Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
PLAN
Physiopathologie dune intoxication Atteinte de la rtine Atteinte du nerf optique Que faire ? Pharmacovigilance Problme mdicolgaux
PLAN
Physiopathologie dune intoxication Atteinte de la rtine Atteinte du nerf optique Que faire ? Pharmacovigilance Problme mdicolgaux
Physiopathologie
affinit pour les cellules mlaniques. tendance saccumuler
dans lpithlium pigmentaire et surtout dans la rgion prifovolaire (entre 2 et 10 degrs autour de la fovola) o la densit de pigments est la plus grande.
4%
Plaqunil
hydroxychloroquine
96%
Etude de Nathalie Costedoat-Chalumeau et al.,2006 Faut-il doser lhydroxychloroquine chez les patients lupiques ? N. Costedoat-Chalumeau, Z. Amoura, J.S. Hulot et al. La Revue de Mdecine Interne 2006, 27, 655-57
- Utilit du dosage sanguin pour adapter la posologie - Dosage peu coteux -Consquence : Posologie qui va augmenter et tre au dessus de la dose toxique rtinienne reconnue de 6,5 mg/kg/j Et donc NECESSITE de RENFORCER la SURVEILLANCE OPH chez un certain nombre de patients
PLAN
Physiopathologie dune intoxication Atteinte de la rtine Atteinte du nerf optique Que faire ? Pharmacovigilance Problme mdicolgaux
Les APS
Antipaludens de synthse (APS)
hydroxychloroquine (Plaqunil) chloroquine (Nivaquine)
Largement utiliss pour traitement de maladies inflammatoires chroniques. Traitement au long court = risque de ccit par atteinte rtinienne maculaire irrversible et bilatrale. Concerne 40 000 personnes en France
Srie Nantaise Clinique Sourdille 40 femmes et 9 hommes gs en moyenne de 64 ans (31-90) lors du diagnostic ont pu tre inclus, 26 (54%) avaient plus de 65 ans. La majorit est traite par hydroxychloroquine (84%) pour un rhumatisme dans le cadre de lAMM. Six patients rsidant en Afrique ont utilis la chloroquine en automdication contre le paludisme.
Un suivi rgulier chez 29 patients a montr une stabilit des lsions 21 fois (10 au stade maculopathie et 11 au stade dimprgnation), avec une poursuite du traitement doses plus faibles cependant dans 5 cas. Une aggravation a t constate 7 fois malgr larrt de lAPS avec 5 cas de ccit ou malvoyance majeure, lune chez un patient au stade dimprgnation. Une seule amlioration a t constate. La prise en charge ophtalmologique avant le diagnostic, en terme de rythme et de choix des examens a t juge correcte pour 4 patients. Elle tait absente ou inadapte 24 fois, impossible apprcier 14 fois et lorigine de diagnostics errons 7 fois. Moins dun quart des patients a conscience de la ncessit et de limportance du suivi.
CAS CLINIQUE N2 Gne fonctionnelle tardive PR, 60 ans, 1600g, 12 ans plaquenil
Gne pour la lecture et pour la marche depuis 1 an Maculopathie en il de boeuf
15 hue dsatur
15 hue dsatur OD OG
il de boeuf
CAS CLINIQUE N4 OPHTALMOSCOPIE DIFFICILE PR, 60 ans, 10 ans de Plaquenil sans surveillance ophtalmologique
Microprimtrie
CV Binoculaire
ERG Scotopique
ERG Photopique
EOG Sensoriel
ERG Scotopique
ERG Photopique
EOG Sensoriel
Angiographie
PLAN
Physiopathologie dune intoxication Atteinte de la rtine
En dehors des APS
Interferon alpha
Proprits antivirales et anti-mitotiques Deux formes :
forme classique forme LP = PEG-interferon
Indications :
Hpatite C (en association avec la ribavirine) Diverses affections cancreuses
Interferon alpha
Rtinopathie :
Atteinte parfois svre (ischmie rtinienne svre ncessitant une PPR) Eliminer autre cause (carotide, diabte, HTA) Association avec HTA et diabte : pas vidente
Interferon alpha
Latteinte commence le plus souvent entre 15 jours et 3 mois aprs le dbut du traitement Effet de la dose possible Frquence de latteinte trs
variable :
27/42 patients (69%) pour Schulman et al. sur une cohorte de patients traits pour hpatite C par INF alpha + ribavirine. Trois atteintes svres (2 cas = nodules cotonneux; 1 cas = NOIAA) Seulement 4/25 patients (16%) pour Cuthbertson et al. sur une cohorte de patients traits pour hpatite C par PEG-INF + ribavirine. Aucune atteinte svre
