ACTUALIZACIN

Infarto de miocardio: rutina de tratamiento en el hospital y al alta. Frmacos. Valoracin del riesgo. Rehabilitacin y prevencin secundaria
E. Sanz, M.I. Garca, J. Guarinos y A. Bardaj
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. Espaa.

PUNTOS CLAVE Rutina de tratamiento en el hospital En las primeras 24-48 horas deben iniciarse frmacos, como cido acetilsaliclico, bloqueadores beta, estatinas e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, de probado efecto beneficioso sobre la mortalidad y el reinfarto. Estratificacin del riesgo El objetivo es identificar a los pacientes que se beneficiarn de estrategia invasiva (coronariografa + revascularizacin) Se realiza a partir de datos clnicos y de los resultados de exploraciones como el ecocardiograma (funcin ventricular) y la ergometra (isquemia residual) Si la fraccin de eyeccin es inferior al 40% y/o hay isquemia moderada/grave en la prueba de esfuerzo se indicar cateterismo cardaco. Rutina de tratamiento al alta Adems de continuar con los frmacos iniciados en la fase hospitalaria es el momento de reforzar los cambios en el estilo de vida (abandono del tabaco, dieta y reduccin de peso, ejercicio fsico) y de establecer los objetivos en el control de los factores de riesgo. Prevencin secundaria

Introduccin
En la fase ms precoz del manejo del infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST (IAMCEST), los tres puntos fundamentales son el alivio del dolor, el tratamiento de reperfusin (fibrinlisis/angioplastia primaria) y el tratamiento antitrombtico/antiagregante plaquetar (ver la actualizacin titulada Infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST. Primer contacto mdico y en Urgencias. Medidas teraputicas inmediatas iniciales: angioplastia y fibrinlisis en esta Unidad Temtica). El paciente ingresar inicialmente en una Unidad de Cuidados Coronarios o en una Unidad de Medicina Intensiva para control clnico y de constantes y, especialmente, para monitorizacin continua electrocardiogrfica. La rutina de tratamiento durante estos primeros das incluye una serie de medidas generales y el inicio de frmacos especficos para la prevencin de complicaciones, tanto precoces como tardas. En este perodo, y en la posterior estancia en la planta de hospitalizacin, se podrn detectar adems las posibles complicaciones, si es que surgen, y se llevarn a cabo las exploraciones para la estratificacin del riesgo.
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Las medidas de prevencin secundaria son aquellas que previenen la aparicin de eventos cardiovasculares tras haber sufrido un infarto de miocardio Consisten en cambios en el estilo de vida, control estricto de factores de riesgo y tratamiento farmacolgico para prevenir las complicaciones isqumicas y la disfuncin ventricular. Rehabilitacin cardaca Los programas de rehabilitacin cardaca requieren un trabajo multidisciplinar e incluyen el ejercicio fsico, la educacin sanitaria para el control de los factores de riesgo y el apoyo psicolgico.

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Rutina de tratamiento en el hospital

Las lneas generales de tratamiento del paciente con IAMCEST son comunes a las distintas estrategias de reperfusin e incluso cuando sta no se ha realizado1. A continuacin se detallan las principales medidas y frmacos recomendados en la fase hospitalaria. En el apartado sobre prevencin secundaria se ampla la informacin sobre los beneficios obtenidos con el tratamiento a largo plazo con estos frmacos. Estas medidas incluyen:

nistracin conjunta durante 14 das en los pacientes tratados con fibrinlisis o que no han recibido tratamiento de reperfusin.

Bloqueadores beta
La administracin de bloqueadores beta IV en la fase aguda del infarto de miocardio en la era pre-reperfusin fue evaluada en estudios de grandes dimensiones en pacientes de bajo riesgo. En ese contexto redujo la mortalidad y el reinfarto, especialmente en el primer da de evolucin. El nico estudio de grandes dimensiones (45.000 pacientes) en el que se administr metoprolol como coadyuvante de la tromblisis o concomitante al tratamiento actual (realizado casi 20 aos despus que los previos) no demostr beneficios4. Por el contrario, en el grupo de pacientes con hipotensin o Killip 2 fue perjudicial, con una mayor incidencia de shock. Estos datos han cuestionado la utilizacin IV de estos frmacos, que nunca haba sido muy popular. Podra plantearse la administracin IV (por ejemplo, propranolol 1 mg IV en 1-2 minutos) en pacientes con persistencia o recurrencia de dolor y con hipertensin arterial. La recomendacin actual es administrarlos por va oral1,3 a todos los pacientes sin contraindicaciones en las primeras 24 horas, siempre que el paciente est estable, es decir, sin hipotensin ni insuficiencia cardaca descompensada. En estos pacientes debe demorarse su inicio hasta que estn estables. Los pacientes de ms alto riesgo son los que ms se benefician: los que tienen disfuncin ventricular5 o arritmias ventriculares o los que no son reperfundidos. En los pacientes con disfuncin ventricular deben iniciarse a dosis bajas (por ejemplo, carvedilol 3,125 mg/12 horas o bisoprolol 1,25 mg/da) y con aumento gradual de las dosis y asociados a inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) siempre que sea posible.

Medidas generales
Reposo absoluto durante 24-48 horas Posteriormente puede iniciarse la sedestacin y la deambulacin en la habitacin. A partir del cuarto o quinto da se recomienda la deambulacin libre por la planta de hospitalizacin convencional (en infartos no complicados). Dieta Dieta absoluta durante las primeras 6 horas, dieta blanda durante 24 horas y posteriormente dieta pobre en grasas de 1.500 cal, ajustada a las patologas de base del paciente (diabetes, hipertensin, etc.). Sedacin Sedacin con benzodiacepinas (por ejemplo, diazepam 5 mg cada 12-24 horas) durante las primeras 48 horas, despus segn necesidades. Laxantes Laxantes por va oral (para evitar el esfuerzo de la defecacin) a partir de las 24 horas.

Nitroglicerina intravenosa, nitratos orales o percutneos

Puede utilizarse nitroglicerina intravenosa (IV) en las primeras 24-48 horas si el paciente persiste con signos de isquemia (angor y/o elevacin del segmento ST), hipertensin arterial y/o con signos de insuficiencia cardaca2. Posteriormente, en ausencia de angina o insuficiencia cardaca, no se recomienda la administracin de nitratos. Cuando se utiliza IV debe titularse la dosis de forma creciente hasta normalizar los sntomas y la presin sistlica si estaba elevada. Con presin arterial (PA) normal se evitar una reduccin superior al 10%.

