados nas lutas de sade, bem como em outras lutas de cidadania.

Os instrumentos constitucionais dos quais a populao pode se valer se do nas trs esferas de poder: o Legislativo, o Executivo e o Judicirio.
PODER LEGISLATIVO

Os representantes eleitos podem propor projetos de lei no legislativo (Artigo 61, Pargrafo 2o). Quem os elegeu pode: Participar de audincias para debat-las (Artigo 58, pargrafo 2o, inciso II). Referendar uma lei ou manifestar, em plebiscito, sobre assuntos considerados relevantes pelo Congresso Nacional (Artigo 49, XV). Quando organizadas em confederao sindical, entidades de classe ou partido poltico podem pedir a retirada de uma lei que contrarie o que ficou estabelecido na Constituio (Artigo 103, VIII e IX).
PODER EXECUTIVO

No chamado Estado de Direito, a Administrao Pblica est vinculada s estritas previses legais. Escrava da lei, pode se supor que o povo comanda a Administrao. Possibilidades de participao direta no Executivo, atravs de rgos populares com funes de direo administrativa, como no caso da sade (Artigo 198, III). Legitima a capacidade do cidado, dos partidos polticos, das associaes e dos sindicatos para, fiscalizando a contabilidade, os financiamentos, o oramento das entidades administrativas, denunciar irregularidades aos Tribunais de Contas (Artigo 74, pargrafo 2o). Para no deixar dvida sobre a obrigao constitucional do encarregado da Administrao Pblica, define como crime de responsabilidade do Presidente da Repblica os atos que atentem contra o "exerccio dos direitos polticos, individuais e sociais" (Artigo 85, III).
PODER JUDICIRIO

Mandado de injuno Qualquer pessoa pode pedir ao Juiz para que faa valer o direito criado pelo legislador e no aplicado pelo Administrador (Artigo 5o, LXXI).

Mandado de Segurana Impetrado pelo indivduo ofendido ou pelo partido poltico, organizao sindical, entidade de classe ou associao na defesa de seus membros ou associados (Artigo 5o, LXIX e LXX). Habeas data Garantir ao indivduo o acesso informao e sua veracidade. Dentre as poucas leis que foram produzidas, regulamentadoras da Constituio, est o Cdigo de Defesa do Consumidor o CDC. Todavia, poucos utilizam o CDC, embora ele estabelea normas de ordem pblica e de interesse social. Portanto, suas regras prevalecem sobre a vontade das partes. A sade tratada como prioridade no CDC, quer na perspectiva de relaes de consumo, quer na vigilncia sanitria (Lazzarini, 1991). O Cdigo da Defesa do Consumidor um instrumento que visa garantir as efetivas precauo e reparao de danos patrimoniais e morais, no plano individual, coletivo ou difuso. Nesta perspectiva, defende a sade como proteo vida e segurana contra os riscos provocados por prticas no fornecimento de produtos considerados perigosos ou nocivos. Com isto, ele possibilita: Pelo Artigo 4o quanto s relaes de consumo - a abrangncia do conceito de fornecedor significa que qualquer vcio (defeito) de qualidade, segurana, quantidade ou inadequao de um produto ou servio ofertado por um fornecedor pblico ou privado est sob a mira do CDC; - racionalizao e melhoria dos servios pblicos "adequada e eficaz prestao dos servios pblicos"; - assegura como direito do consumidor o acesso aos rgos judicirios e administrativos, atravs da Curadoria de Garantia dos Direitos Constitucionais; - cria uma srie de dispositivos para facilitar esse acesso, entre os quais a facilitao dos seus direitos com a inverso do nus da prova, a seu favor.

