Hemorragias Uterinas Anormales

CONSEJERA DE SALUD
PROCESO PROCESO ASISTENCIAL ASISTENCIAL INTEGRADO INTEGRADO
HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES
HEMORRAGIAS uterinas anormales: proceso asistencial integrado. --- [Sevilla] : Consejera de Salud, [2003] 78 p. ; 24 cm
HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES Edita: Consejera de Salud Depsito Legal: SE-2912-2003 Maquetacin: Artefacto Impresin: Escandn Impresores
Presentacin
Con la configuracin del Mapa de Procesos Asistenciales Integrados del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, y con el objetivo comn de ofertar a los ciudadanos andaluces unos servicios sanitarios de alta calidad, hemos iniciado un camino que esperamos sea de estmulo para todos los profesionales implicados. La Gestin por Procesos es una herramienta con la que se analizan los diversos componentes que intervienen en la prestacin sanitaria, para ordenar los diferentes flujos de trabajo de la misma, integrar el conocimiento actualizado y procurar cierto nfasis en los resultados obtenidos, teniendo en cuenta las expectativas que tienen los ciudadanos y profesionales, e intentando disminuir la variabilidad de las actuaciones de estos ltimos hasta lograr un grado de homogeneidad razonable. Se trata, pues, de impulsar un cambio en la organizacin basado en la fuerte implicacin de los profesionales y en su capacidad de introducir la idea de mejora continua de la calidad, y de llevarlo a cabo desde un enfoque centrado en el usuario. Cuando nos referimos a la gestin por procesos en Andaluca estamos aludiendo a un abordaje integral de cada uno de ellos - incluidos en el Mapa que se ha definido - y ello conlleva el reanlisis de las actuaciones desde que el paciente demanda una asistencia hasta que sta termina. En este contexto, la continuidad asistencial y la coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales se convierten en elementos esenciales. Cada uno de los libros que se presentan recoge el fruto del importante esfuerzo que ha realizado la organizacin sanitaria pblica de Andaluca, y en especial los profesionales que prestan la asistencia, por analizar cmo se estn haciendo las cosas y, sobre todo, cmo deberan hacerse, creando una propuesta de cambio razonable, coherente, innovadora y abierta para el Sistema Sanitario Pblico de nuestra Comunidad Autnoma. Por todo ello, queremos expresar nuestro ms profundo agradecimiento al numeroso grupo de profesionales que han hecho posible que podamos contar con un Mapa de Procesos del Sistema Sanitario de Andaluca, que iremos desarrollando e implantando de forma progresiva, y que ser, sin duda, el referente para instaurar una mejor prctica asistencial y avanzar en la idea de mejora continua de la calidad en nuestras organizaciones sanitarias. Antonio Torres Olivera Director General de Organizacin de Procesos y Formacin
EQUIPO DE TRABAJO
Francisco Javier Cordn Scharfhausen (Coordinador); ngel Emilio Garca Arjona; Antonio Martn Gutirrez; Mnica Mio Mora; Francisca Muoz Cobos; Francisco Snchez Quintana.
ndice
1. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. DEFINICIN GLOBAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. DESTINATARIOS Y OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Destinatarios y expectativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Objetivos. Flujos de salida. Caractersticas de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. COMPONENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Descripcin general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad Competencias profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recursos. Caractersticas generales. Requisitos . . . . Unidades de soporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 13 15 15 19 21 21 26 37 48 49 51 52 53 54 55 56 57
5. REPRESENTACIN GRFICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arquitectura Arquitectura Arquitectura Arquitectura Arquitectura de de de de de procesos. procesos. procesos. procesos. procesos. Nivel Nivel Nivel Nivel Nivel 1. 2: 2. 3. 3. Hemorragias Uterinas HUA Asistencia en AP HUA Asistencia en AE HUA Asistencia en AP HUA Asistencia en AE Anormales ........ ........ ........ ........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. INDICADORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexos Anexo 1: Tabla pictrica para la estimacin semicuantitativa del sangrado menstrual . . Anexo 2: Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 3: Esquema teraputico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 4: Anamnesis y exploracin fsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 5: Ecografa/Justificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 6: Mtodos para la obtencin de la muestra endometrial: Justificacin . . . . Abreviaturas ............. ..................................
59 60 62 65 67 68 73 75
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
INTRODUCCIN
La hemorragia uterina anormal (HUA) se define como un sangrado originado en el tero cuyas caractersticas no coinciden con las del patrn menstrual esperado segn la edad y condiciones biolgicas de la paciente. Durante la menopausia cualquier sangrado que proviene del tero se cataloga como anormal. Durante la edad reproductiva, la hemorragia uterina puede coincidir con la menstruacin o aparecer en tiempo inesperado. Esta ltima eventualidad ser considerada como anormal. La menstruacin excesiva se denomina menorragia, se caracteriza por un aumento del volumen de sangrado, y tambin se estima anormal. El sangrado menstrual habitual es de 30-40 ml / ciclo. El 90% de las mujeres presentan un sangrado menstrual inferior a 80 ml / ciclo, por lo que una prdida por encima de esa cantidad significar la existencia de menorragia (Iyer y cols. 2000). La duracin media del ciclo menstrual es de 28 das y se define como patolgico cuando es menor de 21 o superior a 35 das. La duracin habitual de la menstruacin es de 4 das y es excesiva si sobrepasa los 8 das (Chimbira y cols. 1980). La objetivacin de la metrorragia postmenopusica o de un sangrado uterino en das no esperados es fcil. El problema se plantea con la menorragia, ya que la definicin acadmica implica la recogida y cuantificacin de todas las prdidas menstruales del ciclo.
I NTRODUCCIN
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Desde el punto de vista subjetivo, la menorragia se define como la percepcin por parte de la mujer de que su sangrado menstrual es excesivo durante varios ciclos consecutivos (Matorras y col. 2001). Sin embargo, numerosas pacientes tienen dificultades para valorar la prdida sangunea. En ocasiones, la valoracin subjetiva del sangrado es inferior a la objetiva y, en otras, superior. La HUA es un problema frecuente y, aunque generalmente se trata de una afeccin benigna, su prevalencia le confiere una gran repercusin sanitaria y social. Se trata de un trastorno comn entre las mujeres en edad reproductiva. Aproximadamente la cuarta parte de las mujeres encuestadas refiere haber presentado, al menos una vez en su vida, un sangrado menstrual de tal intensidad que interfera con su vida habitual (Carlson y col. 1996). En encuestas poblacionales, un tercio de las mujeres considera su menstruacin exagerada, aunque la metrorragia objetiva slo afectara a la mitad de ellas, lo que confiere una prevalencia de entre el 9 y el 14% (Matorras y col. 2001). La HUA supone el motivo del 12-15% de las consultas ginecolgicas (Iyer y cols. 2001). Constituye la primera causa de anemia en los pases occidentales (Cohen y col. 1980) y es el sntoma ms frecuente de las mujeres a las que se practica una histerectoma (Haynes y cols. 1977). La edad de la paciente es el dato de mayor importancia en el manejo de la HUA ya que la patologa orgnica, incluyendo la neoplsica, aumenta segn avanza la edad (Merk Manual 2001), y las pruebas diagnsticas varan en funcin de ello (NZGG 1999). En la postmenopausia cualquier hemorragia uterina requiere especial consideracin, ya que hasta el 10% de estas pacientes presentan un cncer endometrial (Karlsson y cols. 1975), lo que hace que la metrorragia postmenopusica sea la forma ms frecuente de presentacin del cncer de endometrio (ACOG 1991).
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H EMORRAGIAS U TERINAS A NORMALES
DEFINICIN GLOBAL
Definicin funcional: Se define el proceso por el cual, tras una anamnesis especfica realizada a la mujer que consulta debido a un sangrado anormal a travs de sus genitales, se valora si cumple con los criterios de hemorragia uterina anormal y se inicia, de forma coordinada entre AP y AE, tanto en consultas externas como hospitalarias, un estudio etiolgico encaminado a la instauracin del tratamiento sintomtico y/o causal, de tipo mdico o quirrgico, con el fin de conseguir la curacin. Lmite de entrada: Pacientes con sangrado originado en el tero cuyas caractersticas no coinciden con las del patrn menstrual esperado segn la edad y condiciones biolgicas de la paciente, incluyendo el diagnstico y tratamiento de la HUA causada por hiperplasia de endometrio o plipos endometriales. Lmite de salida: Lo constituye la ausencia de HUA durante un mnimo de seis meses consecutivos y de anemia, una vez garantizada la conexin con los programas de seguimiento de salud ginecolgica.
D EFINICIN G LOBAL
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Lmites marginales: Las HUA que se presentan en embarazadas, pacientes en estudio de esterilidad o infertilidad, las provocadas por miomas uterinos, procesos malignos u otras causas orgnicas (excepto hiperplasia de endometrio o plipos endometriales), as como las originadas secundariamente como consecuencia de patologa sistmica.
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PACIENTE Accesibilidad
DESTINATARIOS Y OBJETIVOS
Destinatarios y expectativas
Que el tiempo en lista de espera para consulta, o para realizarse pruebas diagnsticas no sea excesivo. Que no cambie con frecuencia el mdico que atiende a la paciente en consulta. Que le hagan todas las pruebas el mismo da (alta resolucin). Que, al pasar consulta, el mdico disponga de la historia clnica de la paciente. Que no existan muchos trmites o papeleos para conseguir algo sencillo (cita, etc.) Que exista un rpido acceso telefnico. Que pueda ocupar cama sin dilacin cuando ingresa. Que tanto el Hospital como las consultas estn bien sealizados. Que exista fcil acceso y aparcamiento.
D E S T I N ATA R I O S
O BJETIVOS
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Confortabilidad
Que no tenga que desnudarse en sitios transitados por otros profesionales o pacientes. Que le permitan estar acompaada por un familiar cuando lo solicite. Que las exploraciones sean lo menos dolorosas posibles. Que nunca sea aparcada en un pasillo. Que si necesita ayuda (comer, etc.) la reciba a tiempo. Que pueda contactar con facilidad con el personal que la cuida. Que limpien las habitaciones todos los das. Que se respete su descanso. Que la comida est caliente, bien presentada y llegue a la hora adecuada. Que el hospital est bien pintado, limpio y sealizado. Que el espacio fsico sea adecuado (habitaciones individuales).
Servicio personalizado
Que exista un trato amable. Que no se atienda a ms de una paciente a la vez. Que pueda conocer el nombre y la categora profesional de las personas que la atienden.
Garanta
Que exista informacin clara y continua durante todo el proceso. Que la paciente pueda elegir al especialista. Que los profesionales sepan lo que tienen que hacer y sean capaces de resolver problemas que se le planteen. Que el centro disponga de los suficientes medios tcnicos. Que se solicite consentimiento para exploraciones y/o tratamientos que lo requieran. Que exista un plan de cuidados y que se le explique a la paciente antes del alta. Que los cuidados que recibe en el Hospital se sigan realizando en Atencin Primaria. Que se facilite un informe al alta. Que la paciente note una mejora en su salud.
FAMILIARES
Que le permitan estar acompaada por un familiar cuando lo solicite. Que exista un trato amable.
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Que la informacin a los familiares se haga de forma personalizada. Que pueda conocer el nombre y la categora profesional de las personas que la atienden. Que exista informacin clara y continua durante todo el proceso.
FACULTATIVOS Y PROFESIONALES SANITARIOS Accesibilidad