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina

Se recomienda su inicio por va oral (no IV) en ausencia de hipotensin (PA sistlica [PAS] < 100 mmHg) en los pacientes con insuficiencia cardaca, infartos extensos o fraccin de eyeccin (FE) < 40%, aunque sea asintomtica6. Tambin se acepta la administracin no selectiva a todos los pacientes sin contraindicaciones, pudindose mantener a largo plazo en los pacientes con funcin ventricular conservada, pero con comorbilidades asociadas (diabetes, insuficiencia renal, hipertensin arterial [HTA], presencia de mltiples factores de riesgo coronario). Los efectos e indicaciones del mantenimiento a largo plazo de estos frmacos se comentan con ms extensin en el apartado de prevencin secundaria. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA-II) (el nico evaluado en este contexto ha sido el valsartn) pueden considerarse una alternativa a los IECA en caso de intolerancia a los mismos.
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cido acetilsaliclico/clopidogrel
Los antiagregantes plaquetarios ya se han comentado en el captulo correspondiente. El cido acetilsaliclico (AAS) se administrar a dosis de 75-300 mg/da. Se asociar clopidogrel (75 mg/da) si se realiza intervencionismo. Las ltimas guas de prctica clnica1,3 recomiendan la admi-

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Estatinas
Existen evidencias recientes de mltiples ensayos sobre el beneficio del inicio precoz a dosis altas de las estatinas. Este beneficio se producira por efectos distintos a la reduccin del colesterol (mejora de la funcin endotelial, inhibicin de la actividad plaquetar, reduccin de la protena C reactiva). Los efectos del tratamiento intensivo, por ejemplo, con atorvastatina 80 mg/da, se demuestran sobre todo en los sndromes coronarios agudos ms que en el paciente estable7,8.

Eplerenona
Este bloqueador de los receptores de la aldosterona slo se administrar en pacientes ya tratados con IECA y bloqueadores beta, con FE 40% y con insuficiencia cardaca clnica o diabetes9. Aunque debemos ajustarnos lo mximo posible a este esquema de tratamiento, a lo largo del ingreso hospitalario debe valorarse la posibilidad de introducir frmacos como IECA o bloqueadores beta si han cambiado las condiciones (por ejemplo, si exista hipotensin o bradicardia que se hayan resuelto). En pacientes de bajo riesgo, con FE conservada y sin comorbilidades, probablemente sera suficiente uno de estos frmacos (o IECA o bloqueadores beta). Por otro lado, se han realizado mltiples ensayos clnicos con otros tratamientos (lidocana IV, magnesio IV, infusin de glucosa-insuln-potasio) sin haberse obtenido resultados positivos y, por tanto, no se recomienda su uso.

na de stas ha demostrado una capacidad de discriminacin perfecta. La mayora de los algoritmos de estratificacin estn basados en el consenso y la experiencia de expertos2 ms que en un anlisis prospectivo de los mismos. Ningn algoritmo contempla todas las situaciones clnicas que se presentan y el juicio clnico tiene un papel importante en el manejo de estos pacientes. Desde el punto de vista prctico, el objetivo de la estratificacin del riesgo es decidir si un paciente determinado, con un IAMCEST, puede ser dado de alta con el tratamiento mdico prescrito o si necesita una valoracin invasiva, es decir, una coronariografa y una eventual revascularizacin (percutnea o quirrgica). Otro aspecto importante es la vaTABLA 1

Principales variables pronsticas posinfarto

Clnicas Edad > 70 aos Diabetes mellitus Hipertensin arterial Incapacidad para realizar la prueba de esfuerzo Hipotensin Clase Killip Taquicardia sinusal Angina posinfarto Reinfarto Insuficiencia cardaca Del electrocardiograma IAMCEST anterior Trastorno de conduccin intraventricular agudo Bloqueo auriculoventricular de grado II-III TV sostenida o FV tarda (> 48 horas) Extrasistolia ventricular frecuente y compleja Arritmias supraventriculares (fibrilacin, flutter auricular) Presencia de potenciales tardos Disminucin de la variabilidad de los intervalos RR Del ecocardiograma Fraccin de eyeccin Nmero de segmentos hipocinticos Dimetros del ventrculo izquierdo De la ergometra Duracin del ejercicio Capacidad de esfuerzo (MET) Grado de depresin del ST Angina Respuesta tensional anormal De la gammagrafa de perfusin Nmero de segmentos anormales Captacin pulmonar Del holter Arritmia ventricular frecuente y compleja, TVNS, TV sostenida Del estudio electrofisiolgico Induccin de TV monomrfica De la coronariografa Fraccin de eyeccin Nmero de vasos afectados Enfermedad del tronco comn o de descendente anterior proximal Permeabilidad de la arteria responsable del infarto
FV: fibrilacin ventricular; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST; TV: taquicardia ventricular; TVNS: taquicardia ventricular no sostenida.

Estratificacin del riesgo

Despus de un infarto de miocardio la supervivencia a corto y largo plazo depende de muchos factores. Los tres ms importantes y que se encuentran interrelacionados entre s son: la funcin ventricular izquierda residual, la gravedad y la extensin de la enfermedad coronaria, y el sustrato para el desarrollo de arritmias malignas. Adems de estos tres factores, otras variables, como la situacin clnica previa o la comorbilidad, tienen un valor pronstico adicional (tabla 1). Los objetivos de la estratificacin son: 1. Detectar a los pacientes con riesgo elevado y que pueden beneficiarse de un tratamiento agresivo (coronariografa y revascularizacin) previo al alta. 2. Identificar a pacientes de muy bajo riesgo que no requieren pruebas cruentas y pueden darse de alta precozmente con tratamiento mdico. La prueba de esfuerzo y las pruebas de imagen no invasivas (ecocardiograma, ecocardiograma de estrs, gammagrafa de perfusin miocrdica) se utilizan para estratificar el riesgo de los pacientes y determinar el manejo posterior, tanto intra como extrahospitalario10. Sin embargo, el proceso de estratificacin de riesgo es un proceso dinmico y continuo, que se va realizando a lo largo del ingreso hospitalario, y debe integrar la informacin clnica con los resultados de las pruebas especiales, ya que ningu2494 Medicine. 2009;10(37):2492-503

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loracin del riesgo arrtmico, especialmente de muerte sbita, para el cual, como veremos, disponemos de escasas herramientas predictoras.

Funcin ventricular. Utilidad del ecocardiograma

El grado de disfuncin ventricular izquierda residual constituye el dato ms importante en la prediccin del riesgo10. Aunque los tratamientos de reperfusin han logrado reducir la prevalencia de disfuncin ventricular (al limitar el tamao del infarto), la presencia de una FE < 30% identifica a un grupo de pacientes con una mortalidad prxima al 40% en el primer ao.