Pelo Artigo 2o quanto qualidade do produto - os rgos pblicos, por si ou por suas empresas, concessionrias,permissionrias ou sob qualquer outra forma de empreendimento, so obrigados a fornecer servios adequados, eficientes, seguros e, quanto aos essenciais, contnuos; - nos casos de descumprimento, total ou parcial, das obrigaes referidas neste artigo, sero as pessoas jurdicas compelidas a cumpri-las e reparar os danos causados; - os consumidores, atravs de suas associaes, tm legitimidade para representar os direitos dos consumidores perante o poder judicirio. Devem, para tanto, estar constitudos h pelo menos um ano; - nas aes coletivas, no haver, o adiantamento de custas, emolumentos, honorrios periciais e quaisquer outras despesas, nem condenao da associao autora, salvo comprovada m-f em honorrios de advogados, custas e despesas processuais. Desta forma, fica facilitado o acesso Justia para as associaes. Pelo Artigo 10o, Pargrafo 3o quanto s aes de vigilncia sanitria - obrigao de informar a populao: "sempre que tiverem conhecimento da periculosidade de produtos ou servios sade ou segurana dos consumidores, a Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios devero inform-los a respeito." As leis so instrumentos de luta e no s dispositivos formais. Temos que domin-las para podermos ter mais munio na "batalha da sade". A sociedade brasileira decidiu assumir seu prprio governo quando elaborou a Constituio de 1988. Assistiu-se, ento, pela primeira vez na histria do Parlamento Nacional, participao das organizaes sociais na elaborao das normas fundamentais do Estado. A tomada da responsabilidade de organizar e dirigir sua vida em sociedade revela-se no artigo que inaugura a Constituio: ao povo que pertence todo o poder. ele quem deve exercit-lo. Para tanto, pode ou eleger representantes ou agir em nome prprio. E as matrias que devem fazer parte de qualquer constituio que objetive reger uma sociedade no final do

sculo XX foram tratadas com essa diretriz. Assim, tanto a organizao do governo como o controle do poder econmico e a garantia dos direitos das pessoas, consideradas individualmente ou na coletividade, permitem, na expresso constitucional, a atuao imediata do povo, fonte de todo o poder. Diversos mecanismos foram indicados para provocar a participao popular na gesto do Brasil. Uma destas vias, mais tradicional, so os mecanismos formais de democracia representativa, isto , atravs dos representantes parlamentares vereadores, deputados e senadores , uma vez que a Constituio ampliou o poder do Legislativo face ao Executivo. A segunda via, na qual a rea de sade teve forte contribuio pela experincia, a da democracia participativa e democracia direta, atravs da presena de rgos populares junto ao Executivo, operando o controle e a fiscalizao das aes do Governo, tarefa esta que estendida a sindicatos, partidos e demais organismos sociais. A terceira via, atravs do Judicirio, possibilita, a princpio, que qualquer pessoa faa valer o direito criado pela legislao e no aplicado pela administrao. A presena da participao popular diretamente no Executivo tem levado, inclusive, construo da concepo de que o quarto poder o poder popular na ao de Governo e de Gesto. Sem dvida, a Constituio amarrou a consagrao dos direitos ao que se pode denominar ''burocracia jurdica e do Judicirio". Todavia, este segmento do Estado no passou ainda por uma "reforma" capaz de pens-lo e oper-lo num ritmo compatvel com o seu papel assegurador da democracia. Isto no deve, porm, intimidar a sociedade. Pelo contrrio, colocando-se de frente a esta instncia de poder que conseguiremos alter-la, vale dizer, desburocratiz-la em defesa da democracia. Sade direito de todos na norma constitucional, todavia no tenha sido, ainda, direito reclamado no tribunal: direito que no entra na justia direito simblico, e no direito de fato. O Governo no est aprovando as leis de regulamentao da Constituio. Portanto, o controle social na sade, como direito, tem como primeiro ponto de pauta a prpria regula-

mentao da Constituio quanto ao direito sade. Isto significa entrar em rota de coliso com o estilo tradicional de fazer poltica no Brasil, onde as decises no so tomadas na esfera pblica, ou onde no ocorre uma "regulao social pblica". No Brasil, o estilo poltico tradicional de resolver as situaes caso a caso e, de preferncia, no interior dos gabinetes, e no de forma clara, global, transparente e pblica. Assim, a efetiva universalizao da sade e, nela, a eqidade de resultados so alguns dos grandes desafios que supe muita luta democrtica da sociedade. Embora o discurso constitucional ecoe na voz de governantes e de dirigentes pblicos e expresse, sem dvida, o avano de uma vontade poltica, esta vontade poltica no-regulamentada se transveste em "vontade de polticos", onde cada caso um caso. Na ausncia de lei federal regulamentadora do direito sade, ocorre o que Oliveira (1990) chama de "regulao trancada", onde existe, simultaneamente, a ausncia de regras estveis e a ausncia de direitos. Cabe aqui uma rpida indicao j que no rea de nossa especialidade profissional quanto superao da concepo poltica de direito, na direo de construo do direito coletivo capaz, inclusive, de inaugurar a dimenso coletiva da cidadania. Seriam os direitos de grupos sociais, o direito comunitrio gerando a defesa da responsabilidade social pelas condies de vida construdas para a populao. A exemplo, uma auditoria da dvida externa brasileira poderia culpabilizar responsabilidades? De quem? A ausncia de uma explcita regulao na direo da universalidade do direito e no mera isonomia que no capta a heterogeneidade do real faz com que a poltica do favor, da clientela, prevalea poltica do direito, ou, em outras palavras, com que no se tenha certeza ou garantias prvias; tudo vai depender do interesse de quem vai atender, no h padres antecipados. Quando se consegue entrar, no se sabe em que condies de atendimento se vai sair. Mas no se trata s de "vigiar o servio", pois o trato do resultado negcio a ser tratado antes de comear o servio: quem no diz o que