Que el mdico disponga para pasar la consulta de la historia clnica de la paciente. Que en la historia aparezcan todas las pruebas que le haban solicitado previamente a la paciente. Que se cite a la paciente teniendo en cuenta las demoras de las pruebas diagnsticas o de las listas de espera de los especialistas, para ahorrarle tiempo. Que exista un fcil y rpido acceso a medios diagnsticos y teraputicos. Que los recursos materiales y humanos sean suficientes. Que el Mdico de Familia no repita las mismas pruebas que le pidi el especialista. Que el especialista no repita las mismas pruebas que le pidi el Mdico de Familia.
Confortabilidad
Que la paciente no tenga que desnudarse en sitios transitados por otros profesionales u otras pacientes. Que se disponga de personal sanitario auxiliar. Que se limpien las habitaciones todos los das. Que el espacio fsico sea adecuado. Que el centro est bien pintado y limpio.
Servicio personalizado
Que no se atienda a ms de una paciente en consulta a la vez. Que las pacientes y familiares traten con educacin a los profesionales sanitarios. Que las pacientes y sus familiares conozcan el nombre y la categora profesional del personal que las atiende. Que la paciente comprenda y siga las indicaciones que le hace su mdico con respecto a: diagnstico, pruebas, tratamiento, control y seguimiento.
O BJETIVOS
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Garanta
Que la paciente conozca por qu acude al hospital. Que el personal sanitario sea responsable en la toma de decisiones. Que el mdico resuelva eficientemente los problemas de salud de la paciente. Que exista una buena comunicacin entre los profesionales. Que se facilite la formacin profesional. Que los especialistas reciban informe de AP y AE extrahospitalaria. Que los especialistas del Hospital faciliten a la paciente un informe mdico escrito.
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Objetivos. Flujos de salida. Caractersticas de calidad

DESTINATARIO: PACIENTE Y FAMILIARES FLUJOS DE SALIDA: DISPENSACIN DE ASISTENCIA CARACTERSTICAS DE CALIDAD Atencin Primaria y Urgencias no ginecolgicas y Atencin Especializada extrahospitalaria Realizar anamnesis orientada y analtica establecida. Exploracin meticulosa, delicada y adecuada. Tratamiento eficiente. Evitar retrasos injustificados en la asistencia.
Atencin hospitalaria Exploracin meticulosa, delicada y adecuada. Tratamiento eficiente. Evitar retrasos injustificados en la asistencia. Realizacin de las pruebas instrumentales con la paciente bajo analgesia, si precisa.
FLUJOS DE SALIDA: EDUCACIN SANITARIA CARACTERSTICAS DE CALIDAD Informar acerca de la hemorragia uterina anmala. Informar sobre anticoncepcin, tratamiento hormonal y menopausia.
FLUJOS DE SALIDA: APOYO LEGAL Y SOCIAL CARACTERSTICAS DE CALIDAD Consentimiento informado. Trato personalizado y humano.
O BJETIVOS
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DESTINATARIO: PROFESIONALES FLUJOS DE SALIDA: DISPENSACIN DE ASISTENCIA CARACTERSTICAS DE CALIDAD Criterios unificados de diagnstico, tratamiento y derivacin. Informe mdico especfico. Cursos de formacin especficos Formacin de equipos de asistencia.
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QU QUIN CUNDO DNDE CMO
COMPONENTES
Descripcin general
1. GESTIN DE CITA PARA MDICO DE FAMILIA UAU de AP 1. Demanda de la paciente Centro de Salud/DCCU-AP Manual de procedimientos
C OMPONENTES
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2. VALORACIN MDICA: 1 CONSULTA Mdico de Familia 2 Centro de Salud/DCCU-AP Gua de prctica clnica
QU
3. GESTIN DE CITA PARA: - Extraccin - Mdico de Familia (2 consulta y sucesivas) UAU de AP 3 Centro de Salud Manual de procedimientos
QUIN CUNDO DNDE CMO
4. EXTRACCIN Y REALIZACIN DE ANALTICA Personal de Enfermera/Laboratorio 4. Hasta 2 das hbiles tras la solicitud Consulta de Extracciones y Laboratorio Segn procedimientos y protocolos de Laboratorio
5. VALORACIN MDICA: 2 CONSULTA Mdico de Familia 5. Tras la recepcin de analticas Centro de Salud Gua de prctica clnica
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6. VALORACIN MDICA: CONSULTAS DE SEGUIMIENTO Mdico de Familia 6. Seis meses de iniciado el tratamiento Centro de Salud Gua de prctica clnica
7. GESTIN DE CITA PARA GINECLOGO UAU de AP 7 Centro de Salud Manual de procedimientos
8. VALORACIN MEDICA: 1 CONSULTA Gineclogo 8 Consulta de Ginecologa Gua de prctica clnica
QU
9. GESTIN: - Estudio histolgico - Gineclogo (2 consulta) UAU de AE 9 Atencin Especializada Manual de procedimientos
QUIN CUNDO DNDE CMO
C OMPONENTES
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10.REALIZACIN DE BIOPSIA ENDOMETRIAL Gineclogo 10 Consulta ambulatoria de AE Segn protocolo
QU
11.RECOGIDA DE MUESTRA, PROCESADO REALIZACIN DE INFORME HISTOLGICO Anatomopatlogo 11 Servicio de Anatoma Patolgica Segn protocolo
QUIN CUNDO DNDE CMO
12.VALORACIN MDICA: 2 CONSULTA Gineclogo 12 Consulta de Ginecologa Gua de prctica clnica
13.ACTIVIDAD QUIRRGICA PROGRAMADA Gineclogo 13 Hospitalizacin Segn protocolo quirrgico
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14. VALORACIN POSTQUIRRGICA Gineclogo 14. Tras el alta hospitalaria Consulta de Ginecologa Gua de prctica clnica
15. ALTA DEL PROCESO Gineclogo 15 Consulta de Ginecologa Gua de prctica clnica
C OMPONENTES
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Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad

