SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENAS CENTRO DE VIGILNCIA SANITRIA

DIV ISO TCNICA DE SERV IOS DE SADE

Av. Dr. Arnaldo, 351- Anexo III 6. andar CEP 01246-901 - Tel.: (11) 3065-4764/44 Fax: 3065-4765

Roteiro de Inspeo do Programa de Controle de Infeco Hospitalar

Legenda

I R N INF

IMPRESCINDVEL: item que pode influir em grau crtico na qualidade e segurana do atendimento hospitalar. RECOMENDVEL: item que pode influir em grau menos crtico na qualidade e segurana do atendimento hospitalar NECESSRIO: item que pode influir em grau no crtico na qualidade e segurana do atendimento hospitalar INFORMATIVO: item que oferece subsdios para melhor interpretao dos demais itens, sem afetar a qualidade e a segurana do atendimento hospitalar.

A Identificao da Unidade Hospitalar

1. Razo social: 2. CNPJ: 3. Nome fantasia: 4. Endereo: Bairro: Telefone: 5. E-mail: 6. Tipo da unidade hospitalar: 7. Nvel: Primrio Secundrio Tercirio 9. Representante legal: 10. Responsvel tcnico: 12. Data de preenchimento da identificao da unidade hospitalar: 13. Tcnico responsvel pelo preenchimento: 11. CRM: 8. Nmero de leitos: Municpio: Fax: CEP: UF:

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B Inspeo do Programa e da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH/CCIH)
Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH/CCIH) 1. 2. 3. 4. Existe CCIH neste hospital. (SIAGR 2.1) A CCIH est formalmente nomeada. (SIAGR 2.2) Existe regimento interno desta CCIH. (SIAGR 2.3) (anexar cpia) Quais as reas de formao dos membros da CCIH? Indique o nmero de cada categoria: Mdicos:_______________ Enfermeiros:__________ Farmacuticos:_______ Administrador:________ 5. 6. 6.1. Existe PCIH neste hospital. (SIAGR 2.4) Existem manuais ou rotinas tcnico-operacionais visando preveno e controle da infeco hospitalar. (SIAGR 4.1) Quais: ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 7. 7.1. Existe treinamento especfico, sistemtico e peridico do pessoal do hospital para o controle de infeco hospitalar. (SIAGR 4.2) Periodicidade deste treinamento: 1 (um) a cada seis meses 1 (um) a cada ano Outros - especificar: ________________________________________________________ 8. 8.1. 9. As reunies da CCIH ocorrem regularmente e so registradas em atas. (SIAGR 2.5) Os registros das atas indicam com clareza a existncia de um programa de ao para o controle de infeco no hospital. (SIAGR 2.6) A CCIH participa de comisso tcnica para especificao de produtos e correlatos a serem adquiridos. A CCIH realiza o controle sistemtico da prescrio de antimicrobianos. Existe formulrio para a prescrio de antimicrobianos. Existem procedimentos escritos relativos ao uso racional de germicidas que garanta a qualidade da diluio final. (SIAGR 4.3) O hospital tem servio de limpeza: Prprio 12.1. Terceirizado No caso de ser terceirizado, indicar o servio (nome, endereo completo). _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 13. 13.1. 13.2. 14. A CCIH estabelece as diretrizes bsicas para a elaborao dos procedimentos escritos do servio de limpeza. Existem procedimentos escritos e padronizados do servio de limpeza. A CCIH supervisiona a aplicao destes procedimentos. A CCIH estabelece programa de treinamento para o servio de limpeza. N N N N INF INF N N R N N N INF N INF Outros:___________ Especificar:______________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ I N INF NVEL I I N SIM NO

10. 10.1. 11. 12.

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15. 15.1. 16. 17. A CCIH elabora regularmente relatrios contendo dados informativos e indicadores do controle de infeco hospitalar? (anexar o mais recente). Periodicidade: ______________________________________________________________________ A CCIH divulga os relatrios entre o corpo clnico do hospital. A CCIH comunica periodicamente direo e comisso estadual/distrital a situao do controle de infeco hospitalar. Periodicidade: ______________________________________________________________________ A CCIH promove debates com a comunidade hospitalar sobre o controle de infeco hospitalar. Qual a periodicidade dos debates. Trimestral Semestral Anual Outros 19. 20. Especificar: __________________________________________________ R INF I INF N N INF R

17.1. 18. 18.1.