quer de comeo acaba recebendo o que no quer ao final. Como depende do interesse e do estilo de governar de quem est no governo e, sem dvida, da tecnoburocracia, o avano poltico da poltica de sade, bem como das demais polticas sociais, uma "coisa que vai e vem", no tem garantias de continuidade. Neste quadro flutuante, o controle social encontra um campo quase ilimitado de ao. No estilo brasileiro pouco democrtico de construo das polticas e decises, a regulao do Estado feita sem a esfera pblica, isto tanto nas polticas sociais como nas econmicas. A ausncia da esfera pblica significa a utilizao do fundo pblico, do dinheiro pblico, de forma casustica sem regras gerais, sem um projeto transparente e sem a presena dos interesses divergentes ao serem tomadas as decises. Em outras palavras, as decises dos dirigentes pblicos incluindo os tcnicos so tomadas para atender aos interesses dos que tm mais influncia, na maioria das vezes favorecendo os interesses de quem est no poder. As decises se do na base de "conchavo", convocando apenas diretamente o interessado, como diz Francisco de Oliveira: " a regulao ad hoc, que opera num vazio de alteridade". Isto , sem a presena do outro, ou dos outros interesses e interessados (Oliveira, 1990). Se o assunto decidido em petit comit entre os mesmos, como pode ocorrer a vigilncia do controle social? Nesta situao no-transparente, o que acontece a denncia da excluso, do no estar presente, do no ser chamado; a denncia do uso dos recursos para favorecer alguns. A democracia brasileira j permite, a nvel legal, o direito pelo menos da reclamao pblica, embora, em algumas cidades, como Canap, "quem fala leva tiro". A Constituio garante estes direitos. A questo agora colocalos em prtica. A cultura poltica brasileira ainda convive com o fenmeno do coronelismo, que sujeita a populao ao poder dos proprietrios, donos da poltica local. Sob coao e medo, s dito o que se quer ouvir, a anulao da vontade de si. a herana patrimonialista. A barbrie antidemocrtica tambm se trans-

veste de populismo, onde direitos se transformam em doaes e favores. Em uma carga cultural paternalista, as aes so bondades dos governantes ou exerccio de clientelismo. Nessa situao, instaura-se uma espcie de negcio, de troca, entre o eleitor (de fato ou potencial) e o representante poltico, que busca salientar o carter individual da conquista. uma cumplicidade onde "eu lhe atendo porque voc um dos meus". Privatizado o Estado nos recursos, no fundo pblico e na poltica, como se do a presena popular e o controle social?

SADE, REPRESENTAO POPULAR E CONTROLE SOCIAL Estas rememoraes da poltica brasileira permitem colocar a discusso do controle social no em um patamar burocrtico, mas sim em um patamar poltico. No se trata de "vigiar uma burocracia", ainda que, imediatamente, a relao seja a do usurio com o hospital, com a unidade bsica, com a fbrica, com uma diretoria. O que est em questo criar uma nova cultura poltica/democrtica que, ao democratizar as decises, traga a alteridade. Este conceito de alteridade, ou da presena do alter o outro, emprestado da psicologia quer marcar a distino das situaes onde esto presentes sempre os mesmos. Um e outro so sujeitos, portanto, protagonistas de decises e de aes. O que se quer marcar a presena de um sujeito que se contrape, que tem fora e presena para pressionar e ter protagonismo, isto , ser sujeito, e no sujeitado. No se trata de simplesmente mais um, mas da presena de um plo de representao que tem capacidade, pela sua posio histrica e social, de se contrapor queles que detm o poder institucional. E, mais do que um adjetivo, como representante "popular" ou uma "nova" representao, ter uma insero substantiva na construo coletiva do direito sade. O conceito de alteridade,pelo seu cartersubstantivo, permite o significado da oposio em presena. Resta indagar como tomar parte e partido nesse processo de construo do direito sade.