UAU-AP Actividades 1. Gestin de cita para Mdico de Familia Caractersticas de calidad 1.1. Unidad de Atencin al Usuario accesible: a) Ubicada y sealizada pertinentemente para su pronta localizacin en los centros de salud. b) Posibilidad de acceder por va telefnica. 1.2. Atencin personalizada, amable y correcta. 1.3. No demora de ms de 24 horas desde la peticin hasta la 1 consulta en AP. 1.4. Registro de datos sin errores.
Mdico de Familia Actividades 2. Valoracin mdica: 1 consulta Caractersticas de calidad 2.1. Anamnesis y exploracin (Anexo 4): a) Historia clnica: Resulta muy importante destacar en la historia clnica: Frmula menstrual (FM): Tipo de sangrado Tiempo de sangrado Cantidad de sangrado Desde cundo le sucede
Identificar antecedentes de coagulopatas. Identificar trastornos endocrinos (tiroides). Identificar uso de frmacos (terapia hormonal y anticoagulantes). Suministrar a la paciente el documento para la realizacin de pictograma (Anexo 1) (grado de recomendacin C). Fecha de la ltima citologa crvico-vaginal realizada.
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Actividades
Caractersticas de calidad 2.2. Edad: Nos sirve para incluir a las pacientes en uno de los siguientes grupos, lo que posibilitar diagnsticos y tratamientos distintos: a) < 18 aos: no precisa exploracin ginecolgica. b) 19 a 35-40: precisa exploracin ginecolgica y ecografa en caso de exploracin patolgica. c) 35-40 aos hasta la menopausia: Precisa siempre exploracin ginecolgica y ecografa. d) Post-menopausia: Precisa estudio histolgico casi siempre. 2.3. Exploracin (grado de recomendacin C): a) Inspeccin de genitales externos y crvix. b) Palpacin abdominal. c) Tacto bimanual. d) ndice de masa corporal (IMC). e) Tensin arterial (TA). 2.4. Pruebas analticas: a) Realizacin de hemograma (grado de recomendacin A). Determinar hemoglobina (Hb). Descartar rasgos talasmicos. b) Realizacin de pruebas de coagulacin: (grado de recomendacin C). En las jvenes (< 18 aos) con anemia. En casos con antecedentes o sospecha de coagulopatas. c) Pruebas de funcin tiroidea (grado de recomendacin C). Si existe sospecha de enfermedad tiroidea. d) Test de gestacin: Si existe sospecha de embarazo. e) No es necesario la realizacin de pruebas endocrinolgicas (grado derecomendacin B). 2.5. Derivar a Atencin Especializada: a) Pacientes con HUA juvenil, que precisen transfusin. b) Pacientes con ms de 18 aos con exploracin patolgica, o si no se ha podido realizar exploracin ginecolgica.
C OMPONENTES
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Actividades
Caractersticas de calidad c) Pacientes con ms de 35-40 aos, para la realizacin de una ecografa. d) Pacientes post-menopusicas para la realizacin, si procede, de un estudio histolgico.
UAU-AP Actividades 3. Gestin de citas para: - Extraccin. - 2 y sucesivas visitas a Mdico de Familia. Caractersticas de calidad 3.1. La cita para la consulta de extraccin no se demorar ms de 2 das desde la 1 consulta con el Mdico de Familia. 3.2. Se debe informar a la paciente de las condiciones de preparacin previas para la toma de muestras, en caso de ser necesarias. 3.3. La cita para la 2 visita a su Mdico de Familia nunca se dar ms tarde de 10 das desde la 1 visita. 3.4. La cita para la 2 visita a su Mdico de Familia nunca se dar antes de la llegada estimada de los resultados de la analtica de sangre para que stos puedan ser valorados.
Enfermera/Personal de Laboratorio Actividades 4. Extraccin y realizacin de analtica Caractersticas de calidad 4.1. Las muestras de sangre sern obtenidas siempre por la Enfermera. 4.2. Las muestras deben estar correctamente identificadas. 4.3. Existir un registro diario de los pacientes atendidos, as como de las muestras remitidas al Laboratorio. 4.4. El Laboratorio deber proporcionar el resultado analtico con una demora mxima de 7 das.
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Mdico de Familia Actividades 5. Valoracin mdica: 2 consulta Caractersticas de calidad 5.1. Valoracin de los resultados analticos y anotacin en la historia clnica. 5.2. Si se diagnostica hemoglobinopata, coagulopata, enfermedad tiroidea o embarazo, se continuar el estudio de la paciente en el proceso correspondiente. 5.3. Iniciar tratamiento segn esquema teraputico (Anexo 3) de todas las pacientes menores de 35-40 aos, que no tengan exploracin patolgica, ni precisen ingreso para una transfusin sangunea. a) Valorar en seis meses la respuesta al tratamiento (pictograma, hemograma).
Mdico de Familia Actividades 6. Valoracin mdica: consultas de seguimiento Caractersticas de calidad 6.1. Se realizar una valoracin mdica a los seis meses de iniciado el tratamiento. 6.2. Comprobar el patrn de sangrado mediante pictograma (Anexo 1, grado de recomendacin C) y valoracin de las cifras de Hb. a) Si el patrn de sangrado es normal: suspender el tratamiento y realizar nuevo control en seis meses. Si el patrn de sangrado a los seis meses contina normal: alta del proceso por curacin.
b) Si el patrn de sangrado no se ha normalizado: iniciar nuevo ciclo de tratamiento segn esquema teraputico (Anexo 3) y realizar un nuevo control en seis meses. Si el patrn de sangrado a los seis meses se ha normalizado: actuar como en el apartado anterior (6.2.a). Si persiste el cuadro de sangrado anormal tras dos ciclos de tratamiento (un ao), derivar a la paciente a AE.
C OMPONENTES
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UAU-AP Actividades 7 Gestin de cita Caractersticas de calidad 7.1. Unidad de Atencin al Usuario accesible: a) Ubicada y sealizada pertinentemente para su pronta localizacin en los centros de salud. b) Posibilidad de acceder por va telefnica. 7.2. Atencin personalizada, amable y correcta. 7.3. Citacin para la consulta del Gineclogo en un mximo de 15 das desde la peticin de la cita. 7.4. Registro de datos sin errores.
Gineclogo Actividades 8 Valoracin mdica: 1 consulta Caractersticas de calidad 8.1. Anamnesis y exploracin: a) Historia clnica: Resulta muy importante destacar en la historia clnica: Frmula menstrual (FM): 8.2. Edad: Nos sirve para incluir a las pacientes en uno de los siguientes grupos, ya que ello nos posibilitar diagnsticos y tratamientos distintos: a) < 18 aos: no precisa exploracin ginecolgica. b) 19 a 35-40: precisa exploracin ginecolgica y ecografa en caso de exploracin patolgica. Tipo de sangrado Tiempo de sangrado Cantidad de sangrado Desde cundo le sucede
Identificar antecedentes de coagulopatas. Identificar trastornos endocrinos (tiroides). Identificar uso de frmacos (anticoncepcin). Practicar un pictograma (Anexo 1) (grado de recomendacin C). Fecha de la ltima citologa crvico-vaginal realizada.
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Actividades
Caractersticas de calidad c) 35-40 aos hasta menopausia: precisa siempre exploracin ginecolgica y ecografa. d) Post-menopausia: precisa estudio histolgico casi siempre. 8.3. Exploracin (grado de recomendacin C): a) Inspeccin de genitales externos y crvix. b) Palpacin abdominal. c) Tacto bimanual. d) ndice de masa corporal (IMC). e) Tensin arterial (TA). 8.4. En el supuesto de que la paciente no hubiese sido estudiada en AP se le indicarn pruebas analticas: a) Realizacin de hemograma (grado de recomendacin A): Determinar hemoglobina (Hb). Descartar rasgos talasmicos. b) Realizacin de pruebas de coagulacin (grado de recomendacin C): En las jvenes (=< 18 aos) con anemia. En los casos de antecedentes o sospecha de coagulopatas. c) Pruebas de funcin tiroidea (grado de recomendacin C). Si existe sospecha enfermedad tiroidea. d) Test de gestacin. Si existe sospecha de embarazo. e) No es necesaria la realizacin de pruebas endocrinolgicas (grado de recomendacin B). 8.5. Ecografa (Anexo 5) a) Indicacin: Presencia de exploracin fsica anormal. Fracaso del tratamiento mdico convencional. Todas las mujeres de 40 aos o ms. Mujeres de menos de 40 aos pero con factores de riesgo de cncer de endometrio como son: peso de 90 Kg o ms, infertilidad de larga duracin, nuliparidad, antecedentes familiares de cncer de endometrio o de colon, exposicin prolongada a estrgenos sin oposicin gestagnica.
C OMPONENTES
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Actividades
Caractersticas de calidad b) Caractersticas de calidad de la ecografa: Realizada en consulta de acto nico. Sonda vaginal. Informe escrito legible, incluido en historia clnica. Descripcin: tero. Endometrio. Anejos.
c) Valoracin: Ecografa normal: tratamiento segn esquema teraputico (Anexo 3). Ecografa anormal o en mujeres postmenopusicas con ecografa normal, si tienen metrorragia (y no estn con THS): solicitud de estudio histolgico.
UAU-AE Actividades 9 Gestin de cita para: - Estudio histolgico - Consulta de seguimiento Caractersticas de calidad 9.1. Las pacientes con indicacin de estudio histolgico sern citadas para la obtencin de la muestra endometrial en un lapso de tiempo mximo de 15 das. 9.2. Las pacientes con ecografa normal y que han iniciado tratamiento mdico segn esquema teraputico, sern citadas para una nueva valoracin en 6 meses.
Gineclogo Actividades 10 Realizacin de biopsia endometrial Caractersticas de calidad 10.1. Mtodos para la obtencin de la muestra endometrial (Anexo 6): a) Biopsia por aspiracin ambulatoria. b) Toma endometrial por histeroscopia. c) Biopsia por legrado: No debe utilizarse como tratamiento de una metrorragia, excepto en los casos de un cuadro
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de sangrado muy intenso que no ceda al tratamiento mdico, ni como mtodo de primera lnea para el estudio histolgico del endometrio. Actualmente el legrado uterino tiene como nicas indicaciones diagnsticas la imposibilidad de practicar biopsia endometrial por cualquier otra tcnica o la necesidad de obtener una muestra endometrial amplia, si bien estas situaciones parecen extremadamente improbables.
10.2. Criterios de calidad: Obtencin de la muestra ambulatoriamente. Priorizacin del mtodo: Post-menopusica: histeroscopia ambulatoria. Pre-menopusicas: aspiracin endometrial.
Realizacin de la prueba antes de 15 das. Disposicin del informe histolgico antes de 15 das desde la obtencin de la muestra.
Anatomopatlogo Actividades 11 Informe histolgico Caractersticas de calidad 11.1. El resultado estar disponible en un plazo inferior a 15 das desde la obtencin de la muestra. 11.2. Se proporcionar mediante informe escrito y legible. 11.3. El resultado se especificar de acuerdo a la siguiente clasificacin. Material insuficiente. Endometrio funcional, disfuncional, atrfico. Endometritis. Atrofia qustica. Hiperplasia con / sin atipias. Plipo simple, hiperplsico, con / sin atipias. Carcinoma - In situ. - Invasivo. Grado de diferenciacin.
C OMPONENTES
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Gineclogo Actividades 12 Valoracin mdica: 2 consulta Caractersticas de calidad 12.1. Valoracin del estudio histolgico. a) Material insuficiente: valorar si se precisa repetir el estudio histolgico. b) Endometrio funcional, disfuncional, atrfico: tratamiento mdico segn esquema teraputico (Anexo 3). c) Endometritis: salida del proceso. d) Atrofia qustica: no precisa tratamiento. e) Hiperplasia: Sin atipias: tratamiento mdico segn esquema teraputico (Anexo 3). Con atipias: sale del proceso. Simple e hiperplsico sin atipias: extirpacin. Hiperplsico con atipias: sale del proceso.
f) Plipos:
g) Carcinoma: sale del proceso. 12.2. Control de las pacientes que iniciaron tratamiento mdico segn esquema teraputico: a) Patrn de sangrado normal: suspender tratamiento y nuevo control a los seis meses para confirmar la normalizacin del patrn de sangrado y alta del proceso. b) Patrn de sangrado anormal: continuar con otro ciclo de tratamiento segn esquema teraputico (Anexo 3) o indicar la realizacin de estudio histolgico en funcin de las caractersticas de cada paciente. Gineclogo Actividades 13 Actividad quirrgica programada Caractersticas de calidad 13.1. Polipectoma, preferentemente histeroscpica, en presencia de plipos. 13.2. Reseccin / ablacin endometrial: en endometrios normales disfuncionales, hiperplsicos sin atipias o ante la persistencia de sintomatologa tras seis meses de tratamiento adecuado. 13.3. Histerectoma: slo si la clnica persiste ms de un ao, habiendo realizado dos ciclos de tratamiento adecuado.
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Gineclogo Actividades 14 Valoracin postquirrgica Caractersticas de calidad 14.1. Cita para valoracin postquirrgica a los 30 das de la ciruga: a) Valoracin clnica del tratamiento realizado b) Valoracin histolgica. 14.2. Decisin de tratamiento en funcin de la situacin clnica actual.
Gineclogo Actividades 15 Alta del proceso Caractersticas de calidad 15.1. Criterios para el alta del proceso: a) Pacientes que renan las siguientes caractersticas: Ms de 6 meses sin anemia Ms de 6 meses sin tratamiento Pictograma normal
b) Pacientes histerectomizadas. 15.2. El informe de alta incluir: a) Edad b) Tensin arterial c) Juicio clnico d) Exploracin e) Ecografa f) Biopsia g) Tratamiento Tiempo Tipo
15.3. Hemograma al alta
C OMPONENTES
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Competencias profesionales
Competencias Generales del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA) La competencia es un concepto que hace referencia a la capacidad necesaria que ha de tener un profesional para realizar un trabajo eficazmente, es decir, para producir los resultados deseados, y lograr los objetivos previstos por la organizacin en la que desarrolla su labor. As entendida, la competencia es un valor susceptible de ser cuantificado. Las competencias se pueden clasificar en tres reas: Conocimientos: el conjunto de saberes terico-prcticos y la experiencia adquirida a lo largo de la trayectoria profesional, necesarios para el desempeo del puesto de trabajo. Habilidades: capacidades y destrezas, tanto genricas como especficas, que permiten garantizar el xito en el desempeo del puesto de trabajo. Actitudes: caractersticas o rasgos de personalidad del profesional que determinan su correcta actuacin en el puesto de trabajo.
El Plan de Calidad del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca incluye entre sus objetivos la puesta en marcha de un Sistema de Gestin Profesional por Competencias. Con esta finalidad, se ha constituido un grupo de trabajo central de Gestin por Competencias y, tras diversas reuniones con profesionales del SSPA, se ha generado, para cuatro grupos profesionales (mdicos, enfermeras, matronas y fisioterapeutas), un Mapa General de Competencias tipo, en el que se han establecido las competencias que son nucleares para el desempeo y desarrollo exitoso de cada puesto de trabajo en la organizacin sanitaria actual, con independencia del nivel o proceso asistencial en el que se ubiquen los respectivos profesionales. En una segunda fase, se han categorizado dichas competencias nucleares para cada nivel de exigencia (de seleccin, de experto o de excelencia), de acuerdo a dos categoras: imprescindible (I) y deseable (D). En el nivel de excelencia, todas las competencias identificativas tienen el carcter de imprescindible. Sin embargo, no son entre s de igual valor relativo. Para esta discriminacin, se ha dado un valor relativo a cada competencia, siendo 1 el valor de menor prioridad y 4 el de la mxima. Se ha generado as el perfil relativo de competencias para el nivel de excelencia que, por trmino medio, se alcanza entre los 3 y 5 aos de incorporacin al puesto de trabajo. Con toda esta informacin, se han construido los Mapas de Competencias tipo de los profesionales del SSPA, en los que no se incluyen las Competencias Especficas de cada proceso o nivel asistencial. A partir de este punto, y para la adecuada puesta en marcha de la Gestin por Competencias, resulta necesario definir especficamente las competencias de los distintos niveles, tal y como se ha hecho, por ejemplo, para los profesionales de los servicios de urgencia, para los de las empresas pblicas de reciente constitucin, etc.
C OMPONENTES
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Competencias Especficas del proceso En el caso concreto del diseo de los procesos asistenciales, resulta tambin necesario definir las competencias que deben poseer los profesionales para el desempleo de su labor en el desarrollo de dichos procesos. No obstante, no es pertinente detenerse en la definicin de las Competencias Especficas de cada una de las especialidades o titulaciones, puesto que stas se encuentran ya estandarizadas y definidas muy detalladamente en los planes especficos de formacin correspondientes a cada una de las mismas. Sin embargo, s resulta de mucha mayor utilidad definir concretamente aquellas otras competencias que, si bien son consideradas necesarias para el desarrollo de los Procesos Asistenciales, no se incluyen habitualmente, o de manera estndar, en los planes de formacin especializada, o bien, an estando contempladas en stos, requieren de un nfasis especial en su definicin. Esto, adems, representa un desafo importante para el SSPA, pues debe disear y gestionar las actividades de formacin adecuadas y necesarias para conseguir que los profesionales que participan en los procesos, que ya cuentan con determinados conocimientos, habilidades y actitudes adquiridas durante su formacin acadmica en orden a lograr su titulacin, puedan incorporar ahora esas otras competencias que facilitarn que el desarrollo de los mismos se realice con el nivel de calidad que el SSPA quiere ofrecer al ciudadano, eje central del sistema. De esta forma, y una vez definidos los Mapas de Competencias Generales (Competencias tipo) de mdicos/as y enfermeros/as, se han establecido las Competencias Especficas por Procesos Asistenciales, focalizando la atencin bsicamente en las competencias que no estn incluidas habitualmente (o no lo estn con detalle) en la titulacin oficial exigible para el desempeo profesional en cada uno de los niveles asistenciales. Para determinar estas competencias, se ha utilizado una metodologa de paneles de expertos formados por algunos de los miembros de los grupos encargados de disear cada proceso asistencial, pues son ellos quienes ms y mejor conocen los requisitos necesarios para su desarrollo. El trabajo final de elaboracin global de los mapas ha sido desarrollado por el grupo central de competencias. A continuacin, se presenta el Mapa de Competencias para el proceso, que incluye tanto la relacin de Competencias Generales para mdicos/as y enfermeros/as del SSPA (Competencias tipo) como las Competencias Especficas de este proceso, las cuales, como ya se ha mencionado a lo largo de esta introduccin, no estn incluidas con el suficiente nfasis en los requisitos de titulacin. As, los diferentes profesionales implicados en los procesos, junto con los correspondientes rganos de gestin y desarrollo de personas, podrn valorar, segn su titulacin especfica y las competencias acreditadas, cules son las actividades de formacin y de desarrollo profesional que les resultan necesarias para adquirir las nuevas competencias en aras de lograr un mayor nivel de xito en el desarrollo de los procesos asistenciales.
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COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS CONOCIMIENTOS