Suivi systmatique? A priori oui si INF standard et non si PEGINF. Faire cs initiale puis 1 mois puis tous les 2 3 mois
Interferon alpha
Nodules cotonneux
Nodules cotonneux + hmorragie
Diffusion peripapillaire
[Ophthalmology 2003;110:437-442]
Vigabatrin Sabril
Traitements dpilepsies rebelles Lsions dues au vigabatrin : rtine interne? Dficit concentrique ou bi-nasal (ou nasal puis concentrique) Dficit : 30 40% des patients traits Dficit non li dose / dure du traitement
[Eye 2005;19:41-44]
Vigabatrin sabril
Si dficit constitu : Pas de dtrioration supplmentaire si traitt poursuivi (plateau) Pas de rcupration en cas darrt du traitement Bilan initial : ERG (autre atteinte rtinienne?) + EOG + CV priph (ex : Goldmann) et CV central (ex : Humphrey 30-2, ou bien Mixte de Mtrovision) EOG : Si rapport de Arden < 140% et CV normal : attention Normalisation si arrt du traitt ou diminution des doses Dcision darrt difficile (parfois seul traitt efficace) Problme spcifique de lenfant cf Dr DEFOORT
Tamoxifne
Antiestrogne utilis dans le cancer du sein Initialement dcrit chez des patientes prenant de fortes doses Opacits sub-pithliales cornennes possibles Petites centrales et parfois priphriques Dose cumule pour rtinopathie : a priori 100 g ou plus = 13 ans de traitement 20 mg/j
Tamoxifne
Baisse dacuit visuelle et altration de la vision des couleurs possibles Partiellement rversible dans les cas peu svres Sinon, irrversible, voire dtrioration supplmentaire aprs arrt du traitement OMC parfois rapport En OCT (sur deux cas) : espace cystode au centre de la fova + interruption de la ligne des photorcepteurs. Traduit plutt des lsions atrophiques qu'dmateuses (OMC dcrit)
Tamoxifne
Incidence trs variable (0,3 12%). La plupart des cas sont de toute faon asymptomatiques Le dpistage ne semble pas ncessaire. Par contre, il faut examiner attentivement les patientes qui se plaignent Pas darrt sans concertation avec les praticiens impliques dans le traitement (oncologue, gyncologue)
Tamoxifne
Patiente 64 ans. Prise de tamoxifne pour cancer du sein (20 mg/j pendant 8 ans). AV = 3/10 (pas de rcupration aprs arrt du traitement)
Tamoxifne
Patient trait par tamoxifne forte dose (120 mg/j)pour un glioblastome. Cristaux rfringents centraux et priphrique
Tamoxifne
Patiente traite par tamoxifne faible dose (20 mg/j pendant 5 ans) pour un cancer du sein. Cristaux cornens sous-pithliaux
Desferrioxamine (DESFERAL)
Chlateur du fer indiqu dans lhmochromatose Atteinte rtinienne : extrmement rare Baisse dacuit visuelle Partiellement rversible Li dose? Rtinopathie : remaniements de lEP avec imprgnation et diffusion sur langiofluorographie Autre lsions : cataracte, neuropathie optique Pas de dpistage ncessaire Dcision darrt pluridisciplinaire
[Ophthalmology 2002;109:164-71]
Desferrioxamine (DESFERAL)
AV = 5/10
Zone dopacication granulaire de lEP
Angiouorographie : imprgnation ++ aux temps tardifs
NB : aux temps prcoces : effet masque
[Ophthalmology 2002;109:164-71]
Desferrioxamine (DESFERAL)
Perte du rexe fovolaire + n remaniements punctiformes de lEP
Temps tardifs : hyperuorescence
[Ophthalmology 2002;109:164-71]
Desferrioxamine (DESFERAL)
Temps tardif : imprgnation et diffusion
[Ophthalmology 2002;109:164-71]
Glitazone
Rosiglitazone AVANDIA et pioglitazone ACTOS Indiques dans le diabte de type 2, en deuxime intention, en association avec la metformine ou un sulfamide hypoglycmiant Effets indsirables : prise de poids; rtention hydrosode; hpatites Pourraient aggraver un dme maculaire diabtique pr-existant (dabord liminer insuff cardiaque droite ou insuff rnale) Rechercher dme des membres infrieur (peut tre caus par une glitazone)
[Retina 2006;26:562-70]
Glitazone
dme des membres infrieurs
dme maculaire
[Retina 2006;26:562-70]
Glitazone
Aprs arrt du traitement, une perte de poids rapide est frquente. Ldme maculaire disparat plus lentement Limites de ltude sur 30 patients publie dans Retina :
beaucoup de patients avaient eu un traitement par laser maculaire => pas facile de sparer les effets de larrt du traitement par glitazone de ceux du laser Pas dOCT dans cette tude