A organizao da representao popular em conselhos , sem dvida, um avano, mas um avano face ao autoritarismo do passado. necessrio estender o poder da representao popular construo e gesto da poltica de sade. A presena popular no "estilo populista de esquerda", ou iderio de sanitaristas ou de assistentes sociais "que adoram uma reuniozinha". direito de tornar o Estado efetivamente coisa pblica. desprivatizar interesses. introduzir "cenas de negociao explcitas". Todavia, a alteridade no igual presena fsica das pessoas, dos representantes. Estes tm que ter a capacidade de influir, de se contrapor, o que significa ter informaes, ter opinio, na perspectiva da defesa de interesses coletivos. Em outros termos, as representaes tm que dominar as condies, os instrumentos, para serem de fato protagonistas, sujeitos da ao, e no meros complementos. Um dos efeitos nocivos da democracia participativa vivida na Nova Repblica foi a doena do partipacionismo, que terminou transformando o "povo" em coisa que se pe na reunio, na assemblia, etc. O "povo" virou munio para os dirigentes conseguirem verbas nas lutas de oramento; o "povo" a moeda para alguns ganharem fora. Em outras palavras, o "povo" vira uma presena que preenche espaos, mas que congelada em sua capacidade de autoria histrica. Sem dvida, ainda necessitamos de muitos momentos de presena de massa para podermos tocar a sensibilidade das pessoas. A exposio pblica e explcita da excluso faz-se necessria face trivializao da questo social no Brasil, embora hoje a sociedade-espetculo j exija manifestaes mais elaboradas, como a dos bancrios, que, uniformizados ensaiaram uma partida de futebol durante a sua greve. Ou a dos ecologistas, que, em Angra dos Reis, criaram cenas de acidentes automobilsticos como forma de protesto. O que se quer salientar a compreenso da presena popular na poltica de sade, na condio de uma exerccio de democracia direta. O controle social , a princpio, uma forma de interlocuo regulada e institucionalizada que j

tem um considervel grau de aceitao de legitimidade. As novas questes se colocam, portanto, em como se d esse controle ou em quanto ele se tem tornado um efetivo exerccio democrtico. No basta indagar se o controle social melhora os servios de sade. Esta maneira de colocar a questo transforma a relao social que se estabelece entre as representaes do Estado e da sociedade civil, como espao de controle social, em um ajuste funcional e burocrtico. Talvez uma pergunta melhor fosse: qual o grau de apropriao popular das polticas e aes de sade a partir do controle social? interessante, por exemplo, darmo-nos conta do domnio da poltica de sade por alguns antigos militantes dos movimentos de sade. Seguramente, muitos so interlocutores bem mais capacitados do que vrios dirigentes. O espao do controle social, ainda que institucionalizado, no meramente administrativo; um espao poltico que pe em cena interesses, imaginrios, representaes. Este espao uma situao de partida, e no de chegada. neste contexto que se entende que, a princpio, o exerccio do controle social espao de criao de uma cultura poltica democrtica. Todavia, esta inteno, ou "idia perspectiva", se defronta no s com a cultura elitista e burocrtica dos "animais institucionais", mas tambm com a tradicional cultura casustica e tutelar, que busca reduzir cada situao a um caso particular. O conceito, que se levantava h pouco, de alteridade, enquanto capacidade de exerccio do protagonismo na defesa de interesses que se contrapem ao estabelecido, passa a ser til mais para mostrar a sua negao do que a sua afirmao em nossa realidade.
Controle Social e a Alteridade Negada

O controle social, como uma operao qumica que mistura vontades e interesses, vai apresentar resultados dos mais explosivos aos mais insossos. A alteridade cooptada um deles e ocorre em dois sentidos: primeiro pela fragilidade da representao que no possui informao e