CDIGO C-0024 C-0077 C-0085 C-0161 COMPETENCIA LITERAL Informtica, nivel usuario Soporte Vital Avanzado Cardiolgico Formacin bsica en prevencin de riesgos laborales Organizacin y legislacin sanitaria (conocer la organizacin sanitaria de Espaa y Andaluca, prestaciones del SNS y especficas de Andaluca, as como la cartera de servicios del SSPA) Derechos y deberes de los usuarios Educacin para la salud, consejo mdico, estilos de vida Metodologa de anlisis de procesos Conocimiento sobre las tcnicas diagnstico-teraputicas "de su mbito de responsabilidad" Conocimiento de tratamiento farmacolgico "segn proceso" Ingls, nivel bsico Sistemas de evaluacin sanitaria Medicina basada en la evidencia: aplicabilidad Planificacin, programacin de actividad asistencial Prestaciones del SNS y especficas de Andaluca Metodologa de calidad Biotica de las decisiones clnicas y de la investigacin Metodologa de la investigacin nivel bsico (elaboracin de protocolos; recogida, tratamiento y anlisis de datos; escritura cientfica, bsquedas bibliogrficas, normas de publicacin) Cartera de servicios del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca Sistemas de calidad de la organizacin Tecnologas para la informacin y las comunicaciones Direccin de equipos de trabajo. Gestin de personas Metodologa en gestin por procesos Definicin de objetivos y resultados: direccin por objetivos (DPO) Conocimientos en sistemas de informacin (SI) y tecnologas de la informacin (TI) aplicadas a la salud I I I I I I I I I
AVANZADO PTIMO EXCELENTE PRIORIDAD
I I I I I I D D D D D D D
I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I
C-0181 C-0184 C-0048 C-0533 C-0605 C-0082 C-0107 C-0167 C-0168 C-0169 C-0173 C-0175 C-0032
D D D D D D D D
I I I D D D D D
I I I I I I I I
C-0176 C-0119 C-0023 C-0060 C-0069 C-0180 C-0026
C OMPONENTES
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HABILIDADES
CDIGO H-0005 H-0019 H-0024 H-0054 H-0059 H-0094 H-0412 H-0087 H-0047 H-0411 H-0310 H-0431 H-0413 H-0429 H-0009 H-0023 H-0026 H-0031 H-0032 H-0042 H-0055 H-0080 H-0083 H-0085 H-0078 H-0297 H-0335 H-0010 H-0021 H-0025 H-0035 H-0390 COMPETENCIA LITERAL Capacidad de anlisis y sntesis Adecuada utilizacin de los recursos disponibles Capacidad de relacin interpersonal (asertividad, empata, sensibilidad, capacidad de construir relaciones) Informtica, nivel usuario Capacidad de trabajo en equipo Visin continuada e integral de los procesos Manejo adecuado de las tcnicas de limpieza, asepsia y esterilidad, segn las necesidades Entrevista clnica Cumplimentacin de la historia clnica Tcnicas de exploracin fsica especficas "segn proceso" Interpretacin de pruebas complementarias Valoracin de los resultados de los medios diagnsticos "segn proceso" Educacin del paciente en el manejo de su enfermedad y promocin del autocuidado Elaboracin de informes Capacidad de asumir riesgos y vivir en entornos de incertidumbre Capacidad para tomar decisiones Capacidad para delegar Gestin del tiempo Comunicacin oral y escrita Manejo de telemedicina Capacidad docente Aplicacin de tcnicas bsicas de investigacin Capacidad de promover y adaptarse al cambio Dar apoyo Afrontamiento del estrs Realizacin de tcnicas diagnsticas especficas y exploraciones complementarias Tcnicas especficas "segn proceso" Capacidad de ilusionar, motivar, incorporar adeptos y estimular el compromiso Habilidad negociadora y diplomtica Capacidad de liderazgo Tcnicas de comunicacin, presentacin y exposicin audiovisual Manejo de las tcnicas terapeticas I I I I I I I I I I I I I I D D D D D D D D D D D D D D D D D D I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I D D D D D I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 1 2 3 4
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ACTITUDES
CDIGO A-0001 A-0009 A-0018 A-0024 A-0027 A-0040 A-0041 A-0043 A-0046 A-0047 A-0048 A-0049 A-0050 A-0051 A-0054 A-0056 A-0065 A-0017 A-0061 A-0071 A-0007 A-0038 A-0044 A-0045 A-0052 COMPETENCIA LITERAL Actitud de aprendizaje y mejora continua Dialogante, negociador Honestidad, sinceridad Juicio crtico Orientacin al cliente (el ciudadano como centro). Respeto de los derechos de los pacientes Orientacin a resultados Capacidad de asumir compromisos (responsabilidad) Discrecin Flexible, adaptable al cambio Generar valor aadido a su trabajo Talante positivo Respeto y valoracin del trabajo de los dems, sensibilidad a sus necesidades, disponibilidad y accesibilidad Responsabilidad Sensatez I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I D I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 1 2 3 4
Acogedor (atencin especial al inicio del proceso, primer contacto) I Amabilidad Comprensin (empata) Generador de clima de confianza y seguridad Orientacin al fomento del autocuidado Continuidad asistencial Creatividad, innovacin, flexibilidad, mente inquieta Resolutivo Autocontrol, autoestima, autoimagen Colaborador, cooperador Visin de futuro I I I I I D D D D D
C OMPONENTES
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COMPETENCIAS PROFESIONALES: ENFERMERAS CONOCIMIENTOS

CDIGO C-0161 COMPETENCIA LITERAL Organizacin y legislacin sanitaria (conocer la organizacin sanitaria de Espaa y Andaluca, prestaciones del SNS y especficas de Andaluca, as como la cartera de servicios del SSPA) Derechos y deberes de los usuarios Formacin bsica en prevencin de riesgos laborales Soporte Vital Avanzado Cardiolgico Conocimiento bsico sobre el seguimiento del proceso asistencial especfico Promocin de la Salud (educacin para la salud, consejos sanitarios) Protocolos, procedimientos y guas prcticas para la enfermera segn proceso Diagnsticos enfermeros e intervenciones "segn proceso" Cuidados enfermeros especficos "segn proceso" Conocimiento del manejo de vas de administracin de frmacos (intravenosos, subcutneos, travenol...) Conocimiento sobre las tcnicas diagnstico-teraputicas "de su mbito de responsabilidad" Limpieza y esterilizacin de instrumental y equipos Fisiopatologa especfica "segn proceso" Aspectos preventivos y de deteccin precoz Metodologia de cuidados (procedimientos, protocolos, guas de prctica clinica, mapas de cuidados, planificacin de alta y continuidad de cuidados) Metodologa en gestin por procesos Conocimientos bsicos de calidad (indicadores, estndares, documentacin clnica, acreditacin, guas de prctica clnica,...) Metodologa de la investigacin nivel bsico (elaboracin de protocolos; recogida, tratamiento y anlisis de datos; escritura cientfica, bsquedas bibliogrficas, normas de publicacin) Conocimientos bsicos de gestin de recursos (planificacin, programacin de actividad asistencial, indicadores de eficiencia, control del gasto,...) Efectos secundarios e interacciones de frmacos Saber reconocer signos de alarma: complicaciones, crisis, etc. "segn proceso" Gestin de recursos (tratamiento de fungibles / buen uso) Biotica Ingls, nivel bsico Direccin de equipos de trabajo. Gestin de personas Tecnologas para la informacin y las comunicaciones
AVANZADO PTIMO EXCELENTE PRIORIDAD
I I I I I I I I I I I I I D
I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I
C-0181 C-0085 C-0077 C-0608 C-0171 C-0563 C-0570 C-0558 C-0506 C-0533 C-0351 C-0538 C-0540 C-0165
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I I I
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C-0069 C-0004 C-0032
C-0179
D D D D D D D D
I I I I D D D D
I I I I I I I I
C-0526 C-0539 C-0592 C-0174 C-0082 C-0060 C-0023
HABILIDADES
CDIGO H-0059 H-0005 H-0054 H-0089 H-0032 H-0387 H-0413 H-0087 H-0357 COMPETENCIA LITERAL Capacidad de trabajo en equipo Capacidad de anlisis y sntesis Informtica, nivel usuario Individualizacin de cuidados Comunicacin oral y escrita Tratar a cada persona de acuerdo con su entorno sociocultural Educacin del paciente en el manejo de su enfermedad y promocin del autocuidado Entrevista clnica Elaboracin diagnstico de enfermera I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 1 2 3 4
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HABILIDADES
CDIGO H-0419 H-0355 H-0335 H-0420 H-0412 H-0023 H-0022 H-0373 H-0024 H-0031 H-0083 H-0026 H-0019 H-0055 H-0094 H-0080 H-0078 H-0021 H-0316 H-0010 H-0369 H-0009 H-0035 H-0038 COMPETENCIA LITERAL Elaboracin de planes de cuidados "segn proceso" Identificacin y valoracin de signos y sntomas "segn proceso" Tcnicas especficas "segn proceso" Cuidados especficos "segn proceso" Manejo adecuado de las tcnicas de limpieza, asepsia y esterilidad, segn las necesidades Capacidad para tomar decisiones Resolucin de problemas Registros de enfermera (plan de acogida, valoracin inicial, plan de cuidados...) Capacidad de relacin interpersonal (asertividad, empata, sensibilidad, capacidad de construir relaciones) Gestin del tiempo Capacidad de promover y adaptarse al cambio Capacidad para delegar Adecuada utilizacin de los recursos disponibles Capacidad docente Visin continuada e integral de los procesos Aplicacin de tcnicas bsicas de investigacin Afrontamiento del estrs Habilidad negociadora y diplomtica Atencin familiar: utilizacin de instrumentos y tcnicas psicosociales Capacidad de ilusionar, motivar, incorporar adeptos y estimular el compromiso Emisin informes alta enfermera (recomendaciones de cuidados) Capacidad de asumir riesgos y vivir en entornos de incertidumbre Tcnicas de comunicacin, presentacin y exposicin audiovisual Tcnicas de SVA: todas I I I I I D D D D D D D D D D D D D D D D D D D I I I I I I I I I I I I I I I I I I I D D D D D I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 1 2 3 4
ACTITUDES
CDIGO A-0001 A-0027 A-0049 A-0040 A-0050 A-0046 A-0018 A-0041 A-0048 A-0051 A-0043 A-0009 A-0024 A-0061 A-0047 A-0044 A-0007 A-0045 A-0058 A-0038 A-0052 COMPETENCIA LITERAL Actitud de aprendizaje y mejora continua Orientacin al cliente (el ciudadano como centro). Respeto de los derechos de los pacientes Respeto y valoracin del trabajo de los dems, sensibilidad a sus necesidades, disponibilidad y accesibilidad Orientacin a resultados Responsabilidad Flexible, adaptable al cambio Honestidad, sinceridad Capacidad de asumir compromisos y responsabilidades Talante positivo Sensatez Discrecin Dialogante, negociador Juicio crtico Orientacin al fomento del autocuidado Generar valor aadido a su trabajo Autocontrol, autoestima, autoimagen Creatividad, innovacin, flexibilidad, mente inquieta Colaborador, cooperador Longitudinalidad: seguimiento continuado del proceso por el profesional Resolutivo Visin de futuro I I I I I I I I I I I I I I I D D D D D D I I I I I I I I I I I I I I I I I I I D D I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 1 2 3 4
C OMPONENTES
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COMPETENCIAS RELACIONADAS CON EL PROCESO DE HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES CONOCIMIENTOS