Est pues claramente establecido que en todos los pacientes con infarto de miocardio debe medirse la FE2. sta puede obtenerse por diferentes mtodos como la ecocardiografa, la ventriculografa de contraste (fig. 1), o por tcnicas isotpicas. La ms habitual por su disponibilidad y facilidad de realizacin es el ecocardiograma. ste ofrece adems otras informaciones de inters como el tamao de las cavidades (la dilatacin del ventrculo izquierdo tambin es un predictor potente de mortalidad), la extensin del infarto (a partir del nmero de segmentos con alteraciones de la contractilidad), la afectacin del ventrculo derecho, la presencia de complicaciones como la insuficiencia mitral, el desarrollo de aneurisma y la presencia de trombos intracavitarios.

Fraccin de eyeccin global Ver RAO 1 100 20 Fin Finde dedistole distole 90 80 70 60 40 30 Volumen Volumen Fin Finde desstole sstole Volumen Volumen Volumen ml ml/m ml
2

10

RAO 34,5 CRA 1,3

Resultados Mtodo de Dodge 124,1 68,0 53,2 29,1 70,9 38,8 57% Mtodo de Simpson 126,8 69,5 53,7 29,4 73,1 40,1 58%

ml/m2 ml

del latido ml/m2 Fraccin de eyeccin 50 global

Vcorregido = 0,850 * Vmedido + 4.720 ml

Distole/imagen 60

RAO 34,5 CRA 1,3

Sstole/imagen 64

RAO 34,5 CRA 1,3

Fig. 1. Imagen de una ventriculografa de contraste. La imagen de la izquierda muestra el ventrculo en distole y la de la derecha, el ventrculo en sstole. Las flechas sealan una zona de acinesia (dficit de contractilidad) en la zona anteroapical del ventrculo izquierdo, que se hace evidente en el anlisis de contractilidad segmentaria (flechas negras). A partir del contorno de las imgenes en sstole y en distole se calcula la fraccin de eyeccin, que est conservada (58%). CRA: inclinacin craneal; RAO: proyeccin oblicua anterior derecha.
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Con respecto a la disfuncin ventricular, en muchos casos ser la consecuencia de la necrosis del miocardio y la consiguiente formacin de cicatriz. En otros casos la disfuncin ventricular puede ser secundaria a disfuncin transitoria del miocardio viable, por fenmenos como el aturdimiento o la hibernacin miocrdicas (ver actualizacin incluida en la Unidad Temtica 36; Medicine. 2009;10(36):2422-30). La deteccin de este miocardio viable, pero disfuncionante es muy importante desde el punto de vista pronstico y teraputico, pues la revascularizacin puede revertir las alteraciones. Otras tcnicas emergentes, como la resonancia magntica cardaca, pueden ofrecer informacin fiable sobre la funcin ventricular, el tamao del infarto y el miocardio viable. Sin embargo, su coste, complejidad tcnica y falta de disponibilidad limitan por el momento sus indicaciones.

lesin en concreto ser la responsable de un evento agudo en el futuro. En la actualidad, el grupo de pacientes tratado con angioplastia primaria dispone ya de esta informacin desde el ingreso y la valoracin del riesgo es ms simple (fig. 2). En los tratados con trombolticos con xito o los que no han recibido ningn tratamiento de reperfusin es razonable utilizar las tcnicas no invasivas para la deteccin de isquemia residual antes del tratamiento invasivo (fig. 2). La mayora de guas clnicas2 aconsejan la realizacin de una prueba de esfuerzo en el hospital o, de forma precoz, despus del alta en los pacientes con IAMCEST a los que no se les ha practicado cateterismo cardaco y que no presentan caractersticas de alto riesgo para identificar la presencia y la extensin de isquemia inducible11. La prueba que ofrece mayor rendimiento es la ergometra realizada antes del alta (a partir del quinto da), limitada Deteccin de la isquemia miocrdica: pruebas por sntomas. Se toman en consideracin los siguientes parno invasivas o coronariografa sistemtica? metros: cambios del electrocardiograma (ECG); respuesta clnica, duracin del ejercicio y respuesta de la PA. La duraLa coronariografa se considera el patrn oro para el diagcin del esfuerzo y la capacidad de realizar al menos 5 MET nstico de la enfermedad coronaria. El grado de afectacin constituyen un factor de buen pronstico. coronaria detectada por esta tcnica es un excelente predicCuando el ECG no es interpretable, por ejemplo, en pretor de nuevos eventos cardiovasculares. Por este motivo, alsencia de bloqueo de rama izquierda, sndrome de Wolff-Pargunos autores aconsejan la prctica sistemtica de coronariokinson-White, infarto extenso o alteraciones de la repolarizagrafa previa al alta en todos los pacientes que sobreviven a cin, se realizarn pruebas de esfuerzo con ecocardiograma o un IAM. Esta estrategia, no obstante, tiene importantes limicon imgenes de perfusin con istopos (ergometra isotpitaciones, dado que la tcnica no est disponible en todos los ca). Tambin cuando se necesita localizar el vaso responsable hospitales y tiene una capacidad limitada para predecir qu de la isquemia. Cuando el paciente no puede realizar ejercicio fsico se utilizarn tambin tcnicas de imagen con estrs farmacolgico para detectar isquemia residual. Las ms utilizadas son la gammagrafa IAMCEST de perfusin miocrdica con dipiridamol o adenosina y el ecocardioICP primaria Tromblisis No reperfusin grama con dobutamina. En estos casos la gravedad de la isquemia se Cateterismo 1 FE 40% FE > 40% No cateterismo valorar, adems de por parmetros clnicos, por la extensin y la intenRevascularizacin sidad de los defectos de perfusin. si est indicada FE > 40% FE 40% En resumen, las principales ventajas de la ergometra conven2 cional en la estratificacin posinNo variables Variables Cateterismo y de alto riesgo de alto riesgo revascularizacin farto son su elevado valor predictisi est indicado vo negativo, la confianza que proporciona al paciente y su fami3 lia, la baja tasa de complicaciones y Prueba de deteccin de isquemia su elevada disponibilidad.
Cateterismo y revascularizacin si est indicado

Isquemia signi cativa

No isquemia

tratamiento mdico

Fig. 2. Algoritmo de estratificacin del riesgo posinfarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST (IAMCEST) en funcin de la estrategia inicial de tratamiento. 1) Correspondera a la recomendacin de coronariografa de rutina precoz postromblisis. 2) Las variables de alto riesgo se definen en las tablas 1 y 2. 3) En funcin de si el electrocardiograma es interpretable o no, y de si el paciente es capaz de realizar ejercicio, se seleccionar el tipo de prueba de deteccin de isquemia: ergometra convencional, o bien ergometra isotpica/ecocardiograma de estrs (con esfuerzo o farmacolgicos). FE: fraccin de eyeccin; ICP: intervencin coronaria percutnea.