capacidade argumentativa, e, portanto, pouco opina; segundo, pela prtica da cumplicidade, que ao incluir o interesse restrito e imediato dos representantes populares, afasta-os da luta pela ateno mais ampla dos representados. Esta questo abre a necessidade de se instalar uma poltica de informao que no seja mera transmissora, mas polemizadora de questes, equivale dizer, capaz de problematizar, argumentar e formar opinio. A alteridade subalternizada, onde a relao de deferncia de quem tem o poder pela "visita que chega". O espao no do alter, mas dos "donos do poder". O grande risco a infantilizao, tratando os representantes populares como crianas do pr-primrio. Reduzem-se os assuntos, retirada a sua complexidade, desproblematizam-se as questes, pois " o povo no iria entender". Na verdade, a reiterao da cultura elitista, onde o "povo" visto como ignorante, digno de comiserao. claro que isto no significa o domnio popular da linguagem tcnica dos "entendidos". Supe esta perspectiva a decodificao dos temas em um modo de falar que no provoque o ocultamento das questes. Enfim, ter um programa que traduza para todos entenderem. A alteridade tutelada, uma variante da subalternidade. Esta forma , em geral, exercida pela tecnoburocracia. Muitos segmentos tcnicos que se entendem identificados com os interesses populares terminam por ocupar o espao da interlocuo para si, criando um vazio de alteridade popular por "advogar a causa" e tomar o lugar do "alter popular". Francisco de Oliveira (1990) salienta que os segmentos mdios, atravs de suas organizaes ou de ocupao de espaos nas organizaes sindicais e sociais, tendem a se transformar no "superego", ou em um falso alter, do Estado, transformando a oposio menos ideolgica e mais programtica. Nesta reduo burocrtica, a vigilncia empobrecida para o controle do "cumprimento de medidas mensuradas pelo metro da competncia tcnica dos agentes tcnicos da no-esfera pblica". Estes estilos de relao acabam por consagrar uma democracia conservadora onde os "lteres" ficam numa condio de "quase-sujeitos polticos" e no alteram a forma de "regulao truncada", ou caso a caso. Aumenta o nmero

dos que se sentam mesa, mas ainda no repercute aquilo que se discute mesa para os representados. Alguns dirigentes consideram ofensivas as reunies de portas abertas, gravadas, com presena da imprensa, etc. O estilo Juruna, motivo de mltiplas piadas, , na verdade, a tentativa de proteo ao conchavo, na perspectiva da direo da regulao caminhar para a esfera pblica. A direo de "democracia avanada", no campo do controle social, , portanto, a introduo de mecanismos, estilos e relaes que rompam com a cultura casustica. Por sua vez, esta ruptura toca na questo do compromisso com o decidido, como tambm da garantia de continuidade das decises. Isto pe dois problemas: a institucionalidade e a complexidade das questes.
Sade e Novas Exigncias para o Controle Social

A luta dos movimentos de sade, no princpio dos anos 80, marcava a discusso da clara autonomia popular dos conselhos de sade frente organizao estatal. A questo do reconhecimento do movimento popular como um interlocutor legtimo, devidamente identificado e reconhecido, exigia a presena de um mdico, do chefe, nas reunies do conselho. Era buscado um vnculo na burocracia do Estado que, todavia, no subordinasse a representao popular e a distinguisse dos organismos transclassistas, como clubes de servios, lideranas tradicionais institudas, etc. Conquistado o patamar de interlocutor privilegiado de sade, o movimento social teve melhor caracterizada a sua autonomia. Todavia, o processo decisrio interno dos organismos do Estado, das burocracias de sade, introduziu outras questes, como a democracia interna e a participao de funcionrios nas decises sobre a gesto de sade. A questo do envolvimento dos trabalhadores de sade evidentemente traz outros elementos, como, o interesse das corporaes, o ponto de vista de quem opera os servios de sade, e no s o de quem os dirige. fato, tambm, que a produo de servios de sade, na perspectiva democrtica e de consagrao de direitos, passa

