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Publicado por Dr.

Munif Hatem
Fraturas da Pelve - Bacia

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Fraturas da pelve ou bacia ocorrem geralmente em acidentes de trnsito ou traumas de alta energia em pacientes jovens, sendo tipicamente pacientes masculinos com 30 a 40 anos de idade. Idosos com ossos osteoporticos tambm so frequentemente diagnosticados com fraturas de pelve sem grave deslocamento aps quedas da prpria altura. Em casos de traumas graves, os pacientes frequentemente apresentam outras leses com risco de morte variando de 8 a 40 %. Fraturas de pelve podem causar srias sequelas se no manejadas adequadamente. Algumas vezes, mesmo que corretamente tratadas, resultam em limitao para caminhar, dor crnica, disfunes urolgicas, gastrointestinais, sexuais e psicolgicas. Anatomia A parte ssea da pelve conhecida leigamente como bacia. Ela conecta a coluna lombar aos membros inferiores e formada por 3 estruturas sseas: hemipelve esquerda, hemipelve direita e sacrococcix. Estas 3 grandes estruturas articulam-se posteriormente atravs das articulaes sacro-ilacas e anteriormente atravs da snfise pbica.

Em crianas (antes da maturidade esqueltica), cada hemipelve dividida em 3 partes comunicadas por cartilagem de crescimento: osso ilaco, pbis e squio. Aps a maturidade esqueltica, a cartilagem de crescimento fecha-se e estes 3 ossos unem-se para formar a hemipelve de cada lado. A parte em que se articula a cabea femoral o acetbulo.

Os ossos da pelve so comunicados por fortes ligamentos que podem ser lesados durante traumas e causar importantes sequelas se deixados sem tratamento: ligamentos sacroilacos, ligamentos da snfise pbica, sacrotuberal e sacroespinhal. A pelve possui grande orifcio central que maior em mulheres. Os bebs passam por esse orifcio quando nascidos de parto normal. Estruturas musculares importantes que preenchem o orifcio da pelve tamm podem ser lesadas em fraturas da pelve.

Sintomas e sinais Pacientes com fraturas de pelve apresentam dor especialmente quando palpa-se a parte fraturada. Movimentar os quadris pode ser extremamente doloroso, especialmente em pacientes com fraturas do acetbulo. Os pacientes tambm apresentam inchao e hematoma na regio plvica e genitais. Alguns pacientes com fraturas estveis (sem deslocamento) conseguem caminhar, porm com dor. Acidentes de alta energia podem causar sangramento intra-plvico, leses na uretra e bexiga, leses nos nervos e vasos que vo ao membro inferior. Outras partes do corpo podem tambm estar lesadas e pacientes com fraturas de pelve em traumas graves geralmente precisam ser avaliados por especialistas de mltiplas reas.

Fraturas de pelve geralmente indicam trauma de alta energia e cerca de 20% dos pacientes apresenta leses torcicas associadas, 8 % do fgado ou bao e 8% tm 2 ou mais fraturas associadas. Leses de rgos plvicos diretamente associadas a fratura so frequentes e percisam ser pesquisadas: ruptura da bexiga; leses da uretra; leses dos vasos ilacos; leses no reto e intestino grosso; leses na vagina e perneo ( musculatura e genitais); e leses dos nervos.

Exames de Imagem Radiografias (Raios X) confirman o diagnstico de fratura em cerca de 95% dos casos. Tomografia computadorizada solicitada nos casos de dvida e para definir o tipo de tratamento a ser empregado. Ressonncia nuclear magntica geralmente no necessria, sendo eventualmente til para confirmar leses nos ligamentos, cartilagens, nervos ou rgos intra-plvicos.

Tratamento O tratamento das fraturas da pelve pode ser dividido em inicial e definitivo. Tratamento inicial refere-se ao tratamento de urgncia, em que o principal objetivo

salvar o paciente e evitar o mximo possvel o risco de sequelas. Tratamento definitivo aquele empregado para tratar a fratura em si aps o paciente estar estvel, sem risco de morte. Tratamento inicial As leses que ameaam a vida devem ser primeiramente abordadas. Problemas no pulmo e respirao tem prioridade. Aps, possveis sangramentos internos so tratados, sendo frequentemente necessrias transfuses sanguneas para manter oxigenados os tecidos do paciente. As fraturas de pelve so classificadas em estveis e instveis. Quando a pelve instvel e o paciente est hemodinamicamente mal, a fixao externa com pinos no osso ilaco pode ser necessria para parar o sangramento. Cintos especiais que apertam a pelve tambm podem ser utilizados temporariamente para este fim. Algumas vezes so necessrias embolizaes em vasos sangrantes, que fazem com que se obstrua os vasos lesados atravs de pequenos mbolos inseridos guiados por mtodos de imagem. Quando deslocamento da articulao do quadril visto, a articulao de ser reduzida (colocada no lugar) o mais breve possvel, para se controlar a dor e diminuir o risco de necrose da cabea femoral.

Pacientes com fraturas expostas (abertas) frequentemente necessitam manejo de graves leses de partes moles (pele, subcutneo e msculos). Nestes casos

outros especialistas alm do ortopedista so frequentemente teis: cirurgio geral, ginecologista, urologista, cirurgio plstico e vascular. Curativos a vcuo tem sido aplicados com timos resultados em fraturas expostas plvicas, assim como em fraturas de ossos do membro inferior e superior. A presso negativa produzida neste tipo de curativo auxilia a remoo de tecidos mortos e bactrias, ao mesmo tempo em que estimula a chegada de sangue e oxignio a ferida.