Algoritmos para la estratificacin del riesgo posinfarto agudo de miocardio

En este aspecto, ms que con guas basadas en la evidencia contamos con recomendaciones de diversos

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grupos de expertos. En la tabla 2 se exponen las principales indicaciones de coronariografa, y en la figura 2 se muestra un algoritmo simplificado extrado de las guas de tratamiento del infarto de la Sociedad Americana de Cardiologa2. A continuacin se comentan los distintos tipos de pacientes y la actitud a seguir de acuerdo con el algoritmo. 1. Pacientes que presentan durante la hospitalizacin signos de insuficiencia cardaca, complicaciones mecnicas, angina o taquicardia ventricular (TV) tarda, o con antecedentes de enfermedad vascular difusa (especialmente diabticos) o ciruga de revascularizacin previa: se realizar coronariografa previa al alta y revascularizacin si es tcnicamente posible. 2. Pacientes asintomticos durante la hospitalizacin, pero con FE < 40%: coronariografa y revascularizacin quirrgica en enfermedad del tronco comn, descendente anterior proximal o afectacin de tres vasos. 3. Pacientes con FE > 40%: a) Tratados con angioplastia primaria con correccin completa de las lesiones: no precisan ms pruebas. Si enfermedad multivaso con correccin parcial, se realizar prueba de esfuerzo*, y si se detecta isquemia grave se completar la revascularizacin. Si la prueba es negativa: alta con tratamiento mdico (prevencin secundaria). b) Tratados con xito con trombolticos o no reperfundidos: se realizar prueba de esfuerzo*. Si isquemia moderada-grave: coronariografa (fig. 3). Si la prueba es negativa: alta con tratamiento mdico (prevencin secundaria). *Para los casos comentados anteriormente (ECG no interpretable, necesidad de localizar la isquemia, ergometra no concluyente o imposibilidad para realizar esfuerzo) se realizar prueba de estrs con imagen (gammagrafa de perfusin o ecocardiograma de estrs). Se considerar indicacin de coronariografa la existencia de isquemia y miocardio viable en varios territorios. A diferencia de las pruebas no A invasivas que ofrecen informacin funcional, la coronariografa proporciona informacin anatmica. Segn los datos obtenidos se proceder, si est indicado, a revascularizacin percutnea o quirrgica (en este caso con las mismas indicaciones que en la angina estable).

TABLA 2

Indicaciones de coronariografa en el infarto de miocardio con elevacin del segmento ST

Inmediatas Indicacin de ICP primaria o de rescate Extensin del infarto (reinfarto) Urgentes Pacientes con angina de reposo o de pequeo esfuerzo en la fase de convalecencia del infarto No urgentes Pacientes con FE < 40% Pacientes con prueba de esfuerzo de riesgo medio o alto Pacientes con inestabilidad hemodinmica persistente Pacientes en los que se sospecha otro mecanismo distinto de la oclusin trombtica de una placa aterosclertica (embolismo coronario, vasoespasmo, etc.) Otras: diabetes mellitus, insuficiencia cardaca, revascularizacin previa, arritmias ventriculares graves, infarto previo Se puede considerar una opcin realizarla de forma sistemtica en todos los pacientes tratados con tromblisis con xito, dentro de las primeras 24 horas del ingreso
FE: fraccin de eyeccin; ICP: intervencin coronaria percutnea.

ban o reducan las extrasstoles se podra reducir la mortalidad. Sin embargo, con la excepcin de los bloqueadores beta, ningn frmaco antiarrtmico ha demostrado en un ensayo clnico ser efectivo en el tratamiento de las arritmias ventriculares o en la prevencin de la muerte sbita, y no deben

Valoracin del riesgo de arritmias ventriculares

La presencia de extrasistolia ventricular en los pacientes con cardiopata isqumica aumenta el riesgo de muerte arrtmica. Por tanto, era lgico pensar que si se elimina-

Fig. 3. En la parte superior (A) se muestra el electrocardiograma de esfuerzo de un paciente de 62 aos, que ingres por un infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST inferior, tratado con trombolticos, que curs sin complicaciones y con funcin ventricular conservada. Destaca en la prueba de esfuerzo el descenso del segmento ST en mltiples derivaciones de ms de 2 mm y que aparece a los 3 minutos de ejercicio. Dada la presencia de isquemia grave se realiz coronariografa (parte inferior de la imagen). Las flechas blancas sealan la presencia de una lesin significativa en la coronaria derecha (B) y otra grave en el tronco comn de la coronaria izquierda (C). Estos hallazgos constituyen indicacin de ciruga de revascularizacin coronaria.
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usarse como tratamiento primario. En situaciones especiales puede considerarse el tratamiento con amiodarona. Aunque se han estudiado distintas tcnicas para determinar el riesgo arrtmico (registro de ECG de 24 horas o Holter, potenciales tardos, variabilidad de la frecuencia, anlisis del control del sistema nervioso autnomo, estudio electrofisiolgico, etc.), su falta de valor predictivo ha hecho que ninguno forme parte de la rutina de exploraciones recomendadas en la estratificacin del riesgo en un paciente pos-IAM1. nicamente se recomendara estudio electrofisiolgico en los que han tenido TV no sostenida pero sintomtica, fibrilacin ventricular a partir de las 48 horas o TV sostenida (duracin superior a 30 segundos). Las indicaciones del desfibrilador implantable se comentan en el apartado de prevencin secundaria.

A todos los pacientes se les debe recomendar reiniciar la actividad fsica en funcin de la patologa que han sufrido, de la edad, del nivel previo de actividad y de sus limitaciones fsicas. En algunos casos es til la prueba de esfuerzo pre-alta o en el seguimiento precoz, no slo por la informacin clnica que proporciona, sino porque puede dar confianza al paciente ansioso. En los centros en los que se disponga est demostrada la utilidad de los programas de rehabilitacin cardaca12. En el mantenimiento tanto del tratamiento como de los cambios en el estilo de vida es indispensable la colaboracin con los equipos de Atencin Primaria. La tabla 3 resume los principales grupos farmacolgicos utilizados en la prevencin secundaria pos-IAM, las dosis, contraindicaciones y los efectos adversos.

