ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR 1.

Aspecte generale privind sistemul osos

Aparatul locomotor este constituit din sistemul osos si sistemul musculara, ambele asigurand sustinerea corpului si posibilitatea de deplasare. Sistemul osos reprezita totalitatea oaselor din corp (aproximativ 200 la numar) legate intre ele prin articulatii. El reprezinta partea pasiva a aparatului locomotor. Forma, structura si modul de legatura a oaselor pentru a forma scheletul corpului uman, reprezinta expresia adaptarii la statiunea bipeda si locomotoare. Datorita compozitiei chimice si arhitecturii substantei osoase, ele au proprietatea de a rezista la: presiune tractiune torsiune Rolul oaselor in organism 1. determina forma corpului, iarimpreuna cu articulatiile dintre ele, asigura suportul partilor moi; 2. participa la formarea cavitatilor de protectie a unor organe (cutia craniana, canalul verteberal, cutia toracica, bazinul ); 3. sunt organe ale miscarii pentru ca pentru ca participa la formarea articulatiilor si servesc capunct de insertie pentru muschi; 4. maduva rosie (din epifizele oaselor lungi,din oasele late si scurte)are rol in hematopoeza; 5. deposit de substanta fosfocalcice, pe care organismul le poate mobiliza la nevoie (sarcina). 2. Structura oaselor

Oasele sunt organe tari si elastice.In structura lor predomina tesutul osos. Tesutul osos este cel mai dur si rezistent tesut mecanic conjunctiv. Tesutul osos este un tesut conjunctiv metaplaziat. TESUTUL OSOS ESTE FORMAT DIN: - celule osoase - substanta fundamentale - substanta osoasa
1

CELULA OSAOASA numita in stadiul tanar osteoblast, iar in stadiul adult osteocit, deriva din celula mezenchimala. Osteocitele au forma ovala, turtita, cu numeroase prelungiri. Ele sunt adapostite in mici cavitati stelate (fiziforme) sapate in substnta endamentala, numita osteoplasta. Din peretii osteoplastelor pleaca numeroase canalicule subtiri care se anostomazeaza cu canaliculele osteoplastelor vecine. Osteblastii au o bogata aactivitate secretorire, participand la formarea oscinei si a unei fosfatoze. Osteoblastul se poate forma in osteoclast si invers. Osteoclastul este o celula care intervine in procesul de formare a osului, indeplinind rolul de distrugere si limitare a formarii tesutului, in functie de necesitatile fiziologice. Pe masura ce osteocitul imbatraneste, activitatea lui secretorie scade ca si volumul sau. SUBSTANTA FUNDAMENTALA a osului se compune din: - o parte organica - o parte minerala / anorganica Componenta organica reprezita 34% si sete formata din oseina (substanta secretata de osteoblaste). Componenta minerala reprezinta 66% din substanta fundamentala si este formata din minicristale de fosfat tricalcic la subrafata caruia sunt absorbite cristale foarte fine de carbonat de Mg si carbonat Na. TESUTUL OSOS formeaza scheletul corpului si reprezinta aparatul de sustinere a partilor moi ale organismului; este totodata un important rezervor de substante fosfocalcice. In functie de structura si arhitectura sa, exista doua varietati de tesut osos: - TESUTUL OSOS COMPACT - TESUT OSOS SPONGIOS TESUTUL OSOS COMPACT formeaza diafiza vaselor lungi, portiunea externa a epifizelor si oselor scurte, lama externa si interna a oaselor late. Pe sectiunea transversala, diafiza osului lung este formata: - in portiunea centrala de canalul medular - la exterior de periost. Microscopic, substanta ososasa a diafizei, prezinta o serie de canale numite canalele Havers, acestea contin: - capilare sanguine - terminatii nervoase - tesut conjunctiv lax in cantitate redusa. In jurul canalelor Havers, substanta ososa este dispusa in lamele osoase concentrice, in grosimea carora se gasesc osteoblase ce contin osteocitele.
2

Scheletul lameleorl este format din oseina si fibre de calogen paralele intre lele. Fibrele de calogen din lamelele vecine au directii oblice, spiralate sau circulare. Aceasta structura asigura o deosebita rezistenta a osului. Un canal Havers impreuna cu lamelele din jur formeaza osteonul / sistemul Havers unitatea morfofunctionala a osului. Intre sistemele haversiene se gasesc arcuri de lamele osoase, resturi de osteoane rezultate in urma remanierii ososase, formand sistemele internaversiene. TESUTUL OSOS SPONGIOS formeaza epifizele oaselor lungi, scurte si late. Este format din lame osoase numite trabecule, alcatuite la randul lor din mai multe lamele. Lamelele osoase delimiteaza cavitati cu aspecte si marimi diferite, numite areole, care dau osului aspect de burete. Areolele si lamelele osoase sunt sisteme haversiene incomplete. Areolele comunica intre ele si contin maduva osoasa. 3. Osteogeneza

Procesulde formare a osului se numeste osteogeneza. Formarea scheletului osos caracteristic adultului, din scheletul cartilaginos al embrionului si fatului , presupune un lung proces care se incheie in jurul varstei de 25 ani. Osteogeneza este de doua tipuri: 1. OSIFICARE DE MEMBRANA / DESMALA, prin care in modelul conjunctiv al osului, apar puncte de osificare care se intind in pete de ulei. Celulele conjunctive se transforma in osteoblasti si secreta oseina. Prin impregnare cu saruri de Ca, in prezenta fosfatazelor alcaline, se formeaza osulprimar. In faza urmatoare acesta va fi modelat prin procese de distrugere, de remaniere osoasa sub actiunea osteoplastelor si a fostfatazei acide formandu-se osul definitiv. Acest tip de osificare este caracteristic oaselor cutiei craniene, oaselor fetei; prin osificare de membrana se face cresterea in grosime a osului si se formeaza calusul supa fracturi. 2. OSIFICARE DE CARTILAJ / ECONDRALA, prin care celullele cartilaginoase se hipertrofiaza si degeneraeaza. Substanata fundamentala a carilajului se distruge partial iar restul se va impregna cu Ca. In fazaurmatoare, membrana care inveleste matricea cartilaginoasa a osului (pericondru), pleaca muguri conjuctiva vasculari spre celulele cartilaginoase distruse de osteogeneza. Celulele acestui tesut devin osteoblasti si secreta oseina care se impregneaza saruri de ca si formeaza osul primar.
3

In oasele lungi, mugurii conjunctiva vasculari formeaza canalul medular. In ultima faza are loc distrugerea si remanierea osoasa, sub actiunea osteoplastelor si se formeaza osul definitiv. Acest tip de osificare este caracteristica majoritatii tipurilor oaselor corpului si totodata se face cresterea in lungime a osului, la nivelul cartilajelor de crestere (diafiza epifizari). Este un proces general al organismului controlat de sistemul nervos care coordoneaza activitatea mai multor factori: - mecanici; - endocrini (hormoni hipofizari, tiroidieni, sexuali); - vitamine (vitamina d); - enzimatici (fosfalozele alcalina si acida); - factori metabolici. 4. Morfologia oaselor

Formarea oaselor este adaptatata functiilor pe care leindeplinesc in organism. Se impart in trei categorii: - oase lungi (humerus, radius,femur,tibie) - oase late (oasele calotei craniene, omoplatul) - oase scurte (oasele carpiene, tarsiene, vertebrele) In canalul medular si canalele tesutului spongios se gaseste maduva oaselor care se prezinta sub trei varietati: a) maduva rosie / hematopietica se gaseste in majoritatea oaselor fatului si in oasele scurte ale adultului. Au rol in formarea gobulelor sangelui in perioada de dezvoltare a osului, maduva rosie participa la procesul de osteogeneza prin osteoblastii si osteoclastii diferentieti din celulele conjunctive medulare. In fracturi intervine formarea calusului. b) maduva galbena se afla in toate oasele adultului, exceptie osele late si scurte. Se caracterizeaza prin continutul de caelule adipoase, care ii dau culorea galbena. Este un depozit al organismului. c) maduva cenusie se gaseste in osaele varstnicului. Este formata preponderent din tesut conjunctiv si are rol de umplutura. Maduva oaselor alcatuieste cu osul un intreg morfofunctional, avand aceeasi inervatie si vascularizatie. Periostul este o membrana conjunctiva care inveleste osul cu exceptia suprafetelor articulare. Este bogat inervat si vascularizat. Prin stratul extern, periostul participa la formarea osului, celulele sale transformandu-se in osteoblasti atat in procesul de dezvoltare a osului cat si in cazul de fracturi, formand calusul.
4

Vascularizatia osului este asigurata de artere si vene. Rolurile importante ale maduvei sunt: 1. participa la formarea tesutului osos n timpul osificarii, rol osteogen; 2. rol hematopoetic, contribuie la formarea elementelor figurate ale sangelui; 3. constituie un factor mecanic, diminuand greutatea oaselor; 4. ca orice tesut adipos serveste ca substanta de rezerva 5. Scheletul prezentare generala

SCHELETUL este alcatuit din vase grupate pe regiuni, formand elementul de sustinere si de protectie ale diverselor aparate: Scheletul axial (format din craniu coloana vertebrala) si scheletul toracelui membrelor (superioare si inferioare). SCHELETUL CAPULUI este format din oasele cutiei craniene (neurocraniu) si oasele masivului facial (crescerocraniu). NEUROCRANIUL (craniul cerebral) este alcatuit din optoase: patru neperechi (frontal, etneoid, sfenoid si occipital) si patru perechi (doua parietale si doua temporale fiecare cu detalii caracteristice). VISCEROCRANIUL (splahnocraniu) este alcatuit din 14 oase diverse dintre care doua neperechi: vomerul si mandibula si sase perechi: maxilar, zigomatic, nazal, lacrimal, palatin si conca nazala inferioara. SCHELETUL TRUNCHIULUI este format din piesele osoase ale coloanei vertebrale, toracelui si bazinului osos. COLOANA VERTEBRALA: formata din 33 34 vertebre suprapuse, avand fiecare caracteristici speciale.Pe regiuni se disting 7 vertebre cervicale, 12 toracale, 5 vertebre lombare, 5 vertebre sacrale sudate intr-un singur os, osul sacru si 4 sau 5 vertebre invaluate si sudate intre ele formend osul coccis. SCHELETUL TORACELUI o componete a scheltului trunchiului este format din coloana brocala, de care cele 12 perechi de coaste: primele 7 perechi de coaste adevarate, 5 perechi de coaste false, dintre care 2 perechi sunt coaste foltante. Acestea la randul lor se articuleaza pe resa anterioara si mediana sternul prin intermediul cartilajelor coastele exceptand coastele flotante (11-12). SCHELETUL BAZINULUI cuprinde centura pelviana formata din cele doua oase coxale, articulate posterior cu osul sacru (articulatia sacrailiaca), iar anterior articulate intre ele prin semifiza pelviana. Bazinul (pelvisul) incheie terminal cavitatea trunchiului. Osul coxal este format, prin sudarea la puberate a 3 oase: ilium, ischium, puers unite prin cartilajul in Y, menajand intre ele si gaura obturata, inchisa de membrana obturatoare. Prin fata lor interna contribuie la constituirea foselor iliace si a stramtorii superioare a bazinului care formeaza
5

limita intre bazinul mare si bazinul mic pe fata lor externa si central aflandu-se o cavitate scobita prin care se face articulatia cu capul femural. SCHELETUL MEMBRULUI SUPERIOR este alcatuit din piese osoase proprii fiecrui segment. Umarul este format din oasele centurii toracale (scapulare), clavicula care fixeaza membrul superior de torace (articulatia sternoclaviculara) si scapula (omoplatul) os plat de forma triungiulara. Scapula se muleaza cu fata sa anterioara pe fata posterioara si superioara a toracelui (unghiul sau inferior corespunde coastei a 12a si se articuleaza cu capul numeral prin intermediul cavitatii glenoide. Bratul prin osul humerus, se leaga prin extremitatea sa distala cu antebratul care prezinta osul radius, iar medial vena in pozitia de sustinere a maine. Aceste prin extremitatea distala se articuleaza oasele mainii: oase carpiene (8), metacarpiene (5) si falange. SCHELETUL MEMBRULUI INFERIOR Membrul inferior are trei segmente: - coapsa, al carui schelet este format din femur; - gamba, al carui schelet este format din tibie si fibula; - piciorul, in scheletul caruia gasim tarsul, metatarsul si falangele FEMURUL: este cel mai lung os din intregul schelet. El are un corp si doua extremitati. Extremitatea superioara este formata din cap, gat si tromantere. - capul femurului are forma sferica si este orientat in sus si medial, se articuleaza cu cavitatea cotiloida; - gatul femurului este aproape cilindric, lung de 6 cm si orientat de pas in pas; - trahantrele sunt doua proeminente asezate la locul de unire a gatului cu corpul. La marginea superioare a gatului exista o proeminent mare cu contur patrulater care prezinta trahanterul mare; pe parte dorsala a limitei dintre gat si corp se gaseste o proeminenta mai mica care prezinta trahanterul mic. De la trahanterul mare porneste spre trahanterul mic, creasta intreahanterica. Trahanterele si creasta intrahanterica servesc pentru insertii musculare. Corpul femurului are forma de prisma triungiulara si prezinta o curbura cu concavitatea indreptata posterior. Cele trei fete sunt convexe si netede. Dintre muchii numai cea posterioara prezinta caractere particulare si poarta denumirea de linie aspra. In partea mijlocie, linia aspra se prezinta ca o creasta groasa; extremitatea superioara este trifurcata, iarextremitatea inferioara este bifuracta. Pe linia aspra se insereaza muschi ai coapsei. Extremitatea inferioara este alcatuita din doua mase voluminoase ovoide, numite codili, un codil intern si unul extern. Pe fata anterioara, codilii se unesc si formeaza o suprafata articulara forma de scripete, trahela femurala care se articuleaza cu rahela iar pe fata posterioara, ei sunt despartiti printr-o mare scobitura, incizura intercondiliana. Suprafata condililor serveste pentru articularea cu oasele gambei. OASELE GAMBEI:
6

Scheletul gambei este format din doua oase asezate paralel: tibia si fibula. TIBIA - os lung situat in partea interna a gambei; este mai voluminoasa decat fibula. Prezinta un corp si doua extremitati. Extremitatea superiaora este mai columnioasa decat cea inferioara, este formata din doua tuberozitati, care sunt niste condili: condilul lateral si condilul mediu. Pe fata lor superioara condilii au suprafete articulare, cavitatile glenoide ale tibiei care se articuleaza cu condili femurali. Pe partea anterioara a acestei extremitati exista o proeminenta, tuberozitatea anterioara, pe care fixeaza tendonul radelei. Corpul tibiei are forma de prisma triungiulara. Pe fata posterioara prezinta o creasta care porneste din dreptul candilului lateral si merge in jos si medial; ea se numeste linia oblica a tibieisi serveste pentru insertia muschiului sobar si tibial posterior. Pe fata inferioara are o creasta foarte ascutita in partea ei mijlocie, creasta anterioara. Extremitatea inferioara este mai putin voluminoasa decat cea superioara. Ea prezinta o fata articulara pentru trahelea astrogalului. La partea interna, extremitatea inferioara se prelungeste sub forma unei apofize numita maleala mediala, caresearticuleaza tot cu astrogalul. Pe fata laterala a acestei extremitati se gaseste o fateta articulara, fibula. FIBULA este cunoscuta si sub denumirea veche de paraneu. Este un os lung, mai subtire decat tibia, asezat pe partea laterala a gambei. Prezinta un corp si doua extremitati prin carese articuleaza cu tibia. Extremitaea superioara se prezinta ca o ingrosare numita capul fibiei. Pe fata superioara are o articulara pentru condilul lateral al tibiei, iar lateral de acesta este apofiza piramidala, apofiza stibiala. Corpul fibulei este subtire si are forma de prisma triunghiulara cu suprafete neregulate, pentru insertia muschilor. Extremitatea inferioara formeaza maleala laterala si se prezinta ca o ingrosare ovala, turtita lateral, care coboara sub nivelul extremitatii ionferioare a tibiei. Pe fata mediala are suprafete articulare pentru tibie si pentru astrogal. ROTULA os scurt, turtit, antero-posterior, (patela) asezat in partea anterioara a genunchiului. Are forma aproximativ triunghiulara, prezentand o baza si un varf. Pe suprafetele articulare de pe fata posterioara se articuleaza cu condilii femurului iar pe ia se insera muschi si ligamente. Este cuprinsa in grosimea tendonului, muschiul cvadicepsla nivelul genunchiului, din care cauza este considerata un os sesanoid. OASELE PICIORULUI Piciorul este ultimul segment al membrului inferior, format di 26 de oase. Ca si la man, oasele sunt asezate in trei grupe: tarusul, metatarusul si falangele. TARUSUL format din 7 oase scurte, numite oase tarsiene, aceste oase sunt mai mari si mai puternice decat oasele corpului datorita rolului pe care il au in sustinerea greutatii corpului. Oasele tarsiene sunt dispuse pe doua randuri: 1. In randul 1 (proximal) sunt doua oase cele mai mari suprapuse: astrogalul si calcaneul.
7