CDIGO C-0004 COMPETENCIA LITERAL Conocimientos bsicos de calidad (indicadores, estndares, documentacin clnica, acreditacin, guas de prctica clnica,... ) Tecnologas para la informacin y las comunicaciones Informtica, nivel usuario Conocimientos en sistemas de informacin (SI) y tecnologas de la informacin (TI) aplicadas a la salud Metodologa de la investigacin nivel bsico (elaboracin de protocolos; recogida, tratamiento y anlisis de datos; escritura cientfica, bsquedas bibliogrficas, normas de publicacin) Metodologa de anlisis de procesos DESCRIPCIN COMPETENCIA
Conocimientos bsicos de calidad El/la profesional conoce las nuevas tecnologas en materia de telecomunicaciones e informtica El/la profesional utiliza adecuadamente los paquetes informticos bsicos de su organizacin El/la profesional conoce la aplicabilidad de las nuevas tecnologas de la informacin en el sector sanitario El/la profesional conoce las metodologas y tcnicas bsicas para participar adecuamente en un proyecto de investigacin o liderarlo El/la profesional conoce la metodologa especfica en anlisis de procesos y su aplicabilidad a los procesos sanitarios El/la profesional ha adquirido conocimientos especficos en gestin de personas El/la profesional conoce mtodos para gestionar una organizacin por procesos Tcnicas especficas de aplicacin en Soporte Vital Avanzado El/la profesional puede hablar y comprender una lectura en ingls de nivel bsico El/la profesional tiene conocimientos generales suficientes sobre la prevencin de riesgos en su puesto de trabajo. El/la profesional conoce la metodologa especfica en evaluacin sanitaria El/la profesional conoce el sistema de gestin de calidad de la organizacin
C-0023 C-0024 C-0026 C-0032
C-0048
C-0060 C-0069 C-0077 C-0082 C-0085 C-0107 C-0119 C-0161
Direccin de equipos de trabajo. Gestin de personas Metodologa en gestin por procesos Soporte Vital Avanzado Cardiolgico Ingls, nivel bsico Formacin bsica en prevencin de riesgos laborales Sistemas de evaluacin sanitaria Sistemas de calidad de la organizacin Organizacin y legislacin sanitaria (conocer la organizacin sanitaria de Espaa y Andaluca, prestaciones del SNS y especficas de Andaluca, as como la cartera de servicios del SSPA) Metodologa de cuidados (procedimientos, protocolos, guas de prctica clnica, mapas de cuidados, planificacin de alta y continuidad de cuidados) Medicina basada en la evidencia: aplicabilidad Planificacin, programacin de actividad asistencial Prestaciones del SNS y especficas de Andaluca Promocin de la salud (educacin para la salud, consejos sanitarios) Metodologa de calidad Biotica Biotica de las decisiones clnicas y de la investigacin Cartera de servicios del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca Conocimientos bsicos de gestin de recursos (planificacin, programacin de actividad asistencial, indicadores de eficiencia, control del gasto...) Definicin de objetivos y resultados: direccin por objetivos (DPO) Derechos y deberes de los usuarios Educacin para la salud, consejo mdico, estilos de vida Limpieza y esterilizacin de instrumental y equipos Conocimiento del manejo de vas de administracin de frmacos (intravenosos, subcutneos, travenol...) Efectos secundarios e interacciones de frmacos
El/la profesional conoce la estructura organizativa del SSPA
C-0165
Tcnica especfica Tcnica especfica El/la profesional conoce cmo establecer la planificacin de la actividad asistencial de su mbito de responsabilidad El/la profesional conoce las prestaciones del SNS y las especficas de Andaluca Tcnica especfica Tcnica especfica Tcnica especfica Tcnica especfica El/la profesional conoce la cartera de servicios de los distintos centros de trabajo sanitarios El/la profesional tiene conocimientos bsicos de gestin de recursos acordes con su mbito de responsabilidad. Incluye la gestin de recursos especficos asistenciales que afecta a todo profesional El/la profesional conoce la direccin por objetivos y cmo se aplica El/la profesional conoce la Carta de Derechos y Deberes de los ciudadanos en Andaluca Tcnica especfica Tcnica especfica. Tcnica especfica Tcnica especfica
C-0167 C-0168 C-0169 C-0171 C-0173 C-0174 C-0175 C-0176 C-0179
C-0180 C-0181 C-0184 C-0351 C-0506 C-0526
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CONOCIMIENTOS
CDIGO C-0533 COMPETENCIA LITERAL Conocimiento sobre las tcnicas diagnstico-teraputicas "de su mbito de responsabilidad" DESCRIPCIN COMPETENCIA Tcnicas especficas. Incluye en el caso de las enfermeras: sondajes, curas, inyectables, ECG, extracciones, vendajes, que realiza en la prctica diaria. Tambin incluye el conocimiento bsico de aquellas otras tcnicas incluidas en el proceso que l no realiza pero que afectan a sus pacientes y sobre las que pueden demandarle informacin o vigilancia/cuidados posteriores Tcnicas especficas. Especialmente las referidas a los procesos que le afectan Tcnicas especficas Tcnica especfica Tcnicas especficas. Incluye todos los programas de cuidados de los procesos que le afectan Tcnica especfica Tcnicas especficas El/la profesional tiene conocimientos especficos El/la profesional conoce los tratamientos farmacolgicos relacionados con el proceso: frmacos, pautas y vas de administracin Conocimiento de los procesos que le afectan (diagnstico, tratamientos, programas de seguimiento,...) en su grado de reponsabilidad y segn el nivel asistencial en que se halla. Especficamente referido a hemorragias uterinas anormales
C-0538 C-0539 C-0540 C-0558 C-0563 C-0570 C-0592 C-0605
Fisiopatologa especfica "segn proceso" Saber reconocer signos de alarma: complicaciones, crisis, etc. "segn proceso" Aspectos preventivos y de deteccin precoz Cuidados enfermeros especficos "segn proceso" Protocolos, procedimientos y guas prcticas para la enfermera "segn proceso" Diagnsticos enfermeros e intervenciones "segn proceso" Gestin de recursos (tratamiento de fungibles / buen uso) de gestin de recursos especficos asistenciales Conocimiento de tratamiento farmacolgico "segn proceso"
C-0608
Conocimiento bsico sobre el seguimiento del proceso asistencial especfico
HABILIDADES
CDIGO H-0005 COMPETENCIA LITERAL Capacidad de anlisis y sntesis DESCRIPCIN COMPETENCIA El/la profesional tiene la capacidad de extraer lo esencial de una gran cantidad de informacin, aplicar mtodos de simplificacin, resumen y sinopsis, sacando conclusiones acertadas de la informacin o de la situacin El/la profesional se comporta con comodidad en situaciones no seguras, ante proyectos no del todo definidos y los aborda como una oportunidad, sin resistencia El/la profesional establece mecanismos de relacin interpersonal que inducen estmulos positivos en sus colaboradores. stos manifiestan inters en trabajar en los proyectos presentados por dicho profesional, confianza en su trabajo e ilusin por los resultados El/la profesional identifica claramente la cantidad y cualidad necesarios para cada actividad, utilizndolos de forma eficiente El/la profesional utiliza de forma adecuada mtodos de gestin positiva de conflictos El/la profesional analiza las situaciones con criterio y juicio analtico para identificar posibles alteraciones y aplicar la solucin adecuada El/la profesional toma decisiones segn su grado de responsabilidad asumiendo las consecuencias de las mismas con autonoma, y no requiriendo de forma sistemtica la aprobacin de su superior El/la profesional tiene habilidades sociales que pone de manifiesto en su entorno profesional y en cualquier situacin de interaccin personal El/la profesional es capaz de generar entusiasmo en los dems y conseguir que sus colaboradores hagan lo que sin l no habra ocurrido Capacidad para la gestin de tareas y encomendarlas a otras personas bajo su responsabilidad El/la profesional genera eficiencia para con su tiempo y con el de los dems El/la profesional optimiza sus relaciones interpersonales mediante la capacidad de expresarse adecuadamente de forma oral y escrita
H-0009
Capacidad de asumir riesgos y vivir en entornos de incertidumbre Capacidad de ilusionar, motivar, incorporar adeptos y estimular el compromiso
H-0010
H-0019
Adecuada utilizacin de los recursos disponibles
H-0021 H-0022
Habilidad negociadora y diplomtica Resolucin de problemas
H-0023
Capacidad para tomar decisiones
H-0024
Capacidad de relacin interpersonal (asertividad, empata, sensibilidad, capacidad de construir relaciones) Capacidad de liderazgo
H-0025
H-0026 H-0031 H-0032
Capacidad para delegar Gestin del tiempo Comunicacin oral y escrita
C OMPONENTES
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HABILIDADES
CDIGO H-0035 H-0038 H-0042 H-0047 H-0054 H-0055 H-0059 COMPETENCIA LITERAL Tcnicas de comunicacin, presentacin y exposicin audiovisual Tcnicas de SVA: todas Manejo de telemedicina Cumplimentacin de la historia clnica Informtica, nivel usuario Capacidad docente Capacidad de trabajo en equipo DESCRIPCIN COMPETENCIA El/la profesional utiliza de forma adecuada herramientas de presentacin audiovisual Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Habilidad para el tratamiento de programas informticos en entorno Windows El/la profesional tiene habilidades pedaggicas para la planificacin e imparticin de acciones formativas El/la profesional manifiesta capacidad de colaborar y trabajar adecuadamente con los dems miembros del equipo en la consecucin de objetivos comunes, generndose un entorno de apoyo mutuo El profesional maneja tcnicas de relajacin y las aplica en su puesto de trabajo Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica El/la profesional manifesta conductas de flexibilidad ante nuevos retos El/la profesional es capaz de establecer mecanismos facilitadores en sus relaciones interpersonales Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica El/la profesional enfoca su actividad desde una visin global del proceso en que sta se inserta Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica. Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica. En el caso de las enfermeras,se refiere a todas las tcnicas de apoyo al diagnstico y al tratamiento del proceso Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica. Especficamente, se refiere a la deteccin de complicaciones, signos de alarma,... Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica El/la profesional manifiesta la habilidad de realizar su actividad diaria garantizando las condiciones de asepsia, limpieza y esterilidad en todas las situaciones relacionadas con su actividad diaria: aseo personal, comportamiento, utilizacin de instrumental y aparataje El/la profesional manifiesta la capacidad de orientar, aconsejar e informar al paciente sobre la evolucin de su enfermedad y las posibilidades de adaptacin fomentando la participacin activa del paciente en sus cuidados para conseguir as mayor calidad Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica El /la profesional lleva a cabo en su quehacer diario todos los cuidados que recoge el proceso de forma genrica adecundolos al plan personalizado del paciente.
H-0078 H-0080 H-0083 H-0085 H-0087 H-0089 H-0094 H-0297 H-0310 H-0316 H-0335
Afrontamiento del estrs Aplicacin de tcnicas bsicas de investigacin Capacidad de promover y adaptarse al cambio Dar apoyo Entrevista clnica Individualizacin de cuidados Visin continuada e integral de los procesos Realizacin de tcnicas diagnsticas especficas y exploraciones complementarias Interpretacin de pruebas complementarias Atencin familiar: utilizacin de instrumentos y tcnicas psicosociales Tcnicas especficas "segn proceso"
H-0355
Identificacin y valoracin de signos y sntomas "segn proceso" Elaboracin de diagnstico de enfermera Emisin informes alta enfermera (recomendaciones de cuidados) Registros de enfermera (plan de acogida, valoracin inicial, plan de cuidados...) Tratar a cada persona de acuerdo con su entorno sociocultural Manejo de las tcnicas terapeticas Tcnicas de exploracin fsica especficas "segn proceso" Manejo adecuado de las tcnicas de limpieza, asepsia y esterilidad, segn las necesidades
H-0357 H-0369 H-0373 H-0387 H-0390 H-0411 H-0412
H-0413
Educacin del paciente en el manejo de su enfermedad y promocin del autocuidado
H-0419 H-0420
Elaboracin de planes de cuidados segn proceso Cuidados especficos "segn proceso"
46
HABILIDADES
CDIGO H-0429 H-0431 COMPETENCIA LITERAL Elaboracin de informes Valoracin de los resultados de los medios diagnsticos "segn proceso" DESCRIPCIN COMPETENCIA Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica
ACTITUDES
CDIGO A-0001 A-0007 COMPETENCIA LITERAL Actitud de aprendizaje y mejora continua Creatividad, innovacin, flexibilidad, mente inquieta DESCRIPCIN COMPETENCIA El/la profesional busca continuamente obtener un aprendizaje, incluso de los errores, para mejorar su actividad diaria El/la profesional intuitivamente, o con tcnicas, es capaz de hacer planteamientos no habituales, se adapta bien a los cambios y mantiene la apertura mental necesaria para incorporar cosas nuevas sin trauma ni resistencia El/la profesional comunica bien, establece una relacin buscando acuerdos y sabe establecer mecanismos de ganar-ganar El/la profesional es capaz de transmitir y crear un ambiente clido tanto para compaeros/as como para clientes, lo que permite espontaneidad, trabajo sin tensin y comodidad en las relaciones El/la profesional es coherente consigo mismo y con el entorno. Piensa lo que dice, dice lo que piensa, y hace lo que piensa y dice El/la profesional no acta sin saber qu, por qu, cmo. Se pregunta y pregunta cuestionndose todo desde una perspectiva positiva El/la profesional antepone las necesidades del cliente y sus expectativas a cualquier otra consideracin o inters El/la profesional es capaz de lograr soluciones, incluso en situaciones no predefinidas ni protocolizadas El/la profesional manifiesta una clara orientacin al logro de los objetivos, no conformndose con hacer bien las cosas El/la profesional es capaz de adquirir la responsabilidad de un proyecto desde la confianza de que saldr adelante de forma ptima El/la profesional establece con criterio qu informacin debe utilizar y dnde, no generando ni prestndose al cotilleo fcil o el rumor El/la profesional manifiesta una adecuada concepcin de s mismo lo que le potencia en su trabajo El/la profesional es esa persona que todo el mundo quiere tener en su equipo de trabajo por cuanto hace y como lo hace El/la profesional incorpora sin resistencias lo nuevo El/la profesional busca aportar algo ms en lo que hace, no le satisface la tarea por la tarea, sino que procura la mejora El/la profesional se plantea, ante todo, que las cosas son posibles El/la profesional es consciente de que, sin los dems, su trabajo no sera ptimo. Sabe reconocer las aportaciones, sabe establecer mecanismos de potenciacin El/la profesional es un/a profesional El/la profesional piensa las cosas antes de hacer o decir El/la profesional trabaja hoy para maana El/la profesional utiliza la relacin interpersonal para que los dems se sientan cmodos El/la profesional es una persona de fcil trato El/la profesional manifesta inters por todo el proceso, se interesa por todo su desarrollo, aun despus de su intervencin directa El/la profesional establece una relacin con el paciente buscando su autonoma, no slo apoyar sus necesidades El/la profesional es capaz de ponerse en el lugar de paciente y familiares, y entender su comportamiento El/la profesional lleva a cabo su asistencia al paciente teniendo en cuenta el papel del resto de los escalones de la cadena asistencial, estableciendo relaciones de colaboracin con ellos para as dar un servicio excelente derivado de la continuidad del proceso
A-0009 A-0017
Dialogante, negociador Generador de clima de confianza y seguridad
A-0018 A-0024
Honestidad, sinceridad Juicio crtico
A-0027 A-0038 A-0040 A-0041
Orientacin al cliente (el ciudadano como centro). Respeto de los derechos de los pacientes Resolutivo Orientacin a resultados Capacidad de asumir compromisos (responsabilidades)
A-0043
Discrecin
A-0044 A-0045 A-0046 A-0047 A-0048 A-0049
Autocontrol, autoestima, autoimagen Colaborador, cooperador Flexible, adaptable al cambio Generar valor aadido a su trabajo Talante positivo Respeto y valoracin del trabajo de los dems, sensibilidad a sus necesidades, disponibilidad y accesibilidad Responsabilidad Sensatez Visin de futuro Acogedor (atencin especial al inicio del proceso, primer contacto) Amabilidad Longitudinalidad: seguimiento continuado del proceso por el profesional Orientacin al fomento del autocuidado Comprensin (empata) Continuidad asistencial
A-0050 A-0051 A-0052 A-0054 A-0056 A-0058
A-0061 A-0065 A-0071
47
Recursos. Caractersticas generales. Requisitos