[Retina 2006;26:562-70]
Phnothiazines
Thioridazine (MELLERIL) :
Retire du march le 15/6/2005 (arythmie cardiaque). Entranait, forte dose et aprs utilisation prolonge, une BAV, une hmralopie (susceptibles de diminuer aprs larrt) et au FO des remaniements de lEP (dpts / atrophie lemporte-pice)
[BCSC 2003-2004;12:227]
Sildenafil (VIAGRA)
Symptmes visuels dcrits : Vision bleute
Vision floue Impression que la lumire est plus brillante
Digoxine
Symptmes en cas de surdosage =
Vision floue Vision jaune Scotome central
Signes :
BAV Perturbation de la vision des couleurs
Isotrtinone (ROACCUTANE)
Traitement de lacn svre Cause dil sec Symptmes possibles : Hmralopie Eblouissements nocturnes Perturbation possible de ladaptation lobscurit et de lERG photopique et scotopique Rversible
Canthaxanthine
Rtinopathie si prise prolonge dagent bronzants Asymptomatique, bnin Bilatral symtrique Multiples dpts pri-fovolaires en paillette dor , dans les couches superficielles de la rtine Adaptation lobscurit et ERG peuvent tre un peu perturbs mme si affection asymptomatique (si tamoxifne, ces examens sont normaux) Rgression partielle possible plusieurs annes aprs larrt de la prise
[Diag. Angio mal. rtiniennes. Elsevier. 2004] [Arch Ophthalmol 1999;117:412-413] [Survey Ophthalmol 2006;6:535-49]
Canthaxanthine
Dpts en paillette dor
Couronne pri-fovolaire
Effet masque
PLAN
Physiopathologie dune intoxication Atteinte de la rtine Atteinte du nerf optique Que faire ? Pharmacovigilance Problme mdicolgaux
Quelques exemples
Amiodarone : OP Malate de perhexilline : OP : OV D-pnicillamine : NO rversible Ethambutol : NO svre : dose dpendante 18% si 35mg/kg/j Talc Morhange chez NRS HTIC OP Disulfirame : chez alcoolo-tabagique
PLAN
Physiopathologie dune intoxication Atteinte de la rtine Atteinte du nerf optique Que faire ? Quand y penser Pharmacovigilance Problme mdicolgaux
Traitement risque
2. Surveillance au minimum acuit visuelle de loin et de prs 3. Examen ophtalmologique clinique complet 4. Examens complmentaires comparatifs
FACTEURS DE RISQUE 1. Connatre les effets secondaires : lister TOUS les mdicaments 2. Age 3. Dose cumule 5. Dose journalire 5. Antcdents ophtalmologiques 6. Insuffisance rnale ou hpatique mais une intoxication peut survenir en labsence de ces facteurs.
EXEMPLE DES APS Il est admis que les risques : sont faibles au-dessous de 6,5mg/kg/jour dhydroxychloroquine (2 comprimes de Plaquenil 200 mg pour un adulte de 65 kg) 3 mg/kg/jour de chloroquine (Nivaquine) augmentent au-dessus dune dose cumule de 400 gr dhydroxychloroquine (soit 3 ans de traitement). Variabilit interindividuelle ++ (gne ABCA4 stargardt)
La surveillance concerne les traitements longs : traitement rhumatologique ( polyarthrite rhumatode), dermatologique (lupus rythmateux dissmin ++) et ventuellement traitement de prvention du paludisme sil doit durer plus d'un an.
I.
Posologie quotidienne suprieure celle recommande : 6,5 mg/kg/j pour l'hydroxychloroquine 3 mg/kg/j pour la chloroquine Age > 65 ans (au dbut ou en cours de traitement), Dure du traitement > 5 ans, Prsence d'anomalies rnales ou hpatiques. Lsions rtiniennes prexistantes
VIDAL
En 99 : AV, Amsler, FO, CV, EOG, ERG (fluo). En 2008 dans le Vidal : Questionnaire cibl sur les troubles visuels et valuation de lacuit visuelle avant ou dans les premires semaines de traitement. Chez les sujets qui nont pas de facteur de risque : mme bilan annuel. Chez les patients risque : un suivi ophtalmo adapt plus rapproch (!) peut tre effectu.
Ce protocole VIDAL 2008 !!!!!!! Ne permet pas de dpister une maculopathie au stade infraclinique. Est des plus flou en ce qui concerne les sujets risque
1. Bilan
initial
avant ou dans les 3 premiers mois suivant le dbut du traitement. Examen ophtalmo : AV de loin et de prs et FO (photo) Deux parmi ces 3 examens : Vision des couleurs Champ visuel maculaire ERG maculaire
avec une procdure de seuil spciale, Comprenant une forte densit de points dans les 10-15 centraux.