Tratamento definitivo Fatores como idade, estado de sade geral e leses associadas devem ser levados em conta para se definir o tratamento. As fraturas plvicas de alta energia so classificadas em estveis e instveis. Fraturas estveis sem deslocamento e sem leses ligamentares so tratadas sem cirurgia. Repouso, gelo, medicaes analgsicas e anti-inflamatrias so a base do tratamento. Alguns tipos de fraturas permitem que o paciente possa caminhar com auxlio de muletas ou andadores. Fisioterapia importante para a maioria dos pacientes de maneira a evitar atrofia muscular, perda de mobilidade e retardo na recuperao. Fraturas de baixa energia em idosos e pacientes com osteoporose so quase sempre estveis e sem deslocamento importante, sendo da mesma forma tratadas de maneira conservadora. Nestes casos importante que se faa avaliao do grau de osteoporose por densitometria ssea e corrig-la.

O tratamento cirrgico indicado nas fraturas instveis, deslocadas e especialmente associadas a leses nos ligamentos sacroilacos, pbicos, sacroespinhal e sacrotuberal. Fraturas de acetbulo afetam a poro da pelve que articula com a cabea femoral, sendo que os casos com mais de 2mm de deslocamento so geralmente cirrgicos. Deve-se considerar que estas fraturas so complexas e uma regra geral no vlida para todas as fraturas. Como citado previamente, fatores como idade e estado geral de sade influenciam a indicao e o tipo de cirurgia. A cirurgia definitiva s realizada apartir da segunda semana da fratura, permitindo-se que o inchao diminua e reduzindo o risco de sangramento excessivo. Uma espcie de trao com pino transsseo no fmur deve ser realizada em alguns pacientes para evitar encurtamentos e auxiliar no controle da dor. As cirurgias para tratamento de fraturas da pelve e acetbulo so complexas. O cirurgio deve ser treinado para estas cirurgias e estudar intensamente cada fratura e cada paciente. Os acessos cirrgicos so realizados entre vasos, nervos e rgos muito importantes, de maneira que um conhecimento profundo da anatomia plvica fundamental. Cada fratura de pelve e acetbulo tem uma peculiaridade que precisa ser reconhecida. Instrumentos especificamente

desenhados para cirurgias de pelve e acetbulo so empregados para colocar os fragmentos sseos no local correto (reduzir). Aps reduzida, geralmente utilizada combinao de placas e parafusos como fixao (estabilizao).

Em pacientes com leso completa dos ligamentos sacroilacos so inseridos parafusos na articulao sacroilaca.

A recuperao ps operatria depende do tipo de fratura e do paciente. Geralmente no segundo dia ps operatrio o paciente pode sentar fora do leito e no terceiro ele inicia o treino de marcha com 2 muletas ou andador, se autorizado pelo cirurgio. Nesta fase o fisioterapeuta e o prprio paciente tem papel fundamental para que se consiga a reabilitao completa, com recuperao da fora muscular e mobilidade. Muitas vezes so necessrios de 6 meses a 1 ano para que o paciente consiga voltar a suas atividades normais. importante que o paciente siga as orientaes do cirurgio com relao ao apoio do membro operado no cho para caminhar. A

cicatrizao da fratura (consolidao) varivel de acordo com o estado geral de sade do paciente e a idade. Crianas saudveis cicatrizam mais rapidamente que idosos ou adultos com problemas de sade e fumantes. Uma dieta adequada rica em clcio, vitamina D e protenas fundamental, e deve ser prescrita por nutricionista. Complicaes Inmeras complicaes so descritas associadas as fraturas de pelve. A seguir descreveremos as mais frequentes e suas caractersticas. J citamos que leses de rgos plvicos so comuns em fraturas plvicas de alta energia. As leses de uretra podem prejudicar a eliminao de urina e seu tratamento varia desde o uso de sondas vesicais at cirurgias de reparo e reconstruo da uretra ou bexiga. Leses no reto podem prejudicar a excreo das fezes, algumas vezes requerendo o uso de bolsas de colostomia ou cirurgias de reparo. Existem outros rgos e glndulas menos frequentemente lesados, mas que tambm esto em risco, como tero, vagina, prstata e pnis. Estes problemas podem levar a srios problemas psicolgicos. No raro que pacientes sofram uma espcie de choque ps trauma, especialmente quando perdem familiares e amigos no mesmo acidente. Mltiplos nervos so formados na pelve em plexos nervosos e deixam-a em direo aos membros inferiores. Todos esto em risco de serem lesados pela fratura, porm os mais debilitantes so o nervo citico e o nervo pudendo. O nervo citico inerva a musculatura posterior da coxa, todos os msculos abaixo do joelho e d sensibilidade a maior parte do membro inferior. Leses deste nervo podem causar perda dos movimentos do p e alterao da sensibilidade, com limitao da capacidade para caminhar. Fraturas com deslocamento da cabea femoral so especialmente associadas a estas leses. Leses do nervo pudendo podem causar

dificuldades sexuais em homens e mulheres, dor crnica, dor para sentar e alteraes na funo dos genitais. Outras possveis complicaes associadas so: trombose venosa profunda, infeco, leses de vasos sanguneos, embolia pulmonar e outras patologias que acometem pacientes acamados. Complicaes associadas a cirurgia tambm podem ocorrer, incluindo infeco, sangramento, complicaes anestsicas, alergias e complicaes sistmicas. Dor crnica e artrose como consequncias da fratura no so raras. Muitos pacientes com fraturas acetabulares graves acabam por realizar procedimentos de artroplastia de quadril (Clique aqui para mais informaes) alguns anos aps o trauma. Apesar das mltiplas possveis complicaes, a grande maioria dos pacientes recupera a funo normal, sem dor e com movimento.

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