Astrogalul (talus) are forma neregulata si este asezat sub extremitatile inferioare ale fibiei si fibulei deasupra calcaneului. El are fete articulare pentru aceste oase si pentru osul scafoid. Pentru articularea cu tibia, pe fata superioara se afla o parte lombata trahea astrogalului. Calcaneul (calcanus) este cel mai mare os tarsian, este asezat sub astrogal si are forma cuboida alongit antero-posterior. Pe fata superioara are o fateta articulara pentru astrogal, iar prin fata anterioara se articuleaza cu osul cuboid. Pe fata posterioara prezinta o ingrosare, tuberculul calcaneului, pe care se insereaza tendonul lui Ahile 2. In randul al II-lea (distal), se afla cubidul, la exterior scofoidul, la interior inaintea scofoidului se afla trei oase cumiforme (I, II, III) METATARUSUL esteformat din 5 oase metatarsiene. Un os metatatrsian prezinta: baza,corp si cap. Prin baza se articuleaza cu osul tarsian corespunzator,iar prin capcu falanga corespunzatoare. Oasele metatarsiene se numeroteaza de la I la V, incepand din interior in exterior, astfel ca primul metatarsian este cel mai intern corespunzator, iar al V-lea cel extern. Considerate in totalitatea lor tarusul si metatarusul alcatuiesc o bolta, cu o fata dorsala, convexa si una plantara, concava. SCHELETUL DEGETULUI PICIORULUI este format din falange. Ele sunt oase lungi, turtite darso-plantar. Fiecare falanga are o baza un corpsi un cap. Falangele se numeroteaza incepand de la baza degetelor,degetul mare de doua falange (1,2,3), in general falangele degetelor de la picioare sunt mai putin dezvoltate decat falangele degetelor mainii. Baza primelor falange (1) se articuleaza cu metatarsienele, corespunzatoare.

OSTEOMIELITA Este o infectie hematogena a osului, produsa cel mai frecvent de stafilococulauriu, localizata de obicei in metafiza oaselor lungi la copii si adolescenti. Termenul de osteomielita indica alterarea osului, accentuand participarea maduvei la procesul inflamator. Pentru a scoate in evidenta afectarea primara pe cale hematogena a maduvei osoase, unii autori, i-au dat numele de MIELITA ACUTA CONJUNCTIVA, iar altii din contra, concentrandu-se asupra procesului distructiv osos propriu-zis o numesc OSTEITA. Boala a fost cunoscuta din timpul lui Hipocrate sub numele de Caria spontana iar Pasteur (in 1880) arata etiologia ei ca fiind produsa de stafilococul auriu denumit si furuncul al osului.
8

In general se apreciaza ca morbiditatea si mortalitatea datorita osteomielitei sunt in continua scadere, estimandu-se ca posibile 5% complicatii dupa aceasta afectiiune. PATOGENIE si PATOLOGIE Din punct de vedere patogenic se poate admite o anomalie septica sau o tromboza a vaselor nutritive ale osului Osteomielita acuta se produce frecvent intre 5 si 15 ani, rar la adulti avand ca agent etnologic stafilococul auriu sau alti germeni (streptococul, stafilococul alb, pneumococul, colibacilul, bacilul Eberth). LOCALIZARE Osteomielita poate afecta orice fragment osos, dar in general boala se localizeaza la nivelul oaselor lungi (84,4%), femur, tibie, humerus, si mai rar la nivelul oaselor late, (3,9%) craniu, omoplat si scurte (5,2%), vertebre, calcaneu. Dintre oasele lungi cele mai afectate sunt: femurul si tibia (70%),localizari constatate si de Trueta in anul 1951. 1. ETIOLOGIA Agentul microbian care produce boala este cca in 90% din cazuri stafilococul auriu, germen izolat de Pasteur in 1880in secretia furunculelor. Ea poate fi produsa insa si de alti germeni: streptococul, stafilococul alb, pneumococul, colibacilul, bacilul Eberth. Inainte de descoperirea antibioticelor streptococulproducea 60% din osteomielita sugarilor: in prezent in urma procesului de adaptabilitate, loculstreptococului a fost luat destafilococul auriu. Ponderea crescuta a osteomielitei data de stafilococ este explicata prin prezenta stafilococului pe tegumente si mucoase in formalui saprofita. Dar pentru producerea bolii este nevoie de o serie de factori predispozanti: - oboseala si efortul muscular; - starile carentiale, de subnutritie; - starile toxice; - scaderea rezistentei organismului; - varsta (sugar-adolescent). CALEA DE PATRUNDERE: Stafilococul ajunge la os pe cale hematogena, putand avea ca poarta de intrare tegumentele si mucoasele, plagi infectate, furuncule, otita, stafilococi pleuro-pulmonari. In cazul osteomielitei neonatale calea de patrundere este: - calea cutanata: - ombilicala: - perfuziile intravenoase: - perfuziile cu denudare venoasa
9

Se produce o bacteriemie cu localizare in metafiza oaselor lungi (brebul osos) unde circulatia este lenta cu localizare frecventa aproape de genunchi si departe de cot. Trueta clasifica patogenia prin teriografie si examene anatomo patologice. 2. ANATOMIE PATOLOGICA si PATOGENIE Infectia osteomilitica ca proces infectios cu localizare exclusiv osoasa se desfasoara in trei etape succesive: 1. Initial se constata aparitia unui factor infectios primitiv; 2. Invazia organismului dominata de manifestari generale; 3. Fixarea germenului la nivelul osului si declansarea osteomielitei.

3.TABLOUL CLINIC

Debutul poate fi precedat de o stare de oboseala cu dureri osoase si articulare vagi.Cel mai adesea,debutul osteomielitei acute este brutal si se manifesta prin urmatoarele semne si simptome: - febra - frisoane - tahicardie - tahipnee - agitatie - oligurie Palparea aparatului locomotor descopera o zona dureroasa; alteori durerea este spontana si se accentueaza progresiv. Apare tumefactia locala, circulatia colaterala, tegumentul este mai cald iar la palpare se poate decela o impastare. Totodata declansarea osteomielitei induce impotenta functionala sau partiala a membrului respectiv cu reducerea sau avolirea miscarilor in articulatiile invecinate. PERIOADA DE STARE Dupa o perioada de 3-4 zile de la debutul bolii,alaturi de semne si simptomele persistente au loc modificari ale semnelor locale in sensul exteriorizarii, supuratii catre partile moi: - durerea se intensifica - tumefactia devine evidenta - apare procesul osteogenetic de formare de os sub forma de straturi concentrice.
10

4.DIAGNOSTICUL OSTEOMIELITEI Examenul radiologic Este singurul care precizeaza localizarea si intinderea leziunilor, eticheteaza complicatiile si in timp urmareste evolutia si vindecarea sau aparitia recidivelor. Primelemodificari radiologice isi fac aparitia numai dupa ce procesul inflamator di tesutul medular se insoteste de afectarea tesutului osos, astfel incat in primeledoua saptamani imaginea radiologiei este nemodificata. Totusi prin radiografii comparative,in proectii identice se poate remarca cresterea densitatii tesutului din vecinatatea metafizei osului interesat, expresie a edemului local La 14-16 zile de la debut se pot observa in zona centrala a metafizei modificari de resorbtie prin demineralizarea difuza, datorata hiperemiei din faza incipienta a procesului inflamator, resorbtia se intinde catre diafiza. Totodata se observa ca imaginea radiologica capata aspect neomogen prin aparitia numeroase zone de osteoliza, neregulat determinate, ce confera in ansamblu structurii aspect de os patat. La aproximativ 21 de zile de la debutul bolii periostul care in mod normal nu poate fi evidentiat radiologic incepe sa devina vizibil, sub forma unui lizereu opac ce cenzureaza osul la periferic, apoi apare o dedublare a corticalei. Aparitia imaginii de sechestru vizibila dupa cele doualuni de evolutie indica cronicizarea osteomielitei. Zonele de rezortie neomogena incep sa se distinga treptat portiuni de os mai dens, care reprezinta zone de necroza osoasa. Sechesrele au forme simarimidiferite si sunt inconjurate de un lizeren clar, zona ce constituie camera sechestrului si care depaseste cu mult dimensiuninle zonei necrozate avand contururi dense,datorita modificarilor de osteogeneza reactionala insotitoare. Dupa inlaturarea sechestrelor osteomielita intra in faza de remaniere, osul nou format laund aspectmai neregulat, mai dens imbracand diafiza sub forma unor ingrosari, a unor hiperastoze. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL Debul infectios al osteommielitei acute,ca si semnele locale comune mai multor afectiuni (durere, tumefactie, impotenta functionala), duc desseori la erori de diagnostic .Mediul de evolutie si examenele paraclinice si proba terapeutica sunt insa criterii importane de diagnostic diferential, utile in excluderea urmatoarelor afectiuni:
11

1. Sinovita traumatica acuta tranzitorie, in care semneleparticulare sunt rapid regresive, iar starea generala nu este alterata. 2. Entorsa, caracterizata radiologic uneori prin mici smulgeri osose la nivelul insertiei ligamentelor, evolueaza fara febra si cedeaza la imobilizarea gipsata. Se observa constant echimoza. 3. Reumatismul articular acut in care durerile sunt migratoare, si se accentueaza la mobilizarea articulatiei, ASLO crescut, streptococ bhemolitic prezent in exudatul faringian, raspuns favorabil la corticoterapie, penicilina, aspirina. 4. Artritele ce apar in cazulunor boli infecto-contagioase. 5. Fracturi subperiostale sau dezlipirile epifozare unde elementul anamnestic si examenul radiologicsunt tresante.

5.FORME CHIMICE Osteomielita acuta poate imbraca tablouri chimice variabile, in functie de varsta bolnavului, virulenta infectiei si factorii imunologici. In acest contrast se descrie a) forma toxica Inca de la inceput, tabloul general este cel (mai) al unei infectii grave stafilococice. Bolnavul prezinta temperatura 40 grade plus rapid filiform, facies toxic, extremitati reci. Semnele locale sunt foarte reduse sau chiar absente, ele neavand la dispozitie timpul necesar sa apara. Hemacueherile? Sunt pozitive. Starea generala se altereaza rapid, bolnavul care la inceput prezenta delir, devine adinamic, intra in stare de coma si subcomain cateva zile, chiar sub tratament masiv cu antibiotice. Este o forma intalnita inca si azi, care se grefeaza pe organismele torate,la care puterea de aparare este depasita de virulenta germenilor. b) forma septico-pioemica Se insoteste de stare generala grava cu febra si frisoane repetate, marcand de obicei alte localizari osoase sau viscerale, sub forma de supuratii metalostice. In aceste cazuri se incrimineaza ca agent patogen streptococul. c) osteomielita sugarului Imbraca un tablou sensibil diferit in comparatie cu alte grupe de varsta,din cauza particularitaii de reactivitate ale copilului in aceasta perioda de viata. In primul rand trebuie subliniat ca poarta de intrare a germenilor poate fi gasita la nivelul tegumentelor unde exista o stafilococie cutanata (plaga ombilicala, ragade la nivelul cemisurii bucale) fie la nivelul cailor aeriene (faringo-amigdalite), fie la nivelul tubului digestiv, bolnavul prezentand un episod diareic.
12

Rareori se intampla sa existe o stafilococie pleuro-pulmonara. In perioada neonatala, un rol important este atribuit ensanguin transfuziilor si perfuziilor efectuate in maternitati. In al doilea rand particularitatile de distributie vascularea metafizo-epifizara, rezistenta redusa a osului la infectii canalele naversiene largi explica sediul preferential epifizar al afectiunii, prinderea articulara si distrugerile osoase. Diagnosticul precoce al osteomielitei este greu de stabilit la un sugar a carei simptomologie generala se rezuma la subfrebilitate si eventual la stagnarea curbei ponderale. Semnele locale sunt deseori neobservabile. Singurele care atrag atentia mamei sau a medicului imobilitatea unui membru, tipetele copilului lamobilizarea membrului afectat. Examenele radiologice sunt putin perturbate la aceasta varsta. O alta particularitate consta in aceea ca intre debutul clinic si aparitia leziunilor radiologice intervine doar in cateva zile si nu de 18-21 zile cum este la copilul mare. Daca la copii de varste prescolara sau scolara localizarea infectiei este constant metafizara, la sugari epifiza poate constitui adesea sediul localizarii initiale. Din aceasta cauzao serie de complicatii grave pot aparea chiar din primele saptamani de boala. In acest cadru se inscriu artritele septice si dezlipirie epifizare, mabele putand fi sursa unor luxatii, in special cand leziunea este localizata la nivelul soldului. Dificultatea diagnosticului face ca internarea sa se faca tarziu, copilul fiind adus in starea de abces subperiostic, sau si mai des in stadiul de atrita evidenta clinic (impostare, durere la imobilizarea articulatiei). Radiologic se constata deja luxatia. Boala poate fi poliastica si intereseaza oasele lungi, plate (craniu, bazin, stern, coaste, vertebre), ca si oasele mici ale mainilor, impunand radiografia intregului schelet. Lipsa de cunoastere a bolii si implicit aplicarea tardica a unui tratament complex duce la distructia cartilajului de crestere, cu diminuarea activitatii lui, ce are drept urmare in timp, importante diferente de lungime a membrului afectat, modificari de os, luxatii patologice, etc. d) forma acuta grava a epifizelor profunde apare de obicei la sold,durerea este localizata in regiunea fesiera, trahomeriana sau inghinala. Aceasta localizare determina o impotenta functionala accentuata, caci produce intotdeuna artrita. e) forme de osteomielita cronica de le inceput.In aceste forme episodul acut de la inceput lipseste. 1. FORMA HIPEROSTOZANTA si necrozanta localizata in special la femur, la tibie se evidentiaza prin instalarea unor dureri surde, profunde pe care repaosul le calmeaza. Durerile pot fi insotite de o stare subfebrila. Osul ingrosat la palpare. Radiografia arata un proces de hiperostoza marcata care ingroasa osul. Din cauza condensarii osoase sechestrele mici nu se vad, dar se elimina la treponare odata cu puroiul care contine stafilococ alb cu virulenta redusa.
13

2. ABCESUL CENTRAL BRODIE. Este tot o forma cronica care incepe sa se intalneasca mai des, ca urmare a unor osteomielite mai mult sau mai putin evidente, tratate de la inceput cu antibiotice. Sediul abcesului osos este de obicei in oasele lungi (femur, humerus, etc.) Clinic semnul revelator este durerea in nocturna in special. Radiografic se observa o cavitateclara, regulata delimitata de un centur de condensare osoasa fara reactie periostica. Cartilajul de crestere ramane neatins. Diagnosticul diferential trebuie facut cu chistul, tumora cu mieloplaxe, osteita fibroasa, TBC, sarconeul osos, sifilisul, granulonul enzonofil. Tratamentul treponatic, curatarea cavitatii. 3. OSTEOMIELITA ALBUMINOASA este foarte rara intalnita datorita unui stafilococ cu virulenta scazuta. Apare sub forma unui abces subperiostic, cu reactie periostica mica. Radiografic se confrunta cu imaginea de sarcom Ewing. Adeseori biopsia este necesara pentru precizarea diagnosticului. La incizie se deschide o colectie de lichchid vascos asemanator albusului de ou, de unde si denumirea de osteomielita albuminoasa (Ollier).