Existe consrcio com outros hospitais para utilizao recproca de recursos tcnicos, materiais e humanos na implantao do PCIH. O hospital dispe de mecanismo para deteco de casos de infeco hospitalar ps-alta: Ambulatrio de egressos Aerograma Busca fonada Outros especificar: _________________________________________________

21. 22. 23. 24. 25. 26.

O hospital dispe de mecanismo de comunicao ou integrao com outros servios de sade para deteco de casos de infeco hospitalar. Existem normas e rotinas, visando limitar disseminao de micro-organismos de doenas infectocontagiosas em curso no hospital, por meio de medidas de precauo e isolamento. Existe poltica de utilizao de antimicrobianos definida em cooperao com a comisso de farmcia e teraputica. Existe interao entre a CCIH e as coordenaes de controle de infeco hospitalar municipais e estaduais/distrital. Todos os setores do hospital dispem de lavatrios com gua corrente, sabo e ou anti-sptico e papel toalha, para a lavagem das mos dos profissionais. Na ausncia de ncleo epidemiolgico, a CCIH notifica aos rgos de gesto do SUS os casos diagnosticados ou suspeitos de doenas de notificao compulsria.

R I N N I I

C Inspeo da CCIH Membros Executores Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH)

COMISSO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR (PCIH/CCIH) 1. 2. 3. A CCIH conta com membros executores. (SIAGR 3.1) Esto formalmente nomeados. (SIAGR 3.2) Quais as reas de formao dos membros executores da CCIH? Indique o nmero de cada categoria: Enfermeiro Mdicos Farmacuticos Outros Especificar: _____________________________________________

NVEL I I

SIM

NO

INF

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4. Qual a carga horria destes profissionais: Enfermeiros:____________ Mdicos:_________________ Outros: _________________ especificar:______________________________________________ 5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. Existem procedimentos escritos orientando: Lavagem das mos. Biossegurana (exposio a material biolgico e acidentes com perfuro cortantes). Cuidados com catteres intravasculares e urinrios. Curativos. Limpeza e desinfeco de artigos. Esterilizao. Limpeza de ambientes. Existe treinamento dos funcionrios para a aplicao dos procedimentos citados no item 6 acima, realizados em parceria com outras equipes. Existem registros. Existe rotina de controle bacteriolgico da gua que abastece o hospital. Existe rotina de limpeza de cada caixa dgua que abastece o hospital. Indicar a frequncia com que realizado o procedimento: ________________________ Qual a periodicidade de visitas dos membros executores da CCIH nas reas destinadas a pacientes crticos: Na UTI adulto: Diariamente Semanalmente Outros 8.2. Na UTI neonatal: Diariamente Semanalmente Outros 8.3. Na UTI peditrica: Diariamente Semanalmente Outros 8.4. Berrio de alto risco: Diariamente Semanalmente Outros 8.5. Queimados: Diariamente Semanalmente Outros 8.6. Hemato-oncolgicos: Especificar:_______________________________________________ INF INF Especificar:_______________________________________________ INF Especificar:_______________________________________________ INF Especificar:_______________________________________________ INF Especificar:_______________________________________________ INF N N N N N N N N N N N N INF

5.6. 5.7. 6. 6.1. 7. 7.1. 7.2. 8. 8.1.

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Diariamente Semanalmente Outros 8.7. Sida/AIDS: Diariamente Semanalmente Outros 9. Especificar:_______________________________________________ INF Especificar:_______________________________________________

Periodicidade de visitas dos membros executores da CCIH a outros setores: Diariamente Semanalmente Outros Especificar:_______________________________________________ N INF I INF

10. 10.1. 11.

Existem programas de imunizao ativa em profissionais de sade em atividade de risco. Quais: ______________________________________________________________________________ Existe sistema de vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares? A vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares : Geral (todo hospital) Por objetivo Dirigida. Em quais servios:__________________________________________________

11.1.