Rutina de tratamiento al alta

Prevencin secundaria

Cuando llegue el momento del alta se mantendrn la mayoEntendemos como prevencin secundaria todo el conjunto ra de los frmacos iniciados en la fase hospitalaria, especialde medidas que previenen la aparicin de complicaciones de mente aquellos con efecto demostrado a largo plazo sobre la morbimortalidad (ver apartado soTABLA 3 bre prevencin secundaria). Es imFrmacos utilizados en prevencin secundaria. Dosis, contraindicaciones y efectos adversos portante que se hayan iniciado duFrmacos Dosis Contraindicaciones Efectos adversos rante el ingreso, aunque sea a dosis AAS 100 -300 mg/da Alergia a AAS HDA bajas, pues se ha demostrado que se Hemorragia activa Anafilaxia logra un mayor cumplimiento tera Precaucin en asma y plipos putico en el seguimiento cuando Clopidogrel 75 mg/da Hemorragia activa Rash estos frmacos se inician en el hos Suspender 5 das antes de Diarrea pital. intervenciones quirrgicas PTT Deben atenderse tambin asBloqueadores beta Propranolol 10-80 mg/8 horas Fracaso ventricular izquierdo Bradicardia y derecho* pectos psicolgicos, como los sn Atenolol 25-100 mg/da PA < 100 mmHg Hipotensin tomas de ansiedad en el paciente y Bisoprolol 1,25-10 mg/da FC < 50 lpm Broncoespasmo en sus familiares. Es importante Carvedilol 3,12-25 mg/12 horas Asma o EPOC grave libido tranquilizarlos e informarlos sobre Bloqueo auriculoventricular Depresin la naturaleza de su enfermedad. En IECA Captopril 6,25-50 mg/8 horas Estenosis bilateral arteria renal Tos ocasiones puede aparecer depre Enalapril 2,5-20 mg/da Hipotensin Angioedema sin e irritabilidad cuando se vuel Ramipril 2,5-10 mg/da Creatinina > 2,5 mg/dl Hiper-K+ ve al domicilio, e incluso puede Lisinopril 2,5-40 mg/da Potasio > 5 mEq/l Hipotensin producirse negacin de la enferme Perindopril 2-16 mg/da Alteracin de la funcin renal dad. Trandolapril 1-4 mg/12 horas Disgeusia En los das de ingreso hospitalaARA-II Losartn 25-100 mg/da Hipotensin Angioedema rio es importante reconocer qu Valsartn 40-320 mg/da Creatinina > 2,5 mg/dl Hiper-K+ factores han podido ejercer un pa Candesartn 8-32 mg/da Potasio > 5 mEq/l Hipotensin pel en la aparicin de la enfermedad Irbesartn 400-1200 mg/da Alteracin de la funcin enal y discutirlos con el paciente y su fa Telmisartn 20-80 mg/da milia para establecer de forma indiAntagonistas Eplerenona 25-50 mg/da Potasio > 5 mEq/l Hiper-K+ aldosterona Espironolactona 25-50 mg/da Creatinina > 2mg/dl en mujeres Ginecomastia vidualizada los consejos a seguir. En Creatinina > 2,5 mg/dl en hombres libido cuanto a los consejos sobre el estilo Alteracin de la funcin renal de vida se deben incluir: realizar una Estatinas Lovastatina 10-40 mg/da Alteracin heptica significativa CPK, GOT, GPT dieta sana, control del peso y reduc Simvastatina10-40 mg/da Rabdomilisis cin del mismo si es necesario, Pravastatina 10-40 mg/da Alteraciones gastrointestinales abandono del tabaquismo y la prc Fluvastatina 10-80 mg/da Mialgias tica de ejercicio fsico. Tambin Atorvastatina 10-80 mg/da Rash/insomnio debe instruirse al paciente sobre la *Los bloqueadores beta no se iniciarn hasta que se hayan compensado los signos de insuficiencia cardaca. Las dosis se utilizacin de la nitroglicerina suexpresan como dosis mnima-mxima/intervalo de dosis. AAS: cido acetilsaliclico; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina; CPK: creatinfosfocinasa; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FC: frecuencia cardaca; GOT: blingual en el caso de presentar dotransaminasa glutmico oxalactica; GPT: transaminasa glutmico pirvica; HDA: hemorragia digestiva alta; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; PA: presin arterial; PTT: prpura trombtica trombocitopnica. lor anginoso.
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una enfermedad ya establecida, en nuestro caso de la cardiopata isqumica. La enfermedad coronaria es una enfermedad crnica, y los pacientes que han sufrido un IAMCEST tienen un alto riesgo de nuevos eventos y de muerte prematura. Entre el 8-10% de los pacientes que han tenido un infarto sufrirn un reinfarto durante el primer ao, y su mortalidad despus del alta es mucho mayor que la de la poblacin general13.

TABLA 4

Prevencin secundaria en pacientes posinfarto de miocardio

Factor Tabaco Dieta Control del peso Actividad fsica HTA Lpidos Diabetes Objetivo y recomendaciones Abstencin absoluta Dieta pobre en grasas saturadas y grasas trans Recomendar consumo de cidos grasos omega-3 IMC entre 18,5-25 kg/m2 Permetro cintura 102 cm en hombres y 89 cm en mujeres Ejercicio moderado 30-60 minutos 5 veces/semana PA < 130/80 c-LDL < 100 mg/dl (2,5 mmol/l) Es razonable alcanzar niveles de c-LDL < 70 mg/dl HbA1c < 7% Tratar intensamente el resto de factores

Bases fisiopatolgicas
Los efectos beneficiosos de muchos de los frmacos utilizados en prevencin secundaria se basan en su accin sobre uno de los siguientes mecanismos. Rotura de placa y trombosis El evento que causa un infarto es la rotura de placa. La exposicin del ncleo lipdico al torrente sanguneo desencadena la formacin del trombo. Una parte del beneficio de las estatinas se debe a la reduccin del contenido lipdico de la placa, hacindola ms resistente a la rotura. El tratamiento antiplaquetario disminuye la tendencia a la formacin de trombo en el lugar de la rotura. Por tanto, estatinas y antiagregantes disminuyen la probabilidad de reinfarto. Remodelado ventricular izquierdo Cuando se produce un infarto transmural el ventrculo izquierdo sufre un proceso de remodelado tanto a nivel celular como a nivel del rgano global, aumentando el tamao y modificndose la forma del ventrculo izquierdo. Los IECA disminuyen este proceso de remodelado adverso y probablemente tambin los ARA-II y los antagonistas de la aldosterona. Esto explica los marcados beneficios de estos frmacos en los pacientes con disfuncin ventricular pos-IAM. Sustrato arritmognico La zona de miocardio que rodea la zona del infarto es particularmente propensa a la inestabilidad elctrica. Esto se manifiesta como extrasistolia ventricular y predispone a la arritmia ventricular ms grave. Los bloqueadores beta favorecen la estabilidad elctrica del miocardio. Actividad inflamatoria Cada vez est ms clara la interrelacin entre inflamacin y trombosis. La presencia de clulas inflamatorias en las placas aterosclerticas favorece la rotura de la placa. Algunos marcadores de inflamacin, como la protena C reactiva o los leucocitos sanguneos, se encuentran elevados en el paciente con infarto. Parte del efecto beneficioso precoz de las estatinas podra ser secundario a un efecto antiinflamatorio.