6.EVOLUTIA OSTEOMIELITEI Se disting mai multe modalitati evolutive: a) deschiderea spontana la exterior a abcesului subperiostal, urmata de atenuarea simptomelor b) reaparitia febrei si adurerilor dupa deschiderea spontana a abcesului subperiostal.In acest caz poate fivorba de o durere insuficienta a focarului de osteomielita, fie de extensia la diafiza a procesului inflamator, fie de aparitia unui focarosos la celalat capat al osului (osteomielita bipolara), fie in sfarsit de o noua localizare, pe un lat os, fie de o complicatie articulara/viscerala (pulmonara renala) c) trecerea catre forma prelungita caracterizata prin perioade de acalmie, intretaiate de perioade de acutizare. d) cronicizare, sechestrele intretin un proces de sucuratie cronica cu formare de fistule multiple in acest caz vindecarea se face foarte tardiv, dupa eliminarea tuturor sechestrelor (spontan/chirurgical)

7. PROGNOSTIC Prognosticul osteomielitei, acute este grav avand in vedere intensitate infectiei, exista intr-adevar forme grave, fulgeratoare, in care cu tot tratamentul
14

instituit de urgenta copilul moare prin infectie generala. De la acest prognostic serios fac abstractie formele alternante ale bolii care au un prognostic bun. Prognosticul s-a ameliorat foarte mult de la introducerea in terapeutica a antibioticelor. Mortalitatea care atingea 18-20% la sugari si 10% la adolescenti, a scazut sub 2% dupa unele statistici. Cu toate rezultatele remarcabile obtinute prin antibiotice si cu toate camortalitatea a scazut considerabil, osteomielita ramane o afectiune foarte grava, deoarece leziunileosoase isi continua evolutia lasand infirmitati de diferita grade.

8. COPMLICATII Complicatiile si sechelele osteomielitei acute sunt de gravitate variata, in functie de starea de rezistenta si nutritie, de virulenta germenului si deprecocitatea stabilirii diagnosticului si instituirii tratamentului. Complicatii generale metastoze distante: 1. osoase au drept consecinta aparitia de focare osteomielitice multiple ce au acelasi aspect clinic radiologic si aceiasi evolutie; 2. viscerale sau seroase sunt posibile in general in forme pioemice. Pot aparea astfel bronhopneumonii buloase, pleurezii purulente, pericordite din cauza care examenul radiologic al toracelui este obligatoriu la bolnavul de osteomielita; Abcesele cerebrale si seriale sunt relativ rar intalinite la bolnavii torati, cu rezistenta generala mediocre. Complicatii locale 1. fractura pe os patologic este o complicatie ce survine formei grave insotite de demineralizare intense in regiunile unde rezistenta mecanica este minima; 2. artrita, se intalneste destul de frecvent, putandu-se manifesta doar ca o simpla reactie de vecinatate sau ca o artrita supurata, consecinta propagarii infectiei de la focarul osteomielitic adiacent; 3. luxatia patologica este o complicatie a artritelor ce intereseaza articulatiile coxofemurale si scopulohumerale. 4. afectarea cartilajului diafizo-epifizar cu posibilitatea exteriorizarii diafizei prin efractia tegumentelor.

9. TRATAMENTUL OSTEOMIELITEI

15

Tratamentul osteomielitei acute este complex si se bazeaza pe urmatoarele principii: - combaterea infectiei - marirerea reactivitaii organismului - imobilizarea segmentului afectat - interventie chirurgicala in focar Mijloacele terapeutice sunt medicale, ortopedice si chirurgicale. TRATAMENTUL MEDICAL Inca de la internare bolnavului I se va institui un tratament de urgenta administrat pe cale endovenoasa in cadrul careia pe primul plan se situeaza a doua sau trei cazuri grave, trei antibiotice cu spectru larg si in special antistafilocice. Pentru ca tratamentul cu antibiotice sa fie eficace trebuie respectate o serie de criterii: - antibioterapia sa fie precoce - dozele zilnice sa fie destulde ridicate - tratamentul sa fie delunga durata, conform antibiogramei, pana la normalizarea VSH. TRATAMENTUL ORTOPEDIC Se face prin imobilizarea in aparat gipsat si este parte integranta si indispensabila acomplexului terapeutic al osteomielitei. Se imobilizeaza in mod obligatoriu articulatia supra si subiacente piciorului osteomielitic. Repausul segmentului afectat si cel al articulatiei vecine are urmatoarele efecte: reduce activitatea musculara, diminueaza pericolul desiminarii, diminueaza procesul inflamator local, creeaza conditii favorabile actiunii antibioticelor administrate, suprima durerea si evita urmatoarele complicatii (fracturi, luxatii patologice) Imobilizarea se face precoce, din momentul diagnosticului, este prelungita pe tot parcursul fazei acute a bolii. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Are ca scop evacuarea si drenarea colectiei purulentei. Cand abcesul osteomielitic prezinta fluctuenta la palpare se practica o incizie larga, sub efectul anesteziei generale si se evacueaza puroiul si sfocelele. Se face lavaj abundant cu apa oxigenata sau cu o solutie antiseptica, se poate introduce de la caz la caz antibiotic si sepun cateva fire rare de sutura tegument. Urmeaza reimobilizarea in aparat gipsat si pansament zilnic prin fereastra in zona inciziei. TRATAMENTUL OSTEOMIELITEI CRONICE

16

Daca din cauza depistarii tardive a bolii sau a unei forme cu virulenta deosebita osteomielita se cronicizeaza, tratamentul va fi cel chirurgical, tratament ce vizeaza indepartarea sechestrelor osoase ce intretin infectia. Incizia se face la nivelul aratat de radiografie sau in locul unde exista fistula ce dreneaza puroi din profunzime. Cu dalta si ciocanul se indeparteaza sechestrul osos care uneori poate fi de o marime apreciabila si se cimenteaza cavitatea restanta. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVILOR 1. Rolul asistentei medicale in prevenirea osteomielitei. Prevenirea infectiilor, stafilococice. Lupta impotriva surselor de infectie este cea mai dificila, masurile vor incepe totusi de la acelasi stadiu al procesului epidermic, prin depistarea clinica si bacteriologica tuturor manifestarilor stafilococice, dintre care cele supurative sunt cele mai periculoase. Poate cazurile de infectii stafilococuce depistate trebuie luate in evidenta, inregistrate ca orice boala transmisibila si isolate strict in camere individuale. Pentru stabilizarea purtatorilor se folosesc metode de aplicare locala a unor antibiotice, care sa nu fie necesare tratamentului antimicrobian pe cale generala al bolnavului. Se folosesc unguente cu locitrocina sau neomicina sau cu gramicin + neomicina, care s-au dovedit eficace si care se pot aplica pe tegument. Lupta impotriva cailor de transmitere este aceea care da rezultatele cele mai sigure. Aceasta masura este cufundata in cea mai mare parte cu aplicarea minutioasa si stricta a tehnicii aseptice si a masurilor de dezinfectie si sterilizare. In acest scop asistenta medicala va urmari evitarea contactelor infectate, intre bolnavii sau purtatorii de stafilococ si persoanele receptive. Masurile de igiena ale aerului vor urmari impiedicarea contaminarii acestuia cu stafilococi din produsele uscate, din paturi, din cearsafuri contaminate cu stafilococ. Este necesara dezinfectia periodica in spatii inchise (formalizare) si o ventilatie care sanu agite aerul. Foarte importanta este sterilizarea instrumentelor medicale folosite si a obiectelor ingrijite (plosti, termometre, spatule). Pentru protectia celor destul de receptivi (sugari, bolnavi cronici, batrani) precum si bolnavi cu viroze respiratorii care predispun la suprainfectii stafilococice, este necesara izolarea este necesara izolarea lor in camere cu cate doua- trei paturi. Asistenta medicala trebuie sa utilizeze rational si cu indicatii foarte stricte antibiotice, corticoizi, care scad rezistenta la infectii si pastrarea unor
17

medicamente (antibiotice) de rezerva care nu vor fi folosite decat in infectii severe cu stafilococ rezistent la antibiotice uzuale. Asistenta medicala trebuie sa acorde bolnavilor profilaxia specifica si vaccinurile si anatoxinele antistafilococice. Trebuie sa explice bolnavilor ca expunerea prelungita la frig poate exocerba focare de infectie latenta. Evitarea traumatismelor, evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteomielitei. 2. Rolul asistentei medicale in asigurarea conditiilor de mediu In cadrul afectarii aparatului locomotor semnele si simptomele ce le intalnim sunt: durerea osoasa impotenta functionala partiala sau totala a membrului respective cu reducerea sau abolirea miscarilor in articulatiile vecine tumefactie In cazul osteomielitei, durerile osoase la inceput sunt vagi, starea generala este alterata. Treptat durerile se accentueaza ceea ce duce la impotenta functionala a membrului respectiv . Asistenta medicala are rolul de a sustine si incuraja bolnavul si va reda increderea in propria persoana. Primul gest terapeutic va fi imobilizarea in aparat gipsat, astfel obiectivele in ingrijirea unui astfel de bolnav sunt: - creearea conditiilor optime de confort si siguranta - igiena generala si corporala - alimentarea bolnavilor - supravegherea starii generale, executarea examinarilor si tratamentelor - prevenirea complicatiilor - prevenirea escorelor. - prevenirea complicatiilor. Interventiile legate de aceste obiective sunt: 1. Creareaconditiilor optime de confort: - asigurarea unui pat special corespunzator afectiunii cele mai corespunzatoare sunt cele cu scrumiera sau patul universal pentru tratament osteoarticular care poate fi pozitiilor cerute de afectiune prevazut cu un utilaj accesoriu: masa reglabila pentru alimente, citit, scris, sertar care ilocuieste noptiera. In lipsa acestor paturi se vor asigura accesorii necesare: masa pentru pat si rezematoare. - nu va fi asezat sub fereastra sau prea aproape de usa, intrucat ar fi foarte dificila protejarea bolnavului contra curentilor. - saltea din material plastic cu structura de burette sau saltea alternanta pentru a evita presiunea si macerarea zonei de contact (constituie un ajutor in evitarea escorerlor dar nu poate ilocui masurile de prevenire ale escorelor)
18

- este bine caacesti bolnavi sa fie amplasati in camere mici, linistite, sa aiba totul la indemana: declansatorul aparatelor de semnalizare, lampa de pat - in caz de perturbarea functiilor sfincteriene este recomndabil ca minerul sa fie asezat in asa fel ca bolnavul sa-l poate lua. - in functie de diagnostic si cauza imobilizarilor se vor asigura utilaje auxiliare (agatatoare din metal sau confectiaonata din panza de care bolnavul sa se poata prinde cu mainile si care sa-si permita anumite miscari simple). 2. Igiena corporala si generala - aerisirea salonului - curatenia asternuturilor si a lenjeriei de corp, schimbarea lor de cate ori este nevoie - toaleta frecventa sub forma de lob partiale la pat, si se va avea grija in cazul bolnavilor cu aparate gipsate ca acestea sa nu se imbine cu apa in timpul taletei - igiena gurii, se va efectua dupa fiecare masa; de asemenea se va urmari igiena mainilor la fiecare masa, igiena parului saptamanal. Alimentarea bolnavilor: - alimentarea trebuie facuta la pat, activ si pasiv in functie de starea bolnavului, asigurandu-i-se o pozitie cat mai comoda - asistenta va respecta cu strictete orarul meselor, servirea calda a alimentelor si prezentarea acestora cat mai estetic 3. Supravegherea starii generale, executarea examinarii si a tratamentelor - se urmaresc si se noteaza zilnic functiile vitale si vegetative (puls, respiratie, temperatura, diureza, scaun, tegumente, mucoase). In cazul aparatelor gipsate asistenta va urmari si semnala aparitia edemelor la extremitatile libere ale membrelor - examinarile paraclinice, tratamentele vor fi executate la pat sau daca nu este posibil bolnavul va fi transportat cu patul la serviciul respectiv. 4. Prevenirea escarelor - asistenta va verifica sistematic zonele expuse la excore, cunoscand rapiditatea lor de aparitie - va acorda mare importanta schimbarii de pozitie asigurandu-se in acelasi timp pozitia care sa nu jeneze cu nimic bolnavul; manevrele se executa cu una sau doua personae, cu multa blandete - se vor aplica toate mijloacele de prevenire a escarelor. Se va sigura zilnic masaj cu o durata de cel putin 10 minute si se va folosi orice ocazie (tratament, asezarea plostilor, bazonetelor, schimbarea lenjeriilor pentru a realiza actionarea circulatie prin masaj, frictiuni cu alcool urmate de pudraje cu talc)
19

- bolnavului I se vor oferi la timp si in mod regulat urinar si plosca pentru a nu murdari lenjeria. 6. Prevenirea altor complicatii - pneumoniile hipostatice se previn, prin ridicarea bolnavului in pozitie sezanda si gimnastica respiratorie de mai multe ori pe zi - trombozele care apar datorita incetinirii circuitului sanguine se previn prin masajul usor al membrelor si mobilizarea pasiva si activa a degetelor de la picioare si maini, eventual a gambelor si a antebratelor - atrofierea muschilor si scaderea tonusului muscular al organismului, in general vor fi prevenite prin frictionari cu alcool diluat, pe toata suprafata corpului si prin masaj. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN DIAGNOSTIC Asigurarea conditiilor adecvate unui examen clinic Sarcinile asistentei medicale in pregatirea si asigurarea unui examen clinic nmedical sunt urmatoarele: - pregatirea psihica a bolnavului; - adunarea, verificarea si pregatirea instrumentarului necesar; - dezbracarea si imbracarea bolnavului; - aducerea bolnavului in pozitiile adecvate examinarilor; - asigurarea iluminarii necesare la examinarilecavitatilor naturale; - deservirea medicului cu instrumente; - ferirea bolnavului de traumatisme si raceala; - asezarea bolnavului in pat dupa examinare si facerea patului. Pregatirea psihica a bolnavului Atitudinea ei fata de bolnav trebuie sa reflecte dorinta permanenta de a-l ajuta; crearea climatului favorabil, atitudinea apropiata constituie factorii importanti ai unei bune pregatiri psihice. In preajma examinarilor de orice natura, asistenta trebuie sa lamureasca bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinarilor, cautand sa reduca la minimum durerile. Bolnavul nu trebuie indus niciodata in eroare caci altfel va pierde increderea in noi. Adunarea, verificarea si pregatirea instrumentarului necesar Pentru examenul clinic medical, asistenta pregateste urmatoarele: - stetoscopul si o bucata tifon pentru auscultatie directa; - spatule linguale sterile; - termometru cu faundoscop propriu; - manusi sterile de cauciuc; - ciocanul cu reflexe pentru luarea reflexelor osteo-tendinoase; - un termometru;
20