- -
lectrophysiologie visuelle : ERG multifocal (mf ERG) Dernires publications (liste non exhaustive) :
So SC et al. Evaluation of HCQ retinopathy with mf ERG, 2003 Maturi R et al. mf ERG evaluation of long term HCQ users. Arch Ophthal.2004 Moschos et al., Asessing HCQ toxicity by mf ERG, Doc. Ophthalmol. 2004 Lai TY et al. mf ERG Changes in Patients receiving HCQ therapy. Am J Ophtalmol 2005 Kellner U et al. Fundus autofluorescence and mf ERG for early detection of retinal alterations in patients using CQ/HCQ IOVS 2006 Lyons JS et al. Detection of early HCQ retinal toxicity enhanced by ring ratio analysis of mf ERG Am.J. Ophthalmol.2007
2. Rythme de surveillance
Patients faibles risques : 18 mois
posologie < ou = dose maximale recommande ge < 65 ans absence danomalie rnale, hpatique ou rtinienne traitement depuis moins de 5 ans
En fait : Si anomalie rtinienne : contre-indiquer les APS mais, si le traitement est malgr tout institu ou poursuivi (aprs que le rapport bnfice/ risque a t apprci par le prescripteur) : surveillance tous les 6mois + EOG, ERG flash tous les ans Angiographie discuter au cas par cas
ERG flash
intrt discut par la plupart des quipes Peu sensible pour mettre en vidence une intoxication prcoce limite la macula Nanmoins, seul examen ralisable chez lenfant ou le sujet non cooprant. Diminution de londe b, notamment lors de la stimulation au rouge (couches internes <->cnes)
Epithlium pigment Fluctuation inter et intra-individuelle (fonction de lheure de lexamen) ++ nous ralisons cet examen lors du bilan initial (rfrence)
JFO 2004
Contrle 4 mois, diminuer posologie Deux examens anormaux : angiographie Nantes (EFV)
MERG 15huedsatur En suivi
PLAN
Physiopathologie dune intoxication Atteinte de la rtine Atteinte du nerf optique Que faire ? Pharmacovigilance Problme mdicolgaux
Effet secondaire
Il faut utiliser le dictionnaire Vidal pour obtenir par spcialit pharmaceutique les contre indications, mise en garde et prcaution demploi, grossesse allaitement, interactions, effets indsirables, incompatibilits En France, lAMM Autorisation de Mise sur le March est gre par lAFSSAPS Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant LATU Autorisation Temporaire dUtilisation permet dautoriser certains mdicaments qui paraissent indispensables la prise en charge de maladie grave.
Pharmacovigilance
a pour objet la surveillance du risque d'effet indsirable rsultant de l'utilisation des mdicaments ou des produits mentionns l'article R.5144-1 du code de la sant publique. Le rseau est constitu de 31 centres rgionaux de pharmacovigilance rpartis de faon favoriser les changes de proximit avec les professionnels de sant. Parmi leurs missions, ils sont notamment chargs de :
recueillir les dclarations d'effet indsirable que doivent leur adresser les mdecins, chirurgiensdentistes, les sages-femmes et les pharmaciens, renseigner les professionnels de sant sur leur territoire d'intervention.
Les professionnels de sant sont incits contacter les centres rgionaux de leur lieu d'exercice dont ils trouveront les coordonnes et les zones d'intervention dans la liste suivante. Liste de chaque Centre Rgional de Pharmacovigilance : http://afssaps.sante.fr/htm/2/2200c.htm La fiche de signalement de pharmacovigilance est tlchargeable sur http://afssaps.sante.fr/htm/3/indvigil.htm
PLAN
Physiopathologie dune intoxication Atteinte de la rtine Atteinte du nerf optique Que faire ? Pharmacovigilance Problmes mdicolgaux
Certaines contusions (Air bag) Autres toxiques : phnothiazines AUTOMEDICATION : nivaquine plaquenil en vente libre
Exemple de pathologie rtinienne sans rapport avec une intoxication rtinienne au plaquenil PR 46 ans, plaquenil pendant 12 ans 3 cps par j,
Remerciements
Mlle Guillet pharmacienne Dr Chiffoleau Pharmacovigilance Nantes Dr Le Rouic qui a ralis la vido Les Dr Bui Quoc, Dr Denion, Dr Ingster-Moatti, Dr Defoort-Dhellemmes a qui jai emprunt plusieurs DIA