Vacunacin antigripal Los pacientes con enfermedad cardiovascular deben recibirla anualmente AAS Clopidogrel 75-100 mg/da de forma indefinida Si contraindicacin a AAS (75 mg/da) Si implantacin de stent Valorar tratamiento durante 1 ao en todos los pacientes

Bloqueadores beta En todos los pacientes que los toleran, sin  contraindicaciones, independientemente de la PA o la funcin ventricular IECA ARA-II De forma indefinida en los pacientes con FE < 40% o con HTA, diabetes o enfermedad renal Es razonable usarlos en el resto de pacientes En pacientes con indicacin para IECA que no los toleran por efectos secundarios

Estatinas En todos los pacientes sin contraindicaciones,  independientemente del nivel de colesterol, iniciadas precozmente Eplerenona En pacientes pos-IAM con FE 40%, con diabetes o  insuficiencia cardaca, sin enfermedad renal significativa ni hiperpotasemia y que ya est en tratamiento con IECA y bloqueadores beta
AAS: cido acetilsaliclico; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina; c-LDL: colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad; CPK: creatinfosfocinasa; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FC: frecuencia cardaca; FE: fraccin de eyeccin; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HTA: hipertensin arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; IMC: ndice de masa corporal; PA: presin arterial.

damental el papel de los mdicos de familia, como ya se ha comentado anteriormente el grado de cumplimiento es mayor cuando se inician durante el ingreso hospitalario. Tambin se deben explicar y recomendar los cambios en el estilo de vida antes del alta. De todas maneras es difcil modificar hbitos adquiridos durante toda una vida y es fundamental, en este aspecto, la perseverancia en el tiempo y la colaboracin entre cardilogo y mdico de familia. Las recomendaciones y objetivos a alcanzar (tabla 4) incluyen cambios en el estilo de vida, control de factores de riesgo y frmacos que previenen la isquemia y la disfuncin ventricular14. Abandono del tabaquismo El tabaco tiene un importante efecto protrombtico, favorece el espasmo coronario, reduce el efecto antiisqumico de los bloqueadores beta y dobla la mortalidad despus de un IAMCEST. Los estudios muestran que al cabo de 1 ao los pacientes que dejan de fumar reducen su mortalidad y la tasa de reinfarto un tercio con respecto a los que siguen fumando, igualando el riesgo de los no fumadores al cabo de 3-5 aos. Dejar de fumar es potencialmente la medida de prevencin secundaria ms efectiva de todas, por lo que deben dedicarse muchos esfuerzos para lograr ese objetivo. Los pacientes no
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Cambios en el estilo de vida y control de factores de riesgo

Hay una serie importante de tratamientos y recomendaciones, con evidencia cientfica, que mejoran el pronstico. Aunque en el manejo a largo plazo de estos pacientes es fun-

Enfermedades cardiovasculares (III)

fuman durante la fase aguda del infarto y el perodo de convalecencia es ideal para que los profesionales de la salud ayuden a los fumadores a dejarlo. A veces puede ser til el tratamiento con parches/chicles de nicotina, bupropin o antidepresivos. La informacin debe ofrecerse no slo al paciente sino tambin a la familia, recomendando el abandono del hbito tabquico como forma de reduccin del riesgo que comporta ser fumador pasivo. Dieta y control del peso Recomendaciones sobre la dieta. Las recomendaciones actuales de las guas de prevencin son: 1. Comer alimentos variados. 2. Ajustar la ingesta de caloras para evitar el sobrepeso. Se recomienda un ndice de masa corporal (IMC) < 25 kg/m2. 3. Aumentar el consumo de frutas, vegetales, cereales y pan integral, pescado (especialmente azul), carne magra y productos lcteos desnatados, es decir, seguir la denominada dieta mediterrnea. 4. Sustituir las grasas saturadas y las grasas trans por grasas monoinsaturadas o poliinsaturadas de origen vegetal o marino y reducir las grasas totales a < 30% del total de caloras. 5. Reducir la ingesta de sal si la PA est alta. Es importante que los pacientes sepan que la mayora de las comidas preparadas o precocinadas tienen un alto contenido en sal y en grasas no saludables. 6. La dieta rica en pescado graso (azul) durante por lo menos dos das por semana y el suplemento de 1 g/da de cidos grasos poliinsaturados omega-3 disminuyen la mortalidad en un 20%, a expensas sobre todo de la muerte sbita. No existen evidencias que soporten el uso de suplementos de vitamina E, C ni beta-carotenos, por lo que no se recomiendan. Recomendaciones sobre el control del peso. La obesidad, sobre todo la obesidad abdominal, es un factor de riesgo mayor reconocido de enfermedad cardiovascular y un componente importante del sndrome metablico. Se recomienda la medicin del permetro de la cintura (a nivel de la cresta ilaca) y el clculo del IMC (peso en kg/altura2) a todos los pacientes con cardiopata isqumica. El IMC recomendado oscila entre 18,5 y 24,9 kg/m2. Un permetro de cintura superior a 102 cm en los hombres y a 89 cm en las mujeres obliga a evaluar la existencia de un sndrome metablico e implementar estrategias de reduccin del peso. De todos modos, no se ha demostrado que la prdida de peso por s sola reduzca la mortalidad. La reduccin del peso favorece el control de otros factores de riesgo cardiovascular como el colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad (c-LDL), los triglicridos, la resistencia a la insulina y la PA. El objetivo es perder el 10% del peso corporal en 6 meses (400-800 g/semana). Actividad fsica Los beneficios del ejercicio fsico regular en la enfermedad coronaria estn bien establecidos. Los potenciales beneficios
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cardiovasculares del ejercicio son la prdida de peso, la mejora del perfil lipdico, la reduccin en la PA y el tratamiento y la prevencin de la diabetes tipo 2. En un gran metaanlisis, la prctica de ejercicio fsico como parte de los programas de rehabilitacin coronaria se asoci con una reduccin del 26% en la mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria12. Adems, mejora la capacidad de esfuerzo y la percepcin de bienestar. Se recomiendan 30 minutos de ejercicio aerbico moderado (por ejemplo, caminar deprisa), un mnimo de cinco das por semana, alcanzando un 60-75% de la frecuencia cardaca mxima terica. Control de la presin arterial Los niveles de PA recomendados en pacientes con accidente vascular cerebral, infarto de miocardio, insuficiencia renal o diabetes son 130/80 mmHg (por debajo de los 140/90 recomendados para la poblacin general). Los cambios en el estilo de vida (reduccin de peso, dieta con contenido moderado en sal, ejercicio fsico aerbico regular, evitar el consumo excesivo de alcohol) pueden ayudar a conseguir dichos valores. Aunque lo que se ha demostrado es que lo importante es reducir la PA independientemente del tipo de frmaco utilizado, en los pacientes con cardiopata isqumica se recomiendan dos tipos de frmacos: bloqueadores beta y antihipertensivos que actan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA o ARA-II). En caso de no alcanzarse las cifras objetivo se aadirn otros hipotensores (antagonistas del calcio dihidropiridnicos, diurticos tiazdicos, etc.). Manejo de la diabetes Es muy importante diagnosticar las alteraciones del metabolismo hidrocarbonato en los pacientes con enfermedad coronaria, pues si no se tratan comportan un peor pronstico. En todos los pacientes no diagnosticados de diabetes se recomienda realizar una prueba de tolerancia a la glucosa antes del alta o precozmente tras la misma14. En pacientes con diabetes establecida el objetivo es alcanzar niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) 7% (el 6,5% en las guas europeas posinfarto) mediante las medidas dietticas y el tratamiento farmacolgico. En los pacientes con glucosa basal alterada o intolerancia a la glucosa, slo se recomiendan en la actualidad los cambios en el estilo de vida. Perfil lipdico Durante aos ha estado bien establecida la relacin epidemiolgica entre niveles de colesterol y prevalencia de enfermedad coronaria, con una relacin directa entre niveles de c-LDL y colesterol total, y una relacin inversa con el colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad (c-HDL). No es hasta la aparicin de las estatinas cuando se dispone de frmacos efectivos y bien tolerados que permiten llevar a cabo grandes ensayos clnicos en estos pacientes. Las estatinas actan inhibiendo la enzima hidroxi-metil-glutaril-coA reductasa, que es el paso limitante en la sntesis de colesterol. Su efecto fundamental es la reduccin del colesterol total y c-LDL, y en menor medida reducen triglicridos y aumen-