- un creion-dermatograf pentru notarea pe piele a limitelor unor organe, produse patologice, exudate pleurale; - o tavita renala; - instrumente speciale in unctie de natura examinarii; - doua prosoape curate si sapun pentru spalarea mainilor. Instrumentele vor fi verificate in ceea ce priveste starea lor de functiune, apoi vor fi asezate pe o tava utilizata numai pentru acest scop si invelite intr-un servet. Dezbracarea si imbracarea pacientului: Bolnavul nu trebuie sa stea complet dezvelit in fata oricarei examinari, insa dezvelirea partiala a suprafetelor de examinat prin tragerea si rasucirea camasii la gatul bolnavului spre exemplu, nu trebuie practicata caci aceasta poate ascunda o serie de simptome importante. Dupa terminrea examenului clinic bolnavul trebuie imbracat in rufaria de spital. Imbracarea si dezbracarea trebuie efectuate cu foarte mult tact si finete, pentru a nu provoca dureri. Aducerea bolnavului in pozitia adecvata examinarii Asistenta medicala va avea grija ca, inainte de inceperea examinarii, bolnavul sasi goleasca vezica pentru ca globul vezical sa nu induca in eroare pe medicul examinator. Examinarea incepe prin luarea anamneziei. In acest timp bolnavul va sta in pozitie comoda. Astfel inspectia generala se va face aducand bolnavul in deculat dorsal. Dupa ce a fost examinat bolnavul este ajutat de catre asistenta medicala sa se imbrace. In tot acest timp, bolnavul va fi ferit de raceala astfel ca examinarea se va face intr-o camera incalzita cu temperatura corespunzatoare, cu gemuri inchise. Dupa terminarea examinarii clinice, bolnavul va fi asezat pe pat, in pozitia preferata de el daca specificul bolii nu impune o alta pozitie. Rolul asistentei medicale in pregatirea pacientului pentru explorarea radiologiaca a apartului locomotor Traumatismele recente ale aparatului locomotor nu necesita o pregatire radiologica de specialitate. Daca bolnavii au hemoragii se va face hemostaza provizorie sau definitiva, iar segmentul interesat se va imobiliza cu atele pentru a evita durerile inerente transportului. Pentru imobilizare, asistenta medicala va trebui sa evite materiale radiopace cum sunt atelele Kramer confectionate din sarma de fier. Acesti bolnavi, precum si cei cu afectiuni articulare dureroase, este bine sa fie calmati cu substante analgezice. Pozitionarea segmentelor bolonave se va face cu cea mai mare atentie. Asistenta va asigura mentinerea pozitiei pentru examinare.
21

In cursul examenului radiologic aparatul locomotor, se poate in necesitatea opacifierii tesuturilor osoase trata cu substante de contrast. Instrumentele si materialele sterile vor fi pregatite asistenta din timp. PREGATIREA SI ASISTAREA EXAMINARILOR PARACLINICE ALE APARATULUI LOCOMOTOR Simptomatologia clinica a bolilor aparatului locomotor este foarte variata: totusi exista o asemanare simptomatica, chiar coincidenta clinica intre unele imbolnaviri cu etiologie si patogenie foarte diferite, ceea ce subliniaza importanta explorarilor paraclinice ale acestor imbolnaviri. Explorarea morfofunctionala a aparatului locomotor in cursul imbolnavirilor reumatismale are scopul: - de a stabili diagnosticul etiologic al suferintei segmentelor aparatului locomotor; - de a recunoaste unele reflexiuni osteo-articulare sau musculare ale unor imbolnaviri generale in faza lor precoce; - de a stabili capacitatea functionala a aparatului locomotor; - de a urmari procesul reumatismal in cursul tratamentului. Majoritatea probelor aparatului morfofunctionale ale aparatului locomotor nu necesita o pregatire deosebita a conditiilor de mediu si nici a bolnavului. Pentru unele din aceste explorari, avand insa un caracter inevaziv, este foarte importanta pregatirea psihica a bolnavilor, pentru evitarea starilor de stres inutil. EXAMENUL SANGELUI Probele efectuate din sange in cursul afectiunilor reumatismale sunt de doua feluri: Probe nespecifice care atesta prezenta unui proces inflamator in organism, gradul de activitate al acestuia, fara sa precizeze localizarea. Din aceasta categori fac parte determinarea VSH, proteinei C reactiva, dozarea febrinogenului din sange, determinarea alfa 2-globulinei si a crioglobulinelor si altele. Cu ajutorul lor se poate urmari evolutia procesului inflamator, diagnosticul clinic sau alte mijloace paraclinice de diagnostic. Probe specifice pentru imbolnaviri reumoatismale, care de multe ori confirma nu numai imbolnavirea reumatismala, dar dau indicii privind etiologia sau patogenia procesului in cauza. Dintre acestea se utilizeaza mai frecvent: - determinarea anticorpilor specifici antinucleari - determinarea factorului reumatismal prin reactia Wale-Rose si aglutenarea latexului - punerea in evidenta a anticorpilor antistreptococici, antistreptolizina O (ALSO), antidezoxiribonucleoza B,, antistreptolizina si antipoteine M - cercetarea crioglobulinelor din sange Recoltarea, etichetarea si trimiterea probelor de sange la laborator le executa asistenta, dupa metodele obisnuite.
22

EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL Lichidul sinovial se recolteaza prin punctie articulara (partea a II-a). In conditii obisnuite lichidul sinovial este clar, vascos, de culoare galbena, deschisa care nu se coaguleaza. Pentru analiza lui sunt necesari 4-5 nul lichid. Lichidul extras se examineaza macroscopic si se trimite la laborator pentru examinari biochimice, bacteriologice, imunologice si morfologice. La examenul morfologic se cere numararea elementelor celulare, examenul calitativ al elementelor figurate precum si prezenta eventuala a unor cristale, a caror natura da imediat cheia diagnosticului. Asistenta, alaturi de instrumentele si materialele necesare pentru punctia articulara, trebuie sa pregateasca recipientele de colectare, mediile de cultura (insamantarea se face direct la locul punctiei), lame de sticla si eprubete curate si sterile cu sau fara substanta anticoagulanta, in functie de examenle care pot fi cerute de medic. EXAMENUL ENDOSCOPIC AL ARTICULATIILOR (ARTROSCOPIA) SI BIOPSIA SINOVIALA Endoscopia cavitatilor articulare se face dupa principiile generale ale endoscopiilor. In conditiile unei oseptii chirurgicale examinarea se face in anestezie locala. Dupa o incizie de 3-4 mm. pe piele medicul introduce tubul endoscopului in cavitatea articulara si apoi pentru a mari campul vizual, insufla aer in articulatie, care indeplineste elementele ei. Claritatea endoscopului adesea este limitata de procese artrozice inaintate, scleroza si retractia capsulei, sinorte hipertrofice sau pachete adipoase. Prin artroscopie se vizualizeaza suprafetele articulare, cartilajul hialin, membrana sinorala, vasele sinoviale si eventualii corpi straini interarticulari. Se pot decele sinovite reumatismale, mecanice, hipertrofice, leziunile cartilajului articular si alte modificari intraarticulare. EXAMINARILE RADIOLOGICE Pentru examenul radiologic osteoarticular se subliniaza radiografia conventionala si computer-tomografia. Conditiile de pregatire si efectuarea radiografiilor osteo-articulare conventionale sunt cunoscute. Totusi mentionam importanta indepartarii de pe suprafata tegumentara a teritoriului examinat al alifiilor sau al oricarei substante medicamentoase care pot contine elemente radiopace, care ar strica calitatea imaginii radiografice. Radiografia osteo-articulara reflecta:
23

integritatea osului modificarile de densitate ososasa (osteoporoza, osteoliza) modificarile de suprafata (resorbtii corticale) spatiul articular care poate fi ingustat sau din contra, largit prin prezenta de exudat - deforamari articulare, dezaxari - structura partilor moi, periarticulare, calcifieri in capsula articulara sau subcutanate ECOGRAFIA APARATULUI LOCOMOTOR Ultrasunetele nu pot penetra prin osul intact, din acest motiv aplicarea ultrasonografiei in reumatologie este limitata. In cazul proceselor osteoperiostale, osul devine penetrant pentru ultrasunete. In aceste conditii se pot detecta unele tumori osoase. Cu ajutorul ultrasunetelor se pot urmari procesele de consolidare a fracturilor. Transductorul ecografului nu realizeaza o cuplare electrica satisfactoare cu suprafete cutanate ale articulatiilor din cauza configuratie lor anatomice. Din acest motiv pentru explorarea membrelor, in loc de transductori obisnuiti, membrul explorat se introduce intr-un vas cu apa, in care se gasesc sond emetoare. Cu aceasta metoda se obtin sectiuni eco-scanografice din mm in mm, ceea ce asigura studiul contracturilor musculare, hematoamele inchistate, modificarile in structura intima a tendoanelor. SCINTIGRAFIA OSTEO-ARTICULARA Scintigrafia osteo-articularea se executa dupa principiile obisnuite ale explorarilor cu radioizotopi, utilizand izotopii radioactivi ai elementelor Technetiu, Galiu si Iridiu. Datorita afinitatii tesutului osos fata de fosfor, cu 99m TC difosfat se pot identifica foarte precoce necrozele si tumorile osoase.

EXPLORAREA SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR PRIN REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA Metoda rezonantei magnetice nucleare se bazeaza pe efectul de rezonanta al ionilor de hidrogen, intr-un camp magnetic nuclear puternic. Modificarile energetice rezultate din efectul de rezonanta sunt captate, amplificate si redate imagistic. Diferentele de contrast intre diverse structuri anatomice sunt determinate de continutul lor de ioni de Hidrogen in final de H2O. Aplicatiile
24

cele mai valoroase ale metodei sunt in diagnosticul leziunilor discale si patologia coloanei vertebrale. Cu ajutorul rezonantei magnetice, se pot identifica si alte leziuni morfologice in faza inca neelucidata si radiografic. ELECTROMIOGRAFIA Explorarea functionale a muschilor beneficiaza si de metoda electromiografica. Intrucat procesul se aplica intr-o masura mai mare la explorarea morfofunctionale a sistemului nervos, descrierea am cuprins-o in capitolul respectiv. GENIOMETRIA Prin geniometrie se intelege testarea mobilitatii articulatiilor. Determinarea gradului de mobilitate a articulatiilor se face cu ajutorul geniometrului, aparat simplu, care exprima unghiul de deschidere a miscarilor in grade. Gradul de mobilitate a articulatiilor, citit pe cadranul geniometrului in grade, raportat la valori normale ale articulatie resp[ective, exprima coeficientul functional de mobilitate al articulatiei respective. DIAGNOSTICUL OSTEOMIELITEI VSH Determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor Daca o cantitate de sange recoltat cu substanta anticoagulanta este lasat un anumit timp in repaus, se observa ca globulele rosii se aseaza pe fundul vasului. Globulele s-au sedimentat, iar deasupra lor ramane un lichid galbui, plasma. M Sedimentarea globulelor poate sa se produca mai incet sau mai repede. Variatiile vitezei de sedimentare depind in mare masura de diferitele fractiuni practice din compozitia plasmei. Ea prezinta in cazuri de boala modificari importante si ajuta la stabilirea diagnosticului. Instrumente si materiale necesare: Aparatul Westergreen cu tuburi proprii, solutie sterila de citrat de sodiu 3,8%, materiale necesare pentru o punctie venoasa (cu o seringa de 2 ml). Materiale necesare pentru o punctie venoasa: - 1 seringa sau mai multe - ace de seringa - garou - alcool - vata - tavita renala - cu piese sterile - eprubete
25

TEHNICA: Se spala seringa cu solutie sterila de citrat de sodiu 3,8% si se aspira in ac 0,4 ml din aceiasi solutie. Se recolteaza prin punctie venoasa 1,6 ml sange astfel ca in seringa sa fie in total 2 ml amestec. Se agita de cateva ori pentru omogenizarea amestecului car4e este trecut apoi intr-o eprubeta mica si uscata. Se trece sangele in pipeta aparatului cu ajutorul unei pere de cauciuc, exact pana la gradatia 0. Se aseaza pipeta cu varful pe dopul de cauciuc al stativului, se ridica degetul de pe orificiul superior al tubului si se fixeaza in capacul cu arc. Pe butonul arcului se fixeaza un bilet pe care este notat numele bolnavului, ora si cand s-a pus pipeta in stativ. Citirea rezultatului se face dupa 1-2 ore si la cererea medicului dupa 24 ore. Rezultatul se da in mm. La foaia de observatie se vor trece: VSH = 2 mm/ Lh, 18 mm/Lh. In caz normal, rezultatul dupa 1 ora este 3-6 mm la barbat si 4-8 mm la femeie. EXAMENE BACTERIOLOGICE Hemocultura este punerea in evidenta a germenilor microbieni din sange, prin insamantare pe medii de cultura. Hemocultura se executa in caz de septicemii cu streptococ, cu stafilococi si in alte boli infectioase. Timpul cel mai potrivit pentru recoltare este inainte de a se fi dat bolnavului medicamente chimice sau antibiotice. Materialul necesar pentru recoltare este acelasi ca pentru orice punctie venoasa, dar sterilizarea seringii trebuie facuta cu atentie si mai mare; se va folosi o seringa mare luer de 20 ml montata cu ac sterilizata si o eprubeta mare. Pe gaura acestei eprubete se va sprijini seringa, ferind astfel varful acului. Eprubeta mare se astupa apoi cu un dop de vata si se acopera cu hartie. Cantitatea de sange recoltat se apreciaza dupa numarul picaturilor: in general 100-180 picaturi. Se desprinde garoul si se scoate acul din vena. Sangele pentru hemocultura poate fi recoltat si prin punctie arteriala. Mediile de cultura folosite variaza dupa microbul pe care il cautam. In cazul nostru pentru osteomielita, mediul de insamntare este bulionul. Cantitatea de sange necesara pentru o hemocultura este a 10-a parte cantitatea mediului de cultura. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN TRATAMENT SI INGRIJIRE Rolul asistentei medicale in mobilizarea functiilor vitale TENSIUNEA ARTERIALA se defineste ca viind presiunea exercitata de sangele circulant asupra peretilor arteriali. Factorii determinanti sunt: debitul cardiac, forta de contractei a inimii, elasticitatea vaselor, vascozitatea sangelui.
26

Valoarea tensiunii arteriale fiind determinata in primul rand de forta de contractie a inimi va fi mare in sistola, tensiunea arteriala maxima (sistolica) = 140 mm Hg si mai mica in diastola tensiunea arteriala minima (diastolica) = 80 Hg. Diferenta dintre tensiunea arteriala si tensiunea arteriala minima are numele de tensiune arteriala diferentiala avand deasemenea importanta diagnostica. Scop: descoperirea modificarilor morfo-functionale ale inimi si vaselor. Materiale necesare: - tava de instrumente medicale - tensiometre cu mercur sau Hgometru - stetoscop stauricular - creion, pasta sau stilou cu cerneala albastra - foaie de temperatura - tampon de vata cu alcool. Pregatirea materialelor: - adunarea si transportul materialelor necesare la locul examenului - controlul starii de functionare a instrumentelor si a aparatelor Pregatirea fizica si psihica a bolnavului: - se informeaza bolnavul asupra scopului investigatiilor - se explica masurile necesare pentru o masurare corecta - 15 minute repaus inainte de masurare, efectuarea masurarii se face dupa cel putin 3 ore de la survenirea mesei. Executia tehnicii propriu-zise (cu aparatul Riva-Roci): - spalarea pe mini cu apa curenta - se aseaza manometru (cel cu mercur) pe noptiera, intr-o pozitie fara vizibilitate pentru bolnav - se aplica strans manseta pe bratul bolnavului sprijinit in extensie - cu mana stanga se fixeaza membrana stetoscopului pe artera humerala, sub marginea inferioara a mansetei si olicala in urechi - cu mana dreapta se pompeaza aer in manseta pneumatica cu para de cauciuc, pana la disparitia zgomotelor pulsative - privind manometrul, se decomprima progresiv aerul din manseta cu ajutorul ventilului pompei de aer, pana cand se aude zgomotul pulsului si se observa gradatia din momentul dat de zgomotul trecerii primei runde pulsative - se memoreaza valoarea tensionala tensiunea maxima indicata de manometru - se continua decomprimarea si se memoreaza a doua valoare tensionala tensiunea minima indicata de manometru - se indeparteaza manseta de pe bratul bolnavului cu aparatul Pachou: - se executa acele succesiuni de timpi - citirea valorilor tensiuni arteriale se face pe cadranul manometrului Pachou Reorganizarea locului de munca: - se aseaza stetoscopul pe tava
27