RECURSOS Papelera CARACTERSTICAS GENERALES Historia clnica, impreso de peticin de anlisis clnicos, informe de ecografa, material de imagen de ecografa (fotografa), impreso de solicitud de informe anatomopatolgico, recetas mdicas Mesa de exploracin ginecolgica Ecgrafo Histeroscopio Sonda abdominal y vaginal Fuente de luz, cmara, monitor instrumental de trabajo: pinzas, tijeras... Posibilidad de reseccin histeroscpica en quirfano Histeroscopia: medio distensor, sistema de entrada y salida de flujo, desinfeccin. REQUISITOS Registro formalizados
Instrumental Aparataje
Material fungible
Guantes de exploracin, espculos, fundas de sonda vaginal, ecografa, fungible especfico de histeroscopia, cnulas de aspiracin endometrial, frasco y lquido para envo de biopsia, DIU liberador de levonorgestrel
Personal
Mdico de Urgencias, Mdico de Familia y Gineclogo. Radilogo. Enfermera. Auxiliar de Enfermera. Administrativos. Para realizar reseccin endometrial histeroscpica o histerectoma.
Enfermera y Auxiliar de Enfermera familiarizadas con la actividad
Tcnicos, personales y materiales
48
Unidades de soporte
UNIDADES DE SOPORTE
S de Laboratorio S de Radiodiagnstico S de Anatoma Patolgica S de Almacn Unidad de Personal
ENTRADAS
Pruebas diagnsticas Ecografa Biopsias endometriales Fungible y papelera Recursos humanos
C OMPONENTES
49
REPRESENTACIN GRFICA
R E P R E S E N TA C I N G R F I C A
51
52
PROCESOS ESTRATGICOS PLAN DE FORMACIN GUAS DE PRCTICA CLNICA PLANES DE CUIDADOS
U N I D A D DE
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 1. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES
CONTRATO PROGRAMA
P A C I E N T E ALTA
U N I D A D DE
U N I D A D
ALTA
DE
C O N
CONSULTA DE ATENCIN PRIMARIA
CONSULTA DE ATENCIN ESPECIALIZADA
A T E N C I N A T E N C I N
SCCU-H
A T E N C I N AL
SEGUIMIENTO SALUD GINECOLGICA DE LA MUJER

AL
AL
S A N G R A D O
U S U A R I O AE
HOSPITALIZACIN
U S U A R I O
DCCU-AP
V A G I N A L
AP
BLOQUE QUIRRGICO
U S U A R I O AP
PROCESOS DE SOPORTE S LABORATORIO S ANATOMA PATOLGICA S RADIODIAGNSTICO
ALMACN
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 2: HUA ASISTENCIA EN AP
CONTRATO PROGRAMA
U N I D A D
1 CONSULTA DE MDICO DE FAMILIA HISTORIA CLNICA EXPLORACIN EDAD

DE
U N I D A D
P A C I E N T E
DE
DCCU-AP
R E P R E S E N TA C I N G R F I C A HEMOGRAMA / PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SALE DEL PROCESO POR OTRAS PATOLOGAS

A T E N C I N
C O N
A T E N C I N
SCCU-H
AL
S A N G R A D O TRATAMIENTO MDICO CONTROLES CLNICOS Y ANALTICOS
AL U S U A R I O
U S U A R I O
CONSULTA DE GINECOLOGA
V A G I N A L
AP
ALTA POR CURACIN
AE
PROCESOS DE SOPORTE S LABORATORIO S ANATOMA PATOLGICA S RADIODIAGNSTICO
ALMACN
53
54
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 2: HUA ASISTENCIA EN AE

CONTRATO PROGRAMA
1 CONSULTA DE GINECLOGO
HISTORIA CLNICA EXPLORACIN EDAD ECOGRAFA SIN ESTUDIOS DE AP: HEMOGRAMA, PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
SALE DEL PROCESO POR OTRAS PATOLOGAS
U N I D A D
SCCU-H
DE
P A C I E N T E ECOGRAFA PATOLGICA ECOGRAFA NORMAL TRATAMIENTO MDICO
H EMORRAGIAS U TERINAS A NORMALES ESTUDIO HISTOLGICO CONTROLES CLNICOS Y ANALTICOS TRATAMIENTO QUIRRGICO PROCESOS DE SOPORTE S LABORATORIO S ANATOMA PATOLGICA
C O N
A T E N C I N
AL
H U A
U S U A R I O
ALTA POR CURACIN
AE
ALMACN
S RADIODIAGNSTICO
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3: HUA ASISTENCIA EN AP
Paciente con hemorragia vaginal