no s pela cultura poltica autoritria, tutelar e clientelista de dirigentes, mas dos prprios trabalhadores de sade. No basta o avano virtual da norma em considerar a sade como direito. A cabea, o modo de pensar, as representaes, o imaginrio dos trabalhadores de sade estes so os que do forma a tais direitos populao ao atend-la no balco, na consulta ou na portaria. Como prefigurando um "Estado paralelo", na dinmica do funcionamento dos servios que, concretamente, a populao vive a relao governo-populao e constri o seu conceito de direito ou no sade. O direito no se realiza de imediato. A representao do trabalhador da sade e de seus interesses uma mediao que circula na realizao concreta do direito. Portanto, a forma de regularizao e de normalizao da presena popular na gesto de sade indicou o caminho tripartite, envolvendo os trabalhadores de sade, os dirigentes e a representao popular. Se, no comeo da dcada de 80, as representaes dos movimentos lutavam pelo seu reconhecimento como interlocutores das necessidades populares, ao final da mesma esta luta foi legitimada e "normalizada". Como tal, no mais inusitada, ou no uma presena clandestina devido adeso deste ou daquele chefe mais progressista ou mais democrtico. Todavia, a indagao se esta legitimidade deve ser legalizada e institucionalizada e como trabalhar as questes decorrentes de uma possvel institucionalizao. Uma questo se refere relao institudo-instituinte. O movimento social no deve se transformar em uma "personalidade jurdica", sob pena de reduzir sua particularidade e sua capacidade de interlocuo a mais uma das "entidades ou organizaes sociais". prprio do movimento a sua capacidade instituinte. Todavia, o Conselho de Sade, que no , nem pode ser, o movimento, ainda que deva com ele manter uma relao orgnica, necessita ser institucionalizado a fim de constituir "uma regularidade" no fluxo decisrio da instituio. Em outras palavras, necessita constituir um sujeito coletivo regular ou contnuo, com delegao de autoridade para poder influir na gesto

e produo das polticas de sade. Esta situao de regularidade traz mudanas nas relaes, pois o Conselho, em ao, deve ser a prpria construo do espao democrtico, do espao de influncia. O funcionrio, que, s vezes, era um "interlocutor clandestino", virou "interlocutor oficial". Podemos dizer que o Conselho de Sade, que era oposio, virou situao. O grande risco nesta nova institucionalidade o de se transformar em mais uma burocracia. Outra questo da "prova de institucionalidade" poderia ser simplificada destacando-se o seu carter adjetivo ou substantivo. Em outras palavras, o que se pe em questo a manipulao dos dirigentes em fazer do "espao de construo democrtico palco de jogos de cenas populistas", e no de efetivos espaos de influncia democrtica. No basta criar conselhos, comisses, comits; necessrio estabelecer a forma pela qual estes influenciam as decises institucionais. Isto significa dizer que o controle social, para ser exercido de fato, precisa no s de informaes, mas de regularidades organizacionais. Atravs destas regularidades organizacionais, pretende-se colocar em questo o grau de democratizao interno das organizaes de sade, que demarca o fluxo do processo decisrio e o grau de influncia de cada instncia ou unidade de organizao na gesto institucional. Os momentos de reunio dos conselhos no podem ser simples conversas que no penetram a instituio. necessrio ter claro o canal, ou canais, pelo qual ocorre a interferncia na dinmica da instituio, seja um hospital, uma unidade bsica, uma diretoria, uma empresa, etc. Para que o controle social seja, de fato, um espao de alteridade, necessrio que o espao institucional onde ele interfere seja, de fato, um espao de regulao, e, ainda mais, exige-se que a instituio defina sua poltica de regulao; caso contrrio, teremos uma "ntima regulao ad hoc". Um exemplo disto so as situaes em que s alguns assuntos que vo para o Conselho, ou para o territrio da alteridade. Ou, ainda, no difuso sistema decisrio da instituio, no fica claro quem que vai dar

conta, na diviso do trabalho institucional, de fazer acontecer aquilo que foi decidido. Afinal, quem faz acontecer o que se discute? O que se quer assinalar que o controle social, ao provocar a democratizao da instituio, provoca, ao mesmo tempo, a necessidade de que esta torne claro o campo da sua organizao interna, sua diviso de trabalho, seus responsveis. A democracia exige a introduo do planejamento. A gesto coletiva e democrtica se confronta com a "gesto happening" e casustica. Ainda que possa parecer aparentemente uma contradio, democracia no combina com laissez-faire. Ela supe organizao, definio de atribuies e de responsabilidades. possvel que tenha ficado mais claro ao movimento discutir e cobrar as aes quando o Estado estava sob governos autoritrios, que demarcavam com quem estava o poder, em geral centralizado, do que nos estilos de gesto soft, ou pretensamente democrticos, que, ao diluir a autoridade, por entend-la autoritria, constrem uma fluidez que no demarca os territrios de deciso. Esta a falsa descentralizao, que desconcentra aes, mas no poderes. A construo democrtica mais palco de uma relao de conflito do que de consenso, o que no fcil nem de se admitir nem de se enfrentar. Estas consideraes, ainda que pontuais e simplificadas, sobre a institucionalizao do controle social j mostram elementos do segundo problema, posto na ruptura da cultura casustica das organizaes prestadoras de servios pblicos: a complexidade. O que se pretende delinear com o conceito de complexidade o convvio de mltiplos sujeitos e interlocutores na construo democrtica. Esta interlocuo coletiva supe uma pedagogia de trabalho pautada no conflito, nos jogos de negociao. Por outro lado, esta complexidade tambm advm dos mltiplos sujeitos - estatais que operam o sistema de sade. Uma das decorrncias negativas desta multiplicidade a prtica do jogo do alheio: "isto no comigo, com ele", ou com o outro, em geral, o ausente. Compem este jogo do alheio as outras duas