- se aseaza bolnavul in pozitie comoda - spalarea pe maini cu H2O si sapun - se dezinfecteaza stetoscopul cu tampoane de vata cu alcool Notarea grafica: - se noteaza grafic in foaia de temperatura de culoare albastra (creion, cerneala) hasurat - se socoteste pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura o unitate de coloana de Hg. Deasupra liniei groase se noteaza tensiunea arteriala maxima, iar tensiunea arteriala minima dedesupt Interpretarea rezultatelor (valori normale si patologice ale tensiunii arteriale) in functie de varsta 1) 1-3 ani T.A. maxima = 75-90 minima = 50-60 2) 4-11 ani T.A. maxima = 90-110 minima = 60-65 3) 12-15 ani T.A. maxima = 100-120 minima = 60-75 4) 20-50 ani T.A. maxima = 115 - 140 minima = 75-90 5) peste 50 ani T.A. maxima = 150 minima = 90 MASURAREA SI NOTAREA PULSULUI Pulsul este unda pulsatila ce poate fi perceputa prin comprimarea unei artere perceptibile pe planul osos dur produsa de sangele impins in artere in timpul sistolei ventriculare. Masurarea pulsului are ca scop obtinerea de informatii privind starea anatomofunctionala a inimi si vaselor. Pulsul este mai accelerat seara decat dimineata, creste frecventa la eforturi musculare, digestie si emotie. Calitatile pulsului sunt: frecventa, ritmicitatea, amplitudinea si volumul. Materiale necesare: ceas, pix rosu, foaie de temperatura rosie Pulsul poate fi luat pe orice artera accesibila palpatiei, care poate fi comprimata pe un plan osos: radiala, temporala, superficiala, carotida, humerala, femurala, pelviana. In practica curenta, pulsul se ia la nivelul arterei radiale din care motiv, inlimbajul cotidian, prin puls intelegem pulsul arterei radiale. Calitatile pulsului: 1. Frecventa pulsului, poate fi: - lenta - rapida In conditii fiziologice, frecventa pulsului variaza dupa sex, varsta, inaltimea corpului, efort, emotii, pozitia corpului, stari fiziologice. In functie de varsta, frecventa pulsului variaza in felul urmator:
28

- la un nou nascut - la un copil mic - la 10 ani - la 20 ani -de la 60 ani in sus

130-140 batai pe minut 100-120 batai pe minut 90 -100 batai pe minut 60 - 80 batai pe minut 72 - 84 batai pe minut

2. Volumul sau amplitudinea pulsului, poate fi: - mare - mic Volumul pulsului este determinat de cantitate a de sange pe care inima o arunca in artere in cursul unei sistole. Din acest motiv el va fi totdeauna de amlitudine mai mare cand inima normala sau hipertrofiata lucreaza energic si nu este nici un obstacol in calea sangelui 3. Ritmicitatea Pulsul poate fi: - ritmic - aritmic 4. Tensiunea pulsului poate fi: - dura - moale Ea este determinata de valoarea fortei de contractie a inimi. Apecierea tensiunii pulsului se face prin aprecierea fortei necesare pentru comprimarea arterei radiale. 5. Celeritatea pulsului reprezinta viteza de ridicare si de disparitie a undei pulsatile, ceea ce reprezinta in fond viteza de efectuare a pulsatiei. Sub acest raport pulsul poate fi: - celer - tard Palpand un puls trebuie stabilit daca peretii arteriali nu reprezinta modificari patologice. Peretii arteriali isi pot pierde elasticitatea, pot deveni rigizi, prin incarcarea lor cu saruri minerale de claciu, ingrosati, sinuosi. Modificarile de amplitudine, tensiune si celeritate se vor interpreta in aceste cazuri in functie de modificarile anatomiceale peretilor arteriali. RESPIRATIA reprezinta procesul prin care se asigura aportul de O2 necesar proceselor vitale ale organismului. Respiratia include urmatoarele etape. 1. Etapapulmonara, reprezentata de perioada in care aerul patrunde prin caile respiratorii pana in plamani si se distribuie in alveolele pulmonare. 2. Etapa sanguina reprezentata de schimburile de gaze dintre aerul alveolelor si sangele din capilarele mici. Oxigenul din aerul inspirat este predat sangelui, acesta debarasandu-se in acelasi timp de CO2 si H2O.
29

3. 4.

Etapa circulatorie reprezentata de transportul O2 pana in tesuturi si a CO2 de la tesuturi la alveolele pulmonare pentru eliminare. Etapa tisulara reprezentata de schimbul de gaze si tesuturi cu ajutorul unui sistem complex, enzimatic, in urma caruia O2 este redat tesuturilor in vederea asigurarii proceselor de ardere, iar CO2 este incorporat in sange cu scopul de a fi eliminat prin plamani.

TIPURI DE DISPNEE: Diferitele modificari ale respiratiei nu apar in general izolate, caci se combina intre ele, manifestandu-se sub forma caracteristica a dispneelor. Subiectiv dispneea se manifesta printr-o sete mai mult sau mai putin accentuata de aer, iar obiectiv prin miscari respiratorii fortate. Dupa frecventa, amplitudinea si ritmicitatea respiratiei, deosebim urmatoarele tipuri de dispnee: 1. Dispneea cu acelerarea ritmului respirator (tahipnee sau polipnee) se inrautateste in toate cazurile de reducere a suprafetei respiratorii, in bolile cardiace. 2. Dispneea cu rarirea ritmului respirator (bradipnee) Ea poate fi determinata de deranjarea fazei inspiratorii sau a fazei expiratorii a respiratiei. Bradipneea se subimparte in: - dispnee respiratorie - dispnee inspiratorie 3. Dispnee cu perturbare ritmica si periodica a respiratiei: In cadrul acestui tip de dispnee respiratia isi pierde ritmul ei normal, insa modificarile care caracterizeaza aritmia se manifesta dupa o periodicitate ritmica. Deosebim mai multe forme de dispnee cu perturbare ritmica si periodica a respiratiei: - Dispneea Cheyne Stakes - Dispneea Kussmaul - Dispneea Bouchut - Dispneea Bret 4. Dispneea dezordonata apare atunci cand respiratia nu mai prezinta nici o ridmicitate sau o periodicitate constatabila. Miscarile respiratorii au amplitudini diferite, despartite de intervale inegale, inspiratia si respiratia pot deveni sacadate, modificarile nu se repeta la intervale determinate. In cadrul acestui tip de dispnee, deosebim mai multe forme: - Dispneea de efort - Dispneea de repaus - Dispneea paroxistica - Dispneea accidentala

30

TEMPERATURA Temperatura corpului uman se mentine constanta intre 36-37 datorita procesului de termoreglare. Masurarea temperaturii se face cu termometrul. Tipurile de termometre utilizate in practica sunt diferite. Cel mai obisnuit este termometrul maximal, numit si termometru medical. TERMOMETRUL MAXIMAL utilizat in tehnica medicala este gradatdupa scara Celsius. El este un termometru cu scara redusa de la 34,5 pana la 42, scara variatiilor patologice ale temperaturii corporale umane. Masurarea temperaturii cu termometrul maximal obisnuit se face in cavitatile inchise sau seminchise pentru a obtine temperatura cea mai apropiata de cea centarla. Astfel masurarea se poate face: in axila, in plica inghinala, in gura, dar masurari mai precise se obtin in rect si vagin. Inainte de masurare termometrul va fi controlat daca nu este stricat. Daca avem termometre utilizate la mai multi bolnavi, ele vor fi spalate inainte de intrebuintare. Daca termometrul este utilizat numai la un singur bolnav ne vom multumi, dupa scoaterea sa din solutia dezinfectata, de al scufunda in apa curata si de al sterge. Se va verifica daca coloana de mercur din capilar a fost redusa la nivelul gradatiei minime dupa masurarea anterioara. Scop: aflarea temperaturii. Materiale necesare: - tava de instrumente medicale - termometre maximale - creion, pasta sau stilou cu cerneala rosie - foaie de temperatura Pregatirea materialelor: - adunarea si transportul materialelor necesare la locul examinarii - controlul starii de functionare a termometrului Pregatirea fizica si psihica a bolnavului Bolnavul va fi informat asupra scopului investigatiei. I se vor explica masurile necesare pentru o masurare corecta. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN TRATAMENT SI INGRIJIRE Reguli de administrare a medicamentelor: Administrarea medicamentelor pune pe umerii asistentei medicale o foarte mare responsabilitate. Greselile provenind din nerespectarea dozelor, a cailor de administrare, administrarea unor medicamente alterate sau schimbarile de medicamente pot da naster unor accidente grave, chiar fatale. Din acest motiv la administrarea medicamentelor asistenta medicala va tine seama de anumite reguli generale. 1. Respectarea intocmai a medicametului prescris. Asistenta nu are voie sa schimbe (tratamentul) medicamentul prescris cu un alt medicament cu
31

2.

3.

4.

5.

6.

7.

efect aemanator, fara aprobarea prelabila a medicului. Nu pot fi inlocuite intre ele nici macar preparatele identice, care circula sub diferite denumiri. Identificarea medicamentelor administrate Asistenta medicala va verifica eticheta de pe medicamente la preluarea acestora, apoi inainte de administrare la scoaterea sau varsarea lor din ambalajul respectiv. In afara de verificarea scriptica de pe etichete asistenta trebuie sa recunoasca medicamentele dupa ambalare, consistenta, mod de cristalizare, culoare, miros, gust, fluiditate. Orice greseala poate fi inlaturata daca asistenta cunoaste bine medicamentele cu care lucreaza si nu administreaza nici un fel de medicament asupra caruia are cea mai mica indoiala. Verificarea calitatii medicamentului administrat Decolorarea sau supracolorarea, precipitate, sedimente sau flacoane in solutii, lichefierea medicamentelor solide, tulburarea sau opalescenta lor denota o alterare a lor. Medicamntele alterate nu vor fi administreate bolnavilor. Prin alterare unele medicamente isi pierd din eficacitate, altele insa se transforma in produse toxice, daunatoare organismului. Respectarea cailor de administrare Efectul unor medicamente este legat de calea de administrare. Intensitatea efectului depinde de calea prin care a fost administrat medicamentul. Nerespectarea cailor de administrare duce la periclitarea efectului medicamentelor, la efecte nedorite, contrarii precum si la complicatii locale la locul injectiilor. Respectarea dozajului prescris Odata cu identificarea medicamentelor se vor verifica si dozele prescrise. Dozele notate in foile de observatie trebuie sa corespunda cu cele din condicile de predare si cu adnotarile asistentei de la vizita. Orice lipsa de concordanta va fi raportata medicului pentru a preciza doza reala necesara. Respectarea orarului de administrare Medicamentele vor fi administrate in ritmul prescris. Nerespectarea orarului poate duce la fenomene cumulative si de intoxicatii grave sau la ineficacitatea tratamantului. Medicamentele se descompun sau se elimina in organism in anumite limite de timp. Administrarea la intervale mai scurte decat timpul lor de eliminare duce la cumulare de la doze terapeutice la doze toxice sau chiar letale. Respectarea somunlui bolnavului Bolnavii nu vor fi desteptati din somnul fiziologic niciodata pentru administrarea medicamentelor simptomatice, precum si pentru majoritatea celor patogenice.
32

Stabilirea orarului de administrare a medicamentelor care necesita o concentratie continua in sange, trebuie facuta astfel incat, dupa posibilitati, sa fie respectat somnul de noapte si de dupa masa. 8. Evitarea incompatibilitatii dintre medicamente Cand se administreaza mai multe medicamente deodata, asistenta isi poate modifica munca prin turnarea solutiilor sau picaturilor diferite in acelasi pahar. Numeroase medicamente devin insa ineficace sau chiar daunatoare prin degradare, precipitare daca se amesteca cu altele. 9. Administrarea imediata a medicamentelor deschise Medicamentele injectabile nu se pastreaza in stare deschisa. Fiolele, odata deschise, vor fi injectate imediat. Medicamentele sterile, odata deschise se injecteaza, pe de alta parte contactul solutiilor cu aerul poate sa scada eficacitatea medicametului. 10.Respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor Asistenta va pastra o ordine precisa in administrarea diferitelor medicamente. Medicatia va incepe cu administrarea tabletelor, solutiilor si picaturilor, va continua cu injectiile si la sfarsit ovulele vaginale si supozitoarele. 11.Luarea medicamentelor in prezenta asistentei La bolnav nu trebuie sa ramana nici un medicament, ele vor fi administrate personal de catre asistenta medicala. 12.Servirea bolnavului spitalizat cu doze mici de medicamente Bolnavul va primi deodata numai o doza unica pe care o va lua in prezenta asistentei. 13.Prevenirea infectiilor intraspitalicesti La administrarea parenterala a medicamentelor se vor pastra conditii riguroase ale osepriei. Pentru medicamentele injectabile va utiliza seringi si ace sterile, separate pentru fiecare injectie chiar la acelasi bolnav. 14.Lamurirea bolnavului asupra medicamentelor prescrise Asistenta medicala va explica bolnavului ce anume asteapta medicul de la aceste medicamente si in cat timp se va instala efectul lor. Va preveni bolnavul asupra eventulelor manifestari secundare care se pot ivi in urma utilizarii medicamentelor. 15. Raportarea imediata catre medicul sectiei a greselilor de administrare a medicamentelor Orice greseala de administrare se raporteaza imediat medicului care luand cunostinta de greseala comisa, poate lua masuri pentru a preveni complicatiile. Neraportarea in timp a greselilor poate atrage consecinte grave sau chiar fatale.

33

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORALA Medicamentele sunt substante de origine animala, vegetala sau chimica transformate prin operatii farmaceutice intr-o forma de administrare: comprimat, fiola, supozitoare. Calea orala Pe calea orala se pot lua medicamente sub forma de tableta, capsula, fiola, comprimat, siropuri. Efectul medicamentelor este usor intarziat datorita absortiei mai lente in sange. In cazul osteomielitei am aplicat un tratament riguros bazat pe antibiotice, solutii izotane si usoare analgezice. Dintre acestea cele mai importante sunt: 1. Eritromicina 2. Rifamepicina 3. Algocalmin 4. Diazepam Rolul asistentei medicale in tratament si ingrijire Hidratarea organismului prin perfuzie Calea intravenoasa este singura cale judicioasa pentru reechilibrarea hidroionica si valemica a organismului. Perfuzia intravenoasa picatura cu picatura poate fi utilizata pentru urmatoarele scopuri: - hidratarea si mineralizarea organismului in stari de dezechilibru hidromineral; - administrarea medicamentelor in perfuzii continue si doze la care se urmareste un efect prelungit; - pentru completarea proteinelor sanguine in caz de hipo si disproteinemie; - pentru alimentatia pe cale poreuterala; - pentru perfuzia de sange. Materiale necesare: - trusa de perfuzat ambalata original - benzi de leucoplast pentru fixarea acului sau a carmelei de plastic si a tubului perfuzorului de pielea bolnavului - o musama sau un prosop steril sub membrul in care se face perfuzia - o tavita renala - substanta de perfuzat - tampoane de vata - comprese - garou

34

Pregatirea bolnavului Administrarea intravenoasa a lichidelor se face in deculit dorsal in una din venele bine vizibile si proeminente. Se pot utiliza venele de la plica cotului, cefalica sau bazilica, vena safen interna, venele maleolare etc. Pregatirea bolnavului trebuie facuta cu multa putere de convingere, caci durata mai indelungata a operatiei cere si o contributie mai mare din partea bolnavului in ceea ce priveste mentinerea pozitiei corecte. Membrul in care se face perfuzia se aduce in abductie fiind sprijinit pe o masuta sau de o perna mai dura, acoperita cu o mausama sau cu un prosop steril. Etape de executie Aparatul montat si incarcat se evacueaza de aer si lichidul rece din tub, dupa metode cunoscute. Vom privi atent, dezinfectam locul punctiei, atasam garoul, identificam vena, desfacem garoul. Dupa ce vena s-a evidentiat suficient, se face punctia venoasa pentru a monta perfuzia. Cu degetul mare de la mana stanga se imobilizeaza pielea la 2-4 cm sub locul unde se face punctia iar cu restul mainii se intinde pielea segmentului de membru unde se face punctia si se tine imobilizat membrul respectiv. Acul adaptat la perfuzor se tine in mana dreapta si se inteapa pielea in vena astfel: a) in primul rand se inteapa pielea deasupra locului care este fixat de policele stang; b) se introduce usor de-a lungul peretelui anterior al venei, oblic catre vena, pana cand se simte ca a fost intepata vena; c) se patrunde in lumenul venei, se incarca vena pe ac si se continua inaintarea in lumenul ei, inca 2-3 cm avand grija sa nu iasa prin peretele opus. Apoi se deschide imediat prestubul pentru a permite scurgerea lichidului din rezervor in vena. Dupa ce s-a verificat daca perfuzia lichidului se face fara obstacol, asistanta va fixa cu benzi de leucoplast pavilionul acului si portiunea imediat vecina a tubului de pielea bolnavului. Vieza de curgere a lichidului perfuzat se regleaza prin ridicarea rezervorului la o inaltime de 1 m si cu ajutorul prestubului in asa fel incat numarul picaturilor sa corespunda cu cantitatile care trebuiesc sa se administreze. Operatia de schimbare trebuie sa se petreaca in timp cat mai scurt pentru ca sangele refulat prin ac sa nu se coaguleze. Prin perfuzia intravenoasa picatura cu picatura se pot administra nu numai lichide hidratante, ci si solutii alimentare cu valoare calorica inalta, solutii medicamentoase, seruri imune. Tratamentul perfuzabil al osteomielitei Cuprinde: - complex de vitamine antiinfectios - tratament antibiotic si anume: oxacilina, gentamicina, eritromicina - asigurarea unei hidratari corespunzatoare perfuzabile
35