Paciente con hemorragia vaginal
UAU-AP
Gestin de cita para Mdico de familia - Anamnesis y exploracin - Hemograma - Pruebas complementarias Criterios derivacin a AE: - HUA juvenil que precise transfusin - Premenopausia con exploracin patolgica - >35 - 40 aos - Postmenopausia - Valoracin de hemograma y pruebas complementarias
Mdico de Familia
1 consulta
S Derivacin a AE
Presenta criterios de derivacin
NO 2 consulta
Presenta otras patologas NO Tratamiento segn esquema teraputico
Salida del proceso
NO
Patrn de sangrado anormal >1 ao
NO
Normalizacin del sangrado a los 6 meses
S Derivacin a AE
S Suspender tratamiento y nuevo control en 6 meses
Patrn de sangrado y Hb normales
Alta
R E P R E S E N TA C I N G R F I C A
55
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3: HUA ASISTENCIA EN AE
Paciente con hemorragia uterina
UAU - AP
Gestin de cita para Gineclogo - Anamnesis y exploracin - Hemograma -Pruebas complementarias, si no ha sido estudiada en AP - Ecografa
Gineclogo
1 consulta
Tratamiento segn esquema teraputico
Ecografa Normal
NO Estudio histlgico NO Presenta otras patologas
-Endometrio funcional, disfuncional o atpico -Hiperplasia sin atipias -Endometritis -Hiperplasia con atipias -Plipos hiperplsicos con atipias -Carcinoma -Plipos simples -Plipos hiperplsicos sin atipias -Endometrio hiperplsico sin atipias
Normalizacin del sangrado a los 6 meses de tratamiento
NO
Salida del proceso
S Suspender tratamiento y nuevo control en 6 meses
Polipectoma Patrn de sangrado y Hb normales Reseccin / Ablacin Histerectoma
Tratamiento quirrgico
S Alta Control clnico a los 30 das de la intervencin
Decisin de tratamiento en funcin de la situacin clnica
56
INDICADORES
El 100% de los informes de alta de pacientes con HUA deben tener registradas la edad, TA y peso. Revisin de la paciente a los 6 meses de entrada en el Proceso HUA. El estndar ptimo de referencia no est establecido, pero el 100% de las pacientes deben ser revisadas antes de un ao desde su entrada en el proceso. Prescripcin de tratamientos segn el esquema teraputico desarrollado en el proceso, en ms del 80% de las pacientes con HUA. Realizacin de biopsia de endometrio en ms del 80% de las pacientes postmenopusicas con HUA. Inicio de tratamiento de la HUA de la mujer postmenopusica en un periodo no superior a 2 meses desde la entrada en el proceso. Estndar superior al 90%. Realizacin de informe de alta en el 100% de los procesos de HUA. Nmero mximo de histerectomas realizadas como tratamiento de la HUA. Estndar no establecido. Nmero de legrados uterinos realizados con fines diagnsticos en la HUA. Estndar inferior al 10%.
I NDICADORES
57
ANEXO 1
TABLA PICTRICA PARA LA ESTIMACIN SEMICUANTITATIVA DEL SANGRADO MENSTRUAL
Puntos
1 5 10 Por cada tampn vaginal ligeramente manchado Por cada tampn vaginal moderadamente manchado Por cada tampn vaginal completamente manchado
1 5 20
Por cada compresa ligeramente coloreada Por cada compresa moderadamente manchada Por cada compresa completamente empapada
1 5
Por un pequeo cogulo Por un gran cogulo
En caso de rebosamiento, se estimar el valor aproximado Menorragia = puntuacin 100
Esta tabla ha de ser completada por la paciente al trmino de cada da de la menstruacin. Se considera menorragia a una puntuacin > 100 puntos. Para el diagnstico de menorragia la sensibilidad es del 86% y la especificidad del 89%.
Bibliografa: Higham J, OBrien PMS, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 734-39.
A NEXOS
59
ANEXO 2
TRATAMIENTO
Mtodos de tratamiento: 1) AINEs (grado de recomendacin A): a) cido mefenmico: Dosificacin: 500 mg / 8 h. Durante la menstruacin Dosificacin: 50 mg / 8 12 h. Durante la menstruacin. Dosificacin: 250 500 mg / 12 h. Durante la menstruacin. b) Diclofenaco: c) Naproxeno:
2) cido trexenmico (grado de recomendacin A): a) Antifibrinoltico Dosificacin: 1 1,5 mg / 8 12 h. Durante la menstruacin.
3) Anticonceptivos orales combinados (grado de recomendacin A): a) Dosificacin: 1 comp / da / 21 das. 4) Progestgenos: a) Orales en fase ltea: No efectiva (grado de recomendacin D). Norestisterona (grado de recomendacin A) b) Orales: durante 21 das del ciclo: - Dosificacin: 5 mg / 24 h / 21 das. (5 - 25 del ciclo) c) Orales de accin prolongada (grado de recomendacin C): Noretisterona: - Dosificacin: 15 mg / da / 3 meses - En tratamientos agudos 3 semanas Acetato de medroxi-progesterona:
- Dosificacin: 30 mg / da / 3 meses - En tratamientos agudos 3 semanas d) Progestgenos intrauterinos (grado de recomendacin A): DIU-Pg (Levonorgestrel) Dosificacin: 20 mg/24 h. 5 aos.
5) Danazol / Gestrinona / Ag-GnRh (grado de recomendacin A): a) Los efectos secundarios limitan su uso a largo plazo.
60
6) Dilatacin y legrado de cavidad: a) Actualmente no se considera tratamiento ni mtodo diagnstico. 7) Histerectoma: a) Recomendada nicamente ante la persistencia de la clnica, con anemia mantenida ms de un ao. b) La histerectoma vaginal requiere un menor tiempo y tiene un menor coste que la histerectoma asistida por laparoscopia (grado de recomendacin A). c) Histerectoma vaginal, preferible sobre la va abdominal (grado de recomendacin B) 8) Destruccin endometrial (ablacin endometrial): a) La reseccin endometrial histeroscpica, previa biopsia endometrial, est indicada ante HUA persistentes o con determinados procesos histolgicos (grado de recomendacin A). b) Las tcnicas de reseccin endometrial son preferibles a la histerectoma abdominal (grado de recomendacin B).
A NEXOS
61
ANEXO 3
ESQUEMA TERAPETICO
1) HUA juvenil (Edad: < 18 aos ) y Hb >10: a) 1 visita AINE: cido tranexmico o mefenmico (grado de recomendacin C). ACHO: anticonceptivos orales combinados (grado de recomendacin A). Hierro (si presenta anemia).
b) Sucesivas Persistencia: - Hierro (si presenta anemia). - Estrgenos / gestgenos: (a) Progestgenos (b) ACHO
2) HUA juvenil (Edad: < 18 aos) y Hb < 10: a) 1 visita Hierro. ACHO (grado de recomendacin A). Progestgenos. Transfusin (si lo precisa y bajo ingreso hospitalario).
b) Sucesivas Persistencia: - Hierro. - Progestgenos. - ACHO (grado de recomendacin A).
3) Edad: 19 - 35 a 40 aos: a) 1 visita: Hierro (si presenta anemia). ACHO (grado de recomendacin A). Gestgenos de accin prolongada (grado de recomendacin C). DIU-Pg: (grado de recomendacin A). Antifibrinolticos. AINE (portadoras de DIU) (grado de recomendacin A). Danazol / Gestrinona / Ag-GnRh: los efectos secundarios limitan su efecto a largo plazo (grado de recomendacin A).
62
b) Sucesivas: Persistencia: - Hierro (si presenta anemia). - ACHO (grado de recomendacin A). - DIU-Pg: (grado de recomendacin A). - Gestgenos de accin prolongada (grado de recomendacin C). - Antifibrinolticos. - AINE (portadoras de DIU) (grado de recomendacin A). - Danazol / Gestrinona / Ag-GnRh: los efectos secundarios limitan su efecto a largo plazo (grado de recomendacin A).
c) Observacin y control (6 meses). 4) Edad: 35 / 40 aos hasta menopausia: a) 1 visita: Ecografa abdmino-vaginal: - Si es normal: (a) Hierro (si presenta anemia). (b) ACHO (c) DIU Pg. (d) Progestgenos en todo el ciclo (e) Fibrinolticos. (f) AINE. - Si es anormal: (a) Aspiracin endometrial / biopsia con histeroscopia: (i) Plipo endometrial: Reseccin histeroscpica. (ii) Hiperplasia endometrial sin atipias: Pg continua. DIU-Pg. Observacin y control (6 meses).
b) Sucesivas: Persistencia: - Progestgenos en todo el ciclo (grado de recomendacin A). - DIU-Pg (grado de recomendacin A) - Reseccin endometrial histeroscpica (previa biopsia endometrial o toma endometrial) (grado de recomendacin A). - Histerectoma (slo si persiste la clnica y presenta anemia tras 1 ao de tratamiento mdico correcto).
A NEXOS
63
5) Postmenopausia: a) 1 visita: Si THS y ecografa vaginal normal: - Observacin - Modificar esquema THS Si THS y ecografa vaginal anormal / Si THS y persistencia tras control / No THS: - Histeroscopia + BE / TE : (a) Normal (endometrio funcional): (i) Observacin. (ii) Modificar esquema THS. (b) Plipo endometrial: (i) Reseccin endometrial. (c) Hiperplasia sin atipias: (i) THS.
b) Sucesivas: Persistencia: - Reseccin endometrial histeroscpica (previa biopsia endometrial o toma endometrial) (grado de recomendacin A). - THS. - Progesterona. - Histerectoma (slo si persiste la clnica y presenta anemia tras 1 ao de tratamiento mdico correcto).
64
ANEXO 4
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA

Cuando una mujer consulta por hemorragia uterina anormal es prioritario confirmar la existencia de la misma. Se preguntar la edad de la paciente, las caractersticas del ciclo y la relacin del sangrado con el mismo, la cuanta del sangrado y de qu modo lo cuantifica, as como las repercusiones personales. Se ha de valorar la existencia de patologa sistmica, la ingestin de frmacos y la coexistencia de otros sntomas o signos que orienten a un origen ginecolgico de la HUA. Asimismo, es esencial identificar a las mujeres con riesgo de cncer endometrial. Segn la gua de prctica clnica de Nueva Zelanda, todas las mujeres postmenopusicas y aqullas que presenten anemia requieren un estudio etiolgico exhaustivo (grado de recomendacin tipo B). Tambin son subsidiarias de investigacin las mujeres con factores de riesgo de cncer endometrial, los sangrados intermenstruales por su mayor relacin con una causa orgnica y la presencia de otros sntomas sistmicos (grado de recomendacin tipo B) (NZ 1999). La anamnesis debe dirigirse segn la edad de la paciente. La exploracin fsica abdominal y plvica es obligada en mujeres con HUA con excepcin posible de las menores de 20 aos, puesto que la probabilidad de patologa en ellas es muy baja (grado de recomendacin tipo C). Asimismo, a cualquier mujer con exploracin fsica anormal se le debe realizar una ecografa que confirme los hallazgos y debe ser valorada por un especialista (grado de recomendacin tipo C) (NZ 1999). En un estudio, un 19% de las mujeres adolescentes que consultaron por HUA presentaban alguna alteracin de la coagulacin, y esta incidencia aument al 25% en caso de coexistir hemoglobina inferior a 10g/dl y hasta el 50% si se indic hospitalizacin (Claessens y col. 1981). Durante la edad reproductiva, las mujeres con menstruaciones regulares suelen tener ciclos ovulatorios, y cuando el sangrado se torna irregular o acclico puede ser indicativo de alteraciones en la ovulacin. La sospecha de malignidad debe contemplarse, especialmente en mayores de 35-40 aos, obesas o con alteraciones crnicas de la ovulacin (Long 1996). Iossa y cols. en 1991 sealaban que, por debajo de los 45 aos, la investigacin para descartar carcinoma de endometrio no es costo-efectivo. La probabilidad de encontrar alguna patologa endometrial en pacientes por debajo de los 40 aos es menor del 1%, si los ciclos son regulares y, por tanto, en este tipo de pacientes no est justificado el estudio histolgico (Ash y cols. 1996). En la perimenopausia aumenta la incidencia de ciclos anovulatorios y, de forma progresiva, la menstruacin se torna menos frecuente y cuantiosa. Muchas mujeres experimentan de forma peridica sntomas de hipoestronismo, con lo que las determinacio-
A NEXOS
65
nes analticas no siempre se correlacionan con la clnica de la mujer, y el tratamiento se debe instaurar en funcin de los sntomas y signos derivados de un dficit estrognico (Shwayder 2000). La exploracin fsica orientada ayuda en este sentido y, ante la presencia de masas plvicas o de signos de malignidad, se debe realizar un estudio etiolgico complementario. Por otra parte, en las mujeres perimenopusicas con ciclos irregulares pero con prdida de sangre normal, no parece necesario profundizar en la evaluacin, ya que no presentan riesgo aumentado de patologa uterina (grado de recomendacin tipo C) (NZ 1999). En la postmenopausia, la presencia de cualquier sangrado originado en el tero se considera anormal y, dada la alta frecuencia de malignidad, la anamnesis y la exploracin fsica son slo los pasos iniciales de la evaluacin de la hemorragia (Grimes 1982). Siempre debe obtenerse un estudio histolgico del endometrio.
66
ANEXO 5
ECOGRAFA: JUSTIFICACIN
Algunos autores desaconsejan la ecografa si la exploracin fsica es normal, y la reservan para los casos en que la exploracin bimanual es patolgica o no concluyente o para cuando han fracasado las terapias mdicas convencionales (Matorras y col. 2001). Aunque es evidente que los plipos endometriales y los miomas submucosos slo pueden diagnosticarse por ecografa, u otras pruebas ms agresivas, no est nada claro que su frecuencia relativa justifique la realizacin de una ecografa en primera instancia para descartarlos (Matorras y col. 2001). La ecografa est indicada, adems de en presencia de una exploracin fsica anormal o ante el fracaso del tratamiento mdico convencional, en todas las mujeres de 45 aos o ms, en aquellas que pesen 90 Kg o ms, y especialmente en aquellas con factores de riesgo de cncer de endometrio como son: infertilidad, nuliparidad, antecedentes familiares de cncer de endometrio o de colon o exposicin prolongada a estrgenos sin oposicin gestagnica (grado de recomendacin tipo B) (NZ 1999). El estudio ultrasonogrfico es esencial en la HUA de causa orgnica y resulta de inters para incrementar la precisin del diagnstico clnico, elegir la opcin teraputica adecuada y seleccionar a las pacientes idneas para los distintos tratamientos quirrgicos (Wood y cols. 1993). Se trata de una tcnica excelente para valorar de forma sencilla, rpida y barata la cavidad uterina, el grosor y la estructura endometrial, el miometrio y la estructura ovrica, por lo que se puede considerar como tcnica de cribado de pacientes con sospecha de patologa orgnica. La utilidad de la ecografa transvaginal en el manejo de la HUA est relacionada con el estado hormonal. Es un excelente mtodo diagnstico para descartar patologa endometrial en mujeres postmenopusicas con sangrado (Dijkhuizen y cols. 1996), debido a la eco endometrial bien definida y poco oscilante en desarrollo durante esta etapa; sin embargo, se debe sealar que, incluso con ecografas normales, si existe una metrorragia, siempre se debe realizar un estudio histolgico por la existencia de algunos falsos negativos (Taviani y cols. 1995). Su utilidad en la HUA premenopusica es ms limitada puesto que el endometrio normal presenta de forma fisiolgica importantes variaciones en su grosor (Goldstein y cols. 1997).
A NEXOS
67
ANEXO 6
MTODOS PARA LA OBTENCIN DE LA MUESTRA ENDOMETRIAL: JUSTIFICACIN