usuais sadas: mas o "buraco est mais em baixo", ou " muito complicado". As explicaes que levam a um grande conformismo e sentimento de incapacidade de mudar. Sem dvida, as questes conjunturais so reflexos de uma estrutura econmica fundada na profunda e perversa desigualdade econmica e social da realidade brasileira. Todavia, o segredo est em como tocar a estrutura pela conjuntura, que a sua forma concreta, ainda que aparente, onde se pode atuar no cotidiano. No "jogo do empurra" de uma instituio para outra, termina sendo reproduzido o jogo dos guichs da burocracia, que vai irresponsabilizando os funcionrios, um a um. O que se quer chamar a ateno que o "jogo do alheio" pode ser uma ttica de ocultamento das prprias responsabilidades. A complexidade da construo democrtica no pode, todavia, ser uma barreira que acabe por sustentar "o ocultismo" como "religio do poder".
O Controle Social em Questo

Esta reflexo buscou demarcar alguns pontos sobre o controle social. Primeiro, o controle social supe um padro de representatividade na construo, operao e gesto das polticas sociais, em especifico as de sade. A representatividade deve ter a capacidade de se contrapor, influir ou assumir efetivamente seu poder de alter. Num jogo de palavras, essa alteridade deve ter poder de fazer alterao, entendida desde barulho at mudana. Segundo, o controle social deve corrigir as lacunas da democracia representativa, introduzindo novos sujeitos democrticos/populares, ampliando, ao mesmo tempo, a democracia poltica e a democracia social. A forma coletiva como se organizam os movimentos e as representaes de sade permite construir a "idia possibilidade" de se superar o exerccio da democracia representativa nos limites do Estado de Direito para formas de democracia direta, exercitando a

construo popular da democracia, que uma exigncia sociedade brasileira, tradicionalmente autoritria, elitista, paternalista e clientelista no seu estilo de fazer poltica. Terceiro, o controle social a possibilidade de ruptura da "regulao truncada" e espao possvel da constituio dos caminhos da "regulao na esfera pblica". O controle social a possibilidade de romper com o carter privatista, de favorecimento a alguns. um exerccio de trazer as questes e as decises para mais interlocutores, como j foi dito, para cenas explcitas de negociao. Assim, o controle social, mais do que fiscalizao, pode constituir espao de "cmaras de negociao". Quarto, a relao social fundadora dos espaos de controle social deve estabelecer regras at para serem modificadas no avano da experincia que definam espaos de influncia. No se pode ser conivente com a transformao do espao do controle social em uma continuidade burocrtica de reunies, onde no se tem compromisso com os resultados e efeitos. O exerccio da alteridade supe, como j dito, causar alterao. Quinto, o controle social necessita ser institucionalizado, tornar-se visvel, de modo que alteraes em sua continuidade possam tornar-se pblicas. As prticas de tornar pblicas as aes e decises para os representados, para a instituio, so fundamentais para ampliar a prpria fora deste controle. Sexto, o controle social deve incidir no somente sobre a eqidade dos resultados, mas tambm sobre a igualdade do acesso. Como se disse no princpio, o grande risco transformar a sade como servio, esquecendose da sade como direito. Ou transformar o controle social em mecanismo de regulao

para os servios existentes, isolando-o do horizonte do que ainda deve ser feito para garantia do direito sade a todos. Stimo, o controle social deve dizer respeito aos servios pblicos e privados, como tambm, e principalmente, s atenes no s aos servios bsicos, mas poltica de sade do trabalhador. Ainda que se traga maior experincia da presena popular nos servios pblicos de sade, como exigncia das lutas sociais, com isto secundarizando as lutas sindicais de sade do trabalhador e a relao de controle dos servios privados de sade, o que, alis, este documento no conseguiu superar, necessrio abrir este campo de integrao de lutas e de experincias de controle social. Postas estas questes, cabem os encaminhamentos ou a indicao dos aliados possveis neste processo de ruptura da regulao truncada das polticas sociais, efetivando o direito de fato, ou, como diz Amlia Cohn, a "cidadania ativa na democracia social brasileira" (Cohn, 1991).
Alianas e Encaminhamentos