Infarto de miocardio: rutina de tratamiento en el hospital y al alta. Frmacos. Valoracin del riesgo. Rehabilitacin y prevencin secundaria

tan los niveles de c-HDL. Adems, las estatinas parecen tener beneficios ms all de la reduccin del c-LDL, algunos de los cuales son muy agudos y contribuyen a los beneficios clnicos observados. En la actualidad disponemos de evidencias rotundas, obtenidas a partir de los resultados de grandes ensayos clnicos, sobre los efectos de la reduccin de los niveles de colesterol con el tratamiento con estatinas: enlentecimiento de la progresin de las placas aterosclerticas, reduccin del riesgo de accidente cerebrovascular, reduccin de los eventos clnicos coronarios y de la mortalidad en todas las formas de cardiopata isqumica. El estudio 4S15 realizado en pacientes con hipercolesterolemia moderada tratados con simvastatina fue el primero que mostr una reduccin de la mortalidad coronaria del 42% y de la mortalidad total del 30% respecto al placebo15. Mltiples estudios posteriores realizados con distintas estatinas han mostrado resultados similares en pacientes con niveles de colesterol prcticamente normales y en las distintas formas de cardiopata isqumica (posinfarto, sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento-ST, posintervencionismo percutneo, posciruga de by-pass aortocoronario, en cardiopata isqumica crnica estable, etc.). Hoy en da el tratamiento con estatinas constituye un pilar fundamental de la terapia frmacolgica del paciente que ha sufrido un infarto de miocardio, independientemente de sus niveles de colesterol. Desde el punto de vista prctico la actitud a seguir es la siguiente: 1. Aunque no hay estudios realizados especficamente en pacientes con IAMCEST se recomienda el inicio precoz de estatinas, como mnimo durante el ingreso hospitalario, incluso en pacientes con c-LDL inferior a 100. 2. Se recomiendan niveles de colesterol total < 175 mg/dl (4,0 mmol/l) y c-LDL < 100 mg/dl (2,6 mmol/l). En los pacientes de alto riesgo el objetivo es alcanzar cifras 70-80 mg/dl (1,8-2 mmol/l)8. En ocasiones, para alcanzar las cifras objetivo se puede aadir ezetimibe, frmaco que inhibe la absorcin de colesterol, aunque no hay ningn estudio publicado con evidencias sobre su efecto beneficioso en la prevencin secundaria. Adems de los objetivos respecto al c-LDL, es importante el manejo del c-HDL y los triglicridos. Aproximadamente el 25% de los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio tienen valores de colesterol total dentro de los lmites deseados, pero con una fraccin de c-HDL baja. Los niveles bajos de c-HDL son un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad coronaria. Cuando el paciente tiene niveles de c-LDL entre 100 y 129 y un c-HDL bajo (inferior a 40 mg/dl o 1,03 mmol/l), puede ser una opcin utilizar otros agentes hipolipemiantes, como los fibratos (gemfibrocilo o fenofibrato)14. El tratamiento de la hipertrigliceridemia es ms controvertido. Sin embargo, si persisten niveles altos de triglicridos (superiores a 200 mg/dl) despus de los cambios en el estilo de vida, el ejercicio y el tratamiento con estatinas, debera iniciarse tratamiento adicional para bajarlos en pacientes con enfermedad coronaria establecida. Si se prescribe con

estatinas asociadas, el fibrato recomendado es el fenofibrato. En este contexto el nivel de colesterol no HDL (colesterol total menos c-HDL) objetivo sera 130 mg/dl. El problema de la combinacin fibratos-estatinas es el aumento del riesgo de toxicidad muscular (rabdomilisis). En caso de intolerancia a las estatinas, sobre todo si los triglicridos > 150 mg/dl y el c-HDL < 40 mg/dl, se debe plantear el tratamiento con fibratos, suplementos omega-3 o niacina. Vacunacin antigripal La vacunacin antigripal est indicada en todos los pacientes con enfermedad coronaria y, por tanto, tambin en los que han sobrevivido a un infarto1,3.