Biopsia por aspiracin ambulatoria: La biopsia de endometrio es una tcnica rpida, segura y barata para evaluar a las mujeres con HUA (Grimes 1982, Feldman y cols. 1993). Durante muchos aos, el legrado uterino con anestesia general ha sido la tcnica de referencia para la obtencin de tejido endometrial. Posteriormente, la ausencia de necesidad de anestesia y, por lo tanto, de ingreso hospitalario, ha propiciado que la biopsia por aspiracin ambulatoria sea la tcnica ms utilizada para el estudio histolgico endometrial. La biopsia endometrial ha demostrado ser ms eficiente que el legrado (Grimes 1982, Feldman y cols. 1993). En la revisin de Grimes en 1982, sobre 5.851 biopsias de endometrio el porcentaje de material insuficiente oscil entre el 1% y el 15%. Existe tambin una baja sensibilidad para el diagnstico de lesiones focales como los plipos (Pal y cols. 1997, Mihm y cols. 2001). En los ltimos aos se han desarrollado cnulas de material plstico, por lo tanto ms flexibles y no reutilizables que utilizan la aspiracin por vaco. Las dimensiones se han reducido a unos 2.5 mm de dimetro interno y a 3 mm de externo, lo que, unido a su falta de rigidez, las hace ms fcil de introducir por el crvix y menos dolorosas, consiguindose as un mayor beneficio para la paciente (Cooper y col. 2000). La facilidad de uso y el alto rendimiento diagnstico de las cnulas de aspiracin por vaco, asociado a su gran aceptacin por la paciente, ha determinado que sta sea la modalidad de biopsia endometrial a ciegas ambulatoria realizada de eleccin. Pese a ello, slo se biopsia entre el 4% y el 15% de la superficie endometrial; en un 4-10% es imposible de realizar por existir una estenosis cervical; y en un 28-70% de los casos las muestras obtenidas no son diagnsticas (Rodrguez y cols. 1993, Guido y cols. 1995). La biopsia endometrial se debera realizar cuando existe indicacin de ecografa pero sta no est disponible (grado de recomendacin C) (NZ 1999). Otras indicaciones vienen definidas por el grosor endometrial medido por ecografa. Los puntos de corte para la obtencin de material histolgico estn bastante consensuados, y se establecen en 12 mm o ms en la mujer premenopusica (grado de recomendacin tipo A) (NZ 1999), 5 mm o ms en la postmenopusica (Bourne y cols. 1997, Briley y col. 1998, Dubinsky y cols. 1995) y 8 mm o ms en la postmenopasica que recibe terapia hormonal sustitutiva (Lin y cols. 1991, Brooks y cols. 1996, Levine y cols. 1995).
68
Toma endometrial por histeroscopia La introduccin de la histeroscopia diagnstica hace ms de un siglo ha permitido la evaluacin de la cavidad uterina bajo visin directa. El desarrollo tcnico de la endoscopia uterina ha posibilitado la realizacin de biopsias bajo visin directa, con lo que esto implica en el diagnstico de lesiones focales y de otra patologa susceptible de escapar al raspado o a la aspiracin ciega. La histeroscopia de visu tiene una precisin diagnstica superior al legrado (Paragnis y col. 1992) y a la toma endometrial (Supron y cols. 1994). La ventaja de la histeroscopia radica en la posibilidad de combinar tanto la imagen como la confirmacin histolgica en un mismo procedimiento. Tericamente la precisin diagnstica de la histeroscopia debe ser ptima, y su especificidad y valor predictivo positivo en la HUA debe ser del 100%. En la prctica, presenta una tasa de falsos negativos del 2-4% como consecuencia del error del observador en la deteccin de lesiones intracavitarias (Loffer 1989), su sensibilidad oscila entre el 97% y 98% y su especificidad entre el 93% y el 100% (van den Bosch y cols. 1996, Larson y cols. 1995). Los inconvenientes de la histeroscopia son la necesidad de adquirir y mantener un equipo de alto precio, la dificultad de encontrar un histeroscopista con experiencia, y el coste del procedimiento, que se ha calculado en unos 650 dlares (738 euros) para la histeroscopia diagnstica ambulatoria (Saidi y cols. 1997). Los costes en Espaa son menores. En nuestro pas se estima que el coste total (sumando costes directos e indirectos) de una histeroscopia ambulatoria es de 120-150 euros, el de una histeroscopia quirrgica es de aproximadamente 348 euros, el de un legrado con ingreso menor de un da (Ciruga Mayor Ambulatoria) es de 360 euros (Gonzlez Rojas y cols. 2001). En general, la preparacin de la paciente previa a la realizacin de una histeroscopia diagnstica es escasa o nula. Algunos autores defienden programar la exploracin en funcin del ciclo menstrual y de la patologa. En general se considera que el mejor momento es al finalizar la menstruacin, durante la fase proliferativa inicial. Una vez terminada la tcnica, el cuidado posterior es prcticamente nulo. Se informar de la posibilidad de salida de lquido por genitales mezclado con sangre durante algn da y de dolor tipo dismenorrea en las horas siguientes, que suele ser de fcil control con analgsicos habituales. Cualquier dolor mantenido debe ser evaluado puesto que, aunque es muy infrecuente, puede ser la expresin de una infeccin o de otra complicacin relacionada con el procedimiento, por ejemplo una perforacin (Serden 2000). Es habitual realizar un seguimiento de la paciente para ver la evolucin clnica y reevaluar su manejo en funcin del resultado histolgico si ste se ha practicado. Aunque la histeroscopia constituye la tcnica diagnstica ms precisa para el estudio de la HUA, de tal manera que se ha manifestado que es la tcnica ideal en pacientes por encima de los 45 aos (Mencaglia y col. 1995), existe consenso en que no debe realizarse de forma indiscriminada. En pacientes por debajo de los 35 aos no est justifica-
A NEXOS
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do el estudio histolgico por HUA y en mujeres mayores de 35 aos con HUA la ecografa transvaginal y la biopsia de endometrio deberan constituir el primer abordaje (Tahir y cols. 1999). Si la histeroscopia est indicada, sta permite la visualizacin directa de la cavidad uterina y posibilita la realizacin de biopsia endometrial sin necesidad de anestesia general (grado de recomendacin tipo A) (Shaw y cols. 2001, Symonds 2001). Legrado uterino El legrado uterino ha sido durante aos la prueba de oro en la recogida de material endometrial. Fue introducido por Recamier en 1843 y ha sido utilizado de forma ininterrumpida hasta la actualidad. A pesar de su gran difusin y aceptacin, quedan muchas dudas acerca de la muestra recogida y de su precisin diagnstica (Cooper y col. 2000). Su sensibilidad oscila entre el 46% (Betocchi y cols. 2001) y el 65% (Serden 2000). Hoy en da existen suficientes evidencias que corroboran la afirmacin de Grimes en 1982 de que el legrado no debe ser la primera herramienta en el diagnstico de HUA (grado de recomendacin tipo B) (NZ 1999). El legrado uterino se realiza tradicionalmente bajo anestesia general, lo que implica la utilizacin de un quirfano y un seguimiento posterior, generalmente asociado a un ingreso hospitalario. Esto implica un alto coste en comparacin con las tcnicas ambulatorias. Es una biopsia a ciegas, y por lo tanto, no se sabe la cantidad de endometrio biopsiado ni la zona de recogida. Clsicamente, se ha asociado a una exploracin bimanual bajo anestesia aprovechando la relajacin obtenida con la misma, y su intencin era de carcter tanto diagnstico como teraputico, ya que se consideraba que con la abrasin endometrial total se poda controlar el sangrado. Actualmente, se acepta que el legrado uterino no tiene efecto teraputico en caso de hemorragia uterina anormal (grado de recomendacin tipo B) (Shaw y cols. 2001, Betocchi y cols. 2001). La utilidad del legrado como tcnica diagnstica ha sido rebatida tanto en lo que respecta a cantidad como a calidad de la muestra (Betocchi y cols. 2001). En un estudio de pacientes a las que se les realiz un legrado inmediatamente antes de una histerectoma se pudo comprobar que el 60% de pacientes tenan slo la mitad del endometrio legrado, y que al 16% se le haba biopsiado menos del 25% (Word 1958). Se estim que el legrado no deba servir como referencia en el diagnstico de la patologa endometrial (Grimes 1982). Otros estudios han demostrado que entre el 4% y el 20% de los legrados obtienen muestras inadecuadas para el diagnstico (Kochli y cols. 1996) y que entre el 10% y el 35% de las lesiones endometriales pueden no ser diagnosticadas (Gimpleson y cols. 1988), bien porque el endometrio raspado no es evacuado del tero o porque los miomas y los plipos escapan con facilidad a los efectos de la legra (Loffer 1989, Betocchi y cols. 2.001). El legrado ha sido calificado de obsoleto para el diagnstico y tratamiento de la HUA (Emanuel y cols. 1997). Actualmente el legrado uterino tiene como nicas indicaciones diagnsticas la imposibilidad de practicar una biopsia endometrial por cualquier otra tcnica y la necesidad de obtener una muestra endometrial amplia (Wood 1996, Symonds 2001), si bien ambas situaciones parecen extremadamente improbables.
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Merger (citado por Grimes 1982) en 1960 defini el legrado como el anlisis ms caro de todo el campo de la Medicina. Los costes directos del legrado son de 10 a 15 veces ms altos que los de la biopsia de endometrio en consulta. Adems, se deben sumar los costes indirectos producidos por las horas de trabajo perdidas por la paciente y sus familiares, prdida de la rutina diaria, alejamiento de la familia y del entorno, etc. (Grimes 1982). El legrado produce mayor nmero de complicaciones y ms graves que otras tcnicas de estudio histolgico endometrial: mayor tasa de infeccin, de perforacin, de desgarros cervicales, sinequias e incluso la muerte de la paciente (Grimes 1982). El legrado aumenta igualmente la sensacin de disconfort de la paciente, por la necesidad de ingreso, colocacin de una va intravenosa, nuseas y vmitos producidos con la anestesia general, angustia y miedo, etc. En encuestas de satisfaccin realizadas a pacientes en las que se utilizaron consecutivamente legrado y toma endometrial, se demostr que las pacientes prefieren la toma endometrial al legrado (Grimes 1982). Por todo lo anterior debe quedar claro que el legrado no debe utilizarse ni como tratamiento de una metrorragia abundante ni como mtodo de primera lnea para el estudio histolgico del endometrio.
A NEXOS
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ABREVIATURAS
ACHO AE Ag-GnRH AINE AP BE/AE DIU_Pg E/G FM H Hb HT HUA IMC MF Pg TA THS UAU
Anticonceptivos orales. Atencin Especializada. Anlogos de factores estimuladores de gonadotrofinas. Antinflamatorio no esteroideo. Atencin Primaria. Biopsia endometrial/Aspiracin endometrial. Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel. Estrgenos/gestgenos. Frmula menstrual. Historia clnica. Hemoglobina. Histerectoma. Hemorragia uterina anormal. ndice de masa corporal. Mdico de Familia. Progesterona. Tensin arterial. Terapia hormonal sustitutiva. Unidad de Atencin al Usuario.
G LOSARIO
DE TRMINOS
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COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS CONOCIMIENTOS

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COMPETENCIAS PROFESIONALES: ENFERMERAS CONOCIMIENTOS

C-0069 C-0004 C-0032

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El/la profesional conoce la estructura organizativa del SSPA

C-0167 C-0168 C-0169 C-0171 C-0173 C-0174 C-0175 C-0176 C-0179

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