INF

12. 13.

Existe coleta de dados sobre infeco hospitalar. Processo utilizado: Busca ativa Busca passiva (ficha de notificao/pronturio) Busca mista (busca ativa + busca passiva) INF

14. 15. 15.1. 15.2. 15.3.

So levantados os indicadores de infeco hospitalar. Indicadores utilizados no controle de infeco hospitalar: Taxa de infeco hospitalar. Taxa de paciente com infeco hospitalar. Taxas de infeco hospitalar por topografia: Urinria:____________________________________________________________________________ Cirrgica:__________________________________________________________________________ Respiratria:_______________________________________________________________________ Cutnea:____________________________________________________________________________ Corrente sangunea________________________________________________________________ Outros:_____________________________________________________________________________ Especificar:________________________________________________________________________

N N

15.4. 15.5. 15.6.

Taxa de infeco hospitalar por procedimento. Taxa de infeco hospitalar em cirurgia limpa: ____________________________________ Coeficiente de sensibilidade/resistncia dos micro-organismos aos antimicrobianos.

N N R

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15.7. Percentual de antimicrobianos em cirurgia nos ltimos doze meses: Profiltico____________% Teraputico___________% No usou______________% 15.8. 16. 17. 18. 19. 19.1. 19.2. Taxa de letalidade por infeco hospitalar. A taxa de infeco hospitalar nos ltimos 12 meses : _____________________________ Existem avaliao e priorizao dos problemas com base nestes indicadores. Os membros executores da CCIH realizam anlise do sistema de vigilncia epidemiolgica, que permite a identificao de surto em tempo hbil para medidas de controle. Existem registros de acidentes por prfuro-cortantes em funcionrios. Nmero de ocorrncias nos ltimos seis meses: ___________________________________ A CCIH tem atuao/apoio ao funcionrio acidentado por prfuro-cortantes. utilizado coletor de urina fechado com vlvula anti-refluxo. Existe EPI (equipamento de proteo individual) para realizao de procedimentos crticos. O uso do EPI supervisionado pela CCIH. Existem recipientes diferenciados para desprezar os diversos tipos de resduos hospitalares. O servio de lavanderia : Prprio Terceirizado 23.1. 24. 24.1. A lavanderia hospitalar possui sistema de barreiras. O hospital conta com laboratrio de microbiologia. O laboratrio de microbiologia : Prprio Terceirizado 25. 26. 27. 28. 29. So emitidos relatrios de sensibilidade/resistncia bacteriana para o corpo clnico e CCIH. Existe orientao mdica ou consulta aos infectologistas da CCIH na prescrio de antimicrobianos. A CCIH estabelece medidas de educao continuada da equipe mdica em relao prescrio de antimicrobianos. So realizadas auditorias internas para avaliar o cumprimento do pcih. (SIAGR 3.3) Existem registros. (SIAGR 3.4) N R R R R INF N I INF N INF N N R INF N I I N N INF

20. 21. 21.1. 22. 23.

D Concluso

Concluso 1. 1.1. O PCIH est implantado. Em caso afirmativo, informar:

SIM

NO

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Totalmente Parcialmente 2. 3. 4. A documentao apresentada demonstra que a CCIH atuante. (SIAGR 3.5) Os indicadores de infeco hospitalar so compatveis com a realidade hospitalar observada. H preocupao da CCIH na divulgao de seus dados. H preocupao da CCIH com a capacitao tcnica dos profissionais que atuam no hospital. A partir dos resultados das auditorias internas foram implementadas aes corretivas objetivando a melhoria da qualidade dos servios. Foram evidenciadas alteraes nos indicadores de controle de infeco hospitalar mediante a realizao de capacitao e treinamento contnuo. Est evidenciado o comprometimento e apoio da direo para a implementao do PCIH.

5. 6. 7. 8.

E Pessoas contatadas

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

F Equipe de inspeo

Nome do tcnico 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Credencial

Assinatura

Data da inspeo:

G Embasamento legal
Resoluo RDC n. 48, de 2 de junho de 2000 Aprova o Roteiro de Inspeo do Programa de Controle de Infeco Hospitalar.