SPITALUL CLINIC SFANTUL IOAN SECTIA ORTOPEDIE

CAZUL CLINIC Nr. I Proces de ingrijire pe perioada 20.04.2002-26.04.2002 CULEGEREA DATELOR 1. Prezentarea medicala Domnul C. J. in varsta de 60 ani cu domiciliul in srada Soldat Ilie Mihai, nr. 3, sector 3 Bucuresti se prezinta la camera de garda a spitalului clinic Sfantul Ioan pe data de 8.04. 2002 pentru internare cu diagnosticul de trimitere de OSTEITA FEMUR DREPT, prezentand urmatoarele: durere coapsa dreapta abces fistulizant femur drept Bolnavul locuieste impreuna cu sotia sa si cei doi copii inter-un apartament cu 3 camere in conditii decente de viata. Din antecedentele personale reiese ca bolnavul mentioneaza ca probleme patologice: TBC osos operat in 1977 adenom de prostata in 1998 neaga hepatita, alergie la medicamente. Antecedentele meredocolaterale fiind fara legatura cu boala actuala. Din istoric se pot mentiona urmatoarele: Pacientul a fost operat in sectia noastra, in data de 15.03.2002 pentru granulom de fir dupa artrodeza de sold drept (1977). In luna aprilie pe cicatricea post-operatorie apare o fisura cu eliminari sangvinalente, ulterior purulente, bolnavul prezentand totodata durere, febra si stari de oboseala. EXAMEN CLINIC - stare generala buna Sistemul ganglionar: ganglioni nepalpabili, nedurerosi Tegumente si mucoase: normal colorate Aparatul respirator: torace normal comformat, anepliatii costale simetrice, vibratii vocale transmise bilateral, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular drept
36

Aparatul cardiovascular: zona precordiala de aspect normal, soc apexian in spatiul v intercostal stang, zgomote cardiace ritmice. TA = 100/60 mm Hg AV = 76 b/min Aparatul digestiv: abdomen suplu cu respiratie, splina, ficat in limite normale, tranzit intestinal prezent. Aparatul neurogenital: loje renale libere, mictiuni fiziologice Aparatul loco-motor: Subiectiv: Durere coapsa dreapta Obiectiv: Bolnav in decubit dorsal la planul de examinare. Membrul pelvin drept are o scurtare aparenta de aproximativ 8 cm pe rama segmentului femural. Pe fata interna a coapsei si soldului drept cicatrice post operatoriela aproximativ 22 cm. Pe fata postero-externa a coapsei, cicatrice post-operatorie de aproximativ 6 cm. In treimea medie, orificiu fistulos cu eliminari sero-purulente. Mobilitatea activa si pasiva la nivelul soldului drept abolita. Pentru investigarea starii generale se relizeaza urmatoarele examene biochimice si hematologice: Data 10.04.2002 Denumirea analizei 1. WBC 2. RBC 3. HGB 4. HTC 5. TGO 6. TGP 7. Glicemie Rezultat 5.1. 10/mm 10/mm 13.0 g/dl 40.7 % 23 U/L 13 U/L 100 mg/dl

La data de 10.04.2002 se recolteaza secretia plagii in vederea realizarii examenului bacteriologic. Rezultatul indica: absenta oricarui germen. II. Procese de ingrijire evaluarea asistentei in cea de a doua zi de la internare, am preluat spre ingrijire bolnavul C.J. in varsta de 60 de ani cu diagnosticul de internare oseita femur drept dupa ce la data de 15.03.2002 a suferit o interventie pentru granulom de fir dupa artrodeza de sold drept realizata in 1977. Conform afirmatiilor pacientului in luna aprilie apare pe cicatricea postoperatorie o fistula cu eliminari sangvinolente, ulterior purulente. Coreland datele anamnestice cu cele ale examenului obiectiv se poate afirma ca pacientul are alterata functia de mobilitate, aceasta prezentand impotenta functionala la nivelul membrului drept si dureri.
37

Tegumentele sunt alterate la nivelul cicatricii operatorii prin prezenta fistulei cu eliminari sero-purulente. Pacientul prezinta modificarea comfortului, ceea ce duce la tulburarea somnului. Functia respiratorie si circulatorie se mantine in limite fiziologice, fara modificari. Pacientul prezinta mictiuni fiziologice si tranzit intestinal. Analizand datele provenite de la examenul obiectiv si din culegerea datelor pot afirma ca pacientul are alterate urmatoarele nevoi: 1. NEVOIA DE A SE MOBILIZA Probleme: - dureri la nivelul coapsei - impotenta functionala - risc de infectie Diagnostic de ingrijire: - alternarea mobilitatii prin prezenta procesului infectios grefat si cicatrice post operatorie manifestata prin impotenta functionala la nivelul membrului drept. - disconfort legat de prezenta infectiei manifestat prin durere si secretii purulente Obiective: - pacientul sa nu mai prezinte dureri - remiterea procesului infectios - sa se mobilizeze in limite normale Interventii: - se administreaza medicatia prescrisa - se invata pacientul exercitii de mentinere a tonusului muscular. 2. NEVOIA DE A AVEA TEGUMENTE INTEGRE SI CURATE Probleme: - dezechilibrul integritatii tegumentelor - carente de igiena - tumefactia femurului drept Diagnostice de ingrijire: - alterarea tegumentelor prin prezenta cicatricei operatorii - prezenta sechelelor Obiective: - pacientul sa prezinte tegumentele curate si integre - remiterea procesului infectios Interventii: - se realizeaza toaleta locala - se schimba si se supravegheaza pansamentul - pacientul sa beneficieze de o igiena corespunzatoare in 24 h 3. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI Probleme:
38

- alterarea modului de a dormi - anxietate - imposibilitatea de a se destinde Diagnostice de ingrijire: - discomfort legat de prezenta infectiei manifestata prin durere si secretii purulente - alterarea modului de a dormi legat de durere, tumefactie, greturi, varsaturi manifestat prin insomnie Obiective: - pacientul sa se odihneasca corespunzator - sa beneficieze de ore odihnitoare (8-10 h/24 h) in 48 h Interventii: - asigurarea unui climat corespunzator prin aerisirea camerei cu o temperatura constanta si umiditate - schimbarea lenjeriei de pat si corp 4. NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA Probleme: - dificulatate in a se alimenta si hidrata - greturi - varsaturi Diagnostice de ingrijire: - alterarea starii de nutritie legata de procesul infectios manifestat prin greturi, varsaturi, anorexie - tulburari digestive Obiective: - inlaturarea greturilor - sa fie menajat fizic si psihic - echilibrare hidroelectrolitica Interventii: - administrarea medicamentelor necesare pentru inlaturarea greturilor - efectuez bilantul intrari iesiri pe 24 h - apreciez gradul de tolerare al alimentatiei - servesc pacientul cu alimente prezentate atragator 5. NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE Probleme: - cresterea temperaturii peste limite normale - risc de suprainfectii - potential de dezhidratare Diagnostice de ingrijire: - alterarea somnului datorita febrei
39

- dezechilibru nutritional cantitativ si calitativ datorat procesului infectios - diminuarea procesului infectios Obiective: - sa nu mai prezinte modificari ale tegumentelor si ale mucoaselor Interventii: - asigur conditiile de mediu din salon - aplic comprese reci si pungi cu gheata la nivelul femurului - hidratez bolnavul cu cantitati mici si dese de lichide

40

1. NEVOIA DE A SE MOBILIZA Definitie: A misca si a avea o buna postura sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in miscare, de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate, de a pastra diferite parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organice.
Problema - diminuarea mobilitatii Sursa de dificultate Fizic: - proces infectios Manifestari de dependenta -impotenta functionala la nivelul piciorului drept Diagnostic de ingrijire - alterarea functiilor de mobilizare legat de prezenta procesului infectios la nivelul membrului drept pe cicatricea operatorie manifestata prin impotenta functionala Obiective - disparitia infectiei Interventii Autonome Delegate - evaluez gradul de dependenta in satisfacerea nevoii -realizez toaleta locala cu cloramina alcool si betadine - ajut pacientul in efectuarea toaletei generale - pozitionez pacientul in pozitie antalgica -linistesc pacientul cu privire la evolutia bolii -Diazepam 1 tb. Evaluarea 9.07.2001 - impotenta functionala picior drept -fistula post operatorie 11.07.2001 - stare generala buna -afebril -secretii la nivelul fistulei 20.07.2001 -prezenta moderata de secretii -mobilitate partiala recuperata Obiectiv in curs de realizare

- alterearea starii de confort

Psihic: -anxietate Social: -lipsa de cunoastere a modalitatilor de autoingrijire

- neliniste; - prezenta de secretii - durere

- disconfort datorat prezentei secretiilor, durerii si anxietatii

- crearea unei stari optime de confort

41

2. NEVOIA DE A AVEA TEGUMENTE CURATE SI INTEGRE Definitie: A fi curat, ingrijit, a-ti proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa, asa incat aceasta sa-si pota indeplini functiile.
Problema - alterarea integritatii tegumentelor Sursa de dificultate Fizic: - fistula la nivelul plagii operatorii Psihic: -anxietate Social: -insuficienta cunoasterii de sine si a necesitatilor igienice ale organismului Manifestari de dependenta -secretii seropurulente -intreruperi ale continuitatii tegumentare Diagnostic de ingrijire - alterarea integritatii tegumentelor prin prezenta fistulei manifestata prin secretii seropurulente Obiective - pacientul sa prezinte tegumente curate si integre -pacientul sa nu devina sursa de infectii nozocomiale -pacientul sa nu prezinte escare Interventii Autonome Delegate - asigur conditiile de mediu adecvate acordarii ingrijirilor -realizez toaleta locala si pansamentul in conditii aseptice - invat pacientul necesitatea unei toalete riguroase - schimb pozitia in pat a bolnavului ori de cate ori este nevoie -realizez masaj la nivelul zonelor de presiune -Diazepam 1 tb. Evaluarea 9.07.2001 - fistula -secretii 11.07.2001 - stare generala buna -afebril -secretii seropurulente la nivelul fistulei 20.02.2002 -pacient afebril -stare generala buna secretii purulente

3. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

42

Definitie: Este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp suficient astfel incat sa-I permita organismului sa obtina randamentul maxim.
Problema - alterarea starii de confort Sursa de dificultate -proces infectios Manifestari de dependenta -dureri Diagnostic de ingrijire - disconfort legat de prezenta procesului infectios manifestat prin dureri -alterarea somnului si odihnei datorita discomfortulu i si anxietatii manifestata prin insomnie Obiective -diminuarea discomfortului Interventii Autonome Delegate - evaluez gradul de alterare a nevoii -ajut la diminuarea durerilor prin refrigerarea la nivelul plagii - vorbesc cu pacientul incercand sa diminuez anxietatea -invat pacientul sa se relaxeze gandindu-se la ceva placut -realizez inanite de culcare toaleta generala pentru relaxarea muschilor -Diazepam 1 tb. Evaluarea 9.07.2001 pacientulprez inta dureri care il impiedica sa doarma -are insuficienta de somn 11.07.2001 -insomnie -pacientul prezinta anxietate 20.02.2002 -pacientul doarme putin -anxietate diminuata

- are insuficeienta -disconfort de somn si -anxietate odihna

-insomnie

-pacientul sa beneficieze de ore suficiente de somn si odihna

43

4. NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA Definitie: Oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta pentru a-si asigura dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indispensbila unei bune functionari.
Problema Sursa de dificultate Manifestari de dependenta
-greutate in asigurarea rezervelor zilnice alimentare -iritabilitate

Diagnostic de ingrijire
- nutritie dezechilibrata

Obiective
-sa fie echilibrat din punct de vedere hidro-electrolitic in 24 h -pacientul sa nu mai fie anxios in 24 h

Interventii Autonome Delegate

- invat bolnavul sa efectueze exercitiile cavitatii bucale in fiecare zi - efectuez bilantul intrari-iesiri pe 24 h -metro-clopramid -irplex - calciu gluconic

Evaluarea

Deficit de alimente si Social: lichide -lipsa fondurilor materiale Psihic: -anxietate

Obiectivul unu realizat

Alimente necorespunzatoare

Social: - imposibilitatea de a-si procura alimentele necesare

-slabicune musculara -oboseala -scadere ponderala

-alimentatia necorespunzatoar e are legatura cu imposibilitatea de a-si procura alimente

- -bolnavul sa beneficieze de un aport lichidian si alimentar suficient

- servesc paciantul cu alimente prezentate atragator si impreuna alcatuim regimul alimentar

Obiectivul doi realizat

Greturi, varsaturi

Social: - aport lichidianalimentar insuficient

-scadere in greutate

-tulburari digestive legate de hidratare insuficienta, anorexie manifestata prin scaderea in greutate

- bolnavul sa se hidrateze corespunzator pentru a avea o stare de bine in 24 h

- sustin bolnavul si il incurajez oferinu-I un mediu de securitate

-servesc pacientul cu alimente prezentate atragator

Obiectiv trei realizat

5. NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE

44

Definitie: Mentinerea temperaturii in limite normale este o necesitate a organismului de a conserva o temperatura la un grad aproximativ constant pentru a-si mentine o stare de bine.
Problema
Hipertermie

Sursa de dificultate
Fizic: -proces infectios

Manifestari de dependenta
-febra -reducerea mobilitatii

Diagnostic de ingrijire
-alterarea temperaturii corpului ca urmare a procesului infectios manifestat prin febra de tip septicemic -anxietate legata de slabiciune manifestata prin alterarea starii de confort

Obiective
-scaderea febrei -asigurarea confortului necesar bolnavului

Interventii Autonome Delegate

- asigur bolnavului o camera aerisita -aplic comprese reci la nivel axilar si la plici - schimb pozitia bolnavului la fiecare 24 h -Ringer 500 ml -Glucoza 500 ml -Algocalmin

Evaluarea

Obiectivul unu realizat

Modificarea starii de confort

Psihic: -anxietate

-oboseala -cefalee -slabiciune

- sa beneficieza de confort psihic si sa se diminueze anxiatatea

Obiectivul doi realizat

Potential de deshidratare

Psihic: -anxietate -stres

-neliniste -disconfort -refuz lichidian -transpiratie

-ptential de deshidratare legat de anxietate, stres manifestat prin refuz lichidian

- sa fie echilibrat hidro-electrolitic -sa beneficieze de un aport lichidian

-hidratez bolnavul cu cantitati mici si dese de lichide

Obiectiv trei realizat

Nevoia fundamentala

Manifestari de
45

Obiective

Interventii autonome

independenta 1. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

- capacitatea fizica, mobilitatea articulara, tonus muscular, maturitate psihosociala -mentinerea fortei musculare -schimbarea lenjeriei de corp ori de cate ori este nevoie -il invat sa-si aleaga singur imbracamintea si accesoriile corespunzatoare -il invat exercitii fizice si posturi pentru mentinerea tonusului fizic -invat pacientul: sa utilizeze mijloace specifice de exprimare a sentimentelor - sa fie receptiv -determin pacientul sa-si exprime propriile convingeri si valor -il orientez spre acele activitati corespunzatoare -il stimulez pentru a obtine performanta dorita -pacientul este multumit