Prevencin de complicaciones isqumicas y disfuncin ventricular

Tratamiento antiagregante
Mltiples estudios demuestran que el tratamiento prolongado con AAS despus de un infarto reduce en un 25% el riesgo de reinfarto, accidente vascular cerebral y muerte de causa vascular. Ningn otro frmaco antiagregante plaquetar ha demostrado ser superior al AAS. Las dosis utilizadas oscilan entre 75 y 325 mg/da, estando demostrada la utilidad de las dosis ms bajas con menor riesgo de sangrado. En nuestro medio la dosis habitual utilizada es de 100 mg/da. Este tratamiento debe ser indefinido1,3. En caso de alergia o intolerancia al AAS se utilizar el clopidogrel a dosis de 75 mg/da. Como alternativa al clopidogrel en pacientes de menos de 75 aos y con bajo riesgo de sangrado, tambin se podran utilizar dicumarnicos. En portadores de stent se seguirn las normas establecidas tras intervencionismo coronario. Las ltimas actualizaciones de las guas de infarto publicadas por la Sociedad Europea de Cardiologa recomiendan mantener durante 1 ao el tratamiento con clopidogrel tras un IAMCEST, aunque el paciente no sea portador de stent. Sin embargo, esta recomendacin no se basa en ningn estudio, sino nicamente en un consenso de expertos1,3. Es importante recordar que en estos pacientes no debe utilizarse el ibuprofeno de forma continuada porque bloquea los efectos antiplaquetarios del AAS, estando permitidos el naproxeno, el diclofenaco y el rofecoxib.

Tratamiento anticoagulante
Se puede sustituir el AAS por los anticoagulantes orales (dicumarnicos) al ratio internacional normalizado (INR) recomendado si existe indicacin para la anticoagulacin oral por otro motivo: presencia de fibrilacin auricular, trombo intraventricular, vlvula mecnica, antecedente de accidente vascular cerebral, etc. En casos de alto riesgo tromboemblico se puede asociar AAS y anticoagulantes. Hay autores que recomiendan la anticoagulacin en los infartos extensos con FE < 30%.
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Enfermedades cardiovasculares (III)

En los pacientes que requireren anticoagulacin a largo plazo se recomienda no implantar stents farmacoactivos, para reducir slo a 1 mes el tiempo con triple terapia (AAS, clopidogrel y anticoagulante).

recomiendan en pacientes con indicacin para IECA (FE < 40% y/o signos de insuficiencia cardaca) pero que no los toleran1.

Bloqueadores beta
Los efectos beneficiosos de los bloqueadores beta resultan de la reduccin de la PA, de la frecuencia cardaca, de la demanda miocrdica de oxgeno y de la arritmognesis. Existen evidencias procedentes de estudios y de metaanlisis de que los bloqueadores beta administrados despus de un infarto reducen la mortalidad y el reinfarto un 20-25%5. Los bloqueadores beta deben administrarse indefinidamente en todos los pacientes que se han recuperado de un infarto y que no tienen contraindicaciones. Sin embargo, siguen estando infrautilizados en muchas ocasiones por contraindicaciones relativas infundadas como la diabetes mellitus, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica o la arteriopata perifrica.

Antagonistas de la aldosterona
La eplerenona es un bloqueante selectivo de la aldosterona. Su administracin en pacientes posinfarto con FE < 40% e insuficiencia cardaca o diabetes reduce un 15% la mortalidad y la hospitalizacin por eventos cardiovasculares9. Debe usarse con precaucin por el riesgo de hiperpotasemia y realizar los controles analticos recomendados. No debe iniciarse si el potasio es 5 mEq/l o si la creatinina es > 2 mg/dl en las mujeres o > 2,5 mg/dl en los hombres.

Implantacin profilctica de un cardioversordesfibrilador implantable

La implantacin profilctica de un cardioversor-desfibrilador implantable (DAI) slo est indicada en1: 1. Pacientes con FE 40% con TV no sostenidas espontneas o con TV monomrfica sostenida inducida en el estudio electrofisiolgico. 2. Pacientes con infarto de miocardio de ms de 40 das con FE 30% y con insuficiencia cardaca.

Antagonistas del calcio

Los antagonistas del calcio dihidropiridnicos (nifedipino, amlodipino, etc.) no han mostrado beneficios respecto al pronstico. Por tanto, slo deben prescribirse si hay otras indicaciones como hipertensin arterial o angina14. Respecto a los no dihidropiridnicos (verapamilo, diltiazem), pueden estar indicados en caso de contraindicacin de los bloqueadores beta (sobre todo por enfermedad pulmonar obstructiva), siempre y cuando la funcin ventricular est conservada y no haya insuficiencia cardaca.

Otros tratamientos
No est recomendado el tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres menopusicas ni los suplementos de vitaminas E o C.

Nitratos
No estn indicados en el tratamiento posinfarto ni por va oral ni por va transdrmica, pues no tienen ningn efecto sobre el pronstico. Sin embargo, es muy importante que todo paciente que ha sufrido un infarto sea instruido sobre la utilizacin segura de la nitroglicerina sublingual y se le debe recomendar que la lleve siempre consigo14.

Rehabilitacin cardaca
Los programas de rehabilitacin cardaca consisten en una intervencin mltiple donde adems de la realizacin de los ejercicios programados, el paciente es evaluado y controlado estrechamente, recibe consejo, educacin sanitaria y tambin modifica los factores de riesgo16. Tambin es importante aprender a controlar el estrs (reduce la ansiedad, la depresin y el riesgo de IAM no fatal). Son programas multidisciplinares en los que intervienen el cardilogo, el mdico rehabilitador, dietistas, fisioterapeutas y psiclogos. Se ha demostrado que los programas de rehabilitacin que incluyen el ejercicio fsico reducen la mortalidad total12. Estas intervenciones se pueden llevar a cabo en diferentes contextos: grupos supervisados en el hospital, la consulta del mdico, el domicilio del paciente o en instalaciones comunitarias. Puede involucrarse a las parejas o a los cuidadores. Tambin es importante incluir consejos sobre el retorno a la actividad laboral y a la realizacin de actividades cotidianas. Respecto a la actividad sexual hay que tranquilizar a los pacientes, pues su riesgo de desencadenar angina o infarto en este contexto es igual al de los pacientes que nunca han tenido un sndrome coronario agudo.

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina

Los IECA reducen la mortalidad en los pacientes con IAMCEST y FE < 40% o que han tenido insuficiencia cardaca en la fase aguda. La recomendacin es iniciarlos en las primeras 24 horas de ingreso en todos los pacientes y mantenerlos a largo plazo si se cumplen los criterios anteriores y en los pacientes con hipertensin o con mltiples factores de riesgo coronario no controlados6. Con respecto a los ARA-II, aunque puede presuponerse un efecto de clase, slo hay estudios con valsartn. Se
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Infarto de miocardio: rutina de tratamiento en el hospital y al alta. Frmacos. Valoracin del riesgo. Rehabilitacin y prevencin secundaria

Desgraciadamente, en Espaa pocos centros disponen de rehabilitacin cardaca y menos del 3% de los pacientes candidatos la realizan.

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