Uma das alianas a que provm do prprio acmulo do conhecimento, da anlise das prticas e das experincias. Aqui, um destaque para o ncleo Participao e Sade/ CEDEC, que vem emitindo boletins regulares sobre as concluses parciais da pesquisa "Cidadania e Polticas Pblicas", que tem por base o caso de So Paulo na gesto 89/92. Outra aliana a de somar os avanos do controle sindical na luta pela sade do trabalhador com as formas de controle da poltica de sade pblica. A aliana entre as formas institucionais de controle do governo e de gesto com os movimentos sociais, no permitindo a burocratizao das questes pelas representaes populares institudas. A aliana da poltica de sade com questes mais gerais, tanto no que se refere ao padro de proteo social do cidado brasileiro como ao projeto de reforma do Estado, na busca de uma

ordem democrtica e de uma sociedade justa, pressupe que se transforme a lgica de regulao prpria das polticas sociais em mecanismos de emancipao de uma ordem social predadora.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BRASIL, 1986. Conferncia Nacional de Sade, 8o Relatrio Final. Braslia: Ministrio da Sade. , 1988. Constituio, 1988. Constituio da Repblica Federativa do Brasil Braslia: Senado Federal. , 1990. Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. (Lei que se refere organizao enquanto atribuies e competncias das vrias instncias no Sistema nico de Sade). Dirio Oficial, Braslia, 20 de setembro de 1990, p. 18.005-9. COHN, A., 1991. Condies polticas, projetos polticos e construo de estratgia em sade. Cedec. (Mimeo) , 1982. Pesquisa "Cidadania e Polticas Pblicas". Boletins l, 2, 3, 4. Cedec. (Mimeo) COHN, A.; NUNES, E.; JACOBI, P. & KARSCH, U., 1991. A Sade como Direito e como Servio. So Paulo: Cortez. LAZZARINI, M., 1991. Mecanismos de controle social no Cdigo de Defesa do Consumidor. Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor. (Mimeo.) OLIVEIRA, F., 1990. Os protagonistas do drama: Estado e Sociedade no Brasil. In: Classes e movimentos Sociais na Amrica Latina, (S. Laranjeiras, org.), So Paulo: Hucitec. SO PAULO, 1987. Constituio, 1989. Constituio do Estado de So Paulo, 1989. So Paulo: Assemblia Legislativa. VALLA, V. V. & SIQUEIRA, S. A. V., 1989. O centro municipal de sade e a participao popular. In: Demandas Populares, Polticas Pblicas e Sade, (N. R. Costa; M. C. S. Minayo; C. L. Ramos & E. N. Stotz, orgs.), vol I, pp. 91-115, Petrpolis: Vozes.

RESUMO

SPOSATI, A. & LOBO, E. Controle Social e Polticas de Sade. Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 8 (4): 366-378, out/dez, 1992. Na histria de democratizao das polticas de sade, um dos campos que construiu visibilidade aos movimentos de sade, quer pela denncia das "ausncias e omisses" dos servios instalados, quer pela luta no sentido de construir um espao regular para o exerccio do controle nos servios e nas burocracias da gesto da sade, foi o controle social da coisa pblica. No incio da dcada de 80, a experincia marcante na regio leste da cidade de So Paulo foi a de criar os conselhos de sade como representao popular no controle do Estado. Nesta reflexo, as autoras no pretendem discutir a composio da representao, mas sim avanar para novos problemas. Na conjuntura ps Constituio de 1988, vivemos um novo momento democrtico. As leis, a princpio, amparam a participao da populao nas polticas de sade e so defensoras dos direitos sociais. Como, ento, entendido o campo do controle social? Este restringe-se aos servios de sade ou mais ampliado, englobando a poltica de sade? Como que as leis passam da sua formulao para a sua aplicao? Busca-se, no texto, mapear questes que se colocam quando o controle social se orienta para constituir uma presso pela mudana/alterao da situao. Palavras-Chave: Controle Social; Direito Sade; Representao Popular; Dispositivos Constitucionais; Alteridade Negada