2. Nevoia de a comunica cu semenii 3. Nevoia de a-si practica religia 4. Nevoia de a fi preocupat in vederea relizarii

- functionare adecvata a organelor de sunet -debit verbal: usor, ritm moderat, limbaj clar, precis -pacientul participa la slujbe religioase -citeste carti si reviste religioase -integritatea psihica -pacientul manifesta ambitie in relizarea activitatilor specifice varstei sale - scaderea starii de incordare -capacitatea fizica buna -dezvoltarea psihologica si emotionala optima -dorinta si interesul de a invata -acumularea de cunostinte

-sa-si mentina integritatea mijloacelor de comunicare -captarea increderii in echipa de ingrijire -respectarea convingerilor care sa-I permita efectuarea actiunilor religioase Pacientul trebuie sa: - sa-si continue activitatile conform varstei si aptitudinilor sale -sa-si cunoasca in continuare resursele intelectuale -planificarea impreuna cu pacientul a activitatilor recreative -asigurarea conditiilor necesare realizarii acestor activitati Pacientul trebuie: - sa cunoasca norme de mentinere a sanatatii - sa cunoasca date despre boala sa

5. Nevoia de a se recrea

6. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea

-organizez activitati de educatie pentru sanatate -informez cu privire la boala

46

SPITALUL CLINIC SFINTUL IOAN SECTIA ORTOPEDIE

CAZUL CLINIC Nr. II Proces de ingrijire pe perioada 20.04.2002-26.04.2002 CULEGEREA DATELOR 1. Prezentarea medicala Domnul P.Z. in varsta de 19 ani, domiciliu in str. Brancoveni, nr. 14, sector 3, Bucuresti se prezinta la sectia ortopedie la spitalul Sf. Ioan cu diagnosticul de asteomielita acuta metafiza inferioara femur drept in ziua de 14.04.2002. La internare bolnavul prezinta: tumefactie a genuchiului drept si coapsa dreapta in treimea inferioara inapetenta, grturi, varsaturi Istoricul bolii: Bolnavul a fost internat in perioada 3.03.2002 11.03.2002 la spitalul Grigore Alexandrescu pentru tumefactie, durere, impotenta functionala. In urma analizelor efectuate, rezultatul hemoculturii a iesit pozitiv cu stafilococ auriu stabilinu-se diagnosticul de osteomielita acuta metafiza inferioara femur drept. In timpul spitalizarii a urmat un tratament de ameliorare a bolii fapt pentru care nu a fost incizat, astfel ca se transfera pe sectia de ortopedie a spitalului Sfantului Ioan pentru continuarea tratamentului de specialitate a leziunii de osteomielita treimea inferioara femur drept. Antecedente heredo-colaterale mama decedata Antecedente personale fiziologice nu avem date patologice hepatita tip B La internare bolnavul prezinta la examenul general: tegumente palide; mucoase umede;

47

fauere curate; tesut conjunctivo-adipos normalo reprezentat; torace normal conformat; - zgomote cardiace ritmice 80 b/ minut, TA= 110/65 Hg; - rinichi nepalpabili, mictiuni spontane; - orentat temporo-spatial. Examenul aparatului locomotor

La inspactie: In deculat dorsal cu membrele inferioare in extensie se constata o discreta tumefactie a genuchiului drept care are reliefuri osoase. La palpare: Se constata discret soc ratulian iar metafiza inferioara a femurului este dureroasa la presiune. Flexia, extensia genuchiului sunt posibile. Nu se incizeaza, se imobilizeaza in aparat gipsat pelvipedias drept. II. Proces de ingrijire Am preluat in ingrijire in cea de a doua zi de la internare pe bolnavul P.Z. in varsta de 19 ani cu diagnosticul de internare ostomielita metafiza inferioara femur drept. Din discutiile cu el, am constatat ca pacientul este comunicativ, putin anxios fiind speriat de boala sa, orientat temporo-spatial si prezinta urmatoarele constante biologice: repiratie ritmica asimetrica, cu o frecventa de 17 rep/ min tensiune arteriala = 110/65 Hg temperatua = 38,4 C Bolnavul este purtator al unui aparat gipsat la nivelul femurului drept si prezinta o tumefactie la genuchiul drept si coapsa dreapta in treimea inferioara cu recomandare de repaus la pat, impotenta functionala, adaugandu-se si tulburari digestive (greturi, varsaturi, inapetenta). Bolnavul are un somn neodihnitor datorita starii de hipertermie, a mediului necunoscut, conditii impuse de spitalizare. Analizand datele subiective si obiective, rezultatele examenului clinic si paraclinic, bolnavul prezinta urmatoarele probleme de ingrijire: - postura inadecvata - imobilizarea in atele gipsate - anxietate - dificultate in a se alimenta si hidrata

48

1. NEVOIA DE A SE MISCA SI A-SI MENTINE O POSTURA ADECVATA Probleme: - dificultate in mobilizare - alterarea starii de confort Diagnostic: - dezechilibrul mobilitatii fizice - durere - tumefactie Obiectivul: - bolnavul sa se poat mobiliza - sa nu prezinte complicatii - sa aiba o stare de confort Interventii: - efectuarea exercitiilor fizice - pozitionarea bolnavului in pozitia antologica pentru evitarea durerii 2. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI Probleme: - stare de insomnie - imposibilitatea de a se destinde - alterarea somnului Diagnostic de ingrijire: - discomfort legat de prezenta tumefactiei - alterarea modului de a dormi legat de durere Obiective: - sa se odihneasca corespunzator - sa beneficieze de ore odihnitoare Interventii: - asigurarea unui climat corespunzator unui somn odihnitor - schimbatul lenjeriei de corp si de pat

49

3. NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA Probleme: - dificultate in a se alimenta si hidrata - greturi - varsaturi Diagnostic de ingrijire: - alterarea starii de nutritie legata de procesul infectios - anorexie, greturi Obiective: - inlaturarea greturilor - sa fie menajat fizic si psihic Interventii: - efectuarea toaletei bucale in fiecare zi 4. NEVOIA DE A-SI PASTRA TEGUMENTELE CURATE Probleme: - alterarea integritatii tegumentelor prin aparitia tumefactiei Diagnostic de ingrijire: - carente de igiena - mucoase uscate - durere Obiective: - sa fie echilibrat fizic si psihic - sa nu mai prezinte complicatii Interventii: - pacientul va fi echilibrat hidroelectrolitic - realizez un pansament in conditii aseptice - realizez toaleta locala

50

1. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA Definitie: A misca si a avea o buna postura sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in miscare, de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate, de a pastra diferite parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organice.
Problema
Dezechilibrul mobilitatii fizice

Sursa de dificultate
Fizic: - prezenta aparatului gipsat -oboseala -slabiciune

Manifestari de dependenta
-durere -tumefactie I n treimea inferioara a femurului drept

Diagnostic de ingrijire
-dezechilibrul mobilitatii fizice legat de prezenta aparatului gipsat manifestat prin durere, tumefactie a femurului drept

Obiective
- sa nu mai prezinte durere si sa se siminueze procesul de inflamatie -sa nu mai prezinte complicatii in 24 h

Interventii Autonome Delegate

-bolnavul sa efectueze exercitii printr-o crestere gradata a miscarilor in functie de toleranta pentru satisfacerea nevoilor Rifampicina -oxacilina

Evaluarea

Obiectivul unu realizat

Dificultate de a ramane in pozite functionala

Fizic: -lipsa de cunoastere a modalitatilor de folosire a mijloacelor ajutatoare pentru deplasare Psihic: - anxietate

-limitarea amplitudinii miscarii

Potential de accident

-astenie -slabiciune -pierderea echilibrului -neliniste

-dificultate in a ramane in pozitie functionala legata de lipsa de cunoastere a modalitatilor de folosire a mijloacelor ajutatoare -potential de accident legat de anxietate manifestat prin pierderea echilibrului astenic, neliniste, slabiciune musculara

- pacientul sa se poata mobiliza singur in putine zile -sa aiba o posura adecvata

-asigurarea paciantului o pozitie corecta - schimbarea pozitiei pacientului la 2 h

Obiectivul doi realizat

-bolnavul sa aiba o forta musculara pastrata in 24 h -sa fie echilibrat psihic in 3 zile

-incurajez bolnavul in mentinerea tonusului muscular -comunic eficace cu bolnavul

Obiectivul trei realizat

2. NEVOIA DE A-SI PASTRA TEGUMENTELE SI MUCOASELE INTEGRE Definitie: A fi curat, ingrijit, a-ti proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa, asa incat aceasta sa-si pota indeplini functiile.
Problema
Dificultatea de a-si mentine tegumentele curate

Sursa de dificultate
Fizic: - durere -tumefactie -proces osteomielitic

Manifestari de dependenta
-mucoase uscate -tumefactiea femurului drept -carente de igiena

Diagnostic de ingrijire
-ddificultate in asigurarea unei igiene adecvate legata de procesul osteomielitic

Obiective
- pacientul sa prezinte tegumente si mucoasele in 24 de ore -pacientul sa beneficieze de o igiena corespunzatoare in 24 ore - pacientul sa fie echilibrat hidroectrolitic in 24 h -prevenirea deshidratarii in 24 h

Interventii Autonome Delegate

-ajut pacientul in efectuarea toaletei zilnice: fata, gat, membre

Evaluarea

Obiectivul unu realizat

Alterarea echilibrului hidroelectrolitic

Fizic: -intoleranta digestiva

-tegumente modificate -greturi -varsaturi

-alterarea integritatii tegumentelor legat de intoleranta digestiva manifestat prin greturi, varsaturi

-evaluez starea de deshidratare si asigur un aport suplimentar de lichide

Obiectivul doi realizat

Intoleranta la efort

Psihic: - teama - pierdere imaginii de sine

-astenie -neliniste -disconfort

-intoleranta la effort legat de pierderea imaginii de sine manifestat prin astenie, neliniste, disconfort

-bolnavul sa beneficieze de o stare de confort necesara refacerii in 3 zile -sa fie echilibrat psihic in 3 zile

-asigur intimitatea bolnavului -ajut bolnavul sa-si schimbe atitudinea Obiectivul trei realizat

53

3. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI Definitie: Este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp suficient astfel incat sa-I permita organismului sa obtina randamentul maxim.
Problema
Dificultati in a dormi si a se odihni

Sursa de dificultate
Fizic: -durere -stres -hipertermie

Manifestari de dependenta
-cantitate si calitate necorespunzatoare de somn si odina

Diagnostic de ingrijire
- tulburari al somnului legat de durere, stres, hipertermie

Obiective
-inlaturarea durerii, stresului -bolnavul sa prezinte un echilibru al functiei termoreglarii

Interventii Autonome Delegate -asigur bolnavului o

camera curata -aplic pungi cu gheata

Evaluarea

Obiectivul unu realizat

Epuizare

Social: -lipsa de cunoastere a mijloacelor de relaxare

-restrictie in miscari -stare de disconfort -prezenta aparatului gipsat

-modificarile confortului prin lipsa de cunoastere a modalitatilor de relaxare si destindere

-educarea paciantului privind tehnici de destindere si relaxare -sa beneficieze de o stare de confort fizic si psihic

-stabilesc impreuna cu bolnavul un program de exercitii Obiectivul doi realizat

Dezechilibru psihic

Psihic: -anxietate -stres

-teama -neliniste

-dezechilibru psihic legat de anxietate, stres, manifestat prin tema si neliniste

- eliminarea anxeitatii

-comunic cu bolnavul lasanu-l sa-si exprime temerile -stabilim un program de somn

Obiectiv trei realizat

4. NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA

54

Definitie: Oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta pentru a-si asigura dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indispensbila unei bune functionari.
Problema
Deglutitie dificila

Sursa de dificultate
Fizic: -proces infectios

Manifestari de dependenta
-febra -disfagre -transpiratie

Diagnostic de ingrijire
- deglutitie dificila in legatura cu procesul infectios manifestat prin febra si disfagre

Obiective
-inlaturarea febrei si transpiratiei in 12 h

Interventii Autonome Delegate

-rehidratez pacintul cu cantitati mici de lichide reci -ii administrez un numar de 2000-3000 calorii/zi -NaCl 9% -Glucoza 200 ml -Ringer 500 ml -Ca -Vitamina C 500

Evaluarea

Obiectivul unu in curs de realizare

Anxietate

Psihic: -neacceptarea bolii -teama de schimbare a modului de viata si a climatului

-refuz de a se alimenta -stare de neliniste

-anxietate rin neacceptarea bolii, teama prin schimbarea modului de viata manifestata prin refuz de a-si asigura un aport nutritional -aport insuficient de nervi, legat de dezechilibrul nutritional

-bolnavul sa nu mai fie anxios in 24 h

-evaluez starea psihica a bolnavului -ajut bolnavul sa recunoasca anxietatea sa fata de problemele sale

Obiectivul doi realizat

Aport insuficient de alimente fata de nevoi

Social: -schimbarea modului de viata si a climatului de spitalizare

-lipsa de alimente -izolare

- sa cunoasca importanta valorilor calorice zilnice in 24 h

-educ pacientul privind un raport suficient de lichide si alimente

Obiectiv trei realizat

Nevoia fundamentala

Manifestari de independenta 55

Obiective

Interventii autonome

Evaluare

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

Pacientul are: -16 resp./ min -TA =110/65 mm Hg -puls = 80 b/min nedureroase, scaun prezent in fiecare zi Pacientul este independent in satisfacerea acestei nevoi

Pacient independent sa-si pastreze in continuare independenta Bolnavul sa-si mentina functia renala si digestiva normala Sa-si mentina independenta si aparatul muscular integru Pacientul sa continue masurile ce trebuiesc aplicate Bolnavul isi mentine in continuare integritatea psihica Sa continue efectiv activitatile si aptitudinile conform varstei Bolnavul sa-si mentina convingerea religioasa Bolnavul sa fie preocupat de scop Sa cunoasca norme de mentinere a sanatatii Bolnavul sa-si mentina acesta independenta

Observ si notez zilnic in foaia de observatii: puls, tensiune, respiratie Notez numarul de mictiuni si scaune in foaia de observatii Incat pacientul sa-si aleaga singur accesoriile si imbracamintea Sa consume lichide in functie de temperatura mediului Observ satrea psihica si comunic cu acesta -Preocupez bolnavul in orice activitate care il intereseaza Observ interesul pentru activitatile religioase ale pacientului Observ interesul pentru activitatile recreative ale bolnavului Organizez activitati de educare si sanatate Urmaresc comportamentul bolnavului

Obiectiv realizat

2. Nevoia de a elimina Bolnavul are mictiuni spontane 3. Nevoia de a se imbraca si dezbraca 4. Nevoia de a-si mantine temperatura corpului in limite 5. Nevoia de a evita pericolele 6. Nevoia de a fi ocupat 7. Nevoia de a actiona conform propriei credinte 8. Nevoia de a se recrea 9. Nevoia de a invata 10. Nevoia de a comunica

Obiectiv realizat Obiectiv realizat Obiectiv realizat

Temperatura corpului normala la 36,4 Bolnavul este optimist si are incredere in personalul medical Integritate psihica, dezvoltare armonioasa, ambitie Bolnavul participa la activitati religioase Bolnavul participa la activitati recreative Acumulare de cunostinte suficiente Bolnavul comunica eficient cu familia si echipa de ingrijire

Obiectiv realizat

Obiectiv realizat Obiectiv realizat

Obiectiv realizat Obiectiv realizat Obiectiv realizat

56

SPITALUL CLINIC SFINTUL IOAN SECTIA ORTOPEDIE

CAZUL CLINIC Nr. III Proces de ingrijire pe perioada

20.04.2002-26.04.2002
CULEGEREA DATELOR

1. Prezentarea medicala Domnul V.S. in varsta de 16 ani, domiciliu in Str. Carpati, Nr. 3, Sector 1, Bucuresti, absolvent al liceului industrial Nr.1, se interneaza prin garda ortopediei chirurgicale al spitalului clinic Sfintul Ioan pe data de 20.04.2002. pentru internare cu diagnosticul de osteomielita glezna stinga la 72 de ore, punandu-se diagnosticul de osteomielita acuta metafiza distala, tibia stanga in ziua de 19.06.2002. Bolnavul locuieste impreuna cu parintii intr-un apartament cu doua camere in conditii decente de viata. La internare bolnavul prezinta Febra, Frisoane Facies vultuos Faringe superemic Durere la nivelul gleznei stangi

Istoricul bolii Bolnavul afirma ca in urma cu trei zile au inceput dureri la nivelul gleznei stingi, fiind insotite de cresterea temperaturii, frisoane repetate, fapt ce-l determina sa se prezinte la camera de garda ortopedie-chirurgicala

57

Antecedente heredo-colaterale - fara importanta Antecedente personal - fiziologice - nu avem date - patologice - rubeola

La examenul clinic obiectiv si subiectiv, bolnavul prezinta: tegumente palide uscate, potential de deshidratare mucoase uscate, fanere curate tesutul conjunctiv adipos normal reprezentat torace normal conformat, MV prezent bilaterar, 17 resp/min., zgomote cardiace ritmice 78 batai/min ., T A 130/60mmHg - abdomen suplu, mobil cu respiratia, tranzit intestinal prezent - rinichi nepalpabil, mictiuni spontane nedureroase - bolnavul este orientat temporo-spatial -

Examenul local stabileste modificari inflamatorii ale pieli, iar metafiza distala tibiei stangi se poate palta un abces profund sub periost care ulterior se deschide chirurgical, se evacueaza si se face lavaj cu apa oxigenata din abundenta iar glezna se va imobiliza in aparat ghipsat cu fereastra.
Dupa drenarea abcesului sub periost si dupa imobilizarea in aparat ghipsat, bolnavul afirma ca durerea a mai diminuat fiind afebril, TA = 130/60mmHg, puls 78 batai/min., satrea generala fiind satisfacatoare. I se efectueaza pansamente in conditii aseptice, piciorul ramanand in aparat gipsat pina la vindecare.

58

II. Proces de ingrijire evaluarea asistentei

Am preluat spre ingrijire in cea de a treia zi de la internare pe bolnavul V.S in varsta de 16 ani cu diagnosticul de internare osteomielita meatafiza distala tibia stanga, bolnavul prezentand cu trei zile inainte de internare un sindrom infectios cu febra, frisoane, facies vultos, faringe hiperemic, cu greutate in deglutitie, impotenta functionala la nivelul gleznei stangi, cu semne de imfamatie locala.

Din discutia avuta prin culegerea datelor, bolnavul nu poate preciza motivele care au determinat modificarile la nivelul gleznei neaducandu-si aminte de nici un tarumatism minor. Inca de la internare se punctioneaza zona tumefiata aspiranduse o secretie purulenta si in urma radiografiei se pune diagnosticul de osteomielita, iar simtomatologia generala are ca punct de plecare abcesul de la nivelul superiostului. Ca urmare acestui fapt se poate aprecia un risc de alterare al tegumentelor, o mobilitate redusa membrului, mai mentionez efectuarea drenajului abcesului superiostic si montarea de aparat gipsat cu fereastra impunand tehnici de ingrijire atat asupra aparatului gipsat cat si a plagi a tubului de dren de la nivelul abcesului cu obligativitatea de respectare a regulilor de asepsie pentru prevenirea complicatiilor si stoparea procesului infectios. Bolnavul prezinta un grad de dificultate in alimentatieprin greutatea in a inghiti, legat de hiperemie faringiana cat si prin imobilizare in aparat ghipsat, restrictia in miscari. Se mai poate aprecia o stare de discomfort, anxietate, neliniste, durere prin prezenta aparatului ghipsat a tubului de dren cu ore de odihna nesatisfacatoare. Procesul infectios local cu afectarea generala a stari si descarcarea toxinelor microbiene in singe determina o crestere a temperaturi corpului, bolnavul prezentand dificultate de a se autoingriji. Este adaptat la mediul spitalicesc, colaboreaza cu personalul medical facandu-si noi cunostinte, ascultand muzica, citeste reviste.

Evaluand si apreciind datele culese pot evalu ca probleme de ingrijire urmatoarele: -imposibilitatea de a se deplasa, -dificultatea de a se alimenta si hidrata, -ore de somn si odihna insuficiente, -incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igenice, -dezechilibru in procesul termoreglarii.

59

Diagnostic de ingrijire 1. Dificultate de a se misca legat de prezenta aparatului gipsat manifestat prin intoleranta la effort 2. Dezechilibru nutritional cantitativ si calitativ datorita procesului infectios manifestat prin febra, frisoane, faringe superemic, facies vultos. 3. Alterarea somnului datorita febrei, durerilor, anexietati manifestat prin teama, neliniste. 4. Deficit de autoingrijire legat de prezenta aparatului gipsat manifestat prin oboseala, slabiciune musculara, intoleranta la activitate. 5. Dezechilibru in procesul termolegrari legat de proces infectios manifestat prin tegumente si mucoase uscate, facies vultos, faringe superemic.

Pacientul are perturbate urmatoarele nevoi: 1. 2. 3. 4. 5. Nevoia de a se misca si a-si mentine o postura adecvata Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele integre si curate Nevoia de a dormi si a se odihni Nevoia de a se alimenta si hidrata Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale

60

1. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O POSTURA ADECVATA Definitie: A misca si a avea o buna postura sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in miscare, de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate, de a pastra diferite parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organice.
Problema
Imposibilitatea de a se deplasa

Sursa de dificultate
Fizic: - prezenta aparatului gipsat

Manifestari de dependenta
-prezenta puburilor de dren -greutate in deplasare -intoleranta la efort

Diagnostic de ingrijire
-dificultate de a se misca legat de prezenta aparatului gipsat, manifestat prin intoleranta la effort, greutate in deplasare

Obiective
- pciaentul sa nu devina sursa de infectii nozocomiale pe perioada de spitalizare -urmarirea functiilor vitale a tuburilor de dren -sa aiba forta musculara pastarata -educatia bolnavului privind folosirea mijloacelor auxiliare pentru deplasare: bastoane, carje

Interventii Autonome Delegate

-observ si masor la fiecare 15: facies, puls, TA, respiratie -controlez si verific tuburile de dren -asigur bolnavului o pozitie confortabila si aplic pungi cu gheata la nivelul gambei stangi -efectuez exercitii pasive apoi active in functie de toleranta fizica a pacientului -schimb pozitia la fiecare 2 ore masand zonele predispuse la escare -comunic eficace cu bolnavul si il incurajez vorbinu-I despre evolutia favorabila a bolii -Oxacilina -Gentamicina

Evaluarea

Obiectivul unu realizat

Restrictie in miscari

Fizic: -lipsa de cunoastere a modalitatilor de folosire a mijloacelor ajutatoare pentru deplasare Psihic: - anxietate

-limitarea amplitudinii miscarii cu scaderea fortei musculare

-restrictie in miscari prin lipsa in cunoastere a mijloacelor ajutatoare pentru deplasare, manifestat prin scaderea fortei musculare -risc de accident legat de anxietate manifestat prin teama, neliniste, durere

Obiectivul doi in curs de realizare

Risc potential si actual de accidente

-teama -neliniste -durere

-pacintul sa nu mai fie anxios si sa fie echilibrat psihic in 24 ore.

Obiectivul trei realizat

61

2. NEVOIA DE A-SI PASTRA TEGUMENTELE SI MUCOASELE INTEGRE SI CURATE Definitie: A fi curat, ingrijit, a-ti proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa, asa incat aceasta sa-si pota indeplini functiile.
Problema
Incapacitatea de asi acorda ingrijiri identice personale

Sursa de dificultate
Fizic: - prezenta aparatului gipsat -intoleranta la activiatate

Manifestari de dependenta
-oboseala -slabiciune musculara -durere

Diagnostic de ingrijire
-deficit de autoingrijire legat de prezenta aparatului gipsat manifestat prin slabiciune musculara, oboseala, durere

Obiective
-sa poata sa devina independent -sa prezinte tegumente si mucoase integre -intarirea tonusului muscular

Interventii Autonome Delegate

-ajut bolnavul sa-si efectueze toaleta zilnica pe regiuni incepand cu ochii si terminand cu membrele

Evaluarea

Obiectivul unu realizat

Risc complicatii si suprainfectii

Social: -lipsa de cunostere a regulilor de igiena elementare

-prezenta tuburilor de dren -restrictie in miscare -fistulizare

-risc de suprainfectie prin lipsa de cunoastere a regulilor de igiena elementare prin prezenta tubului de dren a fistulizarii si restrictie in miscare -anxietate legat de mediul necunoscut manifestata prin modificarea starii de confort, iritabilitate

- educatia pacientului privind regulile de igiena elementare in 24 ore

Anxietate

Psihic: -izolare -mediu necunoscut

-iritabilitate -modificarea starii de confort

-diminuarea anxietatii in 24 ore -asigurarea confortului psihic

-asigur o camera linistita cu o lenjerie de pat si corp -controlez zilnic zonele predispuse escarelor si efectuez cu bolnavul exercitii usoare de mobilizare -discut cu bolnavul despre boala sa si il incurajez in legatura cu evolutia bolii

Obiectivul doi realizat

Obiectivul trei realizat

62

3. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI Definitie: Este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp suficient astfel incat sa-I permita organismului sa obtina randamentul maxim.
Problema
Dificultati in a dormi si a se odihni

Sursa de dificultate
Fizic: -durere -stres -hipertermie

Manifestari de dependenta
-cantitate si calitate necorespunzatoare de somn si odina

Diagnostic de ingrijire
- tulburari al somnului legat de durere, stres, hipertermie manifestat prin somn neodihnitor

Obiective
-inlaturarea durerii, stresului -bolnavul sa prezinte un echilibru al functiei termoreglarii sa beneficieze de 10 ore de somn pe noapte -educarea paciantului privind tehnici de destindere si relaxare -sa beneficieze de o stare de confort fizic si psihic

Interventii Autonome Delegate -asigur bolnavului o

camera curata, linistita, aerisita si il asez cat mai confortabil -aplic pungi cu gheata la nivelul gleznei stangi -stabilesc impreuna cu bolnavul un program de exercitii fizice in limita tolerantelor -administrez inainte de culcare un pahar cu lapte cald

Evaluarea

Obiectivul unu realizat

Epuizare

Social: -lipsa de cunoastere a mijloacelor de relaxare

-restrictie in miscari -stare de disconfort -prezenta aparatului gipsat

-modificarile confortului prin lipsa de cunoastere a modalitatilor de relaxare si destindere si reclasare cu restrictie in miscari -dezechilibru psihic legat de anxietate, stres, manifestat prin tema si neliniste

Obiectivul doi realizat

Dezechilibru psihic

Psihic: -anxietate -stres

-teama -neliniste

- eliminarea anxeitatii

-comunic cu bolnavul lasanu-l sa-si exprime temerile si il ajut sa gandeasca pozitiv -stabilim un program de somn

Obiectiv trei realizat

63

4.NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA Definitie: Oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta pentru a-si asigura dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indispensbila unei bune functionari.
Problema
Dificultate in se aliment si hidrata

Sursa de dificultate
Fizic: -proces infectios osos

Manifestari de dependenta
-greturi -varsaturi -anorexieatie

Diagnostic de ingrijire
- alterarea starii de nutritie legat de procesul infectios manifestat prin anorexie, greturi, varsaturi

Obiective
-inlaturarea greturilor, varsaturilor, anorexiei in 24 ore -sa fie menajat fizic si psihic in timpul varsaturii

Interventii Autonome Delegate -administrez bolnavului cuburi de gheata, lichide reci (sucuri, ceaiuri, supe) pentru indepartarea varsaturilor si stimularea apetitului
-invat bolnavul sa efectueze toaleta cavitatii bucale in fiecare zi dupa masa cu musetel si Glicerina Boraxata -efectuez bilantul interri-iesiri pe 24 ore -Metro-clopramid -Viplex -Calciu gluconic

Evaluarea

Obiectivul unu realizat

Deficit de alimente si lichide

Social: -lipsa fondurilor materiale Psihic: - anxietate

-greutate in asigurarea nevoilor zilnice alimentare -iritabilitate

-nutritie dezechilibrata din lipsa fondurilor materiale cu greutate de a-si asigura nevoile alimentare zilnice, iritabilitate -tulburari digestive legate de hidratare insuficienta, anorexie, manifestate prin scaderea in greutate

-sa fie echilibrat hidr-electrolitic in 24 ore -pacientiul sa nu mai fie anxios in 24 ore

Obiectivul doi realizat

Greturi, varsaturi

Social: -aport lichidian si alimentar insuficient -anorexie

-scadere in greutate

-bolnavul sa se hidrateze corespunzator pentru a ave o stare de bine in 24 ore -sa nu mai prezinte tulburari digestive in 12 ore

-apreciez gradul de
toleranta al alimentelor -sustin bolnavul si il incurajez oferindu-I un mediu de securitate - servesc pacientul cu alimete prezentate atragator Obiectiv trei realizat

64

Nevoia fundamentala

Manifestari de independenta
Pacientul are: -16 resp./ min -TA =110/65 mm Hg -puls = 80 b/min Bolnavul are mictiuni spontane nedureroase, scaun prezent in fiecare zi Pacientul este independent in satisfacerea acestei nevoi Temperatura corpului normala la 36,4

Obiective
Pacient independent sa-si pastreze in continuare independenta

Interventii autonome
Observ si notez zilnic in foaia de observatii: puls, tensiune, respiratie Notez numarul de mictiuni si scaune in foaia de observatii Incat pacientul sa-si aleaga singur accesoriile si imbracamintea corespunztoare Sa consume lichide in functie de temperatura mediuluiambiant si sa poarte imbracaminte adecvata Observ satrea psihica si comunic cu acesta

Evaluare
Obiectiv realizat

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie 2. Nevoia de a elimina 3. Nevoia de a se imbraca si dezbraca 4. Nevoia de a-si mantine temperatura corpului in limite 5. Nevoia de a evita pericolele 6. Nevoia de a fi ocupat si de a se realiza 7. Nevoia de a actiona conform propriei credinte 8. Nevoia de a se recrea 9. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea 10. Nevoia de a comunica

Bolnavul sa-si mentina functia renala si digestiva normala Sa-si mentina independenta si aparatul muscular integru Pacientul sa continue masurile ce trebuiesc aplicate in functie de temperatura mediului ambiant Bolnavul isi mentine in continuare integritatea psihica

Obiectiv realizat Obiectiv realizat Obiectiv realizat

Bolnavul este optimist si are incredere in personalul medical

Obiectiv realizat

Integritate psihica, dezvoltare armonioasa, ambitie Bolnavul participa la activitati religioase

Sa continue efectiv activitatile si aptitudinile conform varstei Bolnavul sa-si mentina convingerea religioasa

-Preocupez bolnavul in orice activitate care il intereseaza Observ interesul pentru activitatile religioase ale pacientului Observ interesul pentru activitatile recreative ale bolnavului Organizez activitati de educare si sanatate

Obiectiv realizat

Obiectiv realizat

Bolnavul participa la activitati recreative Acumulare de cunostinte suficiente

Bolnavul sa fie preocupat de scopurile sale Sa cunoasca norme de mentinere a sanatatii

Obiectiv realizat Obiectiv realizat

Bolnavul comunica eficient cu familia si echipa de ingrijire

Bolnavul sa-si mentina acesta independenta

Urmaresc comportamentul bolnavului

Obiectiv realizat

65

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3. 4. 5.

Tehnica ingrijirii bolnavului Carol Mozes Principiile medicinei interne,Vol. I Harisae Ortopedii si Traumatologie mica enciclopedie Boli infectioase Prof. Dr. Mircea Chiotan Cursuri nursing Maria Szabo

66